Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Nhận biết và đánh giá bệnh nhân nặng

1Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Mục tiêu

Giải thích được tầm quan trọng của việc phát hiện và can thiệp sớm các bệnh nhân có nguy cơ nguy kịchNhận biết sớm các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý nặngThảo luận những đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân nặng

2Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Tại sao phải xác định những bệnh nhân có nguy cơ nguy kịch

Tối đa hóa khả năng cứu chữabằng các điều trị và can thiệp ítphức tạpNgăn ngừa những tiến triển nặnghơnCó thời gian để làm xét nghiệmvà điều trị

3Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàngBệnh nhân nữ 54t đái tháo đường bị sỏi mật và viêm tụy tái phátĐiều trị phẫu thuật nội soi cắt túi mậtSau mổ 3 ngày xuất hiện khó thở 3

Có phải đây là bệnh nhân nặng không?

Những thông tin nào là cần thiết?

4Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Phát hiện những bệnh nhân nặng

Tiền sử bệnh tậtNhững bệnh lý hiện tạiMức độ nặng của các rối loạn sinh lý cấp tính

Có cần thiết phải biết chẩn đoán củabệnh nhân này không?

5Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá bệnh nhân nặng

Đánh giá lần đầuVấn đề bệnh lý chính là gìNhững phút đầu tiên khi tiếp cận ban đầu với bệnh nhân

Đánh giá lần sauNhững nguyên nhân của bệnhNhững đánh giá tiếp theo

6Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá bệnh nhân nặng

Bệnh sử Khám lâm sàngBệnh án và những tóm tắtXét nghiệmĐiều trị

7Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàngBệnh nhân đái tháo đường 54 tuổi đã phẫu thuật cắt túi mật bằng nội soiXuất hiện suy hô hấp 3 ngày sau phẫu thuật

Cần khai thác thông tin gì khi hỏi bệnh sử?

Những thông tin nào cần hỏi thêm để giúp ích cho chẩn đoán?

BẢNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH LÝ CẤP TÍNH HOẶC CHẤN THƯƠNG

Pha I (Đánh giá ban đầu)Tiếp xúc ban đầuVấn đề thực thể chính là gì?

Pha II (Đánh giá lần 2)Xem xét các vấn đề liênquanBệnh lý gì ?

Bệnh sử Những vấn đề chính•Người chứng kiến, nhân viên y tế, người thân• Các triệu chứng chính: đau, khó thở, rối loạn ý thức, yếu• Chấn thương hay không chấn thương• Phẫu thuật hay không phẫu thuật•Thuốc và/hoặc độc chất

Thu thập thông tin chi tiết•Than phiền hiện tại• Tiền sử, bệnh lý mạn, phẫu thủ thuật• Quá trình nằm viện• Phụ thuộc về thể chất hoặc tâm lí xãhội• Thuốc và dị ứng• Tiền sử gia đình• Các ván đề pháp luật và đạo đức• Đánh giá tổng thể

Khám Nhìn, nghe , cảm nhận• Đường thở• Hô hâp và sự bão hòa oxy• Tuần hoàn• Mức độ nhận thức

Khám thực thể các hệ cơ quan•Hệ hô hấp• Hệ tuần hoàn• Bụng và hệ tiết niệu sinh dục• Hệ thần kinh và cơ xương• Hệ nội tiết và huyết học

8Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

BẢNG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH LÝ CẤP TÍNH HOẶC CHẤN THƯƠNG

Pha I (Đánh giá ban đầu)Tiếp xúc ban đầuVấn đề thực thể chính là gì?

Pha II (Đánh giá lần 2)Xem xét các vấn đề liênquanBệnh lý gì ?

Bệnh án& tóm tắt

Các dấu hiệu sinh lý sinh tồn cơ bản•Tần số và nhịp tim• Huyết áp• Tần số thở và độ bão hòa oxy• Tình trạng ý thức

Tham khảo hồ sơ hoặc ghi chú•Xem xét hồ sơ bệnh nếu có• Đưa ra các chẩn đoán xác định vàchẩn đoán phân biệt•Cập nhật các diễn biến gần đây

Thăm dò •Phân tích khí máu ( lấy máu tĩnh mạchnếu việc lấy mẫu máu động mạch khókhăn)• Đường máu

• Xét nghiệm máu• Thăm dò hình ảnh• Điện tim• Xét nghiệm vi sinh

Điều trị Tiến hành đồng thời•Đảm bảo đường thở và oxy• Đặt đường truyền ± dịch• Đánh giá đáp ứng bệnh nhân với cácbiện pháp hồi sứcYÊU CẦU THÊM THIẾT BỊ VÀ HỖ TRỢ TỪ ĐỒNG NGHIỆP CÓ KN

Các điều trị đặc hiệu, đánh giá đápứng, tiến triển•Điều trị hỗ trợ các hệ cơ quan tổnthương nếu cần• Lựa chọn nơi điều trị phù hợp nhấtcho bệnh nhân• Hội chẩn chuyên gia

9Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

10Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Khám bệnh lần đầu

Bệnh sửTriệu chứng chínhNhững bệnh lý kèm theo ThuốcPhẫu thuật lớn và chấn thươngXuất huyết nặng và truyền máu

11Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá thì 2

Bệnh sửTiền sử, bệnh mãn tínhVấn đề tâm lý xã hộiThuốc/ dị ứngTiền sử gia đìnhVấn đề pháp luật và đạo đứcĐánh giá lại một cách hệ thống

12Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàng

Bn 54 tuổi bị ĐTĐ phẫu thật cắt túi mật bằng nội soiXuất hiện suy hô hấp vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật

Cần phải tập trung khám bộ phận nào khi bắt đầu thăm khám?

Khám hệ cơ quan nào trong bước thăm khám tiếp theo?

13Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá ban đầu

KhámĐường thở Hô hấp Tuần hoànÝ thức

14Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá thì 2

KhámHô hấpTim mạchBụng và hệ tiết niệu sinh dụcHệ thần kinh trung ươngHệ cơ xươngNội tiết và huyết học

15Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàng

HA 100/40 mm Hg, M 106/ph, NT 26ph, T0 37.8°CSpO2 92% với oxy kính 2 L/phBệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹRales 2 đáy phổi↓ nhu động ruột, bụng chướngĐầu chi ấm

Những dấu hiệu nào cần quan tâm nhất?

16Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Đánh giá hô hấp và đường thở

Quan sát miệng và lồng ngựcNhịp thở và kiểu thở

Nhịp chậm là 1 dấu hiệu đơn thuần có giá trị xác định BN nặng

Sử dụng cơ hô hấp phụMức độ ý thứcĐộ bão hòa Oxyhemoglobin

17Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Tuần hoàn

Huyết ápNhững dấu hiệu của giảm tưới máuTiếng tim bất thườngMạch trung tâm và ngoại biên

18Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàngHA 100/40 mm Hg, M 106/min, NT 26/min, T0 37.8°CSpO2 92% 2 L/ph canunBệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹRales 2 đáy phổi↓ nhu động ruột, bụng chướngĐầu chi ấm

Những thông tin nào trên đây có giá trị?

19Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ghi chép và xem xét hồ sơ bệnh án

Đánh giá bước đầuDấu hiệu sốngCân bằng dịchNồng độ oxy khí thở vàoThuốcNhững xét nghiệmxâm nhập

20Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ghi chép và xem xét hồ sơ bệnh án

Lần khám tiếp theoXem lại bệnh ánGhi lại những diễn biến hiện tạiLập luận chẩn đoán và điều trị

21Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàng

HA 100/40 mm Hg, M 106/ph, NT 26/ph, T0 37.8°CSpO2 92% oxy kính 2 L/phBệnh nhân lo lắng, lú lẫn nhẹRales 2 đáy phổi↓ nhu động ruột, bụng chướngĐầu chi ấm

Cần làm những xét nghiệm gì?

22Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Xét nghiệm

Dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàngSinh hóa, huyết học, nuôi cấy, chẩn đoán hình ảnhKhí máu động và tĩnh mạch Nồng độ lactate

Toan chuyển hoá là một dấu hiệu quan trọng để xác định BN cần hồi sức

23Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Ca lâm sàng

Lần khám trướcHA 150/90 mm Hg, M 70-80/ph, NT 16/ph, T 37.8°CSpO2 97% Bụng chướngĐầu chi ấmBC 16,000/mm3

BUN/creatinine bình thường

Khám hiện tạiHA100/40 mm Hg, M 106/ph, NT 26/ph, T 100°F (37.8°C)SpO2 92% (2 L/ph)Bụng chướngĐầu chi ấmBC 21,000/mm3

↑BUN/creatinineKhí máu: pH 7.3, PCO230 mm Hg, PO2 65 mm HgWhat now?

24Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Thông tin Xử trí

Đảm bảo an toàn chức năng sốngOxygenĐặt đường truyền tĩnh mạchHỗ trợ tuần hoàn

Phát hiện những vấn đề còn tồn tại của bệnh nhânChẩn đoán và điều trị

25Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Thông tin Xử trí

Đánh giá lại điều trị:Đánh giá đáp ứng với điều trịĐiều trị hỗ trợXác định nơi chuyển BN đến để được chăm sóc tốt nhấtYêu cầu giúp đỡ và hỗ trợ

26Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

Câu hỏi

27Copyright 2015 Society of Critical Care Medicine

TÓM TẮTSớm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ Phát hiện những dấu hiệu của bệnh lý nặngĐầu tiên là ổn định chức năng sống,sau đó mới chẩn đoán và điều trị đặc hiệuHỏi bệnh sử chi tiếtTheo dõi đáp ứng với điều trị