NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN

PHỨC TẠP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG HÒA

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN

PHỨC TẠP

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. PGS. TS. Nguyễn Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng

được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Hoàng Hòa

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

BN Bệnh nhân

CS Cộng sự

HM Hậu môn

HMTT Hậu môn trực tràng

MRI Magnetic Resonance Imaging

(Chụp cộng hưởng từ)

PT Phẫu thuật

RHM Rò hậu môn

SANS Siêu âm nội soi

TT Trực tràng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

Danh mục hình vẽ, ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3

1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ..................... 3

1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ....................................................... 3

1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn........................................ 11

1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 15

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 15

1.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 18

1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp ................................................... 24

1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn..................................................... 28

1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ........................................ 29

1.3.1. Lịch sử điều trị .......................................................................... 29

1.3.2. Các phương pháp điều trị ........................................................... 29

1.3.3. Kết quả điều trị .......................................................................... 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 37

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................... 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................. 38

2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................. 38

2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp ............................. 38

2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp ................. 45

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp ... 53

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 57

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................... 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 59

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 59

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................ 59

3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 60

3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ................................................... 60


3.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 61

3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 64

3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 67

3.3.1. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 67

3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật............................................. 68

3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu

thuật ................................................................................................... 70

3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ ................................................... 71

3.3.5. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 74

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP...................... 77

3.4.1. Kết quả sớm .............................................................................. 77

3.4.2. Kết quả xa ................................................................................. 78

3.4.3. Kết quả chung ........................................................................... 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 86

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 86

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp ........................................ 86

4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn ......................................... 88


4.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 89

4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 93

4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 97

4.3.1. Đặc điểm lỗ trong ...................................................................... 98

4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ ................................... 102

4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 104

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................... 107

4.4.1. Kết quả sớm ............................................................................ 107

4.4.2. Kết quả xa ............................................................................... 111

4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 121

4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân ................................. 122

KẾT LUẬN ........................................................................................... 123

KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò ............ 45

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 59

3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................... 60

3.3. Số lần đã phẫu thuật ........................................................................ 60

3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ ............................................ 61

3.5. Thời gian mắc bệnh ......................................................................... 61

3.6. Số lượng lỗ ngoài ............................................................................ 63

3.7. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ......................................... 64

3.8. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi ........... 65

3.9. Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi ...................................... 66

3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe ......................................................... 67

3.11. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67

3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong.......................................................... 68

3.13. Vị trí lỗ trong .................................................................................. 69

3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall ........ 70

3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật ....... 71

3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.......................................... 71

3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ...................................... 72

3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt ..................................... 73

3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng ...................................... 74

3.20. Các phương pháp phẫu thuật............................................................ 74

3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt ................... 75

3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng................ 75

3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật ............................... 76

3.24. Thời gian mổ thì 2........................................................................... 76

3.25. Thời gian nằm viện ......................................................................... 77

3.26. Biến chứng phẫu thuật ..................................................................... 77

3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật .................... 78

3.28. Tỷ lệ biến chứng xa ......................................................................... 79

3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật.................... 79

3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt................................ 80

3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng ............................ 80

3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian ............................... 81

3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật...................................................... 81

3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật ...................................... 82

3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt.................................... 82

3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng ............................................... 83

3.37. Kết quả chung ................................................................................. 83

3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật....................... 84

3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt .................... 84

3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng ............................... 85

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 59

3.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 62

3.3. Phân bố vị trí lỗ ngoài ................................................................... 63

3.4. Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi........................... 65

3.5. Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi................................................... 66

3.6. Phân bố vị trí lỗ trong.................................................................... 69

3.7. Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật ............ 70

3.8. Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng ..... 72

3.9. Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm

nội soi và phẫu thuật ..................................................................... 73

3.10. Mức độ đau sau mổ theo Vas......................................................... 78

3.11. Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian ................. 85

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn ...................................................... 3

1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. ................................................... 4

1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng ................................ 5

1.4. Tuyến hậu môn ............................................................................... 7

1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng.................................................. 8

1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng .......................................................... 9

1.7. Động mạch hậu môn trực tràng ...................................................... 11

1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn ...................... 12

1.9. Hệ thống 3 vòng ............................................................................ 15

1.10. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall ............. 18

1.11. Rò xuyên cơ thắt trung gian ........................................................... 25

1.12. Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt ............................................... 25

1.13. Rò ngoài cơ thắt ............................................................................ 26

1.14. Hình ảnh rò kép............................................................................. 27

1.15. Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò ....................... 31

1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................... 33

2.1. Thang điểm Vas ............................................................................ 55

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh Tên ảnh Trang

1.1. Hình ảnh áp xe hậu môn................................................................. 16

1.2. Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn ........................................................ 17

1.3. Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt ................................................. 19

1.4. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ ................................. 21

1.5. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ .............................. 23

1.6. Áp xe hố ngồi trực tràng trái........................................................... 24

1.7. Rò hậu môn hình móng ngựa.......................................................... 27

1.8. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 31

1.9. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa ...................................................... 32

2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò ................................... 41

2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng.................................................. 42

2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ .......................... 43

2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. .................... 44

2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái ........................... 46

2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 47

2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong ............................................................... 48

2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong ............................................................. 49

2.9. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 49

2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn..................................................... 50

2.11. Đặt seton đường rò ........................................................................ 51

2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong ................................................. 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn

trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-

Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ

đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh

hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác

nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh

thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng

25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn

là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều

đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người

bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp.

Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn

phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ

với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò

hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát

do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu

môn và rò trực tràng âm đạo.

Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán

và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu

chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về

chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu

dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn

đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm

gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng

hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho

phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai

biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có

2

nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10],

[27], [57], [88], [115], [119].

Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả

nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và

y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G.

N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67],

Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],

Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93],

Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp

được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50],

[62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói

chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ

sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều

vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh

nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau

mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131].

Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài

tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với

các thể rò hậu môn phức tạp…[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127],

[136].

Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn

đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị

rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn

phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây:

1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện

Việt Đức.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp, trong khi đó tính

chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn trong các bệnh

áp xe, rò hậu môn cũng như việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật [11], [12].

Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến sự

hình thành và phát triển của bệnh. Muốn thành công trong phẫu thuật thì phải

nắm vững cấu trúc giải phẫu này.

1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng

1.1.1.1. Hình thể và cấu tạo

* Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai

đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía

sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc

khoảng 90o mở ra phía sau.

Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]

4

- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng

trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo

phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12].

Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng.


- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau

giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ

vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích

của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn

ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài

khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn

ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng

cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như

vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118].

5

* Hình thể trong:

- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm

mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng


* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần

- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng

ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng

thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa

biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa.

- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh

mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có

6

nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài

tuyến bã đơn độc.

- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ

thắt trong, nối với cơ dọc.

* Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết

nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ

chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [6], [11], [118].

1.1.1.2. Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa

chân các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực

tràng nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực

tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có

khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc (hình 1.3) [11],

[15], [40], [117] vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo

thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào,

thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm

khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [6], [11], [21], [59].

1.1.1.3. Tuyến Hermann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses

(H-D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy

hốc hậu môn. Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống

HM (Hình 1.4) [40], [105]. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào

quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng

là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới

niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể

đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh

không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12].

7

Hình 1.4. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43].

1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng

Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]:

- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã,

tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2).

- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ

dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ.

- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân

các cột trực tràng.

- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các

nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống

HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận

biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.

1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng

Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các

cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình

1.5) [11], [118].

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM

và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường

lược. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với

lớp dưới niêm mạc trực tràng.

8

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài

liên tục với lớp mỡ dưới da của mông.

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang

mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.

Hình 1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng


- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng

sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn

sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố

ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông.

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc

mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp

nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái.

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó

ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt.

9

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.

Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước

xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các

khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.

1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3).

Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15].

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục

từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.

* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng


- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi

xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo

nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này

xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.

10

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất

và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng

quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.

- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ

nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.

* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với

các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy

từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình

thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm

dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có

hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da

và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của

khoang ụ ngồi TT.

1.1.1.7. Mạch máu và thần kinh

* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi [11], [12]:

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.

- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp

máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.

- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho

các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.

- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,

cấp máu cho phần thấp của trực tràng.

11

Hình 1.7. Động mạch hậu môn trực tràng


* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba

tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ

về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,

tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh

mạch chủ.

- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh

mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.

* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật [40], [118].

1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn

đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa

động vừa tĩnh. Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở

12

HM. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể

khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát

áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang. Ngoài ra còn có những dược chất mới có

tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118]. Khả năng tự

chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ

với nhau. Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng

cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105].

1.1.2.1. Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng

có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng. Khối lượng phân này khá

nặng nên càng làm góc gập nhiều hơn và càng ngăn cản phân đi xuống [11].

1.1.2.2. Yếu tố sinh lý

Hình 1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn


Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại

tràng chậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp

suất phần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực

tràng. Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ

ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.

13

1.1.2.3. Yếu tố thần kinh

- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống

HM giúp phân biệt bản chất của phân [11].

- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: Duthie và Gairns đã mô tả

chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống HM. Các tác giả tìm thấy rất

nhiều đầu tận cùng ống thần kinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và

chà xát.

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và

các cơ quanh vùng chậu. Stephens và Smith cho rằng, tín hiệu trước tiên của

trực tràng bị căng không chỉ xuất phát từ niêm mạc trực tràng. Vì các bệnh

nhân (BN) được phẫu thuật tạo hình ống HM chỉ bằng cơ mu trực tràng vẫn

có khả năng nín đại tiện, nên cơ này phải có những dây thần kinh vừa cảm

giác vừa vận động, cần cho khả năng nín đại tiện [11], [12].

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần

kinh. Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị

và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [11], [21].

1.1.2.4. Yếu tố cơ thắt

Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, là vùng áp

suất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả

chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả

hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM

2cm [12], [21].

1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu

- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trực

tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng

và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay khi đại tiện.

- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X quang, Phillips và

Edwards cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là

14

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên

của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [12].

- Van ép một bên: được hoàn thiện bởi Parks, là sự phát triển của giả

thuyết van lưỡi gà. Theo giả thuyết này, khả năng tự chủ về cơ bản là do phần

vách của niêm mạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo

xuống tại góc HMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [105].

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM

mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu

động tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để

ngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện,

sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [11].

- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại

tiện. Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có

áp suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc

biệt. Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không

đóng góp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng

của cơ cấu ống và dãy.

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc

HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [11], [15], [40].

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt

ngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A. [119]

mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”.

Tác giả phân biệt 3 vòng:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.

+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài.

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba

vòng. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.

15

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối

với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn [11],

[105], [119].

Hình 1.9. Hệ thống 3 vòng [119]

1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận

sinh dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn.

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ.

Theo Trịnh Hồng Sơn [27], Nguyễn Xuân Hùng [10], trong giai đoạn

áp xe 2 triệu chứng này gặp ở 100% các BN.

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng

sinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinh

môn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực

tràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [11], [15], [21].

* Triệu chứng thực thể:

- Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ, căng

bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch.

16

- Khi bình thường lỗ hậu môn thường khép chặt, nếu thấy có dấu hiệu lỗ

hậu môn mở thì đó là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ lỗ hậu

môn là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong.

- Sờ nắn khối áp xe thường căng và bệnh nhân rất đau.

- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng

một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón

tay vào. Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau

đẩy lồi vào lòng trực tràng. Theo Trịnh Hồng Sơn [26], có 36% BN áp xe đến

viện đã vỡ mủ.

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy lỗ

trong viêm, chảy mủ [6], [15], [21].

Ảnh 1.1. Hình ảnh áp xe hậu môn [80]

1.2.1.2. Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch

không triệt để, đường rò thật sự được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng

đợt tái diễn ở cạnh hậu môn.

Theo Trịnh Hồng Sơn [26], Nguyễn Xuân Hùng [9], Nguyễn Sơn Hà [8] thì

100% BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn.

17

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu

môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỗ ngoài

nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài, tầng sinh

môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần bệnh tái đi

tái lại nhiều lần không khỏi. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn thường trên

3cm, có trường hợp trên 10cm.

Theo tác giả Hàn Văn Bạ [1] nghiên cứu 53 bệnh nhân có 47 lỗ ngoài,

trong đó 9 BN không có lỗ ngoài, tỷ lệ BN có 1 lỗ ngoài là 77,4%.

Ảnh 1.2. Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn [9]

- Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ

thứ phát hướng vào lòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một

trong các hốc HM cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định

luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này [6], [13], [15], [21].

Theo Nguyễn Văn Kiu [17] số lỗ trong nằm ở nửa sau là 43% và Park

A. G. [105] là 70%. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh vì các tuyến

Hermann-Desfosses mới là nơi xuất phát của quá trình viêm mủ nằm tập

trung phần lớn ở nửa sau của ống hậu môn [21], [40].

* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một

đường ngang qua tâm hậu môn. Nếu thấy lỗ ngoài nằm ở phía sau đường

18

ngang thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc

hậu môn 6 giờ. Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng

vào hốc hậu môn tương ứng [6], [13], [20], [55], [121]. Đây là một quy tắc cơ

bản và có giá trị để hướng cho các phẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào. Có

nhiều tác giả trong và ngoài nước đánh giá cao quy tắc này.

Hình 1.10. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall [13]

Vị trí lỗ ngoài, lỗ trong so với định luật Goodsall theo nghiên cứu của

Tăng Huy Cường [4], định luật Goodsall đúng trong 76,8% các trường hợp.

Nguyễn Xuân Hùng [10] là 81,5% và Lại Viễn Khách [13] là 86,2%.

1.2.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan

trọng giúp tiên lượng và chủ động trong cuộc mổ góp phần hạn chế bỏ sót tổn

thương, tránh tái phát [6], [14], [18], [33], [39].

1.2.2.1. Chụp đường rò bằng thuốc cản quang

Là xét nghiệm có ý nghĩa, trước đây được hầu hết các tác giả thừa

nhận, nó có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn

không, rò đơn độc hay phức tạp. Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm

nhiễm lâu ngày gây chít hẹp thì rất khó phát hiện và hiện nay rất ít được sử

dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [14], [74].

19

Kỹ thuật: qua một lỗ ngoài đặt vào đường rò một catheter nhỏ, đẩy nhẹ

catheter cho tới khi không đẩy được nữa. Bơm thuốc cản quang, nếu nặng tay

thuốc không vào được thì rút bớt catheter ra một đoạn ngắn vài mm rồi lại

bơm tiếp.

* Hình ảnh đường rò hậu môn trên phim X quang

- Đường rò khi có thông vào trong lòng ống hậu môn: trên phim thấy

thuốc vào bóng trực tràng.

- Đường rò chỉ là một đường duy nhất hay ngoài đường chính còn

nhiều nhánh, nhiều ngóc ngách, khúc khuỷu.

- Trên đường đi của đường rò có thể có túi phình, nhiều hay ít, to hay nhỏ.

* Hiệu quả của chụp X quang đường rò: theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm

[20], phương pháp này chẩn đoán được 73,3% trường hợp có lỗ rò trong.

Lương Vĩnh Linh [18], có 77,3% phát hiện lỗ rò trong nhờ chụp Xquang

đường rò trước mổ, Trịnh Hồng Sơn [24], là 60,3%. Theo Nguyễn Xuân

Hùng [10] tỷ lệ phát hiện được đường rò 62,6%. Theo Lại Viễn Khách, Đỗ

Đình Công [14] tỷ lệ phù hợp giữa Xquang và phẫu thuật là 64,6%.

Ảnh 1.3. Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt [14]

20

1.2.2.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị không chỉ

bệnh lý áp xe, rò hậu môn mà còn của những cơ quan vùng chậu như: khối u

thành ống HMTT, tình trạng cơ thắt HM ...

- Năm 1956, Wild và Reid lần đầu thực hiện siêu âm nội soi trực tràng

để chẩn đoán tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng.

- Năm 1983, Alzin và Gammelgard bắt đầu nghiên cứu giá trị của siêu

âm nội soi trực tràng để chẩn đoán mức xâm lấn của ung thư trước phẫu thuật.

- Năm 1984, Hidebrand và Feifel công bố kết quả đầu tiên của siêu âm

nội soi TT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhậy 98%.

Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực

tràng. Nguyên lý cơ bản là phương pháp tiểu hình hóa, chế tạo ra đầu dò thu

nhỏ để có thể áp gần được cơ quan thăm dò. Mặt khác độ phân giải của siêu

âm tăng theo tần số từ 7 – 10 MHz, siêu âm nội trực tràng có khả năng phân

tách rõ các lớp của trực tràng. Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được sử

dụng: loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (Sondes rigides: ống cứng) và loại đầu

dò xoay (Echoendoscopes: ống nội soi siêu âm) thực hiện được các mặt cắt

360 độ. Đầu dò xoay cho phép khảo sát lòng trực tràng tốt hơn loại đầu dò có

bản áp điện nhỏ [7], [19], [60], [74], [99], [118], [129].

Hiện nay bệnh viện Việt Đức đang sử dụng máy siêu âm chuyên dụng

Profocus Analogic – BK 3000 của hãng B&K Medical Đan Mạch. Đầu dò:

3D 1850/8535 quay 360 độ, tần số 10 MHz, mức hội tụ 2,8 – 5,6cm. Kỹ

thuật: tái tạo ảnh 3D trên phần mềm BKDi.

Kỹ thuật: siêu âm nội soi thông thường hay siêu âm kết hợp bơm ôxy

già từ lỗ ngoài. Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan của đường

rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh phụ, ngóc ngách và túi

cùng của đường rò. Rất có giá trị trong trường hợp áp xe, RHM tái phát.

21

* Hiệu quả chẩn đoán rò hậu môn trên siêu âm nội trực tràng.

Theo tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công [19], nghiên cứu được

thực hiện ở 48 BN, kết quả cho thấy: giá trị tiên đoán dương trong chẩn đoán

lỗ trong là 62,5%, giá trị tiên đoán âm là 40%. Mô tả lỗ trong so sánh với kết

quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ phù hợp là 54,17%.

Theo Võ Tấn Đức [7] phát hiện được lỗ trong 100% các trường hợp.

Theo Fernández-Frías A. M. [60] nghiên cứu 35 BN RHM phức tạp tái phát

cho độ nhậy và độ đặc hiệu trong phát hiện lỗ trong là 95%.

Ảnh 1.4. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [60]

* Ưu điểm của siêu âm nội soi trong chẩn đoán rò hậu môn:

Sau khi thực hiện kỹ thuật siêu âm để thu thập hình ảnh dạng khối 3

chiều của ống HMTT, bác sỹ siêu âm sẽ sử dụng phần mềm và công cụ xử lý

hình ảnh trên máy siêu âm để tái tạo hình ảnh đường rò thông qua các đường

phản âm dầy do bọt khí tạo nên. Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống

HMTT, cũng như sự tương quan về mặt không gian của các đường phản âm

của đường rò, bác sỹ siêu âm sẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rò (giống

như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỗ trong, hướng đi của từng đường rò và các

ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơ thắt. Việc phân loại đường rò trở

nên đơn giản hơn và độ tin cậy của phương pháp này rất cao. Đây chính là ưu

22

điểm nổi bật của phương pháp, giúp phẫu thuật viên có thể lấy bỏ mô xơ

đường rò một cách triệt để [7], [60], [74], [99], [129].

Siêu âm nội soi trực tràng thật sự không thể thiếu trước khi tiến hành

phẫu thuật rò hậu môn nhằm hạn chế sự tái phát của bệnh. Là phương pháp

được đánh giá rẻ tiền và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ cơ

vòng trong và ngoài, phát hiện các đường rò, ngóc ngách và các ổ áp xe hậu

môn [7], [74], [76], [86], [89], [100].

1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ.

Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) là phương

pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ

thể người. Điều này có liên quan đến sự hấp thụ đặc biệt năng lượng sóng

radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của các kỹ thuật chụp cộng

hưởng từ là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trong không

gian ba chiều với độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao.

Hiện nay, MRI được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán,

nhờ cho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân

loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan

rộng với độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu

môn. Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng

như các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau

mổ đến 75% trường hợp RHM phức tạp [5], [21], [97], [98].

* Kết quả chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn

Trong kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Diễm [5], có 37 bệnh nhân

với 36 nam và 1 nữ. MRI xác định được 100% lỗ trong, tỷ lệ phù hợp với

phẫu thuật trong phân loại đường rò chính là 90%, trong xác định đường rò

xuyên cơ thắt 89%. Tỉ lệ phù hợp với phẫu thuật trong xác định vị trí lỗ trong

là 87% và tỉ lệ phù hợp trong xác định tổn thương lan rộng là 90%.

23

Ảnh 1.5. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ [5]

Theo Buchanan G. N. [50] phân loại đúng đường rò 91%, tỷ lệ phù hợp

với phẫu thuật đạt 95%. Tác giả Amin S. N. [39] khi nghiên cứu 108 trường

hợp, tỷ lệ phù hợp với phẫu thuật trong phân loại đường rò chính 91%, trong

xác định đường rò xuyên cơ thắt 94%. Tác giả Athanasiadis S. [43] là 86%.

Trên hình ảnh MRI so với các thăm dò khác, lỗ trong được xác định là

chỗ tận nhất của đường rò đi vào lòng hậu môn, ít khi thấy được lỗ này xuyên

qua lớp niêm mạc hậu môn. Nhiều tác giả công nhận lỗ trong là vị trí đường

rò kết thúc trong khoang liên cơ thắt. Theo Lê Thị Diễm [5], các tiêu chuẩn

này có thể nhận diện được lỗ trong trong tất cả 37 trường hợp, phù hợp với

phẫu thuật trong 87% trường hợp. Tỉ lệ này thấp hơn so với tác giả Amin S.

N. [39] (97%) và Athanasiadis S. (90%) [43], Michael R. Torkzad [97] (94%)

nhưng giá trị vẫn cao.

Các tác giả đều thống nhất cho rằng: hình ảnh MRI giúp quyết định

điều trị đúng rò hậu môn vì chiến lược điều trị phải theo từng kiểu rò và mức

độ liên quan với các cấu trúc xung quanh. MRI nhận diện và định vị toàn bộ

24

đường rò, lỗ ngoài, đường rò chính và lỗ trong. Đánh giá không đầy đủ có thể

biến rò đơn giản trở thành rò phức tạp, dự báo kết quả sai sau phẫu thuật.

Ảnh 1.6. Áp xe hố ngồi trực tràng trái [97]

1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp

Một trong những yếu tố mang lại sự thành công của phẫu thuật RHM

đó là phải phân loại được RHM theo sự liên quan với hệ thống cơ thắt cũng

như phân loại theo hình thái lâm sàng [6], [21].

1.2.3.1. Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là hệ thống phân loại RHM do Parks A. G. [104] đề xuất vào năm

1976. Cách phân loại này dựa theo mối liên quan của đường rò với hệ thống

cơ thắt ngoài của HM.

* Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb): đường rò xuyên qua từ 30 -

50% chiều dầy cơ thắt ngoài. Theo Jean Denis [6] gặp 9%.

25

Hình 1.11. Rò xuyên cơ thắt trung gian (Theo Parks A. G. [104])

* Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc): đường rò xuyên qua trên 50% chiều

dầy cơ thắt ngoài.

Theo Đỗ Đình Công [2] trong nghiên cứu 105 BN, rò xuyên cơ thắt cao

gặp 2%. Hàn Văn Bạ [1] gặp 20,8%, Nguyễn Xuân Hùng [9] gặp 81,3%, và

Nguyễn Văn Xuyên [33] là 16,7%.

Hình 1.12. Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt (Theo Parks A. G. [104])

* Rò trên cơ thắt (Loại III): đường rò xuyên qua phía trên khối cơ

thắt kể cả một phần bó mu trực tràng của cơ nâng HM.

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [27], rò trên cơ thắt gặp 7% các

trường hợp, Đỗ Đình Công [2] gặp 6%.

26

* Rò ngoài cơ thắt (Loại IV): đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng

xuyên qua cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da. Theo

Abcarian A. M. và cộng sự [34] loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau

can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn.

Hình 1.13. Rò ngoài cơ thắt (Theo Parks A. G. [104])

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [27] loại rò này gặp 3% các

trường hợp, Lương Vĩnh Linh [18] gặp 2,1%.

1.2.3.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng

Theo phân loại của Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne

[48] gồm những thể sau:

- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố

ngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm

quanh thành HMTT. Đường lan tỏa thường theo khoang sau HMTT (khoang

Courtney), hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏ qua không phát hiện

được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da [6]. Nghiên cứu của Đỗ Đình Công

[2] gặp 11%, Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 19,8%.

27

Ảnh 1.7. Rò hậu môn hình móng ngựa [83]

- Rò kép: là loại rò có 2 lỗ ngoài thông với 2 lỗ trong bằng những

đường rò độc lập.

- Rò tam: là loại rò có 3 lỗ ngoài thông với 3 lỗ trong bằng những

đường rò độc lập.

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một

đường rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt.

Hình 1.14. Hình ảnh rò kép


Theo Nguyễn Xuân Hùng [10] gặp 2,6% rò kép, không gặp trường hợp

nào rò tam. Theo Jean Denis [6] rò kép gặp 2%, rò tam 0,2%, rò chữ Y 0,6%.

28

- Rò tái phát: sau mổ từ 6 – 8 tuần xuất hiện lỗ rò hoặc ổ áp xe trên

nền sẹo mổ cũ. Theo nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tỷ lệ tái phát gặp 4,75%,

Đỗ Đình Công [3] gặp 8,3%. Nguyễn Đình Hối [11] cho tỷ lệ tái phát tại

Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh là 22%. Nguyễn Bá Sơn [23] thông

báo tỷ lệ tái phát của tác giả lần lượt là 30,84% và 5,1% vào năm 1987 và

1991. Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 3,2%.

- Thể rò phức tạp khác: rò hậu môn do lao, rò có liên quan đến bệnh

viêm ruột và HIV, phụ nữ với đường rò ở phía trước, rò trực tràng âm đạo, rò

hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn, rò hậu môn thứ phát

sau điều trị tia xạ tại chỗ…

1.2.3.3. Phân loại theo MRI

Theo tác giả Micheal R. Torkzad [97] và Morris J. [98] của bệnh viện Đại

học tổng hợp St James's University Hospital phân loại rò hậu môn thành 5 độ:

- Độ 1: rò trong cơ thắt đơn giản.

- Độ 2: rò trong cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ.

- Độ 3: rò xuyên cơ thắt trung gian.

- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang

ngồi trực tràng.

- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn.

Trong đó độ 1 và 2 là rò đơn giản, độ 3, 4, 5 là rò hậu môn phức tạp.

1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM.

Theo Trịnh Hồng Sơn [27] rò + trĩ 8%, rò + nứt kẽ HM 2%, rò + polyp không

có trường hợp nào. Nguyễn Xuân Hùng [10] rò + trĩ 16,44%, rò + nứt kẽ

3,1%. Tỷ lệ của Hàn Văn Bạ [1] tương ứng là 5,7% và 1,9%. Nguyễn Văn

Kiu [17] rò + trĩ 31,4%, rò + nứt kẽ 14,2% và rò + sa niêm mạc HM 2,8%.

29

1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

1.3.1. Lịch sử điều trị

Ngay từ thời Hypocrat, RHM đã được mô tả và nhắc tới những phương

pháp điều trị. Ở Việt Nam, RHM từ thời xa xưa đã được các danh y Tuệ Tĩnh

Hải Thượng Lãn Ông nhắc tới và có những phương thức điều trị tại chỗ cũng

như toàn thân. Với y học hiện đại, năm 1934 Lockhart-Mummery dùng dung

dịch Nitơrat bạc 2 - 4% tiêm vào đường rò bằng một dụng cụ đặc biệt.

Pennington J.R (1940) dùng Quinin bơm vào đường rò. Có tác giả còn dùng

cồn iốt 3% và kháng sinh bơm vào đường rò. Kết quả đã có một số ít bệnh

nhân khỏi bệnh bằng các phương pháp điều trị bảo tồn này [11], [21].

Điều trị RHM hiện nay trên Thế giới và Việt Nam có nhiều phương

pháp khác nhau như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], bơm hóa

chất, bơm keo sinh học và đặt lưới vào đường rò của Blom J. [46], Jímez de

Oca [75], Lewis R. [88], Meinero P. [94], Ratto C. [107], Riss S.

[109]…Nhưng phương pháp được hầu hết các tác giả công nhận là phẫu thuật

mới giải quyết được RHM.

1.3.2. Các phương pháp điều trị

* Nguyên tắc trong phẫu thuật rò hậu môn phức tạp:

Theo Nguyễn Đình Hối [11] và Phạm Gia Khánh [15] để đảm bảo cho

phẫu thuật thành công, tránh tái phát cần phải thực hiện những nguyên tắc sau:

- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh.

- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách, tránh

đi lạc đường.

- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ

cấu trúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của vùng

hậu môn trực tràng.

30

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Tẩy rửa sạch đại tràng bằng cách uống 02 gói Fortrans-400 hòa tan

trong 2000ml nước nguội vào buổi tối hôm trước khi phẫu thuật, hoặc thụt

tháo 3 lần bằng nước sạch. Gần đây hay sử dụng tuýp thuốc Fleet để thụt tháo

sạch phân ở bóng trực tràng trước mổ.

- Dùng kháng sinh đường ruột dự phòng, thường dùng Metronidazol

0,25g uống 1g/ngày nhằm giảm nhiễm khuẩn tại chỗ [6], [20].

- Vệ sinh tắm rửa sạch vùng sinh dục và quanh hậu môn.

- Buổi sáng ngày mổ nhịn ăn uống, đặt đường truyền tĩnh mạch, thử test

kháng sinh và lên phòng mổ.

1.3.2.1. Điều trị áp xe hậu môn

Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng

mềm, căng thì đó là những triệu chứng muộn. Nếu chỉ sử dụng kháng sinh

đơn thuần, các triệu chứng có thể dịu bớt nhưng ổ áp xe sẽ phát triển âm thầm

và tạo ra những đường rò ngóc ngách phức tạp [5], [6], [18], [21].

Theo Trịnh Hồng Sơn [27] để điều trị phẫu thuật áp xe HM tới nay vẫn

tồn tại hai khuynh hướng: khuynh hướng thứ nhất chỉ nên trích rạch tháo mủ

trong giai đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò. Khuynh hướng thứ 2 xử trí triệt để

ngay 1 thì. Con số theo khuynh hướng thứ 2 ngày một tăng lên khi mổ cấp

cứu áp xe HM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1999 – 2003 có 36,7% được

xử trí triệt để ngay một thì, trong khi giai đoạn 1992 – 1993 chỉ có 3,2%.

1.3.2.2. Điều trị rò hậu môn phức tạp

* Phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn

Rạch đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài. Tức là

đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ trong sau khi mổ sẽ trở thành một bộ phận

của ống HM (biến đường hầm thành đường hào). Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ

thắt để xử lý lỗ trong, giải quyết được vấn đề tái phát, đường rò sẽ liền từ đáy

lên bề mặt, từ trong ra ngoài. Nếu phần cơ thắt bị cắt nhiều, bệnh nhân sẽ mất

31

tự chủ HM. Nhiều tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và do

việc giảm tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo điều

kiện liền sẹo từ đáy lên thuận lợi [15], [17], [21], [33].

Ảnh 1.8. Phẫu thuật mở ngỏ [72]

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [27] tỷ lệ mở ngỏ đạt 59,3%,

Nguyễn Xuân Hùng [10] là 85,8%, Nguyễn Văn Xuyên [33] mở ngỏ 64,3%.

* Phẫu thuật khoét, lấy bỏ toàn bộ đường rò và khâu lại cơ thắt

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A. G. [105]

và Eisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ

thắt trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt. Ưu điểm giúp

vết thương phục hồi nhanh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [9],

Nguyễn Sơn Hà [8] 34% trường hợp áp dụng phương pháp lấy bỏ toàn bộ

đường rò. Tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33] là 17,5%.

Hình 1.15. Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò [1]

Đường rò hậu môn

trực tràng

Phương pháp phẫu

thuật mở ngỏ

Phương pháp khoét,

lấy bỏ đường rò

32

* Phương pháp đặt Seton

Ảnh 1.9. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa [50]

Cắt đường rò “dần dần” để đường rò lành mà vẫn bảo tồn được chức

năng cơ thắt, thay vì thắt đường rò bao gồm cả da và phần mềm gây đau đớn

cho bệnh nhân. Gabrien W.B và Eisenhammer (1956) đề nghị thắt riêng cơ

thắt hoặc luồn 7 sợi chỉ nylon sau đó thắt dần mỗi ngày một sợi. Theo một số

tác giả phương pháp này có một nhược điểm đường rò không được mở ngỏ,

dẫn lưu dịch không được tốt, việc kiểm soát sự đầy sẹo từ đáy lên khó khăn

và tỷ lệ tái phát còn cao (trích dẫn theo Nuyễn Đình Hối) [11]. Tuy vậy, đây

vẫn là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò trên

cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác [6], [21]. Ưu điểm của

phương pháp là giảm tối đa biến chứng mất tự chủ, vì hầu như không gây tổn

thương hệ thống cơ thắt hậu môn.

Theo Nguyễn Xuân Hùng [9] có 8,9% áp dụng phương pháp này.

Lương Vĩnh Linh [18] 7,8% và Nguyễn Văn Xuyên [33] là 7,1%.

* Phương pháp chuyển vạt niêm mạc

Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ

trong. Được Noble G.H sử dụng lần đầu vào năm 1902, Elting (1912) đã thực

hiện dưới sự hướng dẫn của Whitehead, sau đó Horslay I.S (1928), Cunem

(1932) và Judd-Robless (1932) đã cải tiến phẫu thuật Elting bằng cách cắt và

33

hạ niêm mạc hình chữ u bên trên lỗ trong. Tác giả Laird D.R (1948) sử dụng

vạt toàn thể gồm niêm mạc, dưới niêm mạc và một phần lớp cơ vòng. Aguilar

P. S (1985) mô tả sử dụng vạt chỉ dùng lớp niêm mạc. Có một số tác giả thay

chuyển dịch niêm mạc bằng việc đặt các mảnh ghép dán vào trực tràng, thậm

chí cả mô mỡ dưới gan bàn chân tử thi (trích dẫn theo Nguyễn Bá Sơn) [23].

Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal

advancement flap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement

flap), vạt biểu mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap).

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [10] phương pháp chuyển vạt

áp dụng cho 3,1% các trường hợp. Theo Phạm Văn Tấn, Nguyễn Thúy Oanh

[28] nghiên cứu điều trị 32 BN RHM phức tạp trên cơ thắt bằng kỹ thuật hạ

niêm mạc trực tràng, kết quả có 3/32 (9,4%) mất tự chủ HM độ I thoáng qua

và 1/32 (3,12%) chảy máu phải mổ lại cầm máu, theo dõi sau 5 năm không có

tái phát. Theo Phan Anh Tuấn, Lê Quang Nhân [32] nghiên cứu 23 BN RHM

phức tạp xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt có 13% mất tự chủ HM độ I và

4,3% chảy máu sau mổ, theo dõi sau 2 năm không có tái phát.

Theo Do Sun Kim [57] thông báo không có tái phát, không mất tự chủ và

chỉ thay đổi nhỏ về áp lực cơ thắt khi nghỉ trên 11 ca được phẫu thuật chuyển vạt.

Hình 1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [39]

34

Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ

vì hầu như không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt. Có nhiều tác giả đã

thông báo về kết quả điều trị, nhưng có sự chênh lệch khá lớn về tỷ lệ tái phát.

Nhược điểm của phương pháp này là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ

chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm tàng. Cơ thắt vẫn còn nguyên vẹn làm áp lực

không thay đổi khi đi ngoài, nên vùng phẫu thuật không được nghỉ vì vậy vết

mổ liền chậm hoặc dễ rò lại.

* Đóng lỗ trong-thắt đường rò (LIFT)

Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt,

sau đó khâu đóng lỗ trong giữa 2 lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường

vào của phân qua lỗ trong đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ

thắt. Phẫu thuật này không cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt.

Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong (direct closure) bằng

2 lớp: lớp cơ và lớp niêm mạc [30], [31], [34], [43], [83], [108], [115]. Theo

Athanasiadis S. và CS [43] công bố kết quả phẫu thuật cho 224 BN đóng trực

tiếp lỗ trong không chuyển vạt niêm mạc cho tỷ lệ thành công 89%, tỷ lệ tái

phát với rò xuyên cơ thắt là 11% và rò trên cơ thắt là 21%.

1.3.3. Kết quả điều trị

Các biến chứng sớm:

1.3.3.1. Chảy máu trong và sau mổ

Vùng hậu môn, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ

rò hậu môn là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp

vào vết mổ. Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu:

nhẹ thì máu thấm băng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia.

Trong nghiên cứu của tác giả Tăng Huy Cường [4], có 13 bệnh nhân có

chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 5,7% trong đó có 3 bệnh nhân phải khâu cầm

máu (chiếm 1,3%). Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Tranh [31], có 1/30 bệnh

35

nhân có chảy máu sau mổ mức độ nhẹ và chỉ cần băng ép cầm máu. Nguyễn

Trung Tín [29] có 1/22 BN chảy máu phải mổ lại cầm máu.

Theo Sygut A. và cộng sự [122], trong nghiên cứu 300 BN rò hậu môn

được điều trị phẫu thuật có 12/300 chiếm 4% có tai biến chảy máu trong mổ.

1.3.3.2. Bí đái

Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ở vùng HM

cũng gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái. Với những BN đái khó

cho giảm đau, chườm nóng sẽ đi tiểu được. Những BN không đi tiểu được

cần đặt thông tiểu và rút sau 24 giờ thường đi tiểu tốt. Những BN nam cao

tuổi thường có phì đại tiền liệt tuyến kèm theo, sau khi phẫu thuật dễ bí đái,

nên chủ động đặt thông tiểu ngay sau mổ và rút sau 2 – 3 ngày điều trị.

Các biến chứng xa:

1.3.3.3. Mất tự chủ hậu môn

Đánh giá độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [11], [110],

[125], [129]. Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình

phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng

HMTT, cơ thắt hậu môn chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy.

Khi can thiệp phẫu thuật rò hậu môn sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống

cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫn tới mất tự chủ hậu môn ở nhiều mức độ,

có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không [6], [15].

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33], tình trạng cơ thắt

bình thường là 98/107 BN (chiếm 91,6%), mất tự chủ độ 1 có 6/107 bệnh

nhân (chiếm 5,6%), mất tự chủ độ 2 có 3/107 BN (chiếm 2,8%) trong đó

những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao.

Kết quả nghiên cứu của Natalia Uribe và cộng sự [101], từ năm 1995

đến năm 2004 có 56 BN RHM phức tạp, kết quả có 78,6% BN chức năng tự

chủ hậu môn bình thường, 7/56 (chiếm 12,5%) có rối loạn tự chủ hậu môn độ

1 và 5/56 (chiếm 9%) có rối loạn tự chủ hậu môn mức độ 2 và tác giả cho

36

rằng tuổi, giới tính, tình trạng phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến tình

trạng mất tự chủ hậu môn sau mổ.

Tác giả Sygut A. và CS [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân rò hậu môn

từ năm 1992 – 2004, trong đó có 32/300 bệnh nhân có rối loạn tự chủ sau mổ

ở các mức độ khác nhau (chiếm 10,7%).

1.3.3.4. Rò tái phát sau phẫu thuật

Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khi

sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [1],

[15], [91]. Kết quả của Nguyễn Bá Sơn [23] tái phát có 5/96 chiếm 5,1%.

Theo Adamina M. [36], trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và đánh giá

chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của 46 BN RHM phức tạp, thời gian theo

dõi trung bình 68,1 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng là

30,7%, sau 2 năm là 48%.

Theo Roig J. V. [111], nghiên cứu 31 BN RHM phức tạp, thời gian

theo dõi 24 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 3 BN (chiếm 9,7%).

1.3.3.5. Thời gian liền sẹo sau mổ

Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để

ngỏ, thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu

thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ rò hậu môn thường dài hơn [27], [33].

Kết quả của Trần Thị Tranh [31], thời gian liền sẹo trung bình của phẫu

thuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất 12 tuần. Theo

Sygut A.và cộng sự [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân từ năm 1992 – 2004,

kết quả thời gian lành vết thương trung bình là 12,1 ± 4,2 tuần, ngắn nhất là 2

tuần và dài nhất là 47 tuần.

37

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những BN rò hậu môn phức tạp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của

Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48], được điều trị phẫu

thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài

qua siêu âm nội soi hoặc chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng.

- Rò trên cơ thắt.

- Rò ngoài cơ thắt.

- Phụ nữ với đường rò ở phía trước hậu môn.

- Rò hậu môn có nhiều nhánh.

- Rò hậu môn tái phát.

- Rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn.

- Rò hậu môn sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh là do lao.

- Được theo dõi đầy đủ trong 24 tháng sau mổ bằng khám lại trực tiếp

hoặc trả lời qua điện thoại hoặc trả lời qua thư theo mẫu với các mốc thời gian

1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác: áp xe tiền liệt

tuyến, viêm xương chậu...

- Rò hậu môn liên quan đến bệnh lý viêm ruột: Crohn.

- Rò hậu môn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV.

- Rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ.

- Rò trực tràng âm đạo.

- Bệnh nhân không khám lại hoặc thất lạc trong quá trình theo dõi.

38

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu:

- Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu mô tả can thiệp, không đối chứng.

- Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu

quan sát với tỷ lệ:

Trong đó: - n = số đối tượng tối thiểu cần cho nghiên cứu.

- Z: trị số tới hạn của độ tin cậy là 90%.

Z2(1-α/2) = Z0.975 = 1,96

- P = tỷ lệ BN tái phát sau mổ theo một nghiên cứu trước đã công

bố = 10% (0,05) [10].

Thay vào công thức trên: n = (1,96)2 x 0,1 x 0,96/(0,1)2 = 98 BN.

2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp

2.2.2.1. Đặc điểm chung

* Tuổi: chia theo các nhóm: ≤ 20 tuổi, 21 – 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi.

* Giới: nam, nữ.

* Nghề nghiệp:

+ Cán bộ, trí thức.

+ Công nhân.

+ Nông dân.

+ Học sinh, sinh viên.

+ Nghề khác.

* Tiền sử bệnh và phẫu thuật

- Tiền sử điều trị rò hậu môn: + Chưa điều trị.

+ Điều trị nội khoa.

+ Điều trị phẫu thuật.

39

- Tiền sử phẫu thuật:

+ Số lần đã mổ: qua hỏi bệnh làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần bệnh

nhân đã phẫu thuật, tính đến trước lần phẫu thuật này (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần).

+ Nơi mổ: trong mỗi lần mổ ghi nhận thêm thông tin về nơi mổ, được chia

như sau: tuyến trung ương (bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện

K, bệnh viện 108...), tuyến dưới (bệnh viện tỉnh, huyện, bệnh viện tư nhân...).

- Ghi nhận các phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước bao gồm:

+ Dẫn lưu áp xe.

+ Mở ngỏ đường rò.

+ Lấy bỏ hoàn toàn đường rò, khâu lại cơ thắt.

+ Đặt Seton.

+ Đóng lỗ trong.

+ Chuyển vạt niêm mạc.

+ Đặt dẫn lưu bơm rửa kết hợp.

* Các bệnh kết hợp kèm theo:

- Tại hậu môn:

+ Trĩ.

+ Polype hậu môn trực tràng.

+ Nứt kẽ hậu môn.

+ Các bệnh khác.

- Các bệnh mạn tính toàn thân:

+ Tăng huyết áp.

+ Đái tháo đường.

+ Lao phổi.

+ Viêm đại tràng.

+ Viêm dạ dày.

+ Các bệnh mãn tính khác.

40

2.2.2.2. Chẩn đoán rò hậu môn phức tạp

Lâm sàng:

* Thời gian mắc bệnh: là từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi được phẫu

thuật, tính theo tháng.

* Cơ năng: + Sốt.

+ Khối sưng nề, áp xe cạnh hậu môn.

+ Chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn.

+ Lỗ rò ngoài cạnh hậu môn.

* Thực thể:

- Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận

mức độ mút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão yếu,

bình thường hoặc tăng trương lực.

- Đặc điểm lỗ ngoài, ổ áp xe:

+ Số lượng: ghi nhận trên mỗi bệnh nhân có bao nhiêu lỗ ngoài

và ổ áp xe.

+ Vị trí: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường ngang

qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới gọi là

nửa sau. Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12

giờ, ghi nhận vị trí, số lượng và tỷ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau.

+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn

thương kẻ thẳng đến rìa hậu môn tính bằng centimeter (cm).

- Đặc điểm lỗ trong:

+ Phương pháp tìm lỗ trong trong phẫu thuật:

Nhìn và thăm trong ống hậu môn.

Bơm hơi hoặc ôxy già.

Bơm chỉ thị mầu hoặc xanh methylen.

Dùng que thăm dò.

Phẫu tích theo đường rò khi không tìm thấy lỗ trong.

41

+ Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo từng phương pháp.

+ Số lượng lỗ trong: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ trong.

+ Vị trí lỗ trong: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường

ngang qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới

gọi là nửa sau. Vị trí lỗ trong được xác định theo mặt kim đồng hồ, ghi nhận vị

trí, số lượng và tỷ lệ lỗ trong nằm ở nửa trước và nửa sau.

- Định luật Goodsall: tìm tỷ lệ phù hợp giữa vị trí lỗ ngoài và lỗ

trong theo định luật Goodsall.

Cận lâm sàng

* Xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa....

* Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng:

Ảnh 2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò

(nguồn B-K Medical)

- Chúng tôi sử dụng máy siêu âm chuyên dụng Profocus Analogic – BK

3000 của hãng B-K Medical Đan Mạch, đầu rò 1850/8535 tần số 10 MHz,

mức hội tụ 2,8 – 5,6cm, mũ chụp Plastics đường kính 17mm được bơm đầy

nước và đuổi hết khí hoàn toàn. Toàn bộ đầu dò được bọc bằng bao cao su vô

trùng chứa gel truyền âm đến cán của đầu rò.

42

- Chuẩn bị: bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng 01 chai Fleet thụt hậu

môn, được khảo sát ở tư thế nằm nghiêng trái.

Ảnh 2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng

(BN Phạm Thị D. 19 tuổi, K61-21708)

- Kỹ thuật: đưa đầu rò và quét hình từ bờ hậu môn vào đến vòng hậu môn

trực tràng, đánh giá các phần thấp, phần giữa, phần cao của ống hậu môn và

đoạn cuối trực tràng và tương tự theo hướng ngược lại từ trong ra ngoài. Trong

quá trình quét, tìm tổn thương của đường rò và lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn:

+ Vùng phản âm kém trong các mặt phẳng liên cơ thắt.

+ Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc.

+ Đường nối giữa chúng đi xuyên qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.

Dùng catheter mềm số 18G luồn vào đường rò, bơm từ 1 - 3ml ôxy già

5% áp lực cao. Quét lại sau 20-30 giây, các vi bọt khí sẽ có phản âm mạnh

làm đường rò và lỗ trong chuyển từ phản âm kém sang phản âm dầy, sáng.

Đối chiếu hình ảnh trước và sau khi bơm ôxy già, giúp phát hiện đường rò và

các nhánh phụ ngóc nghách của nó cũng như vị trí đường rò xuyên qua hệ

thống cơ thắt, từ đó cho phép phân loại được đường rò. Vị trí của lỗ trong có

biểu hiện ổ phản âm mạnh trong lớp dưới niêm mạc.

43

Ảnh 2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ

(BN Lưu Trần H. 34 tuổi, K 60 – 6613)

Quá trình quét được thực hiện bằng tay và bằng giá kéo quét lùi

Pullback Mover 1850 – 6004, độ dầy lát cắt 0,25mm để tái tạo hình ảnh 3

chiều của ống hậu môn trên phần mềm BK3Di Type 6503 và thực hiện các

phép đo đạc trên hình này.

- Ghi nhận tỷ lệ phát hiện được số lượng, vị trí lỗ trong.

- Ghi nhận vị trí ổ áp xe. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.

- Đối chiếu kết quả siêu âm nội soi với thương tổn trong phẫu thuật:

+ Tìm tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật.

+ Độ nhậy và độ đặc hiệu của lỗ trong qua siêu âm nội soi.

+ Tìm tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật.

+ Tìm độ nhậy, độ đặc hiệu trong phân loại đường rò qua SANS.

* Chụp XQ phổi:

+ Bình thường.

+ Tổn thương lao phổi.

* Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu

vàng, liên cầu ...

* Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung

thư, Crohn hoặc viêm không đặc hiệu...

44

Ảnh 2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh.

(BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396)

2.2.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp trước mổ

* Phân loại theo hệ thống cơ thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A.

G. [104] gồm:

+ Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb).

+ Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc).

+ Rò trên cơ thắt (Loại III).

+ Rò ngoài cơ thắt (Loại IV).

* Phân loại theo hình thái lâm sàng: theo tiêu chuẩn phân loại của

Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48] gồm:

+ Rò móng ngựa.

+ Rò kép, rò tam.

+ Rò chữ Y.

+ Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước...

- Ghi nhận những bệnh nhân được phân loại với cả hệ thống cơ thắt và hình

thái lâm sàng sau đó tìm mối liên quan trên cả 2 hệ thống phân loại đó.

- Ghi nhận mối liên quan giữa khoảng cách từ lỗ ngoài theo hệ thống cơ

thắt và hình thái lâm sàng.

45

2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

2.2.3.1. Chỉ định phương pháp mổ

- Chỉ định phẫu thuật cho tất cả các BN áp xe, rò hậu môn phức tạp.

- Việc chỉ định các thì mổ tùy theo từng trường hợp cụ thể và phải bảo

đảm nguyên tắc của điều trị rò hậu môn.

- Chọn phương pháp mổ một thì hay nhiều thì:

+ Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò. Áp dụng cho hầu

hết các bệnh nhân rò xuyên cơ thắt trung gian.

+ Mổ hai thì: thì một tìm và xử lý lỗ trong, đặt dây Seton vào đường rò;

thì hai xử lý cắt đường rò, lấy bỏ dây Seton. Áp dụng đối với trường hợp rò

xuyên cơ thắt cao và rò trên cơ thắt.

- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng loại đường rò: mối liên

quan giữa đường rò với hệ thống cơ thắt.

Bảng 2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò

Loại đường

rò

Rò xuyên cơ thắt

trung gian (loại IIb)

Rò xuyên cơ thắt

cao (loại IIc)

Rò trên cơ thắt và rò

ngoài cơ thắt (loại

III và IV)

Phương pháp

phẫu thuật

Mở ngỏ đường rò,

lấy bỏ đường rò

Lẩy bỏ đường rò

hoặc đặt seton

Đặt seton hoặc đóng

lỗ trong

- Đối với loại rò có 2 hoặc 3 đường tách biệt nhau (rò kép, rò tam) [25]:

+ Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt phần thấp hoặc trung gian

thì cắt cơ thắt ở 2 hoặc 3 vị trí trong một lần mổ.

+ Nếu 1 đường rò xuyên cơ thắt phần thấp một đường rò xuyên cơ thắt

cao hay rò trên cơ thắt thì cắt cơ thắt với đường rò xuyên cơ thắt phần thấp và

đặt seton với đường rò xuyên cơ thắt cao để xử lý thì 2.

46

+ Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt cao sau khi khoét đường rò

tới khối cơ thắt, luồn ống thông nhựa số 6 hoặc số 8 vào lỗ trong để cắt cơ

thắt thì 2 hoặc giải quyết từng đường rò riêng biệt.

+ Đối với rò không hoàn toàn: chọc kim qua da vùng có túi mủ, bơm

xanh methylen. Sau khi xác định được lỗ rò trong thì xử lý như một đường rò

hoàn toàn.

- Đối với những ổ áp xe lớn và sâu như: áp xe hố ngồi trực tràng, áp xe

hình móng ngựa: ngoài việc xử lý đường rò như trên, chúng tôi chủ động đặt

thêm 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu

nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao.

Ảnh 2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái

(BN Trịnh Việt H. 46 tuổi, K60-5707)

2.2.3.2. Mô tả và phân loại tổn thương trong mổ

* Phân loại theo hệ thống cơ thắt:

+ Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb).

+ Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc).

+ Rò trên cơ thắt (Loại III).

+ Rò ngoài cơ thắt (Loại IV).

* Phân loại theo hình thái lâm sàng:

+ Rò móng ngựa.

47

+ Rò kép, rò tam.

+ Rò chữ Y.

+ Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước...

2.2.3.2. Phương pháp vô cảm:

Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết các bệnh nhân hoặc

gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống không thực hiện được.

2.2.3.3. Các bước phẫu thuật:

- Chuẩn bị dụng cụ bao gồm: bộ dụng cụ trung phẫu, ống nong hậu môn,

van mở hậu môn…

Ảnh 2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật

- Vệ sinh tầng sinh môn

- Phương pháp tìm lỗ trong:

+ Sau khi vô cảm bằng gây tê tuỷ sống bệnh nhân được đặt nằm ngửa tư

thế sản khoa.

+ Nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bốn ngón tay.

+ Dùng farabeuf banh rộng hậu môn để tìm lỗ trong (thường nằm ở hốc

hậu môn trên đường lược). Nên áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí

của lỗ trong.

48

+ Có thể nhìn thấy lỗ trong bởi màu sắc khác thường, hoặc sờ thấy sẹo

xơ cứng xung quanh, hoặc ấn thấy mủ chảy ra.

+ Bơm ôxy già tìm lỗ trong:

Ảnh 2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong

(BN Nguyễn Xuân T. 55 tuổi, K61-9121)

+ Bơm chỉ thị mầu: đặt một gạc sạch vào lòng hậu môn, dùng xilanh có

sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nếu nhiều dễ bị dây bẩn ra xung

quanh) bơm từ từ sau đó rút gạc thấy màu xanh ở vị trí nào, sẽ xác định được

hướng để tìm lỗ trong. Nếu đường rò nhỏ hoặc bị co thắt sẽ chỉ thấy đám màu

xanh dưới niêm mạc vùng có lỗ rò.

+ Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thông tròn đẩy nhẹ từ ngoài

vào trong để tìm lỗ trong. Nhưng nếu đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực

hiện được.

+ Có thể nắn bằng tay để xác định hướng đi của đường rò chắc như nan

hoa. Song nếu đường rò cao sẽ rất khó sờ.

+ Nếu không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường xơ của

đường rò để tìm lỗ trong.

49

Ảnh 2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong

(BN Trần Trọng Ph. 68 tuổi, K61-6323)

* Các phương pháp xử lý đường rò

- Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ (Fistulotomy, Lay-open):

Ảnh 2.9. Phẫu thuật mở ngỏ (BN Đào Văn C. 40 tuổi, K61-31636)

Rạch banh đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài. Tức là

đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ trong sau khi mổ sẽ trở thành một bộ phận

của ống hậu môn.

50

- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò (Fistulectomy):

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn đường rò sau đó khâu

lại phần cơ thắt bị cắt đứt.

Ảnh 2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn.

(BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396)

- Phương pháp đặt Seton:

Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò trên cơ thắt. Vật liệu

dùng để luồn vào đường rò cũng rất đa dạng, Arieh Eitan [41], Buchanan G.

N. [50], Ege B. [58], Galis-Rozen E. [62] dùng bằng dây cao su hoặc luồn sợi

chỉ nylon từ lỗ ngoài vào lỗ trong của đường rò và cố định lại.

51

Ảnh 2.11. Đặt seton đường rò

(BN Nguyễn Lý Tr. 67 tuổi, K61-18467)

- Phương pháp đóng lỗ trong-thắt đường rò:

Là phương pháp cắt đường rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt để

đóng kín lỗ trong. Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong

(direct closure) bằng 2 lớp – lớp cơ và lớp niêm mạc.

Ảnh 2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong

(BN Nguyễn Ngọc D. 42 tuổi, K61-7409)

Phương pháp này áp dụng được cho tất cả các loại đường rò, nhưng hay

áp dụng cho loại rò trên và ngoài cơ thắt. Có thể cắt toàn bộ đường rò cùng

toàn bộ cơ thắt thành một khối, khâu lại toàn bộ vết mổ hay chỉ khâu cơ thắt

đơn thuần hoặc khâu cơ thắt thì 2.

52

- Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa

+ Áp dụng cho ổ áp xe lớn và ở sâu như: hố ngồi trực tràng hoặc chậu

trực tràng

+ Kỹ thuật: sau khi sử lý lỗ trong như các trường hợp rò hậu môn khác,

thay vì phải mở ngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi đặt 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr

theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng

ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao.

+ Dung dịch rửa: sử dụng nước muối 0,9% có pha thêm kháng sinh

Metronidazol 0,5g và dung dịch Betadin, số lượng dịch từ 300 đến 500ml/lần.

+ Thời gian rửa: mỗi ngày rửa 2 lần sáng và chiều. Thời gian từ 4 đến 8

tuần tùy theo từng trường hợp.

* Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hệ thống cơ thắt.

* Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hình thái lâm sàng.

* Ghi nhận thời gian rửa và rút ống DL sau phẫu thuật.

* Ghi nhận thời gian mổ thì 2.

2.2.3.4. Điều trị và chăm sóc sau mổ

- Thuốc kháng sinh: dùng đường tiêm hoặc đường uống từ 3-5 ngày tùy

thuộc tình trạng vết mổ.

- Thuốc giảm đau: dựa vào thang điểm Vas đau nhiều (từ 7 – 10 điểm),

đau vừa (từ 4 – 6 điểm) và đau ít (từ 1 – 3 điểm).

- Chăm sóc sau mổ: chăm sóc sau mổ rất quan trọng, nó góp phần lớn

vào kết quả của phẫu thuật. Hàng ngày chính phẫu thuật viên phải thăm khám

vết mổ và cho những chỉ định cần thiết:

+ Cần nhuận tràng bằng chế độ ăn nhiều rau, trái cây, uống nhiều nước.

Nhuận tràng để đại tiện không phải rặn làm bệnh nhân đỡ đau, rát vết mổ.

+ Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn nước ấm có thuốc sát trùng

hoặc nước muối sinh lý 0,9% ngày từ 2 - 3 lần, nhất là sau mỗi lần đại tiện.

53

+ Thay băng hàng ngày: mỗi lần thay băng cần rửa sạch vết mổ, nếu

rãnh khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ mới lại hình thành thì phải nạo lại

rãnh không cho hai mép vết mổ liền từ ngoài vào. Phải để rãnh khoét đầy từ

trong ra ngoài, từ dưới lên trên .

+ Đối với những bệnh nhân đặt ống dẫn lưu bơm rửa: hàng ngày bơm

rửa 2 lần qua ống dẫn lưu khoảng 300ml dung dịch NaCl 0,9% pha thêm

kháng sinh Metronidazol 0,5g và Betadin giúp làm sạch vết mổ nhanh và

giảm đau, chống viêm cho người bệnh.

+ An thần và giảm đau: làm cơ thắt ít bị co cứng đỡ gây bí đái, táo bón

và tổn thương các tổ chức xung quanh.

2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp

2.2.4.1. Tai biến trong mổ và cách xử trí các tai biến:

- Chảy máu trong mổ: ghi nhận những chảy máu lớn do tổn thương động

mạch trực tràng giữa hoặc dưới mà phải khâu cầm máu.

2.2.4.2. Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí biến chứng

- Chảy máu:

+ Chảy máu ít: băng ép cầm máu.

+ Chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, hoặc phải truyền máu.

- Bí đái:

+ Đái khó: chườm ấm và kích thích trên xương mu.

+ Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang và rút sonde

sau 24 giờ.

- Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương và dùng kháng sinh

theo kháng sinh đồ.

- Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu khi sốt cao và sử dụng kháng sinh theo

kháng sinh đồ.

- Mất tự chủ hậu môn: chia độ theo phân loại của Parks A. G. [105]:

+ Mất tự chủ hậu môn độ 0: tự chủ hậu môn hoàn toàn bình thường.

54

+ Mất tự chủ hậu môn độ I: không chủ động kìm giữ được khí nhưng

vẫn giữ được phân lỏng và phân rắn.

+ Mất tự chủ hậu môn độ II: không kìm giữ được khí và phân lỏng

nhưng vẫn giữ được phân rắn.

+ Mất tự chủ hậu môn độ III: không kìm giữ được khí, phân lỏng và

phân rắn.

- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với các phương

pháp phẫu thuật.

- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo

hệ thống cơ thắt.

- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo

hình thái lâm sàng.

- Ghi nhận tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian: ngay sau mổ,

sau 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.

- Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J. M. [131] có 2 cách phân loại

Chia mức độ hẹp theo đường kính HM:

+ Độ 0: đường kính hậu môn bình thường.

+ Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M.

+ Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt.

+ Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút

lọt, chỉ khi nong giãn ra mới đút được.

Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM:

+ Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0,5cm.

+ Hẹp ở giữa: từ dưới đường lực 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm.

+ Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm.

+ Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM.

55

* Đánh giá mức độ đau sau mổ: bằng thang điểm Vas (Visual analogue scale):

Hình 2.1. Thang điểm Vas

+ Từ 0 – 3 điểm đau mức độ nhẹ: không cần dùng thuốc.

+ Từ 4 – 6 điểm đau mức độ vừa: dùng thuốc giảm đau đường uống.

+ Từ 7 – 10 điểm đau mức độ nặng: tiêm thuốc giảm đau.

2.2.4.3. Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng mũi chỉ khâu

da cuối cùng, thời gian tính bằng phút.

2.2.4.4. Thời gian nằm viện: ngày nằm viện được tính từ ngày bệnh nhân

được phẫu thuật cho đến khi xuất viện.

2.2.4.5. Thời gian liền sẹo: tính từ ngày mổ đến ngày vết mổ liền sẹo hoàn

toàn được tính theo tuần.

- Ghi nhận thời gian liền sẹo trung bình.

- Ghi nhận thời gian liền sẹo theo các phương pháp phẫu thuật.

2.2.4.6. Theo dõi và đánh giá kết quả từ 1-24 tháng

* Những bệnh nhân đến khám lại: tại các thời điểm: 1 tháng, 3 tháng, 6

tháng, 12 tháng và 24 tháng.

- Tình trạng tái phát sau phẫu thuật: sau 3 tháng từ khi mổ mà vẫn tồn tại

đường rò hoặc vết mổ đã lành sẹo sau đó hình thành áp xe vỡ ra, tái phát chảy

dịch, mủ hoặc đường rò mới có liên quan đến đường rò đã mổ lần trước, lỗ

trong có cùng vị trí với lỗ trong của đường rò cũ.

56

+ Ghi nhận thời gian tái phát sau phẫu thuật.

+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật.

+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hệ thống cơ thắt.

+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hình thái lâm sàng.

- Tình trạng tự chủ của hậu môn với: khí, phân lỏng và phân rắn.

- Phát hiện các biến chứng khác: như hẹp hậu môn, tình trạng sẹo vết mổ:

mềm mại hay chai, cứng. Hậu môn bình thường hay co kéo biến dạng, khi ấn

có đau không? Có chảy dịch không?

* Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại hoặc qua

thư theo bộ câu hỏi sau:

+ Vết mổ còn những triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, mất cảm

giác tại vết mổ hoặc ẩm ướt hậu môn không?

+ Có những biểu hiện rò tái phát (sau khi ra viện một thời gian vết mổ

không liền hoặc đã liền sau một thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò)

không? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát.

+ Có những biểu hiện mất tự chủ hậu môn không? (không giữ được khí,

phân lỏng, phân rắn).

+ Có biểu hiện của hẹp hậu môn không? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh,

khuôn phân nhỏ hơn bình thường...).

* Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn của Garcia-Aguilar J. [63]: bệnh nhân sau khi

được phẫu thuật điều trị, sẽ nhận được bộ câu hỏi và trả lời về các mức

độ hài lòng: không hài lòng, hài lòng và rất hài lòng tại các thời điểm

ngay sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.

2.2.4.7. Phân loại kết quả phẫu thuật

* Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J. [126].

57

- Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến

dạng hậu môn.

- Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi

phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn.

- Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục.

* Phân loại kết quả theo phương pháp phẫu thuật:

- Phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn.

- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò.

- Phẫu thuật đặt Seton.

- Phẫu thuật đóng lỗ trong. Phẫu thuật có kết hợp dẫn lưu bơm rửa.

* Phân loại kết quả theo hệ thống cơ thắt:

- Rò xuyên cơ thắt trung gian. Rò xuyên cơ thắt cao. Rò trên cơ thắt.

* Phân loại kết quả theo hình thái lâm sàng:

- Rò hậu môn móng ngựa. Rò kép. Rò tam. Rò chữ Y. Thể rò phức tạp khác.

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test thống kê y học.

- Các so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05.

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, được sự chấp thuận và đồng

ý của Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, cũng như các khoa phòng liên quan

khác trong bệnh viện.

- Tất cả 111 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chỉ được lựa chọn khi

bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu.

58

- Mọi thông tin về cá nhân của 111 bệnh nhân được tuyệt đối giữ kín.

Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,

không phục vụ cho mục đích nào khác.

- Nghiên cứu này được tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của

Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 thông qua.

- Kết quả nghiên cứu đã được nghiên cứu sinh và hai Thầy hướng dẫn

báo cáo tới Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức cũng như các khoa phòng trong

bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu khi quá trình nghiên cứu kết thúc vào

tháng 4 năm 2014.

59

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu 111 BN rò hậu môn phức tạp và phẫu thuật tại Bệnh

viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012 được thể hiện qua

các bảng và biểu đồ sau đây:

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi Số BN Tỷ lệ %

≤ 20 8 7,2

21 – 40 47 42,4 85,6

41 – 60 48 43,2

> 60 8 7,2

Tổng 111 100

Tuổi trung bình 41,38 ± 13,87

Thấp nhất-Cao nhất 14 - 80

Nhận xét: tuổi trung bình 41,38 ± 13,87, hay gặp nhất trong độ tuổi lao

động từ 21 – 60 chiếm 85,6%.

N÷Nam

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: bệnh hay gặp ở nam giới 87 BN (87,4%) và tỷ lệ nam/nữ là

6,9/1. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

12,6 %

87,4 %

60

3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ %

Cán bộ, trí thức 28 25,2

Công nhân 16 15,5

Nông dân 32 28,8

Học sinh, sinh viên 10 9

Nghề khác 25 22,5

Tổng 111 100

Nhận xét: nông dân có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 32/111 BN chiếm

28,8%.

3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn

Bảng 3.3. Số lần đã phẫu thuật

Số lần phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %

Chưa phẫu thuật 47 42,3

1 lần 42 37,8

2 lần 16 14,5

≥ 3 lần 6 5,4

Tổng 111 100

Trung bình 1,48 ± 0,82

Ít nhất – Nhiều nhất 1 – 5

Nhận xét: trên 1/2 số bệnh nhân đã từng được phẫu thuật, trong đó gặp

chủ yếu bệnh nhân đã mổ 1 lần là 42/111BN chiếm 37,8%.

61

Bảng 3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ

Nơi mổ

Lần mổ

BV Trung

ương

BV Tuyến

dưới

BV Trung

ương + BV

Tuyến dưới

Tổng

BN % BN % BN % BN %

1 12 28,6 30 71,4 0 0 42 65,6

2 4 25 10 62,5 2 12,5 16 25

≥ 3 2 33,3 4 66,7 0 0 6 9,4

Tổng 18 28,1 44 68,8 2 3,1 64 100

p 0,328

Nhận xét: khác biệt không có ý nghĩa giữa số lần đã mổ và nơi mổ tại

tuyến trung ương và tuyến dưới, với p > 0,05.


3.2.1. Lâm sàng

3.2.1.1. Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh

Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ %

< 6 45 40,5

6 - 12 27 24,3

> 12 39 35,2

Tổng 111 100


Ngắn nhất – Dài nhất 0,1 – 360

Nhận xét: thời gian mắc bệnh trung bình 23,9 ± 46,0 và hay gặp nhất là

< 6 tháng, có 45/111 BN chiếm 40,5%.

62

3.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: chủ yếu gặp 2 triệu chứng chính là chảy dịch cạnh hậu môn

và lỗ rò cạnh hậu môn chiếm 81,1% và 78,4%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

3.2.1.3. Bệnh kết hợp

* Tại HM: kết quả nghiên cứu có 40/111 BN, chiếm 36% có bệnh kết

hợp tại hậu môn, trong đó bệnh trĩ có 32/111 BN chiếm 28,8%, polype HMTT

có 6/111 BN chiếm 5,4% và nứt kẽ HM có 2/111 BN chiếm 1,8%.

* Toàn thân: có 40/111 BN chiếm 36% có bệnh nội khoa mãn tính kèm

theo. Trong đó đái đường có 4/111 BN chiếm 3,6% và lao phổi cũ 4/111 BN

chiếm 3,6%.

63

3.2.1.4. Đặc điểm lỗ ngoài

Bảng 3.6. Số lượng lỗ ngoài

Số lượng lỗ ngoài Số BN Tỷ lệ %

Không có lỗ ngoài 24 21,6

1 lỗ 65 58,6

2 lỗ 13 11,7

≥ 3 lỗ 9 8,1

Tổng 111 100


Ít nhất – Nhiều nhất 1 – 10*

* 1 bệnh nhân có 10 lỗ ngoài.

Nhận xét: có 87/111 BN có lỗ ngoài và chủ yếu gặp BN có 1 lỗ ngoài

(chiếm 58,6%).

Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí lỗ ngoài

Nhận xét: kết quả cho thấy có 159 lỗ ngoài, hay gặp lỗ ngoài nằm ở nửa trên

hậu môn, chiếm 58,42%.

64

Bảng 3.7. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn

Khoảng cách (cm) Số BN (n=87) Tỷ lệ %

< 3 cm 9 10,3

3 – 5 cm 61 70,1

> 5 cm 17 19,6

Tổng 87 100


Ngắn nhất – Dài nhất 2 – 12*

* Có 1 bệnh nhân có khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn là 12cm.

Nhận xét: khoảng cách trung bình 4,54 ± 2,09. Hay gặp khoảng cách từ lỗ

ngoài đến rìa hậu môn trong khoảng 3 – 5cm có 61/87 bệnh nhân, chiếm 70,1%.


3.2.2.1. Xét nghiệm công thức bạch cầu

Kết quả xét nghiệm máu cho thấy 32/111 bệnh nhân chiếm 28,8% có số

lượng bạch cầu ≥ 10 nghìn và 69/111 bệnh nhân chiếm 62,2% có tỷ lệ bạch

cầu đa nhân trung tính ≥ 70 %.

3.2.2.2. Chụp x-quang phổi thẳng

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp x-quang phổi thẳng trước mổ,

trong đó kết quả có 04/111 BN chiếm 3,6% có tổn thương lao phổi cũ.

65

3.2.2.3. Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng

Bảng 3.8. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi

Phân loại đường rò Số BN (n = 80) Tỷ lệ %

Rò xuyên cơ thắt trung gian 51 63,7

Rò xuyên cơ thắt cao 23 28,8

Rò trên cơ thắt 4 5

Rò ngoài cơ thắt 2 2,5

Tổng 80 100

Nhận xét: nghiên cứu cho thấy có 51 bệnh nhân được chẩn đoán rò

xuyên cơ thắt trung gian (chiếm 63,7%), 23 bệnh nhân chẩn đoán rò xuyên cơ

thắt cao (chiếm 28,8%) và 2 bệnh nhân rò ngoài cơ thắt (chiếm 2,5%).

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi

Nhận xét: tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi là 75/80 bệnh

nhân chiếm 93,8%.

66

Bảng 3.9. Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi

Vị trí lỗ trong (giờ) Số vị trí Tỷ lệ %

1 3 3,5

2 11 12,9

3 6 7,1

4 1 1,2

5 2 2,3

6 39 45,9

7 1 1,2

8 3 3,5

9 3 3,5

10 10 11,8

11 4 4,7

12 2 2,4

Tổng 85 100

Nhận xét: kết quả nghiên cứu phát hiện số lỗ trong trên 80 bệnh nhân là

85 lỗ: trong đó 3 BN có 2 lỗ trong và 1 BN có 3 lỗ trong. Gặp lỗ trong ở vị trí

6 giờ là chủ yếu (chiếm 45,9%).

0

5

10

15

20

25

30

35

17,5%

32,5%

1,2%

22,5%

Hố ngồi trực tràng trái

Hố ngồi trực tràng phải

Hố ngồi trực tràng sau

Áp xe móng ngựa

Biểu đồ 3.5. Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi

Nhận xét: gặp chủ yếu áp xe hố ngồi trực tràng phải (chiếm 32,5%).

67

3.2.2.4. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

Có 70/111 bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh chiếm 63%, có 3/70 BN

có kết quả tổn thương lao chiếm 4,3%.

3.2.2.5. Kết quả cấy khuẩn

Bảng 3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe

Vi khuẩn Số BN (n=40) Tỷ lệ %

E.coli 23 57,5

Trực khuẩn mủ xanh 1 2,5

Tụ cầu vàng 4 10

Liên cầu tan huyết 5 12,5

Không mọc sau 72h 7 17,5

Tổng 40 100

Nhận xét: chủ yếu gặp nhiễm khuẩn do E.coli (chiếm 57,5%).

3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

3.3.1. Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật

Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ %

< 30 29 26,1

30 – 50 73 65,8

> 50 9 8,1

Tổng 111 100

Trung bình 35,83 ± 13,3

Ngắn nhất – Dài nhất 15 – 90

Nhận xét: thời gian phẫu thuật trung bình 35,83 ± 13,3, ngắn nhất là

15 phút và dài nhất 90 phút. Đa số có thời gian phẫu thuật từ 30 – 50 phút

chiếm 65,8%.

68

3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật

3.3.2.1. Các phương pháp tìm lỗ trong

Bảng 3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong

Phương pháp Số BN Tỷ lệ %

Nhìn, sờ nắn 14 12,6

Bơm ôxy già 55 49,5

Bơm chỉ thị mầu 9 8,2

Que thăm dò 21 18,9

Không tìm thấy 12 10,8

Tổng 111 100

Nhận xét: nghiên cứu cho thấy 99/111 BN chiếm 89,2% tìm được lỗ

trong và 10,8% không tìm thấy lỗ trong. Phương pháp bơm ôxy già từ lỗ

ngoài cho tỷ lệ tìm thấy lỗ trong cao nhất (chiếm 49,5%).

3.3.2.2. Số lượng, vị trí lỗ trong

Trong số 99 BN có lỗ trong: đa số các bệnh nhân có 1 lỗ trong chiếm

91,9%, chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 2%) có 3 lỗ trong và 6 bệnh nhân (chiếm

6,1%) có 2 lỗ trong.

69

Bảng 3.13. Vị trí lỗ trong

Vị trí Số lỗ trong Tỷ lệ %

1 giờ 7 6,4

2 giờ 8 7,3

3 giờ 5 4,6

4 giờ 0 0

5 giờ 4 3,7

6 giờ 55 50,5

7 giờ 5 4,6

8 giờ 3 2,7

9 giờ 7 6,4

10 giờ 4 3,7

11giờ 6 5,5

12 giờ 5 4,6

Tổng 109 100

Nhận xét: lỗ trong gặp nhiều nhất tại vị trí 6 giờ (chiếm 50,5%).

Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí lỗ trong

Nhận xét: nghiên cứu cho thấy có 57,8% lỗ trong phân bố ở nửa sau hậu

môn và 42,2% lỗ trong phân bố ở nửa trước.

70

3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật

Bảng 3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall

Phù hợp

Vị trí Phù hợp Không phù hợp Tổng % p

Nửa trước n 35 5 40

0,48

Tỷ lệ % 38,9 55,6 40,4

Nửa sau n 55 4 59

Tỷ lệ % 61,1 44,4 59,6

Tổng n 90 9 99

Tỷ lệ % 90,9 9,1 100

Nhận xét: tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật

Goodsall là 90,9%. Khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05.

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật

Nhận xét: tỷ lệ phù hợp về vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu

thuật là 77,5%, không phù hợp 22,5%.

71

Bảng 3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật

Lỗ rò trong Phẫu thuật Tổng

Có n (%) Không n (%) n (%)

Siêu âm Có 65 (95,6) 10 (83,3) 75 (93,8)

Không 3 (4,4) 2 (16,7) 5 (6,2)

Tổng (%) 68 (85) 12 (15) 80 (100)

Độ nhậy (Se) 91,7%

Độ đặc hiệu (Sp) 84,4%

Nhận xét: độ nhậy của siêu âm nội soi trong xác định lỗ trong là 91,7%

và độ đặc hiệu là 84,4%.

* Độ nhậy và độ đặc hiệu trong phân loại đường rò giữa SANS và phẫu thuật:

- Rò xuyên cơ thắt trung gian: Se 98% và Sp 90,3%.

- Rò xuyên cơ thắt cao: Se 79,3% và Sp 100%.

- Rò trên cơ thắt: Se 100% và Sp 97,4%.

- Rò ngoài cơ thắt: Se 100% và Sp 97,5%.

3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ

3.3.4.1. Phân loại đường rò

Bảng 3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt

Hệ thống cơ thắt Số BN Tỷ lệ %

Rò xuyên cơ thắt trung gian 62 55,9

Rò xuyên cơ thắt cao 46 41,4

Rò trên cơ thắt 3 2,7

Tổng 111 100

Nhận xét: chủ yếu gặp rò xuyên cơ thắt trung gian chiếm 55,9% và rò

xuyên cơ thắt cao chiếm 41,4%.

72

Bảng 3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng

Hình thái lâm sàng Số BN Tỷ lệ %

Rò móng ngựa 28 25,2

Rò kép 6 5,4

Rò tam 2 1,8

Rò chữ Y 8 7,2

Thể phức tạp khác 67 60,4

Tổng 111 100

Nhận xét: nghiên cứu cho thấy có 28/111 (chiếm 25,2%) là rò móng

ngựa, có 67/111 bệnh nhân là thể lâm sàng phức tạp khác, chiếm 60,4%.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Rò xuyên cơ thắt trung gian

Rò xuyên cơ thắtcao

Rò trên cơ thắt

Rò chữ Y

Rò tam

Rò kép

Rò móng ngựa

Biểu đồ 3.8. Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt

và hình thái lâm sàng

Nhận xét: tỷ lệ rò móng ngựa cao nhất trong nhóm rò xuyên cơ thắt cao

17/21 bệnh nhân (chiếm 81%).

73

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa

siêu âm nội soi và phẫu thuật

Nhận xét: tỷ lệ phù hợp về phân loại đường rò giữa siêu âm nội soi và

phẫu thuật là 91,3%. Trong đó tỷ lệ phù hợp với rò xuyên cơ thắt trung gian là

48/51 bệnh nhân (chiếm 94,1%), xuyên cơ thắt cao là 100%.

3.3.4.2. Liên quan phân loại đường rò với khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa

hậu môn

Bảng 3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt

Khoảng cách (cm)

Hệ thống cơ thắt

< 3 3 – 5 > 5 Tổng

n (%) p

n % n % n %

Xuyên cơ thắt TG 10 16,1 45 72,6 7 11,3 62 (55,9)

0,025 Xuyên cơ thắt cao 2 4,4 29 63 15 32,6 46 (41,4)

Rò trên cơ thắt 0 0 3 100 0 0 3 (2,7)

Tổng 12 10,8 77 69,4 22 19,8 111 (100)

Nhận xét: liên quan khoảng cách từ lỗ ngoài với hệ thống cơ thắt khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Rò xuyên cơ thắt cao có khoảng cách từ

lỗ ngoài tới rìa hậu môn từ 3cm trở lên chiếm 95,6%.

74

Bảng 3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng

Khoảng cách (cm)

Hình thái lâm sàng

< 3 3 – 5 > 5 Tổng

n (%) p

n % n % n %

Rò móng ngựa 1 3,6 16 57,1 11 39,3 28 (25,2)

0,45

Rò kép 1 16,7 5 83,3 0 0 6 (5,4)

Rò tam 1 50 0 0 1 50 2 (1,8)

Rò chữ Y 1 12,5 5 62,5 2 25 8 (7,2)

Thể RHM khác 8 11,9 51 76,2 8 11,9 67 (61,3)

Tổng 12 10,8 77 69,4 22 19,8 111 (100)

Nhận xét: liên quan khoảng cách từ lỗ ngoài với các hình thái lâm sàng

khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05.

3.3.5. Phương pháp phẫu thuật

3.3.5.1. Các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.20. Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỉ lệ %

Mở ngỏ hoàn toàn 33 29,7

Mở ngỏ hoàn toàn + Đặt dẫn lưu bơm rửa* 12 10,8

Lấy bỏ toàn bộ đường rò 42 37,9

Đặt Seton 12 10,8

Đặt Seton + Đặt dẫn lưu bơm rửa** 5 4,5

Đóng lỗ trong 7 6,3

Tổng 111 100

Nhận xét: phương pháp mở ngỏ đường rò và lấy bỏ đường rò được sử

dụng nhiều nhất là 87 bệnh nhân (chiếm 78,4%).

75

* Phương pháp mở ngỏ có 12 BN kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa. Tổng

số BN được áp dụng phương pháp mở ngỏ là 45 BN.

** Phương pháp đặt Seton có 5 BN kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa. Tổng

số BN được áp dụng phương pháp đặt Seton là 17 BN.

3.3.5.2. Phân loại phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt


Phương pháp PT

Xuyên cơ

thắt trung

gian

Xuyên cơ

thắt cao

Trên cơ

thắt

Tổng

n (%)

Mở ngỏ hoàn toàn 27 18 0 45 (40,5)

Lấy bỏ toàn bộ đường rò 33 9 0 42 (37,9)

Đặt Seton 0 14 3 17 (15,3)

Đóng lỗ trong 2 5 0 7 (6,3)

Tổng (%) 62 (55,9) 46 (41,4) 3 (2,7) 111 (100)

Nhận xét: rò xuyên cơ thắt trung gian được điều trị chủ yếu bằng 2

phương pháp mở ngỏ hoàn toàn 27/62 bệnh nhân (chiếm 43,5%) và lấy bỏ

đường rò 33/62 bệnh nhân (51,6%).

Bảng 3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng


Phương pháp PT

Rò móng ngựa

Rò kép

Rò tam

Rò chữ Y

Thể phức tạp

khác

Tổng n (%)

Mở ngỏ hoàn toàn 15 4 2 3 21 45 (40,5)

Lấy bỏ toàn bộ đường rò 2 1 0 4 35 42 (37,9)

Đặt Seton 9 1 0 1 6 17 (15,3)

Đóng lỗ trong 2 0 0 0 5 7 (6,3)

Tổng % 28(25,2) 6(5,4) 2(1,8) 8(7,2) 67(61,3) 111(100)

76

Nhận xét: kết quả nghiên cứu cho thấy hai phương pháp chính điều trị rò

móng ngựa là mở ngỏ hoàn toàn và đặt seton chiếm 53,6% và 32,1%.

3.3.5.3. Nhóm đặt dẫn lưu bơm rửa

Bảng 3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật

Thời gian (tuần) Số BN (n=17) Tỉ lệ %

< 2 tuần 5 29,4

2- 4 tuần 8 47,1

> 4 tuần 4 23,5

Tổng 17 100



Nhận xét: thời gian rửa trung bình 3,12 ± 2,11 tuần, ngắn nhất 1 và dài

nhất 8 tuần. Đa số thời gian rửa từ 2 – 4 tuần có 8 bệnh nhân chiếm 47,1%.

3.3.5.4. Nhóm đặt seton

Bảng 3.24. Thời gian mổ thì 2

Thời gian (tháng) Số BN (n=17) Tỷ lệ %

< 1 1 5,9

1 – 3 14 82,3

> 3 2 11,8

Tổng 17 100


Ngắn nhất – Dài nhất 0,5 – 5,0

Nhận xét: thời gian mổ thì 2 trung bình 2,19 ± 1,24 tháng, ngắn nhất

0,5 tháng và dài nhất 5 tháng. Có 14/17 bệnh nhân mổ thì 2 trong khoảng 1 - 3

tháng chiếm tỷ lệ 82,3%.

77

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

3.4.1. Kết quả sớm

3.4.1.1. Thời gian nằm viện

Bảng 3.25. Thời gian nằm viện

Thời gian (ngày) Số BN Tỷ lệ %

< 3 8 7,2

3 – 5 81 73

> 5 22 19,8

Tổng 111 100


Ngắn nhất – Dài nhất 2 11

Nhận xét: thời gian nằm viện trung bình 4,41 ± 1,80. Ngắn nhất 2 ngày và

dài nhất 11 ngày. Chủ yếu BN nằm viện trong khoảng từ 3 – 5 ngày chiếm 73%.

3.4.1.2. Tai biến trong phẫu thuật

Có 12 bệnh nhân (chiếm 10,8%) chảy máu lớn trong phẫu thuật phải xử

trí khâu cầm máu.

3.4.1.3. Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.26. Biến chứng phẫu thuật

Biến chứng Số BN (n=36) Tỷ lệ %

Chảy máu

sau mổ

Chèn gạc cầm máu 7 6,3

Phải mổ lại cầm máu 3 2,7

Bí đái Phải thông tiểu 12 10,8

Viêm tấy lan tỏa 2 1,8

Tổng 36 32,4

Nhận xét: 3 bệnh nhân phải mổ lại cầm máu sau mổ (chiếm 2,7%). 12

BN phải đặt thông tiểu chiếm 10,8%.

78

3.4.1.4. Mức độ đau sau mổ

Biểu đồ 3.10. Mức độ đau sau mổ theo Vas

Nhận xét: chủ yếu gặp bệnh nhân đau vừa sau mổ chiếm 83,8%.

3.4.2. Kết quả xa

3.4.2.1. Thời gian liền sẹo

Bảng 3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật

Thời gian liền sẹo

Phương pháp PT n

Trung bình

(tuần)

Ngắn

nhất

Dài

nhất p

Mở ngỏ đường rò 42 7,23 ± 3,54 3 20

<0,01

Lấy bỏ toàn bộ đường rò 45 5,71 ± 2,48 2 12

Đặt Seton 17 11,09 ± 4,23 4 20

Đóng lỗ trong 7 6,57 ± 2,99 4 12

Thời gian liền sẹo 111 7,07 ± 3,48 2 20

Nhận xét: thời gian liền sẹo trung bình là 7,07 ± 3,48 tuần, ngắn nhất là

2 tuần, dài nhất là 20 tuần, trong đó thời gian liền sẹo trung bình của phương

pháp đặt seton là dài nhất 11,09 ± 4,23 tuần. Khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,01.

79

3.4.2.2. Biến chứng xa

Bảng 3.28. Tỷ lệ biến chứng xa

Biến chứng xa Số BN (n=47) Tỷ lệ %

Mất tự chủ HM

tại 3 tháng

Độ I 14 12,6

Độ II 1 0,9

Tái phát 15 13,5

Hẹp hậu môn độ I 13 11,7

Chậm liền sẹo 4 3,6

Tổng 47 42,3

Nhận xét: kết quả theo dõi xa có 15/111 BN tái phát chiếm 13,5%. Hẹp

hậu môn độ I: 13 BN (11,7%).

3.4.2.3. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn

Bảng 3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật

Mất tự chủ HM

Phương pháp PT

Độ 0 Độ I Độ II Tổng p

n % n % n %

Mở ngỏ đường rò 31 68,9 14 31,1 0 0 45

<

0,05

Lấy bỏ toàn bộ đường rò 35 83,3 7 16,7 0 0 42

Đặt Seton 8 47,1 9 52,9 0 0 17

Đóng lỗ trong 2 28,6 4 57,1 1 14,3 7

Tổng 76 68,5 34 30,6 1 0,9 111

Nhận xét: tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đóng lỗ trong có tỷ lệ mất tự chủ hậu

môn cao nhất 4/7 bệnh nhân (chiếm 57,1%). Có 34 BN mất tự chủ độ I, 1 BN

mất tự chủ độ II.

80

Bảng 3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt

Mất tự chủ HM


Độ 0 Độ I Độ II Tổng

p n % n % n %

Rò trung gian 48 77,4 13 21 1 1,6 62

0,018 Rò cao 26 56,5 20 43,5 0 0 46

Rò trên cơ thắt 2 66,7 1 33,3 0 0 3

Tổng 76 68,5 34 30,6 1 0,9 111

Nhận xét: tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Rò xuyên cơ thắt cao có tỷ lệ mất tự chủ hậu môn

cao nhất 20/46 bệnh nhân (chiếm 43,5%).

Bảng 3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng

Mất tự chủ HM


Độ 0 Độ I Độ II Tổng p

n % n % n %

Rò móng ngựa 12 42,9 15 53,6 1 3,5 28

0,021

Rò kép 3 50 3 50 0 0 6

Rò tam 1 50 1 50 0 0 2

Rò chữ Y 7 87,5 1 12,5 0 0 8

Thể RHM khác 53 79,1 14 20,9 0 0 67

Tổng 76 68,5 34 30,6 1 0,9 111

Nhận xét: tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Rò móng ngựa có tỷ lệ mất tự chủ hậu môn cao

nhất 16/28 (chiếm 57,1%), trong đó có 1 BN mất tự chủ hậu môn độ II.

81

Bảng 3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian

Mất tự

chủ HM

Ngay sau

mổ

n (%)

Sau 1

tháng

n (%)

Sau 3

tháng

n (%)

Sau 12

tháng

n (%)

Sau 24

tháng

n (%)

Độ 0 76 (68,5) 83 (74,8) 96 (86,5) 104 (93,7) 104 (93,7)

Độ 1 34 (30,6) 27 (24,3) 14 (12,6) 7 (6,3) 7 (6,3)

Độ 2 1 (0,9) 1 (0,9) 1 (0,9) 0 0

Độ 3 0 0 0 0 0

Tổng 111 (100) 111 (100) 111 (100) 111 (100) 111 (100)

Nhận xét: ngay sau mổ có 35 BN mất tự chủ hậu môn, độ I là 34

(chiếm 97,1%), độ II có 1 chiếm 2,9%. Sau 3 tháng độ I còn 14 BN và độ II

có 1 BN. Sau 12 và 24 tháng độ I còn 7 BN chiếm 6,3% độ II không còn BN.

3.5.2.4. Tái phát sau phẫu thuật

Bảng 3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật

Thời gian tái phát Số BN (n=15) Tỷ lệ %

< 6 tháng 3 2,7

≥ 6 tháng 12 10,8

Tổng 15 13,5



Nhận xét: thời gian tái phát trung bình 6,47 ± 4,82 tháng, ngắn nhất là 3

tháng, dài nhất 12 tháng, trong đó có 12/15 bệnh nhân tái phát sau 6 tháng.

82

Bảng 3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật

Tái phát

Phương pháp PT

Tái phát Không tái phát Tổng p

n % n %

Mở ngỏ đường rò 8 17,8 37 82,2 45

0,447 Lấy bỏ toàn bộ đường rò 6 14,3 36 85,7 42

Đặt Seton 1 5,9 16 94,1 17

Đóng lỗ trong 0 0 7 100 7

Tổng 15 13,5 96 84,5 111

Nhận xét: tỷ lệ tái phát giữa các phương pháp phẫu thuật khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt

Tái phát



n % n %

Rò xuyên cơ thắt trung gian 6 9,7 56 90,3 62

0,017 Rò xuyên cơ thắt cao 7 15,2 39 84,8 46

Rò trên cơ thắt 2 66,7 1 33,3 3

Tổng 15 13,5 96 86,5 111

Nhận xét: tỷ lệ tái phát giữa các hệ thống cơ thắt khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05. Rò trên cơ thắt có tỷ lệ tái phát cao nhất là 66,7%.

83

Bảng 3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng

Tái phát



n % n %

Rò móng ngựa 6 21,4 22 78,6 28

0,261

Rò kép 0 0 6 100 6

Rò tam 1 50 1 50 2

Rò chữ Y 1 12,5 7 87,5 8

Thể rò phức tạp khác 7 10,4 60 89,6 67

Tổng 15 13,5 96 86,5 111

Nhận xét: tỷ lệ tái phát giữa các hình thái lâm sàng khác biệt không có

ý nghĩa với p > 0,05.

3.4.3. Kết quả chung

3.4.3.1. Kết quả chung của phẫu thuật

Bảng 3.37. Kết quả chung

Kết quả chung Số BN Tỷ lệ %

Tốt 81 73

Trung bình 15 13,5

Kém 15 13,5

Tổng 111 100

Nhận xét: kết quả tốt 81 bệnh nhân chiếm 73%, trung bình 15/111 bệnh

nhân chiếm 13,5%, kém 15 /111 bệnh nhân chiếm 13,5%.

84

3.4.3.2. Kết quả theo phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật

Kết quả chung

Phương pháp PT

Tốt Trung bình Kém Tổng p

n % n % n %

Mở ngỏ đường rò 31 68,9 4 8,9 10 22,2 45

0,12 Lấy bỏ toàn bộ đường rò 35 83,3 5 11,9 2 4,8 42

Đặt Seton, chỉ chờ 10 58,8 5 29,4 2 11,8 17

Đóng lỗ trong 5 71,4 1 14,3 1 14,3 7

Tổng 81 73 15 13,5 15 13,5 111

Nhận xét: kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật khác biệt không

có ý nghĩa với p > 0,05.

3.4.3.3. Kết quả theo phân loại rò hậu môn

Bảng 3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt

Kết quả chung


Tốt Trung bình Kém

Tổng p

n % n % n %

Rò xuyên cơ thắt trung gian 48 77,4 7 11,3 7 11,3 62

0,605 Rò xuyên cơ thắt cao 31 67,4 7 15,2 8 17,4 46

Rò trên cơ thắt 2 66,7 1 33,3 0 0 3

Tổng 81 73 15 13,5 15 13,5 111

Nhận xét: kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt khác biệt

không có ý nghĩa với p > 0,05.

85

Bảng 3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng

Kết quả chung


Tốt Trung bình Kém

Tổng p n % n % n %

Rò móng ngựa 18 64,3 4 14,3 6 21,4 28

0,45

Rò kép 5 83,3 1 16,7 0 0 6

Rò tam 1 50 0 0 1 50 2

Rò chữ Y 6 75 1 12,5 1 12,5 8

Thể PT khác 51 76,1 9 13,4 7 10,5 67

Tổng 81 73 15 13,5 15 13,5 111

Nhận xét: kết quả chung theo các hình thái lâm sàng khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sau mổ 1 tháng 3 tháng 12 tháng 24 tháng

0.9

13.5

42.3

63.1

79.3

95.5

80.2

52.3

29.7

15.3

3.66.3 5.4 7.2 5.4

Rất hài lòng

Hài lòng

Không hài lòng

Biểu đồ 3.11. Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian

Nhận xét: bệnh nhân rất hài lòng càng tăng theo thời gian, sau 24 tháng là 88%.

86

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp

4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới

* Tuổi: trong tổng số 111 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình là

41,38 ± 13,87, thấp nhất 14 và cao nhất là 80 tuổi. Lứa tuổi thường gặp nhất

là 21 – 60 tuổi (chiếm 85,6%).

Theo Trịnh Hồng Sơn [27], tuổi trung bình là 35, độ tuổi mắc bệnh 21 –

60 chiếm 86%.

Theo Mark D. Muhlmann và CS [93], trong nghiên cứu 55 bệnh nhân rò

hậu môn phức tạp từ năm 2004 – 2008, kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi

trung bình của bệnh nhân là 44,9 tuổi, trong đó có 55,7% bệnh nhân nam.

Theo Schulze B. và CS [114], nghiên cứu 75 BN rò hậu môn phức tạp,

tuổi trung bình là 49,5 ± 1,4 tuổi, trong đó có 51/75 bệnh nhân nam (chiếm

68%). Tác giả Shafik A. A. [119], nghiên cứu 53 bệnh nhân, kết quả nghiên

cứu cho thấy tuổi trung bình là 41,37 ± 7,82. Kết quả nghiên cứu của Natalia

Uribe và CS [101], tuổi trung bình là 49, thấp nhất là 24 và cao nhất là 74.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như thống kê của các tác giả

khác đã cho thấy, rò hậu môn gặp nhiều nhất trong độ tuổi lao động. Vì lứa

tuổi từ 21 – 60 chiếm phần đông trong xã hội, hay mắc nhiều bệnh ở vùng hậu

môn như: trĩ, polyp, nứt kẽ HM là nền thuận lợi cho bệnh RHM phát sinh. Cơ

thắt hậu môn ở lứa tuổi này còn khoẻ, co thắt mạnh gây tăng áp lực ở vùng

hậu môn tạo điều kiện cho các bệnh trên phát sinh, các tuyến ở hậu môn hoạt

động mạnh dễ lan truyền vi khuẩn giữa các tuyến với nhau [93], [101].

87

* Giới: nghiên cứu có 97 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ, tỷ lệ

nam/nữ là 6,9/1. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc

bệnh giữa hai giới với p < 0,05.

Theo Nguyễn Mạnh Nhâm [20], có 25/31 BN nam (chiếm 80,6%), 6/31

BN nữ (chiếm 19,4%), tỷ lệ nam/nữ là 4,2/1.

Tác giả Nagendranath C. Và CS [100], nghiên cứu 68 bệnh nhân rò hậu

môn phức tạp, có 59/68 bệnh nhân nam (chiếm 86,76%), tỷ lệ Nam/Nữ là

6,55/1. Theo Roig J. V. Và CS [111], trong nghiên cứu 31 BN rò hậu môn

phức tạp có 21 nam và 10 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tác giả Lewis R. và CS

[88] cho rằng sở dĩ rò hậu môn xảy ra ở nam nhiều hơn nữ là vì tần xuất mắc

các bệnh về hậu môn trực tràng như: trĩ, nứt kẽ hậu môn, viêm cơ thắt, viêm

đại tràng ... ở nam nhiều hơn nữ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên

cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước [1], [9], [120].

4.1.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp

Nghề nghiệp của BN không phải là yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến

bệnh, nhưng nghề nghiệp có thể liên quan phần nào khả năng nhận thức và

mức độ quan tâm đến sức khỏe, bệnh tật của BN. Bảng 3.2 cho thấy RHM

gặp ở tất cả các nghề, nông dân gặp nhiều nhất 32/111 BN (chiếm 28,8%).

Theo Nguyễn Văn Sái [22] RHM gặp ở tất cả các loại hình nghề nghiệp, trong

đó làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 87,5%. Tác giả Nguyễn Văn Kiu [17],

nông dân chiếm 40,5%.

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước khác

[11], [109].

88

4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn

Kết quả tìm hiểu tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân, có 64/111 (chiếm

57,7%) đã có tiền sử điều trị phẫu thuật. Trong đó số lần đã mổ trung bình là

1,48 0,82 lần. Mổ 1 lần chiếm 37,8%, 2 lần chiếm 14,5% và từ 3 lần trở lên

có 5,4%. Về số lần mổ rò hậu môn, do nghiên cứu chúng tôi tiến hành tại

bệnh viện Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật ngoại khoa, có

trung tâm chuyên sâu về hậu môn trực tràng, nên hầu hết các trường hợp phẫu

thuật không đạt kết quả đều được chuyển về đây. Ở đây chúng tôi không tính

số lần mổ ở những bệnh nhân phải mổ lần 2, lần 3… do yêu cầu của phương

pháp phẫu thuật mà chỉ tính số lần mổ do kết quả điều trị không đạt. Kết quả

khảo sát về nơi phẫu thuật cho thấy 44/64 BN đã mổ ở tuyến dưới (chiếm

68,8%), có 18/64 (28,1%) BN đã phẫu thuật tại các bệnh viện tuyến trung

ương và không có sự khác biệt về nơi phẫu thuật với p > 0,05.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xuyên [33] có 27,14% đã có tiền sử

phẫu thuật điều trị RHM, trong đó mổ 1 lần 14,2%, mổ 2 lần 8,5% và mổ từ

3 lần trở lên có 4,2% và tác giả cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng

chỉ định mổ sai, tồn tại dị vật trong đường rò, không tìm thấy và giải quyết

được lỗ rò trong, không tuân thủ các nguyên tắc mổ RHM và chăm sóc sau

mổ chưa tốt dẫn đến tình trạng bệnh nhân mổ lại lần 2 cao. Khảo sát nơi phẫu

thuật: tuyến trung ương 12,7%, tuyến tỉnh 17,5%, tuyến huyện 61,1% và tác

giả cho rằng tuyến dưới có tỷ lệ tái phát cao hơn tuyến trên có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05.

Tác giả Tăng Huy Cường [4], số lần đã mổ trung bình là 1,46 0,95 lần.

Bệnh nhân đã mổ 1 lần chiếm 73,5%, mổ từ 2 lần trở lên chiếm 26,5%, đặc

biệt có bệnh nhân đã mổ 7 lần. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là chích rạch

dẫn lưu áp xe chiếm tỷ lệ 48%. Tác giả cho rằng số lần mổ càng nhiều, nguy

89

cơ tái phát càng cao. Nơi phẫu thuật có 92,3% BN mổ ở các tuyến dưới, chỉ

có 7,7% mổ ở tuyến trung ương

Theo Mark D. Muhlmann và cộng sự [93] có 38,2% BN đã có tiền sử

điều trị ít nhất 1 lần không thành công trước đó. Tác giả Malouf A. J. và cộng

sự [92], trong 98 bệnh nhân rò hậu môn được điều trị tại bệnh viện St. Mark –

UK có 51/98 (chiếm 52%) đã chải qua ít nhất 1 lần phẫu thuật, tổng của các

lần phẫu thuật trên 51 bệnh nhân là 115, trung bình là 2 lần (1-11 lần).

Với tỷ lệ bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật rất cao và chủ yếu phẫu thuật

lần 1 tại tuyến dưới, điều đó chứng tỏ rằng có sự chủ quan không đánh giá đúng

mức bệnh rò hậu môn ở cả bệnh nhân và thầy thuốc. Đặc biệt là kinh nghiệm và

thái độ xử trí của các bác sỹ tuyến cơ sở, dẫn đến tình trạng mổ đi mổ lại nhiều

lần không khỏi, bệnh kéo dài dai dẳng và ngày một phức tạp hơn.


4.2.1. Lâm sàng

4.2.1.1. Thời gian mắc bệnh

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh

nhân là 23,9 ± 46 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất 360 tháng, trong đó

số bệnh nhân đến viện sau 6 tháng có 59/111 bệnh nhân (chiếm 53,2%).

Theo Nguyễn Bá Sơn [23], thời gian mắc bệnh trung bình là 25,5 ± 35,8

tháng, trong đó có 58,2% BN đến viện sau 6 tháng, cá biệt có BN mắc bệnh

trong 20 năm. Kết quả của Trịnh Hồng Sơn [27] < 6 tháng là 21%, từ 6 – 12

tháng 38% và > 12 tháng 41%. Tác giả Nguyễn Văn Kiu [17], thời gian đến

viện 6 - 12 tháng có 42,9%, sau 12 tháng có 42,9%.

Theo Sygut A. và CS [122], trong nghiên cứu 300 BN rò hậu môn từ

năm 1992 – 2004, kết quả nghiên cứu về thời gian trung bình từ khi có triệu

chứng đến khi nhập viện là 1,7 năm, ngắn nhất 4 tuần và dài nhất là 24 năm.

90

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân đến viện sau

một thời gian dài mắc bệnh và kết quả này hoàn toàn phù hợp với kết quả của

các tác giả khác trong và ngoài nước. Khi hỏi bệnh chúng tôi thấy sự kéo dài

này là do một số nguyên nhân sau:

Thứ nhất là do tính chất của bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, chưa

gây ảnh hưởng gì nghiêm trọng đến sức khỏe nên BN không chịu đi khám bệnh.

Thứ hai là trình độ một số bác sĩ chuyên khoa về hậu môn trực tràng ở

tuyến địa phương yếu và thiếu nên đã không chỉ định điều trị đúng, bệnh nhân

đến viện thường đã được chỉ định điều trị kháng sinh nhiều đợt, điều trị thuốc

đông y, thuốc nam không khỏi.

Thứ ba là một số bác sĩ ở tuyến địa phương có chẩn đoán được áp xe, rò

hậu môn nhưng do không hiểu biết về cơ chế bệnh sinh rò hậu môn và nguyên

tắc phẫu thuật đã mổ không đúng phương pháp, nên dù được mổ nhiều lần

nhưng không khỏi.

4.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà triệu chứng vào viện của bệnh nhân có

thể khác nhau. Với giai đoạn áp xe thì người bệnh đến viện với lý do chính là

sưng đau vùng hậu môn, có thể kèm sốt. Với giai đoạn rò thì lý do phổ biến là

chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn [8], [9], [119].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng chảy dịch, mủ

cạnh hậu môn là lý do thường gặp nhất để bệnh nhân vào viện chiếm 81,1%.

Điều này phù hợp với kết quả của các y văn kinh điển.

Theo tác giả Nguyễn Sơn Hà [8], lý do chính để bệnh nhân vào viện là chảy

dịch và mủ cạnh hậu môn 208/225 bệnh nhân (chiếm 82,3%). Theo Nguyễn Văn

Sái [22] nghiên cứu 40 bệnh nhân thì có 36/40 bệnh nhân rò hậu môn đến viện

với lý do rò mủ, dịch nhày từng đợt cạnh hậu môn (chiếm 90%), có 4 trường hợp

91

đến viện trong tình trạng cấp cứu với lý do sốt và đau nhức quanh hậu môn

(chiếm 10%).

Tổng kết của Chen T. A. [54], trên 117 BN giai đoạn áp xe, có triệu

chứng đau 93%, sưng 50%, chảy máu 16%, có thể kèm theo các triệu chứng

khác như chảy dịch, chảy mủ, ỉa lỏng, sốt và 160 BN giai đoạn rò mãn thì

triệu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%, chảy máu 12%, ỉa lỏng 5%.

4.2.1.3. Các bệnh lý phối hợp tại hậu môn và toàn thân

- Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng hậu môn là trĩ, polyp và nứt kẽ

hậu môn. Kết quả nghiên cứu có 32/111 bệnh nhân rò hậu môn có kết hợp

bệnh trĩ (chiếm 28,8%), có 6/111 kết hợp Polype hậu môn (chiếm 5,4%) và

2/111 có kèm theo nứt kẽ hậu môn (chiếm 1,8%).

- Bệnh lý toàn thân có 4/111 BN lao phổi cũ chiếm 3,6%, đái đường

4/111 chiếm 3,6% và 18/111 viêm đại tràng chiếm 16,2%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [10], tỷ lệ mắc RHM + trĩ là

16,44%, rò + nứt kẽ là 3,1%. Lương Vĩnh Linh [18] tương ứng là 7% và 2%,

tỷ lệ của Hàn Văn Bạ [1] tương ứng là 5,7% và 1,9%. Nguyễn Văn Xuyên

[33] là 15,9% và 3,2%. Theo một số tác giả [6], [15] bản thân việc nhiễm

trùng của trĩ tắc mạch có thể tạo ra đường rò dưới da hay dưới niêm mạc.

Theo Malouf A. J. và cộng sự [92], trong 98 bệnh nhân RHM có 10 BN

có bệnh lý viêm ruột (chiếm 10%), 1 BN nhiễm HIV, 1 BN mắc lao. Tác giả

Van Koperen P. J. và CS [126], nghiên cứu 310 BN có 78/310 (25,2%) mắc

bệnh viêm ruột và 23/310 (7,42%) nhiễm HIV.

Các tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất bệnh lý phối hợp hay

gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM.

4.2.1.4. Đặc điểm lỗ ngoài

Lỗ ngoài hay còn gọi là lỗ thứ phát do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo

thành ở da quanh hậu môn, tầng sinh môn.

92

Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.6 có 65/111 bệnh nhân có 1 lỗ ngoài (chiếm

58,6%), có 13/111 bệnh nhân có 2 lỗ ngoài (chiếm 11,7%) và có 9/111 bệnh nhân

có từ 3 lỗ ngoài trở lên (chiếm 8,1%). Về vị trí lỗ rò ngoài, có 58,42% lỗ ngoài

nằm ở nửa trên và 41,58% nằm ở nửa dưới hậu môn. Khoảng cách từ lỗ ngoài, ổ

áp xe đến rìa hậu môn trung bình là 4,54 ± 2,09cm, trong đó có 12/111 bệnh

nhân có khoảng cách < 3cm (chiếm 10,8%), từ 3 – 5cm có 77/111 bệnh nhân

(chiếm 69,4%) và > 5cm có 22 bệnh nhân (chiếm 19,8%). Tìm hiểu mối liên

quan giữa khoảng cách từ lỗ ngoài với phân loại hệ thống cơ thắt thấy: rò cao

và rò trên cơ thắt có khoảng cách xa hơn so với rò trung gian và sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Theo Nguyễn Văn Xuyên [33], trong nghiên cứu 140 bệnh nhân rò hậu

môn có 1 lỗ ngoài chiếm 69%, có 2 lỗ ngoài chiếm 18,6% và có 3 lỗ ngoài

chiếm 10%. Vị trí lỗ ngoài có 74,3% nằm ở nửa sau và 25,7% nằm ở nửa

trước ống hậu môn.

Tác giả Hàn Văn Bạ [1] nghiên cứu 53 bệnh nhân với 47 lỗ ngoài,

trong đó 9 BN không có lỗ ngoài, tỷ lệ BN có 1 lỗ ngoài là 77,4%, lỗ ngoài

nằm ở nửa sau 76,7%. Tăng Huy Cường [4], nghiên cứu 226 bệnh nhân với

226 lỗ ngoài trong đó có 38 bệnh nhân không có lỗ ngoài. Tỷ lệ bệnh nhân có

1 lỗ ngoài là 70,8% và 65,5% lỗ ngoài nằm ở nửa sau. Khoảng cách trung

bình là 3,03 1,61cm và có 76,1% lỗ ngoài cách rìa hậu môn khoảng 2 –

3cm, có 5,4% lỗ ngoài cách rìa hậu môn > 5cm.

Khoảng cách trung bình từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn theo y văn khoảng

2,5 – 3cm. Tác giả Nguyễn Xuân Hùng [10] cho kết quả khoảng cách trung

bình 2,88 1,21cm, có 36,4% lỗ ngoài cách rìa HM 2 – 3cm và 3,6% cách rìa

HM > 5 cm. Khoảng cách này của nhóm rò xuyên cơ thắt thấp và trung gian

là 2,9 1,5cm, của nhóm rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt là 4,26 1,6cm.

Hai khoảng cách này khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với P < 0,05, điều

93

này phù hợp với nhận xét kinh điển: lỗ ngoài cách rìa hậu môn càng xa thì

đường rò càng lên cao.


4.2.2.1. Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng

Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò hết sức quan trọng

giúp tiên lượng và chủ động trong cuộc mổ góp phần hạn chế bỏ sót tổn

thương và tránh tái phát [5], [11], [19], [74], [97], [98].

Nghiên cứu cho thấy có 80/111 BN (72,1%) được chẩn đoán rò hậu

môn phức tạp bằng siêu âm nội trực tràng có bơm ôxy già 5%: về phân loại

đường rò theo hệ thống cơ thắt có 51/80 (63,7%) được chẩn đoán rò xuyên cơ

thắt trung gian, với độ nhậy 98% và độ đặc hiệu 90,3%. 23/80 (28,8%) chẩn

đoán rò xuyên cơ thắt cao, độ nhậy 79,3% và độ đặc hiệu 100%. 4/80 (5%) rò

trên cơ thắt, độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 97,4% và 2/80(2,5%) BN rò ngoài

cơ thắt, độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 97,5%. Đánh giá sự phù hợp về vị trí

đường rò giữa kết quả siêu âm nội soi với phẫu thuật, kết quả cho thấy có

73/80 phù hợp (91,25%) và 7/80 không phù hợp (8,75%).

Về tỷ lệ phát hiện lỗ trong, kết quả có 75/80 bệnh nhân phát hiện được lỗ

trong (chiếm 93,8%). Tỷ lệ phù hợp trong xác định vị trí lỗ trong của 80 bệnh

nhân có 62/80 phù hợp (chiếm 77,5%), 18/80 cho kết quả không phù hợp

(chiếm 22,5%). Độ nhậy của SANS là 91,7% và độ đặc hiệu là 84,4%.

Theo tác giả Fernández-Frías A. M. và CS [60] nghiên cứu 35 BN RHM

phức tạp tái phát cho độ nhậy và độ đặc hiệu trong phát hiện lỗ trong là 95%.

Tác giả Moscowitz I. và CS [99] tỷ lệ phù hợp lỗ trong giữa SANS và phẫu

thuật 61,1%, độ nhậy và giá trị tiên đoán dương lỗ trong là 75% và 84%.

Theo Yung Kim, Young Jin Park [135], tỷ lệ phù hợp phát hiện lỗ trong

giữa SANS có ôxy già và không có ôxy già lần lượt là 89,5% và 84%. Theo

94

Laurence F. và CS [84] phát hiện lỗ trong 100%, sự phù hợp đường rò giữa

SANS và phẫu thuật là 92%. Theo Lindsey I. và CS [89] nghiên cứu vai trò

của SANS trên 38 BN RHM thấy tỷ lệ phù hợp lỗ trong giữa SANS và phẫu

thuật là 68%, phù hợp trong phân loại đường rò chính 84%, vị trí đường rò

87%. Theo Lengyel A. J. [86] sự phù hợp về phân loại đường rò giữa SANS

và trong mổ với rò xuyên cơ thắt trung gian là 82%, rò xuyên cơ thắt cao

87%. Theo Sthela Maria Murad-Regadas và CS [121] nghiên cứu 151 BN

RHM phức tạp xuyên cơ thắt, đối chiếu giữa siêu âm nội soi 3 chiều với phẫu

thuật theo định luật Goodsall. Tác giả kết luận sự phù hợp với đường rò 98%,

phân loại đường rò chính 99%, các nhánh phụ 98% và lỗ trong 96%.

Theo Tăng Huy Cường [4], trong nghiên cứu 101 bệnh nhân rò hậu môn

được chẩn đoán bằng siêu âm nội soi trực tràng, kết quả cho thấy tỷ lệ mô tả

được lỗ trong là 74/101 (chiếm 73,3%), mô tả ngóc ngách đường rò phụ

39/101 (chiếm 38,6%), mô tả vị trí đường rò với hệ thống cơ thắt là 9/101

(chiếm 8,9%). Trong 74 bệnh nhân siêu âm nội trực tràng có mô tả lỗ trong so

sánh với kết quả phẫu thuật cho thấy thấy tỷ lệ phù hợp là 86,8%.

Theo Võ Thị Mỹ Ngọc [19], nghiên cứu vai trò của siêu âm nội trực

tràng trong chẩn đoán RHM phức tạp cho 48 BN tại bệnh viện Nhân Dân Gia

Định, có 54,17% phù hợp giữa hình ảnh siêu âm và thương tổn trong mổ và

đối với từng loại RHM thì có khác nhau. Về khả năng chẩn đoán lỗ trong,

đường rò của siêu âm, kết quả ghi nhận độ nhậy là 83,33%, độ đặc hiệu là

16,66%, có 3 trường hợp siêu âm có nhiều lỗ trong mà trong mổ chỉ phát hiện

1 lỗ. Đối với rò móng ngựa giá trị tiên đoán dương 40%, giá trị tiên đoán âm

7,89% và độ nhậy 57,14%, độ đặc hiệu 85,36%. Đối với rò xuyên cơ thắt

trung gian độ nhậy 33,33% và độ đặc hiệu 89,74%, rò xuyên cơ thắt cao độ

nhậy 100% và độ đặc hiệu 95,55%, rò trên cơ thắt độ nhậy 0% và độ đặc hiệu

93,47%. Tác giả cũng cho rằng, kết quả về tỷ lệ chẩn đoán của tác giả không

95

bằng các nghiên cứu khác là do đối tượng nghiên cứu là những BN RHM

phức tạp, nhiều mô xơ, ngóc ngách dẫn đến sai sót trong siêu âm.

Theo Võ Tấn Đức [7] trong nghiên cứu 132 bệnh nhân rò hậu môn được

chấn đoán bằng siêu âm nội trực tràng, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát

hiện được lỗ trong là 100%, các nhánh phụ ngóc ngách 25,8%. Mô tả vị trí

đường rò chính: rò cao 55/132 (41,7%), rò trên cơ thắt 1/132 (0,76%). Sự phù

hợp về phân loại đường rò giữa SANS và phẫu thuật là 96,2%.


cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước và các tác giả đều thống nhất

rằng: xác định chính xác sự hiện diện và vị trí lỗ trong là một trong những yếu

tố chính, cần thiết trước mổ để quyết định phương pháp phẫu thuật và siêu âm

nội trực tràng đã chứng tỏ là một kỹ thuật tốt trong việc xác định lỗ trong và

phân loại đường rò [7], [19], [76], [133].

4.2.2.2. Giải phẫu bệnh tổ chức đường rò

Kết quả nghiên cứu có 70/111 BN được làm xét nghiệm giải phẫu

bệnh, trong đó có 67/70 BN (chiếm 95,7%) cho kết quả viêm không đặc hiệu,

3/70 BN (chiếm 4,3%) tổn thương lao. Trong 3 BN này đều có tổn thương lao

phổi cũ, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm lỗ ngoài không có sự khác biệt so

với các BN RHM khác. Sau khi phẫu thuật ổn định, được chúng tôi hướng

dẫn khám và điều trị lao theo tuyến, kết quả cả 3 BN đều khỏi rò.

Theo tác giả Gupta P. J. [65] lao phổi chiếm 5% trong tất cả các trường

hợp nhiễm lao, tỷ lệ BN rò hậu môn do lao trên BN có tổn thương lao phỗi cũ

là 0,7%. Tác giả cho rằng 80 – 91% BN rò hậu môn do lao có triệu chứng như

rò hậu môn thông thường, không có sự khác biệt về chức năng và biểu hiện ở

hậu môn. Vì vậy không thể chẩn đoán RHM do lao trước mổ được, chỉ chẩn

đoán được bằng giải phẫu bệnh và xét nghiệm vi khuẩn lao.

96

Theo Nguyễn Văn Sái [22], có 30/40 bệnh nhân được làm xét nghiệm

giải phẫu bệnh (chiếm 75%), kết quả xét nghiệm cho thấy có 29/30 (chiếm

96,67%) cho kết quả viêm không đặc hiệu. Nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1]

viêm không đặc hiệu 52/53 bệnh nhân chiếm 98,1%, viêm lao 1/53 chiếm

1,9%. Theo Nguyễn Sơn Hà [8], có 136/225 BN được làm xét nghiệm giải

phẫu bệnh sau mổ, kết quả thu được 124/136 BN (chiếm 91,2%) là các trường

hợp viêm xơ mãn tính, 12/136 BN (chiếm 8,8%) rò do lao. Theo Trần Thị

Tranh [31], trong nghiên cứu 60 bệnh nhân rò hậu môn, kết quả về giải phẫu

bệnh có 46/60 là viêm mãn không đặc hiệu, 14/60 bệnh nhân cho kết quả

viêm cấp và bán cấp, không có bệnh nhân nào cho kết quả rò do lao.

Theo tác giả Nguyễn Đình Hối [11], nghiên cứu 258 BN rò hậu môn

mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1978-1987) có 90% viêm không

đặc hiệu, 2,3% là viêm lao. Theo các tác giả Trịnh Hồng Sơn [27], Lương

Vĩnh Linh [18] tỷ lệ viêm lao là 8% và 3,9%. Theo nghiên cứu của Nguyễn

Bá Sơn [23] có tỷ lệ khá cao tới 33% trường hợp.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả

nghiên cứu của các tác giả khác và các tác giả cũng cho rằng xét nghiệm giải

phẫu bệnh lý cần làm một cách hệ thống, tránh bỏ sót những trường hợp rò do

lao, vì nếu lao không được điều trị thì tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh này sẽ rất

cao [20], [27], [29], [65].

4.2.2.3. Kết quả cấy khuẩn

Nguyên nhân gây ra rò hậu môn là viêm nhiễm tuyến Herrmann-

Desfosses, vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng nhiều nên cấy mủ rất

hữu dụng trong những trường hợp rò kết hợp với áp xe hoặc áp xe lan

rộng để có hướng điều trị kháng sinh phù hợp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40/111 BN được cấy khuẩn chiếm

36%, kết quả: vi khuẩn thường gặp là E.coli 23/40 (chiếm 57,5%), tụ cầu

97

vàng có 4/40(10%), liên cầu tan huyết 5/40 (12,5%) và 7/40 (17,5%) không

mọc sau 72 giờ nuôi cấy.

Theo Nguyễn Văn Xuyên [33], trong 144 bệnh nhân nghiên cứu có 70

được cấy khuẩn làm kháng sinh đồ, kết quả cho thấy E.coli là thường gặp nhất

45/70 (chiếm 64,3%), tụ cầu vàng 20/70 (chiếm 28,6%). Tỷ lệ nuôi cấy dương

tính với E.coli theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sái là 23/30 BN (chiếm

76,6%), còn lại là tụ cầu vàng và liên cầu đường ruột [22].

Theo Nguyễn Sơn Hà [8], vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là E.coli

(69,6%), sau đó là tụ cầu vàng (9,1%) và các loại vi khuẩn đường ruột khác,

có 2 trường hợp không mọc sau nuôi cấy 72 giờ, qua khai thác bệnh sử thì 2

bệnh nhân này đã sử dụng nhiều loại kháng sinh kéo dài trước khi nhập viện.

Theo Trịnh Hồng Sơn [27] vi khuẩn E.coli gặp ở 96% các trường hợp,

Nguyễn Đình Hối [11] là 90%, Nguyễn Xuân Hùng [10] là 69,6%.


cứu của các tác giả khác và các tác giả đều cho rằng vi khuẩn thường gặp

trong rò hậu môn là E.coli.

4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

Áp xe và rò hậu môn chỉ là 2 giai đoạn của một bệnh lý, nên khi đã xác

định được bệnh thì các phương pháp như điều trị kháng sinh toàn thân hay tại

chỗ, bơm các chất vào đường rò... đều không đưa lại kết quả. Kháng sinh có

khả năng làm chậm sự tiến triển một thời gian trong khi chờ mổ, nhưng nếu

dùng kháng sinh thường xuyên kéo dài làm cho bệnh tiến triển âm thầm thành

những đường rò phức tạp.

Mục tiêu của phẫu thuật rò hậu môn là: giải quyết triệt để tổn thương và

bảo tồn chức năng tự chủ của hậu môn nên phẫu thuật được coi như phương

pháp chủ lực trong điều trị rò hậu môn.

98

4.3.1. Đặc điểm lỗ trong

4.3.1.1. Các phương pháp tìm lỗ trong

Chìa khóa thành công của phẫu thuật rò hậu môn là phải tìm được lỗ

trong. Để thực hiện nguyên tắc thứ nhất là xử trí hết tổn thương bao gồm lỗ

trong, đường rò và các túi cùng ngóc nghách. Theo cơ chế bệnh sinh, lỗ trong

sẽ nằm ở một trong các hốc hậu môn trên đường lược [15], [20].

Việc phát hiện được lỗ trong đôi lúc rất đơn giản như trường hợp áp xe

hoặc rò kèm với áp xe, nhiều khi chỉ cần ấn vào ổ áp xe là thấy mủ chảy ra ở

hốc HM đó chính là lỗ trong [6], [11], [24]. Đối với những trường hợp RHM

tái phát, đã được mổ nhiều lần, HM biến dạng hoặc rò phức tạp rất khó xác

định lỗ trong.

Kết quả nghiên cứu cho thấy 89,2% BN tìm thấy lỗ trong trong phẫu

thuật và 10,8% không tìm thấy. Trong đó 14/111 BN (chiếm 12,6%) tìm được

bằng phương pháp nhìn, sờ. 55/111 bằng phương pháp bơm ôxy già (chiếm

49,5%). 9/111 (8,2%) tìm thấy nhờ bơm xanh methylen. 21/111 tìm được

bằng que thăm dò (chiếm 18,9%) và 12/111 (10,8%) không tìm thấy lỗ trong.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín [29] phương pháp nắn, ép ổ áp

xe phát hiện lỗ trong được 26,2% và bơm ôxy già 73,8%. Tác giả Hàn Văn Bạ

[1] phương pháp bơm ôxy già tìm thấy lỗ trong 67,9%, bơm chỉ thị mầu 9,4%,

dùng que thăm dò 3,8% và không tìm thấy 18,8%. Tăng Huy Cường [4] bơm

ôxy già 19,5%, riêng bệnh nhân rò kép là 100%, dùng que thăm dò 26,1% và

không tìm thấy lỗ trong có 12,6%. Kết quả của Nguyễn Xuân Hùng [10] bơm

ôxy già là 45,2%, bơm xanh methylen có 7%, dùng que thăm dò là 26,1%.

Nguy hiểm nhất của phương pháp dùng que thăm dò là đường rò giả do

phẫu thuật viên gây ra. Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Mạnh Nhâm và Jean

Denis: rò trên cơ thắt và 90% rò ngoài cơ thắt là do phẫu thuật viên gây ra [6],

[20], [26]. Nguyên nhân của tai biến: thứ nhất đây là một thì “mù” phẫu thuật

viên không phải lúc nào cũng kiểm soát được đầu que thăm. Thứ hai là tổ

99

chức vùng này nhiều mỡ, khá lỏng lẻo nếu dùng lực thô bạo sẽ lạc đường và

đục thủng vào tổ chức lành. Trong nghiên cứu của Tăng Huy Cường [4] có 5

bệnh nhân được mổ rò hậu môn ở tuyến cơ sở, sau mổ tái phát sớm, kiểm tra

là rò trên cơ thắt, phải làm hậu môn nhân tạo kết hợp mổ rò nhiều thì. Đây rất

có thể là một trong các trường hợp tai biến như vậy. Kinh nghiệm của một số

tác giả về vấn đề này như sau [21], [31]:

+ Về chất lượng que thăm phải mềm, dễ uốn (bằng bạc là tốt nhất), đầu

tròn, nên có một lỗ ở đằng sau để luồn chỉ.

+ Động tác đưa que thăm thật nhẹ nhàng, nên thăm dò theo hướng của

định luật Goodsall, nếu không được mới tìm theo hướng khác.

+ Bao giờ cũng phối hợp với ngón trỏ của bàn tay kia trong lòng ống

HM. Đặt ngón tay nhẹ nhàng để tìm cảm giác của đầu que thăm, không dùng

lực tỳ nắn.

+ Luôn lưu ý tới góc tạo bởi que thăm và bề mặt da, với những đường rò

xuyên cơ thắt thấp hoặc trung gian góc này khoảng dưới 30 độ, nếu tới 80 độ

hay thậm chí song song với hướng trực tràng chứng tỏ một đường rò rất cao,

lúc này cần hết sức cảnh giác [20].

Những bệnh nhân không tìm thấy lỗ trong: chúng tôi phẫu tích theo

đường rò, đầu tiên dùng dao thường khoét một vòng da xung quanh lỗ ngoài

gọi là mở nắp đường rò. Vạt da khoét bỏ cần đủ rộng để thuận lợi cho phẫu

tích đường rò phía trong, thay băng hậu phẫu thuận lợi hơn. Vì nếu rạch nhỏ

rất dễ dẫn đến việc hai mép vết mổ khép liền lại trước, trong khi đáy vết

thương chưa liền hẳn. Việc phẫu tích tiếp theo cần làm tỷ mỉ, cầm máu kỹ để

nhìn thật rõ tổ chức xơ, viêm và tránh làm đứt đường rò, lúc này đường rò đã

được đánh dấu bằng xanh methylen thì rất hữu ích. Khi phẫu tích đến phần cơ

thắt, cầm đường rò kéo nhẹ ra ngoài, vị trí hốc hậu môn lõm xuống chính là lỗ

100

trong. Với rò móng ngựa ở phía sau nếu không thấy lỗ trong chúng tôi coi lỗ

trong ở vị trí 6 giờ và cắt cơ thắt tại đó, kết quả tốt không có rò tái phát lại.

Theo Trịnh Hồng Sơn [27] có 37% không tìm thấy lỗ trong, Lương Vĩnh

Linh [18] có 11,8%.

Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác.

Các tác giả đều thống nhất phương pháp tìm lỗ trong bằng bơm ôxy già từ lỗ

ngoài cho hiệu quả cao nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [8],

[31], [35], [124].

4.3.1.2. Số lượng và phân bố lỗ trong

Nghiên cứu về số lượng lỗ trong của 99 bệnh nhân cho thấy có 91/99

(chiếm 91,9%) có 1 lỗ trong, 6/99 (chiếm 6,1%) có 2 lỗ trong, 2/99 (chiếm

2%) có 3 lỗ trong. Về sự phân bố vị trí lỗ trong, kết quả nghiên cứu có 57,8%

lỗ trong phân bố ở nửa sau, trong đó có 50,5% lỗ trong ở vị trí 6 giờ. Điều này

phù hợp với các nghiên cứu trước đó [1], [11] và cũng phù hợp với cơ chế

bệnh sinh.

Theo Nguyễn Sơn Hà [8], có 182/225 bệnh nhân tìm thấy lỗ trong

(chiếm 80,9%) trong đó 68,06% số lỗ trong nằm ở nửa sau, riêng vị trí 6 giờ

chiếm 46,6%. Theo Trịnh Hồng Sơn [27], số lỗ trong nằm ở nửa sau là 92%,

Nguyễn Văn Kiu [17], có 88,5% phát hiện được lỗ trong, số lỗ trong nằm ở

nửa sau chiếm 83%, trong đó lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ chiếm 43,5%. Tỷ lệ này

theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [10] là 67,7%. Tác giả Hàn Văn Bạ

[1] lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ chiếm 33,9%.

Tác giả Parks A. G. [105] lỗ trong nằm ở nửa sau là 70 – 90%. Điều này

phù hợp với cơ chế bệnh sinh vì các tuyến Herrmann-Desfosses mới là nơi

xuất phát của quá trình viêm mủ nằm tập trung phần lớn ở nửa sau của ống

hậu môn [21], [92].

101

Theo cơ chế sinh lý do khi nằm ngủ trung bình 8 giờ mỗi ngày thì HM

không hoạt động với tư thế hầu hết nằm ngửa, cho nên áp lực và sự ứ đọng

dịch bẩn ở các hốc HM ở thành sau nhiều hơn thành trước. Mặt khác các hốc

HM cũng tập trung ở thành sau dày hơn thành trước, ngoài ra điểm 6 giờ hay

gặp nứt kẽ HM [117].

4.3.1.3. Định luật Goodsall

Trong chẩn đoán rò hậu môn, vị trí lỗ rò ngoài rất dễ nhận định khi có

tổn thương ở da quanh lỗ hậu môn, trong khi vị trí lỗ trong rất khó nhận định

[6], [13]. Rankin và cộng sự đã phát biểu, “một trong những lý do chính khiến

cho việc điều trị rò hậu môn thất bại là do nhận định sai lầm về điểm xuất

phát của bệnh” (Trích dẫn theo Ng. Đ. Hối [11]).

Theo kết quả của chúng tôi định luật Goodsall đúng trong 90,9% các

trường hợp và sai 9,1%. Loại sai với định luật Goodsall thường gặp là: lỗ

ngoài sau vạch ngang nhưng đường rò lại đi thẳng theo đường nan hoa vào

ống HM. Lỗ rò ở trước vạch ngang nhưng đường rò lại đi vòng cung ra sau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy 55/59 BN (chiếm 93,22%) trường

hợp lỗ rò ngoài ở sau vạch ngang theo đúng định luật Goodsall, có 4/59 (chiếm

6,78%) không theo định luật Goodsall. Đối với các lỗ rò ngoài ở trước vạch

ngang, có 35/40 (chiếm 87,5%) phù hợp với định luật Goodsall và 5/40 (12,5%)

không theo định luật.

Theo Lại Viễn Khách [13] định luật Goodsall đúng ở nửa sau 80%, nửa

trước 50%. Nguyễn Bá Sơn [23] có 8% lỗ ngoài trước vạch ngang chạy về

điểm 6 giờ, 14% lỗ ngoài sau vạch ngang chạy hướng tâm theo hình lan hoa.

Tác giả Lương Vĩnh Linh [18], có 23,52% lỗ ngoài trước vạch ngang,

50,88% sau vạch ngang, tác giả kết luận Goodsall đúng trong 91% các

trường hợp.

Theo nghiên cứu của Cirocco W. C. và cộng sự [55] nghiên cứu 216 bệnh

nhân rò hậu môn tại bang Pennsylvania nước Mỹ nhận thấy 90% số bệnh nhân có

102

lỗ ngoài sau vạch ngang có đường rò chạy về đường giữa sau và chỉ có 49% số

bệnh nhân với lỗ ngoài ở trước vạch ngang có đường rò chạy hướng tâm.

Theo Adamina M. và CS [36] nhận thấy lỗ ngoài trước vạch ngang

thường gặp hơn sau vạch ngang (55,9 và 44,1%) và 31,6% lỗ ngoài phía trước

và 11,1% lỗ ngoài phía sau không theo quy luật, tác giả nhận xét Goodsall

đúng 77,5%.

Tóm lại định luật Goodsall là qui tắc cơ bản trong việc xác định lỗ trong

của rò hậu môn. Tuy nhiên cần phải chú ý các trường hợp ngoại lệ, không nên

áp dụng định luật một cách máy móc. Khi tìm lỗ trong không đúng định luật

thì cần phải thăm dò nhẹ nhàng ở các chỗ khác, tránh thô bạo tạo nên đường

rò giả dẫn tới xử lý không đúng sẽ gây nên hậu quả rò tái phát.

4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ

Phân loại theo mối liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt và phân

loại theo hình thái lâm sàng. Vì thực tế một số hình thái rò không khái quát

hết trong phân loại của Parks A. G. [104].

4.3.2.1. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt

Là phân loại RHM do Parks A. G. đề xuất vào năm 1976. Trong tất cả

các cách phân loại, theo chúng tôi phân loại theo mối liên quan giữa đường rò

với hệ thống cơ thắt có ý nghĩa thực tiễn nhất. Vì nó liên quan trực tiếp đến

chỉ định và các phương pháp điều trị.

- Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb): có 63 BN (chiếm 56,8%).

- Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc): có 46 BN (chiếm 41,4%).

- Rò trên cơ thắt (Loại III): có 3 BN (chiếm 2,7%).

Theo Trịnh Hồng Sơn [27] rò xuyên cơ thắt trung gian gặp 47%, rò cao

10%, rò trên cơ thắt 5%. Võ Thị Mỹ Ngọc [19] rò trung gian 33,33%, rò cao

4,17%. Nguyễn Xuân Hùng [10] rò trung gian gặp 18,7%, rò cao 5,8% và rò

trên cơ thắt 2,2%. Nguyễn Bá Sơn [23] rò cao là 34,67%. Theo Đỗ Đình Công

103

[2] trong nghiên cứu 105 BN, rò cao gặp 2%, rò trên cơ thắt 6%. Nguyễn Văn

Xuyên [33] rò cao 16,7%, rò ngoài cơ thắt 4%.

Theo Jean Denis [6] rò trung gian gặp 9%, rò cao 80,2%, rò ngoài cơ

thắt 0,8% và Fernández-Frías A. M. [60] rò trung gian gặp 9%, rò trên cơ thắt

19,2%. Theo Sygut A. và cộng sự [122], phân loại theo hệ thống cơ thắt cho

thấy có 18% rò xuyên cơ thắt trung gian, 37,7% rò xuyên cơ thắt cao, 16% rò

trên cơ thắt và 5% rò ngoài cơ thắt.

Theo Nagendranath C. và CS [100], trong nghiên cứu 68 BN RHM

phức tạp, kết quả có 60/68 thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt trung gian (chiếm

88,24%) và 8/68 rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 11,76%). Theo Roig J. V. [111],

có 25/31 rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 80,6%) và 4/31 (chiếm 12,9%) rò xuyên

cơ thắt trung gian. Theo Hyman N. và CS [71] nghiên cứu đa trung tâm 245

BN, kết quả có 21,5% rò cao, 1,6% rò trên cơ thắt và 0,8% rò ngoài cơ thắt.

Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Các

tác giả đều thống nhất rò trung gian và rò cao hay gặp, còn rò trên và ngoài cơ

thắt rất ít gặp.

4.3.2.2. Phân loại theo hình thái lâm sàng: Theo Avraham Belizon [44] và

Bradley J. Champagne [48]

- Rò móng ngựa: có 28 bệnh nhân (chiếm 25,2%).

- Rò kép: có 6 bệnh nhân (chiếm 5,4%).

- Rò tam: có 2 bệnh nhân (chiếm 1,8%).

- Rò chữ Y: có 8 bệnh nhân (chiếm 7,2%).

- Rò tái phát, phức tạp khác: có 67 bệnh nhân (chiếm 60,4%).

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [9], [10] rò phức tạp 28,2%, rò

móng ngựa 4,9%, rò kép 2,7%. Hàn Văn Bạ [1] gặp 1,9% rò kép, 39,6% rò

móng ngựa. Thông báo của Trịnh Hồng Sơn [26], [27] năm 1988 rò phức tạp

36%, rò móng ngựa 3%, rò kép 1,55%, năm 2006 tác giả thông báo tỷ lệ rò

móng ngựa trong nhóm RHM phức tạp 60%, rò kép 20%, rò chữ Y 6,7%.

104

Tác giả Đỗ Đình Công [2] rò móng ngựa 11%, rò kép 2,85%, Nguyễn

Văn Xuyên [33] rò móng ngựa 19,8%, rò kép 3,2%. Theo Jean Denis [6] rò

kép gặp 2%, rò tam 0,2%, rò chữ Y 0,6%. Tác giả Hyman N. và CS [71] rò

móng ngựa 8,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của

các tác giả khác và các tác giả cùng có chung nhận định trong hình thái lâm

sàng của rò hậu môn phức tạp thì rò hậu môn hình móng ngựa hay gặp nhất.

4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật

4.3.3.1. Phẫu thuật mở ngỏ

Kết quả nghiên cứu có 45 BN được áp dụng phương pháp mở ngỏ hoàn

toàn (40,5%), trong đó có 27/45 (60%) áp dụng cho rò xuyên cơ thắt trung

gian và 18/45 (40%) với rò xuyên cơ thắt cao.

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn [27], phẫu thuật mở ngỏ

được áp dụng cho 193/225 (85,8%). Trong nhóm rò xuyên cơ thắt trung gian

và liên cơ thắt tỷ lệ mở ngỏ là 156/167 (93,4%). Theo tác giả chỉ định mở ngỏ

được áp dụng cho hầu hết các đường rò liên cơ thắt, xuyên cơ thắt trung gian,

thậm chí với một số đường rò móng ngựa xuyên cơ thắt IIa hoặc IIb.

Theo Tăng Huy Cường [4], phẫu thuật mở ngỏ được áp dụng cho

185/226 (chiếm 81,9%). Trong đó 36 BN áp xe hậu môn có 17/36 (47,2%)

mở ngỏ. Tỷ lệ của Nguyễn Xuân Hùng [10] 93,4%, có 2/28 (7,1%) đường rò

xuyên cơ thắt cao được mở ngỏ.

Như vậy, chỉ định mở ngỏ được áp dụng cho hầu hết các trường hợp rò

xuyên cơ thắt trung gian và một số trường hợp được áp dụng cho rò xuyên cơ

thắt cao. Tuy nhiên trong những trường hợp khó này chỉ dành cho những phẫu

thuật viên có nhiều kinh nghiệm [6], [18], [31].

4.3.3.2. Phương pháp lấy bỏ toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt

Kết quả nghiên cứu có 42 BN chiếm 37,9% lấy bỏ đường rò, trong đó

rò trung gian có 33/42 (78,6%) BN và rò cao là 9/42 (21,4%) BN.

105

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [10], Nguyễn Sơn Hà [8] có

34% lấy bỏ toàn bộ đường rò. Tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33] là 12,7%. Hàn

Văn Bạ [1] lấy bỏ đường rò áp dụng cho rò xuyên cơ thắt trung gian 88,9% và

rò cao 18,1%.

4.3.3.3. Phương pháp đặt Seton.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong 17 bệnh nhân (chiếm 15,3%) áp

dụng phương pháp đặt Seton, có 14/17 (82,4%) chỉ định cho rò xuyên cơ thắt

cao, 3/17 (17,6%) áp dụng cho rò trên cơ thắt.

Theo Theerapol A. và CS [124], nghiên cứu 47 bệnh nhân đặt seton, thời

gian theo dõi trung bình 15 tuần (2 – 67 tuần), số BN liền hoàn toàn vết

thương 37/47 (chiếm 78%), thời gian liền sẹo trung bình 9 tuần (4 – 62 tuần),

1 BN tái phát, không có mất tự chủ hậu môn và tất cả các BN đều hài lòng với

quá trình điều trị. Theo Ege B. và CS [58], nghiên cứu 128 bệnh nhân rò

xuyên cơ thắt cao đặt seton, mức độ đau sau mổ theo Vas 3,23 điểm trong

tuần đầu, liền vết thương hoàn toàn 67/128 (chiếm 52,3%) trong 1 tháng và

liền 100% sau 3 tháng, tái phát có 2 BN (1,5%) vào 6 và 12 tháng. Tác giả

Galis-Rozen E. [62] nghiên cứu điều trị 77 BN RHM phức tạp xuyên cơ thắt

cao, gồm 60 BN có bệnh Crohn và 17 BN không có bệnh Crohn bằng phương

pháp Seton tại 2 trung tâm, kết quả có 8 (10%) BN biến chứng sớm chảy máu

và nhiễm trùng tại chỗ. Biến chứng xa 9/17 (53%) nhóm có bệnh Crohn và

4/60 (6,7%) nhóm không có bệnh Crohn. Theo dõi sau 2 năm tỷ lệ tái phát

40% nhóm có Crohn và 47% nhóm không Crohn, 5 BN mất tự chủ hậu môn.

Theo Akhtar Munir và CS [37] nghiên cứu 30 BN RHM phức tạp, có 83,3%

rò xuyên cơ thắt cao và 16,7% rò trên cơ thắt bằng phương pháp Seton. Theo

dõi sau 4 năm 100% liền vết thương trong 3 tháng, không có BN nào mất tự

chủ HM, chỉ có 3,3% tái phát sau 5 tháng. Tác giả giải thích rằng sở dĩ có tỷ

lệ tái phát thấp và không có mất tự chủ HM do trong mổ tìm được 100% lỗ

trong và không gây tổn thương cơ thắt, tác giả giới thiệu đây là phương pháp

106

tiêu chuẩn để điều trị rò cao và rò trên cơ thắt.

4.3.3.4. Phương pháp đóng lỗ trong-thắt đường rò

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 7 BN được điều trị bằng phương

pháp đóng lỗ trong (chiếm 6,3%), trong đó có 2/7 (28,6%) BN rò xuyên cơ

thắt trung gian và 5/7 (71,4%) BN thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt cao.

Nguyễn Trung Tín [29] nghiên cứu 22 BN đóng lỗ trong, chủ yếu rò

xuyên cơ thắt cao, theo dõi trong 6 tháng có 1 BN chảy máu phải mổ lại cầm

máu, 1 BN tái phát.

Tác giả Alasari S. [38] nghiên cứu 435 BN đóng lỗ trong từ 2006 –

2012, rò xuyên cơ thắt cao chiếm 92,64%, thời gian theo dõi 33,92 ± 17,0

tuần, tỷ lệ biến chứng chung 1,88%, lành vết thương 81,37% trong khoảng

8,15 ± 5,96 tuần, tái phát 7,58%. Theo Koehler A. và CS [83] ngiên cứu đóng

lỗ trong kết hợp với chuyển vạt niêm mạc cho 42 BN RHM hình móng ngựa,

tỷ lệ tái phát chung 23%, mất tự chủ HM độ I có 19% và độ II 9,5%. Tác giả

kết luận RHM móng ngựa có thể được điều trị bằng cắt đường rò kết hợp với

đóng lỗ trong và chuyển vạt niêm mạc cho tỷ lệ thành công cao và biến chứng

sau mổ chấp nhận được. Theo Reznick R. và CS [108] nghiên cứu đóng lỗ

trong cho BN RHM phức tạp, theo dõi từ 32 – 36 tháng có 85,7% kết quả tốt,

14,3% bị áp xe tái phát, thời gian liền vết thương hoàn toàn 2,1 ± 0,75 tháng.

Tác giả cho rằng nên áp dụng kỹ thuật này cho nhóm rò cao và rò trên cơ thắt.

4.3.3.5. Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa

Là phương pháp dựa trên nguyên tắc điều trị các ổ áp xe tồn dư. Được

áp dụng đối với những ổ áp xe lớn ở hố ngồi trực tràng 2 bên hoặc áp xe lớn

hình móng ngựa.

Thay vì phải mở ngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi chỉ cần đặt 02 ống

dẫn lưu vào nơi cao nhất và sâu nhất để bơm rửa ổ áp xe hàng ngày.

107

Ưu điểm: ít gây đau đớn cho bệnh nhân trong lúc thay băng, thời gian

liền sẹo nhanh, sẹo đẹp hơn và người bệnh đa số rất hài lòng.

Kết quả nghiên cứu có 17 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật này, với

thời gian rửa và rút ống dẫn lưu trung bình 3,12 ± 2,11 tuần. Thời gian nằm

viện và thời gian lành sẹo ngắn hơn.

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

4.4.1. Kết quả sớm

4.4.1.1. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá ưu điểm

của một phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật ngắn giúp giảm những

tai biến về gây mê hồi sức, giảm chi phí cho người bệnh [15], [19], [31].

Kết quả của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 35,83 ± 13,3

phút, nhanh nhất là 15 phút và dài nhất 90 phút, trong đó thời gian phẫu thuật

chủ yếu nằm trong khoảng từ 30 – 50 phút có 82 bệnh nhân (chiếm 73,9%).

Theo tác giả Trần Thị Tranh [31], trong nghiên cứu 60 BN rò hậu môn

phức tạp được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ

Chí Minh, kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 21,67 ± 8,64

phút cho nhóm được thực hiện bằng phương pháp cắt mở đường rò và 28,83 ±

8,67 cho nhóm thực hiện phẫu thuật LIFT và sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

Theo Nguyễn Trung Tín [30], thời gian phẫu thuật trung bình là 29,09

± 10,9 phút, ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 60 phút, số bệnh nhân phẫu

thuật trong khoảng thời gian < 30 phút chiếm 54,5%.

Theo Schulze B. và cộng sự [115], trong nghiên cứu 75 bệnh nhân rò

hậu môn phức tạp, thời gian phẫu thuật trung bình là 13,2 ± 1,5 phút. Theo

Shafik A. A. [119], thời gian phẫu thuật trung bình là 40 ± 6,3 phút, ngắn nhất

108

là 35 phút và dài nhất là 56 phút. Tác giả Ye F. và CS [133], thời gian phẫu

thuật trung bình là 20 phút, nhanh nhất là 15 phút và dài nhất là 25 phút.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác

giả trong và ngoài nước và các tác giả đều thống nhất rằng, thời gian của phẫu

thuật phụ thuộc thương tổn của đường rò, phương tiện, trang thiết bị và kinh

nghiệm của phẫu thuật viên [31], [33], [133].

4.4.1.2. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện là một trong những vấn đề quan trọng đối với bệnh

nhân, đặc biệt ở những nước phát triển khi số ngày nằm viện kéo dài sẽ làm

kinh phí điều trị tăng lên rất nhiều. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

số ngày nằm viện trung bình là 4,41 1,8 ngày, ngắn nhất là 2 ngày và dài

nhất là 11 ngày.

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Tín [30], thời gian nằm viện

trung bình là 3,09 0,7 ngày, sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là 5 ngày, thời

gian nằm viện trong khoảng từ 2 – 3 ngày chiếm 86,3%.

Theo Roig J. V. và CS [111] nghiên cứu 31 bệnh nhân rò hậu môn phức

tạp, thời gian nằm viện trung bình là 07 ngày. Theo Ye F. và CS [133], thời

gian nằm viện trung bình là 10 ngày, trong đó có 27/30 bệnh nhân nằm viện

trong khoảng thời gian từ 7 – 10 ngày chiếm 90%.

Tác giả Shafik A. A. và CS [119] nghiên cứu 53 BN rò hậu môn phức

tạp, thời gian điều trị trung bình là 1,25 ± 1,3 ngày, ngắn nhất là 1 ngày và dài

nhất là 4 ngày. Theo Sygut A. và cộng sự [122] thời gian nằm viện trung bình

là 6,3 ± 2,1 ngày, ngắn nhất là 1 và dài nhất 79 ngày.

Từ kết quả trên có thể thấy rằng phẫu thuật điều trị rò hậu môn có thời

gian nằm viện tương đối ngắn, đặc biệt đối với các bệnh nhân không có tai

biến, biến chứng sau phẫu thuật. Quan trọng hơn nữa là giảm chi phí trong

điều trị và thời gian chăm sóc bệnh nhân [69], [102].

109

4.4.1.3. Tai biến, biến chứng phẫu thuật

* Chảy máu trong mổ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân chảy máu trong mổ

(chiếm 10,8%) phải khâu cầm máu.

Tác giả Nguyễn Xuân Hùng [10] là 2,22%, Lương Vĩnh Linh [18] là

5,9%. Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 1,6%. Theo Sygut A và cộng sự [122], có

12/300 (chiếm 4%) có tai biến chảy máu trong mổ.

Theo chúng tôi cầm máu trong mổ không quá khó, chỉ cầm bằng dao

điện là đủ. Tuy nhiên trong 12 ca chảy máu này 4 trường hợp huyết áp cao và

8 BN có ổ áp xe ở sâu như hố ngồi trực tràng, khoang chậu trực tràng khi nạo

tổ chức hoại tử dễ gây tổn thương ĐM trực tràng giữa và dưới nên phải khâu

cầm máu trong mổ [26], [31], [38].

* Chảy máu sau mổ

Vùng tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ rò hậu

môn là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp vào vết

mổ. Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu: nhẹ thì

máu thấm băng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia.

Chảy máu sau phẫu thuật thường do lỗi kỹ thuật như cầm máu không

kỹ, do bong mảng than từ chỗ cắt đốt dao điện hoặc có phẫu thuật cắt trĩ kèm

theo. Tuy nhiên việc phát hiện chảy máu sau mổ rò hậu môn thường không

quá khó, lượng máu mất không nhiều như những phẫu thuật “kín” khác, khắc

phục không gặp nhiều khó khăn [6], [21]. Trong số 10 bệnh nhân có biểu hiện

chảy máu sau mổ (chiếm 9%), có 7 BN chỉ cần chèn gạc, băng ép cầm máu, 3

BN phải mổ lại cầm máu và truyền máu (chiếm 2,7%). Kiểm tra lại cả 3 BN

đều là áp xe hình móng ngựa, khi mổ phải nạo nhiều tổ chức ở sâu, đã khâu

cầm máu trong mổ và 1 BN có huyết áp cao.

Trong nghiên cứu của Tăng Huy Cường [4], có 13 BN chảy máu sau

mổ chiếm 5,7%, trong đó 3 BN phải khâu cầm máu (chiếm 1,3%). Nguyễn

110

Văn Xuyên [33] có 4/140 có chảy máu sau mổ (chiếm 2,9%), chỉ cần băng ép

cầm máu, không phải mổ lại. Theo Nguyễn Sơn Hà [8], thấy 5/225 (chiếm

2,21%) có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật và phải tiến hành phẫu thuật lại

cầm máu. Tác giả Trần Thị Tranh [31], có 1/30 bệnh nhân (3,33%) có chảy máu

sau mổ mức độ nhẹ và chỉ cần băng ép cầm máu. Nguyễn Trung Tín [30] có

1/22 BN (4,55%) chảy máu phải mổ lại cầm máu.

Từ các kết quả trên có thể thấy việc cầm máu kỹ trong mổ là rất cần

thiết vì có thể ảnh hưởng đến cả thể lực và tâm lý người bệnh, ảnh hưởng đến

kết quả điều trị. Các tác giả cũng cho rằng cần đặc biệt chú ý cầm máu kỹ

những trường hợp cắt cơ thắt, nạo tổ chức hoại tử ở sâu và lưu ý bệnh nhân có

cao huyết áp [6], [19], [77].

* Bí đái sau mổ

Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, nhưng theo chúng tôi việc

phẫu thuật ở vùng hậu môn cũng gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí

đái, đặc biệt với những bệnh nhân nam giới cao tuổi có phì đại tiền liệt tuyến

kèm theo. Với những bệnh nhân này chúng tôi cho giảm đau, chườm nóng

trên xương mu nếu không đi tiểu được sẽ đặt thông tiểu.

Kết quả có 12 bệnh nhân (chiếm 10,8%) phải đặt thông tiểu và rút sau 24

giờ bệnh nhân đều đi tiểu tốt.

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bá Sơn [23], có 20 trường hợp phải đặt

thông tiểu chiếm 16,4% và 1 BN bí đái kéo dài 11 ngày. Theo Trịnh Hồng

Sơn [27] 20% bệnh nhân bí đái sau mổ, trong đó có 2,3% phải đặt thông tiểu.

Nguyễn Xuân Hùng [10] có 13,8% bí đái sau mổ và 2,6% phải đặt thông tiểu.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Sái [22], có 4/40 (10%) bệnh nhân bí

đái sau mổ, trong đó 3/4 (chiếm 75%) được chườm ấm trên xương mu thành

công, 1/4 (25%) phải đặt thông tiểu và rút vào ngày hôm sau, không có BN

111

nào phải thông tiểu nhiều lần. Theo Nguyễn Văn Xuyên [33], bí đái phải đặt

thông tiểu sau mổ gặp 16/140 bệnh nhân (chiếm 11,4%).

Tác giả Shafik A. A. và CS [119] có 2 bệnh nhân bí đái, 2 bệnh nhân

nhiễm trùng vết mổ và 1 bệnh nhân có chảy máu nhẹ sau mổ. Theo Hyman

N.và CS [71] bí đái có 0,4%.

Để khắc phục tình trạng bí đái sau mổ, chúng tôi cho rằng nên chủ động

sử dụng thuốc giảm đau cho BN khi hết tác dụng của thuốc gây tê tủy sống,

kết hợp xoa nhẹ liên tục, chườm ấm vùng hạ vị ngay sau mổ và hạn chế

truyền dịch, điều đó giúp giảm tối đa số bệnh nhân bí đái phải đặt thông tiểu.

4.4.2. Kết quả xa

4.4.2.1. Thời gian liền sẹo sau mổ

Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để

ngỏ, đồng thời thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với

các phẫu thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ RHM thường dài hơn [6], [33].

Kết quả của chúng tôi, thời gian liền sẹo trung bình là 7,07± 3,48 tuần, ngắn

nhất là 2 tuần và dài nhất là 20 tuần. Thời gian liền sẹo của phẫu thuật mở ngỏ

7,23 ± 3,54 tuần, đóng lỗ trong 6,57 ± 2,99 tuần, lấy bỏ đường rò 5,71 ± 2,48

tuần, đặt Seton 11,09 ± 4,23. Có sự khác biệt về thời gian liền sẹo giữa các

phương pháp phẫu thuật với p < 0,01.

Theo tác giả Trần Thị Tranh [31], trong nghiên cứu đánh giá kết quả

điều trị 30 bệnh nhân rò hậu môn được thực hiện phẫu thuật mở ngỏ và 30

bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật LIFT, kết quả cho thấy thời gian liền

sẹo trung bình của phẫu thuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần,

dài nhất là 12 tuần. Nhóm phẫu thuật LIFT là 4,53 ± 1,61 tuần, ngắn nhất là 2

tuần, dài nhất là 8 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001. Tác

giả Nguyễn Trung Tín [30] là 3,1 ± 1,1 tuần.

112

Theo tác giả Đỗ Đình Công [2], trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của

105 bệnh nhân rò hậu môn có 97/105 BN liền sẹo (chiếm 92,4%), trong đó có

21/97 liền sẹo trong khoảng thời gian 1 tháng (chiếm 20%), 64/97 liền sẹo trong

khoảng thời gian từ 1 – 2 tháng (chiếm 66%), có 8/105 không liền sẹo (chiếm

7,6%). Khi phân tích sự liên quan giữa điều trị thất bại và loại đường rò, tác giả

cho rằng vết mổ không lành thường gặp nhiều trong những trường hợp rò cao

trên cơ thắt, cần đánh giá toàn diện trước mổ, tìm đầy đủ chính xác đường rò

trong mổ, những nhánh phụ kèm theo, dẫn lưu tốt khoang quanh ống HM có

đường rò… là những yếu tố quyết định cho việc lành vết thương.

Theo Shafik A. A. [119], điều trị 53 BN RHM phức tạp. Thời gian liền

sẹo trung bình là 3,6 ± 1,1 tuần, ngắn nhất là 3 tuần và dài nhất là 5 tuần.

Tác giả Sygut A. và cộng sự [122], thời gian liền sẹo trung bình là 12,1 ±

4,2 tuần, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là 47 tuần. Theo Malouf A. J. và

cộng sự [92], thời gian liền sẹo trung bình là 11,6 tuần (2 – 44 tuần).

Các tác giả đều cho rằng, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết

thương như dinh dưỡng, tồn tại tình trạng nhiễm trùng, tuổi già, béo phì, thiếu

ôxy mô, kích thước vết mổ… [111], [116], [121]. Đối với RHM có nhiều

phương pháp phẫu thuật và kết quả sau mổ phụ thuộc vào kỹ thuật mổ và tính

chất đường rò. Kỹ thuật nào làm tổn thương nhiều đến cơ thắt hậu môn và vết

thương lớn sẽ làm cho thời gian lành vết thương kéo dài và chăm sóc hậu phẫu

gặp nhiều khó khăn hơn.

4.4.2.2. Chức năng tự chủ hậu môn

Kết quả nghiên cứu cho thấy: 35 BN mất tự chủ hậu môn ngay sau mổ

(chiếm 31,53%): trong đó 34 mất tự chủ độ I (chiếm 30,6%) và 1 mất tự chủ

độ II (chiếm 0,9%). Bệnh nhân mất tự chủ độ II là áp xe, rò hậu môn móng

ngựa khi mổ phải nạo nhiều tổ chức hoại tử và cắt cơ thắt cao. Theo thời gian

tỷ lệ mất tự chủ hậu môn giảm dần khi vết thương dần liền hoàn toàn: sau 1

113

tháng độ I 24,3% độ II 0,9%, sau 3 tháng độ I 12,6% độ II 0,9%. Nhưng sau

12 và 24 tháng độ I 6,3% và độ II 0%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xuyên [33], mất tự chủ độ I có

6/107 bệnh nhân (chiếm 5,6%), độ II có 3/107 (chiếm 2,8%) trong đó những

bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao. TheoNguyễn Sơn

Hà [8], có 56/153 BN (chiếm 36,6%) có biểu hiện mất tự chủ hậu môn trong 3

tháng đầu, sau 3 tháng còn 28/153 (chiếm 18,3%).

Tác giả Trịnh Hồng Sơn [27] có 5% BN mất tự chủ tạm thời trong thời

gian hậu phẫu, không có bệnh nhân nào mất tự chủ vĩnh viễn. Nguyễn Xuân

Hùng [10], có 36,6% mất tự chủ hậu môn trong 3 tháng đầu (độ I là 24,2%,

độ II là 11,8% và độ III là 0,7%), sau 3 tháng (độ I 12,4%, độ II 5,2% và độ

III 0,7%), Lương Vĩnh Linh [18] độ I là 7%, độ II là 2,3% và độ III là 0%.

Kết quả nghiên cứu của Natalia Uribe và cộng sự [101], từ năm 1995

đến 2004 có 56 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp tại bệnh viện Valencia – Tây

Ban Nha, kết quả có 78,6% bệnh nhân chức năng tụ chủ hậu môn bình

thường, 7/56 (chiếm 12,5%) mất tự chủ độ I, 5/56 (chiếm 9%) độ II và tác giả

cho rằng tuổi, giới tính, tình trạng phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến

tình trạng mất tự chủ hậu môn sau mổ.

Theo Chen T. A. và cộng sự [54], cho rằng: mở đường rò trong điều trị

rò xuyên cơ thắt chỉ cắt một phần cơ thắt trong và không ảnh hưởng đến cơ

thắt ngoài. Do đó, áp lực tối đa lúc nghỉ và chức năng hậu môn giảm đáng kể

sau rạch đường rò, nhưng áp lực co thắt chủ động lại không bị ảnh hưởng.

Theo Roig J. V. và CS [111] có 25 BN được theo dõi 24 tháng sau phẫu thuật,

kết quả mất tự chủ hậu môn có 1/25 độ I (chiếm 4%) và có 5/25 độ II (chiếm

20%). Theo Joy H. A. và CS [79], có 8/103 BN (7,8%) mất tự chủ hậu môn

sau phẫu thuật và tác giả cho rằng tiền sử phẫu thuật trước đó, hình thái phân

loại rò hậu môn không ảnh hưởng đến kết quả thu được.

114

Theo Sygut A. và cộng sự [122], nghiên cứu 407 BN RHM có 300/407

được đánh giá kết quả xa (chiếm 73,7%), thời gian theo dõi trung bình là 4,2

năm. Kết quả có 32/300 có rối loạn tự chủ sau mổ ở các mức độ khác nhau

(chiếm 10,7%), trong đó có 14 xuất hiện rối loạn tự chủ ở giai đoạn 1 năm

đầu sau mổ và 18 bệnh nhân xuất hiện rối loạn tự chủ hậu môn vào năm thứ 2.

Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa mất tự chủ hậu môn với các loại rò tác

giả nhận thấy có 22/226 bệnh nhân mất tự chủ hậu môn sau điều trị thuộc

nhóm rò đơn thuần (chiếm 8,3%) và 10/34 bệnh nhân thuộc nhóm rò phức tạp

(chiếm 29,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cũng theo

Sygut A. và CS [122], khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu

môn với phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt, kết quả có 15 BN thuộc rò

xuyên cơ thắt (chiếm13,3%), 6 BN rò ngoài cơ thắt (chiếm 30%) và 11 BN rò

trên cơ thắt (chiếm 22,9%).

Tác giả Malouf A. J. và cộng sự [92], phẫu thuật 98 BN RHM có 49/98

RHM phức tạp. Thời gian theo dõi trung bình là 14 tháng (5,3 – 20,6 tháng),

kết quả có 10% mất tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau và chủ yếu nằm

trong nhóm RHM phức tạp.


cứu của các tác giả trong và ngoài nước [13], [92], [122]. Liên quan giữa tỷ lệ

mất tự chủ HM với hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Các tác giả cũng nhận thấy đối với đa số BN

những phiền toái do mất tự chủ HM còn khó chịu và phiền phức hơn nhiều

bệnh RHM, đồng thời việc sửa chữa, khắc phục cũng gặp nhiều khó khăn.

4.4.2.3. Mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu môn với phương pháp

phẫu thuật

Trong nghiên cứu có 45 BN (chiếm 40,5%) được áp dụng phương pháp

mở ngỏ đường rò, 42 BN lấy bỏ toàn bộ đường rò (chiếm 37,8%), 17 BN điều

trị bằng phương pháp đặt Seton và 7 BN đóng lỗ trong (chiếm 6,3%).

115

Kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa tỷ lệ mất tử chủ hậu môn sau

mổ với phương pháp phẫu thuật cho thấy tỷ lệ mất tự chủ hậu môn của phẫu

thuật mở ngỏ hoàn toàn là 14/45 (chiếm 31,1%), lấy bỏ toàn bộ đường rò 7/42

(chiếm 16,7%), đặt Seton 9/17 (chiếm 52,9%) và 5/7 (71,4%) đóng lỗ trong

có biểu hiện mất tử chủ hậu môn sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau và

sự khác biệt về tỷ lệ mất tự chủ HM với các phương pháp phẫu thuật có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

Theo tác giả Nguyễn Sơn Hà [8], có 56/153 bệnh nhân (chiếm 36,6%)

có biểu hiện mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật, trong đó 19/127 bệnh nhân

thuộc nhóm phẫu thuật mở ngỏ (chiếm 14,96%), 8/16 bệnh nhân nhóm phẫu

thuật nhiều thì (chiếm 50%).

Theo Hàn Văn Bạ [1] có 42/53BN (90,4%) chức năng tự chủ tốt, mất tự

chủ độ I và II chiếm 9,6%. Trong đó 2/30 thuộc nhóm phẫu thuật cắt đường

rò cắt cơ thắt và 2 bệnh nhân thuộc nhóm cắt đường rò khâu phục hồi cơ thắt.

Tác giả Joy H. A. và CS [79], có 25/63 bệnh nhân (chiếm 39,6%) có

biểu hiện mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật, các biểu hiện này cũng giảm

dần theo thời gian. Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu

môn với phương pháp phẫu thuật, kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp

cắt cơ thắt, khoét bỏ đường rò chiếm tỷ lệ cao nhất.


nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước [31], [33], [122]. Theo

chúng tôi để bảo tồn cơ thắt, hạn chế tới mức thấp nhất biến chứng mất tự chủ

HM chúng ta phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc sau [15]:

- Không cắt cơ thắt trên hai điểm cùng một lúc khi hai đường rò đều cao.

- Cắt cơ thắt ngoài không quá 50% chiều dầy, cắt vuông góc.

116

- Lựa chọn các kỹ thuật, cắt - khâu phục hồi, hoặc cắt cơ thắt tùy theo

từng trường hợp cụ thể.

Để cắt cơ thắt đúng chỉ định thì việc phẫu tích bộc lộ cơ thắt rất quan

trọng, không nên quá lạm dụng dao điện để đốt cháy rộng, khó nhận biết được

cơ thắt. Việc bơm quá nhiều xanh methylen cũng làm cho việc nhận định cơ

thắt khó khăn. Vì vậy như đã trình bày ở phần trước chỉ nên bơm vài giọt

xanh methylen lẫn không khí là đủ. Để đo được chiều cao cơ thắt phía trước

đường rò ta nên dùng một sợi chỉ ôm chặt khối cơ thắt sẽ xác định được bề

dày khối cơ thắt để lựa chọn kỹ thuật xử lý.

4.4.2.4. Tái phát sau phẫu thuật

Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã

liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe. Đối với

phẫu thuật điều trị rò hậu môn: tỷ lệ tái phát cao, thấp tùy theo từng tác giả

[10], [15].

Kết quả nghiên cứu theo dõi sau 24 tháng, có 15 BN tái phát sau mổ

(chiếm 13,5%), thời gian tái phát trung bình 6,47 ± 4,82 tháng. Trong đó 3

BN (chiếm 2,7%) tái phát < 6 tháng và > 6 tháng có 12 BN (chiếm 10,8%).

Theo nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tỷ lệ tái phát gặp 4,75%, Đỗ Đình

Công [2] gặp 8,3%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ tái phát là 28%, nhưng

tới năm 1999 tỷ lệ tái phát còn 0% [24], [27]. Nguyễn Đình Hối [11] cho tỷ lệ

tái phát tại Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh là 22%. Nguyễn Văn Sái

[22] bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình nêu tỷ lệ tái phát là 22,5%. Nguyễn

Văn Kiu [17] nêu tỷ lệ tái phát tại khoa B2 Quân y Viện 103 là 2%, Nguyễn

Văn Xuyên [33] gặp 3,2%.

Theo Tăng Huy Cường [4], trong 169 bệnh nhân theo dõi sau phẫu

thuật có 15 bệnh nhân có tái phát (chiếm 8,9%), trong 15 bệnh nhân tái phát

117

có 11 bệnh nhân không tìm được lỗ trong trong phẫu thuật. Nguyễn Bá Sơn

[23] tái phát có 5/96 chiếm 5,1%.

Tác giả Schulze B. và cộng sự [115], trong nghiên cứu 75 BN RHM phức

tạp. Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 14,6 ± 1,7 tháng, có 9/75 (12%) có tái

phát sau mổ, thời gian tái phát trung bình trong khoảng 9,2 ± 2,7 tháng.

Theo Shafik A. A. và CS [119], trong nghiên cứu 53 BN RHM phức

tạp, thời gian theo dõi sau mổ 19 tháng, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của

phẫu thuật là 92,5%, tái phát sau mổ gặp 4/53 (chiếm 7,5%).

Theo Adamina M. và cộng sự [36], trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và

đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của 46 BN rò hậu môn phức

tạp, thời gian theo dõi trung bình 68,1 tháng, kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ tái

phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng là 30,7%, sau 2 năm là 48%.

Theo Roig J. V. [111], nghiên cứu 31 BN RHM phức tạp, thời gian

theo dõi là 24 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 3/31 (chiếm 9,7%).

Theo Sygut A. và cộng sự [122], nghiên cứu 300 BN RHM, thời gian

theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 4,2 năm. Kết quả có 43/300 tái phát sau

phẫu thuật (chiếm 14,3%), trong đó 22/266 (chiếm 8,3%) thuộc nhóm rò hậu

môn đơn thuần và 10/34 (chiếm 23,4%) thuộc nhóm rò hậu môn phức tạp và

tác giả cho rằng nguy cơ rò hậu môn tái phát của nhóm rò phức tạp cao hơn

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.


nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước. Các tác giả cũng cho

rằng, tỷ lệ thất bại của phẫu thuật xuất phát từ mộ số nguyên nhân sau: tìm và

xử trí lỗ trong không tốt, không đánh giá đúng các hình thái lâm sàng trước và

trong mổ, nhất là các đường rò phức tạp có nhiều nhánh phụ, túi cùng và mối

liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt, là cơ sở chính để phân loại

118

đường rò. Ngoài ra số lần phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu cũng là một trong

những yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật [18], [119], [122].

4.4.2.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo hệ thống cơ thắt

Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau mổ với hệ thống cơ

thắt chúng tôi nhận thấy có 7/46 thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt cao (chiếm

15,2%), nhóm rò xuyên cơ thắt trung gian có 6/62 (chiếm 9,7%), nhóm rò trên

cơ thắt có 2/3 (chiếm 66,7%) tái phát sau phẫu thuật. Có sự khác biệt về tỷ lệ

tái phát giữa các hệ thống cơ thắt với p < 0,05.

Theo Nguyễn Sơn Hà [8], trong 24 trường hợp tái phát sau phẫu thuật

có 15/94 thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt thấp và trung gian (chiếm 15,95%), 2/9

rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 22,2%), còn lại thuộc nhóm không phân loại.

Theo Đỗ Đình Công [2], [3] tỷ lệ tái phát là 8,3% trong đó có 2/6 BN rò

trên cơ thắt (chiếm 33%), 3/75 rò xuyên cơ thắt thấp có 1 lỗ trong (chiếm 4%),

2/27 rò xuyên cơ thắt thấp không có lỗ trong (chiếm 7%). Khi phân tích mối liên

quan giữa điều trị thất bại và loại đường rò, tác giả cho rằng tái phát gặp nhiều

nhất ở những BN rò cao trên cơ thắt. Để hạn chế tình trạng tái phát cần đánh giá

trước mổ và tìm đầy đủ, chính xác đường rò trong mổ, những nhánh phụ kèm

theo và dẫn lưu tốt khoang quanh HM có đường rò.

Tác giả Sygut A. và cộng sự [122], có 43/300 BN có tái phát sau phẫu

thuật (chiếm 14,3%), trong đó có 31/300 tái phát trong năm đầu (chiếm

10,3%). Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với phân loại đường

rò theo hệ thống cơ thắt, có 4/54 thuộc nhóm rò liên cơ thắt (chiếm 7,4%),

19/113 rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 16,8%), 14/48 rò xuyên cơ thắt trung gian

(chiếm 29,1%) và 6/15 rò ngoài cơ thắt (40%). Theo Yukihiko Tokunaga và

CS [134] tỷ lệ rò tái phát nhóm rò xuyên cơ thắt 0% và nhóm rò trên cơ thắt là

4,9% và có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa 2 nhóm với p < 0,05. Theo Ye F.

và cộng sự [133] tái phát 11,63% ở nhóm rò cao.

119

Theo Joy H. A. và CS [79] có 7/103 tái phát (chiếm 6,8%), trong đó có

6/91 (6,6%) thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt và 1/12 (8,3%) rò ngoài cơ thắt.

4.4.2.6. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng

Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái lâm sàng với tỷ lệ tái phát sau

mổ, kết quả cho thấy có 6/28 rò móng ngựa có tái phát sau phẫu thuật (chiếm

21,4%), 7/63 thuộc thể phức tạp khác có tái phát (chiếm 10,4%), rò tam và rò

chữ Y đều có 1 BN tái phát sau phẫu thuật chiếm 50% và 12,5%. Tỷ lệ tái

phát giữa các thể lâm sàng là như nhau, không có sự khác biệt với p > 0,05.

Theo Tăng Huy Cường [4] có 21/53 BN rò móng ngựa tái phát, chiếm

39,6%. Đây là một đặc điểm đáng chú ý của rò hậu môn tái phát. Trịnh Hồng

Sơn thông báo trong số RHM tái phát mổ từ nơi khác chuyển về Việt Đức có

81% là rò móng ngựa [26], nguyên nhân tái phát có nhiều nhưng có 2 nguyên

nhân chính: chẩn đoán sai và chỉ định phương pháp mổ sai hoặc cũng có thể

cả hai nguyên nhân kết hợp.

Đối với rò móng ngựa trên thực tế chẩn đoán không khó với những

trường hợp có 2 lỗ rò 2 bên da tầng sinh môn vùng hố ngồi. Vấn đề chính là

phát hiện lỗ trong, để tránh tái phát phải tìm và giải quyết được lỗ trong. Nếu

không thấy thì coi lỗ trong ở vị trí 6 giờ và cắt cơ thắt ở vị trí này để mở ngỏ

hoàn toàn. Trong số 28 ca rò móng ngựa có 2 ca chúng tôi không tìm được lỗ

trong, đã coi lỗ trong là điểm 6 giờ và cắt bán phần cơ thắt tại đó.

Rò phức tạp có hình thái rò kép, đây là một hình thái hiếm gặp trong

bệnh lý RHM. Nghiên cứu gặp 6 BN, khi mổ phát hiện có 2 lỗ trong và kết

quả điều trị 6 BN này không có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật.

4.4.2.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật

Một trong những nguyên nhân quan trọng làm gia tăng tỷ lệ tái phát sau

phẫu thuật rò hậu môn đó là chỉ định phương pháp mổ không phù hợp, không

tuân thủ các nguyên tắc trong điều trị như không tìm và giải quyết lỗ trong

hoặc chưa cắt hết mô xơ của đường rò....[11], [21].

120

Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật với

phương pháp phẫu thuật có 8/45 được thực hiện phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn

có tái phát (chiếm 17,8%), 6/42 phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò có tái phát

(chiếm 14,3%), 1/17 (chiếm 5,9%) phẫu thuật đặt Seton. Không có sự khác

biệt về tỷ lệ tái phát giữa các phương pháp phẫu thuật, với p > 0,05.

Theo Nguyễn Sơn Hà [8], trong 24 BN tái phát sau phẫu thuật có

22/196 được điều trị bằng phương pháp mở ngỏ (chiếm 11,22%), 2/20 phẫu

thuật nhiều thì có tái phát sau phẫu thuật (chiếm 10%). Kết quả của Tăng Huy

Cường [4] trong 15 BN tái phát, có 6/15 (40%) thuộc nhóm phẫu thuật mở

ngỏ, 8/15(53,3%) thuộc nhóm lấy bỏ đường rò và 1/15 (6,7%) nhóm phẫu

thuật 2 thì.

Về thất bại của điều trị rò hậu môn liên quan đến phương pháp phẫu

thuật chúng tôi cho rằng do một số nguyên nhân sau:

- Không tìm và giải quyết được lỗ trong: trong nghiên cứu của chúng

tôi có 15 BN tái phát sau phẫu thuật, thì có 5/15 (chiếm 33,33%) không tìm

thấy lỗ trong. Đối với những rò tái phát, việc tìm lỗ trong đôi khi rất khó do

cấu trúc giải phẫu không còn nguyên vẹn nữa. Chúng tôi cho rằng không nên

quá cố gắng tìm chính xác lỗ trong mà có thể đẩy nhẹ que thăm xuyên qua

vùng thấm xanh methylen. Một biện pháp khác để xác định vị trí lỗ trong dễ

dàng hơn là khi phẫu tích đường rò đến thành trực tràng cố gắng không

làm đứt đường rò, khi đó kéo căng đường rò sẽ thấy một chỗ lõm ở bề mặt

niêm mạc trực tràng, lỗ trong sẽ nằm ở vị trí này [18]. Loại bỏ lỗ trong

phải bao gồm cả mô thâm nhiễm xung quanh nó, cho nên chỉ cần tìm vùng mà

tại đó có lỗ trong là đủ.

- Lựa chọn kỹ thuật mổ sai: có 2 BN rò xuyên cơ thắt cao có ổ áp xe,

nhưng trong lần mổ trước chúng tôi đã cắt đường rò, đóng lỗ trong nhưng 4

tháng sau bệnh nhân quay lại tại vết mổ cũ sưng tấy, sau đó vỡ mủ thành

121

đường rò. Khi vào viện lần 2 chúng tôi đã mổ: lấy bỏ toàn bộ đường rò, theo

dõi sau 24 tháng vết mổ liền tốt, không tái phát.

- Chưa lấy hết đường rò: đây là nguyên nhân kinh điển đã được nhiều

tác giả nhắc đến. Chính vì bỏ sót những nhánh phụ ngóc ngách của đường rò

nên sẽ gây ra rò tái phát, điều này dễ xảy ra ở những cơ sở có trang bị thiếu

hoặc được thực hiện bởi các thầy thuốc chưa có nhiều kinh nghiệm.

- Thay băng, săn sóc vết mổ chưa tốt: việc thay băng và săn sóc vết mổ

là một vấn đề rất quan trọng, đóng một vai trò lớn trong kết quả điều trị. Thay

băng đảm bảo nguyên tắc không để 2 mép vết mổ liền trước, vết mổ phải

được liền từ đáy lên bề mặt, từ trong ra ngoài. Khi thay băng có thể phát hiện

kịp thời những đường rò phụ còn sót, sẽ phải cắt lọc, rạch rộng thêm để loại

trừ đường rò, hạ thấp tỷ lệ tái phát. Chúng tôi gặp 2 trường hợp như vậy.

4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy: kết quả tốt 81 bệnh nhân chiếm 73%,

trung bình 15 bệnh nhân chiếm 13,5% và kém 15 bệnh nhân chiếm 13,5%.

Kết quả tốt sau phẫu thuật của nhóm lấy bỏ toàn bộ đường rò chiếm tỷ lệ cao

nhất 35/42 (chiếm 83,3%), nhóm mở ngỏ hoàn toàn cho kết quả kém nhiều

nhất 10/45 (chiếm 22,2%). Nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả điều trị với

phân loại đường rò, kết quả cho thấy rò xuyên cơ thắt trung gian cho kết quả

tốt cao nhất 48/62 (chiếm 77,4%). Tuy nhiên lại không có sự khác biệt giữa

kết quả điều trị với các phương pháp phẫu thuật và phân loại đường rò.

Theo Tăng Huy Cường [4], kết quả tốt 146/169 bệnh nhân (chiếm

86,4%), trung bình 8/169 (chiếm 4,7%), kém 15/169 (chiếm 8,9%). Theo

nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tốt 36/42 (85,7%), trung bình 4/42 (9,5%) và

kém 2/42 (4,75%).

Tác giả Sygut A. và cộng sự [122] kết quả chung sau phẫu thuật có

67/300 bệnh nhân (chiếm 22,3%) có biến chứng sau phẫu thuật và được đánh

122

già là phẫu thuật không thành công, trong đó có 43/300 tái phát (14,33%),

32/300 có rối loại tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau (10,7%), có 8/300

mắc cả hai biến chứng này (2,7%). Theo Malouf A. J. và cộng sự [92] tỷ lệ

thành công của phẫu thuật là 89/98 (91%). Theo Michał Romaniszyn và CS

[96], trong nghiên cứu 17 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp, kết quả cho thấy tỷ

lệ thành công chung của phẫu thuật là 53%, trong đó rò đơn giản thành công

80%, rò phức tạp 50% và nhóm rò tái phát thành công 33%.

4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân

Qua quá trình phẫu thuật điều trị, chăm sóc người bệnh, chúng tôi nhận

thấy cần được sự đánh giá phản hồi của người bệnh đối với thầy thuốc về

năng lực chuyên môn, tinh thần thái độ phục vụ và kết quả điều trị của người

bệnh với các mức độ: rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng để từ đó rút ra

những bài học quý báu để phục vụ bệnh nhân ngày càng tốt hơn.

Kết quả đánh giá mức độ hài lòng theo thời gian sau 24 tháng: tỷ lệ rất

hài lòng là 88%. Tỷ lệ không hài lòng nhỏ hơn 10% và nằm trong nhóm kết

quả kém có tái phát sau mổ.

Theo tác giả Garcia-Aguilar J. và cộng sự [63] nghiên cứu trong 5 năm

có 624 bệnh nhân mổ rò hậu môn tại bệnh viện trường đại học Minnesota Hoa

Kỳ được trả lời bộ câu hỏi về mức độ hài lòng. Chỉ có 375 bệnh nhân trả lời

với kết quả: 61% rất không hài lòng khi bị tái phát và 24% không hài lòng khi

bị mất tự chủ hậu môn.

123

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu phân tích 111 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp được điều

trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm

2012 tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Chẩn đoán rò hậu môn phức tạp

- Triệu chứng hay gặp nhất chảy dịch, mủ cạnh hậu môn là 81,1%.

- Khoảng cách trung bình từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn 4,54 ± 2,09cm.

- Có 89,2% tìm thấy lỗ trong trong phẫu thuật, phương pháp bơm ôxy

già từ lỗ ngoài cho tỷ lệ tìm thấy lỗ trong cao nhất 49,5%. Lỗ trong phân bố ở

vị trí 6 giờ chiếm 50,5%.

- Định luật Goodsall phù hợp 90,9%.

- Vi khuẩn gây bệnh: E.coli chiếm 57,5%.

- Giải phẫu bệnh: rò hậu môn do lao rất ít gặp, chiếm 4,3%.

- Siêu âm nội soi:

+ Phát hiện lỗ trong 93,8% với độ nhậy và độ đặc hiệu là 91,7%

và 84,4%. Tỷ lệ phù hợp giữa SANS và PT là 77,5%.

+ Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò 91,3%.

- Phân loại RHM trong mổ:

+ Theo hệ thống cơ thắt: có 55,9% rò trung gian, 41,4% rò cao và

2,7% rò trên cơ thắt.

+ Theo hình thái lâm sàng: có 25,2% rò móng ngựa, 5,4% rò kép,

1,8% rò tam, 7,2% rò chữ Y và 61,3% thể rò phức tạp khác.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

- Thời gian phẫu thuật trung bình 35,83 ± 13,3 phút.

- Các phương pháp phẫu thuật: mở ngỏ 40,5%, lấy bỏ đường rò 37,9%,

đặt Seton 15,3% và 6,3% đóng lỗ trong.

- Tai biến trong phẫu thuật: 10,8% chảy máu phải khâu cầm máu.

124

- Biến chứng sau phẫu thuật: 2,7% chảy máu phải mổ lại cầm máu,

10,8% bí đái phải đặt thông tiểu và 1,8% viêm tấy lan tỏa.

- Thời gian nằm viện trung bình là 4,41 ± 1,8 ngày.

- Mất tự chủ hậu môn: ngay sau mổ độ I 30,6% và độ II 0,9%. Sau 3 tháng

độ I 12,6% và độ II 0,9%. Sau 12 và 24 tháng độ I 6,3% và độ II 0%.

- Thời gian liền sẹo trung bình là 7,07 ± 3,48 tuần, phương pháp lấy bỏ

toàn bộ đường rò có thời gian liền sẹo nhanh nhất.

- Tỷ lệ tái phát: 13,5%, thời gian tái phát trung bình 6,47 ± 4,82 tháng.

Rò xuyên cơ thắt cao và rò móng ngựa hay gặp tái phát nhất.

- Kết quả chung: tốt 73%, trung bình 13,5% và kém 13,5%.

125

KIẾN NGHỊ

1. Cần xây dựng quy trình chẩn đoán và lựa chọn các phương pháp phẫu

thuật phù hợp với tổn thương và điều kiện của từng tuyến bệnh viện:

+ Nên áp dụng phương pháp bơm ôxy già từ lỗ ngoài trong điều kiện hiện

nay có giá trị tìm lỗ trong.

+ Với bệnh nhân rò hậu môn phức tạp nên được phẫu thuật ở tuyến trên.

2. Tiếp tục theo dõi, đánh giá kết quả điều trị sau mổ, đặc biệt là tìm hiểu

nguyên nhân tái phát với thời gian dài hơn: 5, 10 và 20 năm.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG

BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Hoàng Hòa, Nguyễn Xuân Hùng (2012),“Kết quả sớm điều trị áp

xe, rò hậu môn thể phức tạp có kết hợp dẫn lưu bơm rửa”, Tạp chí Y học

thực hành số 5(821), tr. 52-55.

2. Nguyễn Hoàng Hòa (2015), “Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn phức

tạp theo dõi sau 2 năm tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành

số 4(958), tr. 74-77.

3. Nguyễn Hoàng Hòa, Nguyễn Lan Hương, Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn

Anh Tuấn (2015), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm nội trực tràng trong

chẩn đoán rò hậu môn phức tạp tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y dược

lâm sàng 108 tập 10, số 4, tr. 104-110.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT:

1. Hàn Văn Bạ (2005), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát, Luận văn

chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y.

2. Đỗ Đình Công (2007), “Kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu

môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 173–17.

3. Đỗ Đình Công (2007), “Nguyên nhân thất bại của điều trị phẫu thuật bệnh

rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 177–179 .

4. Tăng Huy Cường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận

văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

5. Lê Thị Diễm và CS (2010), “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng

hưởng từ của rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 87–91.

6. Jean Denis (2003), “Rò hậu môn phức tạp, rò trực tràng âm đạo và kỹ

thuật mổ Musset”, Lược dịch: Nguyễn Mạnh Nhâm, Hội thảo chuyên đề

Bệnh Hậu Môn – Đại Trực Tràng, TP Hồ Chí Minh, tr. 135-140.

7. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương và CS (2007), “Khảo sát siêu

âm lòng hậu môn với Hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu

môn – âm đạo”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 17-23.

8. Nguyễn Sơn Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn

thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

9. Nguyễn Xuân Hùng (2001), “Rò hậu môn hình móng ngựa: chẩn đoán và

điều trị”, Ngoại khoa, số3, tr. 54–58.

10. Nguyễn Xuân Hùng (2008), “Đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn tại

bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003 - 2006”, Y học Việt Nam, số1, tr.

45–51.

11. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học.

12. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Đáy Chậu”, Giải Phẫu Bụng, Nhà xuất bản Y

học, tr. 90-95.

13. Lại Viễn Khách (2002), “Nhận xét định luật Goodsall trong điều trị rò

hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 1–4.

14. Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công (2003), “Vai trò của X quang đường rò

và nội soi trực tràng trong bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập

11 (1), tr. 169–173.

15. Phạm Gia Khánh (2002), “Rò hậu môn”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất

bản Quân đội Nhân dân, tr. 299–302.

16. Bành Văn Khìu và CS (2001), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị rò hậu

môn bằng phương pháp y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại”, Y học

Việt Nam, số 8, tr. 18–24 .

17. Nguyễn Văn Kiu (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tại bệnh viện 103 – Học viện quân Y,

Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược – Học viện Quân Y.

18. Lương Vĩnh Linh (1998), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và

điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện

Quân Y.

19. Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công (2006), “Vai trò của siêu âm 3 chiều

trong chẩn đoán rò hậu môn phức tạp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập

10(5), tr. 43–46.

20. Nguyễn Mạnh Nhâm (1995), “Một số nhận xét về điều trị áp xe hậu môn

trong hai năm 1992-1993 tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, số 6, tr.

25–30.

21. Nguyễn Mạnh Nhâm (2001), “Nung mủ hậu môn”, Ngoại khoa, số 5, tr. 1-

11.

22. Nguyễn Văn Sái (1994), Nhận xét 40 trường hợp điều trị rò hậu môn

bằng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Luận văn chuyên

khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

23. Nguyễn Bá Sơn (1991), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn

đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn, Luận án phó tiến sỹ, Học viện

Quân Y.

24. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), “Chẩn đoán

và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Y học thực hành, Số 2, tr. 22–26.

25. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), “Thái độ

xử trí rò kép trong bệnh lý rò hậu môn (nhân 4 trường hợp)”, Y học thực

hành, Số 2 (319), tr. 3–5.

26. Trịnh Hồng Sơn (2006), “Một số hình thái lâm sàng của rò hậu môn”, Y

học thực hành, số 9, tr. 2–6.

27. Trịnh Hồng Sơn (1988), Góp phần nghiên cứu điều trị rò hậu môn bằng

phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.

28. Phạm Văn Tấn, Nguyễn Thúy Oanh (2010), “Điều trị rò hậu môn phức tạp

bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1),

tr. 150–154.

29. Nguyễn Trung Tín, Bùi Xuân Cường (2012), “Kết quả điều trị áp xe hậu

môn bằng phương pháp cột thun bó cơ thắt ngay khi rạch tháo mủ”, Y Học

TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 126–131.

30. Nguyễn Trung Tín (2011), “Kết quả phẫu thuật LIFT trong điều trị rò

hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 147–151.

31. Trần Thị Tranh, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Nguyễn Trung Tín

(2012), “Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn

xuyên cơ thắt”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 121–125.

32. Phan Anh Tuấn, Lê Quang nhân (2006), “Điều trị rò hậu môn phức tạp

bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10

(1), tr. 43–46.

33. Nguyễn Văn Xuyên (2007), “Tìm hiểu một số nguyên nhân, đặc điểm

lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái

phát”, Tạp chí y học thực hành, số 11, tr. 104–107.

TIẾNG ANH:

34. Abcarian A. M., Estrada J. J., et al (2012), “Ligation of intersphincteric

fistula tract: early results of a pilot study”, Dis Colon Rectum vol 55 (7),

pp. 778–82.

35. Abou-Zeid A. A. (2011), “Anal fistula: Intraoperative difficulties and

unexpected findings”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3272–

3276.

36. Adamina M., Ross T., et al (2014), “Anal fistula plug: a prospective

evaluation of success, continence and quality of life in the treatment of

complex fistulae”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 547–554.

37. Akhtar Munir, Sheikh Qais Falah (2014), “Management of high fistula

in ano with cutting seton”, Gomal J Med Sci, Vol 12, pp. 210-212.

38. Alasari S., Kim N. K. (2014), “Overview of anal fistula and systematic

review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech

Coloproctol, Vol 18 (1), pp. 13–22.

39. Amin S. N., Tierney G. M., et al (2003), “V-Y Advancement Flap for

Treatment of Fistula-In-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (4), pp. 540-

543.

40. Andreas Ommer, Alexander Herold (2011), “Cryptoglandular Anal

Fistulas”, Dtsch Arztebl Int, Vol 108 (42), pp. 707–713.

41. Arieh Eitan, Marina Koliada and Amitai Bickel (2009), “The Use of

the Loose Seton Technique as a Definitive Treatment for Recurrent and

Persistent High Trans-Sphincteric Anal Fistulas: A Long-Term Outcome”,

J Gastrointest Surg, Vol 13, pp. 1116–1119.

42. Arroyo A., Pérez-Legaz J., Moya P., et al (2012) “Fistulotomy and

Sphincter Reconstruction in the Treatment of Complex Fistula-in-Ano

Long-Term Clinical and Manometric Results”, Annals of Surgery Volume

255, Number 5, pp. 935–939.

43. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., et al (2004), “The Direct Closure

of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for

Transsphincteric Fistulas-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 47, pp. 1174–

1180.

44. Avraham Belizon and Weiss E. G. (2010), “Complex Anal Fistula”,

Coloproctology, Chapter 13, pp. 161–169.

45. Bleier J. I. S., Moloo H., Goldberg S. M. (2010), “Ligation of the inter-

sphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas”,

Dis Colon Rectum, Vol 53, pp. 43–46.

46. Blom J., Husberg-Sellberg B., Lindelius A. (2014), “Results of collagen

plug occlusion of anal fistula: a multicentre study of 126 patients”,

Colorectal Disease, Vol 16, pp. 626–630.

47. Blumetti J., Abcarian A., Quinteros F., et al (2012), “Evolution of

Treatment of Fistula in Ano”, World J Surg Vol 36, pp. 1162–1167.

48. Bradley J. Champagne (2011), “Operative management of anorectal

fistulas”, UpToDate, Last literature review version 19.3.

49. Browder L. K., Sweet S., Kaiser A. M. (2009), “Modified Hanley

procedure for management of complex horseshoe fistulae” Tech

Coloproctol, Vol 13, pp. 301–306.

50. Buchanan G. N., Owen H. A., Torkington J. (2004), “Long-term

outcome following loose-seton technique for external sphincter

preservation in complex anal fistula”, British Journal of Surgery, Vol 91,

pp. 476–480.

51. Buchanan G. N., Robin K. S. Phillips, Stuart W. T. Gould (2003),

“Efficacy of Fibrin Sealant in the Management of Complex Anal Fistula”,

Dis Colon Rectum, Vol 46 (9), pp. 1167–1174.

52. Cadeddu F., Salis F., Lisi G., et al (2015), “Complex anal fistula remains

a challenge for colorectal surgeon”, Int J Colorectal Dis Vol 30, pp. 595–

603.

53. Caroline Sauter Dalbem, Sérgio Danilo Tanahara Tomiyoshi, Carlos

Henrique Marques dos Santos (2014), “Assessment of LIFT

(ligation of the intersphincteric fistula tract) technique in patients with

perianal transsphincteric fistulas”, J Coloproctol (rio j), Vol 34 (4), pp.

250–253.

54. Chen T. A., Liu K. Y., Yeh C. Y. (2012), “High ligation of the fistula

track by lateral approach: a modified sphincter-saving technique for

advanced anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp 627– 630.

55. Cirocco W. C., Reilly J. C. (1992), “Challenging the Predictive Accuracy

of Goodsall's Rule for anal fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 35, pp. 537–

542.

56. Dong-Yoon Cho (1999), “Endosonographic Criteria for an Internal

Opening of Fistula-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 42, No 4, pp. 515–

518.

57. Do Sun Kim (2014), “Advancement Flap for the Treatment of a Complex

Anal Fistula”, Ann Coloproctol, Vol 30 (4), pp. 161–162.

58. Ege B., Leventoglu S., Mentes B. B. (2014), “Hybrid seton for the

treatment of high anal fistulas: results of 128 consecutive patients”, Tech

Coloproctol, pp. 187–193.

59. Elsa Limura, Pasquale Giordano (2015), “Modern management of anal

fistula”, World J Gastroenterol, Vol 21 (1), pp. 12–20.

60. Fernández-Frías A. M., Pérez-Vicente F., Arroyo A., et al (2006), “Is

anal endosonography useful in the study of recurrent complex fistula-in-

ano”, Rev esp enferm dig (Madrid), Vol. 98. N.° 8, pp. 573-581.

61. Francisco Perez, Antonio Arroyo, Pilar Serrano (2006), “Prospective

clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter

reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano”,

Int J Colorectal Dis, Vol 21, pp. 522–526.

62. Galis-Rozen E., Tulchinsky H. (2010), “Long-term outcome of loose

seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and

without Crohn’s disease”’, Colorectal Disease, Vol 12 (4), pp. 358–362.

63. Garcia-Aguilar J., Davey C. S., Le C. T., et al (2000), “Patient

satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum,

volume 43, pp. 1206–1212.

64. George Pinedo M., Gino Caselli M., et al (2010), “Modified loose seton

technique for the treatment of complex anal fistulas”, Colorectal Disease,

Vol 12, pp. 310–313.

65. Gupta P. J. (2005), “Ano-perianal tuberculosis - solving a clinical

dilemma”, Afr Health Sci, Vol 5 (4), pp. 345–347.

66. Haig Dudukgian, Herand Abcarian (2011), “Why do we have so much

trouble treating anal fistula?”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp.

3292– 3296.

67. Han J. G., Yi B. Q., Zheng Y. (2013), “Ligation of the intersphincteric

fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new

technique for fistula-in-ano”, Colorectal Disease, Vol 15 (5), pp. 582–

586.

68. Helena Tabry (2011), “Update on anal fistulae: Surgical perspectives for

the gastroenterologist”, Can J Gastroenterol, Vol 25 (12), pp. 675–680.

69. Herand Abcarian (2011), “Anorectal Infection: Abscess–Fistula”, Clin

Colon Rectal Surg, Vol 24, pp. 4–21.

70. Holzheimer R. G., Siebeck M. (2006), “Treatment procedures for anal

fistulous cryptoglandular abcess – How to get the best results”, Eur J Med

Res, Vol 11, pp. 501–515.

71. Hyman N., O, Brien S., Osler T. (2009), “Outcomes after fistulotomy:

results of a prospective, multicenter regional study”, Dis Colon Rectum,

vol 52, pp. 2022–2027.

72. Ibrahim Falih Noori (2014), “Management of complex posterior

horseshoe anal fistula by a modified Hanley procedure: clinical

experience and review of 28 patients”, Bas J Surg, pp. 54–61.

73. Inceoglu R., Gencosmanoglu R. (2003), “Fistulotomy and drainage of

deep postanal space abscess in the treatment of posterior horseshoe

fistula”, BMC Surg, Vol 26, pp. 3–10.

74. Iwona Sudoł-Szopinska1 (2005), “Endosonography in the diagnosis of

recurrent anal fistulas”, Radiol Oncol, Vol 39 (1), pp. 171–175.

75. Jímez de Oca, Millán M., Jiménez A. (2011), “Long-term results of

surgery plus fibrin sealant for anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14,

pp. 12–15.

76. Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane, Martina M. Morrin (2001),

“Peroxide-enhanced Anal Endosonography: Technique, Image

Interpretation, and Clinical Applications”, Radio Graphics, Vol 21, pp.

173–189.

77. Joshua I. S. Bleier, Husein Moloo (2011), “Current management of

cryptoglandular fistula-in-ano”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp.

3286–3291.

78. Jothi Murugesana, Isabella Morb, Stephen Fulhamc, et al (2014),

“Systematic review of efficacy of LIFT procedure in crpytoglandular

fistula-in-ano”, J coloproctol (rio j), Vol 34 (2), pp. 109–119.

79. Joy H. A., Williams J. G. (2002), “The outcome of surgery for complex

anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 254–261.

80. Kee Ho Song (2012), “New Techniques for Treating an Anal Fistula”

Korean Soc Coloproctol, Vol 28 (1), pp. 7–12.

81. Ker Kan Tan, Peter J. Lee (2014), “Early experience of reinforcing the

ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic

graft (BioLIFT) for anal fistula”, ANZ J Surg, Vol 84, pp. 280–283.

82. Köckerling F., Thomas von Rosen, Dietmar Jacob (2014), “Modified

plug repair with limited sphincter sparing fistulectomy in the treatment of

complex anal fistulas”, Frontiers in Surgery, Vol 1, Article 17, pp. 1–5.

83. Koehler A., Risse-Schaaf A., Athanasiadis S. (2004), “Treatment for

Horseshoe Fistulas-In-Ano With Primary Closure of the Internal Fistula

Opening: A Clinical and Manometric Study”, Dis Colon Rectum, Vol 47

(11), pp. 1874–1882.

84. Laurence F., Yee L. F., Birnbaum E. H., et al (1999), “Use of endoanal

untrasound in patients with rectovaginal fistulas” Dis Colon Rectum, Vol

42 (8), pp. 1057–1064.

85. Lehmann J. P., Graf W. (2013), “Efficacy of LIFT for recurrent anal

fistula”, Colorectal Disease, Vol 15, pp. 59 –595.

86. Lengyel A. J., Hurst N. G. and Williams J. G. (2002), “Pre-operative

assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound”, Colorectal

Disease, Vol 4, pp. 436–440.

87. Leonardo Lenisa, Eloy Espìn-Basany, Andrea Rusconi (2010), “Anal

fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal

fistula in the long term”, Int J Colorectal, Vol 25, pp. 1487–1493.

88. Lewis R., Lunniss P. J., Hammond T. M. (2012), “Novel biological

strategies in the management of anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14,

pp. 1445–1456.

89. Lindsey I., et al (2002), “The role of anal ultrasound in the management

of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 118–122.

90. Lui W. Y., Aboulian A., et al (2013), “Long-term results of ligation of

intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum,

Vol 56 (3), pp. 343–347.

91. Maher A., Christopher H., Jackson (2011), “Predictors of Outcome for

Anal Fistula Surgery”, Arch Surg, Vol 146(9), pp. 1011–1016.

92. Malouf A. J., Buchanan G. N., Carapeti E.A. (2000), “A prospective

audit of Fistula-in-ano at St. Mark's hospital”, Colorectal Disease, Vol 4,

pp. 13 – 19.

93. Mark D. Muhlmann, Julian L. Hayes (2011), “Complex anal fistulas:

plug or flap?”,aANZ J Surg, Vol 81, pp. 720–724.

94. Meinero P., Mori L. (2011), “Video-assisted anal fistula treatment

(VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal

fistulas”, Tech Coloproctol, Vol 15 (4), pp. 417–422.

95. Memon A. A., Murtaza G., Azami R., et al (2011), “Treatment of

complex fistula in ano with cable-tie seton: a prospective case series”,

ISRN Surg, Volume 20 (11), pp. 636–952.

96. Michał Romaniszyn, Piotr Julian Walega, Wojciech Nowak (2015),

“Efficacy of LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex

and recurrent anal fistulas– a single-center experience and a review of the

literature”, Polski Przeglad Chirurgiczny, Vol 86 (11), pp. 532–536...

97. Michael R. Torkzad, Urban Karlbom (2010), “MRI for assessment of

anal fistula”, Insights Imaging, Vol 1 (2), pp. 62–71.

98. Morris J., Spencer J. A., Ambrose N. S. (2000), “MR imaging

classification of perianal fistulas and its implica-tions for patient

management”, Radio Graphics, Vol 20, pp. 623–635.

99. Moscowitz I., Baig M. K., et al (2003), “Accuracy of hydrogen peroxide

enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening

of an anal fistula complex”, Tech Coloproctol, Vol 7, pp. 133–137.

100. Nagendranath C., Saravanan M. N., Sridhar C. (2014), “Peroxide-

enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex

fistula-in-ano”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 433–438.

101. Natalia Uribe, Monica Millán, Miguel Minguez (2007), “Clinical and

manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal

fistula”, Int J Colorectal Dis, Vol 22, pp. 259–264.

102. Omar Vergara Fernandez (2013), “Ligation of intersphincteric fistula

tract: What is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19

(40), pp. 6805–6813.

103. Ooi K., Skinner I., Croxford M. (2011), “Managing fistula-in-ano with

ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western

Hospital experience”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 599–603.

104. Parks A. G., Gordon P. H., Hardcastle J. D. (1976), “A classification of

fistula-in-ano”, Br. J. Surg, Vol. 63, pp. 1–12.

105. Parks A. G. (1975), “Anorectal incontinence”, Proc. R. Soc. Med, Vol 68,

pp. 681–690.

106. Poon Chi Ming, Ng Dennis Chung Kei, et al (2008), “Recurrence

pattern of fistula-in-ano in a Chinese population”, J Gastrointestin Liver

Dis, Vol 17 (1), pp. 53–57.

107. Ratto C., Litta F., Parello A., et al (2012), “Gore Bio-A_ Fistula Plug: a

new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula”, Colorectal

Disease, Vol 14, pp. 264–269.

108. Reznick R., Bailey R. (1988), “Closure of the internal opening for

treatment of complex fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 31 (2), pp

116-8.

109. Riss S., Bachleitner-Hofmann T., Stift A. (2014), “The Comfort Drain: a

new device for treating complex anal fistula”, Tech Coloproctol, Vol 18,

pp. 1133–1135.

110. Ritchie R. D., Sackier J. M., Hodde J. P. (2009), “Incontinence rates

after cutting seton treatment for anal fistula”, Colorectal Dis, Vol 11, pp.

564–571.

111. Roig J. V., Garcia-Armengol J., et al (2014), “Immediate reconstruction

of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex

anal fistulas”, Colorectal Disease,Vol 1, pp. 137–140.

112. Rosen A. S., Patrick Colquhoun, et al (2006), “Horseshoe abscesses and

fistulas: How Are We Doing?”, Surgical Innovation, Vol 13 (1), pp. 17–

21.

113. Samira Zirak-Schmidt and Sharaf Karim Perdawood (2014),

“Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract

– a systematic review”, Dan Med J, Vol 61 (12), pp. 1–8.

114. Schulze B., Chrispen Mushaya, Lynne Bartlett, (2012), “Ligation of

intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex

anorectal fistulas requiring initial seton drainage”, Am J Surg, Volume

204, Issue 3, pp. 283–289.

115. Schulze B., Yik-Hong Ho (2015), “Management of complex anorectal

fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent

ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 19

(2), pp. 89–95.

116. Schwandner O. (2011), “Obesity is a negative predictor of success after

surgery for complex anal fistula”, Schwandner BMC Gastroenterology,

Vol 11, pp. 1–6.

117. Seow Choen, Ho J. M. C. (1994), “Histonatomy of anal glands”, Dis

Colon Rectum, Volume 37 (12), pp. 1215–1218.

118. Sergio F. P. Regadas, Sthela M. Murad-Regadas, Doryane M. R.

Lima, et al (2007), “Anal canal anatomy showed by three-dimensional

anorectal ultrasonography”, Surg Endosc, vol 21, pp. 2207–2211.

119. Shafik A. A., El Sibai O., Shafik I. A. (2014), “Combined partial

fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a

sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional

outcome”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1105–1111.

120. Siler P., Franceschilli L., Angelucci G. P. (2011), “Ligation of the

intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from

a prospective observational study”, Tech Coloproctol, Vol 15, pp. 413–

416.

121. Sthela Maria Murad-Regadas, et al (2015), “Anatomical characteristics

of anal fistula evaluated by three-dimensional anorectal ultrasonography:

is there a correlation with Goodsall's theory?”, Journal of Coloproctology,

Volume 35, Issue 2, pp. 83–89.

122. Sygut A., Zajdel R., Kedzia-Budziewska R. (2006), “Late results of

treatment of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 9, pp. 151–158.

123. Tanahara Tomiyoshi S. D., Marques Dossantos C. H. (2014),

“Effectiveness of the ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in the

treatment of anal fistula: initial result”, ABCD Arq Bras Cir Dig, Vol 27

(2), pp. 101–103.

124. Theerapol A., So B. Y., Ngoi S. S. (2002), “Routine Use of Setons for the

Treatment of Anal Fistulae”, Singapore Med J, Vol 43 (6), pp. 305–307.

125. Tsunoda A., Sada H., Sugimoto T., et al (2013), “Anal function after

ligation of the intersphinteric fistula tract”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (7),

pp. 898–902.

126. Van Koperen P. J., Horsthuis K., et al (2008), “Perianal fistulas:

developments in the classiffication and diagnostic techniques, and a new

treatment strategy”, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol 152 (52), pp. 2774–2780.

127. Venitim de Parades, Safa Far H., Etienney I. (2010), “Seton drainage

and fibrin glue injection for complex anal fistulas”, Colorectal Disease,

Vol 12, pp. 459–463.

128. Vergara-Fernandez O., Espino-Urbina L. A. (2013), “Ligation of

intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?”, World J

Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–13.

129. Vial M., Parés D., Pera M. (2010), “Faecal incontinence after seton

treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal

anal sphincter: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 12 (3), pp. 17 –

8.

130. Wallin U. G., Mellgren A. F., et al (2012), “Does ligation of the

intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery?”, Dis Colon

Rectum, Vol 55 (11), pp. 1173–8.

131. Watts J. M., Bennett R. C., Duthie H. L., Goligher J. C. (1964),

“Healing and pain after haemorrhoidectomy”, Br J Surg, Vol 51 (11), pp.

808–817.

132. Yassin N. A., Hammond T. M., et al (2013), “Ligation of the

intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula: a

systematic review”, Colorectal Dis, Vol 15 (5), pp. 527–535.

133. Ye F., Tang C., Wang D., Zheng S. (2015), “Early experience with the

modificated approach of ligation of the intersphinteric fistula tract for high

transsphinteric fistula”, World J Surg, Vol 39 (4), pp. 1059–1065.

134. Yukihiko Tokunaga, Hirokazu Sasaki, Tohru Saito (2013), “Clinical

role of a modified seton technique for the treatment of trans-

sphincteric and supra-sphincteric anal fistulas”, Surgery Today, Volume

43 (3), pp. 245–248.

135. Yung Kim, Young Jin Park (2009), “Three-dimensional endoanal

ultrasonographic assessment of an anal fistula with and of an anal fistula

with and without H2O2 enhancement”, World J Gastroenterol, Volume

14, 15 (38), pp. 4810–4815.

136. Zbar A. P., Armitage N. C. (2006), “Complex perirectal sepsis: clinical

classification and imaging”, Tech Coloproctol, Vol 10, pp. 83–93.

ViÖn NCKH YDLS 108 Bé M«n Ngo¹i TH

MẪU BỆNH ÁN THEO DÕI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

I- PhÇn hµnh chÝnh:

Hä vµ tªn:............................................. Tuæi.......... Sè BA:...................

§Þa chØ:............................................................ Sè §T:...........................

NghÒ nghiÖp:...........................................................................................

Ngµy vµo:........................Ngµy phÉu thuËt...................Ngµy ra..............

II- PhÇn chuyªn m«n:

1. Lý do vµo viÖn

Khèi sng nÒ c¹nh HM □ Môn c¹nh HM □ Sèt □ Ch¶y dÞch ít HM

□

2. Qu¸ tr×nh bÖnh lý

- Thêi gian m¾c bÖnh:................( th¸ng)

- TÝnh chÊt: CÊp tÝnh □ M·n tÝnh □

- Sè lîng khèi sng nÒ: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □

- Sè lîng môn c¹nh HM: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □

- VÞ trÝ khèi sng nÒ hoÆc môn (Theo mÆt ®ång hå t thÕ s¶n khoa):

- Kho¶ng c¸ch tõ khèi nÒ hoÆc môn ®Õn r×a HM: cm

- Th¨m TT: §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM: Nh·o, yÕu □ B×nh thêng □

VÞ trÝ khèi phång hoÆc ®êng x¬ t¹i ống HM:

MËt ®é khèi phång: Cøng ch¾c □ MÒm □

Nh½n □ Gå ghÒ □

KÝch thíc khèi phång: cm

3. TiÒn sö

- §· phÉu thuËt cò: 1 lÇn □ 2 lÇn □ ≥ 3 lÇn □

- Nơi phẫu thuật: Trung ương □ Tuyến dưới □

- Ph¬ng ph¸p mæ: TrÝch r¹ch ̧ p xe □ Më ®êng rß □ §Æt seton □

- §· ®iÒu trÞ néi khoa: Cã □ Kh«ng □

Thuèc:............................................. Thêi gian ®iÒu trÞ.............................

KÕt qu¶ ®iÒu trÞ: Khái □ §ì □ Kh«ng thay ®æi □

- C¸c bÖnh kÌm theo t¹i vïng HM:

TrÜ □ Polype HMTT □ Nøt kÏ HM □ Viªm loÐt HMTT □

- C¸c bÖnh néi khoa m·n tÝnh kÌm theo: T¨ng HA □ TBMMN □ Lao phæi

□

§¸i ®êng □ BÖnh phæi m·n tÝnh □ Viªm §T □

4. CËn l©m sµng

4.1. Siªu ©m néi soi HMTT cã b¬m «xy giµ

- Sè lîng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □

- VÞ trÝ æ ̧ p xe: h. KÝch thíc: cm

- VÞ trÝ lç trong: h. Sè lîng lç trong 1□ 2 □ 3 □

- Độ dầy cơ thắt HM: cm

- Liªn quan ®êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t:

+ Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □

+ Rß xuyªn c¬ th¾t cao □

+ Rß trªn c¬ th¾t □

+ Rß ngoµi c¬ th¾t □

- Ảnh siªu ©m:

- Sù phï hîp víi l©m sµng vÒ: Lç trong □ Đường rò □

4.2 . Chôp MRI hËu m«n TT

- Sè lîng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □

- VÞ trÝ æ ̧ p xe: h. KÝch thíc: cm

- VÞ trÝ lç trong: h. Sè lîng lç trong 1□ 2 □ 3 □

- Liªn quan ®êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t:

+ Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □

+ Rß xuyªn c¬ th¾t cao □

+ Rß trên c¬ th¾t □

+ Rß ngoài c¬ th¾t □

4.3. XÐt nghiÖm m¸u

- Sè lîng BC: (G/L) §a nh©n TT: %

- §êng m¸u: (g/L) Nhãm m¸u:

- Ph¶n øng Mantoux: ¢m □ D¬ng □ Kh¸ng thÓ kh¸ng lao: ¢m □ D¬ng

□

4.4. XÐt nghiÖm níc tiÓu

- Tæng ph©n tÝch 10 thông số.

4.5. XÐt nghiÖm kh¸c

- Chôp tim phæi: Bình thường □ Tổn thương lao □

4.6. Gi¶i phÉu bÖnh tæ chøc ®êng rß

- Viªm m·n kh«ng ®Æc hiÖu □ Tæn th¬ng lao □ Ung th □

4.7. XÐt nghiÖm vi trïng vµ kh¸ng sinh ®å mñ æ ̧ p xe

- Chñng lo¹i VK: Nh¹y c¶m KS:

5. PhÉu thuËt

- Ph¬ng ph¸p v« c¶m: Tª tuû sèng hoặc gây mê NKQ.

- §Æc ®iÓm tæn th¬ng bÖnh lý trong mæ:

+ Cã t×m thÊy lç trong kh«ng: Cã □ Kh«ng □

+ Sè lîng lç trong: 1 □ 2 □ ≥ 3 □

+ VÞ trÝ ®êng rß hoÆc æ ¸p xe: h.

+ T×nh tr¹ng tæn th¬ng cña hÖ thèng c¬ th¾t:

- §Þnh luËt Goodall: ¢m tÝnh □ D¬ng tÝnh □

- Ph¬ng ph¸p phÉu thuËt :

+ Áp xe lớn và sâu: gi¶i quyÕt lç trong vµ ®Æt dẫn lưu b¬m röa.

+ RHM : + Mở ngỏ hoàn toàn đường rò.

+ LÊy bá toàn bộ ®êng x¬ rß.

+ Đặt seton, chỉ chờ.

+ Đóng lỗ trong.

- Thời gian phẫu thuật (phút) :

6. Ghi nhËn tai biÕn, biÕn chøng trong vµ sau phÉu thuËt

* Trong phÉu thuËt:

- Ch¶y m¸u phải khâu cầm máu: Cã □ Kh«ng □

* Sau phÉu thuËt:

- Møc ®é ®au sau mæ (theo thang điểm Vas) : Đau nhẹ 0-3 điểm □

Đau vừa 4-6 điểm □ Đau nặng 7-10 điểm □

- Ch¶y m¸u sím hoÆc muén: Cã □ Kh«ng □

- Bí đái sau mổ phải thông tiểu: Cã □ Kh«ng □

- NhiÔm trïng lan to¶: Cã □ Kh«ng □

- NhiÔm khuÈn huyÕt: Cã □ Kh«ng □

- MÊt tù chñ HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □

- HÑp vµ biÕn d¹ng HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □

- Rß HM t¸i ph¸t: Cã □ Kh«ng □

- Thời gian tái phát (tháng) và Thời gian liền sẹo (tuần).

7. §iÒu trÞ vµ s¨n sãc sau mæ

- Sè ngµy dïng kh¸ng sinh: (ngµy). Lo¹i kh¸ng sinh:

- Áp xe : B¬m röa 2lÇn/ngµy b»ng dung dịch Nacl 0,9%. Thêi gian röa tõ 5-7

ngµy.

- RHM : Thay b¨ng, ng©m röa HM hµng ngµy.

- Rót dÉn lu dùa vµo: - L©m sµng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vÕt mæ.

- Siªu ©m néi trùc trµng.

8. T¸i kh¸m vµ theo dâi

* BN ®îc mêi ®Õn kh¸m l¹i theo mét lÞch tr×nh quy ®Þnh tại các thời

điểm: 1 th¸ng, 3 th¸ng, 12 th¸ng vµ 24 th¸ng.

C¸c chØ tiªu ®¸nh gi̧ :

- L©m sµng: + BÖnh cã khái kh«ng?

+ BiÕn d¹ng HM vµ nh÷ng di chøng.

+ Tù chñ cña HM.

+ Møc ®é hµi lßng cña ngêi bÖnh.

- ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh: siªu ©m néi trùc trµng hoÆc MRI nÕu cÇn ®Ó ®¸nh

gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM.

* Nh÷ng BN kh«ng ®Õn t¸i kh¸m ®îc th× viÖc ®¸nh gi¸ qua viÖc tr¶ lêi

c¸c c©u hái cã s½n trong th göi cho BN hoÆc pháng vÊn trùc tiÕp qua ®iÖn tho¹i

vÒ c¸c chØ tiªu sau:

+ Cã hÕt rß kh«ng, cã t¸i ph¸t kh«ng.

+ Thêi gian lµnh sÑo, cã ®au do sÑo hay kh«ng.

+ Cã hÑp HM hay kh«ng, Cã biÕn d¹ng HM kh«ng.

+ Cã mÊt tù chñ HM kh«ng. NÕu cã th× ®é mÊy.

+ Cã hë lé NM g©y rØ dÞch Èm ít hay kh«ng.

10. kÕt qu¶ phÉu thuËt

- Tèt □ Trung b×nh □ Kém □

9. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt

* Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J.

- Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến

dạng hậu môn.

- Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi phục

sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn.

- Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục.

10. Ghi chó kh¸c

a. ¶nh tríc mæ, ¶nh ngay sau mæ, ¶nh sau mæ 1, 3, 12 và 24 th¸ng:

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ...

Documents

Transcript of NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ...