TUTORIALSKENARIO C BLOK 22

Kelompok : 6

Tutor : dr. Syafyudin, M. Biomed.

Lisa Yuniarti

04111401049

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

2013

Skenario kasus

A 9 years old girl came to Moh.Hoesin hospital with complaint of pale and abdominal distention. She

lives in KayuAgung. She has been already hospitalized 2 times before (2009 and 2010) in KayuAgung

general hospital and always got blood transfution. Her younger brother, 7 years old, look taller than her. Her

uncle was dead when he was 21 years old due to similar disease like her.

Physical examination

Compos mentis, anemia (+), wide epichantus , prominence upper jaw

HR : 94x/mnt ; RR : 27xmnt ; TD : 100/70mmHg ; temp : 36,7 degrees C

Heart and lung: within normal limit

Abdomen : Hepatic enlargement ¼ x ¼ , spleen schoeffner III

Extremities : pallor palm of hand .Other : normal

Laboratoriumresult :

Hb : 5,7 gr% , RBC : 2.700 X 103 /lt ,WBC :10,2x103, thrombocyte : 267 X 103/lt ,Diff count :

0/2/0/70/22/6,Hematocrite 17 vol%,reticulosit 1,8 %

Blood film :Anisocytosis, Poikylocytosis, Hypochrome, target cell (+)

SI 74, TIBC 310, Serum Ferritin 74

Bilirubin indirect 3,2 ; Bilirubin direct : 0,4 : Bilirubin total : 3,6

1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention.

a. Apa saja sistem organ yang terlibat pada kasus ini ? (anatomi, histologi dan fisiologi organ tersebut ) 1

SISTEM RETIKULOENDOTELIAL

Menurut Aschoff, Asshoff adalah orang yang pertama kali menamakan endothelium organ-organ seperti

hati, kelenjar limfe dan limpa yang mempunyai kemampuan fagositosis dan dapat memakan cat-cat sebagai

sistem retikuloendotelial. Menurut Aschoff sistem ini mengandung 4 struktur.

1. Fagosit-fagosit limpa dan darah

2. Sel-sel retikulum pulpa limpa, korteks kelenjar limfe, pulpa kelenjar limfe dansel-selretikulum

jaringan limfatik lain.

3. Histiosit jaringan pengikat, yang disebut makrofag jaringan

4. Retikuloendotelium dari sinusoid kelenjar limfe, sinusoid limpa, kapiler hati, sum-sumt ulang,

korteks adrenal dan adenohipofisis.

Menurut Athony dan Kolthoff, sistem retikuloendotelial adalah jarinagn pengikat retikular yang tersebar

luas menyelubungi sinusoid-sinusoid darah di hati, sumsum tulang dan juga menyelubungi saluran-saluran

limfe di jaringan limfatik. Sistem retikuloendotelial ini mengandung 3 sel:

1. Sel-sel retikuloendotelial yang melapisi sinusoid darah di hati, limpa, sumsumtulang,kelenjar limfe,

termasuk sel-sel kupffer di hati dan sel-sel serupa diparu-paru dansumsum tulang.

2. Makrofag adalah sel-sel terbanyak yang menempati jaringan pengikat dan disebut histiosit atau resting

wandering cells atau clasmatocytes.

3. Mikroglia yang menyokong pusat susunan saraf

Sel-sel retikuloendotelial dapat melepaskan diri dari kerangkanya dan mengembara, pengembaraan

ini tidak menggunakan darah. Dalam pengembaraannya sel-sel retikuloendotelial menemukan benda-benda

asing yang memerlukan fungsi dari sel-sel retikuloendotelial, maka ia mengadakan fagositosis terhadap

benda-benda asing tersebut, dan setelah menyelesaikan tugasnya, ia kembali ke tempat asalnya. Sistem

retikuloendotelial yang terdapat di kelenjar limfe berfungsi untuk menyingkirkan sel-sel badan yang telah

tua, sel-sel cacat, sel-sel asing dan menghancurkan sel-sel kanker. Hal ini mungkin karena aliran limfe

menjadisangat lambat sewaktu melalui kelenjar limfe yang strukturnya khas. Sistem retikulo endotelia di

limpa juga berfungsi menghancurkan eritrosit-eritrosit yang sudah tua.

Menurut Guyton sistem retikuloendotelial meliputi sel-sel jaringan yang menyelubungi saluran-

saluran darah dan saluran-saluran limfe, yang berkemampuan fagositosis terhadap bakteria, virus dan benda-

benda asing, dan berkemampuan membuat zat-zat imut terhadap mereka. Sistem retikuloendotelial meliputi

sel-sel fagosit di sumsum tulang, limpa, hati dan kelenjar limfe. Sel-sel tersebut berhubungan satu sama lain,

sehingga membentuk struktur retikular.

Menurut Keele dan Neil sistem retikuloendotelial adalah sel-sel fagosit tertentu yang terdapat pada

jaringan yang menyelubungi saluran darah pada pulpa limpa, hati dan sumsumtulang, juga fagosit-fagosit

tertentu yang terdapat pada jaringan yang menyelubungi saluran limfe di jaringan-jaringan limfatik, dan

fagosit-fagosit yang terdapat pada jaringan subkutan dan submukosa.

Fungsi sitem ini adalah ;

1. Menghancurkan sel-sel darah yang sudah tua, membuat dan melepaskan bilirubin kesirkulasi.

2. Memakan bakteria, melipatgandakan jika ada infeksi, bertanggung jawab mempertahankan badan

melawan infeksi.

3. Memakan dan meproses antigen dan merangsang sel-sl plasma untuk membuat antibody.

Seluruh sistem retikuloendotelial bekerja sebagai satu unit fingsional sehingga jika ada salahsatu

sistemorgan yang dikeluarkan dari badan maka akan terjadi hipertrofi, kompensasi dariorgan-organyang

masih ada.

Menurut Weiss sistem retikuloendotelial adalah suatu sitem yang bersifat menyerapdan fagositik,

yang meliputi monosit sumsum tulang, promonosit sumsum tulang, darah, limfe, ruang-ruang serosa,

jaringan pengikat, semua sistem yang digunakan untuk lalu lintas makrofag tetap menjadi makrofag

pengembara.

Sistem retikoloendotelial adalah sistem yang selalu siap siaga berproliferasi cepat dan terus menerus

dalam waktu lama, apabila badan kemasukan jasad-jasad infektif atau antigen, sistem ini merupakan salah

satu dalam reaksi imunologis yang non spesifik maupun spesifik,dan merupaka penggerak reaksi

imunologis.

Sumsum tulang sebagai organ sistem retikuloendotelial bersifat hematologis dan imunologis. Ia

melepaskan bentuk awal makrofag dan limfosit-limfosit yang nantinya akan membentuk populasi-populasi

limfosit B dan limfosit T di jaringan-jaringan limfatik seperti limpa, timus, kelenjar limfe dan jaringan

limfatik semacamnya. Sumsum tulang juga membuat antibody .Sebelum limfosit-limfosit yang akan

membentuk populasi limfosit B menempati tempatnya yang tetap di jaringan-jaringan limfatik, ia

sebelumnya singgah di organ yang analog dengan bursa Fabricius burung, walaupun organ ini belum jelas

yang mana pada manusia.

Limfosit-limfosit B merupakan 10-20 % populasi limfosit kelenjar limfe, 20-35% populasi limfosit

limpa dan merupakan 5 % limfosit yang mengalir di saluranlimfe utama (ductus thoracicus) dan tidak

terdapat di timus. Populasi limfosit B bentukan dari limfosityang telahdiselubungi antibodi yang dilepaskan

oleh sumsum tulang dan pernah singgah dandipengaruhioleh organ analog bursa Fabricus burung, kemudian

dikenal sebagai centrum germinativum atau pulpa-pulpa putih yang bermunculan di tepi-tepi peryarteriolar

lymphatic sheath dan zona marginal limpa dan di organ limfatik lain. Limfosit-limfosit ini merupakan

bentuk awal sel-sel plasma.

Timus sebagai organ sistem retikuloendotelial adalah organ epitelial yang sangat banyak di infiltrasi

oleh limfosit. Timus mengadakanturn over limfosit dengan cepat sekali sehingga 95% limfosit-limfosit

timus telah mati dalam beberapa hari saja. Timus melepaskan limfosi-limfosit yang umurnya mencapai

beberapa bulan sampai beberapa tahun, limfosit seperti ini yang disebut sebagai limfosit T yang asalnya dari

sumsum tulang. Limfosit T mengandung antigen permukaan yang disebut antigen teta. Limfosit T ini juga

mengembara dan menetap di jaringan limfatik lain, misalnya pada tikus: limfosit T merupakan 75-80 %

populasi limfosit kelenjar limfe, 30-50 % populasi limfosit limpa, 80-90 % limfosit yang mengalir di limfe

saluramn limfe utama, dan hampir tidak ada yang menempati sumsumtulang .Limfosit T tergantung pada

timus. Di limpa, limfosit T menempati periarteriolar lymphatic sheath dan di kelenjar limfe ia menempati

deep perinodular cortical zones. Limfosit T merupakan antibodi selular dan menghasilkan antibodi yang

disebut lymphokines. Diduga timus menghasilkan faktor humoral yang merangsang perkembangan lomfosit

T dikelenjar limfe dan limpa. Limpa dan kelenjar limfea dalah kerangka retikular yang dibentuk untuk

memerangkap sel-sel imunologis aktif tersebut dengan antigen, sehingga di limpa dan di kelenjar limfe

tersebut terjadi pembentukan antibodi selular maupun antibodi humoral. Jadi limpa terutama menangani

benda-benda asing yang terdapat di dalam darah, dan kelenjar limfe terutama menangani benda-benda asing

yang terdapat di dalam limfe. Darah dan limfe mengaliri jaringan-jaringan imunologis,

b. Etiologi dan mekanisme pucat pada kasus ? 2

Penyebab Kulit Pucat

Kulit pucat adalah sebuah akibat dari hilangnya sejumlah hemoglobin pada microvaskuler kutan.

Penurunan ini terjadi akibat aliran darah pada kutan akibat :

1. faktor emosional

2. epinephrin

3. paparan udara dingin

4. syok

5. penyusuaian fisiologi karena anemia berat

Penurunan Hb à O2 sedikt àO2 pada kulit berkurang karena o2 yang ada didistribusikan ke organ2

penting terlebih dahulu yaitu jantung dan otak à sedikit O2 pada kulit à vasoconstriction à pale

c. Etiologi dan mekanisme abdominal distension ? 3

Penyebab perut kembung :

Distensi abdomen dapat disebabkan adanya akumulasi cairan (missal pada asites), akumulasi gas

maupun adanya massa padat di rongga abdomen. Selain itu, distensi abdomen juga dapat disebabkan karena

adanya organomegali pada rongga abdomen.

Pemecahan eritrosit yang terjadi terus-menerus à kerja spleen menjadi semakin besar àperbesaran

spleen à abdomen distention

d. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus ini ? 4

Tidak ada hubungan antara usia dengan gejala yang dialami pasien, karena pasien menderita thalasemia

yang merupakan kelainan herediter sehingga kelainan sudah terjadi sejak awal masa embrio.

Jenis kelamin tidak ada pengaruh dengan penyakit, karena penyakit ini merupakan penyakit yang

diturunkan secara autosomal.

2. She lives in Kayu Agung. She has been already hospitalized two times before ( 2009 and 2010 ) in Kayu

Agung General Hospital and always got blood transfution.

a. Bagaimana hubungan tempat tinggal pada kasus ? 5

Tempat tinggal memiliki pengaruh cukup besar, daerah endemic malaria memiliki angka prevalensi

thalasemia lebih tinggi, karena penderita thalasemia resisten terhadap infeksi malaria. Pada kasus ini, Kayu

Agung (bagian Sumatera Selatan,Indonesia) merupakan daerah dengan prevalensi malaria yang cukup

tinggi.

b. Bagaimana hubungan riwayat transfusi darah dengan keluhan ? 6

Pada thalassemia mayor membutuhkan transfusi regular.

c. Apakah ada hubungan aktivitas dengan keluhan pada kasus ? 7

Pada penderita thalassemia dengan transfusi regular merupakan kriteria dari thalassemia mayor,

aktivitas berlebih akan menimbulkan kelelahan. Oleh karena itu diperlukan transfusi darah rutin agar

kebutuhan tubuh kembali tercukupi. Jika tidak maka anemia dapat berulang.

d. Bagaimana hubungan riwayat pengobatan dahulu dengan kondisi sekarang ? 8

Karena penyakit yang diderita oleh A ini sembuh bila diberi transfusi darah, akan tetapi hanya dalam

jangka waktu yang pendek sehingga penyakitnya akan berulang lagi.

e. Apa saja jenis - jenis transfusi darah ? 9

1. Darah lengkap (whole blood)

Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume plasma dalam waktu yang bersamaan,

misal pada perdarahan aktif dengan kehilangan darah lebih dari 25 -35 % volume darah total.

2. Sel darah merah pekat (packed red cell)

Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang menunjukkan gejala anemia, misal

pada pasien gagal ginjal dan keganasan.

3. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell leucocyte reduced)

Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering mendapat/tergantung pada

transfusi darah dan pada mereka yang mendapat reaksi transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.

4. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)

Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang berat atau alergi yang

berulang.

5. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)

Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.

6. Trombosit pekat (concentrate platelets)

Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati congenital/didapat.

Juga diindikasikan untuk mereka selama operasi atau prosedur invasive dengan trombosit < 50.000/Ul

7. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)

Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA, terutama pada pasien yang

menerima kemotrrapi jangka panjang.

8. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)

Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan bila tidak tersedia faktor

pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi faktor pembekuan multiple.

f. Jelaskan indikasi , kontra indikasi, dan efek samping dari transfusi darah ? 10

a. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.

b. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.

c. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.

d. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan

albumin.

e. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik

3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when he was 21 years old due

to the similar disease like her.

a. Bagaimana pertumbuhan normal pada anak perempuan usia 9 th ? 11

Pertumbuhan

Adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah besar, jumlah, ukuran, organ maupun individu,

misal : berat badan, panjang badan, lingkar kepala dsb.

1. Rumusan perkiraan berat badan menggunakan perhitungan :

Usia 1 – 9 tahun = usia (dalam tahun) x 2 + 8

Usia 10 – 12 tahun  = usia (dalam tahun) x 7 – 5) : 2

2. Secara garis besar, tinggi badan (TB) anak dapat  diperkirakan sebagai berikut:

1 tahun                  = 1,5 x TB lahir

4 tahun                  = 2 x TB lahir

6 tahun                  = 1,5 x TB setahun

13 tahun                = 3 x TB lahir

Dewasa                 = 3,5 x TB lahir (2 x TB 2 tahun)

3. Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm. Perkembangan selanjutnya adalah:

Umur 6 bulan          : lingkar kepala rata-rata 44 cm

Umur 1 tahun          : lingkar kepala rata-rata 47 cm

Umur 2 tahun          : 49 cm

Dewasa                   : 54 cm

b. Bagaimana makna klinis adiknya lebih tinggi ? 12

a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah berkompensasi

dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os

maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan

dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih

yang normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi

sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-tulang

panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini

dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan

A.

b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient sehingga

menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2 hal. 454).

c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga terjadi kegagalan

pertumbuhan dan gangguan pubertas.

c. Bagaimana peran genetik pada kasus ini dan pewarisannya ? 13

Riwayat keluarga bahwa pamannya meninggal pada usia 21 tahun dengan gejala penyakit yang sama

dengan pasien menunjukkan kemungkinan bahwa pasien menderita penyakit yang sama dengan pamannya

yang merupakan penyakit herediter (autosomal resesif).

4. Physical Examination :

Compos mentis, anemis (+), wide epicanthus, prominent upper-jaw

HR : 94x/mnt, RR : 27x/mnt, TD : 100/70 mmHg, Temp : 36,7 ᵒC

Heart and Lung : within normal limit

Abdoment : Hepatic enlargement ¼ X ¼ , Spleen : Schoeffner III

Extremities : pallor palm of hand. Others : normal

a. Bagaimana interpretasi pada kasus ? 14

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Normal

Anemis (+)

Wide Epicanthus

Prominent upper

jaw

(-)

(-)

(-)

Tanda anemia

Pelebaran epikantus

Penonjolan rahang atas

HR 94x/menit 70-115 x/mnt Normal

RR 27 x/ menit 20-30 x/mnt Normal

TD 100/70 mmHg 95-110/60-75

mmHg

Normal

Temperatur 36,7o c 36,5 – 37,2 O c Normal

Jantung dan Paru-

Paru

Normal Normal Normal

Abdomen

Hati

Limpa

Ekstremitas

Lainnya

Pembesaran ¼ x

¼

S III

Pucat (+)

Normal

Tidak Teraba

Tidak Teraba

Pucat (-)

Normal

Mengalami Pembesaran

Mengalami Pembesaran

Anemia

Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari :

- Anemis 15

- Wide epicanthus 16

- Prominent upper-jaw 17

- HR : 94x/mnt, RR : 27x/mnt, TD : 100/70 mmHg 18

- Abdoment : Hepatic enlargement ¼ X ¼ , Spleen : Schoeffner III 19

- Extremities : pallor palm of hand 20

Keadaan umum anemis:

defek gen à produksi globin terganggu à hemoglobin ↓ à eritropoiesis berjalan tidak efektif à

eritrosit lebih rapuh-usia memendek à hemolitik dari eritosit à jumlah eritrosit ↓ à kompensasi,

suplai ke perifer menurun à anemia

Wide epicanthus à lipatan vertical pada sisi nasal yang melebar

Prominent upper jaw à penonjolan rahang atas

Mekanismenya:

Anemia hemolitik à produksi eritrosit ditingkatkan à tulang wajah,

tulang panjang kembali memproduksi sel darah merah à hiperplasia sumsum

tulang à bentuk tulang berubah à fasies talasemia

HR/RR/TD >> ini tergolong normal

RR : 27x/mnt

Merupakan kompensasi dari anemia. Rbc bertugas mengikat oksigen dan membawa ke jaringan, saat

RBC menurun/ berkurang terjadilah kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen bagi tubuh dengan

peningkatan pernfasan yg bertujuan untuk membantu tubuh mendapatkan oksigen lebih cepat.

TD : 100/70

Tekanan darah yang turun akibat hipovolemi >> tekanan darah turun.

Hepatic enlargement ¼ x ¼ dan spleen schoeffner II

Mekanismenya:

Eritrosit abnormal à membran eritrosit lebih rapuh à hemolisis meningkat à hemoglobin bebas yang

meningkat diambil oleh hati dan limpa à hepatosplenomegali

5. Laboratory Result :

Hb : 5,7 gr/dl, RBC : 2.700.103 /lt, WBC : 10,2 x 103/lt, Thrombocyte : 267 x 103 /lt, Diff.count :

0/2/0/70/22/6, Hematocrite 17 vol %, reticulosite 1,8 %

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium ? 21

NORMAL HASIL INTERPRETASI

Hb 11,7 – 15,5 gr/dl 7,6 gr/dl Anemia

Retikulosit 0,5 – 1,5% 1,8% Retikulositosis

(akibat hiperplasia eritroid dengan produksi

eritrosit yang dipercepat)

Leukosit 5 – 15 × 109/lt 10,2×109/lt Normal

Trombosit 150 –

400×109/lt

267×109/lt Normal

Diff. count B: 0 – 1

E: 1 – 3

NB: 2 – 6

NS :50 – 70

L: 20 – 40

M; 2 – 8

0/2/0/70/22/6 Netrofil batang rendah, yang lain normal

Blood film Isositosis

Isositosis

Normokrom

-

Anisocytosis

Poikylocytosis

Hypochrome

Target cell (+)

Anemia

(terdapat gambaran sel-sel eritrosit yag bervariasi

ukurannya)

Peningkatan eritropoeisis (gambaran sel-sel

eritrosit dengan bentuk yang beragam)

Rendahnya Hb dalam darah (warna pucat pada

bagian tengah eritrosit yang lebih besar dari

biasanya)

↑ resistensi osmotik membran eritrosit (adanya

peningkatan eritropoeisis tetapi tidak efektif

sehingga menghasilkan sel-sel eritrosit abnormal

dan retikulosit berinti)

MCV 72 – 88 fl 64 (fl) Mikrositik

(Karena adanya hemolisis intravaskuler dan

pemendekan waktu hidup eritrosit)

MCH 23 – 31 pg 21(pg) Normokrom

MCHC 32 – 36 gr/dl 33 (gr/dl) Hipokrom

(karena adanya hemolisis intravaskuler)

Serum Iron 50 – 150 Normal Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium ? 22

Hb : 5,7 gr/dl

Penurunan Hb terjadi akibat berkurangnya / tidak ada sama sekali sintesis rantai globin à

Menurunkan pembentukan Hb

RBC : 2.700.103 /lt

Penurunan Hb terjadi akibat berkurangnya / tidak ada sama sekali sintesis rantai globin >> Rbc

yang terbentuk berkurang

Diff.count : 0/2/0/70/22/6

Hematocrite 17 vol %

Reticulosite 1,8 %

Rantai globin bebas berlebihan >> hemolysis >> anemia >> peningkatan eritropoesis >> Retikulosit

meningkat

Peningkatan retikulosit terjadi pada Anemia hemolitik, sel sabit, Talasemia major, leukemia,

eritoblastosis fetalis, Hb C dan D positif, kehamilan dan kondisi pasca perdarahan akut. (Eritropoesis

inefektif dan peningkatan destruksi eritrosit ekstramedular di limpa / organ RES).

c. Berapa nilai dari MCV, MCH, dan MCHC pada kasus beserta interpretasinya ? 23

Pemeriksaan tambahan

Blood film : anisocytosis, poikylocitosis, hypochrome, target cell (+)

Ferritin : 899, SI : 74 , TIBC : 310, Bil. Total : 3,6 , Bil. Indirek : 3,2 , Bil. Direk : 0,4

Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? 24

6. Apa saja diferensial diagnosis pada kasus ? 25

Thallasemia

-Mayor

Anemia

Defisiensi

Besi

Anemia

Sideroblastik

Malaria

1. Derajat Anemia Berat Ringan-Berat Ringan-Berat Ringan-Berat

2. MCV ↓ ↓ N/↓ N

3. MCH ↓ ↓ N/↓ N

4. Besi Serum N/↑ ↓ <30 N/↑ N

5. TIBC N/↓ ↑ >360 N/↓ N

6. Saturasi

Transferin

↑ >20% ↓<15% ↑ >20% N

7. Besi Sumsum

Tulang

(+) (-) (+) dengan ring

sideroblast

N

8. Protoporfirin N ↑ N N

eritrosit

9. Ferritin serum ↑ >50 ↓<20 ↑ >50 ↑ >50

10. Apusan darah:

sel target

(+) (-) (-) (-)

11. Splenomegali (+) (-) (-) (+)/(-)

12. Resistensi

osmotic

↑ N N N

7. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus ? 26

a. Anamnesis:1) Keluhan:

Pucat (Biasanya sejak lahir / usia bayi / usia anak-anak) -> Herediter Perut membesar akibat hepatosplenomegali Mudah letih / lemas Pertumbuhannya lambat Mudah terkena infeksi

2) Riwayat: Tinggal di daerah Endemik Thalassemia-β (contoh: Sumsel) Ada salah satu atau lebih keluarga yang juga menderita penyakit yang sama Riwayat pucat yang berlangsung kronis Pernah / sering menerima transfusi darah

b. Pemeriksaan Fisik: Pucat / anemia Facies Cooley pada anak yang lebih besar Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati Gizi kurang /buruk Gangguan pertumbuhan Hiperpigmentasi kulit Pubertas terlambat Ikterik ringan

c. Pemeriksaan penunjang1) Darah tepi :

Gambar 11. Hapusan Darah Thalassemia

Pada talasemia mayor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut: Eritrosit terlihat hipokrom dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang

hipokromik, mikrosit dan fragmentosit. Didapatkan basophilic stippling, anisositosis, target sel (akan meninggi setelah splenektomi), cabot ring cell, Howell-Jolli bodies, SDM berinti.

Anemia sangat berat dengan RBC kurang dari 2 juta/m3

Hb berkisar 2-8 gram% MCV, MCH turun, MCT (mean cell thickmess) turun, MCD (Mean Corpus Diameter) normal.

Pada thalassemia intermedia hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut: Gambaran darah lebih nyata daripada thalassemia minor, tetapi lebih ringan daripada

thalassemia mayor Hb antara 7-10 gram% Retikulosit 2-10%

Pada thalassemia minor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut: Eritrosit hipokrom, mikrositik, polikromasi, basophillic stippling, anisositosis, poikilositosis

ringan, target sel Retikulosit naik sedikit atau normal MCV, MCH, dan hematokrit turun Serum Fe dan IBC normal atau naik sedikit Kenaikan kadar Hb F ringan 2-6%, Hb A2 naik 3-7% Hb normal atau turun sedikit

2) Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) : Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat rasio M : E terbalik kadar besi serum normal atau meninggi kadar bilirubin serum meninggi SGOT – SGPT dapat meninggi Asam urat darah meninggi

d. Pemeriksaan khusus : Hb F meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien talasemia mayor merupakan trait(carrier)

dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

e. Pemeriksaan lain :

1) Foto Ro tulang kepala :

Gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada

korteks.Pada kranium ditandai dengan pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal trabekula akan

memberi gambaran “hair on end”. Abnormalitas gambaran radiologik lainnya pada kranium yaitu sinus

paranasalis tampak tidak berekmbang sempurna, terutama sinus maksilaris.17 Hal ini disebabkan karena

penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi gambaran “thalassemia facies” dengan

maloklusi. Korpus vertebra mengalami deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar

disekelilingnya. Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus vertebra berbentuk bikonkaf atau

dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang pula massa hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum

memberi gambaran bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang pada posisi posteroanterior.

Jantung tampak pula mengalami pembesaran. Pada kosta tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta

(a rib within a rib appearance).14

Gambar 12.Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral14

2) Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang :

Perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas. Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki

terbentuk trabekulasi kasar, tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik. Pelebaran kavitas

medull pada metacarpal, metatarsal dan phalanges memberi gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal

menghilang. Pada tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks yang menipis dan dilatasi kavitas medulla

sehingga mengakibatkan tulang-tulang tersebut sangat rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik.

Gambar 13.Foto polos tangan & kaki posisi anteroposterior

8. Apa working diagnosis pada kasus ? 27

Talasemia β mayor et causa Anemia Hipokromik Mikrositer

9. Apa saja anamnesis tambahan pada kasus ? 28

10. Apa saja pemeriksaan fisik tambahan pada kasus ? 29

11. Apa saja pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ? 30

12. Apa diagnosis pasti pada kasus ? 31

Talasemia β mayor et causa Anemia Hipokromik Mikrositer.

13. Apa epidemiologi pada kasus ? 32

Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Diperkirakan lebih 2000 penderita baru

dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia

Di Indonesia berdasarkan parameter hematologi, frekuensi pembawa sifat thalassemia β di Sumatera

Selatan sekitar 8%.

14. Apa etiologi dan faktor risiko pada kasus ? 33

Etiologi

Kelainan genetik : dalam hal kurangnya satu atau lebih atau tidak terbentuknya rantai globin (α atau

β) dari Hb.

Mutasi gen β globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai β

Delesi gen α globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai α

Faktor resiko :

Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia

Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor

Anak dengan salah satu orang tua thalasemia

Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama

Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani, Italia, Ketimuran

Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan.

Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang Asia Tenggara, Orang India, Cina, atau orang Philipina.

15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ? 34

Patogenesis

Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai α dan dua rantai . Ditandai oleh dua gen globin

yang bertempat pada masing-masing dari dua kromosom nomor 11. Dan, dua pasang gen α-globin yang

fungsional berada pada setiap kromosom nomor 16. Struktur dasar gen α-globin dan , begitu juga langkah-

langkah yang terlibat dalam biosintesis rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian

pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron). Pengapitan sisi 5’ gen globin

merupakan serentetan “rangkaian promoter” yang tidak dapat diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi

sintesis mRNA -globin.

Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai dengan transkripsi gen globin di

dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal mengandung suatu salinan seluruh gen, termasuk semua ekson dan

intron. Precursor mRNA yang besar ini mengalami beberapa modifikasi pascatranskripsi (proses) sebelum

diubah menjadi mRNA sitoplasma dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan

mengikat kembali ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan nucleus dan menjadi terkait ribosom

pada tempat translasi berlaku. Jalur ekspresi gen α-globin sangat serupa. (Buku Ajar Patologi II, Robbins &

Kumar – Jakarta :EGC, 1995).

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak

ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat

terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis

hanya gen-β dan gen-α. Karena ada 2 pasang gen-α, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen

yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen-α maka akan timbul manifestasi klinis dan

masalah. Adanya kelainan gen-α lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen-β yang hanya terdapat

satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai-α dikenal dengan penyakit thalassemia-α, sedangkan gangguan

pada sintesis rantai-β disebut thalassemia-β.

Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta dapat terjadi, sebagai berikut:

a. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini tidak terjadi

kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan analisis molekular menggunakan

RFLP atau sekuensing.

b. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen-α atau thalassemia-α minor atau carrier thalassemia-α

menyebabkan kelainan hematologis.

c. Bila terjadi kerusakan 3 gen-α yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk thalassemia

intermedia.

d. Pada Hb-Bart’s hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globin-alfa dan bayi

terlahir sebagai Hb-Bart’s hydrop fetalis akan mengalami oedema dan asites karena penumpukan

cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.

e. Pada thalassemia-β mayor bentuk homozigot (β0) dan thalassemia-β minor (β+) bentuk

heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis yang berat.

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin-α ataupun-β jika terjadi pada satu atau dua gen saja

tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia

trait disebut uga thalassemia minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama halnya seperti orang

normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 – 17,5 g/dl dan pada

wanita: 12 – 14 g/dl. Namun demikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah

nilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 – 100 g/dl, MCH: 27 – 34 g/dl

Pucat

Pemendekan umur eritrosit

↑ hemolisis di limpa

Fleksibilitas eritrosit ↓

Presipitasi rantai αpd membrane eritrosit

ANEMIA

Eritropoeisis tidak efektif

Presipitasi rantai αpd eritroblas di sumsum tulang

Peningkatan eritropoeitin

Hipoksia jaringan

Afinitas thd oksigen meningkat

HbF meningkat

Berikatan dng rantai γglobin

Peningkatan rantai globin yg tidak αberpasangan

Sintesis rantai globin menurun atau βterhenti

Hemoglobin menurun

Mutasi / delesi gen globin β

16. Bagaimana komplikasi pada kasus ? 35

a. Hemosiderosis

b. Cardiac disease (akibat iron overload pada myocardium)

c. Kematian

d. Fraktur patologis

e. Disfungsi organ

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-

ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai

jaringan tubuh seperti hepar, limpa, ku.lit, jantung dan lainnya. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan

fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah rupture akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia

disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia.

Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi)

Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart failure and arrhythmias.

Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis.

Komplikasi jangka panjang, contoh HCV.

Komplikasi hematologic, contoh VTE.

Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM.

Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis.

Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan gangguan kehamilan.

17. Bagaimana penatalaksaan farmakologi dan non farmakologi ? 36

1. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Hal ini

biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan

leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus

diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody

eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.

2. Asam folat diberikan secara teratur (misal 5 mg/hari) jika asupan diet buruk

3. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin dapat diberikan melalui

kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infus

subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah

pemberian transfusi 10-15 unit darah.

4. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin.

5. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.

6. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai

pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.

7. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent. Tingkat kesuksesan

adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya

fibrosis hati atau hepatomegali.

8. Terapi endokrin

9. Imunisasi hepatitis B

10. Koenzim Q10 dan Talasemia

Adanya kerusakan sel darah merah dan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh akibat talasemia,

menyebabkan timbulnya  aktifasi oksigen atau yang lebih dikenal dengan radikal bebas. Radikal

bebas ini dapat merusak lapisan lemak dan protein pada membram sel, dan organel sel, yang pada

akhirnya dapat menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Biasanya kerusakan ini terjadi di organ-

organ vital dalam tubuh seperti hati, pankreas, jantung dan kelenjar pituitari. Oleh sebab itu

penggunaan antioksidan, untuk mengatasi radikal bebas, sangat diperlukan pada keadaan talasemia.

18. Bagaimana tindakan preventif dan promotif pada kasus ? 37

Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien

Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier)

menghasilkan keturunan: 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah

satunya adalah dengan inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan

Thalasemia trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan

dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan

abortus provokotus

Edukasi

Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang.

Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan thalasemia.

Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin (tranquilizer), penisilin,

kina, dan sulfonamid.

Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

19. Bagaimana prognosis pada kasus ? 38

a. Thalasemia β homozigot à meninggal pada usia muda, jarang mencapai dekade 3

b. Apabila penggunaan chelating agents à kualitas hidup baik & dapat mencapai usia dekade 5

c. Pelaksanaan transplantasi sumsum tulang à prognosis menjadi baik, karena diperoleh penyembuhan

Pada kasus ini, jika transfusi darah dilakukan secara teratur dan adekuat diiringi dengan terapi kelasi besi

dan terapi lanjutan yang baik, maka pasien dapat hidup sampai usia 4-5 dekade dengan pertumbuhan dan

pubertas yang baik, sehingga prognosisnya dubia et bonam.

20. Bagaimana etika pada kasus ? 39

21. Bagaimana SKDI pada kasus ? 40

3A. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).

Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan

(bukan kasus gawat darurat).