Nevropati - Diabetes

Kurs allmennleger 25.09.14

Elisabeth Farbu Professor dr.med. Konst. Avd.sjef Nevrosenteret, SUS

• Ødeleggelse av: – Myelin

– Axonet

– Soma (cellelegeme)

– Vasa nervorum

Perifer nevropati, amyotrofi,

plexuspåvirkning

Diabetes

Alkohol

Ernæringssvikt – obs. fedmeopererte!

GBS, traume, arvelig, toksisk

Autoimmune sykdommer, amyloid, paraneoplastisk,

infeksiøst, systemsykdom, tumor, ”idiopatisk”...

Nevropatier - årsaker

• Diabetes er hyppigste årsak på verdensbasis

• men lepra som årsak er svært hyppig i u-land

• Alkohol

• Ca. 25% ”idiopatisk”

Det vanligste er vanligst...

Diabetesnevropatier

Nøklebye & Berg

20-50% rammes av nevropati Nevropati ofte tilstede På diagnosetidspunkt ved DM2

Nerveanatomi

Autonome nervesystem

• Diaré, kvalme anamnese

• Inkontinens, impotens anamnese, klinisk u.s.

• Ortostatisme ortostatisk BT-test

• Synkoper EKG, RR-variabilitet

Autonome nervesystem

Symptomer kan indikere

hvilke fibre som er rammet

Motoriske fibre er myeliniserte Vibrasjons- og leddsans løper gjennom tykke myeliniserte fibre Smerte: Også i de tynneste, umyeliniserte fibrene «…det svir og brenner under føttene»

Anamnese og undersøkelse

• Atrofi/trofiske hudforandringer

• Hulfot, hammertær

• Styrke i muskulatur – ankel. Tå- og hælgange?

• Stikk, berøring, vibrasjon, temperatur, leddsans

• Reflekser

• Positive vs. negative sensoriske symptomer

Klinisk undersøkelse

Figur 1 Endringer i nervesystemet ved normal aldring

Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1080-3

© Tidsskrift for Den norske legeforening

• Anamnese

• Kliniske funn

• Avklare differensialdiagnoser

• Evt. nevrografi og EMG

Diagnose

• (Sub)akutt debut og rask sykdomsprogresjon

– GBS, CIDP, paraneoplasi, vaskulitt

• Generell arefleksi

– GBS, CIDP

• Proksimal muskelsvakhet

– CIDP

• Affeksjon av hjernenerver

– Obs CNS-sykdom

• Asymmetri

– Vaskulitt, paraneoplasi

• Systemsymptomer

– Vaskulitt, paraneoplasi

• Affeksjon av hender>føtter

Røde flagg

• Godt fotstell

– Trykkavlastende fottøy, sømløse strømper

– Ikke gå barbeint

– Forsiktig negleklipp

• God blodsukkerregulering – forebyggende (DM1)

• Smertebehandling

Behandling

diabetesnevropati

• Hvorfor har pasienten smerter?

– Sekundær overbelastning?

– Nevropati?

– Standardisert måleverktøy

• Nevropatisk smerte

– Brenning, ising

– Allodyni

– Hyperestesi

– Triggere: kulde, berøring

Smertebehandling

Nevropatisk smerte

• Riktig medikamentell behandling

• Spesielle farmakologiske utfordringer hos eldre

• Lokalt

– Lokalapplikasjon anestetika

– Capsaicin

• Systemisk

– Peroral tablettbehandling

Behandlingsprinsipper - farmakologi

Antidepressiva TCA: monoaminreopptakshemmer noradrenalinreopptakshemmer SNRI: serotonin-noradrenalin reopptakshemmer

Antiepiletika

Karbamazepin (CBZ):

Natriumkanalblokker

Okskarbazepin (OXZ):

Natrium/kalsiumkanal-

blokker

Gabapentin (GBP)

Pregabalin:

Presynaptisk kalsiumkanal-

påvirkning

Lamotrigin (LTG):

Presynaptisk natriumkanal-

påvirkning

Opioider Oksykodon:

μ-opiodreseptor-

antagonist

Tramadol:

μ-opiodreseptor-

antagonist

Monoamin-

reopptakshemmer

TCA: Sarotex, Noritren. Startdose 10 mg og oppover. Tas om kvelden Munntørrhet, hang-over, vektøkning, kardiovaskulært Flere interaksjoner

Gabapentin: Neurontin. Standarddose 300mg x 3. NB! Lavere startdose hos eldre. Maksimal døgndose 3600 mg. Trøtthet, svimmelhet, dobbeltsyn, dårligere balanse Ingen signifikante interaksjoner. Obs. nedsatt nyrefunksjon

Pregabalin: Lyrica. Startdose 75mg x 2. Lavere startdose hos eldre. Trenger ofte mer enn 150 mg/døgn Maksimal døgndose 600mg Bivirkninger som for gabapentin. Ingen signifikante interaksjoner. Obs. nedsatt nyrefunksjon

Duloxetin: Cymbalta, Yentreve. Startdose 60mg x 1.

Moderat effekt

Flere interaksjoner og bivirkninger

Venlafaxin: Efexor. Startdose 75mg x1 og oppover

Moderat effekt

Flere interaksjoner og bivirkninger

Diabetesnevropati – nivå A : førstelinje

Tramadol: Tramadol/Nobligan. 50mg x 2. Effekt 200-400mg/døgn

Opioid.

Flere interaksjoner og bivirkninger. Noen fraråder

konsekvent!

Oxycodon: OxyContin/OxyNorm. Forsiktig opptrapping. 30-60mg/døgn

Opioid

Flere interaksjoner og bivirkninger

Spesielt for dem som tidligere har brukt opioider?

Noen fraråder konsekvent!

Diabetesnevropati – nivå A: andrelinje eller tredjelinje

Perifert virkende

Capsaicin: Stimulerer nociceptorer, gir en sekundær desensitivisering

Andre systemiske

behandlinger

• Karbamazepin

– Effektivt, obs. interaksjoner og bivirkninger

• Lamotrigin

– Varierende evidens

• Oxcarbazepine

• Valproat

• Zonisamid

• Topiramat

• Asymmetrisk, proksimal, motorisk nevropati

• Smerte i rygg, hofte og kne

• Svakhet og atrofi i proksimal muskulatur

• Svekket patellasenerefleks

• Diskrete sensoriske symptomer

• Vekttap

• Kan også forekomme i plexus brachialis

– Skuldersmerter, proksimal parese arm,

svekkete reflekser

Diabetes amyotrofi

• Symptomer og kliniske funn

• Nevrofysiologi

• MR (CT av plexus)

• Eventuelt spinalpunksjon (borreliose)

• Symptomatisk behandling – immunosuppressiva

(steroider) er ikke indisert

Diagnose og behandling

Diabetes amyotrofi

Kronisk, inflammatorisk demyeliniserende

nevropati

• Demyelinisering

www.neuro.wustl.edu

CIDP - kronisk inflammatorisk

demyeliniserende nevropati

• 1-4/100 000

• Symmetriske, distale og proksimale pareser

• Sensibilitetstap

• Arefleksi

• Heterogen klinisk presentasjon

• 10% også demyelinisering i CNS

• 10 % systemsykdom

• Diabetikere overrepresentert

CIDP - supplerende u.s. og

behandling

• Nerveledningshastighet: forsinket, blokk

• EMG: denervering dersom stor motorisk affeksjon

• Spinal-protein forhøyet (0,75-2g/l)

• Behandles med immunosupressiva

– Intravenøst immunglobulin

– Plasmaferese

– Steroider

– Azathioprin

– MabThera

• Lammelse av n.abdusens

• Mikrovaskulær etiologi

• Hyppigere hos diabetikere

Abdusensparese

• Diabetesnevropati forekommer hyppig

• Symptomer og kliniske funn kan gi diagnose alene

• EMG og nevrografi kan bekrefte

• Henvise til nevrolog dersom «røde flagg»:

– Rask utvikling, arefleksi, asymmetri, lammelser,

påvirkning av hjernenerver, systemsymptomer

• Behandling:

– God diabetesbehandling, fotstell, symptomatisk

behandling

Oppsummering