neuromuscularis jonctio

Dr Diószeghy Péter

A normális neuromuscularis junctio szerkezete

Oh Oh

McCarthy, 1986

MIR

Az acetylcholin

metabolismusa

a neuromuscularis

junctióban

Oh

A NJ károsodásainak felosztása lokalizáció szerint

Postsynapticus károsodások

Myasthenia gravis

Congenitalis myasthenia

Acetylcholinesterase hiány

Slow channel syndroma

ACHR hiány és/vagy károsodás

Gyógyszerhatás - curare szerű

Praesynapticus károsodások

Lamber-Eaton syndroma

Congenitalis myasthenia

ACH szintézis, tárolás zavara

ACH felszabadulás zavara

Botulismus

Gyógyszerhatás

Ach képzôdés gátlása

Ach felszabadulás gátlása

A harántcsíkolt izmok megbetegedése.

Jellemzője:

• A harántcsíkolt izmok ismételt aktivációja vagy tartós

feszülése után kialakuló kóros mértékű izomgyengeség

• inaktivitást, ill. csökkent izomfeszülést követően

határozott javulási tendencia

• kifejezett hajlam a spontán remissiókra, relapsusokra

• legjellemzőbb tünete a fáradékonyság

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISDEFINICIÓ

• Első leírás Thomas Willis (1672)• Jelenlegi elnevezés Jolly (1895)• Kezelés

Physostigmin Walker (1934)

Thymectomia Blalock (1936)

• Pathomechanismus Simpson (1964)

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISTÖRTÉNET

• Pajzsmirigy betegségekhperthyreosis 5.6 %hypothyreosis 0.9 %thyreoiditis 0.4 %

• Rheumatoid arthritis 4.7 %• Polymyositis - dermatomyositis 3.9 %• Systemás lupus erythematosus 1.7 %• Scleroderma 0.6 %• Sjögren syndroma 0.7 %• Haematologiai betegségek

anaemia perniciosa, idiopathiás thrombocytopenia 0.8 %• Dermatologiai betegségek

psoriasis, pemphigus, candidiasis 1.1 %• Neurologiai betegségek: MS, ALS, epilepsia

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISAETIOLÓGIABetegségtársulások - Simpson 1964

Autoimmun betegség

A neuromuscularis junctiók postsynapticus membránján

lévő AChR-ek ellen irányuló immunisatio.

Thymus eredetű T lymphocyták mediálta cellularis immunitás

Humoralis faktorok

Fő károsodások

az AChR-ek száma csökken

a postsynapticus membrán struktúrája szimplifikálódik

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISAetiologia, pathogenesis

Összefüggés HLA típusokkal

(HLA-B8, DR3)

A MG kifejlődésével szembeni

fogékonyság genetikailag kontrollált

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVIS

Aetiologia, pathogenesis

AChR elleni szenzitizációt provokáló faktorok

Vírus infekciókBacteriumok

? ?

(vírussal vagy bacteriummal közös epitoppal szembeni direkt szenzitizáció valószínűtlen)


Aetiologia, pathogenesis

A thymectomia therápiás hatékonysága

Gyakoriak a pathológiás változásai

A thymus myoid sejtjein AChR-ek expressálódnak

Epithel sejtek 153 kD proteinjének és AChR-nek közös epitópja v

MG thymus gazdag AChR specifikus T-sejtekben

MG betegek thymocyta kultúrája AChR ellenes antitesteket szek

A thymus hormonok elősegítik a T-helper sejtek differenciálódás

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISAetiologia, pathogenesis

Thymus

Fokozva az AChR-ek degradációját

A junctionalis membrán komplement mediált destrukciója r

ACh indukált ion csatornák tulajdonságainak megváltoztatá

Az ACh AChR-hez kötődésének blokkolásával

A kompenzációs mechanismusok (AChR-ek szintézise és

beépülése a membránba) csökkennek.

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISAetiologia, pathogenesisAChR ellenes antitetek a következő

módonkárosíthatják a NM transmissiót

Myasthenia gravis

Normális

Thymus

Lymphoid hyperplasia

Felnőtt MG betegek 70%-ának thymusa persistal

Lymphoepithelialis thymoma

Mg betegek 10 %-ában

Izom

Lymphorrhagia 50 %

(focalis lymphocyta clusterek -kis necroticus fókuszok közelében

-perivascularis predilekció nélkül)

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISPATHOLÓGIA

Minden rasszban és mindkét nemben előfordulIncidencia 0.4/100.000 lakos/évPrevalencia 5-10/100.000 lakos

Bimodális eloszlásFiatalokban (20 - 30 év) és idősekben (60 - 70 év)

Férfi/nő arányférfi : nő = 1 : 2

< 40 év férfi : nő = 1 : 3> 60 év férfi : nő = 3 : 2

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISEPIDEMIOLÓGIA

• Kezdet (átlagéletkor)nő 26 évférfi 30 évNéha - nagyon korai gyermekkorban

- akár 80 év után is• Legtöbb remissio és halál az első 5 évben • 10 év után a myasthenia miatti halál ritka • Általában a betegség 8-10 év alatt kiég


TERMÉSZETES LEFOLYÁS

Külső szemizmok ptosis, diplopiabulbaris izmok nyelés, rágás, artikuláció zavara

nasalis hangszína folyadék az orron keresztül visszacsurog

mimikai izmok myastheniás arcnyak, váll-, medence-övproximalis végtag izmokdistalis végtag izmoklégzőizmok

Ocularis tünetek első tünet 40 % a betegség folyamán érintett 85%

Saját reflexek normálisak v. élénkekFluktuáció napszakos, egyik napról a másikra,

hosszabb periódus alatt

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISPanaszok és tünetek

MYASTHENIAGRAVIS

I. Ocularis MGII.A Enyhe generalizált MG lassú progresszió

nincs crisisgyógyszerre reagál

II.B Közepesen súlyos súlyos generalizált és bulbaris tünetekgeneralizált MG nincs crisis

gyógyszerekre rosszabbul reagálIII. Acute fulminans MG a súlyos tünetek gyors progressziója

légzési crisisgyógyszerekre rossz reakciókészséggyakori a thymomamagas mortalitás

IV. Késői súlyos MG hasonló, mint a IIIlassan (kb. két év alatt) a I, magas mortalitás

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISKlinikai klasszifikáció - Osserman (1958)

Pharmacologiai tesztEdrophonium chloride i.v.

ElectrophysiologiaRepetitiv ideg ingerlés poz. 58 % Egyes rost EMG (SFEMG) poz. 96 %

Laboratóriumi vizsgálatAChR ellenes antitest meghatározás

Radiológiai vizsgálatokMellkas rtgMediastinum CT

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISVIZSGÁLAT

Tensilon

próba

GENERALISALT TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

OCULAR TYPE OF MYASTHENIA GRAVIS

MG típus %

Remissió 24

Ocularis 50

Enyhe generalizált 80

Közepesen súlyos v. acut súlyos 100

Súlyos chronicus 89

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISVIZSGÁLATOKemelkedett AChR ellenes antitest titer

gyakoriság

Myasthenia gravis MYASTHENIA GRAVIS

Thymoma


DIFFERENCIÁL DIAGNOSISOropharyngealis vagy végtag izmok gyengeségévelkísért betegségek• izom dystrophiák

• ALS

• progressiv bulbaris bénulás

• egyéb eredetű ophthalmoplegiák

• mitochondrialis myopathiák

• agytörzsi tumorok

I. Symptomás anticholinesterase szerek neostigmine (Stigmosan)pyridostigmine (Mestinon) ambenoniumchloride (Mytelase)

plasmapheresisnagydosisú iv. immunglobulin

II. Oki thymectomia (irradiáció)corticosteroidok (nagydosisú és fenntartó)egyéb immunosuppressiv szerek

azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporineIII. Adjuvans K, Ca

Epherit

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISKEZELÉS

Muscarinszerű Cerebralis Nicotinszerűfokozódó nyáltermelés szédülés fasciculatioverejtékezés szorongás generalizált izomkönnyezés nyugtalanság kontrakciókhányinger, hányás álmatlanság izomgörcsökhasmenés epilepsiás rohamokhasi görcsökbronchialis secretiobronchospasmusincontinenciabradycardia

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISKEZELÉScholinesterase gátlók mellékhatásai

postsynapticus

curare-szerű

praesynapticus

ACh szintézis gátlása

ACh felszabadulás gátlása

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISGyógyszerek hatása a

neuromuscularis junctióra

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISMyastheniát indukáló v. provokáló gyógyszerek

AntibioticumokErythromycinaminoglycosidoktetracyclinekpolypeptidekmonobasicus aminoacidok

SulphonamidokCardiovascularis szerek

chinidinprocainamidlidocainbeta adrenerg blockolókcalcium antagonisták

Antiepilepticumokphenytoinvalproátok mysolion

NarcoticumokPsychopharmaconok

benzodiazepinphenotiazinbarbiturattriciclicus antidepressansoklithium

IzomrelaxansokDiureticumokMagnesiumD-Penicillamin

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISCRISISEK

Acut crisisek

Légzési elégtelenség

a légutak elzáródása következtében kialakuló

fulladás (pl. aspiratio)

Cardialis elégtelenség

súlyos arrhythmia - szívmegállás

MYASTHENIA GRAVISMYASTHENIA GRAVISCRISISEKSubacut crisisek

Myastheniás crisisa myastheniás transmissós zavar hirtelen súlyosbodásagépi lélegeztetés szükségesmyastheniás betegek kb. 10 %-ában fordul előpredisponál - bulbaris MG, légúti fertőzés, nagyobb műtét

Cholinergiás crisispermanens depolarisatiós transmissiós blokk anticholinesterase szerek túladagolása okozzamuscarin és nicotin szerű tünetek kombinációja

Oscilláló crisismyastheniás és cholinergiás crisis tüneteinek egyidejű jelenléte különböző izmokban


NEONATALIS MYASTHENIA

Frekvenciamyastheniás anyák újszülötteinek 12 %-a

Okaaz anyából származó AChR-ellenes antitestek

Tünetekaz első 48 órában kezdődik néhány (3-4) hétig tart

Prognosisteljes remissio későbbi relapsusok nélkül


NEONATALIS MYASTHENIAklinikai tünetek

nehezített szopás

gyenge sírás

petyhüdt végtagok

hypotonia

hyporeflexia

néha légzési elégtelenség

MYASTHENIA GRAVIS MYASTHENIA GRAVIS

Terhesség

Lehetséges vagy ellenjavallt a terhesség ? A terhesség hatása az anya állapotára :• a panaszok és a tünetek általában enyhülnek

(a terhesség relatív immunosuppressiv állapot)• néha romlás is lehetséges• nincs változásKözvetlenül a szülés után MYASTHENIÁS CRISIS

MYASTHENIA MYASTHENIA

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMÁK

•A NMJ heterogen betegségcsoportja

•Az anya egészséges

•A tünetek a korai gyermekkortól jelen vannak

•Pozitív családi anamnesis (autosomalis recessiv öröklődés)

•Ophthalmoplegia

•AChR-ellenes antitestek nincsenek (nem autoimmun)

•Thymectomia és a steroidok hatástalanok


CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMÁK

• ACh szintézis v. mobilizáció zavara (familiaris iaz extraocularis izmok fluctualó paresisenehéz szopás, gyenge sírás, hányás és epizódikus apnoe

• Motoros véglemez AChE hiányaz izomzat súlyos gyengesége és fáradékonyságaACh szint emelkedés, depolarisatiós blokk

• „Slow-channel” syndromaAChR ion csatornák tartósan nyitva vannak, Ca bescapularis és alkar izmok szelektíven gyengék és

• Motoros véglemez AChR hiányaz AChR csökkent szintézise v. fokozódó degradác


Gyógyszer-indukált MG

Oka

D-penicillamin

Klinikai manifestáció

hasonló a típusos autoimmun MG-hez

AChR-ellenes antitest titer

emelkedett

EATON-LAMBERT S.

Pathogenesis

•Autoimmun betegség

•Idegvégződések ellenes antitestek

•Kóros feszültség-függő

Ca csatornák

•Csökkent ACh felszabadulás az

idegvégződésekből

•Kóros NM transmissio

EATON-LAMBERT S.EATON-LAMBERT S.

EATON-LAMBERT SYNDROMAPanaszok és tünetek

hasonló, de általában nem olyan kifejezett, mint a MG

subacut izomgyengeség és atrophia

fáradékonyság

a végtagok proximalis izmai és a törzsizmok érintettek

setenként a külső szemizmok, bulbaris izmok is károsodn

a saját reflexek renyhék v. hiányoznak

A.)MYASTHENIA GRAVIS

Ingerlés fr.: 3 c/s

Repetitiv ideg ingerlésm. abductor digiti minimi

B.)LAMBERT-EATONSyndroma

Ingerlés fr.: 30 c/s

EATON-LAMBERT S.EATON-LAMBERT S.

EATON-LAMBERT SYNDROMAKezelés

• Cholinesterase gátlók

enyhe v. hiányzó hatás

• Immunosuppressiv kezelés - hatékony

steroidok, azathioprin, plasmapheresis

• Guanidin hydroclorid

csökkentheti a tüneteket

neuromuscularis jonctio

Documents

Transcript of neuromuscularis jonctio