Neurology Treatment

8/13/2019 Neurology Treatment

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X2II WII~

I - A > < 1 P 8 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1 1D r u g T h e r a p yN e u r o l o g i c a l D i s o r d e r s

A . H R A J P U T , MBSUMMARYF a m i l y p h y s i c i a n s o f t e n s e e n e u r o l o g i c a l p r o b l e m s , f o r many o f w h i c h t h e r e i s n oe f f e c t i v e m e d i c a l t r e a t m e n t . T h e m o s t common c o n d i t i o n s w h e r e d r u g t h e r a p y i s o f v a l u ea r e : h e a d a c h e , n e u r a l g i a , s e i z u r e d i s o r d e r s , m o v e m e n t d i s o r d e r s , f a c i a l p a l s y , c e r e b r o v a s -c u l a r a c c i d e n t s , a n d m e n i n g i t i s . T h e d r u g t r e a t m e n t i n e a c h g r o u p i s d i s c u s s e d w i t h s p e c i a lc o n s i d e r a t i o n t o i t s p r a c t i c a l v a l u e .

D r . R a j p u t i s a s s o c i a t e p r o f e s s o r o f n e u r o l o g y a t t h e U n i v e r s i t y o f S a s k a t c h e w a n i nS a s k a t o o n . A d d r e s s f o r r e p r i n t s : D e p t . o f N e u r o l o g y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l , S a s k a t o o n ,S a s k . S7 M O W 8 .NEUROLOGICAL DISORDERS a r e a l e a d i n g c a u s e o fc h r o n i c d i s a b i l i t y i n C a n a d a . A r e c e n t r e p o r t i n d i c a t e st h a t f i v e p e r c e n t o f a l l a m b u l a t o r y p a t i e n t s a n d 1 3 p e r c e n to f h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s h a v e p r i m a r y a n d / o r s e c o n d a r yn e u r o l o g i c a l p r o b l e m s , w h e r e a s n e u r o l o g i s t s c o m p r i s e l e s st h a n o n e p e r c e n t o f t h e p h y s i c i a n p o p u l a t i o n i n t h e U . S . A . C a n a d i a n f i g u r e s a r e p r o b a b l y s i m i l a r ) . T h e r e f o r e , a l a r g en u m b e r o f t h e s e p r o b l e m s a r e h a n d l e d b y t h e f a m i l yp h y s i c i a n . T h e c o m m o n e s t d i s o r d e r s f o r w h i c h d r u gt h e r a p y , a s o p p o s e d t o a n y o t h e r f o r m o f t r e a t m e n t , i si n d i c a t e d a r e a s f o l l o w s :1 . H e a d a c h e s a n d n e u r a l g i a s .2 . S e i z u r e d i s o r d e r s .3 . M o v e m e n t d i s o r d e r s .4 . F a c i a l p a l s y .5 . C e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t s .

6 . M e n i n g i t i s .H e a d a c h e s a n d N e u r a l g i a s

T e n s i o n H e a d a c h e . T h i s h a s b e e n a l s o r e f e r r e d t o a s n e r v o u s o r p s y c h o g e n i c h e a d a c h e . T h e p a t h o p h y s i -o l o g i c a l b a s i s o f t h e h e a d a c h e i s b e l i e v e d t o b e m u s c l ec o n t r a c t i o n , t h e r e f o r e a m o r e a p p r o p r i a t e t e r m w o u l d b e m u s c l e c o n t r a c t i o n h e a d a c h e . T h e t r i g g e r i n g f a c t o r may b e

p h y s i c a l o r e m o t i o n a l . T h e t r e a t m e n t i s a i m e d a t b r e a k i n gt h e c y c l e o f c i r c u m s t a n c e s w h i c h l e a d t o c o n t r a c t i o n o fc r a n i o c e r v i c a l m u s c l e s . W h e r e n o o r g a n i c c a u s e i s d e t e c t e d ,t h e b a s i s m ay b e p s y c h o g e n i c , a c c o u n t i n g f o r t h e m a j o r i t yo f m u s c l e c o n t r a c t i o n h e a d a c h e s s e e n i n p r a c t i c e . W h e n t h eh e a d a c h e i s d u e t o f a u l t y p o s t u r e , e . g . a d r a f t s m a n whow o r k s w i t h h i s h e a d b e n t f o r w a r d a l l d a y a n d t h e ne x p e r i e n c e s a h e a d a c h e i n t h e s u b o c c i p i t a l / o c c i p i t a l r e g i o n ,t h e p a t i e n t s h o u l d c o r r e c t h i s p o s t u r e . T h i s c a n b e d o n e b yp e r i o d i c a l l y c h a n g i n g t h e h e a d p o s i t i o n a n d d e l i b e r a t e l yr e l a x i n g t h e n e c k m u s c l e s . A p a t i e n t w h o s e m u s c l e c o n t r a c -t i o n h e a d a c h e i s o f p s y c h o g e n i c o r i g i n i s o f t e n a b l e t o f i n dc e r t a i n s i t u a t i o n s w h i c h a r e t e n s i o n - p r o d u c i n g ; t h e i r c o r r e c -t i o n w i l l b e t h e l o g i c a l t r e a t m e n t f o r t h e h e a d a c h e . D r u gt h e r a p y i s a i m e d a t p r o v i d i n g a t e m p o r a r y c r u t c h t o m a k et h e s e p a t i e n t s l e s s s u s c e p t i b l e t o m i n o r i r r i t a t i o n s i n l i f e a n dt o r e l i e v e t h e a c t u a l p a i n . T h e f o r m e r c a n b e a c c o m p l i s h e db y t h e u s e o f m i n o r t r a n q u i l l i z e r s s u c h a s d i a z e p a m , t w o t of i v e m g T I D a n d t h e l a t t e r b y a n a l g e s i c s s u c h a s a c e t y l -s a l i c y l i c a c i d o r p r o p o x y p h e n e D a r v o n ) . A n u m b e r o fc o m m e r c i a l p r e p a r a t i o n s c o m b i n i n g d r u g s w i t h t r a n q u i l l i z -i n g a n d a n a l g e s i c e f f e c t s a r e a v a i l a b l e , b u t I p r e f e r u s i n g t h et w o d r u g s s e p a r a t e l y , s i n c e i t p r o v i d e s m e w i t h t h eo p p o r t u n i t y t o i n c r e a s e o r d e c r e a s e t h e d o s e o f o n e w i t h o u t

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m a i n t e n a n c e d o s e o f f i v e t o t e n mg p e r d a y . W h i l e t h ep a t i e n t i s o n t r e a t m e n t , c l i n i c a l c o n d i t i o n a n d s e d i m e n t a -t i o n r a t e s h o u l d b e c h e c k e d a t i n t e r v a l s . S t e r o i d s s h o u l d b ec o n t i n u e d f o r o n e t o t w o y e a r s a f t e r t h e o n s e t o f i l l n e s s i nt h e s e c a s e s .T r i g e m i n a l N e u r a l g i a T i c D o u l o u r e u x )T h e t w o m o s t e f f e c t i v e d r u g s a r e d i p h e n y l h y d a n t o i n D i l a n t i n ) a n d c a r b a m a z e p i n e T e g r e t o l ) . D i l a n t i n i s p r o b -

a b l y s a f e r t h a n c a r b a m a z e p i n e a n d m o s t p h y s i c i a n s h a v em o r e e x p e r i e n c e w i t h t h i s d r u g t h a n w i t h T e g r e t o l . If r e q u e n t l y t r y D i l a n t i n 1 0 0 m g T I D . I f t h e p a i n i s n o tc o n t r o l l e d i n o n e w e e k , t h e d o s e i s i n c r e a s e d g r a d u a l l y t o amaximum o f 2 0 0 m g T I D . T e g r e t o l i s s t a r t e d a t 1 0 0 m gB I D a n d t h e n e v e r y 1 2 h o u r s t h e d o s e i s i n c r e a s e d b y 1 0 0m g u n t i l p a i n i s r e l i e v e d , o r t o x i c i t y a p p e a r s , o r a t o t a l d a i l yd o s e o f 1 2 0 0 m g a d a y i s r e a c h e d . T h e t w o d r u g s a r e u s e df r e q u e n t l y t o g e t h e r . O n c e t h e p a i n h a s b e e n c o m p l e t e l yr e l i e v e d f o r o n e t o t w o w e e k s t h e d o s e i s g r a d u a l l y r e d u c e da n d t h e p a t i e n t s c o n d i t i o n o b s e r v e d . T h e o b j e c t i v e i s t om a i n t a i n t h e p a t i e n t o n t h e l o w e s t n e c e s s a r y d o s e . A l a r g ep e r c e n t a g e o f t h e s e p a t i e n t s w i l l e v e n t u a l l y r e q u i r e s u r g i c a ls e c t i o n o f t h e f i f t h n e r v e , b u t t h i s s t a g e m a y n o t b e r e a c h e df o r m a n y y e a r s . S e i z u r e D i s o r d e r sC o n v u l s i o n i s t h e p h y s i c a l m a n i f e s t a t i o n o f e x c e s s i v ec e r e b r a l d i s c h a r g e , w h i c h c a n b e t r i g g e r e d b y m a n y d i v e r s es t i m u l i . I t i s t h e r e f o r e a s y m p t o m a n d n o t a d i s e a s e . T h em e d i c a l t r e a t m e n t o f s e i z u r e s i s r e q u i r e d i n t w o s i t u a t i o n s :1 . A t t h e t i m e o f t h e s e i z u r e . M o s t s e i z u r e s t e r m i n a t ew i t h o u t t r e a t m e n t ; h o w e v e r , s t a t u s e p i l e p t i c u s n e e d s a c t i v em e d i c a l t r e a t m e n t .2 . I n t e r i c t a l , t o p r e v e n t r e c u r r e n c e o f s e i z u r e s .R e c u r r e n t s e i z u r e s i n r a p i d s u c c e s s i o n w i t h o u t a c l e a rr e m i s s i o n o v e r a p e r i o d o f m i n u t e s o r h o u r s s t a t u se p i l e p t i c u s ) c a n b e s e e n i n a l l t y p e s o f s e i z u r e d i s o r d e r -p e t i t m a l , g r a n d m a l , a n d f o c a l . T h e g r a n d m a l s t a t u sr e p r e s e n t s a n e m e r g e n c y w h e r e v e r y v i g o r o u s m e d i c a lt r e a t m e n t i s n e c e s s a r y .T r e a t m e n t o f G r a n d M a l S t a t u s E p i l e p t i c u s . O n e o f t h ec o m m o n e s t c a u s e s w h i c h p r e c i p i t a t e s s t a t u s e p i l e p t i c u s i st h e s u d d e n c e s s a t i o n o f m e d i c a t i o n . T h e o b j e c t i v e o ft r e a t m e n t i s t o t e r m i n a t e t h e s e i z u r e a s r a p i d l y a n d s a f e l y a sp o s s i b l e ; t h e p a t i e n t s h o u l d t h e r e f o r e b e h o s p i t a l i z e d .S e v e r a l d r u g s h a v e b e e n u s e d . I p r e f e r t o u s e d i a z e p a m I Vo n e m g p e r m i n u t e . T e n m g i s u s u a l l y e n o u g h t o s t o p t h es t a t u s i n m o s t a d u l t s . I f n e c e s s a r y t h e d o s e c a n b e r e p e a t e dw i t h i n 2 0 m i n u t e s . T h e e f f e c t s o f d i a z e p a m a r e s h o r t - l i v e d :3 0 - 6 0 m i n u t e s . When t h e s t a t u s e p i l e p t i c u s i s n o t c o n t r o l l e db y t w o i n j e c t i o n s , 3 0 - 1 0 0 m g d i a z e p a m b y c o n t i n u o u si n t r a v e n o u s i n f u s i o n may b e g i v e n o v e r a 2 4 - h o u r p e r i o d .D e p r e s s e d r e s p i r a t i o n a n d d r o p i n b l o o d p r e s s u r e h a v eb e e n r e p o r t e d i n r a r e c a s e s o n i n t r a v e n o u s d i a z e p a m w h e ni t i s a d m i n i s t e r e d s o o n a f t e r t h e p a r e n t e r a l u s e o f p h e n o -b a r b i t a l o r d i p h e n y l h y d a n t o i n . D i a z e p a m f i v e t o t e n m g I Mmay a l s o h e l p s t a t u s e p i l e p t i c u s , b u t t h e r e s p o n s e i s s l o w e r .T h e s e c o n d d r u g o f c h o i c e i s p a r a l d e h y d e . T h i s i s g i v e na s a t e n m l d e e p i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n . I t c a n b e r e p e a t e da s f i v e m l 3 0 - 6 0 m i n u t e s l a t e r i f n e c e s s a r y .

A n o t h e r d r u g w h i c h c a n b e u s e d i s D i l a n t i n , o n e g r a m W V5 0 m g p e r m i n u t e , f o l l o w e d b y 3 0 0 - 5 0 0 m g d a i l y b ym o u t h . R a p i d I V a d m i n i s t r a t i o n o f D i l a n t i n c a n r e s u l t i nc a r d i a c a r r e s t i n s o m e p a t i e n t s . P h e n o b a r b i t a l I V 1 0 0 m ga n d a t t h e s a m e t i m e 1 0 0 m g T M may b e e f f e c t i v e i n s o m ec a s e s o f s t a t u s e p i l e p t i c u s . I n r e s i s t a n t c a s e s a g e n e r a la n e s t h e t i c m a y b e n e c e s s a r y .

O n c e t h e s t a t u s i s u n d e r c o n t r o l w i t h e i t h e r o f t h e a b o v em e t h o d s , d r u g s w i t h k n o w n p r o l o n g e d a n t i c o n v u l s a n ta c t i v i t y s u c h a s p h e n o b a r b i t a l a n d D i l a n t i n s h o u l d b es t a r t e d i m m e d i a t e l y a n d a d e q u a t e b l o o d l e v e l s m a i n t a i n e d .S t a t u s e p i l e p t i c u s i n p e t i t m a l a n d f o c a l s e i z u r e s c a n b ec o n t r o l l e d s a t i s f a c t o r i l y w i t h i n t r a v e n o u s d i a z e p a m .I n t e r i c t a l T r e a t m e n t o f S e i z u r e D i s o r d e r . A l a r g e n u m b e ro f d r u g s a r e a v a i l a b l e n o w . T h e f i r s t c h o i c e i s m a d e o n t h eb a s i s o f p r o v e n e f f e c t i v e n e s s a n d r e l a t i v e s a f e t y ) o f t h ed r u g i n t h e p a r t i c u l a r f o r m o f s e i z u r e d i s o r d e r . I n i t i a l l y , o n ed r u g s h o u l d b e p r e s c r i b e d a n d f o l l o w e d f o r s e i z u r e c o n t r o la n d s i d e - e f f e c t s . I f t h i s d r u g d o e s n o t s a t i s f a c t o r i l y c o n t r o lt h e s e i z u r e s , o t h e r d r u g s m a y b e a d d e d a n d s i m i l a r l y t h e

TABLE 1 G u i d e t o U s e o f D r u g s i n S e i z u r e s

A d u l tD r u g A v e r a g e D o s e ,m g / d a y

P h e n o b a r b i t a l 7 5 - 3 0 0 2 - 3 d i v i d e d

D i l a n t i n

M y s o l i n e

T e g r e t o l

Z a r o n t i n

T r i d i o n e

M e s a n t o i n

7 5 - 4 0 0 2 - 3 d i v i d e d )

3 7 5 - 1 5 0 0 2 - 3 d i v i d e d )

6 0 0 - 1 2 0 0 3 - 4 d i v i d e d )

3 7 5 - 1 5 0 0 3 d i v i d e d )

9 0 0 - 1 8 0 0 3 d i v i d e d )

1 5 0 - 6 0 0 3 d i v i d e d

T h e r a p e u t i cR a n g e B l o o d ) m c g / m l1 0 - 5 0

C o m m o nS i d e - e f f e c t sD r o w s i n e s s ,d y s a r t h r i a ,n y s t a g m u s ,p e r s o n a l i t y c h a n g e ,h y p e r a c t i v i t y

1 0 - 2 0 A t a x i a , d y s a r t h r i a ,n y s t a g m u s ,d i p l o p i a ,h i r s u t i s m , s k i nr a s h , g i n g i v a lh y p e r t r o p h y

4 - 1 2 N a u s e a , v o m i t i n g ,d r o w s i n e s s ,d y s a r t h r i a ,h y p e r a c t i v i t y1 - 5 D i z z i n e s s ,d r o w s i n e s s ,h e a d a c h e , s k i nr a s h , a t a x i a ,n y s t a g m u s ,

d i p l o p i a ,l e u k o p e n i a4 0 - 1 0 0 N a u s e a , v o m i t i n g ,f a t i g u e ,d r o w s i n e s s ,d y s p e p s i a ,p s y c h i a t r i cd i s t u r b a n c e s

D i z z i n e s s ,h e a d a c h e ,p h o t o p h o b i a ,n e p h r o s i sD r o w s i n e s s , s k i nr a s h , p s y c h i a t r i cd i s t u r b a n c e s ,l i v e r d y s f u n c t i o n ,a p l a s t i c a n e m i a ,l e u k o p e n i a

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d o s e a d j u s t e d . O n e v e r y i m p o r t a n t a s p e c t o f d r u g t h e r a p y i st h a t i t h a s t o b e c o n t i n u o u s . A l l t h e k n o w n d r u g s c a n n o t b ec o v e r e d h e r e f o r l a c k o f s p a c e ; t h e r e f o r e o n l y t h e m o s ti m p o r t a n t o n e s w i l l b e d i s c u s s e d . I t i s i m p o r t a n t t o r e a l i z et h a t c e r t a i n d r u g s a r e e f f e c t i v e i n c e r t a i n f o r m s o f s e i z u r e s ,w h i l e o t h e r s a r e n o t , a n d t h e t r i a l s h o u l d b e l i m i t e d t ot h o s e w i t h k n o w n e f f e c t i v e n e s s . D i l a n t i n i s o f n o v a l u e i np e t i t m a l s e i z u r e s ; e t h o s u x i m i d e , w h i c h i s t h e d r u g o fc h o i c e f o r p e t i t m a l , i s n o t e f f e c t i v e i n f o c a l m o t o r s e i z u r e s .D r u g s w h i c h a r e i d e n t i c a l i n t h e i r m e t a b o l i s m , e . g . p h e n o -b a r b i t a l a n d p r i m i d o n e M y s o l i n e ) , s h o u l d n o t b e u s e dt o g e t h e r .I n i n t e r i c t a l t r e a t m e n t o f g r a n d m a l s e i z u r e s , t h e d r u g o ff i r s t c h o i c e i s D i l a n t i n , f o l l o w e d b y p h e n o b a r b i t a l , T e g r e -t o l , a n d m e p h e n y t o i n M e s a n t o i n ) i n d e s c e n d i n g o r d e r . Is h o u l d e m p h a s i z e t h a t d i a z e p a m b y m o u t h o n a c o n t i n u i n gb a s i s h a s v e r y l i t t l e e f f e c t i v e n e s s i n p r e v e n t i n g g r a n d m a ls e i z u r e s .F o r i n t e r i c t a l t r e a t m e n t o f p e t i t m a l s e i z u r e s , t h e d r u g o ff i r s t c h o i c e i s e t h o s u x i m i d e Z a r o n t i n ) f o l l o w e d b y t r i m e t h -a d i o n e Tr i m e d o n e ) a n d p h e n o b a r b i t a l i n d e s c e n d i n g o r d e r .

I n i n t e r i c t a l t r e a t m e n t o f f o c a l m o t o r s e i z u r e s , t h e d r u go f f i r s t c h o i c e i s T e g r e t o l f o l l o w e d b y D i l a n t i n , p h e n o -b a r b i t a l , M y s o l i n e , a n d M e s a n t o i n i n t h a t o r d e r . T h e c h o i c eo f d r u g s f o r i n t e r i c t a l t r e a t m e n t o f t e m p o r a l l o b e p s y c h o -m o t o r ) s e i z u r e s i s s i m i l a r t o t h a t o f f o c a l m o t o r s e i z u r e s .F e b r i l e C o n v u l s i o n s . T h e m a j o r d e c i s i o n h e r e i s w h e t h e rt o t r e a t a g i v e n p a t i e n t . S i n c e a n u m b e r o f t h e s e c h i l d r e nm a y h a v e s u b s e q u e n t f e b r i l e c o n v u l s i o n s a n d a s m a l lp e r c e n t a g e w i l l d e v e l o p r e c u r r e n t n o n - f e b r i l e c o n v u l s i o n s ,t h e s e l e c t i o n o f t h o s e t o b e t r e a t e d i s b a s e d o n :1 . F a m i l y h i s t o r y o f s e i z u r e s .2 . P r o l o n g e d s e i z u r e s .3 . C o n c o m i t a n t n e u r o l o g i c a l d e f i c i t .4 . A b n o r m a l EEG 2 4 h o u r s a f t e r t h e c o n v u l s i o n .T h e d r u g o f c h o i c e i s p h e n o b a r b i t a l ; t h e r a p e u t i c r a n g e i s1 5 m c g / m l .S e v e r a l new d r u g s i n t h e b e n z o d i a z e p i n e g r o u p a r e u n d e ri n v e s t i g a t i o n i n C a n a d a a n d m a y b e a v a i l a b l e i n t h e n e a rf u t u r e .I n s o m e c a s e s t h e a d d i t i o n o f a r e l a t i v e l y m i l d a n t i c o n -v u l s a n t d r u g t o t h e o t h e r r e g i m e n o f t r e a t m e n t m a ys u b s t a n t i a l l y a l t e r t h e s e i z u r e p a t t e r n , s u c h a s a d d i n ga c e t a z o l a m i d e D i a m o x ) t o t h e r e g i m e n i n a p a t i e n t w i t hg r a n d m a l , o r d e x t r o a m p h e t a m i n e i n a p a t i e n t w i t h p e t i tm a l s e i z u r e s .

M o v e m e n t D i s o r d e r sT h e t w o m o s t common m o v e m e n t d i s o r d e r s s e e n i nc l i n i c a l p r a c t i c e a r e : P a r k i n s o n s d i s e a s e a n d b e n i g ne s s e n t i a l t r e m o r .M e d i ca l T r e a t m e n t o f P a r k i n s o n s D i s e a s e . T h e d r u g s i nd e s c e n d i n g o r d e r o f u s e f u l n e s s a r e :1 . L - D o p a / c a r b i d o p a S i n e m e t ) .2 . L e v o d o p a .3 . A n t i c h o l i n e r g i c d r u g s .4 . A m a n t a d i n e h y d r o c h l o r i d e S y m m e t r e l ) .S i n e m e t h a s r e c e n t l y b e e n r e l e a s e d f o r u s e i n C a n a d a .A p p r o x i m a t e l y 1 0 - 2 0 p e r c e n t o f l e v o d o p a a d m i n i s t e r e d

o r a l l y i s b r o k e n d o w n i n t o d o p a m i n e i n t h e b r a i n . T h e r e s ti s m e t a b o l i z e d i n o t h e r a r e a s i n t h e b o d y . B y a d d i n g ap e r i p h e r a l d e c a r b o x y l a s e i n h i b i t o r c a r b i d o p a ) , t h e d o s e o fL - d o p a r e q u i r e d c a n b e s i g n i f i c a n t l y r e d u c e d , s i n c e i tc r e a t e s a o n e - w a y s t r e e t t o t h e b r a i n . S i n e m e t s h o u l d b es t a r t e d i n s m a l l d o s e s a n d g r a d u a l l y i n c r e a s e d t o t h eo p t i m a l l e v e l . I b e g i n t h i s d r u g w i t h h a l f a t a b l e t , t w o t o

t h r e e t i m e s a d a y . T h i s d o s e i s c o n t i n u e d f o r o n e w e e k .A f t e r t h a t , t h e p a t i e n t s s i t u a t i o n i s r e - e v a l u a t e d . U s u a l l yw i t h i n t h e w e e k s o m e i m p r o v e m e n t i s n o t e d a n d i n s o m ep a t i e n t s s o m e s i d e - e f f e c t s m a y b e e v i d e n t . T h e d o s e i s t h e nt a i l o r e d a c c o r d i n g t o i n d i v i d u a l r e q u i r e m e n t s , w h i c h v a r yc o n s i d e r a b l y f r o m p a t i e n t t o p a t i e n t . I p r e f e r t o g i v e t h r e et a b l e t s a d a y , e i t h e r a s o n e t a b l e t T I D , o r a d j u s t e da c c o r d i n g t o t h e p a t i e n t s r e s p o n s e a n d c o n t r o l o f s y m p -t o m s . T h e d o s e may r a n g e f r o m t w o t o s e v e n t a b l e t s a d a y .T h e m o s t common s i d e - e f f e c t s a r e d y s k i n e s i a s a b n o r m a lm o v e m e n t s ) o r f l u c t u a t i o n i n c o n t r o l o f P a r k i n s o n i a ns y m p t o m s . S o m e p a t i e n t s m a y d e v e l o p p s y c h i a t r i c m a n i -f e s t a t i o n s ; i n m y e x p e r i e n c e t h e s e s i d e - e f f e c t s a r e s e e n o n l yi n t h o s e p a t i e n t s w h o h a v e p r e v i o u s l y s u f f e r e d a s i m i l a rp r o b l e m o r d e m o n s t r a t e d d e f i n i t e t e n d e n c y t o i t , o r t h o s es u f f e r i n g f r o m d e m e n t i a . S o m e p a t i e n t s m a y r e q u i r e a n t i -c h o l i n e r g i c d r u g s a n d / o r S y m m e t r e l i n a d d i t i o n t o S i n e m e tf o r a d e q u a t e c o n t r o l o f s y m p t o m s . M o n o a m i n e o x i d a s ei n h i b i t o r s a r e c o n t r a i n d i c a t e d i n p a t i e n t s o n S i n e m e t .M o s t P a r k i n s o n i a n p a t i e n t s who a r e o n L - d o p a w i l l f i n dS i n e m e t a m o r e d e s i r a b l e s u b s t i t u t e . W h e n c h a n g i n g o v e rf r o m l e v o d o p a t o S i n e m e t I r e c o m m e n d t h a t t h e p a t i e n td i s c o n t i n u e l e v o d o p a f o r 2 4 h o u r s b e f o r e s t a r t i n g S i n e m e t .T h e r e p l a c e m e n t d o s e o f S i n e m e t L - d o p a i n S i n e m e t )v a r i e s f r o m 1 0 - 3 0 p e r c e n t o f t h e m a i n t e n a n c e d o s e o fL - d o p a . I s t a r t w i t h 1 0 - 2 0 p e r c e n t o f t h e p r e v i o u s L - d o p ad o s e a n d r e a d j u s t i t a c c o r d i n g t o t h e r e s p o n s e . E l d e r l y a n di n f i r m p a t i e n t s a n d t h o s e p r o n e t o p s y c h i a t r i c s i d e - e f f e c t so n L - d o p a a r e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l f o r t h e c h a n g e o v e r .S i m i l a r l y , i n i n i t i a t i n g S i n e m e t t h e r a p y , t h e s e g r o u p s o fp a t i e n t s a r e b e s t h o s p i t a l i z e d .O r a l l e v o d o p a i n P a r k i n s o n s D i s e a s e w a s f i r s t s u c c e s s -f u l l y u s e d b y D r . A B a r b e a u i n 1 9 6 1 . S o o n i t b e c a m er e c o g n i z e d a s t h e m o s t p o t e n t d r u g i n t h e t r e a t m e n t o f t h i sd i s e a s e . L e v o d o p a s h o u l d b e s t a r t e d a s a s m a l l d o s e a n dg r a d u a l l y i n c r e a s e d . I s t a r t i t a s 2 5 0 mg T I D a f t e r m e a l s ,g r a d u a l l y i n c r e a s i n g t h e d o s e o v e r t h e f o l l o w i n g t w o t ot h r e e w e e k s t o t h e o p t i m a l l e v e l , w h i c h i s d i f f e r e n t i n e a c hc a s e . T h e d a i l y d o s e r a n g e i s f r o m t w o t o e i g h t g r a m s . O v e rt h e y e a r s I h a v e p r e f e r r e d L - d o p a 5 0 0 m g s i x t i m e s a d a y i nm o s t c a s e s . I t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h a t L - d o p a i s o fb e n e f i t o n l y w h e n t a k e n r e g u l a r l y . T h e s e p a t i e n t s s h o u l d b ei n s t r u c t e d n o t t o t a k e t h e d r u g o n a n e m p t y s t o m a c h , n o rs h o u l d t h e y t a k e V i t a m i n B 6 s u p p l e m e n t o r m o n o a m i n eo x i d a s e i n h i b i t o r s . P a t i e n t s o f t e n d o n o t r e p o r t v i t a m i ni n t a k e s i n c e t h e y d o n o t c o n s i d e r i t t o b e a m e d i c a t i o n ;s p e c i f i c e n q u i r i e s s h o u l d t h e r e f o r e b e m a d e . T h e c o m m o ns i d e - e f f e c t s a r e t h e s a m e a s t h o s e w i t h S i n e m e t , b u t n a u s e a ,v o m i t i n g , p o s t u r a l h y p o t e n s i o n , a n d c a r d i a c d y s r h y t h m i a sm a y a l s o b e s e e n . A s w i t h S i n e m e t , a n t i c h o l i n e r g i c d r u g sa n d / o r S y m m e t r e l m a y b e u s e d i n c o n j u n c t i o n w i t h L - d o p a .A n t i c h o l i n e r g i c d r u g s h a v e b e e n u s e d f o r t h e l o n g e s tp e r i o d o f t i m e i n t h i s d i s e a s e a n d t h e r e a r e s e v e r a l d r u g s i nt h i s c a t e g o r y . My p r e f e r e n c e i s P a r s i t a n , 2 5 - 5 0 m g T I D o rA r t a n e t w o t o f i v e m g T I D . T h e s e d r u g s m a y c a u s ec o n f u s i o n a l e p i s o d e s , u r i n a r y r e t e n t i o n , a b d o m i n a l d i s t e n -t i o n , o r m a y p r e c i p i t a t e g l a u c o m a .S y m m e t r e l i s u s e f u l a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n w i t h o t h e rd r u g s i n s o m e c a s e s . T h e e f f e c t i v e n e s s m a y d e c l i n e w i t ht i m e i n s o m e c a s e s . I t i s a d m i n i s t e r e d a s 1 0 0 m g t w i c e ad a y . T h e c o m mo n s i d e - e f f e c t s a r e h a l l u c i n a t i o n s a n d l e ge d e m a . T h e s i d e - e f f e c t s a r e r e v e r s i b l e o n d i s c o n t i n u i n g t h em e d i c a t i o n .B e n i g n E s s e n t i a l T r e m o r . M o s t o f t h e s e p a t i e n t s h a v el e a r n e d t o l i v e w i t h t h e i r h a n d i c a p a n d s i m p l y n e e dr e a s s u r a n c e t h a t i t i s n o t a l i f e - t h r e a t e n i n g o r r a p i d l y d i s -

CANADIAN FAMILY PHYSICIAN/NOVEMBER 1975 55


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