Neurokirurgi - RFOP · ny teknik inom anestesi William Macewen 1879 Victor Hoarsley 1887 Harvey...
Transcript of Neurokirurgi - RFOP · ny teknik inom anestesi William Macewen 1879 Victor Hoarsley 1887 Harvey...
Neurokirurgi -på en halvtimme…?
Peter Milos
Överläkare
Neurokirurgiska kliniken
Linköping
RFOP Stockholm Waterfront 2016-12-01
Neurokirurgi ”definition”
Utreda och operativt behandla förändringar och sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess angränsande delar, innefattande sjukdomar i hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och perifera nerver samt en del rörelse- och muskelsjukdomar.
2
Neurokirurgi ”myten”
3
Neurokirurgi ”förhistorik tid”
Trepanerade skallar
• Kina ca 4000 f kr
• Egypten ca 2500 f kr
• Turkiet ca 2000 f kr
• Grekland 300 f kr
• Inkariket 1400-talet
4
Neurokirurgi ”modern tid”
”Vaken kirurgi på 1500-talet”
Den moderna neurokirurgin utvecklas
under 1800-talet och drivs på av
ny teknik inom anestesi
William Macewen 1879
Victor Hoarsley 1887
Harvey Cushing 1910-1940
5
Neurokirurgi ”i Sverige”
Herbert Olivecrona 1891-1980
”den svenska neurokirurgins fader”
Umeå (1969)
Stockholm (1943)
Uppsala (1963)
Linköping (1964)
Göteborg (1953)
Lund (1946)
6
Neurokirurgiska diagnoser
Skallskador – Lacerationer och skallfrakturer
Commotio (hjärnskakning)
Ca 25000-40000 Epiduralhematom
Sverige/år Akut subduralhematom
Kroniska subduralhematom
Kontusionsblödningar
Traumatisk subaraknoidalblödning
Diffus axonal skada (DAI)
7
Neurokirurgiska diagnoser
Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom
Cerebrala infarkter
Subaraknoidalblödningar
Arteriovenös missbildning
Arteriovenösa fistlar
Kavernom
Sinustromboser
8
Neurokirurgiska diagnoser
Hjärntumörer - Gliom (grad 1-4 – astrocytom,
ca 1200/år oligodendrogliom, ependymom)
Meningeom
Metastaser (lunga, melanom,bröst)
Hypofystumörer
Hemangioblasom
Akustikusneuronom
Corpus pinealetumörer
Lymfom
Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom
medulloblastom, kraniofaryngeom)
9
Neurokirurgiska diagnoser
Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar
(diskbråck, spinala stenoser)
Spinala tumörer (meningeom,
intramedullära tumörer)
Metastaser
10
Neurokirurgiska diagnoser
Likvorcirkulationsstörningar - Hydrocefalus
Benign intrakraniell hypertension
11
Neurokirurgiska diagnoser
Funktionell kirurgi - Deep brain stimulation
”Stereotaxi” (Parkinson, essentiell tremor)
Smärtikirurgi (ablativ kirurgi,
implantat)
Spasiticitet (baklofen)
Neuralgier (trigeminus, facialis)
Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator)
Psykokirurgi (tvångssyndrom,
ångestsyndrom)
12
Skallen och hjärnan
Vad ska vi göra och varför?
Hjärnan
• Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten (1200-1400g)
• Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter, ependymceller, mikroglia)
• Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4 minuter
15
Cerebralt blodflöde (CBF)
• Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min
• Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser. Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö.
• Autoregulationen : Under normala fysiologiska förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket , motsvarande ett medelartärblodtyck på 50-130 mm Hg
16
Cerebral autoregulation
Cerebralt blodflöde
• Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det cerebrala blodflödet blir mer känsligt för blodtryckspåverkan.
• Det cerebrala blodflödet regleras då av blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella trycket (ICP) enligt:
• CPP = MAP – ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure
MAP = Mean Arterial Pressure
ICP = Intra Cranial Pressure
• CPP blir då ett indirekt mått på CBF 18
Akut Subduralhematom (ASDH)
Akut subdural hematom (ASDH)
• Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma
• Bristning av vener och/eller kortikala artärer
• Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som ökar masseffekten
• Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10
• ”4 hour rule” – medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30 % mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar
ASDH
Epiduralhematom (EDH)
Epiduralhematom (EDH)
• Blödning mellan skallbenet och duran
• 90 % skada på a meningea media och oftast beläget temporalt
• Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då duran är mer eftergivlig
• Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador
Cerebral Inklämning
• En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral blodförsörjning och cerbral ischemi
• Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av hjärnvävnaden
Cerebral inklämning
25
Hårrakning
Raka ut en strimma där lambån ska anläggas
26
Inklädning
27
Akut kraniotomi
28
Hjärntumörkirurgi
Hjärnan – ytliga funktionsområden
Hjärnan – inre förbindelsebanor
Språk
33
Språkbearbetning enligt ”Klassisk” modell
34
” Språkbearbetning” Språkintryck bearbetas och processas i bakre temporalloben (gyrus temporalis superior) Ventral stream – Löper från bakre till mellersta och anteriora temporalloben. Involverad i språkförståelse och logisk språkuppbyggnad Dorsal stream – från bakre temporalloben med bred projicering till olika kortikala områden. Bearbetar förståelse och uppbyggnad till ett motoriskt, talat språk. Premotor cortex, inferiora frontal gyrus, gyrus angularis
35
”Subkortikla språkliga bansystem” SLF Fasc. arcuatus - Dorsal stream Speech arrest, dysarti, artikulationsfel – konduktionsafasi ------------------------------------------------ IFOF Fasc. uncinatus - Ventral stream Semantik (ordbetydelse) Syntax (ordsammansättning)
Funktionsbevarande neurokirurgi
”Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska funktioner”
Funktioner att monitorera
• Motorik
• Språk
• Syn
• Kognition
• Sensorik
37
Röntgenundersökningar
Funktionell MR Traktografi
Vaken kirurgi
”Brain mapping” och intraoperativ övervakning
Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor under hjärnytan
Subkortikal mapping
Under tumörresektion
Lokalisera motoriska banor
Avstånd till motoriska banor (1 mA≈1 mm)
Monopolär elektrisk stimulering
EMG från valda muskler
Stoppa vid 2-3 mA!
Resektion
• Navigation
• Intraoperativ MR
• Gliolan (5-ALA)
Mikroskop Flourescens
Hjärnplasticitet
• Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner
• Kan potentieras via rehabilitering
• Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av tumörrester
Läkartidningen 2016;113:D4FI Oktober 2016
Postgraduate kurs för operationssköterskor Borås, April 2017