Tobias Warnecke, Rainer Dziewas

Neurogene Dysphagien

Diagnostik und Therapie

Unter Mitarbeit vonBoris Buerke, Christina Hamacher, Stephan Oelenberg,

Christine Smoliner, Sönke Stanschus, Sonja Suntrup,Inga Teismann, Johannes Wessling, Rainer Wirth

Verlag W. Kohlhammer

DiesesWerk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb derengen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das giltinsbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung undVerarbeitung in elektronischen Systemen.Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buchberechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann essich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sienicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

1. Auflage 2013

Alle Rechte vorbehalten© 2013 W. Kohlhammer GmbH StuttgartUmschlag: Gestaltungskonzept Peter HorlacherUmschlagabbildung: © PD Dr. T. Warnecke und Prof. Dr. R. Dziewas, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum MünsterZeichnungen: © PD Dr. T. Warnecke und Prof. Dr. R. Dziewas, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum MünsterGesamtherstellung:W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, StuttgartPrinted in Germany

ISBN 978-3-17-023843-5

»Over the next 20 years,the face of dysphagia evaluation and treatment

may change drastically. [. . .]It is an exciting and stimulating area

in which to practice.Our patients benefit from our efforts,

and we derive pleasure from witnessing their progress.The rewards are great; after all, to many people,

fewer pleasures are more satisfyingthan a glass of wine and a good meal.«

(Langmore 2001, S. 249)

Geleitwort I

Over the years, the use of flexible endoscopyto evaluate oropharyngeal dysphagia (FEES)has grown incrementally. When I first pu-blished on this procedure in 1988, therewereonly a handful of clinicians using this tool toassess swallowing. Today, FEES is a well-established procedure done throughout theworld. It has been embraced by clinicalspecialists who evaluate this disorder, inclu-ding speech pathologists, otolaryngologists,phoniatrists, physiatrists, and neurologists.

There have been very few textbooks writ-ten about this procedure (Langmore 2001,Aviv and Murray 2005). Therefore, thisbook by Tobias Warnecke and Rainer Dzie-was is a welcome addition. The content ofthe book is focused on neurologic disordersbut will be relevant to practitioners who seeother patients as well. In the past 10 years,the authors have published extensively inusing FEES with patients after stroke, Par-kinsonian disorders, motor neuron diseasesor myasthenia gravis. Their approach is tocustomize the exam in order to uncover thenature of the disorder and to address the

specific purpose of the exam. They do notadhere to the »one size fits all« principle atall and I find this a refreshing change fromsome overly rigid protocols in use. Theirstudies are also backed up with strong out-come measures, supporting the efficacy oftheir work.

I have had the pleasure of visiting bothauthors in Münster and have seen first-handthese clinicians working side by side withspeech language pathologists to screen everyacute stroke patientwith their portable FEESsystem. The authors are hands-on clinicians,rigorous researchers, and entertaining lectu-rers. This latest contribution will be a plea-sure to read and should prove an invaluableguide to all specialists in dysphagia.

Susan E Langmore PhD, CCC-SLP, BRS-S

Professor, Otolaryngology,Boston University School of Medicine,Clinical Professor, Speech LanguageHearing Sciences, Boston University

7

Geleitwort II

Durch die zunehmend intensivere Behand-lung der Schlaganfallpatienten auf denzertifizierten Stroke Units wurde immer of-fensichtlicher, dass Schluckstörungen (Dys-phagien) in dieser Klientel sehr häufig vor-kommen und eine große prognostischeBedeutung besitzen. Dysphagie ist z.B. einschwerwiegender Risikofaktor für Pneumo-nien, die ihrerseits die häufigste Todesursa-che akuter Schlaganfallpatienten darstellen.

Mit der Alterung der Bevölkerung unddem stärkeren Hervortreten neurodegenera-tiver Erkrankungen, aber auch mit demtechnologischen und klinischen Fortschrittder besseren und sichereren Erkennung vonDysphagien, ihrer Quantifizierung und ver-lässlicheren Differenzierung zeigte sich, dassSchluckstörungen ein sehr weit verbreitetesund zunehmend gravierendes klinisches Pro-blem darstellen.

Legt man den heutigen Wissensstand zu-grunde, so verfügen wir als Neurologen be-reits über ein erhebliches klinisches und tech-nisches differenzialdiagnostisches Know-how, vor allem seit der Einführung der fibe-rendoskopischen Evaluation des Schluck-aktes (FEES). Auch steht bereits ein gutesArsenal an therapeutischen und differenzi-altherapeutischen Maßnahmen zur Ver-fügung, etwa verschiedene logopädischeTechniken, Schlucktraining, operative Ein-griffe zur Beseitigung symptomatischer Dys-phagien, endoskopische Verfahren, Botuli-numtoxin-Behandlung und sensorischeelektrische Reizung der Schluckmuskulatursowie alle Therapien, die auch gegen Myo-

pathien, Myositis und myasthene Syndromeangewandt werden.

Meine langjährigen Mitarbeiter, HerrProf. Dr. Rainer Dziewas und Herr Privat-dozent Dr. Tobias Warnecke, haben sich seitJahren dem Thema der Dysphagien, ihrerverlässlichen Erkennung, Klassifikation undEvaluation gewidmet und einen großen Er-fahrungsschatz sammeln können. DiesesWissen ist in dem vorliegenden Buch erst-mals in toto systematisch dargestellt wor-den.

Im deutschen Sprachraum ist dieses Buchdas erste umfassende Werk zu dieser The-matik mit neurologischer Schwerpunktset-zung. Ich wünsche dem Buch von Warneckeund Dziewas weite Verbreitung und großeAkzeptanz und hoffe, dass möglichst vieleNeurologen und intensivmedizinisch tätigeÄrzte, aber auch Geriater, Logopäden,Sprachtherapeuten und andere Fachdiszip-linen von diesem sehr gut gelungenen, um-fassenden und dennoch kompakten Buchprofitieren mögen.

Münster, im Dezember 2012

Univ.-Prof. Dr.med.Dr. h. c.E.B. Ringelstein

DirektorKlinik für NeurologieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A148149 Münster

8

Vorwort

Neurologische Erkrankungen, wie Schlag-anfall, Demenz oder Parkinson, sind diehäufigsten Ursachen von Schluckstörungen.Neurogene Dysphagien haben für die Be-troffenen erhebliche Folgen, da sie zu einermassiven Beeinträchtigung der Lebensqua-lität, Mangelernährung, Aspirationspneu-monien und sogar zum Tod führen können.Es wird geschätzt, dass derzeit etwa 5 Mil-lionen Menschen in Deutschland an einerDysphagie leiden und bis zu 50 % allerneurologischen Patienten eine Schluckstö-rung aufweisen. Bereits heute spielen dieneurogenen Dysphagien in Akutkranken-häusern, Rehabilitationskliniken, Pflegeein-richtungen und der ambulanten Patienten-versorgung eine große Rolle. Aufgrund derdemografischen Entwicklung unserer Ge-sellschaft wird den neurogenen Dysphagienaber zukünftig eine noch größere Bedeutungzukommen. So führt die zunehmende Bevöl-kerungsalterung in den nächsten Jahrennicht nur zu einer stetigen Zunahme neuro-logischer Erkrankungen, sondern damit ein-hergehend auch zu einem relevantenHäufig-keitsanstieg neurogener Dysphagien.

Vor diesem Hintergrund hat in den ver-gangenen zehn Jahren eine rasante Weiter-entwicklung von neurologischer Dysphagie-diagnostik und -therapie stattgefunden. DieZahl der jährlich neuerscheinenden wissen-schaftlichen Publikationen zum Thema»Neurogene Dysphagie« in der medizi-nischen Datenbank PubMed hat sich zwi-schen 1990 und 2010 mehr als verdreifacht.In der klinischen Praxis hat sich die endo-skopische Evaluation neurogener Dyspha-gien als apparative Untersuchungsmethode

fest etabliert und durch die direkte Visuali-sierung des Schluckaktes das klinische Ver-ständnis der komplexen Störungsmusterneurogener Dysphagien erheblich vertieft.Bereits heute erlauben spezifische endosko-pische Untersuchungsprotokolle standardi-sierte Untersuchungen spezieller Formenneurogener Dysphagien. Zukünftig werdenSchluckendoskopien wahrscheinlich ebensoselbstverständlich zu den von Neurologeneingesetzten instrumentellen Untersu-chungsverfahren zählen wie EEG, EMGoder Ultraschall. Aber auch weitere Fach-disziplin, wie Hals-Nasen-Ohren-Heilkun-de, Phoniatrie, Geriatrie, Gastroenterologie,Pulmonologie, Rehabilitationsmedizin, Lo-gopädie und Zahnmedizin, setzen heute dieendoskopische Dysphagieevaluation zurUntersuchung ihrer Patienten ein. Die Ent-wicklung zahlreicher innovativer Therapie-verfahren, wie z.B. die neuromodulatori-schen Stimulationsverfahren, wurde soweit vorangetrieben, dass ihr klinischer Ein-satz unmittelbar bevorsteht.

Weil Evidenzbasiertheit auch in der Dys-phagiologie zum zentralen Qualitätsmerk-mal geworden ist, werden große multizen-trische Studien in den kommenden Jahrenzeigen müssen, wie effektiv diese Interventi-onsmethoden bei Patienten mit neurogenenDysphagien im klinischen Alltag tatsächlichsind. Die Grundlagenforschung hat darüberhinaus das neurophysiologische Wissen umdie zentralnervöse Steuerung des Schluck-aktes erheblich erweitert. Zahlreiche Studienkonnten mithilfe von bildgebenden Verfah-ren neben der schon länger bekannten Rolledes Hirnstamms auch die große Bedeutung

9

des Großhirns für die koordinative Steue-rung des Schluckvorgangs belegen und ha-ben therapeutisch potenziell nutzbare Reor-ganisationsmechanismen aufgedeckt.

Die moderne Diagnostik und Therapieneurogener Dysphagien ist somit ein hoch-differenziertes, expansives und äußerst span-nendes Arbeitsgebiet, in dem die ver-schiedensten Fachgruppen interdisziplinärzusammenarbeiten. Das vorliegende Buchwill hierfür praxisbezogenes Wissen aufdem aktuellen Stand der klinischen For-schung vermitteln. Wo immer möglich, wer-den praktische Hinweise für die Diagnostikund Therapie in der täglichen Betreuung vonPatienten mit neurogenen Dysphagien gege-ben. Darüber hinaus werden im elektro-nischen Zusatzmaterial anhand von Video-beispielen verschiedene Störungsmusterneurogener Dysphagien in direktem Praxis-bezug demonstriert. Das Buch soll auchKollegen, die auf diesem Gebiet noch keinespeziellen Kenntnisse besitzen, zum leichtenEinstieg und zur schnellen Wissensvermeh-rung dienen.Wir würden uns außerdem sehrfreuen, wenn das Buch als Referenzquellegenutzt und von den Lesern hierbei als hilf-reich empfunden würde.

Aus der Fülle der herangezogenen Publi-kationen haben wir für das Literaturver-zeichnis am Ende dieses Buchs die aus un-serer Sicht besonders relevanten und

lesenswerten Bücher, Übersichtsartikel undOriginalarbeiten ausgewählt, um den anweiterführender Literatur interessierten Le-sern den schnellen Einstieg zu erleichtern.Das vollständige Literaturverzeichnis findetsich im elektronischen Zusatzmaterial.

Nur noch sehr selten werden in medizi-nischen Fachbüchern Zeichnungen vonGra-fikern mit spezieller medizinischer Expertiseangefertigt. Wir freuen uns deshalb beson-ders, dass Frau Blum für dieses Buch zahl-reiche aussagekräftige Abbildungen erstellthat, die das Verständnis des hochkomplexenAblaufs des Schluckaktes erheblich vertie-fen. Frau Kühnle Zerpa und Herrn Dr.Poensgen vom Kohlhammer Verlag dankenwir für die hervorragende Zusammenarbeitund die geduldige Unterstützung bei derFertigstellung dieses Buchs.

Selbstverständlich wird dieses Buch trotzaller Sorgfalt auch Verbesserungswürdigesenthalten. Es ist deshalb unser großerWunsch, dass uns die Leser etwaige Fehlermitteilen, Anregungen und Kommentare zu-kommen lassen sowie mit konstruktiver Kri-tik dazu beitragen, eine spätere Auflageweiter zu optimieren.

Tobias Warnecke und Rainer Dziewas

Münster, Dezember 2012

10

Vorwort

Inhalt

Geleitwort I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Geleitwort II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Neuroanatomische und -physiologische Grundlagen des normalen undgestörten Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.1 Der normale Schluckakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.2 Der gestörte Schluckakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.3 Zentralnervöse Steuerung des Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3.1 Schluckzentren des Hirnstamms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.3.2 Supramedulläre Steuerung des Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . 211.3.3 Hemisphärenspezialisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.3.4 Kortikale Plastizität – Kompensation krankheitsbedingter Defizite . 251.3.5 Kortikale Plastizität – Sensible Stimulation als Motor der

Reorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2 Klinische Diagnostik der neurogenen Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.2 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.3 Screeningverfahren zur Einschätzung des Aspirationsrisikos . . . . . . . . . . 382.4 Ausführliche klinische Schluckuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3 Endoskopische Evaluation des Schluckaktes und weitere apparative Methodenzur Diagnostik neurogener Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.1 Fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckaktes (FEES) . . . . . . 443.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.1.2 Apparative Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.1.3 Standard-FEES-Protokoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.1.4 Spezielle neurologische Untersuchungsprotokolle . . . . . . . . . . . 503.1.5 Allgemeine Befunde und ihre Graduierung . . . . . . . . . . . . . . 533.1.6 Endoskopische Klassifikation neurogener Dysphagien . . . . . . . . 573.1.7 Dokumentation neuroendoskopischer Dysphagiebefunde . . . . . . . 59

3.2 Videofluoroskopische Evaluation des Schluckaktes (VFSS) . . . . . . . . . . 623.2.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

11

3.2.3 Strahlenbelastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633.2.4 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643.2.5 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643.2.6 Befundung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663.2.7 VFSS und FEES im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.3 Manometrische Evaluation des Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.3.1 Pharyngeale Manometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.3.2 Ösophageale Manometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3.4 Elektromyografische Evaluation des Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . . 723.5 Sonografische Evaluation des Schluckaktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733.6 Dynamische Magnetresonanztomografie zur Evaluation des Schluckaktes . . 763.7 Differenzialindikation der apparativen Dysphagiediagnostik . . . . . . . . . 77

4 Spezielle Untersuchungsbefunde neurogener Dysphagien . . . . . . . . . . . 79

4.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794.2 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4.2.1 Demenz vom Alzheimertyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844.2.2 Vaskuläre Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854.2.3 Frontotemporale Lobärdegeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864.2.4 Lewy-Körperchen-Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874.2.5 Exkurs: Presbyphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

4.3 Extrapyramidalmotorische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.3.1 Parkinson-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884.3.2 Chorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974.3.3 Dystonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984.3.4 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.4 Entzündliche und infektiöse ZNS-Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 1044.4.1 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044.4.2 Bakterielle und virale Meningoenzephalitiden . . . . . . . . . . . . . 1064.4.3 ZNS-Listeriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064.4.4 Poliomyelitis und Post-Polio-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064.4.5 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

4.5 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094.5.1 Hirntumoren und -metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094.5.2 Meningeosis neoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104.5.3 Paraneoplastische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

4.6 Motoneuronerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124.6.1 Amyotrophe Lateralsklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124.6.2 Hereditäre spastische Spinalparalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154.6.3 Spinobulbäre Muskelatrophie (Kennedy-Syndrom) . . . . . . . . . . 116

4.7 Neuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.7.1 Guillain-Barré-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174.7.2 Critical-Illness-Polyneuropathie/-Myopathie . . . . . . . . . . . . . . 118

4.8 Erkrankungen der neuromuskulären Erregungsübertragung . . . . . . . . . . 1204.8.1 Myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204.8.2 Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

12

Inhalt

4.8.3 Botulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234.9 Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.9.1 Myositiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.9.2 Okulopharyngeale Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.9.3 Okulopharyngodistale Myopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284.9.4 Metabolische Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294.9.5 Fazioscapulohumerale Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . 1304.9.6 Myotone Dystrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

4.10 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.10.1 Schädelhirntrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.10.2 Rückenmarkstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

4.11 Psychogene Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.12 Sonstige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

4.12.1 Spinozerebelläre Ataxien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.12.2 Morbus Niemann-Pick Typ C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.12.3 Arnold-Chiari-Malformation Typ I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384.12.4 Palataler Myoklonus (Gaumensegeltremor) . . . . . . . . . . . . . . 1394.12.5 Morbus Forestier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394.12.6 Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

4.13 Strukturierter Algorithmus zur Differenzialdiagnostik neurogener Dysphagien 142

5 Einsatzmöglichkeiten der FEES auf der Stroke Unit und der neurologischenIntensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5.1 Stroke Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475.1.1 Dysphagiediagnostik auf der Stroke Unit . . . . . . . . . . . . . . . 1475.1.2 Graduierung und Management der schlaganfallbedingten Dysphagie 153

5.2 Neurologische Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1575.2.1 Epidemiologie und Pathophysiologie der Dysphagien auf der

Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1575.2.2 Einsatzmöglichkeiten der FEES auf der Intensivstation . . . . . . . . 158

6 Therapie neurogener Dysphagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

6.1 Evidenzbasierte Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1636.2 Allgemeine Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

6.2.1 Logopädische Schlucktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656.2.2 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2.3 Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

6.3 Spezielle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1766.3.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1766.3.2 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1846.3.3 Morbus Parkinson (idiopathisches Parkinson-Syndrom) . . . . . . . 1856.3.4 Progressive supranukleäre Paralyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1936.3.5 Dystonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.6 Chorea Huntington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.7 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.3.8 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

13

Inhalt

6.3.9 Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1956.3.10 Amyotrophe Lateralsklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1966.3.11 Myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1986.3.12 Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

6.4 Experimentelle Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016.4.1 Transkranielle Magnetstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2026.4.2 Transkranielle Gleichstromstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 2046.4.3 Elektrische Pharynxstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2066.4.4 Neuromuskuläre Elektrostimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

7 Ernährungsmedizinische Aspekte neurogener Dysphagien . . . . . . . . . . . 210

7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2107.2 Pathophysiologie der Mangelernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2107.3 Diagnostik der Ernährungssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2117.4 Therapie der Mangelernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

7.4.1 Orale Ernährungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137.4.2 Künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

14

Inhalt