1

Neurofiziologia durerii – note de curs

Dr. Bogdan Pavel

Definiție

I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) definește durerea că "o senzație și o

experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociate cu o leziune tisulară existentă sau

potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).

Merită de reținut din această definiție că durerea este un proces conștient (pacienții aflați în stare de comă, sau cei sub anestezie nu simt durerea, ei au doar reacții vegetative induse de stimularea nociceptiva) și de asemenea că durerea poate apărea și în lipsa unui stimul

nociceptiv obiectivabil (durerea non-nociceptiva) cum se întâmplă în unele forme de durere cronică (ex. durerea postherpetica).

Istoric

Durerea și mai ales tratarea ei a constituit un interes crescut din cele mai vechi timpuri. S-au găsit dovezi arheologice care atestă folosirea opiului pentru tratamentul durerii încă de acum 5000 de ani BC, cu toate acestea mult timp originea durerii a fost legată exclusiv de influența malefică a diverselor spirite. Primul care a schimbat această viziune a fost René Descartes în lucrarea „De homine” apărută în 1664, în care descrie durerea că fiind consecința unei perturbări care se transmite de-a lungul fibrelor nervoase până la creier. Tratamentul durerii nu s-a îmbunătățit în următorii anii astfel că în ciuda descoperirii protoxidului de azot (1774) cu efect ilariant și analgezic, chirurgul Velpeau considera în 1839 că „operația fără durere este o himeră a spiritului uman care nu se va realiza niciodata”. Din fericire evenimentele ce au urmat aveau să-l contrazică, descoperirea efectului analgezic și hipnotic al eterului (1846) și cloroformului (1847) va face posibilă asigurarea analgeziei în timpul intervențiilor chirurgicale. În secolul XIX, medicina a cunoscut numeroase progrese astfel încât la începutul secolului XX, încep să apară diferite specialități medicale și chirurgicale, dar nici o specialitate nu va fi axată pe studiul și tratamentul durerii. Abia în 1961 medicul anestezist J.J. Bonica și medicul neurochirurg I. White realizează primul centru dedicat studiului și tratamentului durerii. În țara noastră primele studii științifice despre durere apar în secolul XX, doctorul Lucian Sandu fiind unul din pionierii acestor cercetări la noi în țara, studiile sale primind recunoaștere și pe plan internațional; va înființa primul centru de terapia durerii în cadrul Spitalului Municipal din București în 1981, iar în 1991, va înființa Asociația Română pentru Studiul Durerii, pe care o va asocia la Asociația Internațională pentru Studiul Durerii.

2

Epidemiologie

Durerea, mai ales în forma ei acută, reprezintă principalul simptom pentru care se prezintă pacienții la camerele de gardă ale spitalelor (60%), iar prevalența ei crește odată cu vârsta. Costurile tratamentului durerii sunt foarte mari întrucât tratamentul este complex (medicamente, fizioterapie, masaj, psihoterapie) și de durată în cazul durerilor cronice. În anul 1998 în UK, s-au cheltuit echivalentul (actual) a 2 miliarde de euro doar pentru tratamentul durerii cronice de spate. Nu există o abordare satisfăcătoare a tratamentului durerii pe întreg mapamondul, astfel că în unele țări din Africa și Asia au acces la tratamentul durerii aproximativ 30% din bolnavi. Ca o consecință în 2010 s-a adoptat la Montreal o declarație care consideră că accesul la terapia analgezică este un drept fundamental al omului indiferent de originea rasială și credința religioasă.

Terminologie

Alodinia durere la stimuli care în mod normal nu induc durere.

Hiperalgezie sensibilitate exagerată la durere.

Disestezie o senzație neplăcută anormală spontană sau evocată.

Parestezie senzație de furnicătură, amorțeală, înțepătură, care apare în unele boli ale sistemului nervos.

Hipoestezie scăderea sensibilității la diverși stimuli.

Analgezie absența durerii la un stimul care în mod normal produce durere.

Transducție - conversia stimulului nociceptiv în semnal electric.

Transmisie - transmiterea potențialului de acțiune prin nervii periferici.

Modulare - creșterea/supresia input-ului sensorial.

Percepție - interpretarea” informațiilor senzoriale.

Procesarea stimulului dureros

Procesarea stimuliilor dureroși începe din periferie unde are loc conversia stimulului nociceptiv (care poate fi mecanic, termic, chimic) în semnal electric. Ulterior acest semnal electric se transmite de-a lungul primului neuron sub forma potențialului de acțiune, la nivel spinal unde are loc sinapsa cu cel de-al doilea neuron. La nivel spinal are loc modularea durerii prin creșterea/supresia input-ului senzorial prin mecanisme locale sau supraspinale. Al doilea neuron va ajunge în talamus unde va face sinapsă cu al treilea neuron, care la rândul lui se va se va proiecta în ariile somatosenzitive primară și secundară.

Așadar putem împarți procesarea durerii în trei etape: etapa periferică, etapa medulară și etapa talamo-corticală.

3

Etapa periferică

În timpul etapei periferice stimulul nociceptiv vine în contact cu țesuturile periferice unde se află localizați receptorii pentru durere. În urma contactului dintre stimulul nociceptiv și recetporul pentru durere are loc generarea unui potențial de acțiune care se va transmite mai departe spre măduva spinării prin intermediul fibrelor nervoase A delta și C. Modularea transductiei și transmisiei în etapa periferică este mediată nervos prin reflexul de axon și umoral prin mediatorii eliberați de celulele tisulare stimulate nociceptiv (mocrofag, mastocit, keratinocit, leucocit).

Receptorii pentru durere (nociceptorii)

Receptorii pentru durere sunt acele terminații nervoase libere ale fibrelor A delta și C care au proprietatea de a produce, în urma interacțiunii directe sau indirecte cu stimulul nociceptiv, o depolarizare locală, prin activarea canalelor de sodium - Nav1.7 și Nav1.8 și ulterior generarea unui potențial de acțiune. Nociceptorii pot fi: mecanici, termici - TRPV 1 și TRPV 2 pentru cald (> 45 grade celsius) și TRPA1 și TRPM 8 pentru rece (< 17 grade celsius) și chimici. Altă categorie de nociceptori sunt receptorii polimodali care sunt activați de toate cele trei tipuri de stimuli.

Interacțiunea țesutului cu stimulul va duce la eliberarea de către celulele tisulare enumerate mai sus (mocrofag, mastocit, keratinocit, leucocit) a unor mediatori chimici care pot fi împărțiți în două tipuri: un tip de mediatori care produc durere prin acțiunea asupra nociceptorilor și al doilea tip de mediatori care modifică pragul de activare a nociceptorilor, aceștia inducând hiperalgezie.

Stimuli nociceptivi

- ionul de H

- ionul de K

- ac. lactic

- neurokinine

- bradikinina

- glutamat

- aspartat

Stimuli hiperalgezianți

- prostaglandine

- noradrenalină

- adenozină

- NO

- leucotriene

- NGF

4

N.B. Antiinflamatoarele nonsteroidiene (ex. aspirină, ibuprofen) scad hiperalgezia indusă de prostaglandine.

Aceste substanțe se leagă fiecare de receptorul său, și prin sistemul mediatorilor secunzi vor conduce la fosforilarea canalului de sodiu, ce va produce deschiderea acestuia și depolarizarea membranei nociceptorului.

Senzația nociceptivă poate fi divizată în două componente: „durerea primară” - rapidă, ascuțită, bine delimitată condusă prin fibrele A-delta și „durerea secundară” - lentă, difuză, slab localizată, transmisă prin fibrele de tip C.

Fibra A - delta - mielinizată, grosime 1-5 microni, viteză de conducere = 2-30 m/s

Fibra C - nemielinizată, grosime 0, 5 -1, 5 microni, viteză de conducere = 0,5-2 m/s

Modularea în periferie a durerii

În modularea periferică a durerii vorbim de hiperalgezia primară (mediată umoral) și hiperalgezia secundară (mediată nervos).

Hiperalgezia primară

Este reprezentată de scăderea pragului de activare a nociceptorilor, creșterea frecvenței de descărcare la aceeași intensitate de stimulare și prezența descărcărilor poststimulare.

Hiperalgezia primară este indusă de mediatorii eliberați din celule tisulare periferice: prostanglandine, noradrenalină, adenozină, NO, leucotriene, NGF.

Hiperalgezia secundară

Hiperalgezia secundară este produsă de inflamația neurogenică în care este implicat reflexul de axon, ce presupune eliberarea antidromică de substanță P la locul injuriei, din colateralele axonale ale protoneuronului. Substanță P va produce eliberare de histamină și serotonină. Acest răspuns nervos lipsește în pielea denervată și este abolit de anestezicele locale (ex. lidocaină) care blochează activarea canalelor de sodiu. Capsaicina aplicată tisular induce inflamație neurogenică, producând depleția rezervelor nervoase de substanță P, ceea ce va duce ulterior la instalarea unui efect analgezic.

Boli senzoriale ereditare asociate cu disfuncție autonomica (HSAN)

Sunt boli ce apar ca urmare a deficitului în sinteza unor proteine structurale a fibrelor nervoase.

1) HSAN I

- Cr. 9q22.1-22.3

- Deficit de sinteză de sfingomielină

- Afectează atât fibrele mielinizate cât și pe cele nemielinizate

5

- Deficit senzitiv și motor la nivelul membrelor inferioare

2) HSAN II

- Cr 12p13.33

- Afectare senzitivă și motorie

- Afectează egal mâinile și picioarele

3) HSAN III

- Cr 9q31-33

- Afectare vegetativă predominant: termoreglare deficitara și hipotensiune ortostatică

4) HSAN IV (AD)

- Cr 1q21-q22

- Deficit de RTK 1 implicat în dezvoltarea neuronilor nociceptori

- Manifestări: febră, anhidroză, absența reacției la stimuli dureroși, automutilări.

5) HSAN V (AR)

- Reducerea sau absența din piele a fibrelor nociceptive A-delta și C.

Etapa medulară

Informațiile nociceptive periferice ajung pe calea fibrelor A - delta și C la nivelul cornului medular posterior, unde fac sinapsă cu al doilea neuron.

Fibrele A - delta fac sinapsă în lamina (Rexed) I, iar fibrele C fac sinapsă în laminele I și II pentru durerea somatică și I, V și X pentru durerea viscerală.

La nivelul cornului dorsal se găsesc și neuroni de tip WDR (wide dynamic range) - neuroni cu profil fucțional multiplu ce au rol de neuroni convergenți ce integrează informațiile venite pe căile A-delta, C, A-beta. De asemenea acești neuroni au un rol foarte important în modularea transmisiei impulsurilor nervoase, astfel dacă la nivelul neuronilor periferici, frecvența de descărcare a potențialelelor de acțiune este direct proporțională cu frecvența de stimulare, la nivelul WDR, generarea potențialelor de acțiune se face exponențial.

Sinapsa de la nivelul cornului posterior al măduvei spinării, dintre primul și al doilea neuron este o sinapsă de tip excitator, neurotransmițătorii find reprezentați de glutamat și substanța P.

Glutamatul - acționează pe receptorii NMDA, AMPA, kainat și receptorul metabotropic pentru glutamat.

Substanța P - este o tahikinină ce acționează pe receptorul NK-1, care aparține clasei de receptori cuplați cu proteină G.

La nivelul sinapsei se găsesc și receptori pentru opioide (µ, k), glicină, GABA, adrenergici de tip α - 2 cu rol inhibitor în transimisia impulsurilor nociceptive.

6

Receptorul NMDA

Este un receptor ionotrop cuplat cu un canal de calciu. Partea internă a canalului prezintă două zone de legare pentru ionii de Mg și Zn. Magneziul blochează canalul într-o manieră voltaj dependentă în vreme ce zincul bolchează canalul printr-un mechanism voltaj independent. Așadar, activarea acestui receptor este voltaj dependentă, fiind necesară atingerea unui potențial de membrană de -60 mv. Acest potențial se realizează prin activarea de către glutamat a receptorului AMPA, care este tot un receptor ionotropic, dar a cărui activare este voltaj independentă. În urma depolarizarii produse se va activa receptorul NMDA, ionul de Mg îndepărtându-se de la nivelul situsului intern al canalului de calciu. Pătrunderea calciului în celulă determină următoarele efecte:

- activarea tirozinkinazelor

- activarea nitric oxid sintazei (NOS), cu producerea de oxid nitric (NO)

- activarea unor gene cu rol în codarea unor proteine ce pot amplifică transmisia nociceptivă.

Receptorul NMDA este blocat de ketamină, phenciclidină și dextrometorfan.

Modularea nociceptiei la nivel medular

La nivel medular informația nociceptivă este modulată prin amplificare (facilitare) sau inhibiție (care poate fi locală sau supraspinală).

Amplificarea

Stimularea repetată a fibrelor periferice va conduce la un fenomen de amplificare persistentă -wind - up, care constă în descărcarea de potențiale de acțiune la nivelul cornului dorsal timp de maxim câteva minute de la încetarea stimulării periferice.

Potențarea pe termen lung - LTP - presupune apariția unor modificări funcționale și morfologice ale neuronilor, care persistă timp de ore-zile, de la încetarea stimulării. Acest proces cunoaște două faze: precoce și tardivă și sunt mediate de receptorul NMDA.

Faza precoce: activarea receptorului NMDA → creșterea concentrației de calciu intracitoplasmatice → activarea CaMKII → fosforilarea receptorului AMPA → creșterea conductantei receptorului AMPA.

Faza tardivă: activarea receptorilor NMDA, AMPA, metabotropici va activa prin intermediul: PI-3K, PKA, PKC, Că MKII, kinaza reglată de semnal extracellular - ERK (extracellular signal-regulated kinase) care va modula transcripția genică, sinteza proteică și va induce modificări morfologice.

7

Inhibiția

Inhibiția medulară - are la bază mecanismul de poartă, descris pentru prima data de Melzack și Wall în 1965. Această teorie susține că transmiterea informațiilor nociceptive care ajung la cornul dorsal poate fi blocată prin stimularea simultană a fibrelor groase A-beta, care conduc informații non-nociceptive.

Teoria controlului de poartă presupune existența unui interneuron inhibitor la nivel spinal care este stimulat de impulsurile venite pe calea fibrelor groase A-beta și este inhibat de stimulii veniți pe calea fibrelor A-delta și C. Acest neuron când este stimulat eliberează opiode endogene (enkephaline) care vor acționa pe receptorii opioidergici de la nivelul sinapsei medulare blocând transmisia stimulului nociceptiv.

Constatarea că stimularea fibrelor groase poate induce analgezie, a stat la baza conceperii metodelor de stimulare electrică transcutană (TENS) folosite în tratamentul durerii.

Inhibiția supraspinală

Este realizată de fibre nervoase cu originea la nivel cortical, hipotalamic, mezencefal și bulb care prin mediatorii pe care îi eliberează la nivel spinal produc analgezie prin blocarea transmisiei informațiilor nociceptive.

Tractul corticospinal lateral - 40 % din fibrele sale se termină la nivelul interneuronilor opioidergici medulari pe care îi stimulează.

Tractul hipotalamospinal are în componența sa fibre dopaminergice.

Substanța cenușie periapeductală este locul de origine al unor fibre nervoase opioidergice care vor detemina analgezie la nivel spinal.

Locus coeruleus de la nivel pontin este originea fibrelor noradrenergice ce produc blocarea transmisiei nervoase la nivel spinal prin acțiunea asupra receptorilor alfa 2.

Nucleul raphe magnus este originea fibrelor serotoninergice.

O serie de medicamente utilizate în tratamentul durerii induc analgezie prin stimularea inhibitiei supraspinale, astfel: tramadolul este slab agonist al receptorilor µ și inhibitor al recaptarii de noradrenalină și serotonină, iar nefopam-ul inhibă recaptarea de serotonină, noradrenalină și dopamină.

După sinapsa de la nivelul cornului posterior, deuotneuronul trece de partea opusă a măduvei, organizându-se în mai multe tracturi nervoase. Cele mai importante sunt reprezentate de tracturile spinotalamice anterior și lateral.

- Calea spinotalamică cu originea în laminele I, IV și V, trec în cordoanele medulare de partea opusă și fac sinapsă cu al treilea neuron în nucleul ventral postero-lateral al talamusului care se va proiecta în ariile somatosenzitive, iar un procent mai mic de neuroni vor face sinapsă cu al treilea neuron în talamusul medial care va proiectă în sistemul limbic, cortexul cingulat.

- Calea spinomezencefalică se termină la nivelul coliculului superior și substanței cenușii periapeductale.

- Calea spinoreticulara se termină în bulb și punte.

8

Atât calea spinomezencefalică cât și cea spinobulbară au rol în modularea transmisiei nociceptive la nivel spinal.

- Calea dorsală a măduvei este implicată în transmiterea informațiilor nociceptive viscerale.

Etapa talamo-corticală

Concepția clasică a integrării supraspinale a informației nociceptive susținea că aceasta devine senzație la nivel talamic și percepție durereoasa la nivel cortical. Cercetări mai recente au demonstrat că informația nociceptivă este integrată supraspinal prin intermediul unor circuite neuronale care conectează substanța reticulată, talamus, nuclei bazali, hipocamp, cortex somato-senzitiv.

Din punct de vedere anatomic căile talamo-corticale pot fi divizate în sistemul medial și sistemul lateral.

- Sistemul lateral este constituit de nucleii talamici laterali și ariile somatosenzitive S I și S II, fiind implicat în percepția senzorial-discriminativă a durerii. Aria S I pare a fi implicată în decodarea intensității stimulilor, iar S ÎI în învățare și atenție. De asemenea cortexul somatosenzitiv este răspunzător și de localizarea stimulului dureros.

- Sistemul medial, reprezentat de nucleii talamici mediali și cortexul cingulat anterior, este răspunzător de percepția aspectelor motivațional-afective a durerii.

O serie de studii electrofiziologice au demonstrat atât la om cât și la animal, că deși ambele emisfere posedă aceleași arii de proiecție a durerii, în timpul stimulării nociceptive periferice simultane se constată o activare mai mare a emisferei drepte în comparație cu cea stânga. Acest fenomen de lateralizare, nu este încă elucidat.

Durerea viscerală

Receptorii pentru durere de la nivelul viscerelor sunt diferiți de cei perifeirci și de asemena și în funcție de viscer. Fiziopatologia durerii viscreale este legată în primul rând de tipul de viscer.

Durerea de la nivelul viscerelor cavitare (stomac, intestine, uretere, vezică urinară, uter) este produsă de spasmul musculaturii netede din pereții organelor.

Durerea de la nivelul viscerelor parenchimatoase (ficat, splina, pancreas) este produsă de distensia capsulei ce le înconjoară.

Durerea poate fi produsă și de ischemia unor organe (miocard, musculatura netedă a organelor cavitare) sau inflamația seoraselor (pleură, peritoneu).

La nivelul capsulelor organelor parenchimatoase, se găsesc receptori ce sunt activați de întinderea capsulei, numiți stretch receptors, receptori ce aparțin clasei de receptori ionotropi. De asemenea în receptarea durerii viscerale sunt implicați și receptorii polimodali. Mai este citată și existent unor receptori ”silen�oși” ai fibrelor amielinice care devin activi doar în contexul inflamației viscerului.

9

Căile de transmisie a durerii viscerale sunt reprezentate de căile clasice spinotalamice dar și de căile alternative: fasciculul dorsal al măduvei, calea spinoparabrahioamigdaloidă și spinohipotalamică.

Proiecția are loc în special la nivelul cortexului prefrontal dar și a cortexului parietal posterior și cortexului cingulat anterior și insulă.

Caracteristicile durerii viscerale:

-slab localizată

-însoțită de modificări vegetative

-localizată de regulă pe linia mijlocie a corpului

-lipsa hipersenzitivitații la palpare

-are caracter referit (se proiectează în alte zone)

Durerea acută

Durerea acută este nociceptiva (stimului nociceptiv poate fi obiectivat)

Durată: zile a săptămâni

Manifestări:

Cardiovasculare : HTA, tahicardie sau bradicardie

Respiratorii : hiperventilație

Gastrointestinale : hipersecreție gastrică, ileus (pareză intestinală)

Endocrine : cortizol a , catecolamine a , glucagon a

Hematologice : creșterea agregării plachetare

Funcția imuna : leucocitoză cu limfopenie.

Cronicizarea durerii

Mecanismele cronicizării durerii nu sunt pe deplin elucidate. Sunt descrise trei faze ale cronicizării durerii:

-faza I: sunt implicate LTP, reducerea activității GABA.

-faza ÎI: presupune activarea unor gene și sinteza unor noi proteine, intensificarea facilitării descendente a transmiei dureroase.

-faza III: apar noi conexiuni corticale, moartea unor neuroni GABA, intensificarea facilitării descendente a transmiei dureroase.

De asemenea în mecanismele de cronicizare a durerii sunt implicate și fenomenele de senzitizare periferică și centrală.

Senzitizarea periferică. Inflamația tisulară duce la eliberarea de citokine, chemokine, bradikinină, hitamină, prostagalndine, factori de creștere. Acestea acționează ca nociceptori sau scad pragul de activare al nociceptorilor.

Senzitizarea centrală: presupune amplificarea transmisiei sinaptice la nivel medular, modificarea transcripției, fosforilarea receptorului NMDA, modificări ale BDNF induse de

10

inflamația periferică, implicarea substanței P, a NK-1, COX 2, dynorfinei, interacțiune neuron-cel gliala. Injuria nervoasă periferică duce și la scăderea inhibiției medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor GABA-ergici indusă de glutamat și TNF alfa).

Caracteristicile durerii cronice

Durerea cronică poate fi:

1) nociceptiva

2) non-nociceptiva: a) mediată simpatic - CRPS I/ÎI (CRPS-complex regional pain syndrome)

b) neuropatică periferică

c) centrală (ex. sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului)

Durează mai mult de o lună (1-6 luni). Răspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii

Scala Visual Analogă - (VAS)

Este reprezentată de o linie orizontală cu o dimensiune de 10 cm, care se citește de la stânga la dreaptă.

După ce pacientul este instruit cum să foloseasaca această rigla (i se va comunică, că zero pe această linie înseamnă lipsă durerii, iar 10 cea mai mare durere pe care o poate imagina), i se cere să facă un semn pe această linie. Acest semn reprezintă intensitatea durerii sale exprimată în centimetri. Uneori această rigla prezintă un cursor pe care pacientul îl deplasează de la stânga la dreaptă. În funcție de scorul de durere se poate ajusta medicația analgezică.

Scara picturală

Pacientului I se prezintă un număr de desene cu diverse expresii faciale, iar acesta apreciază intensitatea durerii alegând una din figuri.

Mcgill Pain Questionaire

Este un chestionar care evaluează durerea atât calitativ cât și cantitativ. Cuprinde trei clase de descriptori lingvistici - senzoriali, afectivi și evaluativi.

Alte modalități de evaluare a durerii includ testarea: EMG, conductanță cutanată, analiza variabilității ritmului cardiac (balanța simpato-vagală), EEG.

Tratamentul durerii

Include diferite clase de medicamente (analgezice, antiinflamatoare), fiziokinetoterapie (adjuvant), tehnici anestezice (blocuri nervoase), psihoterapie.

11

Opoide - mecanism de acțiune

Receptorii opioizi µ (miu) și k (kappa) sunt cuplați cu proteină G. Legarea opiodelor de acești receptori va produce inhibarea adenilatciclazei și activarea unui canal de K care va determina hiperpolarizarea membranei. De asemenea sunt inhibate și unele canale de calciu voltaj- dependențe.

Morfina este din punct de vedere chimic o benzylizoquinolină. Acționează predominant pe receptorii opioizi de tip µ. Reacțiile adverse ale administrării de morfină includ: la nivelul SNC - sedare, euforie, depresie respiratorie, mioză, scăderea sceretiei lacrimale, la nivelul aparatului cardiovascular - bradicardie, hipotensiune, la nivelul tractului gastrointestinal - greață, vărsături, constipație, colică biliara, la nivelul aparatului genitor-urinar - retenție de urină, travaliu prelungit, scăderea libidoului, la nivel cutanat - rash, prurit.

Fentanyl- ul este un derivat opioid ce induce o analgezie de 100 de ori mai puternică decât morfină, la aceași doză. În afară spitalului este utilizat în tratamentul durerilor la pacienții cu cancer, sub formă de patch-uri care se lipesc pe pielea bolnavului.

Algocalmin-ul are că substanță activă metamizolul. Mecanismul sau de acțiune nu este pe deplin elucidat, dar se consideră că efectul sau analgesic este mediat de inhibiția ciclooxigenazelor 1 și 2 la nivel central și periferic. Are și efect antipiretic.

Paracetamol-ul este un analgesic și antipretic. Printre mecanismele sale de acțiune se număra inhibarea de ciclooxigenaza 2, modularea sistemului canabinoid endogen prin inhibarea recaptarii anandamidei de către un metabolit al sau N-arachidonoylaminophenol, N-acetyl-p-benzoquinone imine un alt metabolit al paracetamolului interfera cu activitatea receptorului TRPA1, blocând transmisia nociceptiva.