Neurocx - Vasoespasmo 3

Vasoespasmo Post-HSA(Hemorragia Subaracnoidea)

Dr Gustavo Villarreal Reyna

Neurociruga y Terapia Endovascular Neurolgica

Dr Patricio Couret Alcaraz

Definicin

Definicin

Clnicamente: deterioro sintomtico no atribuido aotras causas en pacientes que sufrieron HSA.

DCI (Dficit Cerebral Isqumico) : vasoespasmo sintomtico o infarto en TAC

atribuible a el vasoespasmo.

Angiogrficamente: vasoespasmo evidenciado enangiografa por sustraccin.

Doppler TC: espasmo definido como velocidad deflujo >120 cm/seg.

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage: what is the most clinically relevant definition?Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J, Wartenberg KE, Badjatia N, Connolly ES, Mayer SA.Stroke. 2009 Jun;40(6):1963-8. Epub 2009 Apr 9

Definicin

Cul es la definicin ms apropiada?

DCI

Es la definicin con ms valor clnico incluso que el deterioroclnico solamente o la presencia de espasmo en angiografa odoppler transcraneal.

(Stroke. 2009;40:1963-1968.)

Porqu?

Mayor asociacin con pronstico pobre. Afecciones cognitivas Calidad de vida reducida Corresponde a un curso ms complicado intrahospitalario

Defining vasospasm after subarachnoid hemorrhage: what is the most clinically relevant definition?Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J, Wartenberg KE, Badjatia N, Connolly ES, Mayer SA.Stroke. 2009 Jun;40(6):1963-8. Epub 2009 Apr 9

Introduccin Estrechamiento diferido y reversible de las arterias

cerebrales que ocurre tras la HSA tpicamente entre el 4 y14 da.

El pico mximo de incidencia es al 7 da.

Afecta comnmente a las arterias proximales delpolgono de Willis.

Se considera que el contacto prolongado de la sangresubaracnoidea con la pared de las arterias es el factorprimario inductor del vasospasmo.

Dicho estrechamiento arterial afecta al flujo sanguneocerebral y la adecuada oxigenacin del tejido cerebral, ypuede dar lugar a fenmenos isqumicos.

Introduccin

El vasoespasmo es la principal causa de muerte ydiscapacidad tras los efectos iniciales de la HSA causadapor ruptura de aneurisma cerebral.

25-30% de sobrevivientes de una HSA sufrencomplicaciones isqumicas en las siguientes semanas.

12-17% de todos los casos de HSA mueren o permanecencon gran discapacidad debido a complicacionesisqumicas.1

5-9% de los pacientes con HSA que mueren opermanecen con discapacidad severa el vasoespasmo esla causa.2,3

1.x-Zwienenberg-Lee M, Hartman J, Rudisil N, Muizelaar JP., Endovascular management of cerebral vasospasm. Neurosurgery.,2006;59 Suppl 3:S139-47.2.-Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm,following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke.,1985;16:562-72.3.-Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Critical Care Med. 2000;28:984-90.

Introduccin

Aunque el vasospasmo angiogrficoocurre en el 70% de los pacientes, sloen un 20-30% se desarrolla un dficitneurolgico isqumico tardo (delayedischemic neurological deficit [DIND] enla literatura anglosajona).

1.x-Zwienenberg-Lee M, Hartman J, Rudisil N, Muizelaar JP., Endovascular management of cerebral vasospasm. Neurosurgery.,2006;59 Suppl 3:S139-47.2.-Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm,following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke.,1985;16:562-72.3.-Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Critical Care Med. 2000;28:984-90.

Patognesis La patognesis no se comprende bien an.

Varios factores y citocinas pueden estarinvolucradas , como las Endotelinas.

Se sabe que el vasoespasmo rara vez ocurreen hemorragias intraparenquimatosas ointraventriculares (originadas porMalformacines Arteriovenosas).

Patognesis

Tiempo Capa del Vaso Cambios

Da 1-8 Adventicia Aumento celularinflamatorias y tejidoconectivo.

Media Necrosis muscular y coagulacin de la elstica.

Intima Proliferacin de clulas de msculo.

Da 9-60 Intima Proliferacin de clulas de msculo liso. Engrosamiento de la ntima.

Cambios patolgicos que ocurren en el vasoespasmo:

Manual de neurociruga -Greenberg,2004 5 ed

Factores predictores

Presencia de un grueso cogulo cisternal.*

El rpido incremento en las velocidades de la arteriacerebral media segn el Doppler transcraneal.*

Una puntuacin en la escala de coma de Glasgow < 14 alIngreso.*

La ruptura de un aneurisma de la arteria comunicanteanterior o de la arteria cartida interna.*

El volmen ,densidad y duracin del cogulo.

* Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2000;28:984-90..

Factores de riesgo

1. Volmen de sangre en el espaciosubaracnoideo.

2. Edad y sexo del paciente.

3. Tabaquismo.

4. Tipo de tratamiento del aneurisma.

* Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2000;28:984-90..

Diagnstico

El diagnstico de vasoespasmo se basa principalmenteen la clnica neurolgica y en los hallazgos de laangiografa cerebral.

Sntomas (no especficos) :

Somnolencia Letrgia Estupor Hemiplega Abulia Disartria Dficits visuales Parlisis/paresia de pares

craneales

Diagnstico

Como los sntomas son inespecficos se debe hacer diagnsticodiferencial con:

Re-sangrado Hidroceflia Convulsiones Desordenes metablicos

La Angiografa Cerebral es diagnstica y teraputica. Es elGoldstandard.

El TCD (doppler transcraneal) no invasivo ,ayuda a confirmar lasospecha clnica.Y monitorizacin profilctica.

La angiografa CT ,es de ayuda en monitorizacin profilctica.

4.- Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm,following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke.,1985;16:562-72..

Diagnstico

Doppler TC:

Menos invasivo detodos losprocedimientos.

Da poca informacincuantitativa .

No evala severidadde lesin.

Puede producir falsospositivos cuando elpaciente toma algnvasopresor.

Diagnstico

Angiografa TC:

Especfico para vasoespasmosevero y de arterias degrueso calibre .

Baja sensibilidad paravasoespasmo leve moderado y para arteriascercanas a hueso ostents/clips.

Casi todas las institucionesusan una combinacin deAngiografa CT/CT perfusin.

DiagnsticoEscala de Fisher

La severidad del Vasoespasmo Cerebral (CV).

Escala de Fisher : cantidad de sangre en el TAC se correlaciona con laseveridad del Vasoespasmo.

GrupoFisher

Sangre en CT Puntos VasoespasmoAngiogrfico

DIND

Leve Severo

1 No se detecta sangresubaracnoidea.

11 2 2 0

2 Difusa o capas verticales< 1 mm

7 3 0 0

3 Cogulo localizado y/o capa vertical > 1 mm

24 1 23 23

4 Cogulo Intracerebral o intraventricular con SAH o sin SAH

2 2 0 0

Manual de neurociruga -Greenberg,2004 5 ed

Diagnstico (Escala de Fisher)

I

III

II

IV

Tratamiento

Triple H Antagonistas

de Calcio

Drenaje de LCREndovascular

Tratamiento La llamada triple H (

hipertensin, hipervolemia, hemodilucin).

La administracin de antagonistas de los canales delcalcio.

La ciruga precoz con retirada del cogulosubaracnoideo.

El drenaje de lquido cefalorraqudeo en la reginlumbar.

Tratamiento endovascular (farmacolgico y mecnico).5.- Awad IA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response tohypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke., 1987;18:365-72.6.-Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, Van Gijn J., Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoidhemorrhage:, a systematic review. Neurology. 1998;50:876-837.-Handa Y, Weir BK, Nosko M, Mosewich R, Tsuji T, Grace M. The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a, primatemodel. J Neurosurg. 1987;67:558-64.8.-Klimo P Jr, Kestle JR, MacDonald JD, Schmidt RH. Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinalfluid after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.2004;100:215-24.

Triple H

5.- Awad IA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response tohypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke., 1987;18:365-72.

Elevar PAS 160-200 con clipage PAM

Triple H

Con triple H:

El 60% de los pacientescon vasoespasmomejoran sostenidamenteal menos 1 gradoneurolgico.

El 24% se mantienenneurolgicamenteestables.

El 16% se deterioran.

5.- Awad IA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response tohypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke., 1987;18:365-72.

Triple H

Con triple H:

La triple H mejora resultados clnicos.

No hay evidencia que prevenga elvasoespasmo.

1 Weyer GW, Nolan CP, Macdonald RL: Evidence-based cerebral vasospasm management. Neurosurg Focus 21(3):E8,20062 Zwienenberg-Lee M, Hartman J, Rudisill N, Muizelaar JP: Endovascular management of cerebral vasospasm. Neurosurgery59:S139147, 2006

Antagonistas del Calcio

Los calcioantagonistas (nimodipino) reducen el riesgo de unresultado desfavorable y de isquemia secundaria a la HSA poraneurisma.

Dados los beneficios potenciales y los riesgos moderadosasociados con este tratamiento, el nimodipino oral estactualmente indicada en pacientes con HSA por aneurisma.

Pueden ser mejores como neuroprotectores que para aliviarvasoespasmo cerebral.

Se administran 60 mg VO o por sonda NG c/4 horas por 21dias o suspender cuando se de alta paciente en condicionesneurolgicas adecuadas.

6.-Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, Van Gijn J., Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoidhemorrhage:, a systematic review. Neurology. 1998;50:876-83*Kronvall, E., Undrn, P., Romner, B., Sveland, H., Cronqvist, M., and Nilsson, OG (2009). Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration. J. Neurosurg. 110, 58-63

Antagonistas del Calcio

Nimodipino VO vs IV : No hay diferenciaclnica relevante en eficacia entre la vaoral y la intravenosa para prevenir DIND-DCI o CV despus de una SAH.*

6.-Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, Van Gijn J., Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoidhemorrhage:, a systematic review. Neurology. 1998;50:876-83*Kronvall, E., Undrn, P., Romner, B., Sveland, H., Cronqvist, M., and Nilsson, OG (2009). Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration. J. Neurosurg. 110, 58-63

Drenaje de LCR por PuncinLumbar

Reduccin del vasoespasmo clnico de 51 a 17%.

Reduccin de la necesidad de angioplasta de 45 a 17%.

Reduce la ocurrencia de infarto vasoespstico de 27 a 7%.

Reduce el riesgo de vasoespasmo y secuelas.

Acorta estancia hospitalaria.

Los efectos benficos se atribuyen a la reduccin defactores espasmgenos en el LCR.

Klimo P Jr, Kestle JR, MacDonald JD, Schmidt RH. Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.2004;100:215-24

Tratamiento Endovascular Racional para su utilizacin:

1. La mortalidad y morbilidad no hancambiadosignificativamente a pesarde la optimizacin de tratamiento mdico no invasivo.

2. Mejora pronstico y resultados clnicosneurolgicos sin complicaciones o riesgossignificativos.

Tratamiento Endovascular

Eskridge et al propone los siguientes criterios:*

1.-Dficit neurolgico nuevo no explicado porotras causas

2.-TAC sin evidencia de RESANGRADO

3.-Falla de tratamiento mdico triple H

4.-Evidencia angiogrfica de vasoespasmo, cuyadistribucin coincide con dficit neurolgico

Eskridge JM, McAuliffe W, Song JK, Deliganis AV, Newell DW, Lewis DH, et al: Balloon angioplasty for the treatment of vasospasm: results of first 50 cases. Neurosurgery 42:510516, 1998


Farmacolgica: infusin de agentesvasodilatadores intra-arteriales.

Mecnica: Angioplasta con baln(TBA).

Combinacin de ambas.

1Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin N Am 16:501-516, vi, 2005.2Janardhan V, Biondi A, Riina HA, Sanelli PC, Steig PE, Gobin YP: Vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: diagnosis, prevention, and management. Neuroimaging Clin N Am 16:483496, 20063Jestaedt L, Pham M, Bartsch AJ, Kunze E, Roosen K, Solymosi L, et al: The impact of balloon angioplasty on the evolution of vasospasm-related infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 62:610617, 2008


Nimodipino: Dihidropiridina.Bloqueador de canal de calcio de msculo liso de arterias. Vida media de 9 horas.

1 Biondi A, Ricciardi GK, Puybasset L, Abdennour L, Longo M, Chiras J, et al: Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol 25:10671076, 2004

Biondi et al 1

76% de mejora clnica en pacientes..

43% aument dimetro de vaso.

Sin complicaciones o > ICP

Farmacolgica

1200 MICROGRAMOS POR PACIENTE.


Papaverina:

Es el ms estudiado, es un alkaloide del opio.

Actua en fosfto de adenosina cclico demsculo liso.

200 -300 mg infundidos durante 30 minutos.1 Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin NAm 16:501-516, vi, 20052 Smith WS, Dowd CF, Johnston SC, Ko NU, DeArmond SJ, Dillion WP, et al: Neurotoxicity of intra-arterial papaverinepreserved with chlorobutanol used for the treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 35:25182522, 2004

Farmacolgica


Papaverina:

Ha sido abandonado por: xito limitado, puede exacerbar VCy trombocitopenia, adems de causar neurotoxicidad.

1 Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin NAm 16:501-516, vi, 20052 Smith WS, Dowd CF, Johnston SC, Ko NU, DeArmond SJ, Dillion WP, et al: Neurotoxicity of intra-arterial papaverinepreserved with chlorobutanol used for the treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 35:25182522, 2004

Farmacolgica

Hoh y Ogilvy1

Respuesta clnica 43% pacientes, pero transitoria* .

Mltiples repeticionesnecesarias = mayor riesgo.

Smith et al2

Report mltiples casos de neurotoxicidad secundaria a infusin.

Desde entonces disminuyesu uso.


Verapamil:Bloqueador de canal de calcio de msculo liso dearterias.

Vida media de 7 horas.

8 mg (2 viales de 5 mg) inyectados durante 2minutos Como? : 2 viales de 5 mg en 2cc diluidos en 6 cc de solucin salina normal paraobtener 10 cc con 10 mg .Inyectar solo 8 cc.

Toma 30 minutos para efecto mximo.

1 Feng L, Fitzsimmons BF, Young WL, Berman MF, Lin E, Aagaard BD, et al: Intraarterially administered verapamil as adjunct therapy for cerebral vasospasm: safety and 2-year experience. AJNR Am J Neuroradiol 23:12841290, 2002

Farmacolgica

Terapia Endovascular

Caso 3


1 Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin NAm 16:501-516, vi, 2005 2 Komotar RJ, Zacharia BE, Otten ML, Moco J, Lavine SD: Controversies in the endovascular management of cerebral vasospasm after intracranial aneurysm rupture and future directionsfor therapeutic approaches. Neurosurgery 62:897907, 2008

PRE - NIMODIPINO POST - NIMODIPINO

Farmacolgica

Tratamiento EndovascularFarmacolgica


Nicardipino:

Se utiliza 0.6 mg Intraarterial

Dosis mxima de 22 mg

1 Tejada JG, Taylor RA, Ugurel MS, Hayakawa M, Lee SK, Chaloupka JC: Safety and feasibility of intra-arterial nicardipine for the treatment of subarachnoid hemorrhage-associated vasospasm: initial clinical experience with high-dose infusions. AJNR Am J Neuroradiol 28:844848, 20072 Badjatia N, Topcuoglu MA, Pryor JC, Rabinov JD, Ogilvy CS, Carter BS, et al: Preliminary experience with intra-arterial nicardipine as a treatment for cerebral vasospasm. AJNR Am J Neuroradiol 25:819826, 2004

Farmacolgica

Otros:

Sulfato de magnesio

Donadores de ON

Antagonistas deEndotelina:Clazosentan ,en fase3 estudioCONSCIOUS-3,actuaen receptores deEndotelina 1A.


A pesar del xito aparente de estos agentes , elflujo arterial atenuado que no responde a estosrequiere angioplasta urgente para evitarinfarto.

Ha sido de gran ayuda para llegar a el sitiocuando se realiza TBA y para resolver CV envasos de pequeo calibre.

Es comn ver un relapso en el vasoespasmo 12-24 despus de la respuesta inicial al agente.1 2

1 Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin NAm 16:501-516, vi, 2005 2 Komotar RJ, Zacharia BE, Otten ML, Moco J, Lavine SD: Controversies in the endovascular management of cerebral vasospasm after intracranial aneurysm rupture and future directionsfor therapeutic approaches. Neurosurgery 62:897907, 2008

Farmacolgica


TBA : Angioplasta con Baln Transluminal .

Debe ser realizado por un especialista en Terapia Endovascular Neurolgicao un Neuro-radilogo intervencionista .

En humanos resultados por primera vez reportados desde 1984 por Zubkovet al .1

El mecanismo de accin especificamente aun no se sabe .2 3

Causa : 2 3

Aplanamiento de pared vascularAplanamiento clula endotelialDisrupcin de matrz extracelularResultando en patencia de vaso y resiliencia a espasmo.*El vaso se vuelve menos responsivo a vasodilatadores farmacolgicos.

Mecnica: Angioplasta con baln TBA

1 Zubkov YN, Nikiforov BM, Shustin VA: Balloon catheter technique for dilation of constricted cerebral arteries after aneurysmalSAH. Acta Neurochir (Wien) 70:6579, 1984 2 Macdonald RL, Pluta RM, Zhang JH: Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the emerging revolution. Nat Clin Pract Neurol 3:256263, 20073 Megyesi JF, Findlay JM, Vollrath B, Cook DA, Chen MH: In vivo angioplasty prevents the development of vasospasm in canine carotid arteries. Pharmacological and morphologicalanalyses. Stroke 28:12161224, 1997

Tratamiento EndovascularMecnica: Angioplasta con

baln TBA


Procedimiento:

1

Antes de iniciar el procedimiento endovascular, se realizauna TAC craneal para descartar : hemorragia cerebral, hidrocefalia o infarto extenso reciente.

2 Inicialmente se obtienen series angiogrficas con

sustraccin digital para dilucidar el vasoespasmo cerebral.

3 Se lleva a cabo idealmente con anestesia general.



Procedimiento:

4Para evitar fenmenos tromboemblicos, se hepariniza a los pacientes.

5

Colocacin de un catter gua de 6 o 7 Fr en la porcin cervical distal de la arteria cerebral afectada, y controlando con mapaarterial digital (roadmap), se realiza el microcateterismo con catter baln.

6Se procede a la angioplasta continuacin.



Los resultados angiogrficos y clnicos han sidovariables en estudios.La mejoria clnica va desde un 60% a un 80%.


1Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin NAm 16:501-516, vi, 20052Jestaedt L, Pham M, Bartsch AJ, Kunze E, Roosen K, Solymosi L, et al: The impact of balloon angioplasty on the evolution of vasospasm-related infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 62:610617, 2008

Hoh y Ogilvy1

Respuesta clnica 62% .

Tratados con TBA

Jestaedt et al

Menos tasa de infartos en territorios arteriales tratados con TBA 7%

En territorios sin TBA ,la tasa de infarto fue de 38%


La probabilidad de obtenerresultados clnicos favorablesest relacionada con lainstauracin precoz deltratamiento tras la aparicindel DNID,

Las ventanas teraputicasmximas recomendadasvaran: 2 h, 12 h,23 o 24 h.

En nuestra opinin, eltratamiento endovascular nodebera demorarse ms de 2horas tras la aparicin delDNID.


1 Rosenwasser RH, Armonda RA, Thomas JE, Benitez RP, Gannon PM, Harrop J: Therapeutic modalities for the management of cerebral vasospasm: timing of endovascular options.Neurosurgery 44:975980, 1999

Rosenwasser et al 1

Pacientes TBA con ventanaterapeutica de 2 horas :

90% Mejora angiogrfica70% Mejora clnica

Pacientes TBA con ventana >2 horas:

88% Mejora angiogrfica40% Mejora clnica


Complicaciones:

Ruptura del vaso: discordancia entre vaso y dimetro delbaln.

Diseccin arterial: limitacin del flujo, trombosis opseudoaneurisma.

Formacin de trmbos: alrededor del baln o en la luz delcatter.

Lesin de reperfusin: puede llegar a hemorragia.


Terapia EndovascularMecnica: Angioplasta con

baln TBA

Caso 1


baln TBA

Caso 2


baln TBA


Existe aun controversia acerca de que procedimientohacer primero. (TBA vs Vasodilatador IA).

Megyesi et al demostr que despus de TBA la respuestaa vasodilatadores IA es menos pronunciada.1

Varios autores demuestran que la vasodilatacin IApuede ser llevada acabo sin el TBA,pero esto lleva a msre-tratamientos para mantener la patencia del vaso. 2 3

1 Megyesi JF, Findlay JM, Vollrath B, Cook DA, Chen MH: Invivo angioplasty prevents the development of vasospasm in canine carotid arteries. Pharmacological and morphological analyses. Stroke 28:12161224, 19972 Elliott JP, Newell DW, Lam DJ, Eskridge DJ, Douville CM, Le Roux PD, et al: Comparison of balloon angioplasty and papaverine infusion for the treatment of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 88:277 284, 19983 Hoh BL, Ogilvy CS: Endovascular treatment of cerebral vasospasm: transluminal balloon angioplasty, intra-arterial papaverine, and intra-arterial nicardipine. Neurosurg Clin N Am 16:501-516, vi, 2005

Combinada

TBA + Vasodilatador IA

Conclusin

No se han mejorado significativamente la tasas mortalidad ymorbilidad con tratamiento mdico no quirrgico en laactualidad.

Las terapias endovasculares ofrecen oportunidades de revertirel vasospasmo cerebral por SAH en pacientes resistentes altratamiento mdico mximo. Sin riesgos o complicacionessignificativas.

Cuando la angioplasta es realizada a tiempo (< 2 horasventana teraputica ) y de manera segura ,puedesignificativamente mejorar el pronstico.

Ms refinamientos en la tecnologa del baln harn que lasramas ms distales puedan ser abordadas.

Conclusin

La contribucin de ms estudios aleatorizados ser necesariapara establecer el papel definitivo de las terapias endovascularesen el tratamiento del vasospasmo por HSA.

La experiencia con la mayora de nuestros pacientes utilizando lanimodipino intraarterial ha sido satisfactoria en el tratamiento devasoespasmo con riesgos muy bajos de hipotensin.

Su fisiopatologa continua siendo un enigma a pesar de laintensiva investigacin que lleva mas de medio siglo.*

Su entendimiento definitivo llevar seguramente al tratamientoefectivo.

Macdonald RL, Pluta RM, Zhang JH: Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the emerging revolution. NatClin Pract Neurol 3:256263, 2007

.. I would caution that vasospasm is stillaround, it is still alive and living in everyneurosurgical unit. Hence my plea that ourscientists not falter or lose interest for a finalunderstanding and solution

C.G. Drake,1990

...It remains a pathophysiological enigmadespite intensive research for more than half acentury.

CUESTIONAMIENTOS

Qu se hace?

Qu se debe hacer?

Qu no se debe hacer?

Porqu se debe hacer?

Qu hacer para mejorar?

Cules son las nuevas perspectivas?
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CUESTIONAMIENTOS

Qu se hace?

Qu se debe hacer?

Qu no se debe hacer?

Porqu se debe hacer?

Qu hacer para mejorar?

Cules son las nuevas

perspectivas?
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Neurocx - Vasoespasmo 3

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