Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2

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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.NEUROANATOMIA

ANATOMIA MACROSCÓPICA DO TRONCO ENCEFÁLICO(Professor Stênio A. Sarmento)

O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo, apoiado sobre a região do clivo do osso occipital, na base do crânio. Sua origem embriológica se dá a partir das vesículas primitivas prosencefálicas do tubo neural: o rombencéfalo dá origem ao metencéfalo (que origina a ponte e o cerebelo) e mielencéfalo (que origina o bulbo); e o mesencéfalo, ainda como vesícula primitiva, se continua como mesencéfalo até o fim do desenvolvimento embrionário do SNC.

Na constituição do tronco entram corpos de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas, que por sua vez, se agrupam em tractos, fascículos e lemniscos. Estes elementos da estrutura interna do tronco encefálico podem estar relacionados com relevos ou depressões de sua superfície macroscópica, e devem ser identificados e diferenciados. Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que entram na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão com o tronco encefálico. A identificação destes nervos e de sua emergência do tronco encefálico é um aspecto importante do estudo deste segmento do sistema nervoso central.

O tronco encefálico se divide em: bulbo (situado caudalmente, estabelecendo relação direta com a medula); ponte (situada entre o bulbo e o mesencéfalo); e mesencéfalo (situado cranialmente, apoiando sobre si os hemisférios cerebrais), além da presença do IV Ventrículo dorsalmente ao tronco, ventralmente, portanto, ao cerebelo.

BULBOO bulbo raquídeo ou medula oblonga tem a forma de um tronco de cone, cuja extremidade menor continua caudalmente

com a medula espinhal. Como não existe uma linha de demarcação nítida entre medula e bulbo, considera-se que o limite entre eles está em um plano horizontal que passa imediatamente acima do filamento radicular mais cranial do primeiro nervo cervical (C1), que corresponde ao nível do forame magno do osso occipital. O limite superior do bulbo se faz em um sulco horizontal visível no contorno ventral do órgão, o sulco bulbo-pontino, que corresponde à margem inferior da ponte.

A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos ora mais, ora menos paralelos, que continuam com os sulcos da medula. Estes sulcos, além de delimitar as áreas anterior, posterior e lateral do bulbo, aparecem como uma continuação direta dos funículos da medula. A fissura mediana anterior termina cranialmente em uma depressão denominada forame cego. De cada lado da fissura mediana anterior existe uma eminência alongada chamada de pirÅmide bulbar, formada por um feixe compacto de fibras nervosas descendentes (tracto córtico-espinhal) que ligam as áreas motoras do cérebro aos neurônios motores da medula. Na parte caudal do bulbo, fibras do tracto córtico-espinhal cruzam obliquamente o plano mediano em feixes que obliteram a fissura mediana anterior e constituem a decussação das pirâmides. Lateralmente às pirâmides, observa-se uma eminência oval, denominada oliva(formada por uma grande massa de substancia cinzenta, o núcleo olivar inferior). Ventralmente à oliva, emergem do sulco lateral anterior os filamentos radiculares do nervo hipoglosso (XII par de nervos cranianos). Do sulco lateral posterior, emergem filamentos radiculares que se unem para formar os nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos filamentos que constituem a raiz craniana ou bulbar do nervo acessório (XI par), a qual se une com a raiz espinhal, proveniente da medula.

A metade caudal do bulbo ou porção fechada do bulbo é percorrida posteriormente por um estreito canal, continuação direta do canal central da medula. Este canal se abre para formar o IV ventrÇculo, cujo assoalho é em parte constituído pela metade rostral, ou porção aberta do bulbo e a outra metade (mais superior), pela porção posterior da ponte. O sulco mediano posterior termina a meia altura do bulbo, em virtude do afastamento de seus lábios, que contribuem para a formação dos limites laterais do IV ventrículo. Entre este sulco e o sulco lateral posterior, está situada a área posterior do bulbo, continuação direta do funículo posterior da medula e, como este, dividida em fascículo grácil e fascículo cuneiforme pelo sulco intermédio posterior. Estes fascículos são constituídos por fibras nervosas ascendentes, provenientes da medula, que terminam em duas massas de substância cinzenta, os nÉcleos grÑcil e cuneiforme, situados profundamente à região denominada tubérculo do núcleo grácil (medialmente) e tubérculo do núcleo cuneiforme (lateralmente). Quando há a formação do assoalho inferior do IV ventrículo, esses tubérculos se afastam do plano mediano e secontinuam superiormente como o pedúnculo cerebelar inferior.

A porção aberta do bulbo abriga estruturas de importantes relações anátomo-clínicas, como o trígono do hipoglosso (mais medial) e o trígono do vago (mais lateral) que são projeções superficiais dos núcleos do nervo hipoglosso e vago, respectivamente. Estes dois trígonos estão separados da área postrema (região triangular mais caudal da porção aberta do bulbo relacionada com o reflexo do vômito) por meio do funículo separans, uma crista esbranquiçada de tecido nervoso.

Quanto à sua função, o bulbo apresenta uma característica que é de controlar o ritmo respiratório, assim como o ritmo cardíaco. Tal função é possível ao bulbo pois nele existe neurônios da chamada formação reticular que se agrupa em centros (no caso, centro respiratório e centro cardiovascular) responsáveis por receber informações oriundas, principalmente, do núcleo do tracto solitário (importante núcleo que recebe fibras viscerais de nervos cranianos) e, em resposta a estas informações, origina estímulos que comandam certas funções vitais. Além disso, é no bulbo que se encontra uma área responsável pelo reflexo do vomito, localizada profundamente à área postrema, e que também é formada por neurônios da formação reticular.

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PONTE

A ponte Ä a parte do tronco encefÅlico interposto entre o bulbo e o mesencÄfalo. EstÅ situada ventralmente ao cerebelo e repousa sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela turca do esfenÇide. Inferiormente, Ä delimitada pelo sulco bulbo-pontino e superiormente, dividida do mesencÄfalo pelo sulco ponto-mesencefÅlico.

Na sua base (face anterior), apresentam-se estriaÉÑes transversais em virtude da presenÉa de numerosos feixes de fibras transversais que a percorrem. Estas fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo cerebelar médio (ou braço da ponte), que penetra no hemisfÄrio cerebelar correspondente. Considera-se como limite entre a ponte e o braÉo da ponte o ponto de emergÖncia do N. trigêmeo (V par craniano). Percorrendo longitudinalmente a superfÜcie ventral da ponte existe um sulco, o sulco basilar, que geralmente aloja a artéria basilar (formada pela uniáo das duas artÄrias vertebrais).

A parte ventral da ponte Ä separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino, de onde emergem de cada lado, a partir da linha mediana, o VI (abducente), VII (facial e intermÄdio) e VIII (nervo vestÜbulo-coclear) pares cranianos. O VI par (nervo abducente) emerge entre a ponte e a margem superior da piràmide, bem prÇximo ao plano mediano. O VIII par (nervo vestÜbulo coclear) emerge lateralmente, prÇximo a um pequeno e destacado lÇbulo do cerebelo denominado de flóculo. O VII par (facial) emerge medialmente ao VIII par, com o qual se relaciona intimamente. Entre os dois, emerge o nervo intermédio, que Ä a raiz sensitiva e visceral do VII par (portanto, quando se fala em nervo facial, se fala, em conjunto, do nervo facial propriamente dito – parte motora – e nervo intermÄdio –parte sensitiva e visceral). Uma compressáo nessa regiáo do sulco bulbo-pontino pode levar a uma riqueza de sinais neurolÇgicos devido ä emergÖncia desses importantes nervos cranianos, levando a chamada síndrome do ângulo ponto-cerebelar (baixa acuidade auditiva, dificuldade na marcha, vãmitos, paralisia facial perifÄrica).

IV VENTRÖCULOA cavidade do rombencÄfalo tem uma forma de losango e Ä denominada de quarto ventrículo, situado entre o bulbo e a

ponte ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. Continua caudalmente com o canal central do bulbo (que Ä a continuaÉáo do canal central da medula) e cranialmente com o aqueduto cerebral (do mesencÄfalo), cavidade atravÄs da qual o IV ventrÜculo se comunica com o III e recebe o lÜquor lÅ produzido para somÅ-lo ao seu. A cavidade do IV ventrÜculo se prolonga de cada lado para formar os recessos laterais, situados na superfÜcie dorsal do pedånculo cerebelar. Estes recessos se comunicam de cada lado com o espaÉo subaracnÇideo por meio das aberturas laterais do IV ventrículo (forames de Luschka) e uma abertura mediana do IV ventrículo(forame de Magendie), situado no meio da metade do tecto do ventrÜculo. ç por meio destas cavidades que o lÜquido cerebro-espinhal(LCR), que enche a cavidade ventricular, passa para o espaÉo subaracnÇideo.

ASSOALHO DO IV VENTRÍCULOO assoalho do IV ventrÜculo, ou fossa rombóide, tem forma de losango, sendo formado cranialmente (triangulo superior do

assoalho do IV ventrÜculo) pela parte posterior da ponte e caudalmente (triangulo inferior do assoalho do IV ventrÜculo) pela porÉáo aberta do bulbo. Limita-se Ünfero-lateralmente pelos pedånculos cerebelares inferiores e pelos tubÄrculos do nåcleo grÅcil e cuneiforme. Såpero-lateralmente limita-se pelos pedånculos cerebelares superiores, ou braÉos conjuntivos, compactos feixes de fibras nervosas que, saindo do hemisfÄrio cerebelar, convergem para penetrar no mesencÄfalo. O assoalho do IV ventrÜculo Ä percorrido em toda a sua extensáo pelo sulco mediano, que se perde cranialmente no aqueduto cerebral e caudalmente no canal central do bulbo. De cada lado do sulco mediano, existe a eminÜncia medial, limitado lateralmente pelo sulco limitante. Este sulco separa nåcleos motores (nåcleo do abducente, por exemplo), mais mediais, dos sensitivos (nåcleos vestibulares, por exemplo), mais laterais; ao longo de seu trajeto, observa-se a fóvea superior e a fóvea inferior, duas depressÑes mais evidentes no sulco limitante.

Medialmente ä fÇvea superior, a eminÖncia medial dilata-se para constituir de cada lado uma elevaÉáo arredondada, o colÇculo facial, formado por fibras profundas do nervo facial que passam prÇximos a regiáo circundando o núcleo do nervo abducente. Na parte mais caudal da eminÖncia medial, observa-se uma pequena Årea triangular de Åpice inferior, o trígono do nervo hipoglosso, correspondente ao nåcleo do nervo hipoglosso. Lateralmente ao trÜgono do nervo hipoglosso e caudalmente ä fÇvea inferior, existe uma outra Årea triangular ligeiramente acinzentada, o trígono do vago, que corresponde ao nåcleo dorsal do nervo vago. Lateralmente ao sulco limitante, identifica-se a área vestibular, correspondente aos nåcleos vestibulares do nervo vestÜbulo-coclear (VIII). Cruzando transversalmente a Årea vestibular, existem finas cordas de fibras nervosas que constituem as estrias medulares do IV ventrículo. Estendendo-se da fÇvea superior em direÉáo ao aqueduto cerebral, lateralmente ä eminÖncia medial, encontra-se o locus ceruleus, Årea de coloraÉáo ligeiramente escura, cuja funÉáo se relaciona com o mecanismo do sono.

TECTO DO IV VENTRÍCULOA metade cranial do tecto do IV ventrÜculo Ä constituÜda por uma fina làmina de substància branca, o véu medular superior,

que se estende entre os dois pedånculos cerebelares superiores. Na constituiÉáo da metade caudal do tecto do IV ventrÜculo, temos as seguintes formaÉÑes: uma pequena parte da substància branca do nÇdulo do cerebelo; o prÇprio vÄu medular inferior; e a tela coroide do IV ventrÜculo (formada pela uniáo do epitÄlio ependimÅrio que produz lÜquido cÄrebro-espinhal e que se acumula na cavidade ventricular, passando ao espaÉo subaracnÇideo atravÄs das aberturas laterais e mediana do IV ventrÜculo).

MESENCáFALOO mesencÄfalo interpÑe-se entre a ponte (sulco ponto-mesencefÅlico) e o cÄrebro, do qual Ä

separado por um plano que liga os corpos mamilares (diencÄfalo) ä comissura posterior.ç atravessado por um estreito canal, o aqueduto cerebral (ou do mesencéfalo), que liga o III ao IV

ventrÜculo. A parte do mesencÄfalo situada dorsalmente ao aqueduto Ä o tecto do mesencàfalo; ventralmente temos o pedúnculo cerebral, que por sua vez se divide em uma parte dorsal, predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral, formada de fibras longitudinais (das quais participa o tracto cÇrtico-espinhal), a base do pedúnculo cerebral. Em cortes transversais, vÖ-se que o

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tegmento é separado da base por uma área escura, a substância negra, formada por neurônios que contêm melanina. Seguindo essa substância negra, externamente, na superfície do mesencéfalo, existem dois sulcos: um lateral, sulco lateral do mesencéfalo e outro medial, sulco medial do pedúnculo cerebral (de onde emerge o III par dos nervos cranianos, o óculomotor).

Em uma vista dorsal, o tecto do mesencéfalo apresenta eminências arredondadas, os colículos superiores e inferiores (corpos quadrigêmeos), separados por dois sulcos perpendiculares em forma de cruz (sulco cruciforme). Acima dos colículos superiores, aloja-se o corpo pineal, glândula endócrina que pertence ao diencéfalo. O nervo troclear, que emerge da porção mais caudal do colículo inferior, é o único dos pares cranianos que emerge dorsalmente, contorna o mesencéfalo para surgir ventralmente entre a ponte e o mesencéfalo. Cada colículo se liga a uma pequena eminência oval do diencéfalo, o corpo geniculado, através de um feixe superficial de fibras nervosas que constitui o seu braço: o colículo superior se relaciona com o corpo geniculado lateral; e o colículo inferior se relaciona com o corpo geniculado medial.

Vistos ventralmente, os pedúnculos cerebrais aparecem como dois grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da ponte e divergem cranialmente para penetrar profundamente no cérebro. Delimitam assim, uma profunda depressão triangular, a fossa interpeduncular. O fundo da fossa interpeduncular apresenta orifícios para a passagem de vasos e denomina-se substância perfurada posterior.