Neuro Infect i i

NEUROINFECTII

Dr. Mihai Vasile

CUPRINS:

1. INTRODUCERE2. CARACTERISTICILE LCR NORMAL3. MENINGITELE VIRALE SI BACTERIENE4. ENCEFALITELE VIRALE SI BACTERIENE5. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE (ABCES CEREBRAL, EPIDURAL, SUBDURAL)6. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE MEDULARE (MIELITE INFECTIOASE, ABCES SUBDURAL, EPIDURAL)7. NEUROINFECTII SPECIFICE

• TBC• NEUROSIFILIS• NEUROBORELIOZA• COMPLICATIILE NEUROLOGICE ALE INFECTIEI HIV• BOLILE PRIONICE• CRIPTOCOCOZA

INTRODUCERE (I):

• Mecanime infectii piogene

• hematogen - emboli bacterieni sau trombi infectati• extensie de la structuri vecine (urechi, sinusuri, osteomielita)• direct (mecanic) (traumatisme, postchirurgical)• iatrogen: sunt ventriculoperitoneal, punctie rahidiana• centripet (pt virus rabic si varicelozosterian)

• forme clinice:• meningita• encefalita• meningoencefalita• mielita• colectii purulente focale:

• abces cerebral• empiem subdural cerebral/spinal• abces epidural cerebral/spinal

• infectii ale radacininilor nervoase (radiculite/poliradiculite)

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

INTRODUCERE (II):

• clasificare dupa evolutie:• acute• subacute• cronice

• clasificare dupa etiologie:• virale• bacteriene• parazitare• fungice• boli prionice

• alte forme de neuroinfectii:• boli datorate neurotoxinelor unor germeni:

• botulism• tetanos

• complicatii neurologice postvaccinale• infectii congenitale• infectii ce cauzeaza sd. Guillain- Barre• sindromul de oboseala cronica

MECANISME GENERALE PATOGENICE:

• trombi infectiosi ajung in vene diploice si de aici in sinusuri durale si prin vene meningeale retrograd catre parenchim

• parenchimul pentru a fi afectat trebuie sa fie deseori infarctat (ocluzie arteriala sau venoasa)

• focar osteomielitic – tablia interna – dura – spatiul subdural –pia –parenchim

• infectii hematogene :• nou nascut: E.C. , streptococ gr.B• copil: H.I.• adult: pneumococ/meningococ/stafilococ/H.I./Listeria

• embolii septici cu mai multi germeni se pot realiza din focare cardiace, pulmonare, otice, sinusale

• infectii postchirurgicale frecvent cu: Stafilococ auriu sau flora mixta

Examenul LCR (I)

• punctie rahidiana:• lombara• suboccipitala

• consens pacient/ avantaje/riscuri• pozitionare pacient/ac/anestezie/recoltare/asepsie/ postpunctie• indicatii:

• suspiciune de meningita• suspiciune de HSA• suspiciune de boala demielinizanta• solutie terapeutica pt pseudotumor cerebri• administrare intratecala de antispastice• administrare intratecala de citostatice

L4 LCR:

•150 cm cubi de lichid•productie 20 cm cubi/ora•se reinoieste de 3 ori/zi•4/5 se elimina cefalic•P in decubit lateral: 100-200 mm H2O

EXAMENUL LCR (II)

• CONTRAINDICATII ABSOLUTE PUNCTIE RAHIDIANA:

• semne de HIC (clinic/paraclinic)• semne de focar• nr.trombocite sub 5000/mm cub

• CONTRAINDICATII RELATIVE PUNCTIE RAHIDIANA;

• tratament anticoagulant• nr. trombocite intre 5000-20000• abces paraspinal sau alte infectii locale

• RISCURI SI POTENTIALE REACTII ADVERSE SEVERE:

• herniere transtentoriala/transforaminala cu deces• agravare parapareza daca exista un bloc partial al LCR• hemoragie epidurala, subdurala si subarahnoidiana• sindrom de hipotensiune in LCR cu cefalee postpunctionala• infectii cu abces epidural sau subdural/ meningita etc

EXAMEN LCR (III)

• INSPECTIE MACROSCOPICA:• culoare• presiune cu manometru – presiune deschidere coloana lichid mm H2O• normal: lichid clar, incolor• aspecte patologice:

• turbid• sangeriu – proba celor 3 eprubete/ centrifugare cu aspect supernatant• xantocrom/absenta xantocromiei nu exclude HSA

• CELULARITATE:

• NORMAL: 0 hematii si 1-4 leucocite• PATOLOGIC : valori mai mari de 30 leucocite/microlitru• tip de celule:

• inflamatii acute: neutrofile• inflamatii subacute: neutrofile, MF, monocite• inflamatii cronice: limfocitele predomina

EXAMEN LCR (IV):

• PROTEINORAHIA NORMALA: 0.2-0.5 g/L• ALBUMINORAHIA 50-75 % DIN PROTEINORAHIE• INDEX Ig G < 0.65• proteinorahie crescuta> nr. celule – disociatie proteinocitologica

• sindrom G-B, DZ, arahnoidita, TVC, tumori cerebrale, deficit vit. B12• benzi oligoclonale – 90 % din pacientii cu SM

• GLICORAHIA: 0.5-0.6 DIN GLICEMIE• glicorahie scazuta:

• meningite bacteriene acute, meningita neoplazica, meningita TBC, fungica• boli care cresc si numarul de celule in LCR

• ASPECTUL CELULARITATII LCR:• nr. celule: 100-200 cel/microlitru – inflamatie nespecifica• nr. celule 100-1000 cel/microlitru – infectie virala• nr. celule > 1000 cel/microlitru – infectie bacteriana

• predominanta limfocitara – virala• predominanta granulocitara – bacteriana/faza acuta virala• eozinofile – infectii parazitare• eritrocite – HSA/ faza acuta inflamatorie• celule atipice – carcinomatoza

SINDROAMELE MENINGITICE – ASPECT LCR

SINDROAME MENINGITI

CE

CELULARITATE PROTEINORAHIE

GLICORAHIE

ACUTA BACTERIAN

A

sute-miiPMN CRESCUTA

SCAZUTA/FOARTE

SCAZUTA

ACUTA VIRALA

suteMONONUCLEA

RENORMALA

NORMALA/SCAZUTA

MENINGITACRONICA

suteMONONUCLEA

RE

CRESCUTAFOARTE

CRESCUTA

SCAZUTA/FOARTE

SCAZUTA

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (I)

• ETIOLOGIE:• VARSTA:

• nou nacuti: E.C. sau streptococ grup A• copii: H.I., pneumococ, meningococ• adulti: pneumococ, meningococ• la orice varsta: Listeria monocytogenes

• se transmite prin alimente nepraparate termic (lapte, carne)• tratament cu Penicilina/ Ampicilina/ Biseptol

• COMORBIDITATI:• deficit de C: meningococ• splenectomizati: pneumococ• varstnici, alcoolici, posttraumatic/postchirurgical:Klebsiella, E.C., Pseudomonas

• ANATOMOPATOLOGIE:• infiltratie granulocitara meninge /spatiu subarahnoidian• perturbari circulatie LCR– hidrocefalie• vasospasm arterial vase meningeale• tromboze arteriale/venoase • infectii parenchimatoase:

• encefalite/cerebrita/abces cerebral

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (II)• MANIFESTARI CLINICE:

• febra• cefalee severa, difuza• meningism: redoare de ceafa, semn Kernig, semn Brudzinski• alte simptome:

• dureri de spate• dureri musculare• greata• varsaturi• fotofobie

• in 40 % din cazuri – crize epileptice• in 10-20 % din cazuri – deficite nervi cranieni• alterarea starii de constienta• semne de HIC: bradicardie cu HTA, edem papilar, varsaturi in jet, cefalee

• PARACLINIC:• examen LCR• imagistica cerebrala anterior punctiei in caz de semne de HIC

• anormal in fazele tardive cu compresie pe santuri/cisterne• priza patologica s.c. la nivelul meningelui pe IRM

• coloratie Gram LCR (in 60-90 % din cazuri identifica germenele)• hemoculturi (in 50-75 % din cazuri identifica germenele)

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (III)VARSTA GERMENI TRATAMENT I LINIE TRATAMENT A-II –A

LINIENOU NASCUT E.C.

STREPTOCOC GR.B

AMPICILINA/CEFOTAXIM AMPICILINA+ AMINOGLICOZID

1- 3 LUNI H.IMENINGOCOC/PNEUMOCOC

AMPICILINA+ CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL+ AMINOGLICOZID

> 3 LUNI IDEM CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL +AMPICILINA

COPII SI ADULTI

PNEUMOCOCMENINGOCO

CLISTERIA

AMPICILINA+CEFTRIAXONA

VANCOMICINA

ADULTI>60 ANIALCOOLISM

BOLI SISTEMICE

PNEUMOCOCE.C.H.I.

LISTERIAPSEUDOMON

AS

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

+ RIFAMPICINA

TMP+CLORAMFENICOL

TRAUMATISMENEUROCHIRUR

GIE

STAFILOCOCE.C.

PEUDOMONAS

PNEUMOCOC

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

DURATA TRATAMENTULUI IN MENINGITA BACTERIANA

• EVOLUTIE CLINICA• EVOLUTIA EXAMENULUI LCR• TIPUL DE GERMENE IN GENERAL:

• MENINGOCOC/H.I. – 7-10 ZILE• PNEUMOCOC – 10-14 ZILE• LISTERIA/GRAM NEGATIVI/ANAEROBI – 21 ZILE

•IN PRIMELE 2 ZILE SI TRATAMENT CORTIZONIC I.V. •DEXAMETAZONA 0.4/MG/KG LA 12 ORE

• COMPLICATIILE MENINGITEI:• deces• hemoragii in CSR bilateral cu insuficienta CSR– sdr. Waterhouse – Friderichsen• surditate• epilepsie• tulburari cognitive• hidrocefalie interna• infectii focale cerebrale

MENINGITA TBC (I)

• apare in cazul primoinfectiei dar si tardiv la ani de zile• se insoteste sau nu de afectare pulmonara• anatomopatologic;

• tipic apare o meningita exudativa bazala – semne de nervi cranieni• vasculita meningitica TBC – infarcte cerebrale in teritoriul ACM/ACP• obstructia LCR- hidrocefalie interna obstructiva/ normotensiva

• clinica:• progresiva nepecifica in saptamani de zile• subfebrilitate• astenie• cefalee, meningism – 30 %• deficite nervi cranieni• deficite neurologice prin AVC ischemic

• ex LCR:• inflamatie cronica• granulocite apoi monocite• 100-500 celule/microlitru• proteinorahie crescuta• glicorahie mult scazuta• col Z-N pozitiva • culturi in 4-6 saptamani

MENINGITA TBC (II)• dgn pozitiv:• radiografie pulmonara – normala/ modificari tipice de TBC pulmonar• clinica – meningita cronica progresiva• examenul LCR – glicorahia/ proteinorahia/ celularitate• col Z-N si cultura din sputa, suc gastric, urina• examen imagistic MRI- priza de contrast la nivelul meningelui in secventele T1

• TRATAMENT:• 4 tuberculostatice:

• RIFAMPICINA+ IZONIAZIDA+ PIRAZINAMIDA+ ETAMBUTOL• asociere vitamina B6• asociere steroizi• durata:

• in functie de rezultatul culturii LCR• cultura negativa – stop medicatie• cultura pozitiva – continua 2-3 luni cu 3 tuberculostatice si apoi 8-10 luni cu 2 tuberculostatice

• MENINGOENCEFALITA DIN MILIARA TBC:• diseminare hematogena• simptome sistemice+ hepato/splenomegalie+ adenopatii+ tetrapareza+cefalee• LCR -inflamatie cronica• MRI cerebral cu noduli mici parenchimatosi ce prind substanta de contrast

ALTE INFECTII BACTERIENE CEREBRALE EMBOLICE• ENDOCARDITA BACTERIANA

• MECANISME FIZIOPATOLOGICE:• ocluzie artera cerebrala de emboli septici din vegetatii • emboli septici/bacteriemie cu insamantare meninge, parenchim cerebral sau perete vascular• afectare toxica/ imunomediata

• EFECTE:• infarcte/hemoragii cerebrale• hemoragii subarahnodiene prin ruperea anevrisme micotice• meningita• encefalita• abcese cerebrale

• DGN POZITIV:• semne cardiace/sistemice• inflamatie cronica• hemoculturi pozitive• ecografie cardiaca• examen LCR/MRI/angiografie

TRATAMENT EMPIRIC:

• METICILINA/FLUCOXACILINA SI GENTAMICINA

• VANCOMICINA+GENTAMICINA (droguri/ valve artificiale)

MENINGITA ACUTA VIRALA (ASEPTICA LIMFOCITICA)

• ETIOLOGIE:• enterovirusuri• arbovirusuri• HIV• HSV

• CLINICA:• febra• cefalee frontoorbitala• meningism• fotofobie• fara semne focale/ fara alterarea starii generale• manifestari sistemice nespecifice

• DGN PARACLINIC:• sdr. inflamator in sange• LCR:

• limpede, normotensiv• 100-200 celule• limfocite predomina (initial granulocite)• proteinorahie si glicorahie normala• Ac antivirali• PCR din LCR

DGN DIFERENTIAL:

• boli parameningeale• meningita bacteriana partial tratata• meningite cronice• vasculite

TRATAMENT:

• analgezice/antipiretice• antivirale in inf. herpetice

MENINGITE CRONICE (I)

• semne clinice si biologice persistente > 4 saptamani• factori favorizanti:

• imunodepresie• operatii• stari maligne• muscatura de capusa• comportament social

• ETIOLOGIE:• INFECTIOASE:

• BACTERIENE (BRUCELLA)• MICOBACTERIENE• FUNGICE (CRIPTOCOCOZA/CANDIDA)• VIRALE (HIV)• SPIROCHETE (SIFILIS, NEUROBORELIOZA)• PARAZITARE (CISTICERCOZA, ECHINOCOCOZA)

• NONINFECTIOASE:• NEOPLAZICE• SARCOIDOZA• VASCULITE

MENINGITE CRONICE (II)• CLINICA:

• cefalee• febra• meningism redus• specifice:

• eritem migrator/ corioretinita - neuroborelioza• disfunctie talamica sau hipotalamica – sarcoidoza• deficite nervi cranieni – sarcoidoza, TBC, sifilis, fungi, neoplazica

• PARACLINIC:• analize uzuale• serologie: HIV, sifilis, criptococoza• Rx cord pulmon• examen dermatologic: eritem migrator, sifilis, criptococoza• examen LCR:

• celularitate redusa cu limfocite• proteinorahie crescuta• glicorahie foarte scazuta• coloratie Gram, Ziehl-Nielsen• VDRL - LCR• Ig M si IgG antiBorellia in ser/LCR• flow-citometrie LCR• culturi aerobi/anaerobi/ fungi din LCR

MENINGITE CRONICE (III)

• MRI cerebral:• excludere focare parameningeale• contrast meninge in secv T1 cu sc.• leziuni parenchimatoase tipice – TBC, Toxoplasma, vasculite• hidrocefalie interna secundara in meningitele bazale

• angiografie – vasculite• biopsie:

• ficat• ganglioni• maduva

• culturi sputa/suc gastric/urina

MENINGITE RECURENTE:

• se considera 2 cauze:• recadere infectie cu HSV 2• reactie alergica la AINS

• dgn diferential cu:• infectii parameningeale

ENCEFALITE

ENCEFALITA VIRALA (I)

• ETIOLOGIE:• arbovirusuri• enterovirusuri• HSV1• virus urlian• rar: alte virusuri herpetice/ HIV/rujeolos/rabie

• PATOGENIE:• hematogen frecvent• transport retrograd prin nervii periferici pentru rabie si VZV

• CLINICA:• pseudomeningita: cefalee+febra+meningism• alterarea starii de constienta• tulburari de comportament• tulburari de limbaj• crize epileptice• deficite motorii/ataxie/semne nervi cranieni

ENCEFALITA VIRALA (II)

• DGN POZITIV:• clinica (crize epileptice/semne de focar/ tulburari comportament)

• examen LCR:• asemenea meningitei aseptice dar cu mai mica pleiocitoza• repetat la 10 zile - trebuie sa persiste pleiocitoza• Ac antivirali in LCR

• imagistica:• CT cerebral – uneori normal/ hipodensitati• IRM cerebral – mai sensibil

• hipointensitate T1 si hiperintensitate T2

• EEG:• anomalii focale sau generalizate

• serologie:• Ac antivirali in ser

• PCR in ser/ LCR

HERPESVIRUSURIHERPESVIRUSURI Peste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADNPeste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADN

8 herpesvirusuri umane:8 herpesvirusuri umane: HSV-1*HSV-1* HSV-2*HSV-2* VZV*VZV* EBV*EBV* CMV* ( HHV-5)CMV* ( HHV-5) HHV-6HHV-6 HHV-7HHV-7 HHV-8HHV-8

* virusuri care determina neuropatii* virusuri care determina neuropatiiCu permisiunea dr. O. Bajenaru

Infectiile cu HERPES VIRUS Infectiile cu HERPES VIRUS SIMPLEXSIMPLEX NeuroinfectiiNeuroinfectii

ENCEFALITAENCEFALITA: : de obicei cu HSV-1de obicei cu HSV-1 MENINGITA ASEPTICAMENINGITA ASEPTICA ( de regula recurenta ) ( de regula recurenta )

+/- RADICULOPATIE RECURENTA+/- RADICULOPATIE RECURENTA (de obicei HSV-2) (de obicei HSV-2) RADICULOPATIE RECURENTARADICULOPATIE RECURENTA ( de obicei HSV-2 )( de obicei HSV-2 ) MIELITAMIELITA ( ( HSV-2 )HSV-2 ) PARALIZIE FACIALA PERIFERICA PARALIZIE FACIALA PERIFERICA ( HSV-1 )( HSV-1 )

MENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTAMENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTA* reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati → radiculopatie → * reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati → radiculopatie → meningitameningita ( prin extensie )( prin extensie )* mecanism identic si pentru:* mecanism identic si pentru:- nevralgia trigeminala prin HSV- nevralgia trigeminala prin HSV- nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - HSV-2 )- nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - HSV-2 )- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa * radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti * radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti # de regula pe acelasi dermatom# de regula pe acelasi dermatom

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

ENCEFALITA HERPETICA (I):

• ETIOLOGIE:• frecvent HSV 1

• MECANISM:• infectie noua pe calea nervului olfactiv• reactivare infectie latenta

• CLINICA:• cefalee• febra• confuzie• tulburari comportament• letargie• meningism• crize epileptice partiale complexe/ generalizate• disfazie• deficite focale motorii/senzitive• cvadranopsie homonima superioara

ENCEFALITA HERPETICA (II):

• CT CEREBRAL:• normal sau hipodensitate temporal medial

• IRM CEREBRAL:• hipersemnal T2 medial temporal + partea laterala nc. bazali + insular• afectare asimetrica• mai rar:

• edem cerebral cu efect de masa si herniere transtentoriala• transformare hemoragica parenchimatoasa• afectare teritoriu vascular:

• ACM • ACP

• EEG:• descarcari de tip varfuri periodice la fiecare 2-3 secunde localizate uni sau bilateral temporal

• serologie: tardiv Ac anti HSV• PCR ser HSV1 – rapid

• TRATAMENT:• ACICLOVIR 10 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore timp de 10 zile

NEUROINFECTII SPECIALE

SIFILIS (I)

• etiologie: Treponema pallidum

• 3 faze:• primar/secundar/tertiar

• forme de infectie ale SNC:

• meningita sifilitica – in faza secundara• neurosifilisul – faza tertiara

• meningeal• meningovascular• parenchimatos:

• pareza generalizata• tabes dorsalis

• sifilis latent seropozitiv - asimptomatic + serologie pozitiva• neurosifilis asimptomatic – asimptomatic + serologie si LCR pozitive• neurosifilis simptomatic:

• meningeal: la > 1 an de la primoinfectie• cefalee,varsaturi, meningism, epilepsie, semne nervi cranieni• meningita cronica bazala

SIFILIS (II):

• neurosifilis simptomatic:• sifilisul meningovascular:

• inflamatie cronica meninge si perete vase cerebrale• infarcte arteriale frecvent in teritoriul ACM

• sifilisul parenchimatos:• tabes dorsalis:

• clinica:• barbati la 10-12 ani de la primoinfectie• dureri lancinante, mb inferioare, pelvis etc• ataxie senzitiva membre inferioare• parestezii membre inferioare• ROT diminuate• tulburari sensibilitate profunda• reactii pupilare anormale la lumina si neregularitati pupilare• impotenta sexuala• tulburari trofice cutanate

• anatomopatologie:• subtiere + scleroza cordoane posterioare medulare• demielinizare si degenerare axonala• degenerare fibre din cornul posterior medular

SIFILIS (III)

• neurosifilis simptomatic:• parenchimatos:

• pareza generalizata:

• meningoencefalita subacuta + inflamatie granulomatoasa parenchimatoasa pierdere neuronala + proliferare gliala

• clinica bogata: • tulburari mnezice progresive• tulburari motorii• tulburari de limbaj• agnozii• dizartrie• tulburari comportamentale• epilepsie/ mioclonii• tulburari pupilare• atrofie optica• semne focale tranzitorii

SIFILIS (IV)

• DIAGNOSTIC POZITIV:

• SEROLOGIC:• nespecific: VDRL• specific: FTA-ABS, TPHA

• LCR:• meningita cronica• VDRL in LCR

• COINFECTIE HIV

• IMAGISTICA CEREBRALA:• infarcte arteriale• gome: leziuni cu contur net captante de substanta de contrast

TRATAMENT NEUROSIFILIS:• asimptomatici cu doze mari de:• PENICILINA G 12-24 MIL UI X 4 ORI/ZI 10zile• CEFTRIAXONA 1G IV X 4 ORI/ZI 14 zile• sub control VDRL la 1, 3 ,6, 12 luni• FTA-ABS si TPHA nu se negativeaza• control LCR la fiecare 3 luni timp de 3 ani de zile

BOALA LYMEBOALA LYME agent etiologic: Borrelia burgdorferi [ spirocheta G(-) ]agent etiologic: Borrelia burgdorferi [ spirocheta G(-) ] vector:vector: capusele IXODEScapusele IXODES ( scapularis, pacificus, ricinus, persulcatus, ( scapularis, pacificus, ricinus, persulcatus,

dammini )dammini )

MANIFESTARI CLINICE – 3 stadiiMANIFESTARI CLINICE – 3 stadii1. 1. infectia locala: cutanateinfectia locala: cutanate – eritemul migrator ( unic ) – eritemul migrator ( unic )2. 2. diseminare: diseminare: – eritem migrator multiplu – eritem migrator multiplu3. 3. manifestari tardivemanifestari tardive: neurologice, cardiace reumatologice: neurologice, cardiace reumatologice

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE latenta de saptamani – luni latenta de saptamani – luni ( de obicei < 3 luni )( de obicei < 3 luni ) doar 15 – 20% dintre pacienti (!)doar 15 – 20% dintre pacienti (!) TABLOU CLINIC:TABLOU CLINIC:

dureri radiculare dureri radiculare ( de regula primul simptom neurologic )( de regula primul simptom neurologic ) +/- deficit motor+/- deficit motor semne minime / / absente de meningita ( desi este cea mai ( desi este cea mai

frecventa manifestare a neuroboreliozei ) – de regula frecventa manifestare a neuroboreliozei ) – de regula dupa ce dispar leziunile cutanatedupa ce dispar leziunile cutanate

ededem papilarem papilar presiune crescuta a LCR: presiune crescuta a LCR:

pleiocitoza limfocitara tip B pleiocitoza limfocitara tip B ( zeci-sute/ mmc )( zeci-sute/ mmc ) usoara hiperproteinorahie ( cu IgM )usoara hiperproteinorahie ( cu IgM )


BOALA LYMEBOALA LYMETABLOU CLINIC:TABLOU CLINIC:

dureri radiculare dureri radiculare ( de regula primul simptom neurologic )( de regula primul simptom neurologic ) radiculita senzitiva dureroasa toraco-abdominala + afectare radiculita senzitiva dureroasa toraco-abdominala + afectare

distaladistala meningo-radiculita nn. cranieni meningo-radiculita nn. cranieni – de obicei la copii si tineri– de obicei la copii si tineri meningo-radiculita spinala meningo-radiculita spinala – de obicei la varstnici– de obicei la varstnici

durerea este de obicei agravata noaptea si precede semnele durerea este de obicei agravata noaptea si precede semnele obiective neurologiceobiective neurologice

creste progresiv in intensitate creste progresiv in intensitate ( zile )( zile )

deficitele neurologice deficitele neurologice – apar dupa cateva saptamani– apar dupa cateva saptamani deficit motor asimetric deficit motor asimetric ( de regula ) ( de regula )

deficite multifocale de tip radicular spinaldeficite multifocale de tip radicular spinal deficite multifocale de nn. cranienideficite multifocale de nn. cranieni

paralizie periferica VII – uni- sau bilaterala, paralizie periferica VII – uni- sau bilaterala, asociata de obicei cu asociata de obicei cu meningitameningita

nn. optici ( mai ales la copii ) → pana la cecitate !nn. optici ( mai ales la copii ) → pana la cecitate ! DE REGULA: REMISIUNE SPONTANA ( in max. cateva luni )DE REGULA: REMISIUNE SPONTANA ( in max. cateva luni )


BOALA LYMEBOALA LYME ELECTROFIZIOLOGIC:ELECTROFIZIOLOGIC:

leziuni mixte de demielinizare focala si degenerescenta leziuni mixte de demielinizare focala si degenerescenta axonalaaxonala

predomina degenerescenta axonalapredomina degenerescenta axonala

ALTE MANIFESTARI NEUROLOGICEALTE MANIFESTARI NEUROLOGICE pot afecta SNCpot afecta SNC rare, tablouri clinice diferite: rare, tablouri clinice diferite:

parapareza spasticaparapareza spastica ataxieataxie disfunctie vezicaladisfunctie vezicala tulburari cognitive → sd. dementialtulburari cognitive → sd. demential encefalita subacutaencefalita subacuta

"Boala Lyme cronica" ( " Sd. post-boala Lyme" )"Boala Lyme cronica" ( " Sd. post-boala Lyme" ) dureri musculo-scheletice, oboseala cronica, dificultati dureri musculo-scheletice, oboseala cronica, dificultati

neurocognitiveneurocognitive


BOALA LYMEBOALA LYME PATOLOGIE:PATOLOGIE:

infiltrat inflamator limfoplasmocitarinfiltrat inflamator limfoplasmocitar in meninge & radacinile nn. periferici spinali & nn. in meninge & radacinile nn. periferici spinali & nn.

cranienicranieni infiltrat inflamator cu largirea spatiilor Virchow-Robininfiltrat inflamator cu largirea spatiilor Virchow-Robin in trunchiurile nervoase - doar in cazurile severein trunchiurile nervoase - doar in cazurile severe

prezenta prezenta BorrelieiBorreliei in leziunile structurilor nervoase: in leziunile structurilor nervoase: rar si discutabil !rar si discutabil ! ( Prof. G. Said, 2005 )( Prof. G. Said, 2005 )

CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC

meningo-radiculita subacuta + paralizie faciala + meningo-radiculita subacuta + paralizie faciala + radiculoneuropatie focala / multifocalaradiculoneuropatie focala / multifocala → inalt sugestiva pt. → inalt sugestiva pt. boala Lymeboala Lyme

diagnosticul este aproape certdiagnosticul este aproape cert daca acest tablou este daca acest tablou este precedat de eritem migratorprecedat de eritem migrator

( Criteriile de consens ale Conferintei Nationale Franceze de Diagnostic Serologic al Bolii Lyme, ( Criteriile de consens ale Conferintei Nationale Franceze de Diagnostic Serologic al Bolii Lyme, 1995 )1995 )


1996 - the American Academy of Neurology

Based on the literature review and expert opinion, the following Based on the literature review and expert opinion, the following recommendations are supported as recommendations are supported as guidelines guidelines (see definitions).(see definitions).

I. Diagnosis of definite nervous system Lyme disease requires:I. Diagnosis of definite nervous system Lyme disease requires:

A. Possible A. Possible exposure to appropriate ticksexposure to appropriate ticks in an area where Lyme disease in an area where Lyme disease occursoccurs

B. One or more of the following: B. One or more of the following:

1. 1. Erythema migransErythema migrans or or histopathologically proven Borrelia lymphocytomahistopathologically proven Borrelia lymphocytoma or or acrodermatitisacrodermatitis

2. 2. Immunologic evidence of exposureImmunologic evidence of exposure to B. burgdorferi to B. burgdorferi 3. 3. Culture, histologic, or polymerase chain reaction (PCR) proof of the Culture, histologic, or polymerase chain reaction (PCR) proof of the

presence of B. burgdorferipresence of B. burgdorferi

C. Occurrence of C. Occurrence of one or more of the neurologic disorders described one or more of the neurologic disorders described below,below, after exclusion of other potential etiologies.after exclusion of other potential etiologies. Additional testingAdditional testing may be necessary. may be necessary. CSF analysis for cells, protein, and intrathecal CSF analysis for cells, protein, and intrathecal production of specific antibodyproduction of specific antibody is indicated if CNS infection is suspected. is indicated if CNS infection is suspected.

1.1. Causally related neurological disease Causally related neurological disease a. Lymphocytic meningitisa. Lymphocytic meningitis with or without with or without cranial neuritis, painful radiculoneuritis, or both cranial neuritis, painful radiculoneuritis, or both

b. Encephalomyelitisb. Encephalomyelitis c.c. Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy

2. Causally related syndrome2. Causally related syndrome a. Encephalopathy a. Encephalopathy

II. Causal relationship asserted but II. Causal relationship asserted but highly unlikely highly unlikely A. Multiple sclerosis A. Multiple sclerosis B. Amyotrophic lateral sclerosis B. Amyotrophic lateral sclerosis C. DementiaC. Dementia

III.III. Based on a literature review and expert opinion, the following Based on a literature review and expert opinion, the following

recommendations are supported as recommendations are supported as options.options. A. A. Localized disease is usually responsive to oral Localized disease is usually responsive to oral antimicrobialantimicrobial regimens regimens

(e.g., doxycycline or amoxicillin for 3 weeks). (e.g., doxycycline or amoxicillin for 3 weeks).

B. B. CNS infection probablyCNS infection probably requires requires parenteral parenteral antimicrobial therapyantimicrobial therapy (e.g., ceftriaxone or (e.g., ceftriaxone or cefotaxime for 2 to 4 weeks),cefotaxime for 2 to 4 weeks), although limited although limited data suggest oral regimens may be efficacious in data suggest oral regimens may be efficacious in acute meningitis. acute meningitis.

COMPLICATIILE NEUROLOGICE ALE INFECTIEI HIV

COMPLICATII NEUROLOGICE COMPLICATII NEUROLOGICE INFECTIA HIVINFECTIA HIV

apar in toate segmentele SNC si SNPapar in toate segmentele SNC si SNP in orice stadiu de evolutie a infectiei HIVin orice stadiu de evolutie a infectiei HIV

peste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDApeste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDA

aparitia HAARTaparitia HAART → speranta de viata crescuta semnificativ → speranta de viata crescuta semnificativ se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:

varsta / comorbiditativarsta / comorbiditati medicatiemedicatie

categorii de complicatii neurologice:categorii de complicatii neurologice: complicatii primare complicatii primare induse / facilitate de infectia HIVinduse / facilitate de infectia HIV complicatii induse de infectii oportuniste ale SNCcomplicatii induse de infectii oportuniste ale SNC/P secundare /P secundare

imunosupresiei induse de HIVimunosupresiei induse de HIV asociate cu tratamentul antiretroviralasociate cu tratamentul antiretroviral asociate cu afectiuni comorbideasociate cu afectiuni comorbide


Categorii de complicatii Categorii de complicatii neurologiceneurologice

PrimarePrimare mai frecventemai frecvente

tulburarile neurocognitivetulburarile neurocognitive [ minore+deficit motor (MCMD) [ minore+deficit motor (MCMD)

→ dementa asociata HIV (HAD)] → dementa asociata HIV (HAD)] mielopatia vacuolaramielopatia vacuolara neuropatii perifericeneuropatii periferice

alte manifestari neurologicealte manifestari neurologice (mai frecvente la infectatii HIV vs. (mai frecvente la infectatii HIV vs.

neinfectati, dar nu neaparat direct neinfectati, dar nu neaparat direct cauzate de HIV)cauzate de HIV)

neuropatii de incarcerareneuropatii de incarcerare cefaleecefalee crize epilepticecrize epileptice AVCAVC miopatiimiopatii

Secundare imunosupresieiSecundare imunosupresiei encefalita cu toxoplasmaencefalita cu toxoplasma meningita criptococcozicameningita criptococcozica encefalita cu CMVencefalita cu CMV radiculita cu CMVradiculita cu CMV limfomul primar SNClimfomul primar SNC LEMPLEMP neurotuberculozaneurotuberculoza

Asociate cu tratamentulAsociate cu tratamentul neuropatii toxiceneuropatii toxice sd. metabolic & sd. metabolic &

consecintele vasculare si consecintele vasculare si neurodegenerativeneurodegenerative

modificarea clinica a tulb. modificarea clinica a tulb. neurocognitive neurocognitive


COMPLICATII NEUROLOGICE IN COMPLICATII NEUROLOGICE IN RAPORT CU STADIILE DE BOALA HIVRAPORT CU STADIILE DE BOALA HIV

Boala HIV recentaBoala HIV recentain timpul seroconversiei si bolii recentein timpul seroconversiei si bolii recente( CD4+: > 500/µL);( CD4+: > 500/µL); complicatiile complicatiile

neurologiceneurologicemai greu de detectat:mai greu de detectat:

1.1. MENINGITA ASEPTICAMENINGITA ASEPTICA2.2. ENCEFALOPATIA ACUTA CU ENCEFALOPATIA ACUTA CU

EPILEPSIE si CONFUZIEEPILEPSIE si CONFUZIE3.3. GBSGBS4.4. PARALIZII NN. CRANIENIPARALIZII NN. CRANIENI5.5. HERPES ZOSTERHERPES ZOSTER

Imunodeficienta moderata spreImunodeficienta moderata spresevera severa ( CD4+: 200 – 500/ µL )( CD4+: 200 – 500/ µL )

1.1. TULBURARI COGNITIVETULBURARI COGNITIVE2.2. PN SENZITIVA DISTALAPN SENZITIVA DISTALA

( poate aparea si in boala recenta)( poate aparea si in boala recenta)3.3. MIELOPATIA VACUOLARAMIELOPATIA VACUOLARA4.4. MIOPATIA HIVMIOPATIA HIV

Boala HIV in stadiu Boala HIV in stadiu avansatavansat

( CD4+: < 200 / µL )( CD4+: < 200 / µL )

1.1. ENCEFALOPATIA HIV ENCEFALOPATIA HIV ( cu HAD )( cu HAD )

2.2. TOXOPLASMOZA SNCTOXOPLASMOZA SNC3.3. INFECTIA cu CMVINFECTIA cu CMV4.4. LIMFOMUL PRIMAR SNCLIMFOMUL PRIMAR SNC5.5. LEMP ( PML )LEMP ( PML )


PATOGENIEPATOGENIEHIVHIV → capabil sa strabata precoce → capabil sa strabata precoce BHEBHE dupa infectia primara si dupa infectia primara si bariera sange/ nervbariera sange/ nerv viavia leucocite infectate/ activate leucocite infectate/ activate → adera de → adera de endoteliu → parenchim nervosendoteliu → parenchim nervos

Infectarea Infectarea macrofagelor macrofagelor perivasculareperivasculare microgliei localemicrogliei locale

astrocitelor / cell. Schwannastrocitelor / cell. Schwann

Infectarea macrofagelor & microgliei: Infectarea macrofagelor & microgliei: prin receptorii CD4+prin receptorii CD4+↓↓Stimularea celulelor imunitare in Stimularea celulelor imunitare in SNC si SNPSNC si SNP↓↓Producerea de catre cell.-gazda de Producerea de catre cell.-gazda de molecule proinflamatoriimolecule proinflamatorii( citokine, chemokine, PG, reactanti ( citokine, chemokine, PG, reactanti redox, aa. excitotoxici, enzime )redox, aa. excitotoxici, enzime )↓↓lezeaza NEURONII si ASTROCITELElezeaza NEURONII si ASTROCITELE

de vecinatatede vecinatate

Interactiuni directe, de tip Interactiuni directe, de tip neurotoxicneurotoxic

intre:intre: proteinele encodate pe HIVproteinele encodate pe HIV

( gp120, gp41, tat, Vpr )( gp120, gp41, tat, Vpr )

&&

- celulele-tintacelulele-tinta- NEURONINEURONI- ASTROCITEASTROCITE


Afectarea SNCAfectarea SNC

Encefalopatie acutaEncefalopatie acuta foarte rarafoarte rara in timpul seroconversieiin timpul seroconversiei

Sindroamele neurocognitiveSindroamele neurocognitive evolutie clinica progresiva → evolutie clinica progresiva → HADHAD

debut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/µLdebut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/µL este o este o forma definitorie de SIDAforma definitorie de SIDA HAART → HAD poate apare si la CD4+ > 200/µLHAART → HAD poate apare si la CD4+ > 200/µL HAD → prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART !HAD → prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART !

HIV asocierea infectiei cu HCVasocierea infectiei cu HCV poate agrava disfunctia poate agrava disfunctia

neurocognitiva – mai ales disfunctia executivaneurocognitiva – mai ales disfunctia executiva


HIV encephalitis. Axial T2‐weighted MR image reveals atrophy and confluent, symmetrical areas of hyperintensity within the cerebral white matter (arrows).

Toxoplasmosis. A. Coronal FLAIR MR image reveals lesions within the right basal ganglia and the left frontal corticomedullary junction with surrounding vasogenic edema. B. Contrast‐enhanced coronal T1‐weighted MR image demonstrates ring enhancement of the basal ganglia lesion.

Meningita la bolnavii HIVMeningita la bolnavii HIV Risc crescutRisc crescut fata de populatia non-HIV fata de populatia non-HIV Cauze multiple ( virale si bacteriene )Cauze multiple ( virale si bacteriene )

Infectia precoce HIVInfectia precoce HIV ( ( meningita asepticameningita aseptica: zile – saptamani de : zile – saptamani de la infectare )la infectare )

Criptococcus neoformans ( stadii avansate )Criptococcus neoformans ( stadii avansate ) CMVCMV sifilissifilis tuberculozatuberculoza foarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmozafoarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmoza

Uneori limfomul poate debuta clinic ca meningitaUneori limfomul poate debuta clinic ca meningita Examenul LCR + IRMExamenul LCR + IRM ( contrast meningeal ) ( contrast meningeal ) COMPLICATII:COMPLICATII:

hidrocefaliehidrocefalie normopresivanormopresiva hipertensivahipertensiva


INFECTII PURULENTE FOCALIZATE

• ABCESUL CEREBRAL• EMPIEM SUBDURAL• ABCES SUBDURAL SPINAL• ABCES EPIDURAL SPINAL

INFECTII PURULENTE FOCALE (I):

• ABCESUL CEREBRAL:

• FRECVENT LA:• infectie HIV• bronsectazii• boli congenitale cardiace cu sunt dreapta stanga

• PATOGENIE:• stadiul initial – CEREBRITA: focar necrotic+edem+ inflamatie focala• focarul devine demarcat + neovascularizatie +fibroza = incapsulare in saptamani/luni de zile• centrul necrotic e inlocuit de tesut de granulatie• abces unic – abcese satelite- ventriculita- meningita

• IMAGISTICA:• CT INITIAL:

• zona hipodensa prost delimitata cu priza de contrast difuza• zona centrala hipodensa + laterala hiperdensa+edem

• CT TARDIV:• leziune nodulara bine delimitata cu contrast inelar

INFECTII PURULENTE FOCALE – ABCESUL CEREBRAL(II):

• PATOGENIE:• 50 % prin propagare prin contiguitate• 25 % diseminare hematogena• 25 % necunoscut

• ABCES UNIC/MULTIPLU• ABCES HEMORAGIC la jonctiunea substanta alba/cenusie in teritoriul vascular ACM

• SURSE ABCESE HEMORAGICE:• plaman• abdomen• pelvis• otomastoidita

• IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:• ABCESE TEMPORALE: otite, mastoidite, sinuzita sfenoidala• ABCESE FRONTALE: sinuzita frontala, etmoidala, abcese dentare• ABCESE CEREBELOASE: otogenice

INFECTII PURULENTE FOCALE (III):

• ETIOLOGIE:• 2/3 AEROB

• streptococ, stafilococ, Gram negativi• 1/3 ANAEROB

• streptococ, bacteroides

• CLINICA ABCES CEREBRAL:• simptome generale• simptome de HIC• semne focale

• 90 % cefalee• 50 % febra, cefalee, semne focale• 50 % semne focale• 40 % crize epileptice• 25 % meningism

• DGN POZITIV:• sindrom inflamator• clinica• hemoculturi – 10 %• LCR normal / anormal de tip meningita cronica fara celule prea multe• imagistic

INFECTII PURULENTE FOCALE (IV):

• TRATAMENT ABCES CEREBRAL:

• PARENTERAL 4-6 SAPTAMANI + 2-6 LUNI PER OS

• ANTIBIOTIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SI POSIBILE SURSE:

• TEMPORAL OTOGENIC:• penicilina G+ ceftazidim+ Metronidazol

• FRONTAL:• penicilina G + Metronidazol

• TRAUMATIC/NEUROCHIRURGICAL:• Meticilina + Ceftriaxona+Rifampicina

• HIV POZITIV:• Vancomicina+ Ceftriaxona+Rifampicina

• chirugical:• confirmare diagnostic biopsie aspiratie/cultura

EMPIEM SUBDURAL(I):

• colectie de puroi in spatiul dintre dura mater si arahnoida• se insoteste frecvent si de abces epidural (legatura prin vv.emisare)• se poate propaga liber pana la tentorium

• abcesul epidural nu se poate propaga• cauze primare: otite/sinuzite• etiologie: frecvent un singur microorganism ce se suprapune peste spectrul otorinogen al abcesului cerebral

(STREPTOCOC, STAFILOCOC, GRAM NEGATIVI)• CLINICA:

• otita/sinuzita/otomastoidita• febra• cefalee• meningism• crize epileptice• semne focale

• PARACLINIC:• LCR- modificari nespecifice

• pleiocitoza minima• proteinorahie crescuta cu glicorahie normala• culturi – 10 % pozitve

NEUROINFECTII MEDULARE

ABCESUL SUBDURAL SPINAL:

• CLINICA:

• dorsalgii• semne radiculare• semne de tracturi lungi• in final se poate instala paraplegie• proces infectios anterior sau osteomielita de corp vertebral

• VSH crescut

• IRM SPINAL:

ABCESUL EPIDURAL SPINAL:

• 50 % au o leziune infectanta identificata:• furuncul• osteomielita• endocardita• avort septic• otita• infectii pulmonare

• germenele implicat:• STAFILOCOC AURIU

• debut la 2-4 saptamani de la infectia primara• DIAGNOSTIC POZITIV:

• dureri de spate • febra• sindrom inflamator• semne radiculare• in final compresie medulara sau sindrom de coada de cal• LCR: inflamatie minima• MRI: vizualizare directa si a efectului compresiv medular

• TRATAMENT:• NEUROCHIRURGICAL DE URGENTA• ANTIBIOTERAPIE EMPIRICA

AFECTIUNI INFECTIOASE MEDULARE:

• POLIOMIELITA:• afectare ggl celulelor din cornul anterior medular de cauza infectioasa• intubatie 30 de zile• prodrom nespecific

• faza initiala:• cefalee+febra+meningism

• deficitul motor se dezvolta la 4 zile de la prodrom• plegie in catea ore progresiv• asociaza si dureri musculare

• forme:• SPINALA• CRANIANA: tulburari de deglutitie/ fonatie/oculomotricitate

• LCR:• pleiocitoza minima• neutrofile apoi limfocite• creste proteionorahia pe masura ce scade celularitatea

• SINDROM POSTPOLIO

MIELITA:

• proces inflamator al MS izolat sau in contextul unei boli infectioase sistemice sau reactii alergice, boli demielinizante• poate afecta :

• mai multe tracturi medulare• parenchimul – encefalomielita

• CLINICA:• sindrom de sectiune transversa• sindrom de hemisectiune

• la un nivel • la mai multe niveluri

• ETIOLOGIE:• INFECTIOASE:

• Ricketsia• Leptospiroza• Rujeola• Oreion• Herpes simplex• HIV• HTLV1• Postvaccinala - antirabic

• NONINFECTIOASE:

• PARANEOPLAZICA• IN BOLI DEMIELINIZANTE• VASCULITE• IDIOPATICA

MIELITA TRANSVERSA (I):

• febra, dureri musculare, dorsalgii, senzatie de “corset”

• progresie in 24 de ore la 50 % dintre pacienti catre un sindrom de transectiune medulara complet sau incomplet

• evolutie progresiva de la cateva minute pana la saptamani de zile

• episodul acut rareori e urmat de alte episoade similare

• mielita transversa + nevrita optica = neuromielita optica (boala Devic)

• CLINICA:• MIELITA TRANSVERSA:

• nivel de sensibilitate • parapareza• spasticitate sau nu• tulburari sfincteriene – vezica neurogena• deficit neurologic segmentar la nivelul leziunii:

• ROT abolit segmentar• deficit motor segmentar• atrofie musculara segmentara• ROT inversate:

Neuro Infect i i

Documents

Transcript of Neuro Infect i i