Neumopatías Asociadas al VIH
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-Neumopatías Asociadas
al VIH-
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Facultad de Ciencias Médicas & Biológicas‘‘Dr. Ignacio Chávez’’
Docente: Dr. Marco E. Hurtado Soto
Disertante: Edgar Villanueva Figueroa
Clínica del Aparato Respiratorio
Sección 07 4º Año Matrícula: 1033392X
“
INFECCIOSAS
7. Parasitarias6. Virosis
4. Micobacterias no tuberculosas
5. Micosis
3. Tuberculosis2. Neumonía bacteriana.
1. Neumonía por Pneumocystis carinii.
“NO INFECCIOSAS
1. Sarcoma de Kaposi
4. Neumonía intersticial linfoide
3. Neumonitis intersticial inespecífica
2. Linfoma
Es importante tener en cuenta la atipicidad y similitud con que se expresan las diferentes infecciones en sus cuadros clínicos y radiológicos, así como la rápida diseminación de éstos y la posible participación de más de un germen, avalando la necesidad de realizar un diagnóstico causal o de certeza en cada caso y establecer así la terapéutica adecuada.
Pneumocystis
carinii
* Eucarioto unicelular ampliamene distribuido
* Patogenia poco conocida
* Se infiere una posible inhalación en la infancia con establecimiento de saprofitismo pulmonar
* Que en condiciones de inmunodeficiencia se reactiva
* La disminución pulmonar conduce a una inundación alveolar por exudados, con disminución del agente tensoactivo y afectación del equilibrio Ventilación riesgo
Manifestaciones Clínicas:
Tos, disnea, fiebre, escalofríos
Dolor retroesternal
ExpectoraciónNeumotórax (20%)
Diseminación al sistema
hemolinfopoyético
Las que aparecen
con más
frecuencia son:
Manifestaciones Radiológicas:
Se detectan infiltrados alveolares difusos e intersticiales
Los infiltrados pueden ser asimétricos e irregulares
En caso de profilaxis previa hay dominio de lesiones en lóbulos superiores
Se detectan quistes subpleurales y neumotórax
Diagnóstico:
Fibrobroncoscopia con lavado
bronquioalveolar
Biopsia transbronquial en las áreas con
hallazgos radiológicos
Esputo inducido con solución salina
hipertónica
BH
•Linfocitos TCD4 <200 céls/mm3
Gasometría
•Hipoxemia, hipocapnia
•Aumento del gradiente de O2
Pruebas de Laboratorio:
Tratamiento:
Con el Trimetoprim-sulfametoxazol suelen presentar mayor
incidencia de reacciones adversas como lo son el exantema, la
fiebre, la hepatotoxicidad y la depresión de médula ósea
Cuando existe intolerancia al Trimetoprim se utiliza el isetionato
de pentamidina que puede tener efectos adversos como lo son:
hipotensión, hipoglicemia o hiperglicemia, neutropenia,
insuficiência renal,
Neumonías Bacterianas
* Predisposición a causa de menor producción de anticuerpos opsonizantes por Linfocitos B
* El riesgo se agrava con la aparición de neutropenia
* Mayor causa de hospitalización de pacientes con VIH
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pseudomona aeruginosa
Rhodococcus equi
Nocardia asteroides
Neumonía neumocócica está caracterizada por un comienzo agudo, fiebre,
escalofríos, tos productiva, disnea y dolor pleurítico.
En las radiografías se pueden detectar áreas de consolidación segmentaria,
lobar o multilobar; en ocasiones aparecen infiltrados intersticiales bilaterales
y difusos; Además pueden existir derrames pleurales y nódulos pulmonares.
Manifestaciones Clínicas:
La neumonía por H. influenzae tiene un comportamiento clínico y
radiológico similar al del Neumococo
En el diagnóstico de la neumonía cavitada hay que considerar el ataque
de Rhodococcus equi y Nocardia asteroides, sobre todo si el curso es
subagudo o crónico
La Pseudomona aeruginosa es un microorganismo de la etapa tardía
también, pero su presentación como neumonía piógena cavitada
habitualmente es fulminante y con bacteriemia
Otras bacterias también pueden invadir el pulmón del paciente con SIDA
como: S. aureus, Streptococcus grupo B, Moraxella catarrhalis,
Micoplasma pheumoniae, Chlamydia pheumoniae, Pasteurella multocida,
Neisseria meningitidis, Bordetella bronchoseptica, etc.
Streptococcuspneumoniae
• Penicilinas y en los casos de cepas resistentes considerar cefotaxima, ceftriaxona o vancomicina.
Rhodococcus equi
• Carbapenemas: Imipenem
• Glucopéptidos: Vancomicina
• Aminoglucósidos: Gentamicina
Nocardiaasteroides
• Sulfonamidas: sulfadiazina75mg/kg/día
Tratamiento:
TuberculosisBacilo inmóvil, aerobio, delgado con fuerte acidorresistencia.
Los bacilos penetran en los alveolos.
Provocan reacción
inflamatoria inespecífica.
A las 48 horas: :
Respuesta monocitaria y
de macrófagos.
Los bacilos siguen
viviendo en el interior de los macrófagos.
Los bacilos permanecen
activos y latentes, pero sin progreso.
Manifestaciones Clínicas:
Estarán sujetas al grado de inmunosupresión del sujeto, en las primeras etapas tienen
síntomas y signos similares a los no infectados por VIH y la enfermedad por lo común
permanece limitada a los pulmones:
FiebreTos
productivaDiaforesis
Pérdida de peso
Malestrageneral
En las Rx de Tórax aparecen infiltrados apicales y
enfermedad cavitada
En etapas avanzadas, las manifestaciones
pulmonares son atípicas y la característica
principal es el ataque extrapulmonar que varía
del 40 al 80 %, fundamentalmente en ganglios
linfáticos, pleura, pericardio, médula ósea,
SNC, piel, aparato genitourinario e hígado.
En la radiografía de tórax en
vez de enfermedad apical y
cavitada pueden apreciarse
infiltrados atípicos,
derrames pleurales,
enfermedades miliares o
ninguna anormalidad.
“
Diagnóstico: El diagnóstico se hace por cultivo de muestras obtenidas y es el esputo el
mejor espécimen.
La prueba de Mantoux se considera positiva cuando
es ≥ de 5 mm.
Para formas extrapulmonares sospechosas, puede aislarse en orina, sangre,
líquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, material purulento o fragmentos
para biopsias.
Tratamiento: Se incluyen estrategias con 6 a 7 fármacos, mientras llega el informe de
susceptibilidad; Cuando no existe resistencia a los fármacos, el régimen de 4
medicamentos es apropiado y la duración aproximada es de unos 12 meses como
mínimo.
Complejo MicobacteriumAvium-Intracellulare
Compuesto por M. avium serotipos 1, 4 y 8
Distribución Amplia
Se identifica en el agua, tierra, alimentos y fuentes animales, pero se desconoce el elemento que afecta al hombre
Micobacterias No
Tuberculosas
Número de linfocitos CD4 + < 50 células/mm3
Colonización inicial en las vías
gastrointestinales o respiratorias
Diseminación generalizada a diferencia de la
habitual
fiebre, anorexia, diaforesis
dolor abdominal, diarreas y elementos de malabsorción
Bacteriemia con diseminación a hígado, médula ósea, bazo y ganglios
Patogenia &
Manifestaciones
Clínicas:
“
Diagnóstico:
Se puede aislar MAC en cultivos de esputos, heces fecales,
sangre y biopsias de médula ósea e hígado
Laboratorio
Fosfatasa alcalina elevada
Anemia
Rx de Tórax
Infiltrados difusos y locales
Lesiones cavitadas
Nódulos y adenopatías
“
Tratamiento: El tratamiento incluye los siguientes principios:
1. Tener un mínimo de 2 agentes.
2. Incluir clartromicina o azitromicina siempre.
3. Utilizar etambutol como segundo fármaco.
4. Uso de 3 ó 4 fármacos en la infección diseminada.
5. Se necesitan 4 - 8 sem para advertir respuesta.
6. El tratamiento se continuará de por vida.
Mycobacterium kansasii (Mk)
Distribución menor a M. avium
No existen pruebas contundentes de su transmisión
60-75% presenta enfermedad pulmonar y hasta el 22% presenta enfermedad mixta
Presente en Pacientes con Linfocitos CD4 <50/mm3
Manifestaciones Clínicas:
Fiebre, diaforesis
Pérdida de peso
Tos productiva, Disnea
Dolor retroesternal
Hemoptisis
Diagnóstico:
Se necesita como en las otras micobacterias aislar el germen y
conocer la susceptibilidad a los antimicrobianos del mismo
En las Rx de Tórax se
encuentran infiltrados
intersticiales o alveolares
unilaterales o bilaterales
con predominio frecuente
en lóbulos superiores
Tratamiento:
El tratamiento incluye regímenes de 3
medicamentos:
• Isoniacida, 300 mg/d
• Rifampicina, 600 mg/d
• Etambutol, 15 mg/kg/d
Durante 18 meses como mínimo; Si hay resistencia a
rifampicina, usa INH a 900 mg/d y etambutol a 25
mg/kg/d combinado con sulfametoxasol 3 g/d y
amikacina en los primeros 6 - 12 meses.
Micosis Pulmonares
* Cryptococcus y Candida constituían las causas más frecuentes de infección oportunista micótica en los inicios de la epidemia de VIH.
* Luego surgieron endémicos patógenos como la histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis
* Y al extenderse el SIDA al sudeste asiático, la peniciliosis se convirtió en una micosis de importancia.
Criptococcocis
Principal causa de morbimortalidad
Existen afectación pulmonar hasta en un
40%
Ataca SNC y como enfermedad diseminada
En Rx observamos infiltrados difusos
intersticiales, adenopatías, nódulos,
etc
Dx por prueba de látex para atg capsular en LCR
Dx definitivo requiere cultivo del germen
Tx con Anfotericina B y flucitosina por 4-6
meses
Candidiasis
Afecta tráquea, bronquios y parénquima
Tiende a ser tardía o terminal de la
infección por VIH
Tx con fluconazolcuando está
localizada
Anfotericina B y Flucitosina para casos
de diseminación
Profilaxis con fluconazol o clotrimazol
Histoplasmosis
La más frecuente de las micosis endémicas (75%)
95% forma diseminada debido a disfunción
fagocítica y fungistática de macrófagos
Se encuentra fiebre, pérdida de peso, tos, disnea ganglios,
etc.
En Rx se detectan infiltrados, nódulos, adenopatía hiliar y
derrame pleural
Diseminación a SNC, tubo digestivo, piel, suprarrenales
y serosas
Los antígenos polisacáridos por radioinmunoensayo o
enzimoinmunoensayo con atcpoliclonales permiten un
diagnóstico rápido y correcto
Tx con traconazol en esquema de 200 mg
c/8hrs/3d, después, misma dosis 2/día/ 12sem.
80% de los casos presentan remisión
Virosis * Causantes de síndromes crónicos, invasivos, incapacitantes y mortales
Prin
cip
ales
Tip
os
1. Virus del herpes simple tipo I.
2. Virus del herpes simple tipo 2.
3. Citomegalovirus.
4. Virus de varicela-zoster
5. Virus de Epstein-Barr(linfoma primario del SNC).
6. Virus herpético humano tipo 8 (sarcoma de Kaposi)
El tratamiento en la
mayoría de estas
afecciones es con los
antivirales convencionales:
aciclovir, ganciclovir,
fanciclovir, valaciclovir,
foscavir, cidofovir y
foscarnet, entre otros.
Infecciones Parasitorias
Toxoplasmosis 60% de casos son en pacientes con VIH siendo la mayoría consecuencia de reactivación
Ocurre con un conteo de linfocitos CD4 <100céls/mm3
Provoca fiebre, tos seca y disnea
En Rx aparecen infiltrados intersticiles y alveolares difusos bilaterales
Dx por lavado bronquioalveolar y/o biopsia transbronquial
La terapéutica se establece con pirimetamina 200 mg/d y sulfadiazina 4 - 6 g/d/3- 6 sem
Cryptosporidium&
Microsporidium
* Cuadro caracterizado por fiebre, tos y en ocasiones colonización asintomatica
* Profilaxis con Claritromicina o Rifabutina y correcto aseo personal
Sarcoma de Kaposi
neoplasia maligna más frecuente asociada al SIDA.
Las formas mucocutánea, palatina, o de linfadenopatía casi siempre tienen
una expresión pulmonar acompañante, donde hay disnea
progresiva y tos
Afecta tráquea, bronquios, parénquina, pleura y ganglios
hiliomediastinales
Dx a través de la fibrobroncoscopiacon biopsia y Tx con quimioterapia
Linfomas
Originarios de Céls. B
En rx aparecen lesiones focales parenquimatosas, ganglionar o
derrame pleural
Supervivencia <1año
Neumonitis Intersticial Inespecífica
Clínica y radiológicamente recuerda a la neumonía por
Pneumocistis carinii
Se presenta cuando el paciente tiene un conteo de linfocitos CD4
+ dentro de lo normal
El diagnóstico se realiza por la biopsia y la terapéutica es con
prednisolona
Neumonía Intersticial Linfoide
Poco frecuente en adultos
Sepresenta con disnea progresiva y tos
Patrón Rx es reticulonodulillar o intersticial difuso
Dx por biopsia y Tx con Prednisolonao zidovudina
Manifestaciones
Pulmonares No Infecciosas