Neumonías
-
Upload
jesus-manuel-marinez-renteria -
Category
Health & Medicine
-
view
95 -
download
4
Transcript of Neumonías
Profesor: Dr. Sergio Miranda Gallardo
z02
Equipo:Daniel Fernando Camacho Gil
Eduardo Casillas MoralesFrancisco Javier Macías Ayala
Jesús Manuel Maríñez RenteríaAnne Elizabeth Murray Cota
Leticia Guadalupe Segura Campillo
Neumonía
Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos al parénquima pulmonar
Neumonía:
Introducción
Exudación serinofibrosa
ExudadoFibrinaLeucocitosNeumocitos IIFibroblastos
Consolidación pulmonar
• Focal• Multifocal• Difusa• Bronconeumonía
Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
1- Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar2- Aspiración de secreciones3- Inhalación de aerosoles contaminados4- Diseminación hematógena
• Presente en todo el mundo, todas las edades, todas las poblaciones
• Mortalidad variable pero importante• Infancia, vejez, enfermedad concomitante mayor riesgo
Factores predisponentes
Neumonía / Neumonitis
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Adquirida luego de 72 horas de haber ingresado a un hospital
Adquirida fuera de un hospitalNeumonía adquirida en la comunidad
Neumonía intrahospitalaria
• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenzae
• Pseudomona aeruginosa• Staphylococcus aureus
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Neumonía típica
Neumonía atípica
Neumococo
Influenzavirus A
• Cuadro clínico de curso ligero o moderado de 2 a 4 semanas
• Cuadro clínico agudo no mayor de 2 semanas
Fiebre, malestar general, tos productiva y/o disnea
Predominio de síntomas extrapulmonares, tos frecuente seca o con escasa expectoración
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Etiología según la edad
< 5 años
> 5 años
Influenzavirus A, VSRStreptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Pacientes ambulatoriosFuera de UCI UCI
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. PneumoniaeMycoplasma pneumoniae M. Pneumoniae Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae C. Pneumoniae Especies de LegionellaChlamydia pneumoniae H. Influenzae Bacilos gram negativosVirus respiratorios* Especies de Legionella Virus respiratorios*
Virus respiratorios* H. Influenzae
*Virus de influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y virus de parainfluenza
Pacientes hospitalizados
Causas microbianas de neumonía de origen comunitario, según el sitio de atención clínica
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Entrada del MO
Descenso por las vías aéreas
Llegada al alvéolo
Respuesta inflamatoria
Multiplicación del agente
VibrisasMocoEpitelio ciliadoTos, estornudoMacrófagos alveolares
EdemaExudadoReclutamiento celularCitocinasMediadores
Sintomatología
Síntomas
• Fiebre• Afección del estado general• Síntomas respiratorios
– Tos– Expectoración – Disnea– Dolor torácico
Signos
• Taquipnea (20 rpm)• Taquicardia • Hipertermia( > 38.5°C)• Síndrome de consolidación
– Matidez pulmonar– Soplo tubárico– Egofonía
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Neumonías bacterianas
• Comienzo brusco• Fiebre, escalofríos• Volúmenes grandes de
esputo espeso y purulento• Taquipnea y taquicardia.• Dolor torácico• RX: consolidación• Leucocitosis, más de 12,000
mm3• Hipoxemia
Neumonías víricas
• Comienzo gradual• Fiebre, normalmente baja• Esputo espeso y mucoide• Raramente taquipnea y
taquicardia• Puede no haber dolor
torácico• RX: puede no observarse
consolidación• Rara vez leucocitosis
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Sospecha de neumonía:
Fiebre Síntomas respiratorios Exploración +
Radiografía de tórax
AP de tórax Lateral
TAC
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Consolidación focal heterogénea en LMD
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Consolidación multifocal
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Consolidación difusa (crónica)
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Lóbulo superior
Lóbulo medio
Lóbulo inferior
Proyección PA Proyección lateral
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Lóbulo superior
Lóbulo inferior
Proyección PA Proyección lateral
Leucopenia < 4000/mm3Leucocitosis > 12,000/mm3PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50 mmHgHemoglobina < 9 gr/dL
Introducción Clasificación Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Laboratorio:
Gram de esputoCultivo de esputoHemocultivoPruebas serológicas
No invasivos con riesgo mínimo
Aspiración transtraquealToracocentesisBiopsia pleuralFibrobroncoscopiaBiopsia pulmonar
Invasivos
Neumonía:
Inflamación del parénquima pulmonar que
ocasiona consolidación del
mismo, causada principalmente por
exudado inflamatorio que
llena los espacios
alveolares.
Neumonía ≠ Neumonitis
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
EpidemiologíaDefunciones por infecciones respiratorias:70% <5 años16% >65años15% Total de defunciones
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
División de las neumonías:1) Procesos agudos por gérmenes invasores que tienen vía de entrada aerógena.
2) Infecciones sistémicas que cursan con neumonía.
3) Procesos neumónicos secundarios a padecimientos o condiciones que disminuyen de manera significativa la resistencia del individuo.
Introducción Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico TratamientoEtiopatogenia
Factores del huésped que favorecen las infecciones pulmonares
a) Patología pulmonar crónica previab) Drogas inmunosupresorasc) Drogas citotóxicasd) Procesos mieloproliferativos y cáncer en generale) Extremos de la vidaf) Diabetes mellitusg) Insuficiencia renal crónicah) Tabaquismo, alcohol, drogadiccióni) Colonización de bucofaríngea por gramnegativosj) Intubación, traqueotomía, ventilación asistida
Introducción Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico TratamientoEtiopatogenia
Germen causal más conocido es el neumococo.
Etiología
La flora saprófita de la parte superior del árbol respiratorio suele ser causa de neumonía en pacientes debilitados o edad avanzada.
Neumonía adquirida en la comunidad
•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Aspiración bucofaringea, anaerobios.
Neumonía intrahospitalaria•Staphylococcus aureus•Bacterias Gramnegativas aeróbicas o bacilos facultativos como: Pseudomonas aeuroginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
Introducción Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico TratamientoEtiopatogenia
a) Neumonía alveolar, clásica neumonia lobar aguda con inflamación en alveolos, cuya causa no solo puede ser neumococo, sino otros grampositivos.
Clasificación: Según extensión y sitio del parénquima pulmonar afectado.
b)Neumonía de focos múltiples, ocasionada con mayor frecuencia por gramnegativos.c) Neumonía intersticial, frecuentemente por virus y micoplasma.
Introducción Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico TratamientoEtiopatogenia
1. Fase inicial: Exudado de líquido a la luz alveolar y presencia de microorganismos.
2. “Hepatización roja” Consolidación del parénquima con presencia de fibrina y eritrocitos. Bronquios ocluidos con fibrina y capilares congestionados. Pocos poliformonucleares.
Descripción de la neumonía
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
3.Las arterias bronquiales están ocluidas en la zona cercana a la lesión y se abren en la zona de hepatización gris, donde hay un aumento de polimorfonucleares.4.Los macrófagos alveolares fagocitan a los neumococos restantes como a los polimorfonucleas lesionados.
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• Escalofrío intenso• Temperatura 39°C• Malestar general• Tos• Dolor torácico con caracteres de franco ataque
pleural
Cuadro clínico
Sin escalofrío
Tos hemoptoica
TosPurulenta
Cambios en la tos
Introducción Etiopatogenia FisiopatologíaManifestaciones
clínicas Diagnóstico Tratamiento
Exploración físicaAuscultación:Estertores alveloares y broncoalveolares, en ocasiones se integra un síndrome de condensación.
Introducción Etiopatogenia FisiopatologíaManifestaciones
clínicas Diagnóstico Tratamiento
Exploración físicaTos, cierto grado de insuficiencia respiratoria.Aleteo nasal (Proceso neumónico)CianosisDolor al presionar hemitóraxSx de condensación pulmonarDisminución de movimientos del hemitóraxEn su amplitud, vibraciones vocales aumentadas, mate y estertores alveolares.
Introducción Etiopatogenia FisiopatologíaManifestaciones
clínicas Diagnóstico Tratamiento
Extensión del proceso neumónico
Posibles agentes causales
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• La Investigación bacteriológica debe hacerse en todos los casos.
-Factores Predisponentes
-Manifestaciones clínicas
-Manifestaciones Radiológicas
Técnica de Nomarsky
-5 células epiteliales
-25 Leucocitos
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Si es insidiosa, puede sugerir neumonía secundaria a una infección viral
Si el sujeto esta internado Gram – o Staphylococcus aureus
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Leucocitos
Estado Metabólico del paciente
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• Punción transcricotiroidea y Punción transtorácica
Obtención de Muestras y su valor Clínico
Muestra Ventajas Desventajas Complicaciones
Expectoración -Fácil de obtener-Puede repetirse
Se puede contaminar con flora no patógena-No útil en anaerobio
Ninguna
P. Transcricotiroidea -Todo germen encontrado es patógeno-Para detección de anaerobios
-Requiere experiencia-Defecto de posición de catéter con muestras contaminadas
Enfisema subcutáneoHemoptisis
P. Transtoracica -Muy útil en niños para buscar anaerobios
-Método invasivo-Requiere experiencia
NeumotoraxHemoptisisEmpiema (raro)
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Tratar la infección
Mantener buenas condiciones generales
Tratar la sintomatología local y general
Prevenir y tratar I.R u otras complicaciones
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Principales antibióticos contra neumonías, por grupos, según la American Thoracic Society
Grupo1 Macrólidos o tetraciclinas, fluoroquinolona, doxiciclina, amoxicilina
Grupo2 Cefalosporina de 2da generación o TMP/SMT, o bien, una combinación de B-lactámico con o sin macrólido
Grupo3 Cefalosporina de 2da o 3ra generación o amoxicilina o B-lactámico,con inhibidor de B-Lactamasa con o sin macrólido
Grupo4 Macrólido mas cefalosporina de 3ra o 4ta generación antipseudomonas o imipenem, ciprofloxacino o Fluoroquinolona
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Principales antibióticos que se emplean contra infecciones por Gram +
Antibiotico Dosis Via de administracion Espectro principal
Penicilina G acuosa 5 a 20 millones de UI en 24 h
I.V Gram +, excepto Staphylococcus resistente
Penicilina G procainica
2 a 12 millones de UI en 2
I.M Idem
Lincomicina Claritromicina
1.5 -3 gr en 24 hrs500 mg cada 12 hrs
BucalBucal
Gram +Gram+M. Pneumoniae
Dicloxacilina 1 a 3g en 24 hrs Staphylococcus resistente
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Principales antibióticos en infecciones mixtas y por Gram -
Antibiótico Dosis Vía de administración Espectro general
Amoxicilina 1-3g en 24 h2-6g en 24 h1-3g en 24 h
BucalI.VI.M
Gram – y diversos cocos
Amikacina 15mg/kg/día en una o dos dosis según depuración de creatinina
I.M o I.V Gram –Coliformes
Gentamicina 2-3 mg/kg/día en dos dosis
I.MI.V
Gram -
Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
1.5 a 3.0g en 24 h2-4g en 24 h
BucalParenteral
Gram +Gram + y Staphylococcus
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Manejo de la Infección Bacteriana
Pacientes hospitalizados
a) Con Enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificablesStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae
B-Lactámico intravenoso (Cefotaxime,ceftriaxona,ampicilina/sulbactam)
Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae
Macrolido intravenoso
Virus Osentamivir o Paramivir
Legionella sspMisceláneos
Fluoroquinolona intravenosa sola
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
b) Con enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificablesStreptococcus pneumoniae B-Lactámico intravenoso
Haemophylus influenzae B-Lactámico intravenoso
Mycoplasma pneumoniae Macrólido
Chlamydia pneumoniae
Infecciones mixtas (bacterias + atipicas) Monoterapia con fluoroquinolona
VirusLegionella ssp
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Paciente en la UCI
a) Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa.Streptococcus pneumoniaeHaemophylus influenzae
B-Lactámicos I.V(Cefotaxime y Ceftriaxona)
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniaeInfecciones mixtas (bacterias atipicas)Entericos gram- o virus
Macrólido I.V o Fluoroquinolona intravenosa
b) Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosaTodos los Microorganismos anteriores mas P.aeruginosa
Antiseudomonico I.V, B-Lactámico(cefepime,imipenem,meropenem)Quinolona antiseudomonica ( Ciprofloxacino)
Pleuropulmonares:-Insuficiencia Respiratoria
-Derrame pleural-Neumatoceles
-Empiema-Neumonía organizada
-Neumonía de lenta resolución
No Pleuropulmonares:
-Infecciones agregadas
-Sepsis-CID-ICC
-Meningitis-Otitis media-Osteomielitis
Introducción Etiopatogenia Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Neumonía por Gérmenes anaerobios
1. Neumonía2. Neumonía necrosante3. Absceso pulmonar
Bacteroides fragilisPeptostreptococcus
sp.
Introducción Etiología Diagnóstico Tratamiento
• Olor muy fétido de la expectoración• Antecedentes de tratamiento con
aminoglucósidos• Alteraciones periodontales• Broncoaspiración• Gas en partes blandas sin otra causa que lo
explique
Introducción Etiología Diagnóstico Tratamiento
Factores para hospitalización en UCIR1. FR > 302. Insuficiencia respiratoria grave (Índice PaO2/-FiO2 < 250
mm Hg)3. Requiere ventilación mecánica4. Radiografía de tórax con afección bilateral o afección de
lóbulos múltiples5. Aumento de infiltrados a mas de 50% en las ultimas 48 h6. Choque Séptico7. Necesidad de Drogas vasopresoras por mas de 4h8. IRA con diálisis
Introducción Etiología Diagnóstico Tratamiento
Neumonía NecrosanteAbsceso Pulmonar
CarbenicilinaTicarcilinaCefoxitina
MetronidazolMeropenem
Fluoroquinolonas
Infección Severa
Introducción Etiología Diagnóstico Tratamiento
Micoplasma
M. pneumoniae M. hominis U. urealytcum
• Carecen de una pared celular • Crecen en un medio extracelular
• Pleomorfos
• Patógeno más importante
• Mycoplasma pneumoniae: 10 a 15% de los casos totales de neumonía adquirida en la comunidad
• Las infecciones se producen durante todo el año, con un pico durante el otoño y principios del invierno
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• Las infecciones por Micoplasma se presentan con una periodicidad de 2 a 6 años en forma epidémica
12 a 14% 20 a 60% 6.8%
• Frecuencia como agente causal de neumonías:
• Niños de edad escolar y adolescentes• Mayores de 60 años
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
M. pneumoniae U. urealytcum
• Micoplasmas patógenos para el humano
• La infección se transmite de persona a persona a través de gotitas de aerosol (Fludge) • El caso típico con período de incubación de 9 a 21 días• No es un agente invasor, se encuentra en la superficie del epitelio bronquial, uniéndose a los
receptores celulares mediante una prolongación (proteína p1, cuello), puede atravesar la barrera de moco y llegar a la superficie epitelial, produciendo peróxido de hidrogeno que ocasiona parálisis ciliar, necrosis y síntomas.
H 2 O 2
• Autoanticuerpos asociados con la infección por micoplasma:
- Los Ac producidos durante la infección pueden ser protectores contribuyendo a neutralizar la unión y facilitando la destrucción por fagocitos. Sin embargo, puede acontecer una reinfección y un subgrupo de Ac unen el antígeno a los hematíes y dan lugar a aglutinación.
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Hematoxilina Eosina, × 25. Pruebas serológicas fueron positivas para Mycoplasma pneumoniae.
Bronquiolitis
• Exudado luminal rico en neutrófilos
• Infiltrado inflamatorio en la pared bronquiolar
La extensión al parénquima adyacente resulta en inflamación peribronquial y en áreas de consolidación lobulares y segmentarias.
Manifestaciones histológicas menos comunes:
• Bronquiectasia• Bronquiolitis obliterante• Neumonía organizada
• Infiltrado linfocitario intersticial• Edema y hemorragia del espacio
aéreo• Formación de membrana hialina• Hiperplasia de neumocitos tipo II
• Daño alveolar difuso
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Cefalea Fiebre
Tos (3 a 5 días más tarde)
Odinofagia, Náusea, Vómito,
Diarrea
Dolor torácico
(37.8 a 39.5 °C)
No productivaParoxísticaProductiva
Manifestaciones extrapulmonares:
Otitis MediaExantema máculopapular y
vesicularEritema multiforme
Meningoencefalitis
Miocarditis
Anemia hemolítica
Disfunción hepática
Glomérulonefritis
Artralgia
Examen Físico del pulmón:
HiperinsuflaciónSibilancias y
crepitaciones gruesas
Derrame pleural marginal (20%)
Reacciones Antígeno Anticuerpo
Introducción Etiopatogenia PatologíaManifestaciones
clínicas Diagnóstico Tratamiento
Diagnóstico• Aislamiento de M. pneumoniae en:
- Expectoración- Exudado faríngeo- Lavado bronquial- Líquido seroso (oído, pericardio,
LCR, etc)- Elevación de títulos de
anticuerpos
Crecimiento en agar SP-4 con glucosa, suplementado con anfotericina y colistina. Crecimiento tras incubación de 10 días.
Cultivo de las colonias: aspecto de huevo estrellado
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• Patrón Reticulonodular: unilateral o bilateral. Opacidades irregulares en vidrio esmerilado• Áreas irregulares de consolidación. Más comúnmente en lóbulos inferiores
Otras anomalías radiográficas menos comunes:
• Engrosamiento peribronquiovascular • Opacidades lineales • Neumonía por micoplasma rara vez puede resultar en SDRA
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Fármaco Dosis
Macrólido: Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 10 días
Tetraciclinas:
Tetraciclina
Doxiciclina (Vibramicina)
500 mg cada 6 horas por 10 días
100 mg cada 12 horas
*Evaluar el uso de:
• Clindamicina o Metronidazol (de preferencia asociado a penicilina G)• Meropenem o Fluoroquinolona
Para cubrir la posibilidad de gérmenes resistentes
Introducción Etiopatogenia Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Chlamydia • Bacterias intracelulares obligadas. Gram –
C. trachomatis C. pneumoniae C. psittaci
• Neumonía en bebés • Neumonía leve en niños y adultos jóvenes
• Causa común de neumonía adquirida en la comunidad
• Psittacosis (zoonosis) que se presenta como infección sistémica y proceso neumónico
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• C. pneumoniae es responsable del 10 al 20% de los casos de la neumonía adquirida en la comunidad
8% 6% 7% 5%• Las infecciones de C. pneumoniae se producen durante todo el año, pero estudios epidemiológicos
sugieren que la mayor incidencia ocurre en un ciclo de 4 años
• Aproximadamente 50% de los adultos jóvenes y el 75% de las personas de edad avanzada tienen evidencia serológica de una infección previa
• Más común en Hombres que en Mujeres (60 – 90%)
• Con mayor frecuencia en personas de edad avanzada
• Infección primaria de neumonía ocurre principalmente entre los 7 – 40 años
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
• En bebés se estima hay 12,000 casos de neumonía al año debido a C. trachomatis
• Aprox. 11-20% de los lactantes nacidos de madres infectadas desarrollan neumonía sintomática antes de la edad de 8 semanas
• 5 a 22% de las embarazadas se cree tienen una infección por C. trachomatis en el cuello uterino
• 30 a 50% de los neonatos infectados muestran evidencia de la infección
• De los recién nacidos infectados, 15-25% presentan conjuntivitis clínica y / o rinofaringitis que en algunos casos se convierte en neumonía neonatal
• Casos en adultos se han notificado en huéspedes inmunocomprometidos
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Forma infecciosaForma replicativa y metabólicamente activa
Penetración del CE en la célula eucariota hospedadora, dentro es fagocitado el CE
• C. psittaci, C. trachomatis (patotipo LGV, linfogranuloma venéreo), afinidad a macrófagos • C. pneumoniae, C. trachomatis tienen más afinidad a células epiteliales de mucosas
Reorganización o diferenciación del CE a CR
División binaria
Crecimiento exponencial dentro del fagosoma (100-1000 bacterias )
Reorganización de los CR a CE
Lisis de célula hospedadora por enzimas lisosomales y proteasa de origen clamidial
B-lactámicosTriptófano
Actividad metabólica disminuye y es resistente al Tx antibiótico
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
C. pneumoniae• Periodo de incubación 3 a 4 semanas• Inicio gradual• Mayoría de personas asintomáticas• Enfermedades respiratorias leves: Rinitis Laringitis Faringitis Sinusitis• Esputo escaso• Tos prominente• Persiste a pasar del uso adecuado de
antibióticos• Ronquera (≠ micoplasma u otras
neumonías)• Dolor de cabeza (neumonía no
clásica, hasta 58% de los casos)• Fiebre más frecuente en los primeros
días que en una semana o más tarde• Eritema faríngeo sin exudado• Roncus• Estertores
1 a 4 semanas
C. trachomatis
• Obstrucción nasal• Rinorrea• Tos• Taquipnea• Bebés usualmente
asintomáticos por 3 semanas o más antes de la presentación de los síntomas
• Moderadamente febriles o afebriles
• Ruidos crepitantes dispersos con buenos sonidos respiratorios
• Sibilancias ausentes• Conjuntivitis• Rinofaringitis• Anormalidad en oído medio
50% de los niños con neumonía
C. psittaci• Antecedente de exposición a
aves• 5 – 14 días o más de
incubación• Tos• Dolor de pecho• Fiebre (39.4 a 40.5 ° C)• Endocarditis con cultivos
negativos• Fotofobia, epistaxis, tinnitus,
sordera, síntomas GI, artralgia
• Disociación pulso-temperatura
• Somnolencia• Esplenomegalia• Rash maculopapular• Eritema nodoso• Convulsiones, meningitis
<50%
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas
Diagnóstico Tratamiento
Estudios por Imagen: Radiografía de Tórax
• Áreas de consolidación en un solo lóbulo inferior es el hallazgo más común.
• Patrón reticular que irradia desde el hilio
• Vidrio difuso• Patrón miliar• Derrame pleural en el 50%
de los casos
C. psittaci
• No hay hallazgos radiográficos comúnmente
• Infiltrado subsegmentario único localizado en lóbulo inferior
• Pequeño derrame pleural (20-25%)
C. pneumoniae
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Fármaco DosisTetraciclinas:Doxiciclina (excepto en niños <12 años y embarazadas)
Macrólidos:EritromicinaAzitromicinaClaritromicina
Kétolidos:Telitromicina(Uso aprobado por la FDA para neumonías por C. pneumoniae)
Fluoroquinolonas:Levofloxacino Ciprofloxacino
Debe continuarse de 10 a 14 días después de la desaparición de la fiebre
500 mg PO/IV 4 veces al día500 mg PO/IV 1 vez al día, 7-10 días1 g PO 1 día o 500 mg PO 2veces al día por 10 días
500 mg PO/IV 1 vez al día 10-14 días o 750 mg PO/IV 1 vez al día por 5 días
Introducción Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Introducción
Agente infectante mas
pequeñoVirus
Exacerbación de bronquitis
crónica4 a 64%
Neumonías, especialmente epidemias de
influenza
5 a 14%
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Agentes causales mas frecuentesInfluenza A y B Coxsackie (tipos A21, B3)
Adenovirus (tipos 3,7,21,34,35) ECHO (tipos 8,9, 22)
Parainfluenza (tipo 3) Herpes (CMV)
Introducción Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Común denominador: InmunodepresiónIndividuos con cardiopatía reumática
Insuficiencia renal o función renal alterada
EPOC
Diabetes Mellitus
Sujetos recién nacidos y mayores de 65 años
Mujeres embarazadas
Neoplasias (principalmente mieloproliferativas)
Introducción Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Necrosis total o parcial con cambios proliferativos en bronquios y bronquiolos.
Neumocito tipo II en epitelio alveolar,
disminución de surfactante.
Infiltrado leucocitario, con participación del intersticio
que ocasiona fibrosis.
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Histopatología de la neumonía por sarampión, (célula gigante con inclusiones intracitoplásmicas).
Neumonía por citomegalovirus
Neumonía por Adenovirus Sección de pulmón: neumonía aguda, formación de sincitios epiteliales en alvéolos, infección por virus
sincitial respiratorio
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Brotes epidémicos esporádicos
Infección vías respiratorias altas
Rinorrea
Dolor retroesternal
Tos generalmente seca
Mialgias
Fiebre moderada
Cefalea
Disnea
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Correlaciones anatomorradiológicas
Sitio de la lesión1. Bronquiolo
2. Alveolo3. Bronquiolo y alveolo
4. Intersticio
1. Opacidades hiliares mas distensión
2. Opacidades algodonosas o disminución de la
transparencia global mas broncograma aéreo
Alteración radiológica
3. La suma de las lesiones anteriores4. Opacidades rectilíneas o
redondeadas
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Manifestaciones extrapulmonares•Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
•Bronquiolitis obliterante
•Miocarditis
•Hepatitis
•Anemia hemolítica
•Trombocitopenia
•CID
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
LaboratoriosBiometría hemática
Leucopenia
Linfocitosis relativa
Fijación de complemento
•Adenovirus, influenza, parainfluenza, herpesvirus
Inhibición de la hemaglutinación
•Adenovirus, parainfluenza
Neutralización •Adenovirus, parainfluenza, influenza, herpesvirus
Citología exfoliativa
•Citomegalovirus, herpes simple
Cultivo de tejidos
•Tomar en cuenta factores de riesgos
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Etiología Patología Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
ANTIMICROBIANOS•Amoxicilina 2gr-24hrs•Cefalosporina 2 a 4gr-24hrs•Penicilinas 2 a 12 millones de UI en 24hrs•Claritromicina 500mg cada 12hrs
CORTICOESTEROIDES•Dexametasona 4 a 8mg IV cada 12hrs•Se disminuye la dosis conforme cede la inflamación, dejando dosis de sostén para evitar fibrosis.
BroncodilatadoresExpectorantesHidratación adecuadaOxigenoterapia
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
· Defectos Inmunoglobulinas·Disfunción de la
fagocitosis ·Trastornos de la
inmunidad
Autoprotección mediante:
Barreras Anatómica
s (mucociliar)
Sistema Inmune
·Defectos estructurales·Defectos funcionales
Inmunosupresión
Reducción de la activación o la eficacia del sistema inmunológico frente a los microorganismos.
Susceptibilidad a patógenos oportunistas
Menor respuesta a tratamiento convencional
Defectos de las defensas del huésped:
a) Alteración de la inmunidad humoral (↓ anticuerpos)
b) Alteración de la inmunidad celular
c) Disminución del número de granulocitos funcionantes
d) Alteraciones en el complemento.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Neutropenia (<500 neutrófilos/ml.)
Infección por VIH
Leucemia, linfoma u otras neoplasias.
Terapia con fármacos inmunosupresores
Trasplante de órganos
Defectos congénitos inmunitarios.
Corticoterapia.
Persona inmunosuprimida …
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
En Inmunosuprimidos
En pacientes con VIH, primera
causa de muerte
El 0,5-10% de los pacientes
neutropénicos sufre una neumonía.
6 veces más frecuentes que en
la población general.
Infecciones como primera causa de morbi/mortalidad
Aumento de trasplantes realizados
y de pacientes con neoplasias.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Neutropénicos
Infectados por VIH
Receptores de
Trasplante
CRITERIO ETIOLÓGICO, DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO
CRITERIO MICROBIOLÓGICO Y CLÍNICO
NeutropénicosDeterioro
inmunidad celular
Deterioro inmunidad humoral
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
Enfermedades subyacentes
Intervención quirúrgica mayor
Instrumentación intensiva
Inmunosupresión farmacológica
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
En la fase inmediata postrasplante predominan neumonías nosocomiales.
2do mes: periodo de mayor riesgo se ha desarrollado por completo la inmunodepresión.
FACTORES RELACIONADOS: rechazo, altas dosis de corticoides y gammaglobulina antilinfocítica y CMV.
0 1 2 3 4 5 6 7
TRASPLANTE
MESES
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
Infecciones latentes y serodiscordancia
INCIDENCIA DE NEUMONÍA SEGÚN TIPO
DE TRASPLANTE
-Médula Ósea/Pulmón
-Corazón e Hígado
-Riñón
Pulmón: isquemia durante el transporte, la interrupción linfática y arterial de los bronquios, anastamosis traqueal, la exposición al exterior de la vía aérea y el rechazo agudo y crónico, contaminación.
Riesgos
Médula Ósea: neutropenia
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
• Primer mes: edema pulmonar, embolismos (riñón), atelectasias, síndrome del distrés respiratorio del adulto, hemorragias pulmonares y reacciones de hipersensibilidad a citotóxicos.
•A partir del segundo mes: toxicidad a fármacos, neumonitis linfocitaria, bronquiolitis obliterante, rechazo agudo (pulmón) infiltrados leucémicos,neumonitis química y neumonía intersticial idiopática.
NO INFECCIOSAS (MÉDULA ÓSEA )
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
• Primer mes: bacterias nosocomiales (bacilos Gramm negativo, P. aeruginosa, S. aureus, Streptococcus spp)Hongos (Aspergillus spp y Candida spp) Virus (virus del herpes simple, respiratorio sincitial y parainfluenza).
• Segundo mes: Aspergillus spp, Candida spp, citomegalovirus y P. jiroveci.
• Tercer y cuarto mes: bacterias encapsuladas (S.pneumoniae,H.influenzae),CMV,Aspergillus spp y P. jiroveci.
INFECCIOSAS (MÉDULA ÓSEA )
Enfermedad Injerto contra
huésped
P. jiroveci.
Virus.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Receptores de Trasplante
• Primer mes: bacterias implicadas en la neumonía nosocomial.
• Segundo a cuarto mes: bacterias intracelulares (Legionella spp,Nocardiaspp), virus (citomegalovirus, virus del herpes simple y varicelazoster), hongos (Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans) y T. gondii.
• Cuarto a sexto mes: bacterias encapsuladas, micobacterias y bacterias comunitarias (S. pneunioniae y H. influenzae)
INFECCIOSAS (ÓRGANO SÓLIDO)
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Neutropénicos
Alteración de la flora normal
FACTORES PREDISPONENTES
Mucositis gastrointestinal y respiratoria secundaria a
la quimio/radioterapia
El riesgo aumentado de aspiración secundario a
fármacos que alteran el nivel de conciencia y la
hiperemesis por fármacos. Grado de neutropenia
Su prolongación (>10 días) somete al paciente a un riesgo mayor de infecciones fúngicas invasivas
Máximo en pacientes con <100 neutrófilos/µl.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Neutropénicos
Bacterias gramnegativas:
Pseudomona aeruginosa Enterobacterias.
Hongos: Aspergillus spp
(filamentosos, que son las especies más
frecuentes)y Fusarium spp.
Más raro Candida spp. No C. neoformans
Bacterias grampositivas: Streptococcus spp Staphylococcus spp.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Infectados por VIH
INFECCIONES PULMONARES EN PACIENTES CON VIH SEGÚN EL NÚMERO DE LINFOCITOS
CD4+
Muy frecuentes
Grado de Inmunosupresión
Baja incidencia en pacientes con >200 CD4+/µl.
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Infectados por VIH
Uso de drogas
Tabaco <200 CD4+/µl
Sexo femenino
Neumonías previas
Puntuación baja en la escala de Karnofsky
Bajo nivel socioeconómico.
Otras bacterias causantes de neumonías en pacientes con <50 CD4+/µl:
R. Equi P. aeruginosa Micobacterias no tuberculosas S. aureus
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Infectados por VIH
La etiología más frecuente de las neumonías en el paciente con infección por el VIH es la bacteriana.Wallace et al. en un estudio multicéntrico, realizado en una cohorte de enfermos con infección por el VIHseguidos durante 5 años, observaron como la causa más frecuente de neumonía en pacientes con infecciónpor el VIH las bacterias piógenas responsables del 39,8% de las neumonías, seguidas por P carinii causante del 37,5% de los casos, yM. tuberculosisen el 4,2%. En un estudio realizado por GAEI(Grupo Andaluz para el estudio de Enfermedades Infecciosas), en 759 neumonías, las bacterias fueron laprimera. causa (46,7%), pero a diferencia del estudio anterior, la tuberculosis ocupó el segundo lugar (28%)yP carinii , causó el 21% de los casos (Tabla 2). Dentro de las neumonías bacterianas, y al igual que en lapoblación general, el agente etiológico más frecuentemente esS. pneumoniae, seguido de forma variablepor P aerugínosa, H. influenzae, S. aureus, o R. equi . En general, los bacilos gramnegativos son bastantecomunes (29-44%) y existe una etiología polimicrobiana en el 3-20% de los casos. Otras etiologíasbacterianas y no bacterianas menos frecuentes se detallan en la Tabla 2. Además, en los pacientes coninfección por el VIH deben considerarse causas no infecciosas como el sarcoma de Kaposi pulmonar,
linfoma, otras neoplasias, la hipertensión pulmonar primaria, la insuficiencia cardiaca, la neumonitisintersticial linfoide o el embolismo pulmonar
Bacterias piógenas (39.8% )
S. pneumoniae P aerugínosaH. influenzaeS. AureusR. equi
P. jirovecii (37,5%)
M. tuberculosis (4,2%)
BACTERIANA
Bacilos gramnegativos (29-
44%)
ETIOLOGÍA POLIMICROBIANA ( 3-20%)
ETIOLOGÍA NO INFECCIOSA
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Antecedentes y manifestaciones clínico radiológicas
Historia clínica Exploración física Radiografía de tórax
Patrones radiológicos: focales o difusos
Infectado por VIH: Recuento de linfocitos CD4+, infecciones
oportunistas previas y hábitos tóxicos
Neutropénico: Conocer enfermedad subyacente y tiempo de
neutropenia
Receptores de Trasplante: Tiempo postrasplante, inmunodepresión y
profilaxis
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
Esputo Fibrobroncoscopia Lavado Broncoalveolar
Biopsia Transbronquial y Pulmonar
Punción Aspirativa Transtorácica
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
BetalactámicosFluoroquinolonas Anfotericina BCefalosporinasCarbapenémicos
Hallazgos microbiológicos Cuadro sugestivo Sensibilidad a antimicrobianos
Tratamiento específico
Tratamiento empírico
Introducción Patogenia Etiología Diagnóstico Tratamiento
• Chlamydial Pneumonias. Yuji Oba, MD, FCCP. Medscape reference. Drugs, Diseases & Procedures. March 29, 2011.
• Imaging of Pulmonary Infections. Muller, Nestor L.; Franquet, Tomas; Lee, Kyung Soo. 1st Edition. 2007. Chapter 5: Viruses, Mycoplasma, and Chlamydia. Editorial Lippincott Williams & Wilkins.
Bibliografía