Neumonía Intrahospitalaria en

el Adulto Mayor

Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

MR2 Geriatría

HNGAI

Rotación: Medicina Física y Rehabilitación

Definiciones:

• Neumonía adquirida en el hospital/Neumonía Nosocomial/Neumonía Intrahospitalaria (NIH): • Infección alveolar que se produce > 48 horas después de la admisión (internacion) al

Hospital. • Neumonía Asociada a Ventilador (NAV):

• NIH en pacientes con Ventilación Mecánica (VM). • Neumonía Asociada a Cuidados SocioSanitarios (NACSS):

• Infección alveolar en los pacientes que fueron hospitalizados en un hospital de agudos dentro de 2 d. de los 90 días de la neumonía; los que residían en un centro de atención a largo plazo; los que tenían la terapia de infusión en casa, quimioterapia o tratamiento de las heridas en el pasado 30 d.; los que asistieron a un hospital o clínica de hemodiálisis; los que tienen un familiar que alberga organismo multirresistente.

Subgrupos de NIH:

a) Temprana: Primeros 4 días de hospitalización.Causa: Patógenos (sensibles) que colonizan habitualmente la

Orofaringe.Mejor pronostico.

b) Tardía:5 días o mas de hospitalización.Causa: Patógenos (resistentes) hospitalarios que colonizan durante la

internación.Peor pronostico.

Epidemiologia:

• Causa importante de morbimortalidad hospitalaria.• 2da causa mas frecuente de infección nosocomial: 15-20%.• Ocurre en pacientes hospitalizados: 0.5-1.5%• Tasa Bruta de Mortalidad por NIH: 20-71%• Por lo general Causada por Bacterias.• Motivo de mayor duración de la estancia hospitalaria:• NIH: 7 días.• NAV: 10-13 días.

Patogenia:

(NAV)

Factor de Riesgo:

NIH Temprano:• Alcoholismo/Tabaquismo/Enf. Pulmonar estructural.

• Sexo: masculino/Edad: >60 años.

• Estado funcional: Dependiente Total/Posición Supina.

• Desnutrición/Perdida de Peso >10%/DM/ICC

• Anestesia general/Cirugía torácica o abdominal de EMG/Reparación de Aorta Abdominal.

• Intubación endotraqueal/Ventilación Prolongada/Colocación de Sonda Nasogástrica/Reintubación repetida.

• ATB previo.

• Albumina sérica baja/Recibir 4 Unidades de Sangre.

• Deterioro del sensorio/DCV con Déficit neurológico residual/Trastornos de deglución.

NIH Tardío:• Hospitalización actual >5 días.• Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días

anteriores.• Residencia en un hogar de ancianos o centro de atención

prolongada.• ATB previo en los 90 días.• Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en el

hospital.• Inmunosupresión/Uso de esteroides.• Presencia de múltiples factores de riesgo.• Terapia endovenoso en el hogar (incluidos los antibióticos).• ERCT en diálisis en los últimos 30 días.• Inicio del cuidado de heridas • Miembro de la familia con patógeno MDR.

Factores de Riesgo y Patogenos:

• Infección por Streptococcus pneumoniae:• >65 años.• Terapia previa con b-lactamicos.• Alcoholismo/Cirrosis/Enf. CV/EPOC/DM• Uso de corticoides.• Múltiples comorbilidades.• Asplenia funcional o anatómica.• Perdida de Liquido Cefalorraquideo.• Trastorno Inmunosupresor o tratamiento.

• Infección por Bacilos Gram (-) entéricos:• Residencia hogar de ancianos.• Enf. CV.• Múltiples comorbilidades.• ATB previa.

• Infección por Pseudomona aeruginosa:• Enf. Pulmonares estructurales.• ATB por mas de 7 días en el ultimo mes.• Desnutrición.• Prednisona >10mg/dia.

• Infección por Staphylococcus aureus:• ERCT• Abuso de drogas inyectables.• Gripe previa.• ATB previa (Fluoroquinolonas).• DM• Traumas de cabeza.• Intubación.

Etiología:

• Amplio espectro de bacterias patógenas.• NAV → Polimicrobiana.• Rara vez ↔ Patógenos Virales o Micóticos (pacientes

inmunocompetentes).

Etiología:

• Condición que favorece Colonización:• Acidosis.• Alcoholismo.• Azoemia.• Coma.• DM.• Hipotensión Arterial.• Leucocitosis.• Leucopenia.• Enf. Pulmonar.• Intubación Endotraqueal o Nasogástrica.• ATB previa.

• Aumento de Bacterias Gram (-):• Edad avanzada.• Aclorhidria.• Ileo.• Enf. Gastrointestinal superior.• Alimentacion enteral.• Uso de antiácidos y antagonistas

de la histamina 2 (H2).• Deterioro de motilidad intestinal.• Malnutricion.• Enf. Grave o Estado post-operado.

Etiología:

NIH Temprana:• S. pneumoniae, Haemophilus

influenzae, S. aureus meticilin-sensible.• Bacilos Gram (-) Entericos antibiotico-

sensible (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus sp., y Serratia marcescens).

• Mycoplasma pneumoniae es menos comun en Adulto Mayor.

• Virus: Influenza y Virus Sincitial Respiratorio.

NIH Tardía:• P. aeruginosa.• Acinetobacter spp• Enterobacteriaceae (Klebsiella

pneumoniae, E. coli y Enterobacter sp.)• S. aureus meticilin-resistente (MRSA)Legionella pneumophila (inmunocomprometivos, receptors de transplante de organos, VIH, DM, En. Pulmonar, ERCT)

Evaluación y Diagnostico:

• Criterios tradicionales: Fiebre (Tº >38ºC), Tos, Producción de esputo (purulenta) y Dolor torácico pleurítico (No son suficientemente precisas) → Escases Clínica → Retrasos del Diagnostico ≥72h. → Mayor Mortalidad.

• Alteración del estado mental sin otra causa reconocida (manifestación común).

• Hemograma: Leucocitosis (12.000) o Leucopenia (4.000).

• Oximetría de Pulso o Gases arteriales: SaO2 <90% con FiO2 ambiental.

• Radiografía de Tórax: Infiltrado pulmonar → Repetir en 24-48h. de iniciado ATB.• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente • Consolidación • Cavitación.

• TAC Tórax: mas sensible.

• Cultivo de Vías Respiratorias → Broncoscopia (Cepillado (S/E: 70-100%) y/o Lavado Broncoalveolar (S/E: 60-100%)) → Permite modificación Terapéutica.

Tratamiento:

• Administrarse tan pronto sea posible → Mejora Pronostico

→ Beneficio Supervivencia (ATB primeras 4-8h.)

• ATB debe ser:• Amplio espectro.• Dosis suficiente → Optimizar Eficacia.• Considerar terapias previas.• Inicio precoz en Pacientes Criticos.

• ATB debe haber:• Mejoria clinica: 48-72h.• Interrupcion: 3er dia (según Antibiograma).• Rotar: Rapido deterioro clínico.

• Neumococo multirresistente:• Vancomicina o Linezolid.• Quinolonas de amplio espectro.

• Klebsiella:• Cefalosporina 4ta Generación: Cefepime.• Carbapenen.• Piperacilina-Tazobactam.

• Neumonía por Aspiración:• Clindamicina, Metronidazol o Inhobidor de B-lactamasa

Tratamiento:

• NIH Temprana:

Tratamiento:

• NIH Tardía:

• P. pseudomona:• Polixima B.

• Acinetobacter baumannii:• Rifampicina o Aminoglucosidos, Sulbactan, Ampicilina-Sulbactam y

Polimixinas.• S. aureus MRSA:

• Vancomicina.

Fluxograma

Paso 1: Sospecha clínica de neumonía

nosocomial

Fiebre, Secreciones traqueobronquiales

purulentas, Empeorando el estado de oxigenación,

Leucocitosis o Leucopenia

Obtenga confirmación radiográfica y cultivo

del tracto respiratorio inferior

Evaluar los factores de riesgo de los patógenos resistentes a múltiples

fármacos

Considere antibiogramas locales

Considerar tiempo de aparición de la enfermedad

Paso 2: Iniciar antibióticos

empíricos según directrices ATS /

IDSA 2005

Paso 3: Vuelva a evaluar en 72 horas

Mejoría clínica, resultados de cultivos positivos

Cultivos Negativos y clínicamente estables o tiene

otra explicación posible para el empeoramiento inicial

Empeoramiento y no responde clínicamente

Considere la posibilidad de la escalada y el tratamiento

durante 7-8 días en ausencia de agentes patógenos resistentes a

múltiples fármacos

Considere la posibilidad de interrumpir el tratamiento.

Descartar complicaciones, dosificación inadecuada de los

antibióticos, patógenos resistentes.

Prevención: Planes Eficaces:

• Lavado de manos.

• Usar Guantes y Batas en los procedimientos a los pacientes.

• Evitar la intubación endotraqueal si es posible (la ventilación no invasiva) → Traqueostomía temprana.

• Reducir el uso de sondas nasogástricas (lugar por vía oral, y si es posible pospilórica).

• Evitar Alcalinos/Anti-H2.

• Política de Transfusión de Sangre restringida, salvo sintomatología importante, inestabilidad hemodinámica, sangrado o cardiopatía.

• Interrupción diaria de la sedación.

• Evitar Decúbito Supino (Cama a 45º) → Colocación Semisentada.

• Iniciar la alimentación enteral sólo después de> 24 a 48 horas después de la intubación.

• Cambio/Limpieza de colchón, almohada, etc.

• Profilaxis de la trombosis venosa profunda.

• Fisioterapia Respiratoria precoz.

• Uso supervisado y restictivo de ATB.

• Vacunación antinfluenza y antineumococica (Protección: 5-6 años).

Bibliografía:

• Rodriguez J., et al. Diagnostico y Tratamiento Medico Green Book. Madrid: Marbán; 2013.

• Nair G., et al. Nosocomial Pneumonia-Lessons Learned. Crit Care Clin. 2013

• Morrow L, et al. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit Care Med. 2010

• Chao L., et al. AN UPDATE ON THE MANAGEMENT OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ELDERLY. International Journal of Gerontology. 2008

• Raymond T., et al. Geriatría Brocklehurst. Madrid: Marbán; 2007.