Neumonía, Complicaciones. Dra.G.nakachi
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Aunque no hay una definicin universal aceptada del concepto de
NEUMONAS
Dra. Graciela Nakachi Morimoto
Profesora Asociada de Pediatria
INTRODUCCIN
Las neumonas son la principal causa de mortalidad en pases en desarrollo especialmente en desnutridos menores de 2 aos, y la segunda causa de hospitalizacin, despus de las enfermedades perinatales. Las causas y las presentaciones tpicas de la neumona en los infantes y nios son muy variables y dependen de la edad del paciente, de la poca del ao y de la condicin mdica subyacente. Es importante reconocer que las infecciones que causan neumona en los recin nacidos, pacientes debilitados e inmunocomprometidos son diferentes a los que ocurren en los lactantes y nios normales. Con frecuencia es difcil determinar la causa de la neumona. La mayora de los casos de neumona se producen por microorganismos, pero tambin pueden deberse a causas no infecciosas por injuria qumica. A pesar de que en los nios la mayor parte de las neumonas obedecen a una etiologa viral, comnmente se prescriben antibiticos debido a que la etiologa del proceso es muchas veces difcil de determinar y de diferenciar, y en el nio rpidamente se sobreagrega una infeccin bacteriana. Es necesario tener en cuenta tambin las causas no infecciones que son comunes, como son la aspiracin de alimentos y contenido gstrico, de cuerpo extrao, de sustancias lipoideas y de hidrocarburos, de hipersensibilidad, neumonitis inducidas por frmacos y radiacin El diagnstico a tiempo, el tratamiento precoz de soporte, el inicio de antibiticos en caso necesario, y un manejo adecuado ambulatorio optimizando sobre todo la nutricin del paciente y el control del esquema de vacunaciones (vacuna para Haemophilus influenzae, antineumococo y antigripal) es de vital importancia en los nios.
DEFINICIN
La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar que puede comprometer las unidades alveolares, los bronquolos terminales y respiratorios y el espacio intersticial circundante, y, puede comprometer el intercambio gaseoso.
Usualmente esta inflamacin es el resultado de la invasin de microorganismos (virus,bacterias, hongos) como complicacin de otras infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis o laringotraqueobronquitis) que pueden ocurrir por diseminacin aspirativa o hematgena . Las principales vas de llegada y diseminacin del agente son la canalicular y la broncognica descendente, siendo la va hematgena poco frecuente.
EPIDEMIOLOGA
OMS: Incidencia media global de neumonas es de 0.28 episodios / nio-ao. La incidencia anual de nuevos casos es de 150.7 millones, de los cuales 11-20 millones (7-13%9 son severos y requieren hospitalizacin. El 95% de todos los episodios de neumona clnica en nios menores ocurre en pases en desarrollo. A nivel mundial es la segunda causa de muerte en nios menores de 5 aos (2.1 millones, 19.6%).
Los factores epidemiolgicos como la edad, la estacin del ao y el estado de salud del nio ayudan a determinar la causa de la neumona.
1. Edad. Los agentes virales son la principal causa de infecciones respiratorias bajas en los lactantes y nios pequeos. El pico de edad de la neumona viral es a los 2-3 aos, en tanto que la bronquiolitis se produce en los menores de 1 ao. En los < de 3 aos predominan las neumonas virales por VSR (Virus Sincicial Respiratorio) presentndose principalmente entre los 2-8 meses, con una tasa de hospitalizacin de 10/1000 y una tasa de letalidad de 1/100 (Cuadro 1).
Cuadro 1. Causas ms frecuentes de infeccin del tracto respiratorio en nios normales segn la edad.
< 8 semanas8 semanas - 3 meses4 meses 5 aos6 - 18 aos
Bacteriana++++++++++
Viral++++++++++++
Micoplasma--+++++
Chlamidia-++--
Tuberculosa--++
Hongos+---
Muy frecuente: +++++, Frecuente: ++++, Menos frecuente: +++, Raro: -
2. Estacin del ao. Las infecciones respiratorias bajas son ms frecuentes en otoo e invierno. El patrn tpico de las epidemias virales respiratorias son:
En otoo, empieza con el virus de la Parainfluenza: CRUP
En invierno, el Virus Sincicial Respiratorio (VSR) y el virus de influenza producen infecciones respiratoria altas, bronquiolitis y neumonas.
3. Estado de Salud del nio.
Estado de inmunizacin. Los nios bien inmunizados para Haemophilus influenzae (Hib) y Streptococcus pneumoniae (neumococo) no suelen enfermarse con estos grmenes.
Nios inmunodeprimidos y con enfermedad de fondo (Fibrosis qustica) tienen mayor riesgo de compromiso con patgenos como la Pseudomana aeruginosa y el Pneumocistis carinii.
ETIOLOGA
Los grmenes causales de neumona varan dependiendo de la edad y los ms comunes son:
1. En Recin Nacidos los patgenos que infectan el tracto genital femenino
Streptococcus grupo B.
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
E. Coli y otros coliformes fecales
2. En Infantes Menores (1-3 meses) y lactantes.
Virales:
Virus Sincicial Respiratorio (VSR): Bronquiolitis
Parainfluenza tipo 1 y 2
Influenza A y B
Adenovirus (serotipos 3,7,11,21)
Patgenos adquiridos en el periodo perinatal
Listeria monocitogenes
Patgenos adquiridos en la comunidad.
Streptococcus pneumoniae: patgeno ms comn en esta edad
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Otros grmenes a tener en cuenta:
Bordetella pertussis
Organismos atpicos:
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Pneumocystis carinii:
2. Preescolares. Se observan tanto neumonas virales como bacterianas. Las bacterias ms frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae.tipo b
Staphylococcus aureus
3. Escolares y adolescentes.. Predominan:
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Se deben tener en cuenta otros grmenes como:
Klebsiella pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Grmenes anaerobios (especialmente en casos de neumona por aspiracin)
FACTORES DE RIESGO
1. Neumopata de fondo: asma, fibrosis qustica
2. Problemas anatmicos: fstula traqueoesofgica
3. Reflujo gastroesofgico con aspiracin
4. Transtornos neurolgicos que alteran la capacidad defensiva de las vas respiratorias y su limpieza
5. Enfermedades que alteran el sistema el sistema inmunitario: inmunodeficiencia, hemoglobinopatas
CLASIFICACIN
Las neumonas pueden clasificarse desde el punto de vista del:
A. Tiempo y lugar de inicio.
1.Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en la que las manifestaciones
clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario.
2. Neumona intrahospitalaria (NIH) o nosocomial, las que se inician 72 horas
despus del ingreso al hospital.
B- Anatmico:
1. Lobular o lobulillar
2. Alveolar
3. Intersticial
1. Organismo Causal
La clasificacin basada en el agente etiolgico probable o comprobado tiene mayor inters diagnstico y teraputico.
ETIOPATOGENIA
La va respiratoria baja normalmente tiene mecanismos de defensa:
1. Fisiolgicos que la mantienen estril:
a. Movimiento mucociliar
b. Limpieza de la va por la tos
2. Inmunolgicos pulmonares que limitan la invasin de grmenes:
a. macrfagos alveolares y bronquiolares
b. Ig A secretora
c. Otras inmunoglobulinas
El menor calibre de la va respiratoria en los lactantes pequeos los hace susceptibles a desarrollar infecciones graves. La neumona viral suele deberse a la diseminacin de una infeccin de las vas respiratorias y suele acompaarse de una:
lesin directa del epitelio respiratorio
obstruccin de la va por la tumefaccin, presencia de secreciones anormales o restos celulares que puede causar una hipoxemia significativa debido a que pueden producir:
atelectasias
edema intersticial
desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin
pueden predisponer a desarrollar una sobreinfeccin bacteriana secundaria al alterar:
los mecanismos defensivos normales
modificar las secreciones
la flora bacteriana.
Cuando se produce una infeccin bacteriana en el parnquima pulmonar, el cuadro morfolgico vara segn el germen causal.
S. pneumoniae : produce una tpica neumona lobular
Edema local
Permite la proliferacin de grmenes
Extensin a zonas adyacentes del pulmn
M. Pneumoniae
Se une al epitelio respiratorio, inhibe la accin ciliar y produce destruccin celular con respuesta inflamatoria de la submucosa.
Cuando la infeccin progresa se produce obstruccin de la va respiratoria por descamacin de detritus celulares, de clulas inflamatorias y de moco, y permite la diseminacin de la infeccin por el rbol bronquial.
Streptococcus grupo A: neumona intersticial
Causa infeccin ms difusa con alteracin intersticial
Se produce necrosis de la mucosa traqueobronquial con gran formacin de exudado, edema y hemorragia local que se extiende a los tabique interalveolares, vasos linfticos y pleura.
Staphylococcus. aureus: bronconeumona confluente unilateral
Extensas reas de necrosis hemorrgica
Cavitaciones irregulares del parnquima pulmonar que ocasionan:
Neumatoceles
Empiema
Fstula broncopleural
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas de neumonas varan segn la edad, la extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las neumona virales y bacterianas viene precedidas habitualmente por unos das de sntomas de infeccin respiratoria alta especialmente rinitis y tos. Las diferencias clnicas de las neumonas virales y bacterianas se listan en el Cuadro 2.
Los principales signos y sntomas de infeccin del trato respiratorio inferior son:
Especficos:
Taquipnea
Sibilantes
Tos
Crepitantes
Retracciones
Disminucin del murmullo vesicular
Aleteo nasal
Matidez
Inespecficos:
Fiebre
Meningismo
Irritabilidad
Ileo
Succin dbil
Dolor abdominal
En Infantes y Lactantes la neumona de caracteriza por presentar:
Prdromo de infeccin respiratoria alta sobre todo:
Rinitis
Tos: sntoma ms comn despus del 1er mes de vida.
Sntomas generales como:
Disminucin del apetito y rechazo de la alimentacin (pobre lactancia)
Letargia
Inquietud o irritabilidad
Decaimiento
Palidez
Fiebre: poca fiebre o afebril en las neumonas virales o atpicas.
Signos de dificultad respiratoria:
Taqupnea (>50 / min.): es el signo ms sensible
Quejido
Aleteo nasal
Retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares
Tos
La presencia de tos en todo nio menor de 3 aos debe ser investigada como posible infeccin respiratoria aguda.
Signos de insuficiencia respiratoria grave como:
Cianosis
Respiraciones paradjicas
Algunos lactantes con neumona bacteriana se presentan con sntomas digestivos.
Vmitos
Diarrea
Anorexia
Distensin abdominal secundaria a leo paraltico
Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 3 meses cuyos sntomas y signos son menos especficos que los nios mayores. Se pueden presentar con:
Hipotermia. La fiebre no siempre est presente, y en casos graves la infeccin puede manifestarse como hipotermia.
No est bien. El compromiso del estado general es tan sutil que la madre lo percibe solo como que el nio no est bien.
Apnea. Es frecuente la presentacin con apnea sin otra manifestacin inicial.
Preescolar
Historia de enfermedad respiratoria alta antes del inicio de sntomas: rinitis
Sntoma ms comn de presentacin: TOS
Vmitos: especialmente despus de la tos
Dolor torcico: es comn en nios con infecciones virales
Dolor abdominal o dolor a la palpacin: puede haber en la neumona del lbulo inferior
El grado y la presencia de fiebre depende del organismo patgeno causal: fiebre elevada con escalofros en neumona bacteriana.
Puede tener sntomas respiratorios en caso severos: taqupnea
Al examen fsico puede encontrarse: disminucin del murmullo vesicular y crepitantes.
Nios Mayores y Adolescentes.
El germen causal ms comn en nios mayores de 5 aos es el Mycoplasma pneumoniae.
Las manifestaciones clnica son menos severas que las otras neumonas (Cuadro 2). El inicio es insidioso y se presenta con:
Fiebre baja
Cefalea
Tos no productiva
Faringitis asociada
Los adolescentes pueden haber perdido la inmunidad a pertussis y, a diferencia de la tos convulsiva en infantes, el pertussis en nios mayores produce TOS PAROXISMAL que persiste por ms de 3 semanas y hasta 3 meses.
La neumona puede presentarse adems como : sindrome febril sin foco clnico evidente
Con ausencia de signologa respiratoria inicial
Se diagnostica slo por una RX de trax
Cuadro 2. Diferencias entre Neumona Bacteriana, Viral y Mycoplasma
BacterianaViralMycoplasma
EdadCualquier edad
Especialmente lactantesCualquier edadEscolares y adolescentes
Temperatura> 39C< 39C< 39C
Otros familiares enfermos
Semanas antesInfrecuenteFrecuenteFrecuente
Signos y sntomas asociadosInfrecuente: meningitis
Otitis
artritisFrecuente: mialgia, rash, conjuntivitis, faringitis, rinitis, lceras en la boca, diarrea, cistitis (raro)Frecuente: cefalea, dolor farangeo, mialgia, rash ocasional, conjuntivitis, miringitis, exantema.
TosProductivaNo productivaParoxstica
A veces productiva
Dolor pleurticoFrecuenteInfrecuenteInfrecuente
Examen FsicoCrepitantes focales
Matidez a la percusin
Murmullo vesicular Crepitantes difusos bilaterales, sibilantes en lactantes pequeosCrepitantes unilaterales en la mayora, usualmente ms de un lbulo
ToxicidadSiMenorMenor
RadiologaHiperaireacin
Infiltrado en parche o consolidado
Broncograma areo
Distribucin lobar o segmentaria
Hiperaireacin
Infiltrado intersticial difuso y perihiliarInfiltrado alveolo-intersticial en uno o varios lbulos contiguos
ProgresinFrecuente y rpidaInfrecuenteInfrecuente
Derrame pleuralPuede ocurrir y progresar rpidamenteNo progresa
InfrecuentePuede ocurrir
Suele ser escaso
No progresa
Laboratorio
Hemograma
Deviacin izquierda
Predominio linfocitos
Protena C Reactiva
Sedimentacin >50> 15,000 leucocitos
Si
No
Elevada
Mayora< 15,000 leucocitos
No
Si
Normal
Mayora< 15,000 leucocit o normal
No
Si
Normal
Mayora
Examen Fsico:
El examen fsico puede inducir a confusin, especialmente en lactantes pequeos, por la escasez de hallazgos en el examen fsico en desproporcin a la taqupnea.
Los hallazgos dependen del estadio de la neumona:
Primero a la auscultacin puede haber:
Murmullo vesicular (MV) disminuido
Crepitantes finos y roncantes en el lado afectado
Respiracin ruidosa por transmisin de vas areas altas
Sibilantes
Al consolidarse o complicarse con derrame, empiema o neumotrax puede encontrarse:
Matidez a la percusin
Aumento de las vibraciones vocales
Murmullo vesicular muy disminuidos
Broncofona
Respiracin soplante
Retraso de la excursin respiratoria en el lado afectado.
Pueden manifestarse tambin:
Distensin abdominal: por dilatacin gstrica (deglucin de aire)
leo
Hgado aumentado de tamao por desplazamiento del diafragma secundario a hiperinsuflacin del pulmn
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Rigidez de nuca (en ausencia de meningitis): cuando hay afeccin del lbulo superior derecho
En paciente con dificultad respiratoria
Durante el examen fsico es importante a la vez identificar y tratar la:
Dificultad respiratoria
Hipoxemia
Hipercarbia
En nios con quejido, aleteo nasal, taqupnea severa y retracciones:
Empezar el soporte respiratorio inmediato dando oxgeno
Medir Saturacin de O2 con pulsoxmetro
Colocar un capnigrafo: si es apropiado y til para el paciente
Intubacin endotraqueal en pacientes con dificultad respiratoria que no responden a O2 suplementario.
En pacientes sin dificultad respiratoria
OBSERVACIN:
Empezar con la observacin: permite identificar signos sutiles de alteracin respiratoria y otros hallazgos importantes como splinting:
Esfuerzo respiratorio
Frecuencia Respiratoria (FR) durante un minuto completo
Alimentacin: en infantes observar como lacta, a menos que tengataqupnea extrema. A veces el beb que est bien en reposo se puede descompensar al lactar.
AUSCULTACIN
Es quizs la parte ms importante del examen del nio con sntomas respiratorios. El examen es difcil en infantes y nios pequeos por diferentes razones:
El llanto puede hacer difcil la auscultacin exacta. Cuando lloran es porque:
Estn incmodos
Tiene hambre
Se asustan con el contacto del estetoscopio o la mano fra
Ansiedad ante personas extraas
No debe perderse la oportunidad de auscultar a un infante dormido.
Las secreciones abundantes en vas areas superiores pueden transmitirse y enmascarar sonidos en los campos pulmonares.
An cuando est quieto y tiene vas areas limpias la fisiologa normal puede dificultar el examen:
La ventilacin minuto es el producto de la FR y el volumen tidal (VT)
En nios pequeos la FR contribuye a incrementar el volumen minuto total: los bebes hacen respiracin rpida superficial
Puede perderse hallazgo sutil, especialmente en la base pulmonar.
Para crear respiraciones profundas:
Aplicar presin suave sobre el trax o abdomen cerca del final de la espiracin.
Esto fuerza ms aire fuera del trax y permite detectar los ruidos espiratorios: SIBILANTES.
Adicionalmente, la inspiracin subsecuente ser ms profunda permitiendo escuchar CREPITANTES.
El sine qua non de las neumonas son los CREPITANTES:
Crepitantes focales en nio febril sin enfermedad pulmonar subyacente es neumona hasta que se pruebe lo contrario.
No todos los nios con neumona tienen crepitantes.
Hallazgo sugestivo de neumona son:
Sibilantes focales o diseminados
Disminucin del murmullo vesicular (MV) en un campo pulmonar
PERCUSIN
Puede revelar informacin importante: MATIDEZ a la percusin
Puede ayudar a identificar un rea de consolidacin
En nios con fiebre alta y tos, pero sin hallazgos auscultatorios de neumona.
OTROS SIGNOS Y SNTOMAS sugestivos de otro proceso generalizado como:
Rash
faringitis
DIAGNSTICO
Radiologa
Las radiografas de trax confirman el diagnstico de neumona y ponen de manifiesto las complicaciones, como derrame pleural y empiema. Las radiografas siempre deben tomarse en las dos proyecciones (anteroposterior y lateral) pues existen neumonas en los lbulos basales posteriores visibles slo en la proyeccin lateral.
En general la neumona viral se caracteriza por hiperinsuflacin con infiltrados intersticiales bilaterales y broncograma areo, y , la neumona neumoccica se presenta como consolidacin lobular confluente. Si bien en lneas generales permiten una orientacin etiolgica inicial, los resultados son inespecficos en el aspecto etiolgico y se deben valorar otras caractersticas clnicas.
Patrones Radiogrficos:
Infiltrado alveolar (lobar): Indicativo de infeccin bacteriana
Infiltrados diseminados o neumona lobar densa con efusin pleural grande: bronquiolitis
Neumona Viral: 4 patrones radiogrficos
1. Infiltrado parahiliar peribronquial
2. Hiperinsuflacin de campos pulmonares
3. Atelectasia lobar segmentaria
4. Adenopata hiliar
Mycoplasma pneumoniae: 3 patrones diferentes de infiltrados
1. Preibronquial y perivascular intersticial
2. Consolidacin en parches
3. Consolidacin acinar homognea como vidrio esmerilado
Adems:
Los campos pulmonares inferiores son ms afectados
Es comn el aumento de glndulas hiliares
Es rara la efusin pleural
El diagnstico diferencial radiogrfico debe considerar:
1. Atelectasias
2. Malformaciones pulmonares
3. Neoplasias
4. Tromboembolismo pulmonar
5. Neumona por radiacin o drogas
6. ICC
7. Hemosiderosis pulmonar (menos frecuente)
Es importante considerar que las manifestaciones clnicas pueden preceder a los hallazgos radiolgicos hasta en 12 horas y por lo tanto una radiografa muy precoz puede resultar falsamente negativa. La mejora radiogrfica de los infiltrados pulmonares depende del agente etiolgico y ocurre en general despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes.
Ecografa
Es til en el diagnstico de derrame pleural, libre o tabicado, y para el control seriado en caso de drenaje pleural. Ayuda en la decisin del tratamiento quirrgico.
Laboratorio
Los pacientes con neumona adquiridas en la comunidad generalmente no requieren exmenes de laboratorio, ya que los elementos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos son suficientes para determinar una conducta teraputica. Se recomienda mayor estudio en casos de sospecha de etiologa atpica, evolucin severa, trpida, recurrente o antecedentes de inmunosupresin.
Los exmenes inespecficos, como hemograma, velocidad de sedimentacin (VSG) y PCR permiten una orientacin diagnstica sobre la infeccin bacteriana o viral.
En la neumona viral usualmente se encuentra
Leucocitos: normal o alto no > de 20,000 clulas/mm3
Con predominio de linfocitos
En la neumona bacteriana:
Leucocitosis > 15,000-40,000 clulas/mm3
Con bastones > 500/mm3
Con predominio de granulocitos
PCR>60 mg/dk
VSG > 30mm/h
Exmenes Microbiolgicos
El diagnstico definitivo de una infeccin viral se basa en:
Aislamiento del virus que suele tardar unos 5-10 das.
Deteccin de antgenos en las secreciones respiratorias
Actualmente se dispone de reactivos fiables para la deteccin rpida de VSR, parainfluenza, influenza y adenovirus
Tcnicas serolgicas: laboriosa, lenta y de poca utilidad clnica.
El diagnstico definitivo de una infeccin bacteriana se basa en el aislamiento del germen en la sangre, en el derrame pleural o en el pulmn:
Hemocultivos. Raramente positivos en nios con neumona. Slo son positivos en 10-30% de los nios con neumona neumoccica. Tienen baja sensibilidad (15-20%) pero alta especificidad (100%). Se deben solicitar slo:
en sospecha de bacteremias asociadas a neumona.
Pacientes crticamente enfermos
Inmunocomprometidos
Cultivo de expectoracin (esputo). De utilidad limitada en nios por la posibilidad de contaminacin. Se utiliza en pacientes hospitalizados y se evala con el recuento diferencial de clulas.
Cultivos bacterianos. Son tiles para grmenes comunes y atpicos como Mycoplasma pneumoniae o Ureaplasma urealyticum. Son difciles de realizar y requieren un tiempo prolongado de estudio para su desarrollo.
Coloracin de Gram en esputo. En nios mayores colaboradores y con tos productiva. Para que sea til la muestra debe contener 25 Globulos Blancos / campo de alto poder.
Inmunofluorescencia. Para casos inusuales o nios muy enfermos. Se realiza en aspirado nasofarngeo. Permite identificar fundamentalmente virus respiratorios y se procesa mediante inmunofluorescentia indirecta (IFI) o cultivos celulares. La sensibilidad de la IFI para Adenovirus es de 50% y de 80% para VRS, Parainfluenza e Influenza. La inmunofluorescencia directa se ocupa adems del diagnstico de Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis.
Crioaglutininas. En la infeccin por M. Pneumoniae se encuentran ttulos por encima del 1:64 en el 50% de pacientes. Estas crioaglutininas son inespecficas pues se encuentran aumentadas tambin en otras infecciones como la gripe.
.
Serologa.
La determinacin de IgM o IgG es til en neumonas atpicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegaluvirus y virus de Ebstein Barr.
Antiestreptolisina (ASO). Utiles para el diagnstico de la neumona por estreptococos del grupo A.
Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR). Se utiliza en el diagnstico de infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis y Chlamydia trachomatis. Tiene una alta sensibilidad y especificidad.
Prueba de aglutinacin de latex en orina. Ayuda al diagnstico de algunos patgenos.
Toracocentesis. En efusin pleural sirve para el diagnstico y la teraputica. Realizar citologa, cultivos y Gram. (Cuadro 3).
Toracostoma. Si se sospecha de empiema (Cuadro 4, 5).
Cuadro 3. DIFERENCIAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO (Lquido Pleural, pericrdico o peritoneal)
MagnitudTrasudadoExudado
Densidad especfica
Protenas (g/dl)
Cociente lquido/suero
Lactado deshidrogenasa (LDH) (UI)
Cociente lquido/suero (isoenzimas no tiles)
Leucocitos
Hemates
Glucosa
pH< 1 016
< 3
< 0.5
< 200
< 0.6
< 1,000 / mm3
< 10,000
Igual que en suero
7.4 7.5> 1 016
> 3.0
> 0.5
> 200
> 0.6
> 1,000 /mm3
Variable
< que en suero
< 7.4
Tener siempre la cifra de glucosa, LDH, protenas, amilasa, etc. en suero.
No es necesario que se cumplan todos los criterios para ser un exudado
En lquido peritoneal: leucocitos > 800 / mm3 sugiere peritonitis.
TRATAMIENTO
Al iniciar el tratamiento se deben considerar los factores como la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, la presencia de patologa de base (desnutricin, fibrosis qustica).
Tratamiento Ambulatorio.
El tratamiento inicial depende de los hallazgos clnicos y de la edad. Los cuadros leves de neumona o la neumona no complicada pueden ser tratadas ambulatoriamente en la mayora de los casos con antibiticos orales.
Nios menores de 6 aos:
Cuadro leve a moderado. En pacientes febriles con hallazgos focales sugestivos de enfermedad neumoccica, los antibiticos apropiados incluyen:
Amoxicilina, penicilina, o eritromicina+sulfisoxazole, y como antibitico alternativo la Azitromicina o la Claritromicina.
En neumococos resistentes a la penicilina administrar:
Amoxicilina a altas dosis: 80 90 mg/kg/da
Amoxicilina asociado a Sulbactam o cido clavulnico
Cefuroxima
Nios mayores de 6 aos.
Cuadro leve a moderado. Pueden recibir por va oral:
Ampicilina o Amoxicilina asociado a sulbactam o cido clavulnico Cefuroxima
Si se sospecha de Mycoplasma pneumoniae se deber tratar con:
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Neumona Viral
En nios que tienen una enfermedad leve, sin dificultad respiratoria, sugestiva de infeccin viral puede ser razonable posponer el uso de antibiticos. Hasta un 30 % de los pacientes con neumona viral demostrada pueden tener una coinfeccin bacteriana. Sin embargo, un deterioro del estado clnico debe hacer sospechar una infeccin bacteriana sobreagregada y debe empezarse con la antibioticoterapia. La terapia antiviral especfica propuesta son:
1. Ribavirina para el VSR
2. Aciclovir para neumona por Herpes virus: Herpes simple o virus de varicela zoster.
Tratamiento en la Emergencia.
1. Es importante identificar y tratar la dificultad respiratoria, hipoxemia e hipercarbia que puedan requerir mayor soporte respiratorio inmediato o resuscitacin.
2. RX de trax puede ser confirmatoria, pero no necesaria.
3. Farmacoterapia adecuada para:
a. Erradicar la infeccin: terapia antimicrobiana emprica y comprensiva (tratar de cubrir todos los patgenos posibles).
b. Reducir la morbilidad
c. Prevenir las complicaciones
Tratamiento en Hospitalizacin
Los neonatos y lactantes deben ser hospitalizados y tratados con antibiticos por va endovenosa. El tratamiento inicial depende de la edad, la clnica de presentacin y de la condicin del nio.
1. Medidas generales:
a. Monitorizacin de signos vitales. Estar alerta a signos de deterioro:
1. taquipnea o bradipnea
2. cianosis
3. respiracin paradjica
4. quejido, etc.
b. Alimentacin fraccionada o por sonda nasogstrica segn la necesidad
c. Aporte de oxgeno: para mantener una SaO2 mayor a 95% a nivel del mar
d. Manejo del S. Obstructivo Bronquial (SOB) asociado si est presente: broncodilatadores (salbutamol)
e. Fisioterapia respiratoria de acuerdo a la evaluacin de las secreciones
f. Antipirticos
g. Manejo del derrame pleural con puncin o drenaje.
2. Tratamiento Antibitico:
a. Neonatos y lactantes menores de 3 meses:
1. Esquema inicial: Ampicilina y aminoglucsido
b. Lactantes y preescolares:
1. Ampicilina: 100-200 mg/kg/da qid (c/6horas) IV
2. Penicilina G Sdica: 200,000 UI/kg/da qid IV
Completar el tratamiento con Amoxicilina oral por 7-10 das.
En caso de mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 horas, iniciar:
1. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/da
2. Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da qid tid IV +
3. Cloxacilina: 200 mg/kg/da qid IV, en caso de sospecha de etiologa estafiloccica
por 10 das.
En lactantes desnutridos es frecuente la neumona por estafilococos. Considerar la posibilidad de aadir:
1. Meticilina
2. Nafcilina
3. Vancomicina
c. Escolares:
1. Penicilina G sdica: 200,000 UI/kg/da qid IV
Completar tratamiento por VO por 7-10 das conAmoxicilina: 75-100 mg/kg/da
2. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:
a. Eritromicina: 50 mg/kg/da qid VO
b. Claritromicina: 15 mg/kg/da bid (c/12hrs) VO
por 14 das.
4. En caso de mala respuesta al tratamiento inicial con penicilina, cambiar
a. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/ dia IV
b. Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da qid tid IV por 10 das +
c. Macrlido, si se desconoce la etiologa. Continuar por 14 das si se confirma el diagnstico de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.
d. Cloxacilina: 200 mg/kg/da qid IV por 14-21 das , si se sospecha de causa estafiloccica.
Fracaso en el tratamiento. Frente al fracaso del tratamiento inicial considerar:
1. Neumona complicada: derrame pleural, empiema o absceso
2. Microorganismos resistentes:
Streptococcus pneumoniae
de sensibilidad intermedia a penicilina. Aumentar la dosis de penicilina.
Con alta resistencia. Considerar:
Cefalosporina de 3 generacin: Cefotaxima o Ceftriaxona
Vancomicina
Haemophilus influenzae resistente. Considerar el uso de:
Inhibidor de betalactamasa
Cefalosporina de 3 generacin
3. Grmenes no habituales
4. Patologa pulmonar no infecciosa:
Cuerpo extrao
Malformaciones pulmonares
Tumores
Neumonitis intersticial inmunolgica
CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI
A. Absolutos
1. Apnea o antecedentes de paro respiratorio
2. Cuadro infecciosos grave: sepsis, meningitis, otras infecciones invasivas
3. Inestabilidad hemodinmica causada por la neumona:
Shock sptico
Insuficiencia cardiaca congestiva
Falla multiorgnica
4. Insuficiencia respiratoria grave:
Requerimientos de oxgeno > 50%
Retencin de CO2 en pacientes agudos
B. Relativos (segn la disponibilidad en cada centro)
1. Complicaciones
Derrame pleural
Neumotrax con o sin fstula broncopleural
Absceso pulmonar
2. Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala evolucin:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
Dao neurolgico severo
Cardiopatas congnitas
Enfermedad pulmonar crnica reagudizada:
Displasia broncopulmonar
Secuela ADV
Fibrosis qustica
Insuficiencia renal
Sndromes aspirativos
3. Edad menor de 6 semanas.
CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA
A. Generales.
1. Paro cardiorrespiratorio
2. Crisis de apnea
3. Deterioro progresivo de la funcin pulmonar
Taqupnea y retraccin severa de partes blandas
Compromiso progresivo de conciencia
Cianosis con FiO2 > 50%
Agotamiento
Convulsin secundaria a hipoxia
4. insuficiencia circulatoria aguda: Shock
B. Especficos.
1. Hipoventilacin alveolar:
PaCO2 > 60 mmHg en ausencia de patologa pulmonar crnica
Apneas
2. Falla en la oxigenacin arterial
Cianosis con FiO2 > 50%
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 50%
PaO2 / FiO2 < 150 o en descenso
Shunt intrapulmonar > 30% (25-30% existe riesgo inminente)
Capacidad vital < 15 ml/kg (compromiso parpenquima pulmonar)
COMPLICACIONES
Las neumonas en un paciente inmunocompetente que recibe tratamiento adecuado y en forma precoz tiene una evolucin satisfactoria. Si no presentar mejora clnica despus de las 48 a 72 horas de tratamiento, se debe sospechar una complicacin.
Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son:
Atelectasias
Derrames pleurales paraneumnicos (Cuadro 3)
Empiemas pleurales
Neumatoceles
Abscesos pulmonares
Neumotrax
Pioneumotrax
Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son principalmente producidas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico y Staphylococcus aureus. Pueden producir:
Bacteriemia
Meningitis
Artritis supurativa
Osteomielitis
Existen otras complicaciones asociadas a los factores de riesgo del paciente como:
Inmunodeficiencias primarias
Inmunodeficiencias asociadas a :
Desnutricin
Prematurez
S. Nefrtico
Tratamiento con esteroides o inmunosupresores
Neumonas post virales (influenza, varicela, sarampin)
Factores asociados a condiciones que favorecen la aspiracin pulmonar:
Dao neurolgico
Alteraciones de la deglucin
Absceso Pulmonar
Es una infeccin subaguda que resulta en la formacin de un rea de necrosis en el parnquima pulmonar. Usualmente se presenta en:
Zona dependiente del pulmn
Pulmn derecho ms a menudo que en el izquierdo
Forma insidiosa despus de un evento aspirativo inicial
Con flora oral polimicrobiana: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus.
Menos comn: Klebsiella, Pseudomona, Staphylococcus auureus, S. pneumoniae, Nocardia, Hongos.
Se caracteriza por:
tos productiva
Estertores
fiebre
Egofona
sudoracin nocturna
Respiracin soplante
dolor pleurtico
murmullo vesicular
respiracin entrecortada
Matidez a la percusin
En la RX de trax se encuentran:
Area cavitaria solitaria
Con rea de nivel hidroareo
Tpicamente en la porcin dependiente del pulmn
Area en parches de infiltrado alrededor del rea cavitaria los diferencia del cncer pulmonar.
Tratamiento: curso prolongado de antibiticos parenterales para organismos en neumona aspirativa.
Empiema. (Cuadro 4, 5)
Se define como pus en el espacio pleural. Es una complicacin tpica de la neumona. En el empiema prolifera la flora drmica. Las causas ms frecuentes de empiema son S. aureus y
S. pneumoniae
Cuadro 4. EMPIEMA
EXUDADO:
- Protenas > 3 g/dl Protena pleura / plasma > 0.5
- DHL > 200 UI DHL pleura / plasma > 0.6
INFECCIN PLEURAL:
- pH pleural < 7.25 7.30
- Glucosa < 47% de glicemia
- Aspecto Purulento
- Leucocitos y piocitos Aumentados
- Grmenes en Gram y Cultivo (+) < 35% positividad
Cuadro 5. ETIOLOGA DE LOS EMPIEMAS
EMPIEMAS PRIMARIOS. Va hematgena
EMPIEMAS SECUNDARIOS
A. Por Expansin directa de una infeccin bronco-pulmonar
Neumona (derrame para-neumnico
Bronquiectasias
Tuberculosis pulmonar
Abscesos pulmonares
Secuestros pulmonares infectados
Quistes broncognicos infectados
B. Por introduccin directa de Grmenes
Post ciruga de trax
Perforacin esofgica
Cuerpos extraos
Dilatacin esofgica
C. Por difusin transdiafragmtica (Vecindad o Linfticos)
Patologas infecciosas de pared
Peritonitis
Abscesos subfrnicos
Abscesos heptico
Pancreatitis
D. Empiemas Post traumticos
En la RX de trax se encuentra:
Extensin del nivel hidroareo hacia la pared torcica y hacia la cisura
Borde cncavo de la coleccin hidroarea
Oclusin del ngulo costofrnica sugiere efusin o empiema
En la RX de trax de pie: obturacin del ngulo costofrnico al acumularse 175 ml de lquido.
RX lateral en decbito: revela si lquido pleura es mvil, forma capas o es loculado.
Ecografa o TAC si no se puede diferenciar absceso de empiema o tumor
El tratamiento del empiema depende del estado (exudativo, fibrinopurulento o de organizacin)
La ecografa y la TC resultan tiles para determinar dicho estado. El tratamiento incluye antibioterapia y drenaje mediante toracostoma con tubo de drenaje. Otros posible tratamientos son fibirnolticaos y toracoscopa selectiva para desbridar, lisar las adherencias y drenar reas de pus organizado. El diagnstico y tratamiento precoces pueden evitar esto.
Atelectasia
Colapso de parte del pulmn o del pulmn entero. Es ms frecuente en nios menores. Se produce hipoxemia transitoria debido al cortocircuito que hace el flujo sanguneo al atravesar el pulmn atelectsico sin intercambiar oxgeno.
Enfisema intersticial. Neumotrax. Neumomediastino.
Anormal presencia de aire en el tejido intersticial de los pulmones, en la cavidad pleural y en el mediastino. La primera alteracin es el enfisema intersticial, al romper la pared alveolar el aire se infiltra en los espacios broncovasculares a partir de los cuales puede llegar al mediastino (Neumomediastino), y por ruptura de la pleura mediastnica llega a la gran cavidad pleural (Neumotrax). Cuando el aire pasa desde el neumomediastino al tejido celular subcutneo a travs de la fascia cervical superficial o media se presenta el enfisema subcutneo. El aire puede extenderse a pericardio (Neumopericardio) y a peritoneo (Neumoperitoneo).
NEUMONA DE RESOLUCIN LENTA
Es la persistencia de los sntomas o trastornos radiolgicos ms tiempo del esperado en una evolucin normal. Esta evolucin depender del germen responsable, la extensin de la enfermedad y la presencia de cuadros que compliquen el proceso (derrame pleural, empiema, absceso pulmonar). Los factores que pueden causar esto son:
Tratamiento inadecuado por mala eleccin del antibitico o de su dosis o mal cumplimiento teraputico.
Aparicin de resistencias en los grmenes
Trastornos en la capacidad defensiva del husped (inmunodeficiencias, discinesia ciliar, enfermedades coexistentes)
Posible causa no bacteriana de la neumona: virus, hongos, parsitos y micobacterias
Causas no infecciosas. Se pueden confundir a nivel sintomtico y radiolgico con la neumona y se resuelven ms lentamente:
Bronquiolitis obliterante
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumona eosinoflicaAspiracin
Granulalomatosis de Wegener
Lesiones endobronquiales obstructivas (congnitas o adquiridas)
Cuerpo extrao
Secuestro pulmonar
Malformacin adenomatoide qustica
Bronquiectasias postinfecciosas
Las muestras de sangre, esputo, pleura o lavado broncoalveolar, as como las biopsias pulmonares, pueden aportar tejidos para Gram o cultivo que pueden ayudar a la terapeutica. Si estas pruebas no encuentran la causa, realizar otras pruebas:
Serolgica: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) de la granulomatosis de Wegener
Tomografa Computarizada (TC) multicortes o de alta resolucin
Fibrobroncoscopa
Biopsia pulmonar: transbronquial o percutnea mediante video toracoscopa (VATS)
PRONSTICO
Los pacientes con neumona no complicada adquirida en la comunidad tienen buena evolucin y suelen responder al tratamiento y mejorar su clnica (tos, fiebre, disea o dolor torcico) a las 48-96 horas de empezar la antibioterapia. Los cambios de la antibioticoterapia emprica se deben demorar de 2-4 das, a menos que el paciente empeore. Las neumona virales se resuelven sin tratamiento antibitico.
En general deben existir evidencias de mejora radiolgica a las 4-6 semanas, aunque el tiempo que tarda en producirse una resolucin completa depender del organismo responsable:
Neumonas neumoccicas: 1-3 meses antes de desaparecer por completo de la radiografa
Neumona por clamidias: 1-3 meses
Mycoplasma pneumoniae: 2 semanas a 2 meses
Staphylococco, Legionella y grmenes entrico gramnegativos: 3-6 meses en resolverse
Neumona virales: lesiones radiolgicas pueden quedar durante muchos meses.
El pronstico es reservado en determinados casos en los que se puede producir un cuadro serio a pesar del tratamiento. Esto se ve en:
Varicela
Staphylococcus
Pacientes inmunocomprometidos, con enfermedad subyacente, en recin nacidos con alto riesgo de secuelas.
Algunos virus que producen enfermedades graves como la bronquiolitis obliterante y la neumona necrotizante
Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM
Captulo: PEDIATRA
Separata N 31
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