NEUMONIA

NEUMONIA

LA NEUMONIA ES UN PROCESO INFLAMATORIO Y CONSOLIDATIVO DEL TEJIDO PULMONAR DEBIDO A AGENTES INFECCIOSOS

Many infecting agents that cause bronchitis and tracheitis can infect both large and small airways of the lung and occasionally the alveoli. Not surprisingly, a wide spectrum of signs and symptoms are associated with bronchitis, including cough, wheezing, and shortness of breath.

• Una neumonía o pulmonía es una infección del pulmón con desarrollo de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar.

• La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que se visualiza en una radiografía de tórax.

BRONQUITIS AGUDA • Inflamación aguda del árbol traqueobronquial,

que suele ser autolimitada y cura por completo con recuperación de la función.

• Aunque suele ser leve, la bronquitis aguda puede ser grave en los Pacientes debilitados y en los que padecen una broncopatía o cardiopatía crónicas.

• La obstrucción al flujo aéreo es una consecuencia frecuente y la neumonía una complicación grave.

NEUMONIA

EPIDEMIOLOGIA: ENFERMEDAD PRESENTE EN TODO EL MUNDO, OCASIONA UNA MORTALIDAD VARIABLE Y AFECTA A TODA LA POBLACION, SIN EMBARGO NIÑOS Y ANCIANOS Y QUIENES TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CONCOMITANTE SON LOS GRUPOS DE MAYOR RIESGO

NEUMONIA

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

constituye una de las patologías infecciosas más prevalentes.

Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000

habitantes/año.

Presenta una mortalidad cercana al 5%-10% en aquellos

pacientes hospitalizados, y cerca de un 40% en enfermos

ingresados en cuidados intensivos

Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003

                    

                                                                                                                                                  Globally more than one-third of under-five deaths are attributable to undernutrition.Source: Child Health Epidemiology Resources Group (CHERG), with additional data from UNICEF.

NEUMONIA

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA FUERA DEL HOSPITAL ES CONSIDERADA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Y LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA 72 HRS O MAS DESPUES DEL INGRESO AL HOSPITAL ES UNA NEUMONIA NOSOCOMIAL (NAH).

• Las neumonías ocurren cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías distintas:

• por aspiración desde la nariz o la faringe, • por inhalación • por vía sanguínea.

• El mecanismo más frecuente es la aspiración de microorganismos desde las vías respiratorias más altas.

FACTORES PREDISPONENTES

1.- Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar

2.- Aspiración de secreciones

3.- Inhalación de aerosoles contaminados

4.- Diseminación hematógena

VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA

Las bacterias se diseminan por:

1.- Diseminación broncógena

2.- Diseminación hematógena

3.- diseminación por contigüidad

DISEMINACION BRONCOGENA

LA INFECCION POR VIA BRONCOGENA OCURRE POR INHALACION O BRONCOASPIRACION DE MICROORGANISMOS PATOGENOS.

DISEMINACION HEMATOGENA

SE RELACIONA CON LA ENTRADA EN LA CIRCULACION SANGUINEA DE UN NUMERO ELEVADO DE MICROORGANISMOS CON EL CONSIGUIENTE DEPOSITO EN EL PARENQUIMA PULMONAR.

FOCOS: CELULITIS- TROMBOFLEBITIS SUPURADA- PIELONEFRITIS- ABSCESOS HEPATICOS.

DISEMINACION DIRECTA

LA DISEMINACION DIRECTA A TRAVES DE PARED TORACICA, DIAFRAGMA O MEDIASTINO PUEDE ASOCIARSE A HERIDAS DE TORAX O EXTENSION DE UNA INFECCION EXTRAPULMONAR.

FOCOS: ABSCESO SUBFRENICO- PERICARDITIS- COLECCIONES RETROPERITONEALES

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/New_Pneumonia_cartoon.jpg

HOST FACTORS ASSOCIATED WITH SPECIFIC PATHOGENIC CAUSES OF PNEUMONIA

Underlying Condition Associated Microorganism

Active smoking/chronic obstructive lung disease

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila

Nursing home residents S. pneumoniae, gram-negative bacilli, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae, anaerobes, tuberculosis

Alcoholism S. pneumoniae (including drug-resistant strains), gram-negative bacilli, anaerobes, tuberculosis

Gross aspiration/poor dentition Anaerobes

Travel to southwestern United States

Coccidioides immitis

Exposure to bats Histoplasma capsulatum

Exposure to birds Cryptococcus neoformans, Chlamydia psittaci, H. capsulatum

Exposure to rabbits Francisella tularensis

Exposure to farm animals Coxiella burnetii (Q fever)

Viral influenza Influenza, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae

Bronchiectasis, cystic fibrosis Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus, Aspergillus species, Mycobacterium avium complex

Intravenous drug use S. aureus, anaerobes, tuberculosis, Pneumocystis jiroveci

Endobronchial obstruction Anaerobes

Recent antibiotic therapy Drug-resistant S. pneumoniae, P. aeruginosa

Adapted from American Thoracic Society: Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001:163:1730–1754.

ESTREPTOCOCO NEUMONIAE

1.- Se asocia a cambios bruscos de temperatura

2.- Lóbulos inferiores afectados 90%

3.- Generalmente afecta a un solo lobulo

4.- Presenta broncograma aéreo

5.- Causa derrame pleural

Streptococcus pneumoniae is a bacterium that causes strep throat, meningitis, and pneumonia.

la neumonía viral provocada por diferentes virus, entre los que se incluyen:

• el virus sincitial respiratorio (su sigla en inglés es RSV) (más frecuente en los niños menores de 5 años)

• el virus parainfluenza • el virus de la influenza • adenovirus

Los primeros síntomas de la neumonía viral son los mismos que los de la neumonía bacteriana. Sin embargo, ante la presencia de neumonía viral, el compromiso respiratorio ocurre muy lentamente. Pueden producirse también sibilancias y la tos puede empeorar.

Las neumonías virales predisponen al niño a contraer una neumonía bacteriana.

FOTO DEL VIRUS INFLUENZA

COMMON MICROBIOLOGIC CAUSES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN APPROXIMATE ORDER OF FREQUENCY

Outpatients Hospitalized Patients Severe Pneumonia/ICU

Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae H. influenzae Legionella sp

Chlamydia pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae

Haemophilus influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae

Respiratory viruses Mixed infections Enteric gram-negative organisms

Miscellaneous, including Legionella sp and endemic fungi

Enteric gram-negative organisms Pseudomonas aeruginosa

  Aspiration (anaerobes) Respiratory viruses

  Respiratory viruses Miscellaneous, including C. pneumoniae, M. tuberculosis, and endemic fungi

  Legionella sp  

  Miscellaneous, including Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas jiroveci, and endemic fungi

 

Adapted from American Thoracic Society: Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.

NAC

TODO PROCESO NEUMONICO QUE SE ADQUIERE FUERA DE UNA INSTITUCION HOSPITALARIA ES CONSIDERADA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

NAC FACTORES PREDISPONENTES:

a.- Edad del paciente: mayor 65 añosb.- Antecedentes de Tabaquismoc.- Infecciones Viralesd.- Antecedentes de Broncoaspiración.e.- Otras patologías Pulmonares: EPOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR

NAC Etiologia: La etiologia de la NAC ha sido

determinada con limitaciones y solo en la mitad de los casos o menos el microorganismo causante de la patologia es identificado, esto se atribuye a:

a.- tratamiento previo con antibioticos.

b.- inadecuada recolección de la muestra.

c.- infección viral.

d.- microorganismos inusuales.

NAC

ETIOLOGIA: Las principales bacterias en la NAC son:

1.- Streptococo Pneumoniae

2.- Haemophilus Influenzae

3.- Mycoplasma Pneumoniae

4.- Staphylococcus Aureus

NAC Presentación Clínica

N. típica

1.- tos en accesos

2.- expectoración muco-purulenta

3.- sangrado de la vía aérea

4.- dolor toracico tipo pleurítico

5.- datos de insuficiencia respiratoria

6.- hipertermia y mal estado general.

NAC - Presentación clínica N atípica

1.- cefalea

2.- febrícula

3.- mal estado general

4.- debilidad generalizada

5.- tos por tosiduras aisladas

6.- escasa expectoración

NAC- Exploracion Fisica.

1.- Hipertermia

2.- Aumento del trabajo respiratorio

3.- Cianosis

4.- Estertores crepitantes

5.- Broncoespasmo

6.- Sindrome de condensacion pulmonar

EXAMEN FISICO

La exploración torácica da un síndrome de condensación:

1.- inspección torácica normal

2.- aumento de Vibraciones Vocales

3.- matidez a la percusión

4.- aumento de Ruidos Respiratorios, estertores crepitantes y bronco-espasmo.

NAC- Examenes de Laboratorio

1.- Hemograma.

2.- Glucemia, creatinina.

3.- electrolitos séricos.

4.- pruebas de función hepática

5.- gasometría arterial

6.- cultivo de expectoración.

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO

 Existe una mayor probabilidad de contraer una neumonía en los siguientes casos:

• Ancianos de más de 75 años. • Asmáticos crónicos. • Enfermos aquejados de insuficiencia renal. • Fumadores. • Grandes bebedores. • Niños menores de 2 años. • Pacientes tratados con medicamentos antiinflamatorios

RADIOLOGIA

Radiologic diagnosis of pneumonia. A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicated by right multilobar Streptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.

INFILTRADOS NODULARES

Los infiltrados nodulares son caracteristicos de:

1.- Granulomas Tuberculosos

2.- Granulomas Micoticos

3.- Infeccion por Pseudomona A

NEUMONIA INTERSTICIAL

Un infiltrado intersticial es caracteristico de:

1.- Mycoplasma Pneumoniae

2.- Infecciones Virales

3.- Pneumocystis Carini

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

1.- Principal causa de imagen intersticial

2.- Periodo de incubación 30 días

3.- Únicos síntomas fiebre y dolor torácico

4.- Imagen radiográfica unilateral

5.- Derrame pleural mínimo

Severe Acute Respiratory Syndrome

ORGANIZING PNEUMONIA, MICRO - There is transformation of intraalveolar exudate into intraalveolar fibro-myxoid nodular masses containing firoblast and chronic inflammatory cells. Corresponds to grey hepatization of lobar pneumonia.

FIGURE 97-3  Empirical antimicrobial therapy. Initial empirical therapy for community-acquired pneumonia is based on the severity of illness, underlying cardiopulmonary disease, and location of treatment.  (Modified from American Thoracic Society: Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.)

CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA ATS

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Edad < 60 años > 60 años* Cualquiera Cualquiera

Comorbilidad NO SI * SI ó NO SI ó NO

Necesidad hospitalizar

NO NO SI SI

Gravedad extrema (UTI)

NO NO NO SI

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

CLINICA LABORATORIO

•Edad > 60 años •Comorbilidad •Sospecha de aspiración •Compromiso estado mental •F. Respiratoria > 30 rpm •Presión AS <90 mmHg •Presión AD <60 mmHg •Cianosis •T° > 38,5°C •Diseminación extrapulmonar

•BUN > 20mg/dl •Leucocitos < 4.000 ó > 30.000 •Hematocrito < 30% •PaO2 < 60 mmHg •PaCO2 > 50 mmHg •Compromiso Rx multilobar, excavación o derrame pleural.

Los factores señalados con negrita son los que implican un mayor riesgo de muerte.

FACTORES DE RIESGO PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI).

Los índices más empleados son:

Pneumonia Severity Index (PSI)

British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

¿EN QUE MOMENTO DEBO LLEVAR A UN NIÑO CON  INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA A UN CENTRO DE URGENCIAS?

• Si el niño tiene menos de tres meses de edad y posee fiebre.

• Si es mayor de tres meses, tiene fiebre que no ha cedido al tratamiento habitual y está hipoactivo.

• Si respira rápido, tiene dificultad respiratoria, o tiene sensación de que le falta el aire.

• Si tiene sonidos agregados: sibilantes, roncus, estridor.• Si tiene tiraje subcostal (si se observa retracción), es decir se

dibuja perfectamente el reborde costal infero-anterior cuando el niño esta respirando.

• Si ha convulsionado o tiene antecedentes de haber convulsionado por fiebre en episodios anteriores.

• Si esta anormalmente somnoliento ( es decir duerme mas de lo necesario).

• Si no tolera líquidos o tiene vómitos intensos.

NACTratamiento: La ATS clasifica a los pacientes para su

tratamiento en 4 grupos:

Grupo I: Pacientes externos, sin historia de enfermedad cardiopulmonar y sin otros factores modificantes:

1.- Macrolidos de 2da generacion (Azitromicina o Claritromicina)

2.- Dicloxacilina.

3.- Quinolona

NACGRUPO II: Pacientes externos con enfermedad

cardiopulmonar (EPOC, IC) u otros factores modificantes:

1.- B lactamicos: Cefalosporinas, amoxicilina mas acido clavulanico.

+2.- Macrolido de 2da generacion o3.- Quinolona antineumococcica

NAC

GRUPO III: Pacientes hospitalizados pero NO en UTI:

1.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima).

+

2.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)

NAC

GRUPO IV: Pacientes hospitalizados en la UTI

1.- Sin riesgo para P Aeruginosa:

a.- B lactamico IV (ceftriaxona, cefotaxima)

+

b.- Macrolido IV (clindamicina, azitromicina)

o

c.- Fluorquinolona IV

NACGRUPO IV:

2.- CON RIESGO PARA P. Aeruginosa:

a.- B lactamico antipseudomona (cefepime o imipenem)

+b.- quinolona antipseudomona (ciprofloxacino) oc.- B lactamico antipseudomona +d.- Aminoglucosido IV (AMIKACINA) +E.- Macrolido IV (CLINDAMICINA, AZITROMICINA)

¿Se pueden prevenir?

• Hay pocas medidas para evitar la aparición de una neumonía.

• En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las más frecuentes se originan por gérmenes que "habitan" habitualmente en nuestras vías respiratorias.

• Puesto que muchas de ellas comienzan tras un proceso viral o gripal la vacunación anual antigripal es recomendable en todas aquellas personas con mayor riesgo (mayores de 65 años, enfermedades bronquiales o pulmonares crónicas, enfermedades renales, cardiacas o hepáticas crónicas)

• Asimismo la vacunación con vacuna antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia causadas por neumococo.

• Su uso es recomendable en personas mayores de 65 años o mayores de 2 años con enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, ausencia de bazo por cirugía o traumatismo, o pérdidas de líquido cefalorraquideo, así como personas con inmunodeficiencias, cáncer generalizado, insuficiencia renal crónica o quienes han recibido un trasplante.

• Las personas que padecen asma, bronquitis crónica o bronquiectasias, deben iniciar tratamiento antibiótico precozmente cuando aparecen síntomas de infección respiratoria (tos con aumento o cambio de la expectoración y dificultad respiratoria), pautado por un médico.

¿Se pueden prevenir?

• Sin embargo esto no justifica la utilización de antibióticos de manera indiscriminada porque la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas (rinitis, catarro común, faringitis) son causadas por virus, que no precisan ni mejoran con tratamiento antibiótico.

• El empleo generalizado y en exceso de antibióticos provocaría la aparición de bacterias resistentes a antibióticos.

NEUMONIA NOSOCOMIAL

La NAH se define como la neumonia que ocurre 72 hrs o mas posteriores al ingreso a un hospital.

Representa el 15% de las infecciones nosocomiales, tiene una incidencia de 0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados y se incrementa 6 a 20 veces en pacientes que requieren AMV.

NAH

Patogénesis: El ingreso de bacterias a la vía respiratoria ocurre por:

1.- aspiración de secreciones orofaríngeas

2.- aspiración de contenido gástrico

3.- inhalación de aerosoles

4.- diseminación hematógena

5.- diseminación por contigüidad

NAH

Factores de riesgo para desarrollo de NAH:

1.- Desnutrición

2.- Hospitalización prolongada

3.- EPOC

4.- Insuficiencia cardiaca

5.- Diabetes Mellitus

6.- Alcoholismo

7.- AMV

NAHETIOLOGIA:

1.- Bacilos Gram negativos: • Pseudomona aeruginosa• Klebsiella• enterobacter• bacilos entericos

2.- Cocos Gram positivos: • S. Aureus• S Pneumoniae

CUADRO CLINICO

1.- Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea y alteración gasométrica

2.- aumento de secreciones respiratorias y dolor torácico de tipo pleurítico

3.- hipertermia, malestar general, fatiga y leucocitosis.

4.- tos, expectoración y sangrado de la vía aérea

5.- Infiltrados en la Rx de tórax

DIAGNOSTICO NO INVASIVO

1.- Examen Citológico de Expectoración

2.- Tinción de Gram para bacterias

3.- Tinción de Ziehl Nielsen

4.- Tinción de Giemsa para pneumocystis

5.- Cultivos de expectoración

6.- Hemocultivos

DIAGNOSTICO INVASIVO

1.- Aspiración Transtraqueal

2.- Fibrobroncoscopia

3.- Biopsia pulmonar percútanea

4.- Biopsia pulmonar abierta

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

1.-Neumonía adquirida por broncoaspiracion

2.- afecta lóbulo superior derecho

3.- causa abscesos pulmonares

4.- causa de empiema 50-70%

PSEUDOMONA AERUGINOSA

1.- Principal neumonía nosocomial

2.- Causa neumonía de focos múltiples

3.- Principal causa de septicemia

4.- Formación de abscesos múltiples

INDICACION DE HOSPITALIZACION

1.- Paciente mayor a 65 años

2.- Enfermedades adyacentes:

EPOC, DM, ICCV, AVC.

3.- Frecuencia respiratoria mayor a 30

4.- datos de choque séptico

5.- neumonía de focos múltiples

NAHTratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH

es polimicrobiana el tratamiento indicado es:

1.- Aminoglucosido o Quinolona IV

+

a.- Penicilina antipseudomona

b.- Ceftazidima o Cefoperzona

c.- Imipenem

d.- Vancomicina

COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA

• Insuficiencia respiratoria

• Sepsis

• Shock séptico

• Falla multiorgánica

• Empiema

• Insuficiencia cardiaca

EMPIEMA

Es el desarrollo de material purulento dentro del espacio pleural, el cual puede ser invadido por microorganismos de sitios intratorácicos y extratorácicos, originando un empiema.

EMPIEMA

Historia: El diagnóstico y tratamiento del empiema fue descrito por primera ocasión hace 2400 años por Hipocrates. La primera colocación de un tubo bajo agua para drenaje de un empiema fue en 1876; La primera decorticación para un empiema fue descrita en 1893.

EMPIEMA

Epidemiología: Ciertas enfermedades predisponen al desarrollo de un empiema:

a.- Alcoholismo.b.- Inmunosupresión (D.M.)c.- Abuso de drogasd.- Broncoaspiracióne.- Enfermedades Neurológicas

EMPIEMA Etiología: Un factor etiológico importante es la

presencia de neumonía que se complica con derrame para-neumónico debido a

a.- Diagnóstico mal realizado.

b.- Terapia antibiótica inapropiada

c.- Mal drenaje de derrame para-neumónico

EMPIEMA

Bacteriología: Las principales bacterias relacionadas con el desarrollo de empiema son:

a.- Anaerobias y Gram negativas

b.- Streptococo Pneumoniae

c.- Staphylococo Aureus.

d.- M. Tuberculosis.

EMPIEMA

Fases del Empiema:

a.- Fase exudativa

b.- Fase fibrinopurulenta

c.- Fase de Organización

EMPIEMA

Síntomas : La fase aguda se caracteriza por:

a.- Hipertermia.

b.- Tos en accesos

c.- Expectoración Purulenta

d.- Disnea

e.- Dolor torácico tipo pleurítico

EMPIEMA

Diagnóstico:

a.- Antecedentes del paciente.

b.- Cuadro clínico

c.- Radiografía PA y Lateral

d.- TAC de Torax

e.- Toracocentesis

EMPIEMATratamiento:

A.- Médico:

1.- Colocación de tubo pleural

2.- Antibióticos.

B.- Quirúrgico:

1.- Toracoscopía

2.- Toracotomía

NEUMONIA