Dra. Paulina Coria de la Hoz Hospital L. Calvo Mackenna

Neumonía asociada a ventilador mecánico en recién nacidos

•  Definición •  Epidemiología •  Microbiología •  Patogenia •  Criterios diagnósticos •  Factores de riesgo •  Tratamiento •  Medidas de prevención

Contenidos

Definición

•  Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es una infección nosocomial del parénquima pulmonar en pacientes en VM al menos 48 horas

•  Criterios clínicos radiológicos y microbiológicos

CDC. Criteria for defining nosocomial pneumonia

Incidencia NAV en RN

NNIS System Report. Am J Infect Control 2004; 32:470-85

Incidencia de NAVM en RN

Incidencia de NAVM según edad gestacional

10,8

7,6

9,4

6,3

8,9

0

2

4

6

8

10

12

2011 2012 2013 2014 2015

Neo Pediatría

Tasas nacionales de NAVM (p75) Minsal por 1000 días de VM

35%

40,40%

18,70%

BGN no fermentadores Enterobacterias Cocáceas grampositivas

Agentes etiológicos NAVM en RN Minsal 2013

•  Prematurez- membrana hialina

•  Volu- barotrauma •  Enfermedad pulmonar

crónica •  Escape aéreo •  Enfisema intersticial •  Estenosis subglótica •  Atelectasias •  Neumonía asociada a

ventilación mecánica

Miller. Clin Perinatol 2008; 35:273-81

Patogenia en el recién nacido

•  Falta de barreras anatómicas •  Reflejo tos •  Mucus, movimiento ciliar •  Inmunidad celular, humoral

•  Colonización naso-orofaríngea •  Microaspiración secreciones •  Secreciones traqueo-

bronquiales •  Bacteriemia

Bacterias Virus Hongos

Patogenia NAVM: fuente endógena

Garland J. Clin Perinatol 2010; 37: 629-43

•  Manos del personal de salud

•  Contaminación circuitos del ventilador

•  Biopelícula del tubo endotraqueal

•  Neumonía: secreciones contaminadas son inhaladas hacia pulmón a través de TET

Patogenia NAVM: fuente exógena

Garland J. Clin Perinatol 2010; 37: 629-43

Relationship between biofilm, microbial persistence and treatment failure. Bar graph representative of the percentage of cases in which there was (gray) or not (black) bacterial survival on ETT biofilm despite appropriate treatment. Microbial persistence in respiratory samples and treatment failure were more frequent when bacterial growth was documented in ETT. Gil-Perotin et al. Critical Care 2012 16:R93

Rol de la biopelícula del TET

Diagnóstico de NAVM

CDC. Criteria for defining nosocomial pneumonia

Diagnóstico de NAVM en RN

•  Ventilación mecánica > 48 horas •  Criterios de CDC en menores de 1 año •  No están validados en recién nacidos •  Prematuros clínica inespecífica •  Superposición con otras enfermedades

pulmonares (EPC) •  Falta de estándar de oro (microbiológico)

Diagnóstico de NAVM en RN

Diagnóstico de NAVM en RN

CDC. Criteria for defining nosocomial pneumonia

•  Métodos invasores más sensibles y específicos

•  Preferir métodos cuantitativos sobre cualitativos

•  Dificultad técnica (+++) •  Lavado bronco-alveolar por broncoscopia

con cepillo protegido es impracticable en RN por tamaño vía aérea.

Diagnóstico microbiológico de NAVM

•  Catéter estéril •  6F (TET 3 mm) •  A través de TET •  Instilación SF 1ml/kg •  Aspiración

Morrow BM. South Africa J Physiotherap 2006; 62:28--32

Lavado bronco-alveolar no broncoscópico

n:145 RN 44 RN (30%) tuvo NAVM 40 RN con NAVM (90%) cultivos positivos

Cernada M. Pediatr Crit Care Med 2013; 14:55-61

Ventilación mecánica como factor de riesgo de NAVM en RN

Cernada M. Pediatr Crit Care Med 2013; 14:55-61

Ventilación mecánica como factor de riesgo de NAVM en RN

•  No existen guías /consensos de tratamiento de neumonía en RN

•  Debe basarse en epidemiología y perfil de resistencia local

•  Consideraciones farmacocinéticas/dinámicas de antimicrobianos en RN

•  Antimicrobianos de amplio espectro- combinación de ellos

•  Terapia adecuada precoz mejora pronóstico

Tratamiento

Educación, capacitación sobre prevención de neumonía

IA

Vigilancia epidemiológica-microbiológica

IB

Supervisión de aplicación medidas de prevención

IB

Medidas de prevención

Esterilización o desinfección de alto nivel de todo equipamiento y material respiratorio

IA

Lavado de manos, uso de guantes Técnica aséptica en contacto con secreciones

IA

Aspiración secreciones sólo si es necesario

IB

Medidas de prevención

IRB: 3,3 a 1 por 1000 pac-día Infecciones: 15 a 10 por 1000 pac-día

Disminuir los días de VM, extubación rápida (Protocolos de weaning)

IB

Uso de VM no invasora (CPAP nasal)

II

Evitar re-intubación

II

Medidas de prevención

Hentschel J.Infection 2005;33:350-5

Cambio de circuitos de ventilador sólo cuando esté sucio o disfuncionante

IA

Evitar condensación de tubos corrugados Drenaje frecuente

IB

Uso agua estéril para humedificadores

II

Medidas de prevención

Preferir intubación oro-traqueal

IB

Aspiración subglótica (contínua con TET con lumen dorsal)

No resuelto

Elevación de la cabeza de la cama >20-30°

II

Medidas de prevención

Higiene oral en RN

Recomendada

Uso de profilaxis úlcera de stress (sucralfato versus bloqueadores H2)

No resuelto

Alimentación oral-SNG

No resuelto

Medidas de prevención

Sistema de aspiración de secreciones abierto versus cerrado

No resuelto

Filtros humedificadores

No resuelto

Nuevas tecnologías: tubos de poliuretano, recubiertos con plata

No resuelto

Medidas de prevención

Uso de clorhexidina oral para higiene oral en RN

No

recomendada

Descontaminación selectiva

No

recomendada

Probióticos

No

recomendada

Medidas de prevención

Bundles recomendado en RN

Garland J. Clin Perinatol 2010; 37: 629-43

•  Higiene de manos •  Educación al PS •  Disminución duración VM •  Mejoramiento manejo

respiratorio (circuito cerrado, cambio circuitos, condensado)

•  Nueva infraestructura •  Box de aislamientos •  Manejo de basura •  Programa de uso racional de

AM

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