Neumoconiosis Silicosis Asbestosis

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

NeumoconiosisGuía de Atención Integral Basada en la Evidencia

para Neumoconiosis (silicosis neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)5

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Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO-NEUMO) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis

(silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para NeumoconiosisGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

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Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis

(silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

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DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

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ISBN978-958-98067-3-9

Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis)

AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipa,DirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D.C., Colombia

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Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

JULLYMARIANASANCHEZMédicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumología

IVANSOLARTERODRÍGUEZMédicoEspecialistaenMedicinainternayNeumología


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LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.

Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientrasque la prevención de los desórdenes músculo esqueléticos se acomete desde laergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

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De esta manera, el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua


ÉdgarVelandiaB.–FASECOLDARubénReyes–LibertyARPCarlosCeballos–SURATEPJuanManualPuerto-LAEQUIDADSegurosO.C.SandraLilianaQuintero-PreviATEPÁngelaMarulanda–ColpatriaARPFúlverAmadoZárate–ARPInstitutodeSegurosSocialesAlfredoPasuyArciniegas–ARPALFAHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVidaARPPatriciaBravo–BOLÍVARARPJairoJiménez–BOLÍVARARPJoséDavidMejía-COMFENALCOVALLEÁngelaReyes–GrupoSALUDCOOPFernandoGalindo–GrupoSALUDCOOPClaudiaAzuero–EPSSÁNITASCristianAlonsoRamírez–EPSFAMISANAR

CarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALAdrianaAcevedo–COLMÉDICAMireyaRodríguez–COLMÉDICADianaConstanzaCuervo–COLMÉDICAAdrianaVelásquez–COMPENSAREPSNormaVargasAcosta–SOSEPSLuisaMarcelaArévaloL.–SUSALUDClaraInésHerrera–REDSALUDEPSÁngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséÉdgarGómez–UniversidaddelValleLeonardoBriceño–UniversidaddelRosarioJuanSebastiánOrtiz-UniversidaddelRosarioClaudiaPatriciaCarreño-UPTCdeTunjaMaríaTeresaEspinosa–UniversidadElBosqueEnriqueGuerrero–UniversidadElBosqueMayarisPizarroB.–UniversidadNacional

Directora del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoÁLVARODEJESÚSARAQUE,IngenieroQuímico.EspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental.JULLYMARIANASÁNCHEZMédicoEspecialistaenNeumologíaIVÁNSOLARTERODRÍGUEZMédicoEspecialistaenMedicinaInternayNeumología

Asesores Metodológicos JuanManuelLozano.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínicaRodolfoDennis.MédicoNeumólogoMScEpidemiologiaClínica

Participantes en las Validaciones

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MoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSaludSilviaHelenaRodríguez-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoJorgeEstrada–EternitRigobertoQuinchía–EyCAmbientalSergioToro–SUTIMACLibardoSandoval–SUTIMAC

AgustínVega–UniversidadDistritalEdnaSánchez–UniversidadManuelaBeltránAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral–ACEMICarmenMoreno-ANECJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombia,CPCWílmarEstradaGil–MaxifloresLtda.

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de noviembre de 2006 Válida hasta: 20 de noviembre de 2010 La guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años.

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Resumenestructuradodelaguía...................................................................................................9

Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23

Introducción.......................................................................................................................................... 25

1. Objetivo.................................................................................................................... 27

2. Metodología............................................................................................................ 27

2.1. Descripcióndelproceso............................................................................................... 27

2.2. Descripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaguía............................................................................................................................ 27

2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 27

2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia........................................................................................................................ 28

2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 29

2.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendación......................................................................................... 30

2.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 31

2.8. Descripcióndelprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones..... 32

2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 32

3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 33

4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 33

5. Resumendelasrecomendacionesalgoritmo................................................. 34

5.1. Vigilanciaambiental..................................................................................................... 34

5.2. Vigilanciamédica........................................................................................................... 36

5.3. Resumendelasrecomendaciones.......................................................................... 37

6. Marcoconceptual.................................................................................................. 39

6.1. Característicasdelosagentes.................................................................................... 39

Contenido

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6.2. Definicionesycaracterísticasclínicasdelasenfermedadesasociadas........................................................................................................................... 41

7. Recomendaciones................................................................................................. 44

7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 44

7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 64

7.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 74

7.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 88

7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 96

7.6. Rehabilitación.................................................................................................................. 98

Bibliografía..................................................................................................................... 101

Apéndices....................................................................................................................... 111

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Resumen estructurado de la Guía

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)detresFORMAS DE NEUMOCONIOSIS (silicosis, neumoconiosis del minero de carbóny asbestosis) asociadas con la exposición laboral a sílice, carbón y asbestosrespectivamente.

Definición de la patologíaNeumoconiosis (CIE 10: J64) Se define como “la acumulación de polvo en lospulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia”. Usualmenteseasociaconperíodosde latenciaprolongadosquepueden irdemeseshastadécadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales comocáncer,asma,bronquitisoenfisema.

AlcanceLaGATI-NEUMOtratasolodelasNeumoconiosisproducidasporsílice,asbestoy carbón en el lugar de trabajo, sin incluir, por tanto, las otras patologíasrelacionadas con la exposición a estos agentes como bronquitis o cáncer,entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción,laprevención, ladetecciónprecoz,eltratamientoy larehabilitacióndelastresneumoconiosis, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesosrelacionadosconladeterminacióndelorigenydepérdidadecapacidadlaboral.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía,noadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada,entantoqueevalúanlamejorevidenciadisponible.

OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromociónyprevención,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.

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DesenlacesLas consecuencias evaluadas fueron el grupo de neumoconiosis compuestoporlasilicosis,laneumoconiosisdelminerodecarbónylaasbestosis,algunasdesuscomplicacionesysurepercusiónsobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.

ValoresEneldesarrollodeestaguíanoseutilizarontécnicasdemaximizacióndeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriegos-costosyutilidades.

MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas,realizadaporelepidemiólogoasesormetodológico,orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromoción,laprevención,eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelastresNeumoconiosis(Silicosis,asbestosisyNeumoconiosisdelminerodecarbón), formuladasporelequipode trabajo.Losartículosseclasificarondeacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddelartículo,elniveldeevidencia:queaportaba,yfinalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(Verdiagramadeflujo1yapéndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costosConlaimplementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminución en la incidencia y en la prevalencia de las NEUMOCONIOSIS.Igualmentealclarificaryunificar lossistemasde registro, sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos, junto con la corrección de las condiciones generadoras del riesgo eincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.

Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacióndelaguíaserelacionanconlatomaderadiografíasylatomadelaespirometría.

Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaguía,encuantoa los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,laevolucióndelascondicionesambientales,implementacióndeloscontroles,principalmentelosde ingenieríayde losprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelos

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trabajadores(incluyelacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportuna,asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaránloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

Diagramas de flujo de la intervención ambiental y vigilancia médica.Verdiagramasdeflujo2y3másadelante.

Resumen de Recomendaciones ClaveLatotalidaddelasrecomendacionessepresentaresumidaenelnumeral5.3ydemaneradetalladaenelcapítulo7deestedocumento.

En la evaluación del riesgo para la salud derivado de la exposición a lasílice,elpolvodecarbónylosasbestos,serecomiendatenerencuentalaspropiedadesfísicasyquímicasdelosagentesylainteraccióndelasmismasconelorganismo,asícomolascondicionesdelambientedetrabajo(espaciosabiertosocerrados),sistemasdecontrol instalados(ventilación industrial,humectación),concentracióndelaspartículasenelairerespirable,formaytamañodelaspartículas,porcentajedeformasgeométricasdelasíliceenelcasodepolvosmineralesydecarbónyduracióndelaexposición.

Paralaestimacióndelaconcentraciónenelairedepolvosyfibrascausantesdeneumoconiosisserecomiendanlosmétodosespecíficosmencionadosenlarecomendación7.1.3.

Antediferentescriteriosinternacionalesencuantoalosnivelesdereferenciao valores límites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejorfavorezcalasaluddeltrabajador.Losvaloresindicadosdebenserrevisadosanualmenteydebenajustarsecuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdíao40horasalasemana,utilizandoelmodelomatemáticodesarrolladoporBrief&Scala(1986).

Sedebedefinirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracióndelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.

Serecomiendalaaplicacióndemedidasdecontroltécnicoyadministrativacomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposiciónapolvosyfibrasenlossitiosdetrabajo.

Los elementos de protección personal respiratoria deben utilizarse comomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieríaenlafuenteyenelmedioydebenposeereletiquetadodeaprobaciónNIOSH/MSHA.

Serecomiendaquetodosaquellostrabajadoresexpuestosaagentesetiológicosdeneumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamédica,conlossiguientescomponentesmencionadosenlasrecomendaciones7.3.1–7.3.3.

Serecomiendaestablecerunprogramadeseguimientopostocupaciónparalostrabajadoresquehayanestadoexpuestosaasbestoyasílice.

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De acuerdo con los resultados de los exámenes recomendados en laaproximacióninicialdeunapacienteconneumoconiosis,puedesernecesariocomplementarlas con otras pruebas de función pulmonar, imágenesdiagnósticas e incluso estudios invasivos tales como fibrobroncoscopia, obiopsias.

ValidaciónEl proceso de validación de la guía comprendió la revisión por pares externosy dos reuniones de discusión pública. Con 10 días de anticipación a las dos(2) reuniones de discusión pública de la guía, llevadas a cabo en Bogotá, seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-NEUMOjuntoconelinstrumentoparasuevaluación,alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquea las asociaciones y sociedades científicas y profesionales relacionadas con latemática objeto de la guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras ysindicatos, empresas y profesionales independientes. Las observaciones de losparticipantes fueron analizadas, discutidas y definida su inclusión en la guíaporelgrupodetrabajoylainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

Patrocinador.EsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocial.ElinterventordelcontratoporpartedelMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

IvánSolarte x xJullyMarianaSánchez x xÁlvarodeJesúsAraque x x xBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerreraÓscarNietoZapataJorgeHumbertoMejía x x xJuanManuelLozanoRodolfoDennis x x

EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposibleconflictodeintereses.

a. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tengo publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. EnlosúltimoscincoañosheaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

d. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.

Conflicto de interés

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e. Poseoaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

f. SoyautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaroquetengounconflictodeinteréspotencial.

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Lasenfermedadespulmonaresdeorigenocupacionalsonuncapítulodeespecialrelevanciaenelcampodelamedicinaclínicayocupacional.Dentrodelasentidadesquehanllamadogranatenciónsemencionaalaneumoconiosis,lacualhasidoreconocidadesdelaantigüedad.Dentrodelasneumoconiosisquemásinteréshangeneradoestánlasilicosis, laneumoconiosisdelminerodecarbóny laasbestosis,entidadesque constituyen un problema importante en los países del Tercer Mundo donde se requiere mejorar lasestrategiassobresuprevención,reconocimientoymanejo.Surgedeestamaneraunespecialinterésparadesarrollarunaguíaquepermitaoptimizarelreconocimientotempranoylasmedidasdeprevenciónenaquellassituacionesqueinvolucranelpotencialdedesarrollarneumoconiosis.

EnEstadosUnidos,desde1990hasta1999,laneumoconiosisfuecausacontribuyenteosubyacentedemásde30.000muertes,latasademortalidadporestacausa,anualyajustadaporedadfueparaeseperiodode13,2pormillónparatodaslasneumoconiosisyde6,9paraasbestosis.Deestegrupodeenfermedadesseinformaquetodashandisminuidosumagnitud,aexcepcióndelaasbestosis,quehaaumentadoencercade10vecessufrecuencia1,hastallegaracontribuirconel52%deltotaldemuertesrelacionadasconlasneumoconiosisenEEUU.

Paraelaño2000,segúnelestudiodecargaglobaldeenfermedadrespiratorianomalignadebidaaexposiciónocupacional a material particulado (Driscoll et al., 2005) se calcula que la neumoconiosis derivada de laexposiciónasílice,asbestosypolvodecarbónocasiona30.000muertesy1´240.000añosdevidasaludablesperdidos(AVAD)2,yeslaantracosislaenfermedadquemáscontribuyeconlasmuertestotales3.

SegúnlaOMS(WorldHealthReport),enelaño2002losfactoresderiesgoocupacionalescontribuyeroncon1,5%detodoslosAVAD;adicionalmente,segúnlamismaentidad,ydesdelaperspectivadelamortalidad,alaspartículasensuspensiónselesatribuye1,6decada100muertes4.Esteeselfactorderiesgoocupacionalquemásaportaaltotaldemuertes.

Deotrolado,desdeelpuntodevistalegal,enelpaíssehanexpedidovariasnormasqueestánrelacionadasconlaspatologíasdeinterésdelapresenteGuía.ElDecreto1335de1987establecedisposicionessobrelahigieneyseguridadmineraen las laboressubterráneas,mientrasqueelDecreto 2222de1993contienedisposiciones similares para las labores de minería a cielo abierto y el Decreto 35 de 1994 reglamentaacercade lascondicionesdevida,salud,higieneyseguridadde laspersonasquedesarrollan laboresen

1 CouncilofStateandTerritorialEpidemiologist.Puttingdatatowork:Occupationalhealthindicatorsforthirteenpilotstates,2000.2 AVADsignificaañosdevidaperdidosajustadospordiscapacidad,1AVADequivaleaunañodevidasinsalud.3 Lasilicosiscausaría9.000muertesy490.000añosdevidasaludablesperdidos,laasbestosisaportaría7.000muertesy380.000añosdevidasaludablesperdidos,

lasrestantes14.000muertesseríanproducidasporlaantracosis,asícomotambiénresponderíapor370.000añossaludablesperdidos.4 Worldhealthreport2002.OMS,cuadro4.9,p.92.

Introducción

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excavacionesyambientessubterráneos,oenexplotacionesminerasdecualquier índole,al igualquelosprocedimientosaplicablesencasoderiesgoinminente,accidenteosiniestro.Específicamenteconrespectoalasbesto,pormediodelaLey436de1998,elpaísaprobóelConvenio162delaOITsobrelautilizacióndelasbestoencondicionesdeseguridad.

TantolasilicosiscomolasilicoantracosisylaasbestosisestáncontempladasenellistadodeenfermedadesprofesionalesenelDecreto1832de1994,enelcualademásseincluyenactividadeslaboralesendondesepodríapresentarlaexposiciónalosrespectivosagentesderiesgo.

EnlorelacionadoconlacalificacióndelapérdidadecapacidadlaboralporalgunadeestaspatologíassecuentaconelManualÚnicodeCalificacióndeInvalidez(Decreto917de1999,CapítuloIV,AparatoRespiratorio).

Comosetratadeenfermedadescrónicasdealtocostoyquegenerangranimpactoporladiscapacidadasociada, siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional el Ministerio de laProtecciónSocialestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralparaNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBÓNYASBESTOSIS)basadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Se trata de una guía de atención integral basada en la evidencia, es decir, una guía sobre la toma dedecisiones que se les ofrece a los profesionales que tienen relación con la salud de los trabajadores sobreaccionesespecíficasen individuo, agente y ambiente.Dichasaccionespuedenserdepromociónde salud (ej.,educación,hábitosdevidasaludable),prevención primaria (ej.,detecciónymodificacióndefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas),prevención secundaria(ej.,tamizajeybúsquedadecasos,realizacióndeconsultasclínicasdeevaluaciónymantenimientodelasalud,diagnósticoeiniciaciónprecozdetratamiento),prevención terciaria(ej.:determinaciónymodificacióndefactorespronóstico,rehabilitación).

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de decisiones frente a tresNEUMOCONIOSIS(SILICOSIS,NEUMOCONIOSISDELMINERODECARBÓNYASBESTOSIS)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestorespectivamente,enlacualserecomiendancursosdeacciónóptimos y eficientes (pasos críticos), pero no se definen niveles mínimos de desempeño, ni se formulanprogramas o políticas. Esta guía contribuye a los procesos de determinación del origen y calificaciónde pérdida de la capacidad laboral, pero no define metodologías o procedimientos específicos para laevaluaciónyelcontrol.Dadoque las recomendaciones fueron emitidasconbaseen la mejorevidenciadisponible,noadoptarlasdeberíatenerunajustificaciónlosuficientementesoportada.

Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesaquienesvadirigidalaguía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónqueselesbrindaalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividadde lautilizaciónde losrecursosycontribuyaareducir labrechaentre laproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

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Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)detresformasdeNEUMOCONIOSIS(silicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónyasbestosis)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Metodología

2.1. Descripción del proceso

Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía.UnavezintegradoesteequiposeprocedióasuestandarizaciónenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicosdelaUnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana,conquienesposteriormenteseiniciólaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaguía.Alconcluirlaconstrucciónde las preguntas, se procedió a la búsqueda de la evidencia científica de manera simultánea con laconstruccióndelmarcoconceptual.Cadaunodelosautorestemáticosseencargódecalificarlaevidenciaconbaseen lametodologíaproporcionadaporelgrupodeasesoresmetodológicos.Posteriormente,enreunionesdetrabajosediscutieronloscriteriosdecalificacióndelaevidenciayserealizólaevaluación.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficiente,seestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadoenlaexperienciadecadaunodesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultadeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnico-metodológico,endondesedefinióelabordajedelaGuíacomounaguíadeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesoresmetodológicosseprocedióaelaborarunlistadoexhaustivodepreguntasrelacionadasconelagente,elhospedero o anfitrión y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad deLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGuía.Unavezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron las estrategias estándar formuladas por los asesores metodológicos y desarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdeUniversidadJaveriana.

�. Objetivo

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SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.

Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportaronlosdocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Se decidió trabajar preferentemente con publicaciones en inglés y español. En total se recuperaron 270publicacionesdeartículoscientíficosyestudiostécnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron182publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1ó2?

Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.

3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Apreciación críticai. Se utilizó el instrumento estandarizado de evaluación de calidad metodológica desarrollado por

Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).

1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayposibilidaddegeneralización.

ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcadapreguntaclave.

iii. Asignacióndenivelesdeevidenciaalasíntesisdeevidenciarelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólapropuestadegradacióndeevidencia.

Elnivel de la evidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldelaevidenciayelgradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemastodosellostienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesmodificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:febrero24de2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:febrero24de2006)

ScotishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(Fechadeconsulta:febrero24de2006)

Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones

Nivel Tipo de evidencia

1++ Revisionessistemáticasometaanálisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).

•

1+ECAdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos).Revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos).

••

1- ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)RevisionessistemáticasometaanálisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*.

••

2++RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal.

••

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal.

•

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*.

•

•

•

•

�0


Nivel Tipo de evidencia3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos).•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos.•

*Losestudiosconunniveldeevidencia“-“(menos)nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.

Cuadro 2 niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas

Nivel Tipo de evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12.•

1b Estudiosdenivel12.•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23.Estudiosdenivel23.

••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34.Estudiosdenivel34.

••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio.

•

1: Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2: Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro).Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3: Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4: Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.

2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación

Elequipodetrabajotécnicoencargadodecadaunadelostópicosdelaguíadesarrollólasrecomendaciones,teniendo en cuenta la evaluación previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendación veníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendaciónylaevaluacióncríticadelaevidencia.Posteriormente,estetextoerarevisadoporlosotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefinitivasconsurespectivosoporte.Seintegróeldocumento,fuesometidoalarevisiónindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunióndetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaguíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.

Estenivelsereflejaenelgrado de la recomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:

Cuadro 3 Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.Enconsecuencia,hayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

••

•

••

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B

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoalaconclusióndebidoainconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.Enconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.

CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos.

INosepuedeemitirunarecomendacióndebidoaquenoexisteningúntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATISOtienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

AdicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaGuía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.

Losdepertinencialocal,incluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentérminosderecursosparasuaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

Losdeequidadcontemplaron,laaplicabilidaddelaGuíaindependientementedelaafiliaciónalSistemadeSeguridadSocial,deltamañodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculaciónlaboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementación de esta Guía se obtendrán beneficios para los empleadores y los trabajadores,incluidos los pensionados, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminución en laincidenciayenlaprevalenciadelasNEUMOCONIOSIS. Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteenlareduccióndeloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano.

Losriesgosquepuedenderivarsedelaaplicacióndelaguíaserelacionanconlatomaderadiografías(aumentodeladosispoblacionalderadiacionesionizantesenlapoblacióntrabajadoraquesesometaalavigilanciade salud que se recomienda y sus posibles consecuencias en términos de mutaciones genéticas, cáncer yotrosefectosestocásticos)ylatomadelaespirometría(consecuenciasdecontraindicacionesnodetectadas,infeccionescruzadas,neumotórax,aumentodelapresiónintracraneal,síncope,vértigo,dolorenelpecho,tosparoxística,broncoespasmo,desaturacióndeoxígenoporinterrupcióndeterapiaconesteelemento).Esclaroquelaprobabilidaddequeocurranestosdesenlacesesbaja,principalmentesiserealizanconloscriteriosdecalidadestablecidos.

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Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, en cuanto a los costos y elimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalasrecomendacionesporpartedelapoblaciónusuaria,elmonitoreode lascondicionesambientales, la implementación de loscontroles, principalmente losdeingenieríaydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyelacapacitaciónyactualización).Adicionalmente, se derivan de la búsqueda activa de casos para la intervención precoz y oportuna, asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaránloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

2.8. Descripción del proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo sometió el documento preliminar de la guía a un debate interno cuyo resultadopermitiórealizar losprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóel instrumentodeevaluaciónde laguía,utilizandocomomodelo laherramientaestandarizadaAGREE (AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaguía,seremitieroncadaunade las versiones preliminares de la GATI-NEUMO junto con el instrumento para su evaluación (apéndice2),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjetodelaguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupode trabajoy la interventoría. Aquellas recomendacionesque fueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

2.9. Seguimiento y Actualización de la Guía

Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(3años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.

Elmecanismodeactualizacióndebeiniciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaguía.

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LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSistemadeSeguridadSocialIntegral)conelobjetivodeservirdeherramientaparalaatenciónintegral detresNEUMOCONIOSIS(silicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónyasbestosis)asociadasconlaexposiciónlaboralasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Población Objeto

LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSistemadeSeguridadSocialIntegralyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarsilicosis,neumoconiosisdelminerodecarbónoasbestosis,asociadasconlaexposiciónlaboralpresente,pasadaofuturaasílice,carbónyasbestosrespectivamente.

�. Población Usuaria

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5.1 Vigilancia ambiental

Diagrama de Flujo 2. Diagrama General de Vigilancia Ambiental: aerosoles sólidos-sílice/asbesto/carbón.

�. Resumen de las Recomendaciones Algoritmo

Sesugiereaplicareldiagramadeflujo2,paraeldesarrollodeunalaestrategiadeevaluacióndelaspartículassólidasenaire(polvos,fibras,aerosolessólidos),elcualsedescribebrevementeacontinuación:

Inicio Identificaciónderiesgoshigiénicos

Gruposdeexposiciónsimilar

Estrategiauniversomuestra

Deg≤2.0Gesaceptable

Concentraciónrelativa<0,5Situacióncontrolada-

Reevaluaciónperiódica

Concentraciónrelativa≥0,5Situaciónfueradecontrol-

Controlinmediatoyvigilancia

Deg>2.0Gesnoaceptable

Revisemetodología

Caracterizacióndeambiente

Caracterizacióndecircunstancias

Fuentes

Procesos

Naturaleza

Controles

Tiempoacumuladode

exposición

Lugar

Turnos

Epp

ValoracióncualitativaCategoría

mg/m3

Fibras/ccTWA

Sílice,carbónAsbesto

TLVsACGIHvigentes

Vigilanciamédica

Criteriosdedecisión

Evaluaciónobjetiva

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a. Tome como base para el inicio de la estrategia la identificación de peligros respiratorios que se hayarealizado en la empresa, (matriz de identificación de peligros, evaluación y control de riesgos o elpanoramageneralde factoresderiesgo), identificando laspartículassólidaspresentesen lossitiosdetrabajo, el factor de riesgo aerosoles sólidos, su interacción con la fuerza de trabajo (empleados) y elambientequerodeaaesta.

b. Recoja informacióndetalladatantodelambientedetrabajocomode lascircunstanciasenque lostrabajadoresseexponen.Tengaencuentalasfuentesquegeneranelriesgo,materiasprimas,productosintermediosyfinales,aditivos,materialesdemantenimientoyconstrucción,productosdeanálisisdelaboratorio,losprocesosproductivos,loscontrolestécnicosexistentes,elespaciodellugardetrabajo,lostiemposdeexposición,losturnosyloselementosdeprotecciónpersonal.

c. Realice un análisis de las tareas asignadas a los trabajadores. Confronte estas tareas con lasdenominacionesdeloscargosuoficiosestablecidosenlaempresa.

d. Conformegruposdeoficiosporprocesosdeproducciónyqueasujuicio,porlanaturalezadelatarea,puedan compartir el mismo agente de riesgo (polvos, fibras). Por ejemplo: Mineros, operadores detriturado,conductoresdeequipodetransportedemateriales,empacadores,etc.

e. Clasifiquelosgruposencategoríasdeexposiciónsegúnobservacionesdelatareaysurelaciónconlascircunstanciasyagentesdeexposición,comoporejemplo:crítico,alto,moderado,bajo.

f. Asignecódigosaestosgruposyclasifíquelosencategoríasderiesgoporexposiciónambiental,segúnsu juicio observacional. Asigne los códigos según la ubicación administrativa de los grupos paraidentificarlos adecuadamente. Estos serán los denominados Grupos de Exposición Similar (GES),los cuales se asume que tienen el mismo perfil de exposición en términos de la frecuencia con quedesarrollanlatareauoficio,losmaterialesutilizados,losprocesosimplicadosyengeneralenlaformadedesarrollodelaactividad.

g. ConfirmelaclasificacióncualitativadelosGES,mencionadaenelliteralanterior,mediantemuestreospersonales de la exposición ocupacional utilizando como estrategia la toma de al menos 6 a 10muestrasporcadaGES.Considerecomomínimo6muestrasporcadaGES,puesunnúmeromenorcreaunaalta incertidumbresobreelverdaderoperfilde laexposición.EstablezcaunaestrategiademuestreoenlostérminosrecomendadosenestaGuía.

h. ApliquemétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.

i. AlosresultadosdelasevaluacionesrealizadasencadaGESapliquelaestadísticadescriptivaparaelcálculodeparámetrosrequeridos,comoelrangodelasevaluaciones,losvaloresmínimoymáximo,el%demuestrassuperioresalosvaloreslímitespermisibles,lospromedios,lasdesviacionesestándar,lasdesviacionesgeométricas,loslímitesdeconfianzadelamedia,etc.

j. Tengaencuentalossiguientescriteriosdedecisiónfrentealriesgo,loscualesseconsiderannecesariosparavalidarlaaceptacióndelGESyorientarlasaccionesposteriores:

SilaDesviaciónEstándarGeométrica(DEG)esigualoinferiora2.0,considereelGEScomoaceptable.

SilaDesviaciónEstándarGeométrica(DEG)essuperiora2.0,considereelGEScomonoaceptable.Enestecasoreviselosresultadosdelasmedicionesyloscorrespondientesoficiosquemásafectanlavariabilidaddelosdatos,excluyendoaquelloscuyaconcentraciónhalladanoestécomprendidaentrelamitadyeldobledelamediaaritméticadelgrupo.Intentenuevosestimativosestadísticosy sus correspondientes DEG; estos para ser incorporados en otros GES con nuevos estimativosestadísticosysuscorrespondientesDEG.

CuandoelGESesaceptable:

Si la Concentración Relativa (CR), resultante de confrontar el nivel promedio de laconcentracióndelagentederiesgoysucorrespondientevalorlímitepermisible,esmenorde

•

•

•

•

��


0.5,lasituaciónestácontroladaysedebenestablecercampañasdereevaluaciónperiódica,segúnlasconsideracionesdeestaguía.

Si laConcentraciónRelativa (CR),comosedefinióanteriormente,esmayoro igualde0.5,lasituaciónnoestácontroladaestáfueradecontrolysedebenaplicarmedidasalamayorbrevedadposible.

5.2 Vigilancia Médica

Diagrama de Flujo 3. Vigilancia Médica

•

Fin

¿Esuncaso?

¿Estáexpuestoosevaa

exponeralagente?

EvaluarefectividaddeloscontrolesEvaluarclasificacióndelosGES

••

INICIO

Vigilanciaambiental

No

Carbón:ContenidoigualaevaluacióninicialRXTórax:Cada4-5añoslosprimeros15años;luegocada3años.Espirometría:cadaaño.durantelos3primerosaños;luego:cada2-3años

•

•

•

Sílice:ContenidoigualaevaluacióninicialPrimeraevaluaciónperiódicaalañoDelaño2al10:cada3añosDelaño10enadelante:cada2años

•

•

••

Asbestos:ContenidoigualaevalucióninicialHastaelaño10:cada3añosDelaño10enadelante:cada2años

•

••

HistoriamédicayocupacionalExamenfísicoCuestionariorespiratorioRayosXTórax(criteriosOIT)Espirometría(criteriosATS)SiexpuestoaSílice:TuberculinaConsejoantitabacoComunicaciónderiesgo

•

••

•

•

•

••

Seguimientomédicosegúnrecomendaciónespecializada

•

Evaluación Periódica

Evaluación Inicial

Evaluación Final

Contenidoigualalaevaluacióninicial,silaúltimaradiografíadetóraxtienemenosdeseismeses,nohacerla

•

Garantizarunniveldeesposiciónquenogeneremayorriesgo,siesnecesarioretirarloRemitiraespecialistaBuscarotroscasosenlaempresa

•

••

Si

No

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5.3. Resumen de las recomendaciones

En la evaluación del riesgo para la salud derivado de la exposición a la sílice, el polvo de carbón ylos asbestos, se recomienda tener en cuenta las propiedades físicas y químicas de los agentes y suinteracciónconelorganismo.

Los factores de riesgo en el ambiente de trabajo para el desarrollo de neumoconiosis incluyen lascondiciones del entorno laboral (espacios abiertos o cerrados), sistemas de control instalados(ventilación industrial, humectación, señalización, sistemas de alarma, etc.), concentración de laspartículas en el aire respirable, tamaño de las partículas (diámetro aerodinámico), porcentaje deformasgeométricasdelasíliceenelcasodepolvosmineralesydecarbónyduracióndelaexposición.

Para laestimaciónde laconcentraciónenelairedepolvosyfibrascausantesdeneumoconiosisserecomiendanlossiguientesmétodos:

Polvosdesílicelibre:NIOSH–7500–AnálisispordifracciónderayosX.

Polvosdecarbónypolvosquetengancontenidodesílicelibreocristalinaigualoinferioral1%enpeso:NIOSH0600-Análisisgravimétrico–Fracciónrespirable.

FibrasdeAsbestos:OSHAID-160-Análisispormicroscopiaópticadecontrastedefase.

Antelaexistenciadediferentescriteriosinternacionalesovaloreslímitespermisibles, sesugierequeseaplique aquel que mejor favorezca la salud del trabajador. Los valores indicados deben ser revisadosanualmente.

Paraajustarlosvaloreslímitespermisiblescuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdía o 40 horas a la semana, se recomienda aplicar el modelo matemático desarrollado por Brief &Scala,(1986).

Definirlaperiodicidaddelasevaluacionesambientalesconbaseenlaconcentracióndelosagentesencontradasenloslugaresdetrabajo.

Serecomiendalaaplicacióndemedidasdecontroltécnicoyadministrativocomoestrategiasparaelcontroldelosriesgosdeexposiciónapolvosyfibrasenlossitiosdetrabajo.

Laprotecciónpersonalrespiratoriasolodebeutilizarsecomomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasdeingenieríaenlafuenteyenelmedio.SerecomiendasóloelusodeelementosdeprotecciónrespiratoriaqueposeaneletiquetadodeaprobaciónNIOSH/MSHAendichoelementoodemostradoporcertificaciónescritadeestosorganismos.

Loscomponentesdeunprogramadevigilanciamédicaenneumoconiosis incluyen:historiaclínicaestandarizadaconénfasisenlosantecedentesocupacionales,examenfísicoconénfasisensistemarespiratorio, radiografíade tórax,yespirometría:Adicionalmente la tuberculina,en los trabajadoresexpuestosasílice.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de neumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamédica,incluirloscomponentesmencionadosyelcontroldelhábitodefumar.

Lavigilanciadesaludparalostrabajadoresariesgodeneumoconiosisdeberíacontenerporlomenoslos siguientes elementos: Evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoracionesperiódicasdeacuerdoatiempodeexposiciónyalapresenciadesíntomasyevaluaciónfinalcuandoel paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional). Adicionalmente se debeimplementarunseguimientoalcesarlaexposiciónprincipalmenteparalostrabajadoresexpuestosasíliceyasbestos,cuyaperiodicidadycontenidoserándefinidosdeacuerdoconelcriteriomédico.

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El trabajador con exposición a sílice, carbón o asbesto debe contar con información relacionadasobrelosefectosadversosdelaexposiciónaestospolvos,lasmedidasdeprevenciónylarazóndelosprogramasdevigilanciamédica.

Los exámenes recomendados en la aproximación inicial de un trabajador con sospecha deneumoconiosisincluyenlaradiografíadetóraxylaespirometría.Deacuerdoconlosresultados,puedeser necesario complementarlos con otras pruebas de función pulmonar, imágenes diagnósticas einclusoestudiosinvasivostalescomofibrobroncoscopia,obiopsias.

Atodotrabajadordiagnosticadoconneumoconiosisseledeberetirardelaexposición,sinoesposiblegarantizarnivelesseguros.

Para la rehabilitación pulmonar de trabajadores con neumoconiosis, se recomienda seguir loslineamientosde ladeclaraciónconjuntade laAmericanThoracicSocietyy laEuropeanRespiratorySociety.

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6.1. Características de los agentes

6.1.1. SíliceLasíliceesladenominaciónconqueesconocidoeldióxidodesilicio(SiO2),elcualseencuentracomúnmenteenlacortezaterrestre.Laspropiedadesfísicasytoxicológicasdelasílicedependendelacomposiciónquímicaydelaestructuramolecular.Lasílicesepuedeencontrarenformascristalinaynocristalina.Lasformasdesílicecristalinacorrespondenaaquellasenlaquelasmoléculasestánordenadasbajounmismopatrón,estructuraenformageométricayrelaciónangulardelosátomos.Lasílicecristalinaincluyeelcuarzo, lacristobalita,latridimita,lakeatita,lacoesitaylamoganita(conocidostambiéncomopolimorfos).

El cuarzo alfa es el más común en la naturaleza y es tan abundante que frecuentemente se utiliza ladenominacióndecuarzoenlugardesílicecristalina.Lacristobalitaylatridimitaseencuentranenrocasvolcánicasyelsueloysepuedenproducirenalgunasoperacionesindustrialescuandoelcuarzoalfaolasílice amorfa se calientan, como ocurre en procesos de fundición, calcinación de tierra de diatomáceas,fabricacióndeladrillosycerámicayproduccióndecarburodesilicio,aligualquelaquemadedesechosagrícolas o productos tales como la cascarilla del arroz. La keatita, coesita, estisovita y moganita casinuncaseobservanenlanaturaleza(Virta,1993;NIOSH1974;Weilletal.1994;Virta1993;Altierietal.1984;Rabovsky1995;IARC1997;AmpianyVirta1992,citadosporNIOSH2002,p.1).

Losotrospolimorfos(keatita,coesitaymagnanita)sonmuyraros,pocoseencuentranenlanaturalezaysoloseformanbajocondicionesdemuyaltapresión.Porloanteriorestospolimorfosnohansidodeinterésparasuestudioenhigieneindustrial.

Lasformasnocristalinasoamorfasdelasíliceocurrencuandolasmoléculasdeldióxidodesilicioestándistribuidassinordengeométricodeterminado.Laceniza,loshumosdesíliceylasílicagelcontienensíliceamorfa.Latierradediatomáceases88%síliceamorfayestácompuestadelesqueletodepequeñasplantasprehistóricasacuáticas.

Tantolasílicecristalinacomolasíliceamorfapuedenserobjetodetransformación.Lasíliceamorfapuedetransformarseensílicecristalinabajocondicionesdealtastemperaturasyciertasformasdesílicecristalinapasanaotrostiposdepolimorfosaelevadastemperaturasypresiones.

6.1.2. CarbónElcarbónesunarocasedimentariaycombustibleformadaporacumulación,compactaciónyalteraciónfisicoquímicaderestosvegetales,esencialmenteleñosos.Secreequelamayorpartedelcarbónfueformado

�. Marco Conceptual

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durantelaeracarbonífera(hace280a345millonesdeaños).Esunamezclaprincipalmentedecarbono,oxígeno y sílice cristalina, que puede además contener otros elementos traza tales como boro, cadmio,níquel,hierro,antimonio,plomoyzinc.Laantracita,unaformadecarbón,tienelamayorcapacidaddecombustión, con un contenido de carbón de alrededor del 98%. Otras formas de carbón (bituminoso ysubituminoso)tienencontenidosdecarbónde90-95%.

Elcarbónseclasificasegúnsutipo,gradoyrango.Eltipodecarbónserefierealosmaterialesdelaplantadelacualseorigina.Elgradodelcarbóntienequeverconsupurezaencuantoalacantidaddematerialorgánicooinorgánicodespuésdesucombustión.Elrangodelcarbónindicasugradodemetamorfosisyestárelacionadoconsuedadgeológica.Elrangotambiénindicaelporcentajedecarbonocontenidoenelcarbónmineral.

6.1.3. AsbestoAsbesto es el nombre asignado a un grupo de seis materiales fibrosos diferentes (amosita, crisotilo,crocidolitay las formasfibrosasdetremolita,actinolita,yantofilita)queocurrenen formanaturalenelambiente.Sonsilicatosdehierro,sodio,magnesioycalcio,conestructuracristalinayquesedisponenenfinísimasfibras,queseagrupanformandofibrascomotales(fibra:longitudsuperiora5micras,diámetroinferiora3micras).

Existen dos tipos principales de asbesto: El crisotilo que es un silicato de magnesio hidratado de colorblancooverduzco,confibrasquesepresentanenvetasmúltiplesverticales,generalmentedeunos2cmdeancho.Eseltipodeasbestomásutilizado(másdel95%delaproducciónmundial),principalmenteparalaproduccióndetejidosycintasdeamianto.Laamosita,esunsilicatodemagnesiodehierro,decolorgrismarrón.Contienefibrasdurasysepresentaigualmenteenvetasdemásomenos30cmdeancho.Noesútilparaelhilado,perosíparaaislamientotérmico.

Presentanunadensidadrelativadeaproximadamente2,5yunpuntodefusiónsuperiora1.000ºC.Debidoasucomposiciónquímica,sonmineralesresistentesalcalor(sedestruyenatemperaturassuperioresa800ºC).Sonincombustibleseinsolubles;presentanimportanteresistenciaeléctricayaldesgaste.

Debidoaestascaracterísticas,elasbestosehausadoparaunagranvariedaddeproductosmanufacturados,principalmenteenmaterialesdeconstrucción(tejas,baldosasyazulejos,productosdepapelyproductosde cemento con asbesto), productos de fricción (embrague de automóviles, frenos, componentes de latransmisión), materias textiles termoresistentes, envases, empaquetaduras y revestimientos. Algunosproductosdevermiculitaodetalcopuedencontenerasbesto.Elasbestomásutilizadoenlaindustriaeselcrisotilo(95%delaproducción),seguidodecrocidolitayamosita.

La clasificación de las fibras es relevante en cuanto a interpretación de hallazgos básicos, clínicos yepidemiológicosenlaevaluaciónderiesgo.EstasseclasificandeacuerdoalovistoenlaTabla1.

Tabla 1. Categorías de fibras

Asbesto Otros silicatos Fibras minerales hechas por el hombreCrisotilo Atapulgita Filamentoscontinuos(fibradevidrio)Crocidolita Erionita LanasparainsularAntofilita Sepeolita Fibrasrefractarias(cerámica)Amosita Talco Fibrasconpropósitosespeciales(microfibrasdevidrio)

Tremolita-actinolitaVermiculitaWolastonita

Fuente: MerchantJA.Humanepidemiology:Areviewoffibbertypeandcharacteristicsinthedevelopmentofmalignantandnonmalignantdisease.EnvironHealthPerspect1990;88:287-293.

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6.2. Definiciones y características clínicas de las enfermedades asociadas

6.2.1. Neumoconiosis CIE 10 -J64ParalapresenteguíaseadoptanlasdefinicionesdelaEnciclopediadeSaludySeguridadenelTrabajodelaOITytraducidaalespañolporelMinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesdeEspaña(2001),comoaparecenacontinuación:

“Laneumoconiosiseslaacumulacióndepolvoenlospulmonesylasreaccionestisularesprovocadasporsupresencia.Alosfinesdeestadefinición,‘polvo’esunaerosolcompuestoporpartículasinanimadassólidas”.

Asíqueseconsideracomounacondiciónenlacualseproduceunaalteraciónenlaestructurapulmonartraslainhalaciónypermanenciadepolvosinorgánicoseneltejidopulmonar.Conelfindeevitarerroresde interpretación, en ocasiones se añade la expresión no neoplásica a las palabras “reacción tisular”(Katzenstein ALA, 1997). Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden ir demeseshastadécadas.Seexcluyenporconvencióndeestadefinición,entidadestalescomocáncer,asma,bronquitisoenfisema.

6.2.2. Silicosis CIE-10 J62“La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible a la inhalación de dióxido de silicio,comúnmentedenominadosílice,enformascristalinas,generalmentecomocuarzo,perotambiénenotrasformascristalinasimportantesdesílice,comolacristobalitaylatridimita.Estasformastambiénrecibenelnombrede“sílicelibre”paradiferenciarlasdelossilicatos.

Existentresformasdepresentacióndelasilicosis:

Lasilicosiscrónicahacereferenciaaunaenfermedaddeevolucióncrónica,queaparecedespuésdeunaexposicióndevariosaños.Estaformacrónicatieneasuvezdosformasclínicas:Simple,caracterizadaporunpatrónnodularenlaradiografíadetóraxycomplicada,caracterizadaporlapresenciademasasllamadasfibrosismasivaprogresiva.

Lasilicosisagudaesunaformaclínicarápidamenteprogresivaquepuedeevolucionarenuncortoperíododetiempo,despuésdeexposiciónintensaasílice.Separecealaproteinosisalveolarysueleserdemalpronóstico.

Lasilicosisaceleradaesotraformaclínica,intermediaentrelaagudaylacrónica.

6.2.3. Neumoconiosis del Minero de Carbón CIE-10 J60“La neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC) es la enfermedad más frecuentemente asociadaconlamineríadelcarbón.Noesunaenfermedaddedesarrollorápido,ysueletardaralmenosdiezañosen manifestarse, a menudo mucho más cuando las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es unindicador de una excesiva retención pulmonar de polvo, y puede asociarse a escasos síntomas y signospropios.Sinembargo,amedidaqueavanza,sitúaalmineroenunriesgocadavezmayordedesarrollarfibrosismasivaprogresiva(FMP),unprocesomuchomásgrave”.

6.2.4. Asbestosis CIE-10 J61“Asbestosiseselnombredadoalaneumoconiosissubsiguientealaexposiciónalpolvodeamianto.Enelcasodelaasbestosis,lareaccióntisularescolagenosa,ycausaunaalteraciónpermanentedelaarquitecturaalveolarconcicatrización”.

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6.2.5. Manifestaciones clínicas de las neumoconiosisElcuadroclínicoessimilaralquepresentaunpacienteconenfermedadpulmonarparenquimatosadifusadonde el síntoma cardinal es la disnea de instauración gradual y progresiva, que se puede asociar conempeoramientodelaaparienciaradiográficaydelafunciónpulmonarmedidaporespirometría.Puedeacompañarsedetossecaoproductiva,especialmentesihaybronquitisindustrialasociadaotabaquismoactivo. Koshimen H, (1985), analizó a 144 pacientes finlandeses con silicosis y encontró que el 87%manifestabandisneayel46%mencionabaexpectoraciónpersistente.ElestudiodeWang(2000)demostróunacorrelaciónentreelgradodedisnea,laseveridaddelatosyelcompromisofisiológicoyradiográficoentrabajadoresexpuestosasílice,asbestoycarbón,siendoestossíntomasmuchomásfrecuentesenlostrabajadoresexpuestosasílice.

La hemoptisis no suele ser una manifestación común, pero cuando está presente debe considerarse labúsquedaactivadetuberculosisocáncerpulmonar.

6.2.6 Aspectos relacionados con la exposiciónSeestimaquelasprincipalesactividadeseconómicasdondeexistemayorprevalenciadeexposiciónasíliceyasbestossonlamineríaylaconstrucción.Vertabla2

Tabla 2. Porcentajes promedio de trabajadores expuestos a Sílice y Asbestos,

por grandes subsectores económicos en la Unión Europea

Carcinógeno Agricultura Minería Manufactura Electricidad Construcción Comercio Transporte Finanzas ServiciosSílice 0.3 23.0 2.3 1.4 18.8 0.0 0.4 0.0 0.0Asbestos 1.2 10.2 0.5 1.7 5.2 0.2 0.6 0.0 0.2

Tomadode:Driscol,etal2005.Theglobalburdenofnon-malignantrespiratorydiseaseduetooccupationalairborneexposuresTabla1(fromCAREX–FIOH1998)

Lainhalaciónextra-ocupacionaldecuarzopuedeocurrirmientrasseusaunaampliagamadeproductoscomerciales,talescomolimpiadores,cosméticos,talcos,pinturasetc.,sinembargo,nosedisponedenivelesambientalesdeexposicióncuantitativosparaelusodedichosagentes.Porcontrastelaexposiciónocupacionalapolvodecuarzoesquizáslaexposiciónocupacionalmásestudiada,puessepuedeaproximarquetodoslos depósitos minerales contienen cuarzo (Greskevitch et al., 1992), también se sabe que la exposición acuarzo proviene de mezclas de material particulado, con un contenido variable en cuarzo que debe sermedidoparaafinarelcriteriodeexposición.Freeman&Grossman,(1995)enlaboresdecumplimientoparaOSHA,identificanqueen48decada100industriasevaluadassesuperanlosvaloreslímitespermisibles.Lostrabajadoresquesedesempeñanenfundiciónpuedenestarexpuestosanivelesdecuarzocuyorangooscilaentre5%acercade100%delmaterialparticulado,especialmenteestostrabajadoressonaquellosquesedesempeñanenactividadesdepreparacióndemezclas,trituración,limpieza,usodechorrodearena,entreotras.Inclusoseencuentrannivelesambientalesdeexposiciónenfundicionesdehierro,aceroyaluminioen rangos que van de 0.19 a 5.26 mg/m3 en Finlandia, y de 0.13 a 0.63 mg/m3 en Suecia. También seencuentranniveleselevadosdeexposiciónentrabajadoresdelaindustriacerámica,delcemento,asícomoenlaindustriadelvidrio.Trabajadoresqueenestassubactividadeseconómicassedesempeñanenmezcla,moldeoypulidoestabanmayormenteexpuestos.Tambiénsonclásicaslasexposicionesenlasactividadesdelaconstruccióndondeseperfora,puleofragmentamaterialrocosoosuperficiesdeconcreto,entreotros.También se describe en EEUU exposiciones elevadas en trabajadores durante el cultivo del arroz, y en lacosechadealgunasfrutas(nivelesde0.02a0.07mg/m3);adicionalmentetambiénhaysobre-exposiciónen

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aquellostrabajadoresquelaboranenactividadesdenominadas“misceláneas”talescomolasincineradorasderesiduossólidosylosbomberos(IPCHEM,2000)5.

Alobservarelexcesodemuertescomotrazadordelefectodelaenfermedadsobrediversasocupaciones,yutilizandocomoindicadorlasrazonesdemortalidadproporcional,seencuentra:

Tabla 3. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis por ocupación. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis por

ocupación en residentes de EEUU > 15años, periódo 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])

OcupaciónIntervalo de confianza 95%

RMP Límite inferior Límite superior

Operariosdemáquinaenminería 68,74 63,65 74,47

Supervisores,oficiosextractivos 28,51 14,70 49,76

Electricistas 3,56 2,33 5,22

Soldadores 3,14 1,91 4,85

Ingenierosdeoperación 2.66 1,45 4,46RMP:Razonesdemortalidadproporcional6.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

Tabla 4. Razones de mortalidad proporcional para neumoconiosis del carbón por ocupación. RMP (IC 95%) Para neumoconiosis

del carbón por ocupación en residentes de EEUU > 15años, periódo 1987 - 1996. (Fuente NSSPM [1999])

OcupaciónIntervalo de confianza 95%

RMP Límite inferior Límite superior

Operariosdemaquinariaenminería 108,75 105,58 112,46

Supervisores,oficiosextractivos 21,58 14,99 30,01

Mineros 5,80 3,09 9,91

Operariosdelocomotora 3,12 1,88 4,87

Operariosdeequiposquemovilizanmaterialmiscelánico 2,94 1,47 5,26RMP:Razonesdemortalidadproporcional,7.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

Para asbestosis, el exceso de muertes es notoriamente mayor en diversos grupos ocupacionales, que seempleanenindustriasvariadas.

Tabla 5. Razones de mortalidad proporcional para asbestosis por ocupación. RMP (IC 95%) Para asbestosis por ocupación en

residentes de EEUU > 15 años, periodo 1987–1996. (Fuente: NSSPM [1999].)

OcupaciónIntervalo de confianza 95 %

RMP Límite inferior Límite superiorTrabajadoresdeaislamientos 192,27 160,23 229,99Trabajadoresdecalderas 44,69 34,11 57,52Plomerosytrabajadoresdemantenimientodetuberíasycañerías. 19,98 17,37 22,94Trabajadoresdehojasdemetal 13,54 10,03 17,86Mecánicosdecalefacción,aireacondicionado,refrigerantes 9,86 5,73 15,78

RMP:Razonesdemortalidadproporcional,8.Fuente:NIOSH.WorkerHealthChartbook,2000-PublicationNo.2000-127.

5 INTERNATIONALPROGRAMMEONCHEMICALSAFETYConciseinternationalchemicalassessmentdocumentno.24crystallinesilica,quartz.2000.6 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupaciónoindustriaporlacausaespecíficaqueseestudia.7 Ibid68 UnaRMPsuperiora1.0indicaquehayunexcesodemuertesconrespectoalasesperadasenesaocupaciónoindustriaporlacausaespecíficaqueseestudia.

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7.1. Identificación de peligros y evaluación de riesgos

7.1.1. ¿Cuáles son las propiedades del agente (sílice, carbón, asbestos) que se asocian con un incremento del riesgo ocupacional de silicosis, neumoconiosis del minero de carbón y asbestosis?

Recomendación:

�. Recomendaciones

Enlaevaluacióndelriesgoparalasaludderivadodelaexposiciónalasílice,elpolvodecarbónylosasbestos,serecomiendatenerencuentalacomposiciónquímicadelagenterespectivo,laconcentraciónenelaire,eltamaño,laforma,labiopersistenciaylatoxicidadespecíficadelaspartículasydelafibra.

Adicionalmente:

En el caso del sílice, debe tenerse en cuenta qué tan recientemente han sido fracturadas laspartículas,lainfluenciadelatemperaturayelíndicedecristalinidad;

Enelcasodelcarbón:lacapacidadcalóricadelmaterial;

En el caso de los asbestos, el tipo de fibra, su solubilidad, su biopersistencia, su capacidad deproducciónderadicaleslibresyelcontenidodehierro.

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Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia:

Sílice

Existen7formasdesílicecristalinarelacionadasconlaneumoconiosis:Cuarzo(alfaybeta),cristobalita,moganita,tridimita,keatita,coesitayestisovita.Lasformasdesílicecristalinamáscomunesenlaindustriasonelcuarzo,lacristobalitaylatridimita.

El cuarzo alfa es el tipo de sílice más frecuentemente liberado durante el trabajo con minería, arenas yconstrucción.Lacristobalitaseasociaconlaindustriadelacerámica,derefractariosytierrasdiatomáceas,tambiénseformacristobalitaenelprocesamientodematerialescrudosqueinvolucranelcalentamientoaaltastemperaturas.Esimportanteentoncesobservarqueelcuarzopuedesertransformadoduranteelproceso industrial especialmente si es sometido a procesos térmicos y esto puede cambiar su estructuracristalina.Enlafigura1seilustralainfluenciadelatemperaturasobrelaestructuracristalinadelcuarzo.

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La estructura cristalina transformada es más tóxica o patogénica que la estructura cristalina tipo alfaoriginal. La reactividad biológica de los tres tipos de sílice cristalina no es similar, así el potencial delcuarzoparainducircambiosfibrogénicosesmayorqueeldelatridimitayeldeestaasuvezsuperioraldelacristobalita.(CastranovaVetal,2000).Perosiseajustanlascargasaláreadesuperficie,elpotencialfibrogénicodeestassustanciaseselmismo

SegúnGuthrie(1997),dellaboratoriodegeologíaygeoquímica,LosAlamosNuevoMéxico,másalládelosmecanismosbiológicos,existenpropiedadesdelosmineralesquepuedeninfluenciarlaactividadbiológicadeestos,dentrodelascualessedestacan:

El tamaño y la forma de las partículas son factores importantes universalmente considerados en lafibrogénesispulmonar,estosatributosafectanprincipalmentelosmecanismosdedepósito,translocaciónyclearancepulmonar(laspartículasconuntamañode0.5μma2μmsondeimportanciameridianaenlagénesisdelasilicosis,sehadescritoadicionalmentequepartículascontamaño<de1μmsonlasmáspatogénicas).Tambiéndeterminaneláreasuperficialdeunapartículaporunidaddevolumenoporunidadde masa; dicho de otra manera, las partículas pequeñas ocupan mayor área superficial por unidad demasa,locualindicaqueestaspequeñaspartículastienenmássuperficiereactivaporunidaddemasaquelaspartículas“grandes”yportantomayorpodercatalizador.DriscollyMaurerinformanquelareactividadbiológicadelostejidostambiénseaumentacuandoseencuentranexpuestosapartículasmuypequeñas.

Figura 1 Influencia de la temperatura sobre la estructura cristalina del cuarzo (Castranova V et al, 2000).

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Cuarzoalfa

Calentamientoa578°C

Cuarzobeta

Cambioenlaspropiedadesfísicasyenlaestructuradelcristal.

Enfriamiento

Calentamientode578a1470°C Calentamiento>a1470°C

Tridimita Cristobalita

Lasdimensionesexactasdelasformascristalinasdelasílicepuedendiferiryasuvezpareceserunodelosfactores relacionados con su capacidad fibrogénica. Con la excepción de la estisovita, la cual tiene unaestructuraoctahédrica,lasformascristalinasdesílicetienenunamorfologíatetraédricadondeelátomocentralessíliceylosdelasesquinassonátomosdeoxígeno.

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Historiadelamuestra:Laspartículasdecuarzorecientementefragmentadasaumentansupotencialparainducircambiosfibróticosentejidopulmonarcuandosecomparanconcuarzo“viejo”.Lapresenciaderadicalessobrelasuperficiefracturadaeseldeterminanteprimarioentérminosdetoxicidad.LosgruposSiOHsobrelasuperficiedesílicecristalinaqueseformanapartirdelahidratacióndelasílice,formanenlacesdehidrógenoconloscomponentesdelamembrana,estosenlacesdehidrógenoproducendañosalamembranacelularyconelloafectanlaintegridadcelular.El–SiO-podríareaccionarconreceptoresdemacrófagosalveolaresquepodríanactivarlageneracióndeespeciesreactivasdeoxígenoycitoquinasinflamatorias.

Eláreageográficapuedetambiénjugarunpapelimportanteenlaspropiedadesfibrogénicasdelasílicecristalina.Hnizdo&Sluis-Cremer(1993)encontraronqueelcuarzoenlasminasdeSudáfricapuedesermástóxicoqueelcuarzoCanadiense

Capacidaddedisolución:Esunacaracterísticaclavequeformapartedelosmecanismosde“clearance”pulmonarquepuedecausaradicionalmentelaliberaciónenfluidospulmonaresdeionescomoporejemplo,ionesdehierro,otrosmetalesoelementostóxicos.Ladisoluciónesamenudoutilizadacomobaseparadiferenciarlosmineralesnopeligrososdelospotencialmentepeligrosos,dondelosprimerospresentan una baja biopersistencia y por tanto no permanecen en pulmón por largos periodos detiempo.Latabla6muestrauníndicerelativodedisoluciónapHde5ytemperaturade25°C.

Tabla 6. Índices relativos de disolución de algunos minerales, a pH 5 y temperatura de 25 °C.

Mineral Índice de disoluciónCuarzoCristobalitaSíliceamorfo

12

10

Estructurasuperficial:Hayunampliorangodecaracterísticasrelacionadasconlasuperficiequepuedenmodificarlossitiosactivosdondeporejemploseefectúanenlacesquímicos,sedefinenmecanismosdeabsorciónquemodificanlacapacidaddedisoluciónyqueportantoimpactanfavorablementeonoelpotencialfibrogénicodelaspartículas.Alestudiarmuestrasambientalesdepartículasdeigualtamaño,perodediferenteestructurasuperficial,sehanobtenidoíndicesdecristalinidad,dondeunadisminuciónenlacristalinidad,disminuyepotencialmenteeltiempoderesidenciadelapartículaenelpulmónyasea:a)Porquepermiteunareduccióndelacitotoxicidad,incrementandoasílaeficienciaderemocióndelosmacrófagos,ob)Porqueaumentalasolubilidad(Altree-williansyClapp,2002).

Lossiguientessonalgunos índicesdecristalinidadobservadosendiversas industriasyconelmanejodevariosmateriales.

Tabla 7. Algunos índices de cristalinidad de partículas de interés causantes de pneumoconiosis.

Industria o material Mediana de índice de cristalinidad No. de muestras estudiadas.Tipo de industriaAbrasivosCerámicaFundiciónVidrioPapelTipo de materialesCementoArcillaCarbónGranito

9.28.15.59.28.9

8.69.1

6.5–8.06.2–8.5

661

101

1364

Interpretación:0=Bajacristalinidad.10=Altacristalinidad.

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Conbaseenloanterior,seconfiguranloselementosbásicosdela“toxicidadespecífica”delaspartículasysesustentaquenosiempreexisteuna“adecuada”correlaciónentrelaexposiciónafraccionesrespirablesdepartículasyelriesgodedesarrollarunapneumoconiosis.RobockyKlosterkotter(Altree-willians,2002)desde1973hanpropuestoqueenelcasoespecíficodelasilicosiselriesgodeadquirirlasedebeexpresarconbaseenlasiguienteestructura:

R=f(c,t,S)

donde:R=Riesgodeadquirirsilicosis.c=ExposiciónTWAacuarzorespirable(alfa).t=Tiempodeexposición.S=Toxicidadespecíficadelcuarzorespirable.

Laexposiciónaformasdesílicenocristalinanohademostradoclaramenteunaasociaciónconeldesarrollodesilicosis,yaquemuchosdeloscasosreportadosnomencionansíhaycontaminaciónconformascristalinas.

Polvo de Carbón

Debetenerseencuentaqueelcarbónnoesunmineralconunacomposiciónuniforme.Sehamencionadoquelasformasconmayorcapacidaddecombustiónposeenelmayorriesgodeproducirneumoconiosisdelminerodecarbóndebidoaquecontienenmásradicaleslibresdesuperficie.Además,aspectosfísicoscomoeltamañodelapartículayelhechoqueelcarbónpuedeadsorbercompuestosaromáticosorgánicosambientalescomobenceno,metilenoyfenolpodríanafectarsuactividadbiológica.

Elpolvoenlasminasdecarbónesunamezclacomplejayheterogéneaquecontienemásde50elementosdiferentesysusóxidos.Elcontenidodemineralvaríaconel tamañode laspartículasyel sitiodondeseencuentradepositadoelmineral.Algunosmineralescomunesincluyencaolinita,calcita,piritasycuarzo.Elcontenidodeazufrevaríade0.5%(porpeso)amásdel10%.

Elporcentajedepolvodecarbónrespirableenminasdecarbónbajotierrahasidoestimadoentre40y95%.Estaproporciónpuedevariarmuchomásenminasacieloabiertosegúneltipodetecnologíautilizada.Estudios sobre tamaños de partículas de cuarzo en minas de carbón bajo tierra y a cielo abierto hanencontradodistribucionessimilaresdepartículasmenoresde4.2micras.

Adicionalmente,paraelpolvodecarbónaplicanalgunasdelascaracterísticasmencionadasparalasíliceprincipalmenteladelosíndicesdecristalinidadquesepresentanenlatabla7.

Asbestos

Dentrodelaspropiedadesdelasfibrasdeasbestoasociadasconeldesarrollodeasbestosis,semencionaeltamaño,laforma,eldiámetroaerodinámico,ademásdelasolubilidaddelafibra,labiopersistenciaylacargaelectrostática,(Martínez,2004,ATDRS,2001).

SegúnMartínezetal(2004),lasfibrasdeasbestoquepresentanmayoresprobabilidadesdeproducirefectosnocivosporinhalaciónsonlasfibraslargasydelgadas,peligrosascuandosulongitudoscilaentre5–8µmycuandosudiámetroestáenelrangode0,25–1,5µm;asícomoaquellascuyarelaciónlongitud/diámetroesmayora3µm.

Lasfibrasdemenordiámetropenetranmásfácilmentealalvéolo.Sehaconsideradoquelasfibrascortassondepuradasmásrápidamente,entantoquelaslargaspermanecenmástiempoenlavíaáreayasípenetranmásfácilmentealintersticio.(ATSDR,2001).Estoseexplicaconlasdiferenciasentrelosmecanismosdeaclaramiento

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segúnlostiposdefibras;cuandoestassonmuylargas,losmacrófagosresultanineficientes,porloqueunavezquesedepositan,sueliminaciónespocoprobable,anoserqueseproduzcaunafracturadelafibra,situaciónmásfrecuenteconelcrisotiloqueconlosanfíboles.Porlotanto,elcrisotiloesmásrápidamenteremovidoporelpulmónysolounpequeñoporcentajedefibrasinhaladassondepositadasalalvéolo.Semencionaquelasfibrasanfíbolaseacumulanmásrápidamenteenelparénquimapulmonardistalysonmásdifícilesdeeliminardelpulmóny,porconsiguiente,persistenallíporperíodosprolongadosdetiempo(décadas).

El depósito de una fibra en el tracto respiratorio ocurre a través de mecanismos distintos: impactación,sedimentación, intercepción, precipitación electrostática y difusión. La impactación y la sedimentacióndependenprimariamentedeldiámetroaerodinámicodelafibra.Laintercepcióndependedelalongituddelafibra,ylaprecipitaciónelectrostáticadelacargaeléctricadelafibra.Elprocesamientodelasfibrasdeasbestoresultaenaerosolesconcargaseléctricasrelativamentealtas.Fibrasuniformescomolasanfíbolas,secomienzanaalinearenparaleloasuejedeflujoysedepositanenlosconductosalveolares.Encontraste,los agregados de fibras, con gran heterogeneidad, como el crisotilo, tienen patrones de flujo mixto y sedepositanmásfrecuentementeenlasbifurcacionesdelavíaaérea.

La biopersistencia, otra de las características que se ha implicado en la fibrogénesis de los asbestos, (eltiempoquelapartículasequedaenelpulmón)dependelainsolubilidadrelativadelafibra,oseaensuretencióneneltractorespiratorio.Generalmentesecreequeamayorbiopersistencia,laprobabilidaddefibrogénesisoefectocarcinogénicoesmayor. (VALIC,2002).Sehademostradoquelabiopersitenciadelcrisotiloesmenorqueladelosanfíboles(Martínez2004,BernsteinDetal,2003y2005).

Lacapacidaddeproducirradicaleslibres,especialmentecuandolareacciónescatalizadaporhierro,esotrodelosfactoresfibrogénicosdelosasbestos.Todoslostiposdeasbestocontienencationesdehierrocomocomponenteintegraldelaestructuracristalinaocomocatiónsustitutoocomoimpurezadesuperficie.Unaltocontenidodehierro(27%)estípicodelasfibrasanfíbolacomolacrocidolitayamosita,mientrasqueuncontenidomenor,perosignificativo(~1-6%)seencuentraenlasfibrastipocrisotiloprimariamentecomouncontaminante.

Ladivisiónlongitudinaldelasfibrasincrementalaposibilidaddeserinhaladasysuactividadbiológica.Elcrisotilosefraccionaenfibrillassubmicroscópicasyesmássolubleporsualtocontenidodemagnesio,elcualayudaaquesehidrateysediluya(ATDRS,2001).

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•

•

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7.1.2 ¿Qué características asociadas con la exposición ocupacional se recomienda tener en cuenta con respecto al riesgo de una neumoconiosis?

Recomendación:

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Serecomiendatenerencuenta,entreotros,lossiguientesfactores:elprocesoproductivo,lascondicionesdelambientedetrabajo(espaciosabiertosocerrados),lossistemasdecontrolinstalados(ventilaciónindustrial,humectación),laconcentracióndelaspartículasylasfibrasenelairerespirable,eltamaño

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Lasilicosisobedeceaunarelaciónexposiciónefecto.Dentrodelosfactoresquedeterminansuprevalencia,latenciayprogresiónsehanmencionado:

Proporcióndesíliceenelpolvoinhalado.

Porcentajedepartículascapacesdealcanzarelalvéolo.

Concentracióndepolvoenelaire(númerodepartículasopeso,porunidaddevolumen).

Duracióndeexposición(añosdetrabajo).

Conrespectoalaneumoconiosisdelminerodecarbón,unestudioprospectivorealizadoporSoutaret al (2004), del Instituto de Medicina Ocupacional Británico entre 1953 y 1991, conocido como elestudiodeinvestigacióndecampo,pretendíadeterminarquétantoyquéclasedepolvocausabalaneumoconiosis,yestablecerquécondicionesambientalesdebíanmantenerseenlostrabajadoresdeuna mina que no estaban discapacitados. Este estudio incluyó a 25 minas de carbón en las cualesserealizabanexámenesmédicosalostrabajadorescada5años,medicionesprospectivasdepolvosrespirablesydeterminacionesdeconcentracionesmedias(exposiciónacumulada/tiempodetrabajo).Consideran que los resultados hacen relación a carbón con contenido de carbono del 86,2%. Encuantoalafibrosispulmonarmasivaencontraronquelosfactoresrelacionadospositivamenteeranlaexposiciónalpolvo,edad,estatura,presenciadeneumoconiosissimpledelminerodecarbónylaproporcióndecarbonoencarbón.

Loscálculosrealizadosenesteestudiodeterminaronqueelriesgodefibrosismasivaprogresivaaumentabaa 0,8% en exposición de 1,5mg/mm3 hasta cerca de 5% a 6mg/mm3. El riesgo de neumoconiosiscategoríaIIeramayor,incrementándosede1,5%enconcentracionesmediasde1,5mg/mm3hasta9%aconcentracionesde6mg/mm3.Enlamayoríadelasminassedocumentólapresenciadecuarzo,enconcentracionesdemenosde10%.Elriesgodesilicosis(asumiendoexposiciónde15añosyseguimientoa 15 años) fue calculado y demostró que era de 2,5% en concentración promedio de 0,1mg/m3, queaumentabaa20%con0,3mg/m3.

Deotrolado,enrelaciónconlaasbestosis,losestudioshanindicadoqueeldesarrollodelamismarequieredeunagranexposiciónaasbesto,quesupereelumbralde25-100fibras/ml/año.Whysnermencionaqueel potencial de pequeñas cantidades de asbesto, bien sea crisotilo o anfíbola para causar asbestosis esdesconocidoyprobablementeinsignificante.

La prevalencia de asbestosis entre trabajadores expuestos a asbesto se incrementa con la duración deltrabajo. Markowitz en un estudio donde analizaron 1117 placas de tórax de trabajadores expuestos aasbesto,demostróquelaprevalenciadeasbestosisseincrementabadeacuerdoaltiempodeexposición(10-19años:10%,20-29años:73%ymásde40años:92%).

•

•

•

•

ylaformadelaspartículasylasfibras,elporcentajedeformasgeométricasdelasíliceenelcasodepolvosmineralesydecarbónyladuracióndelaexposición.Considerar,además,elconceptodeefectoaditivooexposiciónsimultáneaaotrospolvosohumosaspectoscomoloshábitosdeltrabajadorensuárealaboralyeltipoyusodeloselementosdeprotecciónpersonal.

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Otrosfactoresatenerencuentaconrespectoalriesgodeunaneumoconiosissonlaexposiciónsimultáneaaotrospolvosohumosehistoriadetabaquismo,hábitoqueinterferiríaconunaclaramientopulmonareficientedelosagentesdeinterés.Finalmente,debentenerseencuentaloshábitosdeltrabajadorensuárealaboral.

ReferenciasDavisGS.Silicosis.En:HendrickDJ,SherwoodB,BeckettWS,ChurgA.Occupationaldisordersofthelung.Recognition,management,andprevention.1edition.London:W.B.Saunders2002;105-127.

SoutarCA,HurleyJF,MillerBG,CowieHA,BuchananD.Dustconcentrationsandrespiratoryrisks incoalminers:keyriskestimatesfromtheBritishPneumoconiosisFieldResearch.OccupEnvironmMed2004;61:477-481.

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WhysnerJ,CovelloVT,KuschnerM,RifkindAB,RozmanKK,TrichopoulosDetal.Asbestosintheairofpublicbuildings:Apublichealthrisk?.PreventiveMed1994;23:119-125.

MarkowitzSB,MarabiaA,LilisR,MillerA,NicholsonWJ,LevinS.ClinicalpredictorsofmortalityfromasbestosisintheNorthAmericaninsulatorcohort,1981-1991.AmJRespirCritCareMed1997;156:101-106.

NewmanLS.Occupationalillness.NEnglJMed1995;333:1128-1134.

7.1.3. ¿Cuáles son los métodos y técnicas de muestreo y análisis recomendados para la evaluación ambiental de los polvos y fibras causantes de silicosis, neumoconiosis de carbón y asbestosis en los sitios de trabajo?

Recomendación:

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Serecomiendanlossiguientesmétodosparalaestimacióndelaconcentraciónenelairedepolvosyfibrascausantesdeneumoconiosis.

Polvos de sílice libre

NIOSH-7500.ManualdeMétodosAnalíticos.CuartaEdición.Métodototalmentevalidadoparasílicecristalinaincluidocuarzo.Muestrasrecogidasenfiltrosdemembranadeclorurodepolivinilo(PVC)de37milímetrosdediámetro,5.0micrasdetamañodeporoconsucorrespondientesoportedefelpaoaceroinoxidable.Elconjuntofiltro-soportedebeestarcolocadoenportafiltrosdepoliestirenodedoscuerposyasuvezenunciclóndenylonde10mmdeorificio.AnálisisportécnicadedifracciónderayosX.Límitededetección:5microgramosdesílice.

Polvos de carbón y polvos que tengan contenido de sílice libre o cristalina igual o inferior al 1% en peso

NIOSH - 0600 - Manual de Métodos Analíticos. 4 edición. Volumen 1. Partículas respirables. Métodototalmentevalidado.RecoleccióndelamuestraenfiltrosdePVC,utilizandociclóndenylonde10mmdeorificio.Análisisgravimétrico.Límitededetección:0.03mgs.

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Fibras de Asbestos

OSHAID-160-OSHAManualdeMétodosAnalíticos.Parte2.Volumen.2.USA.

Departamento de Trabajo. Agosto de 1991. Método totalmente validado. Recolección en filtro demembranadecelulosa.Métododeanálisispormicroscopiadecontrastedefase.Limitededetecciónde5.5fibraspormilímetrocuadrado(0.001fibrasporcentímetrocúbico).

El método ID–160 deberá ser utilizado por higienistas industriales altamente experimentados en latomayanálisisdemuestrasdefibrasyaquelatécnicanodistingueentrefibrasdeasbestosyotrotipodefibrascomofibrassintéticas,fibrasdevidrio,fibrasdemicroorganismos,fibrasdeplantas,etc.Cuandosea necesario, se deberán utilizar otras técnicas de análisis complementarias como la microscopiaelectrónicadescritaenelmétodoNIOSH7402delManualdeMétodosAnalíticos.4Edición.



Resumen crítico de la evidencia

La evidencia refiere diferentes métodos para la toma de muestras y análisis de aerosoles sólidos en aire(polvos,fibras)ylosclasificaendostipos:métodosdelecturadirectaeinstantánea,endondeelresultadodelaconcentraciónenelairepuedeserconocidademanerainmediata,ylosmétodosdelecturaindirecta,encuyocasolamuestraesenviadaaunlaboratorio,preferiblementeacreditado,parasuposterioranálisis.

Losmétodosde lecturadirectaestán ideadosprincipalmenteparaconocerelgradodecontaminacióndeunáreadetrabajoenparticular.Estosmétodoscarecendelaespecificidadnecesariaparapoderidentificarcualeslacomposiciónquímicadelosaerosolesenestudio,tanimportanteenladefinicióndelarespuestabiológicaesperada.

Losmétodosdelecturaindirecta,porelcontrario,permitenconocerlacomposiciónquímicaysonelmejordescriptor de la exposición ocupacional ya que el muestreo puede ser personal. Estos métodos aplicantécnicasinstrumentalesdeanálisisdealtasensibilidadyespecificidad.

ElNIOSHylaOSHAsonlídereseneldesarrollodemétodosdemuestreoyanálisisdecontaminantesquímicosenaire,incluidoslosaerosolessólidos.Estosmétodoshansidosometidosarigurososensayosdecalidadysonlosqueofrecenlamejorrespuestaaexigenciasdeespecificidad,precisiónyexactitud.

Al igual que los métodos de muestreo, son variadas las técnicas que se aplican para el análisis de losaerosolessólidos.

Asíporejemplo,paramineralesconcontenidodesílicelosmétodosdeanálisisutilizadosparaladeterminaciónde formas geométricas de la sílice como cuarzo incluye la espectrometría infrarroja, la colorimetría y ladifracciónderayosX,comolasmásutilizadas.Elmétodopreferido,aunquemáscostoso,esladifracciónderayosXquedistingueycuantificalosdiferentespolimorfosdelasílicelibreenelmásampliorangodematricesdemuestrasdeaerosolesindustriales.LadifracciónderayosX,deotraparte,controla,deunamejormaneralasinterferenciasporpresenciadeformasnogeométricasdelasílice(amorfos).OtrasventajasdeladifracciónderayosXesqueelanálisisesnodestructivoylasmuestraspuedenrepetirsemásdeunavez.

Encuantoalanálisisdefibrasdeasbestosedisponedetécnicascomolamicroscopiaópticadecontrastedefase(PCMporsussiglaseninglés)ylamicroscopiaelectrónica.Laprimeradeestasdostécnicaseslaque

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tradicionalmentesehaaplicadoendesarrollodeestudiosepidemiológicos,esespecíficaparafibrasyesdebajocostodeanálisis.

ElmétodoOSHAID160utilizalaPCMcomotécnicadeanálisis,poseeellímitedecuantificaciónmásbajo(5.5fibraspormilímetrocuadradoloqueesiguala0.001fibrasporcentímetrocúbico)queotrosmétodossimilarescomoelmétodoNIOSH7400yseencuentradisponibleenlagranmayoríadelaboratoriosacreditados.

La principal desventaja de la PCM es que no identifica el tipo de fibra de asbestos. Otras fibras de no –asbestospuedenquedarincluidasenelanálisis,locualrequiereexperienciaenelmanejoeinterpretacióndelosdatosdemuestreoyanálisis.

ReferenciasBartleyDL.,SchulmanSA.,SchlechtPC.,MeasurementUncertaintyandNIOSHmethodaccuracyrange.NIOSHManualofAnalyticalMethods.FourthEdition2003;208-228

OSHAManualofAnalyticalMethods.SecondEdition

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DHHS(NIOSH)PublicationNo.95-106.CriteriaforaRecommendedStandard:OccupationalExposuretoRespirableCoalMineDust.1995.

7.1.4 ¿Cuáles son los valores límites permisibles que deben tenerse en cuenta para comparar los resultados de las mediciones de la exposición ocupacional a polvos de sílice, carbón y fibras de asbestos en los sitios de trabajo?

Recomendación

•

•

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•

•

•

•

Ante la existencia de criterios internacionales, que no necesariamente coinciden en el valor límitepermisible,sesugierequeseapliqueaquelquemejorfavorezcalasaluddeltrabajador.Así,paracadaunodelosfactoresderiesgoenconsideración,tenerencuentalosiguiente:

Polvos de sílice: para polvos minerales que tengan sílice libre cristalina inferior al 1% en peso, serecomiendautilizarelvalorvigenteestablecidoporlaACGIHparapolvorespirablealmomentodelamedición.Paraelaño2006estevaloresde3mg/m3.

Parapolvosmineralesquetengansílice librecristalinaigualosuperioral1%enpesoserecomiendautilizarelvalordeACGIHvigentealmomentodelamedición.Paraelaño2006estevaloresde0.025mg/m3enfracciónrespirable.Sesugieretenerencuenta,asimismo,laclasificación1decarcinogénesisasignada por la IARC (sustancia de comprobada acción carcinogénica en humanos). El valor límitedebeajustarsesegúnelporcentaje(%)desílicelibrecontenidoenlamasadepolvosminerales.

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Nivel de evidencia: 4:

Grado de Recomendación: C


Loscriteriosdereferenciaovalores límitespermisiblesparalosaerosolessólidosenlossitiosdetrabajosonexpresadoscomoconcentracionesdelassustanciasenelairequenodebensersobrepasadosdurantesciertosperiodosdetiempoconelfindeevitarcualquierefectoagudoocrónicocuandoeltrabajadorseexpone.

Laasignacióndelosvaloreslímitesestásoportadaporestudiosrealizadosenanimalesdeexperimentaciónyenlaevidenciaepidemiológica.

Anivelinternacionalsonconocidoscuatrotiposdevaloreslímitesocriteriosdereferencia,así:

LosnivelesTLVspublicadosanualmenteporlaACGIHeneltextoTLVsandBEIs(porsussiglaseningles),

LosnivelesREL(RecommendedExposureLimits)publicadosporNIOSH

LosnivelesPEL(PermisibleExposureLimits)publicadosporOSHA,y

LosnivelesMAK(MaximumConcentrationValues)publicadosporlaRepúblicaFederaldeAlemania.

EnelcuadroNo1,sepresentaunarecopilaciónactualizada(año2006)sobrelosnivelesdeconcentraciónpermitidos en aire para las sustancias químicas de interés para esta guía, así como la clasificaciónsobre carcinogénesis asignada por cada una de las autoridades internacionales que registran la mayorcredibilidadeneldesarrollodeestudiossobrelosriesgosquímicosenambientesdetrabajo.

Cuadro 1 Valores límites permisibles, concentraciones en aire de aerosoles, 2006

Polvos de Sílice, carbón y asbestos (concentración en mg/m3)

NombreCAS

ACGIHTLV TWA

OSHAPEL TWA

NIOSHREL TWA

DFGMAK TWA

Categoría Carcinogénica

SíliceamorfaTierradiatomáceas(Calcinada)68895-54-9

- - - 0.3R IARC-3

SíliceamorfaTierradiatomáceas(NoCalcinada)61790-53-2

10I3R

80mg/m3

%SiO26 4I IARC–3

•

•

•

•

Polvodecarbónantracíticoybituminoso:elcriteriomásrestrictivoeseldelaACGIHencomparaciónconloscriteriosdeOSHAyNIOSH.Ningunadelasfuentesclasificaelpolvodecarbóncomocausantedecáncerenhumanos.Esnecesariodescartar, sinembargo, lapresenciade formasgeométricasdelasílicelibre,comocuarzo,cristobalitaytridimita,enlasmuestrasdepolvosdecarbón.SegúnACGIH2006,elvalorlímitepermisibleparapolvodecarbónantracíticoesde0.4mg/m3yparapolvodecarbónbituminosode0.9mg/m3.Losvaloresdebenserconsideradoscomofracciónrespirable.

Fibrasdeasbesto:aplicarelvalorvigenteestablecidoporlaACGIHyOSHAqueparaelaño2006esde0.1fibrasporcm3paratodaslasformasdeasbestoylacategoríacarcinogénica(grupo1)asignadaporestayotrasorganizacionescomolaIARC,EPAyNIOSH.

Losvaloresindicadosdebenserrevisadosanualmente,segúnpublicaciónperiódicadelosorganismoscitados.

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NombreCAS

ACGIHTLV TWA

OSHAPEL TWA

NIOSHREL TWA

DFGMAK TWA

Categoría Carcinogénica

SíliceamorfaSíliceprecipitada112926-00-8

10I 80mg/m3

%SiO26 4I IARC–3

SíliceamorfaHumosdesílice69012-64-2

2R 0.3R IARC-3

SíliceamorfaSílicefundida60676-86-0

0.1R 0.05R 0.3R IARC–3NIOSH–Ca

SíliceamorfaGeldesílice112926-00-8

10 80mg/m3

%SiO26 4I IARC–3

SílicecristalinaCristobalita14464-46-1

0.025R ½delvalordeCuarzo

0.05R IARC–1MAK–1

NIOSH–CaNTP–K

SílicecristalinaAlfa-Cuarzo14808-60-7

0.025R 10mg/m3

%SiO2+20.05R IARC–1

MAK–1NIOSH–Ca

NTP–KACGIH–A2

SílicecristalinaTridimita15468-32-3

½delvalordeCuarzo

0.05R IARC–1MAK–1

NIOSH–CaNTP–K

SílicecristalinaTrípoli,comocuarzo1317-95-9

0.1R 0.05R IARC–1MAK–1

NIOSH–CaNTP–K

Carbón,Antracita 0.4R 10mg/m3

%SiO2+21R IARC–3

MAK–3BACGIH–A4

Carbón,Bituminoso

0.9R 10mg/m3

%SiO2+21R IARC–3

MAK–3BACGIH–A4

Asbestos,Todaslasformas 0.1fibras/cm3 0.1fibras/cm3 EPA–AIARC–1MAK–1NIOSH-CaNTP–KOSHA–Ca

ACGIH–A1

CAS: ChemicalAbstractsServiceI: polvoInhalableR: FracciónrespirableNIOSH: InstitutoNacionaldeSeguridadySalud

Ocupacional–USAOSHA: Agenciaparalaadmon.DelaSeguridadySalud

Ocupacional–USAEPA: AgenciadeProtecciónAmbiental–USANTP: ProgramanacionaldeToxicología–USAACGIH: ConferenciaAmericanadeHigienistasindustriales

–USAMAK: Comisiónalemanadelímitespermisibles

NIOSH-Ca:ClasificadocomocancerígenoenhumanosIARC–1: CancerígenoenhumanosIARC2A: ProbablecancerígenoenhumanosIARC2B: PosiblecancerígenoenhumanosIARC3: NoclasificablecomocancerígenoenhumanosIARC4: ProbablenocancerígenoenhumanosMAK-1: CancerígenoenhumanosMAK–3B: Nosuficienteevidenciaparaclasificación

decancerígenoenhumanosEPA–A: CancerígenoenhumanosNTP–K: Conocidocomocancerígeno

Abreviaturas utilizadas en la tabla

��


Cabedestacar,enlosdiferentescriterios,laimportanciadelcontenidodeformasgeométricasdelasílicelibreenelcálculodelvalorlímitepermisibleparaelestablecimientodelestándarparapolvodecarbónydematerialparticuladomineraloinorgánicoengeneral.

ReferenciasACGIH. 2006 TLVs and BEIs based on the documentation of the Threshold limit Values for ChemicalsubstancesandPhysicalagentsandBiologicalExposureIndices.

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NIOSHRecommendedExposureLimits(RELs)–Compendiumofpolicydocumentsandstatements.

DFG Maximum Concentrations Values in the Workplace (MAKs). Maximum concentrations andbiologicaltolerancevaluesattheworkplace,reportNo40.

7.1.5. Según su origen, naturaleza y composición química ¿cómo deben aplicarse los valores límites permisibles para aerosoles sólidos causantes de neumoconiosis?

Recomendación

•

•

•

•

Se recomienda tener en cuenta el siguiente proceso para el estudio de los aerosoles sólidos y suscorrespondientesvaloreslímitespermisibles:

1. Establecerclaramentesisetratadeaerosolesdeorigenmineral(metálicosy/onometálicos)conpotencial de presencia de sílice libre cristalina y/o asbestos o si se trata de aerosoles de origenorgánico,sinpresenciadeestasformasdesílicey/oasbestos.

Sintéticosyorgánicos

Origen

Minerales(Metálicosynometálicos

Naturaleza Química

Presenciadeasbestoy/osílice>=1%enpeso

Nopresenciadeasbestoy/osílice<=1%enpeso

Nopresenciadeasbestoy/osílice<=1%enpeso

Ampliación TLV-TWA

AjusteTLV(Segúncontenidodeasbestoosílicecristlina)

ApliqueTLVPolvorespirable(3mg/m3)

SilicosisAsbestosisAntracosisCáncer

Efecto crítico

NeunoconiosisirritacióndevíasrespiratoriasIrritaciónMu-cosas

AerosolesSólidos(Polvoyfibras)

Sintéticosyorgánicos

Figura 2. Proceso para determinar cuál TLV aplica según el origen, la naturaleza química

y la presencia de sílice y/o asbesto en aerosoles sólidos.

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Esbienconocidoquelarelaciónentrelaexposiciónaaerosolessólidosinorgánicosyorgánicosylosefectossobrelasaluddependendeladosisacumulada,esdecir,delaconcentracióndelpolvoenelaireydeladuracióndelaexposición.

Laspartículasdepolvomenoresde10micrassoncapacesdeserarrastradasporlacorrientedeaire.Lasmayoresde10micrasquedandepositadasenvíasaéreasaltas,al impactar,debidoasu inercia,contralas paredes de estas. Estas partículas serán eliminadas en un corto período de tiempo por el transportemucociliar.Deallíquelosestudiosdeevaluaciónambientaldelaspartículasserealicenbajoelconceptodefracciónrespirableafindefiltraraquellasconprobabilidaddedepositarseenlaregiónalveolar.

Laproporcióndesíliceendistintasmuestrasdepolvosmineralesesvariable,peronoconstituyeunindicadordelacantidaddepolvodesílicequepuedecontenerunamuestradelairerespirable.Porejemplo,esposiblehallarun30%desílicelibreenunarocaysóloun10%enlamuestra,yviceversa.

Laareniscapuedecontenerhastaun100%desílice,elgranitohastaun40%ylapizarraun30%,siendomenorestaproporciónenotrosminerales.

Otrasformasdesílicesonlasílicecombinadaconotroselementos(silicatos)ylasíliceamorfa.Engeneral,estasúltimasformasdelasíliceseasocianmuchomenosconenfermedadrespiratoria,conexcepcióndelossilicatosfibrososcomolosasbestos.

LaACGIHhaconsideradocomodeterminantedelefectoenlasaludocasionadoporpartículassólidaslanecesidaddeestablecerpreviamentelapresenciadeasbestoosílicelibrecristalinaparaasignardeterminadovalorlímitepermisible,así:

Silaspartículasnocontienenasbestosy/osielcontenidodesílicelibreesinferioral1%enpesopuedenserclasificadascomopartículasmolestasnocausantesdefibrosispulmonar.

Silaspartículascontienenasbestososielcontenidodesílicecristalinaesmayoral1%enpeso,seránecesarioaplicar el valor límite permisible para cada uno de estos agentes, es decir, 0.025 mg/m3 para sílice libre(cuarzoycristobalita)yde0.1fibras/cm3paratodaslasformasdeasbestos(TLVsandBEIsdeACGIH2006).

Referencias.SchwartzRJ.NIOSH/DART.DeterminationofAirbornecrystallinesilica.Hazardreview:Healtheffectsofoccupationalexposuretorespirablecrystallinesilica.

•

2. Encasodequeenlosaerosolesdeorigenmineralseidentifiquepresenciadesílicelibrecristalinaenunaconcentraciónmayoroigualal1%enpesoy/oseidentifiqueasbestosdeberáaplicarseelcorrespondienteTLV-TWAvigenteparasílicecristalina(cuarzoycristobalita)yasbestos.

3. En el caso de los aerosoles orgánicos y de los aerosoles minerales que contengan asbestos y/osílicelibrecristalinamenoral1%enpeso,sepodráutilizardirectamenteelTLV–TWAvigenteparafracciónrespirable(3mg/m3,segúnACGIH2006).

Verfigura2.

��


ACGIH. 2906 TLVs and BEIs based on the documentation of the Threshold limit Values for ChemicalsubstancesandPhysicalagentsandBiologicalExposureIndices.

InternationalAgency forResearchonCancer. IARCMonographsontheevaluationofcancinogenicRiskstoHumans.Vol68:silica,somesilicates,coaldustandpara-aramidfibrils.Lyon:IARC;1997.

7.1.6 ¿Qué ajustes se recomienda aplicar a los valores límites permisibles (TLV-TWA) cuando las jornadas de trabajo son diferentes a las 8 horas día o 40 horas a la semana?

Recomendación

•

•

Paraajustarlosvaloreslímitespermisiblescuandolasjornadasdetrabajosondiferentesalas8horasdíao40horasalasemana,serecomiendaaplicarelmodelomatemáticodesarrolladoporBrief&Scala:

FactordeCorrección,AjusteSemanal(FCAS)

FCAS=(40/hx(168-h)/128)Donde:h=horastrabajadasporsemana

DetalformaqueelTLV-TWAcorregidoesiguala:TLV-TWAcorregido=(TLV-TWA40horassemanales)x(FCAS).




Losvaloreslímitespermisibles(TLV-TWA)estándefinidossobrelabasede8horasdíao40horassemanalescomo jornadas de trabajo. Cuando los trabajadores se encuentran expuestos a jornadas superiores alas indicadasenelTLV-TWAseasumeunmayorriesgopara lasaludporel incrementode laexposiciónocupacional.

Laliteraturahacereferenciaadiferentesmodelosmatemáticosquesehanpropuestoparaelajustedelosvaloreslímitespermisiblesenjornadasdetrabajodiferentesalas8horasdíao40horassemanales.LosmásconocidossonlosdeOSHA,elmodelodeHickeyandReistyeldeBrief&Scalaloscualesrequierenciertotipodeinformaciónespecíficaparaseraplicadoadecuadamente.

ElmodelodeBrief&Scalaeselmássimpleyconservadordelosmodelos.Compensaeltiempoadicionaldeexposiciónreduciendolosniveleslímitespermisibles.ProporcionalosnivelesmásbajosdelTLVcorregidoencomparaciónconlosmodelosdeOSHAylosmodelosfarmacocinéticos.Norequieredeinformaciónsobrepropiedadesquímicasdelassustancias.

LaACGIHensupublicacióndelosTLVandBEI,recomiendaelmodelodeBrief&Scalaparaelajustedelosvaloreslímitesdesustanciasquímicasengeneral.Estemodeloaplicalassiguientesfórmulasparaajustesdiarioosemanal:

Factordecorrecciónajustediario:FCADFCAD =8/hdX(24–hd)/16dondeh=horastrabajadaspordía

��



Factordecorrecciónajustesemanal:FCASFCAS=(40/hx(168-h)/128)dondeh=horastrabajadasporsemana

porlotanto,TLVTWAcorregido=(TLV-TWA40horassemanales)X(FCAS)

Ejemplo:SilajornadalaboralenColombiaesde48horassemanales,¿cualseráelajustedelTLVTWAquehabráqueaplicaralpolvodecarbónbituminoso,segúnelcriteriodeACGIH,paraelaño2006?

Solución:TLVTWA–Carbónbituminoso(2006):0.9mg/m3

FCAS=(40/48x(168-48)/128)FCAS =0.78125

TLV-TWAcorregido=(TLV-TWA40horassemanales)X(FCAS)

TLV-TWAcorregido=0.7031mg/m3

Los valores límites para el año 2006 con sus respectivos ajustes para una jornada laboral de 48 horassemanalessepuedenobservarenlatablasiguiente.

Cuadro 2. Valores límites permisibles ajustados para jornadas de 48 horas semanales con base en TLV- TWA ACGIH 2006

Tipo de agente TLV –TWA FCAS TLV-TWA corregidoSílice,cuarzo 0.025mgs/mts3 0.78125 0.0195mgs/mts3

Carbón 0.9mgs/mts3 0.78125 0.7031mgs/mts3

Asbestos 0.1fibras/cms3 0.78125 0.0781fibras/cms3

ElmodelodeOSHAclasificaloscontaminantesquímicosen6categorías,así:

1A: Límitetecho(Ceiling)1B: Irritación1C: Reduccióndelaexposicióntantocomotecnológicamenteseaposible.2: Toxicidadaguda3: Toxicidadacumulativay4: Toxicidadacumulativayaguda.

Segúnestemodelo,OSHApretendeasegurarqueparalassustanciasconefectosagudosocrónicosladosisdiaria o semanal respectivamente no sea excedida por la circunstancia de exposiciones adicionales porjornadasdetrabajomásprolongadas.

OSHAnorecomiendaningúntipodeajusteparaloscontaminantesquímicosclasificadoscomo1A,1By1C.

Paralacategoría2–sustanciasconvidamediabiológicamenorde12horas-OSHAsugiereaplicarunfactordecorrección(FC)alPEL,dividiendoelperiodode8horasentreeltiempoadicionaldelas8horaslaboradoduranteeldíadetrabajo.Estoes:FC=8/Horasadicionalesalas8horaspordía.

Paralacategoría3–sustanciasconvidamediabiológicamayorde12horas-OSHArecomiendaaplicarlamismaformaparalacategoría2,perotomandocomobaselasemana:FC=40/Horasadicionalesalas40horasporsemana.

�0


ElmodelodeHickeyyReistsebasaenlaacumulaciónmáximadeltóxicoalfinaldelúltimodíadetrabajode la semana. Requiere de información sobre la vida media biológica de la sustancia. Es un modelofarmacocinéticomenosconservadorquelosmodelosdeOSHAyBrief&Scala.

Rappaportnorecomiendaaplicarelmodelofarmacocinéticoparaagentesquímicosquetienenunavidamedialenta(mayorde300horas)comolasíliceylosaerosolesinsolublesengeneral.

ReferenciasRappaportS.M.,AdjustmentofOccupationalExposureLimitsforUnusualWorkSchedules.FactSheetonOccupationalHealth.InternationalCouncilonMetalsandtheEnvironment(ICME).2001;(1):1-3.

Paustenbach DJ. Occupational Exposure Limits, Pharmacokinetics and Unusual Work Shifts. In Patty’sIndustrialHygieneandToxicology,VolIII,EdsCralley&Cralley,NewYork,JohnWiley&Sons,11-277,1985.

HickeyJLS,ReistPC.ApplicationofOccupationalExposureLimitstoUnusualWorkSchedules.AmInd.Hyg.Assoc.J.1997;38:613-621.

BriefR,ScalaR.OccupationalExposureLimitsforNovelWorkSchedules:AmInd.Hyg.Assoc.J.1975;36:467-469.

Brodeur J, Vyskocil A, Tardif R, Perrault G, Drolet D, Truchon G, Lemay F. Adjustment of permissibleexposurevaluestounusualworkschedules.AmInd.Hyg.Assoc.J.2001;62(5):584-94.

7.1.7. ¿Cuál es el procedimiento a seguir para calcular el índice de exposición acumulada a polvos de sílice, de carbón o asbesto?

Recomendación:

•

•

•

•

•

Parapoderdeterminarconsuficienciaelriesgodeadquirirsilicosis,antracosisoasbestosisserecomiendacalcularelíndicedeexposiciónacumulada,así:

Identifiqueelgrupodeexposiciónsimilar(GES).Obtengalaconcentraciónpromediodeexposicióndelgrupopara8horasencadaoficioDetermine el tiempo en años de exposición por cada trabajador, en los diferentes oficiosidentificados.Calculelaexposiciónacumuladaapolvototalasí:

Multipliqueelvalordelaconcentraciónpromediopara8horasencontradaporeltiempodeexposiciónenaños,paracadaoficioquedesempeñóeltrabajador.

Sume los resultados obtenidos para el total de oficios desempeñados por el trabajador. El resultadofinaleslaexposiciónacumulada.

Enresumen:

Exposiciónapolvototalacumulado(PTA)enmg/m3-año= N Σ(CjxTj) J=1

Donde:

Cj= Es la concentración promedio ponderada para 8 horas de exposición a polvo total, medida enmg/m3,enunoficioespecífico(j).

•••

•

��



Tj= Duracióndelempleoenañosenunoficioytiempoespecífico.

Existe evidencia de que conservando igual el nivel de exposición acumulada, el riesgo de adquirirsilicosisesmayorenlamineríaconrespectoaotrasactividadesindustrialesespecíficamentelaindustriacerámica. Por tanto, se considera que existen otros factores relacionados con el riesgo de silicosis,adicionalesalameraevaluaciónambientaldepolvodesílice,talescomo:

Añocalendariodeiniciodeexposición.

Fracciónrespirableenlamasadepolvo.

Características inherentesa laspropiedades físico-químicasde lapartículaquepotencialmentelimitanorestringenlabiodisponibilidaddesílicecristalinatóxica.

Loanteriorimplicamantenerbuenosregistrosdelasmedicionesambientalesporpartedelasempresas.

•

•

•

Tiempo

Conc

entr

ació

nde

lage

nte

ene

lam

bien

ted

etr

abaj

o

Valor límite umbral

Tiempodeexposiciónenaños20

ConcentracióndelagentePrevalenciadelaenfermedadIncidenciadelaenfermedad

Nivel de evidencia:4: Paraelcálculodelaexposiciónapolvototalacumulado.

2 ++: Para las diferencias en el riesgo de adquirir o morir por silicosis en función de la exposiciónacumulada,

Grado de recomendación: C y B


Enelcasodelasilicosis,laOMS(1987)haestablecidoquelaexposicióna1-2mgdecuarzo/m3puedecausarunaenfermedaddetectableen5-15años(Figura3);seobservanprimeroalteracionesradiológicas,seguidasdeanomalíasdelafunciónpulmonaryporlaaparicióndesíntomas.Connivelesmenoresdeexposición,laevolucióndelaenfermedadesmáslentayamenudonoaparecenlossíntomashastadespuésdecesarlaexposición.Larelaciónexposición-efectodependede:a)Laconcentracióndelpolvoenelaire;b)Ladosisdeexposiciónacumulada(sumadelaconcentraciónenelaireyladuracióndelaexposición),yc)Eltiempode“permanencia”(cantidaddetiempoqueelpolvohapermanecidoenlospulmones).Pareceserquelaexposiciónaconcentracionesbajasduranteunperíodoprolongadocausaunaenfermedadmenosgravequelaexposiciónaconcentracionesaltasduranteunperíodocorto.

Figura 3. Relación entre exposición a un agente neumoconiógeno y la prevalencia e incidencia de la neumoconiosis en

empresas con buena estabilidad laboral (Fuente: Silva JI, Quiroga V, Amado F, 1995, con modificaciones)

��


Chenetal(2005),conformótrescohortesretrospectivosdetrabajadoreschinosquesedesempañabanendiferenteslaboresdemineríayenlaindustriadelacerámica,cuyaexposicióniniciahaciaelañode1950,cadaunadeellasconmásde4000trabajadoressujetosdeseguimientoyparalascualesexistíansuficientesevaluacionesambientalesyseguimientosradiográficospermanentes.Alcompararelriesgoacumuladoenlastrescohortessedocumentaque(vertabla8):1. Al aumentar el nivel de exposición acumulada a polvo de sílice, de manera consistente en cada

subactividadeconómicaseaumentaelriesgoacumuladodeadquirirlaenfermedad.2. Aigualniveldeexposiciónacumulada,elriesgoeramayorenlamineríaconrespectoalaindustria

cerámica.3. Existe, por tanto, un efecto exposición-respuesta para la exposición acumulada a polvo total y el

desarrollodesilicosis.Alcompararlascaracterísticasdelasuperficiedelaspartículasdesílicecristalinaalascualesseexponenlostrabajadoresenlasactividadesdelacerámica,asícomoenlamineríamostróquelasuperficieocluidaporlaarcillaerade45%enlaspartículasdesílicecristalinaobtenidasenmuestrasdelaindustriacerámica.Porcontraste,dichoporcentaje,fuede18%y13%paralasmuestrasprovenientesdelamineríadeestañoytungstenorespectivamente.Loanteriorpodríaresultarenunadisminucióndelabiodisponibilidaddesílicecristalinay,portanto,enunareduccióntransitoriaopermanentedelatoxicidaddedichaspartículas.

Tabla 8. Riesgo acumulado de silicosis según niveles de exposición

Riesgo acumulado de silicosis según niveles de exposición a polvo acumulado total para tres cohortesChinasenmineríaycerámica

Exposición a polvo acumulado total (mg/m3-años) Caso

s co

n sili

cosis

Trab

ajad

ores

en

ries

go

Ries

go

acum

ulad

o

Caso

s co

n sili

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acum

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o

Caso

s co

n sili

cosis

Trab

ajad

ores

en

ries

go

Ries

go

acum

ulad

o

0-24 2 4660 0,000 37 3468 0,000 53 11686 0,000

25-49 23 4247 0,001 103 2318 0,011 185 7625 0,005

50-74 42 3973 0,005 89 1480 0,055 244 5560 0,029

75-99 48 3651 0,016 97 1106 0,112 320 4325 0,071

100-149 137 3095 0,029 309 799 0,189 708 3179 0,140

150-199 137 2325 0,072 157 325 0,503 773 1791 0,332

200-249 89 1717 0,127 29 92 0,743 411 686 0,620

250-299 80 1266 0,172 17 39 0,825 114 149 0,848

300-349 70 897 0,225 8 18 0,901 8 10 0,964

350-399 70 611 0,285 4 9 0,945

400-449 28 389 0,367 5 5 0,969

450-499 14 270 0,413

500-599 29 173 0,443

600-850 16 56 0,537

Casostotales 785 855 2816

Númerodesujetos 4547 4028 14427

Añodenacimiento 1934 1937 1937

Edadprimeraexposición(años) 23,5 24,4 22,7

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Añodeprimeraexposición 1958 1961 1960

Periododelatencia(años)paraeliniciodelasilicosis

29,4 20,2 19

Edad(años)almomentodelDxinicialdesilicosis 52,5 47,9 41,8

Edad(años)deretirodelaexposición 48,6 41,3 40,4

Concentraciónpromediodepolvototal(mg/m3) 8,2 3,9 4Riesgoacumulado:MetodologíaenExposuretosiliaandsilicosisamongtinminersinChina:exposure-responseanalysesandriskassessment.Fuente:ChenW,HinzdoE,ChenJQ,AttfieldMD,GaoP,HearlFetal,2005.

Tambiénenlaliteraturasedescribencambiosradiográficosenfuncióndelaexposiciónacumuladaapolvototaldesílice,específicamenteentrabajadoresdelaindustriadelaconstrucción(Tjoeetal,2006).Lamuerteporsilicosistambiénseajustaaunmodelodeexposición-respuesta.

Con respecto a la asbestosis, según la OMS (1987) se ha demostrado que la sintomatología clínica, lasalteracionesradiológicas,lareduccióndelafunciónpulmonarylasdefuncionesatribuidasaasbestosisoenfermedadrespiratoriacrónicasontodasdirectamenteproporcionalesalacantidaddepolvoacumuladooalaexposiciónalasfibrasdeasbesto,raravezinferiora5años.Cuandosetratadecáncerdepulmón,sehacalculadoqueenlasactividadesdeextracciónydesmenuzamientodelcrisotilo(unodelostiposdeasbesto)duranteunavidalaboralde40años,seincrementaelriesgoenaproximadamenteun1.5%cadavezquelaconcentraciónatmosféricadeasbestoaumentaenunafibra/ml.Elriesgoes10vecesomásquelasmencionadasactividadesenlostrabajosdeaislamientoyenlamanufacturadeproductosderivadosdel asbesto, especialmente productos textiles. El riesgo acumulado de cáncer pulmonar en trabajadoresquefumanyestánexpuestosaasbestoesmayorquelasumadelosriesgosdeestetipodecáncerporfumaryporexposiciónalasbestoconsideradosporseparado(Tabla9).

Tabla 9. Tasas estandarizadas por edades de mortalidad por cáncer de pulmón (por 105 habitantes)

según consumo de tabaco y exposición laboral al polvo de asbesto

Exposición al asbesto Antecedentes de fumador Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón por 105

NoSí

NoSí

NoNoSíSí

1158

123602

Fuente:Beaglehole,Bonita,Kjellström,1994.

ReferenciasChenW,HinzdoE,ChenJQ,AttfieldMD,GaoP,HearlFetal.RiskofSilicosisincohortsofChinesetinandTungstenminers,andpotteryworkers(I):Anepidemiologicalstudy.AmericanJournalofindustrialmedicine48:1–9(2005).

HarrisonJ,ChenJQ,ChenW,HnizdoE,etal.RiskofSilicosis incohortsofChinesetinandTungstenminers, and pottery workers (II): Workplace-specific silica particle surface composition. AmericanJournalofindustrialmedicine48:10–15(2005).

TjoeE,BurdfordA,ParkerJ,AttfieldM,VanduivenboodenC,HeederikD.radiographicabnormalitiesamong construction workers exposed to quartz containing dust. Occupational and environmentalmedicine2003;60:410-417.

ChenW,ZhuangZ,AttfielM,ChenBT,GaoPi,HarrisonCJ,ChenJQ,WallaceE.ExposuretosilicaandsilicosisamongtinminersinChina:exposure–responseanalysesandriskassessment.Occupationalandenvironmentalmedicine2001;58:31–37.

•

•

•

•

��


Mannetje A, Steenland K, Attfield M, Bofeta P, Checkoway H, et al. Exposure-response analysis andriskassessmentforsilicaandsilicosismortalityinapooledanalysisofsixcohorts.Occupationalandenvironmentalmedicine2002;59:723-728.

BeagleholeR,BonitaR,KjellströmT.Epidemiologíabásica.Washington:OPS/OMS,1994.

OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS).Detecciónprecozdeenfermedadesprofesionales.Ginebra:OMS,1987.

Silva,J.I.,QuirogaV.,AmadoF.Sistemadevigilanciaepidemiológicaparamaterialparticulado.Bogotá:InstitutodeSegurosSociales,1995.

7.2 Intervenciones para el control de los factores de riesgo.

7.2.1 ¿Qué estrategia se re.comienda para mantener vigilada la exposición de los trabajadores a aerosoles sólidos (polvo, fibras)?

Recomendación:

•

•

•

•

Existeconsensodeexpertosnacionaleseinternacionalesacercadelasiguienteestrategiaparavalidarlosresultadosdelaexposiciónacontaminantesquímicosengeneral,incluidoelmaterialparticulado,engrupospoblacionalestantoenempresasdegrantamañocomoenPYMES,así:

Conformargruposquetengansimilarexposición(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,porejemplo:operariosdeminerías,mecánicos,operariosdeconstrucción,soldadores,etc.

1. Clasificarestosgruposencategoríascualitativasderiesgodeexposición(crítico,alto,moderado,bajo),basadosensimplesobservaciones,circunstanciasdeexposición,panoramageneraldelosfactoresderiesgo,etc.SepuedeutilizarlaGTC45delICONTEC.

2. Confirmar, mediante evaluaciones ambientales, las categorías de exposición cualitativasanteriormenteestablecidas(líneabase).ParacadaGES,tomarentre6a10muestrasaleatorias,incluyendomuestrasblancoparacontroldecalidad.ParaGESmayoresde50individuos,calcularelnúmerodemuestrastomandolaraízcuadradadelnúmerodeindividuosenelGES.Debetenerseencuentaquelatomademenosde6muestrasgeneraunaaltaincertidumbresobreelperfildelaexposición.Preferirlasevaluacionespersonales.

3. Aplicando técnicas de estadística descriptiva a los resultados de las evaluaciones realizadas encadaGES,obtenerlosparámetrosrequeridoscomo:rangodelasevaluaciones,valoresmínimoymáximo,porcentajedemuestrassuperioresalosTLV–TWAo100%delaCR,promediosaritméticoygeométrico,desviaciónestándardelaexposición,desviaciónestándargeométrica,etc.

4. UtilizarladesviaciónestándargeométricaparaasegurarlaadecuadaseleccióndelosGES.




Latendenciaactualdegestióndelriesgoprofesionalesmantenercontroladaslasexposicionesocupacionalesa que son sometidos los trabajadores. La valoración ambiental y médica realizada en forma simultáneapermitetomardecisionesparalaprevencióndelaspatologíasrespiratorias.Elapoyodelaestadísticaparaelprocesamientoyanálisisdedatosconaltosnivelesdeconfianzacontribuyeenormementeenestepropósito.

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Organismos como la OMS, NIOSH, ACGIH y AIHA tratan con mucho detalle el tema encontrando lassiguientescoincidenciasenlaformadeconducirprocedimientosparaunaadecuadamaneradevalidarlosestudiosdehigienedecampo.

1) El valor límite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la exposición deindividuosalosriesgoshigiénicos.

2) Debenpreferirselosmuestreospersonalesalosmuestreosdeáreaporcuantolosprimerosejercenunmejorcontrolenlavariabilidaddelaexposición.

3) Unamanerarazonabledeoptimizarlosrecursosdemuestreoyenconsecuencialoscostosdeinversiónesacudiralmuestreoestadístico,parasoportarlasdecisionesenelseguimientoycontroldelosriesgosenlosindividuosexpuestos.Eltratamientoestadísticodelasmuestrasdeberealizarsesobrelabasedemuestrastomadasbajocondicionesdetiemposimilares.Porejemplonomezclarmuestrastomadasdurante8horasconmuestrastomadasdurante2horas.

4) Laconformacióndegruposdeexposiciónsimilar(GES)facilitaelestudiodelaexposicióndepoblacionesdetrabajadoresapartirdemuestrasestadísticas,conaltosnivelesdeconfianza.UnGESesungrupodetrabajadoresquetienenexposicióncomparable.

5) Elnúmerodemuestrasquedebensertomadasaungrupodeexposiciónsimilar(GES)paraconfrontarlosresultadosdelaexposiciónariesgoshigiénicosconlosvaloreslímitespermisiblesestádeterminadosegúneltipodeefectoesperadoenlasalud.Así,paraefectoscrónicosserequierenporlomenosseis(6)muestrasparaobtenerunaestimaciónconun95%deconfianza.ResultarazonabletomarelnúmerodemuestrasproporcionalalaraízcuadradadelnúmerodetrabajadoresdelGES.Asíporejemplo49trabajadoresnecesitan7muestras,81trabajadoresnecesitan9,16trabajadoresrequieren4(redondeara6comomínimo).

Confinesilustrativos,serecuerdaquelaestrategiadeNIOSHsebasaenunintervalodeconfianzaalrededordelamediaparaungrupodemuestrasyaplicanlossiguientescriteriosdedecisión:

1. SielLímitedeConfianzaSuperior(LCS)seencuentrapordebajodelvalorlímitepermisiblelaexposiciónencontradaestáenconformidad.

2. SielLímitedeConfianzaInferior(LCI)seencuentraporencimadelvalorlímitepermisiblelaexposiciónestáfueradeconformidad.

3. Sielvalorlímitepermisibleseencuentraentreloslímitesdeconfianzasuperioreinferiornoesposibleaplicaruncriteriodedecisiónconunniveldeconfianzadel95%.

ReferenciasAmerican Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing OccupationalExposures.SecondEdition.Fairfax.VA22031.USA.

JamesC.RockPhD.CIH,PE.OccupationalHealthandSafetyInstitute,TexasAandMUniversity,CollegeStation,Texas.

7.2.2 ¿Con qué frecuencia deben realizarse evaluaciones ambientales para conocer la exposición ocupacional a polvo y fibras causantes de neumoconiosis?

Recomendación

•

•

SerecomiendaestablecercampañasdeevaluacióndeacuerdoconlascategoríasdeexposiciónquesepresentanenlasiguientetablaajustadasdelapropuestadeJ.Rock.Estascategoríasdeigualformavanaapoyarelestablecimientodelasjerarquíasparalaintervencióndelriesgo.

��


Cuadro 3. Frecuencia de evaluación y categorías de exposición

Grado Descripción Comentario Frecuencia de reevaluación

1 Noexposición Concentracionesodosisinferioresal10%delTLV. De3a5años2 Exposiciónbaja Concentracionesodosisinferioresal50%delTLV. De1a3años3 Exposición

moderadaFrecuenteexposiciónaconcentracionesodosispordebajodelniveldeacción(50%delTLV)oexposicionespocofrecuentesaconcentracionesodosisentreelniveldeacciónyelTLV.

De3mesesa1año

4 Altaexposición FrecuenteexposiciónaconcentracionesonivelescercanosalTLVoinfrecuentesexposicionesaconcentracionesodosisporencimadelTLV.

De1a3meses

5 Muyaltaexposición FrecuenteexposicionesaconcentracionesodosisporencimadelTLV.

Evaluacióncontinua




En la prevención de la neumoconiosis, se deben tener 3 aspectos básicos: Los estudios de vigilanciaambiental, el control de la exposición y el seguimiento de estrategias regulatorias. Estos aspectoscomparten como meta final tener una cantidad de polvo conocida que esté asociada con un riesgomínimoyaceptablededesarrollodeenfermedad.

Para que las estrategias preventivas sean exitosas, se requiere de un monitoreo regular de los niveles deexposición y la realización de evaluaciones médicas de vigilancia regulares. Dos referencias presentansugerenciasparaeldesarrollodecampañasperiódicasdemedicionesde laexposición,unavezsehayarealizadounprogramainicialdeevaluaciones.

La propuesta de J. Rock, plantea que la periodicidad se establezca en función de los resultados de lasmedicionesconrelaciónalvalorlímitepermisible.

LaconsideracióndeNIOSHestableceademásquelasmedicionesdebenrepetirsecadavezquesesospechecambios de concentración por efectos de la instalación de nuevos procesos productivos, adquisición denuevosequiposocambiosenlasfuncionesdelostrabajadores.

LapropuestadeJ.Rockaplicaparacualquierriesgohigiénicoconniveldeaccióndefinido.

ReferenciasAmerican Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing OccupationalExposures.SecondEdition.Fairfax.VA22031.USA.

DHHS(NIOSH)PublicationNo.77-173.OccupationalExposureSamplingStrategyManualJanuary,1977

RockJ.C.CIH,PE.OccupationalHealthandSafetyInstitute,TexasAandMUniversity,CollegeStation,Texas.AirSamplingInstrumentsforevaluationofatmosphericcontaminants.8edition.1995ACGIH.

•

•

•

��



RosenbergB,LevensteinC.,SpanglerE.ChangeintheworldofoccupationalHealth:Silicacontrol,ThenandNow.JournalofpublicHealthpolicy.2005;26,2,192.

Woskie SR, Saparer J. Occupational Hygiene. En: Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A.Occupational disorders of the lung. Recognition, management, and prevention. 1 edition. London:W.B.Saunders2002;517-533.

7.2.3. ¿Cómo reducir la exposición ocupacional a polvo y fibras de sílice, carbón y asbestos en los sitios de trabajo?

Recomendación

•

•

Polvo de Sílice y de carbón

Paraelcasodelospolvodesíliceserecomiendasustituirlaarenaconaltocontenidodesílicecristalinapor perdigones metálicos, cáscara de nuez o de cereales y polvo de madera en las operaciones delimpiezaabrasivaosandblasting.

Lamecanización,encerramientoyventilacióndetipoextractivoesaplicablealamayoríadelosprocesosdondesemanejanpolvodesíliceydecarbóncomoporejemplo;enprocesosdetriturado,moliendaytamizado.

Enlosprocesosdeextraccióndelosminerales,principalmenteentaladradoytransportedemateriales,lahumectaciónresultaútilparacompactaryprecipitarlaspartículasdemenordiámetroaerodinámico.

La forma como se ejecutan las operaciones manuales o semimecánicas contribuye a disminuir oaumentarlaproduccióndepolvo.Deallílaimportanciadeenseñaraltrabajadorsobrelamejorformaposibledeprotegersecontralacontaminación.Porejemplo;trabajarafavordelascorrientesdeaire,retirarsedelaszonascontaminadassieltrabajolopermiteyevitarelalmacenamientoinnecesariodeestosmaterialesenelpiso,locualconllevaremocionesposterioresqueaumentanlacontaminación.

Lostrabajadoresdebenserinformadossobrelosriesgosqueparasusaludsuponelaexposiciónapolvode sílice y carbón. Con ello se logrará su colaboración en la aplicación de las políticas y normas deprevención,asícomoenelusodelaprotecciónpersonalyengeneralenelautocuidadodesusalud.

Asbestos

El asbesto, utilizado comúnmente como aislante térmico e incombustible puede reemplazarse porotrosmaterialescomofibradevidrioymaterialessintéticos.

Las máquinas, equipos y procesos donde se estén utilizando asbestos deben tener el máximoencerramiento posible y ventilación local exhaustiva para evitar la dispersión a los sitios de trabajo.El material captado en el sistema de ventilación debe conducirse a colectores de alta eficiencia yalmacenarseenrecipientesselladosydispuestosenunlugardondenorepresentenpeligro.

Cuandoelprocesolopermitaelasbestodebeserprocesadoenestadohúmedoparareducirlaemisióndefibrasalambiente.

Laprotecciónrespiratorianodebereemplazarloscontrolesdeingeniería,serecomiendasolamente:

Mientrasseimplementanlasmedidastécnicasyprácticasdetrabajoseguro;•

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Enaquellassituacionesdetrabajodondeporotrosmétodosesinsuficienteparareducircompletamentelacontaminación;y

Enemergenciasdondesepresentenescapesfueradelocomún;

Laprotecciónrespiratoriautilizadadebeseraprobadaespecíficamentecontrapolvosdeasbestoydebeestablecerseunprogramadeprotecciónrespiratoriaqueincluyacriteriosdeselecciónadecuada,instruccióna lostrabajadores,exámenesmédicosparaidentificarposiblesrestriccionesensuuso,pruebasdeajustecualitativasycuantitativas,responsabilidadesymantenimiento,entreotros.

Eltrabajadorexpuestoapolvodeasbestodebeutilizarropadetrabajodiferentealvestidodecalle.Porellotoda empresa que procese este material debe disponer de cuartos para cambios de ropa con gabinetesseparadosparacadatrabajadorconelfindeprevenirlacontaminacióndelaropadecalleconladetrabajo.Eltrabajadorsedebebañaralterminarsujornadadetrabajo.

La limpieza de la maquinaria y el piso debe realizarse con ayuda de extracción mecánica. En ningúnmomentodebeutilizarseaireapresiónnibarridoenseco.

Lamediciónpermanentedelaconcentracióndefibrasdeasbestosenelairepermitiráidentificarsitiosdetrabajocontaminadosyorientarasícontrolestécnicos.Laestimacióndelaexposiciónocupacionalenlostrabajadoresorientarálatomadedecisionessobreconductasensalud,necesidaddereubicaciónlaboral,reduccióndelostiemposdeexposición,usodeelementosdeprotecciónpersonal,entreotras.

Lostrabajadoresdebenserentrenadossobremétodossegurosdetrabajoeinformadossobrelosriesgosdetrabajoconasbestos,losresultadosdelasevaluacionesambientalesydelosexámenesmédicosaqueseanobjeto.




Porcontrolenhigieneocupacionalseentiendelapuestaenmarchademedidastécnicasyadministrativaso la combinación de estas, que hagan posible la eliminación del riesgo higiénico o su reducción, hastavaloresdeconcentraciónpordebajodeloslímitespermisiblesypreferiblementeinferioresalniveldeacción,consideradoestecomoel50%delvalorasignadocomopermisible.

Jindal et al (2001), menciona que se han probado varias estrategias para disminuir la carga pulmonardepolvoasícomoparadetenerlainflamación,dentroestasseencuentrantodasaquellasrelacionadasconlasmedidasdeseguridadparareducirlosnivelesambientalesdepolvo,reducirelnúmerodehorasdetrabajo,usarprotecciónrespiratoria,realizarcambioseneltrabajo.

Las medidas de control técnico tanto para polvo y fibras en aire tradicionalmente se han clasificadocomomedidasdecontrolenlafuenteatravésdelaautomatizaciónyelencerramientodelasfuentesyprocesosgeneradoresdelosriesgos,medidasdecontrolparaaplicarentrelafuentedegeneracióndelriesgoyelindividuoymedidasdecontrolenelindividuomedianteeldesarrollodeadecuadosprogramasde entrenamiento, capacitación en prevención de riesgos, utilización de elementos de protecciónindividualeinclusoconlaaplicacióndeprocesosdereubicaciónlaboral.Muchasdelasmedidasenelindividuoexpuestopuedenconsiderasecomoadministrativas.Noexisteevidenciaqueindiquequelosfactorespropiosdelpolvoinhaladoodelhuéspedpuedansermodificadosparaevitarlainstauracióny/olaprogresióndelaneumoconiosis.

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Una de las fuentes de información de mayor credibilidad para el control técnico de aerosoles sólidospor métodos de ingeniería es el manual de ventilación industrial – guía de recomendaciones prácticas,publicadoperiódicamenteporlaACGIH.Enestemanualseespecificanlascaracterísticasdediseñoparaprocesosquegeneranaltosnivelesdecontaminación,comooperacionesdetransporte,mezcladoyllenadodemateriales,limpiezaabrasiva,maquinado,fundidodemateriales,entreotros.

Comoevidenciadelimpactoquegeneraelcontrolambientalenlareduccióndelriesgo,sepresentanlosresultadosdealgunosestudios.Graham(2001) llevóacaboenVermontunainvestigaciónquebuscabaestablecer la prevalencia de anormalidades radiográficas compatibles con silicosis. Este estudio tuvo encuentadosgruposgrandesdetrabajadores:losretiradosantesde1940yaquellosquelohicieronluegode1940,yaquelosnivelesdesíliceseredujeronprogresivamenteentre1940y1954.Laprevalenciadesilicosisparaelprimergrupofuede25,9%yladelotrogrupode5,7%.Estodemostróqueelcontroldeloslímitesdeexposiciónpermisibleparasílicetuvounefectoenlareduccióndelaprevalenciadesilicosis.

Dumortier et al (2003), evidencian a través de marcadores de exposición obtenidos a través de lavadobroncoalveolarentrabajadoresexpuestosafibrasdeasbestoenBélgica,quelasmedidasdecontroldelosnivelesdeexposiciónhansidoeficientesenlareduccióndelaincidenciadelaasbestosis.

Becklake, et al. (2005) realizaron un estudio retrospectivo con el fin de investigar las consecuencias delmejoramientodelascondicionesdetrabajoalolargode6décadas(1940–96)enminerosytrabajadoresdeindustriasdeasbestos(molinos)enelBrasil.Incluyeronuntotalde3.634trabajadores,conalmenosunañodeexposicióndivididosentresgruposdetrabajoasí:GrupoI(1940–66,n=180),grupoII(1967–76,n=1.317),ygrupoIII(1977–96,n=2.137),deacuerdoconlosperiodosdetiempoenloscualessehadadoelmejoramientodelascondicionesdetrabajo.Atodosselesaplicóuncuestionariocompletodesíntomasrespiratorios, Rx de tórax, y evaluación espirométrica. Los OR para enfermedades parenquimatosas y/oenfermedadpleuralnomalignafueronsignificativamentemenoresenlosgruposIIyIIIcomparadosconlossujetosdelgrupoI0.29(0.12–0.69)y0.19(0.08–0.45),respectivamente,independientedelaedadyelhábitode fumar. Resultadossimilaresseencontraronentre losgruposcuandosecompararon los períodosdelatenciaequivalentes(gruposIyII:30–45años;gruposIIyIII:20–25años).Losautoresconcluyenqueconelmejoramientodelascondicionesdehigieneocupacionalenlospaísesendesarrolloesposiblereducirelriesgodeconsecuenciasnomalignasenlostrabajadoresexpuestosaasbestosenmineríaymolienda.

ReferenciasACGIH.IndustrialVentilation:AManualofRecommendedPractice,25thEditionPublication#2094ISBN:978-1-882417-52-0.2004.544pages

BecklakeASette,SKitamura,MFavero,DCMoreira-Filho,RTavares,CPeresandMREBagatin,JANeder,LENery,MTerra-Filho,JKavakama,ACastelo,VCapelozzi,Occup.Environ.Med.2005;62;381-389

Bureau of mines U.S. department of the Interior. DUST CONTROL HANDBOOK FOR MINERALSPROCESSING.1450SouthrollingRoadBaltimoreforMD21227-3998.

DHHS(NIOSH)PublicationNo.2003-147.HandbookforDustControlinMiningInformationCircular9465,2003Jun;:1-131

DumortierP.,ThimpontJ.,deMaertelaerV.,DeVuystP.Trendsinasbestosbodycountsinbronchoalveolarlavagefluidovertwodecades.EurRespJ2003;22;519-524.

Graham. WGB, Vacek, PM, Morgan WKC, Muir DCF, Sisco- Cheng B. Radiographic abnormalities inlong-tenureVermontGraniteWorkersandthepermissibleexposurelimitforcrystallinesilica.JOccupEnvironMed2001;43:412-417.

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JindalS.K.AggarwalAN.,GuptaD.Dust-Inducedinterstitiallungdiseaseinthetropics.CurrentOpinioninpulmonaryMedicine2001,7;272-277.

Li H, Wang M.L, Seixas N, Ducatman A, Petsonk EL. Respiratory Protection: Associated Factors andefectivenessofRespiratorUseAmongUndergrouanCoalMiners.AmJIndMed.200542;55-62

7.2.4 ¿Bajo cuáles circunstancias se deben utilizar los equipos de protección respiratoria y qué normas se deben tener en cuenta para su selección adecuada?

Recomendación

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Laprotecciónpersonalrespiratoriadebeutilizarsecomomedidaprovisionalmientrasseestablecenmedidasde ingeniería en la fuente y en el medio que permitan reducir completamente la contaminación y encircunstanciasespecialesdondeestasmedidas,porrazonestecnológicasyeconómicas,noresultenviables.

Serecomiendaúnicamenteelusodeelementosdeprotecciónrespiratoriaqueposeaneletiquetadode aprobación NIOSH/MSHA o NIOSH/DHHS, que se verifique en el elemento o sea demostrado porcertificaciónescritadeestosorganismos.

ParaefectosdelaselecciónyeldesarrollodeprogramasdeprotecciónpersonalrespiratoriaserecomiendaapoyarseenloscódigosderegulaciónestablecidosporNIOSH29CFR84yOSHA29CFR1910.134




Laprotecciónpersonaldebeserelúltimorecursoalcualsedebeacudirparaelcontroldelasexposicionesdelostrabajadores.Porprincipiodebentenerseencuentadepreferencialosmétodosdecontrolenlafuenteyenelmediodetransmisión.

Sin embargo, la experiencia muestra, que la protección personal es la práctica más utilizada por losempleadoresparaelcontroldelaexposiciónalosriesgoshigiénicos.Esimportantetenerencuentaquelafuncióndelelementodeprotecciónpersonalnoesreducirel“riesgoopeligro”,sinoadecuaralindividuoalmedioyalgradodeexposición.

NIOSHy laAgenciaparalaAdministracióndelaSeguridadySaludOcupacionalenMinasMSHAdelosEstados Unidos son los dos organismos encargados de verificar y aprobar los equipos y elementos deprotecciónrespiratoriaparalocualutilizanrigurososprotocolosdecalidadyseguridad.

Losequiposyelementosdeprotecciónrespiratoriaparaaerosolessólidosopartículasseclasificanendostipos:Losdependientesdelmedioambienteylosindependientesdelmedioambiente.Dentrodelosúltimosseencuentranlosaparatosdeautocontenido,losdelíneadeaire,etc.,quenorequierendeunmediofiltranteparaproporcionarunabuenacalidaddeairealusuario.Estosaparatosofrecenfactoresdeprotecciónmuyaltos con relación a los valores límites que deben asegurar; deben utilizarse con ciertas restricciones, encondicionesdealtoriesgodeexposición,previoentrenamientodelostrabajadores.

Los equipos y elementos dependientes del medio ambiente se encuentran regulados por el CódigoFederaldelosEstadosUnidos42CFR84publicadoen1995yelcualclasificalosfiltrosparasuusolibredemantenimientoentrescategoríasasí:

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P:Apruebadeaceites,loscualespuedenserutilizadoscontracualquiertipodepartículas.

R:Resistentesalaceite,aplicableacualquiertipodepartícula,conosinaceite,y

N:Noresistentesalaceite,restringidosaaerosolessinaceite.

Lostrestiposdefiltrospuedendisponerdenivelesdeeficienciadel95,99.0y99.97%.

LaOSHAporsuparte,atravésdelCódigoFederal29CFR1910.134establecelaobligatoriedaddequelasempresas mantengan programas de protección respiratoria con compromisos y responsabilidades, queincluyaaspectoscomolossiguientes:

Procedimientosparalaselecciónderespiradores

Evaluaciónmédica

Pruebadeajuste

Mantenimientoycuidadodelosrespiradores

Entrenamiento

LamayoríadeloselementosdeprotecciónrespiratoriaquesoncomercializadosenColombiasonfabricadosenEstadosUnidos.Colombianodisponedeprotocolosoficialespara lafabricaciónuhomologacióndeelementosdeprotecciónrespiratoria.

ReferenciasDHHS(NIOSH)PublicationNo.96-101NIOSHGuidetotheSelectionandUseofParticulateRespiratorsCertifiedUnder42CFR84January1996

OSHA.PersonalProtectionrespiratory.1910.134.

Li H, Wang M.L, Seixas N, Ducatman A, Petsonk EL. Respiratory Protection: Associated Factors andefectivenessofRespiratorUseAmongUndergrouanCoalMiners.AmJIndMed.200542;55-62.

7.2.5 ¿Cada cuánto deben reemplazarse los elementos de protección respiratoria dependientes del medio ambiente (tipo filtros para partículas)?

Recomendación

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Comonormageneralladegradacióndelosfiltrosdelastrescategorías(esdecir,N,R,yP)estálimitadaporconsideracionesdehigiene,deterioro(ruptura)ydelaresistenciarespiratoria.Porlotanto,todoslosfiltrossedebensustituirsiemprequeseandañadososicausanresistenciarespiratoriaperceptiblementecreciente(causandomalestaralportador).

Los elementos respiratorios de la serie N, además pueden ser reemplazados teniendo en cuenta laconcentraciónde laspartículasenelairey la frecuenciarespiratoria, tomandocomoreferencia200miligramoscomocantidaddesaturacióndelosfiltros.

Así por ejemplo, si el volumen respiratorio por minuto de un trabajador que desarrolla un trabajomoderadodurante8horaspordíaesde21litros/minutoylaconcentracióndelaspartículasenelaireesde5mg/m3,unrespiradordemediacaracondoblecartuchopuedeserreemplazadocada8días.Loanteriorteniendoencuenta,lossiguientescálculos:

Volumeninspiradodurantelas8horas=21litros/min.X480min.=10.080litros=10.0metroscúbicos.

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EnJulio10de1995,NIOSHdio inicioaunanuevaregulaciónconel registro 42CFR84comoguía paralaselecciónyelusodeprotectoresrespiratoriosparamaterialparticuladodeltipopurificadordeaire,noforzado,elcualreemplazabaalanteriorregistro30CFR11.

Los respiradoresparapartículas tienendesdeentonceseletiquetado NIOSH/DHHS (siglas en ingles deldepartamentodesaludyservicioshumanosdelosEstadosUnidos)ensustituciónalanteriorNIOSH/MSHA(delaagenciaparalaadministracióndelaseguridadysaludocupacionalenminas).

Losrequisitosestablecidosconlanuevaregulaciónsonmuchomásexigentesquelaanteriorregulaciónyexisteunaevidenciamayorsobrelacapacidaddelosfiltrosderemoverlaspartículasenaire.Losnuevosrequisitoshanconsiderado20añosdeavanceentecnologíadeprotecciónrespiratoria.

Laparte84proporciona9clasesdefiltros(3nivelesdeeficienciay3categoríasderesistenciaaladegradación).Losnivelesdeeficienciason95,99y99.97%ylas3categoríasdedegradaciónsonetiquetadoscomoN(Noresistenteaaerosolesaceitosos),R(Resistenteaaceites)yP(Apruebadeaceites).

Los ensayos de máxima carga en el filtro fueron establecidos en 200 miligramos utilizando partículassólidas, base agua (no aerosoles de aceite) a fin de conocer la potencial degradación del filtro en losambientesdetrabajo.

Lavidadeserviciodelastrescategoríasdedegradacióndelosfiltros(esdecir,N,R,yP)estálimitadaporconsideraciones de higiene, deterioro (ruptura) y de la resistencia respiratoria. Todos los filtros se debensustituir siempre que sean dañados o si causan resistencia respiratoria perceptiblemente creciente(causandomalestaralportador).

ElusoylareutilizacióndelosfiltrosdelaseriePestaránsujetossolamenteaconsideracionesdehigiene,dañooresistenciarespiratoriacreciente.

En principio el uso y la reutilización de los filtros de la serie N también estarían sujetos solamente a lasconsideraciones de higiene, daño y resistencia respiratoria. Sin embargo, para los lugares de trabajocontaminadosquepodríandarlugaraunaaltacargadelfiltro(esdecir,200miligramos),eltiempodelservicioparalosfiltrosdelaserieNpuedeserextendidomásalláde8horasdeuso(continuoointermitente)realizandounaevaluación,asi:(a)Demostrarqueelusoextendidonodegradarálaeficaciadelfiltroo(b)Demostrarquelacargatotaldelosfiltrosesmenosde200miligramos.

LosfiltrosdelaserieR-seriessedebenutilizarsolamenteparaunasolajornadade8horasdeusocontinuoointermitente.

Cantidaddepartículasrecogidaenelfiltro=(Concentraciónenaire)X(Volumeninspiradoenlas8horas.)

Cantidaddepartículasenelfiltro=(5mg/mts3)X(10.0)mts3=50.0miligramos.

Comolacantidaddesaturacióndelosfiltrosesde200mgsyteniendoencuentaquesetratadedosfiltros,bastarelacionarestosvaloresparaestableceren8díaselperiododereemplazo.

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ReferenciasDHHS(NIOSH)PublicationNo.96-101NIOSHGuidetotheSelectionandUseofParticulateRespiratorsCertifiedUnder42CFR84January1996.

OSHA.PersonalProtectionrespiratory.1910.134.

DHHS.CDC:NIOSH.IC9465.Informationcircular2003.HandbookforDustcontrolinMining.

7.2.6. ¿Cuáles son los componentes de la educación en neumoconiosis?

Recomendación:

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Eltrabajadorconexposiciónoquevayaaexponerseporprimeravezasílice,carbónoasbestodebecontar con información relacionada sobre los efectos adversos de la exposición a estos agentes, lasmedidasdeprevenciónylarazóndelosprogramasdevigilanciamédica.

Debeproporcionárseleinformaciónespecífica,entreotrostemas,sobre:

Losefectosenlasaluddeloscontaminantes,delaco-exposiciónaotrosagentesydelconsumodetabaco.

Loscontrolesadministrativos,enlafuente,enelmedioyenelindividuo.

El uso y mantenimiento de los elementos de protección personal, con énfasis en la protecciónrespiratoriayenlaropadetrabajo.

Elpropósitodelaspruebasdetamizajeydelsistemadevigilanciaepidemiológica.

Losbeneficiosdelaparticipaciónenlaproteccióndesusalud.

Losprocedimientosdelprograma,entemasdelautilización,elaccesoylaconfidencialidaddelosresultadosdelaspruebasdetamizaje.

Lostrabajadoresquehayanestadoexpuestosdebenserinformadossobrelosefectosasociadosydebenrecibirinstrucciónparaconsultarantelapresenciadesíntomasrespiratorios.

Elprocesoeducativodebehacerseentodoslosnivelesiniciandoporelempleador,teniendoencuentalanormatividadexistenteaesterespecto.

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Sedebeproveerinformaciónaltrabajadorexpuestoenrelaciónaefectosadversosdelaexposición,métodosde prevención, límites de exposición, propósitos de la evaluación y riesgos asociados, de tal forma quebusqueprontaatenciónyevaluaciónquepermitatomarlasmedidasdelcasorequeridas.

LaATS,NIOSH,OSHAylosprotocolosinternacionalesrecomiendanincluirenlosprogramasdeeducación,elentrenamientosobrelaprotecciónrespiratoria,lacualdebegarantizarqueelusuarioestáapropiadamenteadiestradoeneluso,losbeneficiosylaslimitacionesdelrespirador.

LostemasquesugiereincluirelestándarOSHA29CFR1910.134,sonlossiguientes:

Cuálessonloscontrolesdeingenieríayadministrativosqueseestánaplicandoyporquéserequieredelautilizaciónderespiradores.

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La naturaleza de los peligros respiratorios y qué pasa cuando no se usan apropiadamente losrespiradores

Porquéseseleccionauntipoparticularderespiradorylasfunciones,capacidadesylimitacionesdelosrespiradoresseleccionados.

Cómoreconocerymanejarlospeligrosenlassituacionesdeemergencia

Lareglamentaciónexistentesobreelusoderespiradores.

Instruccionessobrecuándoydóndesedebenusarloselementosdeprotecciónrespiratoriaasícomosobrelaformadecolocárseloscorrectamenteydecómorealizarelmantenimiento.

Y una sesión práctica para que los trabajadores tengan la oportunidad de manejar el respiradorsiguiendolasinstruccionesdecómocolocarlo,verificarsuajusteyoperación.

ReferenciasOSHA. Special Emphasis Program on silicosis. (Página web) disponible en www.osha-slc.gov/Silica/Special/Emphasis.html

ACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements.Disponibleen:http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82

NIOSHCriteriaforarecommendedStandardoccupationalexposuretorespirablecoalmaindust1995.PublicationNo.95-105.

American Thoracic Society MEDICAL SECTION OF THE AMERICAN LUNG ASSOCIATION RespiratoryProtectionGuidelines1996AmRespirCritCareMed1996;154;1153-1165.

7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores

7.3.1. ¿Cuál es la población objeto en un programa de vigilancia médica de neumoconiosis?

Recomendación:

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Se recomienda que todos aquellos trabajadores que vayan a desarrollar su actividad en ambientesdondeexistariesgodeneumoconiosis,trabajadoresactivosqueseencuentrenenpuestosderiesgodeneumoconiosisytrabajadoresquehayanestado,enelpasado,expuestosariesgodeneumoconiosis,seanobjetodeunprogramadevigilanciamédica.




Todaslasagenciasambientalesyocupacionales,asícomolosprotocolosdevigilanciaespañolesydeotrospaíses,coincidenenrecomendarqueseimplementeunprogramadevigilanciamédicaenlostrabajadoresquevayan,esténohayanestadoexpuestosasílice,polvodecarbónyasbestos.

Loscriteriosde inclusiónvaríanen lasdistintas fuentes,sinembargo, la tendenciaesconsideraratodosaquellos que se encuentren expuestos sin importar el nivel de exposición. Esto debido principalmente almejoramientodenivelesdeexposiciónenlosambienteslaboralesyaloslargosperiodosdelatenciadelasenfermedadesasociadasconlaexposiciónprincipalmenteaasbestosyapolvodesílice.Tambiénbasado

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en la premisa que al detectarse tempranamente este tipo de enfermedades, y retirar oportunamente altrabajadordelaexposiciónsepuededisminuirelriesgodelaprogresióndelaenfermedad.

Enestesentido,serecomiendaqueestosprogramasdevigilanciamédicaincluyanalostrabajadoresquesehanencontradoexpuestosyqueyanoloestén,porrazonestalescomocambiosdeocupación,retirovoluntarioopensión.EstosesoportaenlasguíasdelMinisteriodeSanidadyConsumodeEspaña,enlasquesemencionaquelostrabajadoresconexposiciónaagentescausalesdeneumoconiosis,enelpasadooenelpresente,sebeneficiandeserpartícipesdeunprogramadevigilanciamédica.

LosresultadosdelestudiodeInfante-Rivard(2005)sobresílice,claramentedemuestranquelostrabajadoresincluidos en un programa de vigilancia médica tienen una manifestación clínica menos severa ante eldiagnósticoqueaquellosquenoseincluyenenningúntipodeprogramas.(OR=0,60IC95%0.39-0.92).

HuuskonenyRantanen(2006),realizaronunanálisisdelaeficienciadelasmedidasdeintervenciónquesehanrealizadoenFinlandiahastalafecha,concluyendoqueelimpactorealenlareduccióndelamorbilidadasociadaconlaexposiciónalasbestoseveráreflejadaenunascuantasdécadas.Losautoresafirmanqueelincluiralostrabajadoresexpuestosenprogramasdevigilanciamédicaayudaamejorarelpronósticodelasenfermedadesrelacionadas.

ReferenciasACOEM. Medical Surveillance of Workers Exposed to Crystalline Silica. Evidence Based Statements.Disponibleen:http://www.acoem.org/guidelines/article.asp?ID=82.

Comisión de Salud Pública. Consejo interterritorial del sistema nacional de salud. Silicosis y otrasneumoconiosis.MinisteriodeSanidadyConsumo.Madrid.2001.

Infante-Rivard C, Severity of silicosis at compensation between medically screened and unscreenedworkers.JOEM200547;3;265-271.

NIOSHCriteriaforarecommendedStandardoccupationalexposuretorespirablecoalmaindust1995.PublicationNo.95-105.

MinisteriodeSanidadyConsumo.ProgramaIntegraldeVigilanciadelaSaluddelosTrabajadoresquehan estado expuestos a Amianto y Protocolo de Vigilancia Específica (Revisión 2003). Ministerio deSanidadyConsumo.Madrid.2003.

OSHA.SpecialEmphasisProgramonsilicosis.(Páginaweb)disponibleenwww.osha-slc.gov/Silica/Special/Emphasis.htmlHuuskonenMS,RantanenJ.FinnishInstituteofOccupationalHealth(FIOH)PreventionandDetectionofAsbestos-RelatedDiseases,1987–2005.AmJournofIndMed2006;49:215–220

7.3.2 ¿Cómo debería ser la vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de neumoconiosis de los mineros de carbón, asbestosis y silicosis? ¿Cuál debería ser su periodicidad?

Recomendación:

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Paralostrabajadoresexpuestosapolvodecarbón,síliceyasbestosserecomiendaelsiguienteesquema

Evaluaciónpreocupacional:

Historia médica y ocupacional detallada (que contemple una lista de todos los oficiosdesempeñados considerando los del presente empleo, una descripción de todas las tareas

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y de las exposiciones potenciales, y una descripción de todos los elementos de protecciónpersonalquehautilizado).Examenfísicoconénfasisenelsistemarespiratorio.Cuestionariodesíntomasrespiratoriosestandarizado.RadiografíadetóraxsegúncriteriosOITparalatomaylainterpretación,yEspirometríasegúnlosparámetrosdelaAmericanThoracicSociety.Paralostrabajadoresexpuestosasílice,pruebadetuberculina.

Todaslaspruebasdebenrealizarsesiguiendolosparámetrosdecalidadporprofesionalesentrenados.LasRadiografíasdebenserinterpretadasporprofesionalesconentrenamientoespecíficoentécnicadelecturadelaOITypreferiblementeporlectores“B”certificados.

Valoracionesperiódicas:

Paraelcasodelosexpuestosasílice,serecomiendarealizarunaevaluaciónalprimerañodeexposición,yaquelasilicosisagudaylatuberculosispuedendesarrollarseenuncortoperíododetiempo.Apartirdelsegundoañoyhastaeldécimodeexposicióndebehacerseunseguimientoperiódicocadatresañosydespuésdeldécimoaño,seharácadadosaños.Elcontenidoyloscriteriosdeestosseguimientosdeberánsersimilaresalosdelaevaluacióninicial.

Para el caso de los expuestos a los asbestos, el seguimiento se hará cada tercer año hastael décimo año. Y cada dos años de ahí en adelante. El contenido y los criterios de estosseguimientosdeberánsersimilaresalosdelaevaluacióninicial.

Paraelcasode losexpuestosapolvodecarbón (NIOSH1995),el seguimientose haráconespirometríacadaañodurantelos3primerosañosdespuésdeiniciarlaexposiciónyluegocada 2 ó 3 años hasta que cese la exposición del trabajador. Rx de tórax cada 4 a 5 añosdurante los primeros 15 años de exposición y cada 3 años después de este periodo. Estasevaluacionesdeseguimientodeberánincluirlosdemásparámetrosdelavaloracióninicial.

Evaluaciónfinalcuandoeltrabajadorseretiradelsitiodetrabajoodelaexposición.(Evaluaciónpostocupacional),conlasmismascaracterísticasdelexamenpreocupacional.Sialmomentodeestaevaluaciónnohantranscurridomásde6mesesdesdeelúltimoexamendeseguimiento,serecomiendaomitirlatomadelaRxdetórax.

Todoslostrabajadoresquehayanestadoexpuestosasíliceoasbestosdeberíanserincluidosenunprogramadeseguimientoposterioralafinalizacióndelaexposición.Superiodicidadserádefinidadeacuerdoconelcriteriomédicoysucontenidomínimodeberíaser:

Cuestionariodesíntomasrespiratorios

Historiaclínicacompletaenlaqueseexploresobreloshábitosylasexposicionesambientales.

SeguimientoalaTBCatravésdelaaplicacióndelatuberculina(encasodelosexpuestosasílice).

Rxdetóraxydeespirometríadeberáserdeterminadaporelmédico.

Adicionalmente,debenincluirselasmedidasantitabáquicasenlosprogramasdebidoalaevidenciadeldesarrollodeEPOCenlostrabajadoresexpuestosyalefectosinérgicoparalasotraspatologías.

Encasodedetectarsealgunaanormalidadenalgunodelospuntosmencionados(síntomas,examenfísico,radiografíadetóraxoespirometría),encualquieradelosmomentosdeevaluación,eltrabajadordebe ser remitido a neumología para completar la evaluación y definir seguimientos posteriores,incluyendolapruebadetuberculinaensintomáticosrespiratoriosexpuestosasílice.

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Nivel de evidencia:4:paralaperiodicidaddelosexámenes.

3:paraloscuestionariosdesíntomasrespiratorios.

2:paraelusodeRx

2++:paraelmonitoreodeTBCenexpuestosasíliceyenpacientessilicóticos.

Grado de recomendación:B:paraelusodeRxdeseguimientoymonitoreodeTBC.C:paralosotrosaspectos.

Resumen crítico de la evidenciaLosorganismosinternacionalescomoNIOSHyOSHAcoincidenenrecomendarqueloscomponentesdelavigilanciamédica,debanserlosquesemencionanenlarecomendación.Lasguíasespañolasagreganenelprograma,latomademedidasantitabáquicas.

Lascaracterísticasdecadaunodeestoscomponentessonlassiguientes:

Laanamnesispuedeserobtenidaatravésdeuncuestionarioenfocándoseenlascaracterísticasdelriesgoyenlaidentificacióndesíntomasrelacionadosconsilicosis,tuberculosis,enfermedadpulmonarobstructiva,enfermedaddeltejidoconectivoycáncerpulmonar.Lospuntosaconsiderarsobrelascaracterísticasdelriesgoincluyenlaidentificacióndelinicioyladuracióndelaexposición,intensidad,descripcióndetodoslostrabajosasociadosconlaexposiciónasílice,carbónoasbesto,unarevisióndelaprotecciónrespiratoriausaday de lacalidaddelprogramadeprotecciónrespiratoriay lapresenciadeotrosfactoresderiesgoasociados tales como tabaquismo, factores no ocupacionales de riesgo para tuberculosis, en el casode exposición a sílice. Cuando sea posible, la información sobre la exposición debe ser brindada por unhigienistaindustrial.Encuantoalaspreguntasrelacionadasconsíntomas,estasdebenestarvalidadas.

Lahistorialaboralesmuyimportanteydebeindagardesdelosinicioshastaelmomentodelavaloración.Debequedarincluidonombredeempresas,nombredeloscargosdesempeñadosytiempodeexposición.Otrosapartesdelahistoria,enrelaciónahistoriaambiental,depasatiemposdebetenerseencuentaenaquelloscasosdondeseplanteelaposibilidaddeotrosdiagnósticosdistintosalaneumoconiosis.

El examen físico debe enfocarse hacia la condición general y el estado respiratorio del trabajador. Deacuerdoconlasrespuestasobtenidasenelcuestionario,seapreciaránotrosaspectosenelexamenfísico.

Los cuestionarios de síntomas respiratorios han demostrado ser de utilidad en la evaluación delos trabajadores expuestos a polvo de sílice de carbón y a fibras de asbesto. Los cuestionarios son elinstrumento subjetivo más comúnmente usado para mediciones en epidemiología respiratoria. Ellosrepresentan una herramienta conveniente para investigar grandes poblaciones, debido al bajo costo,asufácilaplicaciónya labuenaaceptaciónporpartedesujetoinvestigado.Lavalidezy laexactitudexpresan la calidad de los datos recolectados por el cuestionario. La comparación de los resultadosde la aplicación de un cuestionario con criterios independientes evalúa la validez, la cual expresa lasensibilidadylaespecificidad.Elacuerdoenlasrespuestasobtenidasluegodelaaplicacióndelmismo

Cuandosedetecteuncasodeneumoconiosisenunaempresadebehacersebúsquedaactivadeotroscasosentrelostrabajadoresexpuestosyevaluarlasmedidasdecontrolimplementadas,asícomolaclasificacióndelosGES.

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cuestionariopordosentrevistadores, repetidodespuésdeun intervalodetiempoadecuado,evalúa laexactitud,lacualseexpresacomoconsistencia.Elgradodevalidezydeexactitudesafectadoenmuchasvíasporlossesgos,elprocesodevalidacióndedichoscuestionariosloquehaceesdisminuirlossesgos,maximizandolavalidezylaconsistencia.(BelliaV.,2003).

ElprimercuestionariorespiratorioestandarizadofueelpropuestoporelBritishMedicalResearchCouncil(1960),luegoaparecieronenEuropae.g.theEuropeanCoalandSteelCommunityquestionnaire,enEstadosUnidose.g.theNationalHeartandLungInstitute(NHLI)questionnaire;theAmericanThoracicSociety(ATS)y NHLI Division of Lung Diseases (DLD)- questionnaire -ATS-DLD-78 questionnaire; the Tucson (AZ, USA)epidemiological study questionnaires (Arizona questionnaires). En Colombia se dispone del cuestionariovalidadoporRodríguezJ.,yhasidoutilizadoenvariastesisdegradoytrabajosdeinvestigacióndepostgradodesaludocupacional.

Conelfindeestablecerlapresenciadelossíntomasrespiratoriosenungrupodetrabajadoresexpuestosasílice(cuarzo),Sur(2003)llevóacabounestudiocross-sectionalquepresentólossiguientesresultados:

Tabla 8. Diferencias (%) en síntomas respiratorios. Trabajadores expuestos a cuarzo vs controles

Trabajadores de pizarra (n = 108)

Controles (n = 127)

Odds ratio (IC 95%) ajustado por tabaquismo

Tosyexpectoración 38.0 17.5 2.69(1.44–5.04)Resfriadocontosyexpectoraciónpor>3semanas 31.1 18.4 1.97(1.05–3.71)

Disneaalcaminarencolinaoinclinación 28.2 11.5 2.74(1.34–5.63)Disneaalsubirdosescalones 21.3 7.1 3.14(1.38–7.11)Disneaalcaminaroaniveldelsuelo 7.6 2.4 3.11(0.76–12.72)Síntomasrespiratorioseneltrabajo 30.8 11.9 3.08(1.54–6.17)

Fuente:H.SUHRETAL.:RespiratoryHealthAmongQuartz-ExposedSlateWorkersOccupationalMedicine2003;53:406–407.

En cuanto a los asbestos, la ATS (2004) reporta en trabajadores expuestos, luego de la aplicación delcuestionario respiratorio ATS-DLD-78 A, reporta que la presencia de silbido (sibilancias), se encuentrafuertementeasociadaconunadisminucióndel11a17%delacapacidadventilatoria,enlosestudioscross-sectional.Unareducciónde2a8%enlacapacidadventilatoriasehaobservadorelacionadaconlatos,laexpectoraciónylossíntomasasociadosconbronquitiscrónicaenestostrabajadores.

LaATS,igualmentemencionaqueeninvestigacioneslongitudinales,lostrabajadoresexpuestosaasbestos,lapresentaciónolaprogresióndelossíntomasrespiratorioshasidoasociadaconlapérdidaaceleradadelacapacidadventilatoriapulmonar.Semencionaunapérdidade28-ml/yearenlaFEV1asociadaconeldesarrollodeladisnea,yde67-ml/yeardelaFVCasociadaconeldesarrollodesilbidoenindividuosasintomáticos.

La radiografía de tóraxhasidodurantemuchosañoslaherramientadiagnósticadelasenfermedadespulmonaresocupacionalescomolasilicosis,laasbestosisylaneumoconiosisdelosminerosdecarbón.Lasmanifestaciones radiográficas de estas enfermedades muchas veces preceden al desarrollo de síntomasypérdidade funciónpulmonarsignificativa.La radiografíade tórax tambiénesútilparamonitorizar laprogresióndelasneumoconiosis,asícomoparaidentificarlaaparicióndecomplicacionestratablescomolatuberculosisparaelcasodelasilicosisyelcáncerparalasilicosisylaasbestosis.

Es muy importante que la interpretación se base en estándares de alta calidad efectuado por un lectorentrenado y con conocimiento de las manifestaciones radiográficas de las enfermedades pulmonares

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ocupacionalesydeacuerdoconlaClasificaciónOITderadiografíasyneumoconiosisdel2000.Estesistemadeclasificaciónproporcionaunatécnicacuantitativaparalaevaluacióndelasenfermedadespulmonaresdeorigenocupacional,dondesetieneencuentaeltamaño,laformaylaprofusióndelasopacidadesdelasradiografíasdepacientesconneumoconiosis.

DentrodelasfortalezasdelsistemadelaOITenlalecturadelaradiografíadetóraxsedebenmencionar:

Estáestandarizada.Esunaevaluaciónsemicuantitativadelaextensióndelaanormalidadradiográfica.Sehavalidadoporcorrelaciónconespecímenesdeautopsiaconcompromisofisiológico.Tienesignificaciónpronóstica.

Finalmente,dentrodelaslimitacionesdelesquemaclasificatorioOITsepodríaanotar:

La correlación entre las medidas de profusión y el grado de compromiso fisiológico son débiles enparticularenpacientesconneumoconiosisdelminerodecarbónosilicosis.Variacióninterobservador.Elsistemanopermitecalificarlasopacidadesenvidrioesmeriladooalveolaresdebidoaqueraravezsepresentanenlaneumoconiosis.Esdifícildeaplicaraotrasenfermedadesocupacionales.Esinsensibleparalasformasmáslevesdeneumoconiosis.Dificultadenlaevaluacióndelesioneslímite(0/1-1/0).Noesunmétodoparaserusadocomoformaaisladadeevaluacióndeneumoconiosis.

Losdetallesdevariabilidadinterobservador,sensibilidad,especificidadyvalorespredictivossemencionanenelresumencríticosdelarecomendación7.4.1.

Laasociaciónentretuberculosis y silicosisesampliamenteconocidayalgunasvecespuedenconfundirseentresí.Sesabequeelriesgodetuberculosisesmuchomayorentrepacientesconsilicosisqueelrestodela población. La American Thoracic Society decía en una declaración oficial de 1997 que “la ocurrenciadelaenfermedaddelatuberculosisensilicóticosserelacionaconlaprevalenciadefondodelainfeccióntuberculosalatenteenlapoblaciónariesgodesilicosis”(Beckett,Abraham,Beckelaireetal,1997).Tantoen la precitada declaración como en la exhaustiva revisión llevada a cabo por el Instituto Nacional deSeguridadOcupacionalySaluddelosEstadosUnidos(NIOSH,2002)secitannumerososestudiosqueledanfuerzaaestaasociación,notadadesdehacemásdecuatrosiglos.

Unestudioentreminerosdeorosurafricanosmostróqueelriesgodetuberculosisentretrabajadoresconsilicosisfueaproximadamente3vecesmayorqueentrelostrabajadoresnosilicóticos.ElestudiodeChang,determinó que la incidencia de tuberculosis luego de la fecha de diagnóstico de silicosis fue de 3.019pacientes/100.000habitantes,locualfueaproximadamentenuevevecesmayorenrelaciónalaincidenciadelapoblaciónlocal.Estegrupoidentificó4factoresderiesgo:Ausenciadetratamientoantituberculosoprevioalafechadediagnósticodesilicosis,fibrosismasivaprogresiva,opacidadespequeñascondiámetrodemásde1,5mmytrabajo.Noesclarosi laexposiciónabajosnivelesdeexposiciónasílice,sinsilicosisestablecida, también predispone a tuberculosis, aunque el estudio realizado por Hnizdo encontró quelaexposiciónapolvodesílicesíeraunfactorderiesgoparaeldesarrollodetuberculosispulmonar,aúndespuésdefinalizadalaexposiciónasílice.

Laprueba de tuberculina deberealizarseentodoslostrabajadoresexpuestosasíliceenelmomentoenquesoningresados,atravésdelaadministraciónintradérmicadePPDcontécnicadeMantouxdeacuerdoalas

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guíasdelCDCparaladetecciónyevaluacióndelatuberculosis.LamonitorizaciónperiódicadelPPDesútilparadetectartuberculosislatenteyactiva.Paralograreldiagnósticodetuberculosislatenteserecomiendaprimariamentelapruebadetuberculina.Teniendoencuentaquepuedenexistirfalsospositivosylabajasensibilidaddelapruebaenpacientesinmunocomprometidos,ladefinicióndetuberculinapositivavaríadeacuerdoalriesgodelsujetoqueseestáevaluando.Enestegrupodealtoriesgo(oaltaprobabilidaddeTBpretuberculina),seconsideraunainduraciónde10mmcomodiagnósticadeTBlatente

OtraspruebasutilizadaseneldiagnósticodetuberculosishacenreferenciaalusodeQuantiFERON-TBoalQFT-G,lascualessonmáscostosasquelatuberculina,peroconmayorsensibilidadyespecificidad(aprobadosporlaFDAelaño2005).EstapruebabuscadeterminarlaliberacióndeinterferónγdecélulasTcuandosonexpuestasaantígenosdemycobacteriastalescomo(ESAT)6o(CFP)10,lascualesnoseencuentranenlavacunadeBCG.ELQFT-Gseaprobócomounaayudaparaeldiagnósticodetuberculosislatenteyenfermedadtuberculosa,mientrasqueelQFTfueaprobadosolocomoayudaeneldiagnósticodetuberculosislatente.

Como en toda enfermedad respiratoria, la espirometría es una herramienta muy valiosa para eldiagnóstico,establecimientodeseveridadyseguimientodelacondición.Enelcasodelaneumoconiosis,esposiblequeenunprincipio,estanoseafectedemanerasignificativa,peroamedidaqueseincrementalaextensióndelaenfermedad,seobservarácompromisodelafunciónpulmonar.Laotraventajareconocidadeestemétododiagnósticoesquepermitevalorarotrasentidadesdistintasalaneumoconiosis,talescomolabronquitiscrónicaasociadaconsílice.

Aunque la disminución clínicamente significativa en los valores de espirometría no se observantípicamenteenlosestadostempranosdela silicosis simple,losestudioshanmostradoquelaprevalenciadedefectosventilatoriosobstructivosesmayorenlostrabajadoresexpuestosasílice,aúnenlaausenciadesilicosisyluegodedescontartabaquismo.Losparámetrosespirométricospuedensertomadosparaserevaluadosenrelaciónasusvalorespredictivosytambiénsepuedenevaluarlongitudinalmenteparadeterminarsiloscambioseneltiemposonexcesivos.

AlgunosestudioscomolosprocedentesdeSingapur,Suecia,India,ChinaySudáfricahanencontradounaasociaciónentrelapérdidadefunciónpulmonar(enausenciadesilicosis)ynivelesdeexposiciónasílicequeestánporencimadelasrecomendacionesdeOSHA.OtrosautoresnohanencontradoestaasociacióntanfirmecuandoseestablecelarelaciónconrangosdeexposiciónasílicepermisiblesporOSHA.

ElestudiodeHertzberg(2002)realizadoconunacohortedetrabajadoresypensionadosdeunafundiciónautomotrizsinsilicosis,demostróqueapesardetenersenivelespermisiblesdesílice,habíaunaasociaciónconsistenteentreexposiciónacumuladadesíliceypérdidadefunciónpulmonar.Estarelaciónfuedeunapérdidade1,1ml/añoenelVEF1pormiligramopormetrocúbicodeexposiciónmediaasíliceyde1,6ml/añoencuantoaCVF.

Enlasilicosisestablecida,lasanormalidadesenlafunciónpulmonarsonrarasenlasformastempranasdesilicosisoenlasilicosissimple.Puedenencontrarsealteracionesmixtasenformasmásavanzadasdelaenfermedad,queenocasionespuedeconfundirseconanormalidadesdadasporEPOC.Enlafibrosismasivaprogresivaseproduceunaseverarestricción,pérdidadeladistensibilidadehipoxemia.

Elcompromisoseverodelafunciónpulmonarsehacreídoqueocurremásfrecuentementeenpacientesconneumoconiosiscomplicada,mientrasquelarelaciónnoestanclaraenaquellosconneumoconiosis simple del minero de carbón. Lasdiferenciasen losestudiosse han debido asituacionesgeográficas,

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características físicasoquímicasdelcarbón,elorigenétnico, factoresnoocupacionalesymetodologíasde estudio. Wang (1999) realizó un estudio en 205 mineros con neumoconiosis simple del minero decarbónconungrupodecontroldadoportrabajadoresde lamismaminasinevidenciaradiográficadeenfermedad.Atodosse les realizócuestionariodehistoria laboral,síntomasrespiratorios, radiografíadetóraxyespirometría.Seencontróquelospacientesconneumoconiosisteníanincrementoenlaprevalenciade síntomas respiratorios y de enfisema, aunque estos hallazgos necesariamente no se correlacionaroncon la categoría de neumoconiosis. En el análisis de regresión logística, no encontraron una relaciónestadísticamentesignificativaentreneumoconiosisdelminerodecarbónyenfisemaluegoderealizarelajustedelasvariablesquepodríanhabercausadoconfusión.Entodoslosmodelos,elriesgoseincrementabaenrelaciónalaedad.ElanálisisderegresiónlinearmúltipledemostróqueelantecedentedetabaquismoteníaunefectosobreVEF1ydelVEF1/CVF.Lacantidaddeañosbajotierratambiénserelacionaronconestasdosúltimasvariables.

Ladisneaesunsíntomafrecuenteenlospacientesconneumoconiosisdelminerodecarbón.Lavalidacióndeladisneaenrelaciónalgradodeobstrucciónpulmonaresmotivodecontroversiadebidoaquedichaobstrucciónfrecuentementenosecorrelacionaconelgradodedisnea.ElgrupodeBauer(2001)anteesto,realizóunestudiodondeinvestigólaasociaciónentreelgradodedisneaylosíndicesdeergo-espirometríasubmáximaen66trabajadoresdelcarbónconneumoconiosisconfirmadaradiográficamente(OIT>1/0).Enunanálisisderegresiónlinearmúltiple,elgradodedisneaclínica,seasocióindependientementeconlarelaciónVE/VO2(β0,423,95%intervalodeconfianza0,18a0,67,p=0,001)ycontabaquismo(β0,318,95%intervalodeconfianza0,21a1,79,p=0,014).ElmejorpredictordedisneafuetambiénlarelaciónVE/VO2cuandoseanalizaronlosminerosconobstrucciónalflujodeaire(VEF1<80%).

La asbestosis se caracteriza por una función pulmonar típica de las enfermedades parenquimatosasdifusas: defecto restrictivo con reducción en la difusión del monóxido de carbono. Sin embargo, se hanencontrado estudiosque reportanpredominantementealteracionesobstructivascomoeldeOhar,etal(2004),coincidenteconloshallazgosdelosestudiosdeKilburnetal,ChurgetalyBeginetal,enlosqueseafirmaquelaexposiciónalasbestoproduceenfermedaddevíasaéreaspequeñas.SehademostradounarelaciónnegativaentrelaCVFylaprofusióndelasopacidadespequeñasradiográficas.

ElestudiodeLeebuscódeterminarsielgradodecompromisoradiográficoen38sujetosconasbestosissecorrelacionabaconlafunciónpulmonarenreposoyconrespuestasventilatoriasanormalesalejercicioysílaanormalidadradiográficaadicionabaalgoenlaprediccióndelaanormalidadfuncional.Losresultadosdel estudio mostraron que los puntajes de profusión y el número de zonas pulmonares afectadas secorrelacionaron significativamente con el porcentaje de valores predichos de la difusión al monóxido decarbono,capacidadvitalforzadaycapacidadpulmonartotal.Ladesaturaciónarterialfuevistaenel29%delossujetosysuseveridadsecorrelacionósignificativamenteconlaprofusiónyelnúmerodezonasafectadas.Elusocombinadodenúmerodezonasafectadas,derelaciónVEF1/CVFydeDLCOpredecíadesaturaciónen41%.ElVO2maxserelacionósignificativamentesoloconDLCO,peronofuepredichoporelpuntajedeOIT.Enconclusión,esteestudioindicaqueenlavaloracióndeunpacienteconasbestosis,laprofusiónyelnúmerodezonasafectadasdebentenerseencuentaparacalificarlaseveridaddelaenfermedad.

Enungrangrupodetrabajadoresdeaislamientocongranexposiciónaasbesto,laCVFpromedio(comoporcentajedelpredicho)fuede88%paracasosconprofusión0/0,81,8%paraprofusión1/1,72,7%paraprofusión 2/2 y 65% para profusión 3/3. En los pacientes que nunca habían fumado, la CVF y el VEF1disminuíanen lamismaproporción.Dadoque la inflamacióny lafibrosispuedeocurrir tambiénen losbronquiolosterminalesyrespiratorios,puedeencontrarseobstruccióndelasvíasaéreascondisminución

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del FEF25- 75, aumento en la meseta alveolar en las curvas de lavado de nitrógeno e incremento en larelaciónVR/CPT.Laspruebasdeespirometríaestándarnomuestranunaalteración obstructivadefinidacomounarelaciónVEF1/CVFentrabajadoresno fumadoresconasbestosis.Enconclusión, laasbestosisnocontribuyealdesarrollodeEPOCynohayevidenciadequelaasbestosisproduzcaenfisema.CuandolaEPOCsedetectaconasbestosis,esprobablequesetratedeunacoincidencia,coincidenteconlahistoriadetabaquismo.

La disminución de la DLCO ha demostrado ser un indicador temprano más útil para asbestosis quela disminución en la CPT y la CVF y podría ser la única manifestación funcional de la enfermedadparenquimatosapulmonarinducidaporasbesto.

Ladifusión de monóxido de carbonosehasugeridoparaserincluidaenlavigilanciamédica,peroestanoesprácticadebidoasulimitadadisponibilidadencercaníasalsitiodetrabajo,suscostosysuvariabilidadinterlaboratorio.

EncuantoalaperiodicidadseacogelarecomendacióndeNIOSH(1995)paraminerosdecarbón,seajustalarecomendadaporlaguíaOSHAparasilicosis,yladelosprotocolosespañolesparaasbesto.Sinembargo,seeliminalarelaciónconelniveldeexposiciónysemanejaelconceptodeltiempodeexposiciónbasadosenlarelaciónexposiciónrespuesta.

En el momento en que se sospeche durante una vigilancia médica que un trabajador tiene unaneumoconiosis,estedebeserremovidoenformainmediatadesupuesto(anoserquesegaranticequelos niveles ambientales a los cuales va a continuar expuesto no empeoran el pronóstico) y ser remitidoinmediatamente con un médico con conocimiento en el diagnóstico y manejo de la enfermedad. Si eldiagnósticoseconfirma,sedebeiniciarprontamentemanejo,quedependerádecadacasoenparticular.

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7.3.3 ¿Cuáles factores de riesgo relacionados con el trabajador podrían favorecer el desarrollo de neumoconiosis?

Recomendación:

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Enlaevaluacióndeuntrabajadorariesgodeneumoconiosis,oconenfermedadestablecida,sedebenreconocerfactoresindividualesderiesgotalescomoeltabaquismoolaenfermedadrespiratoriaprevia.Unavezdetectados,sedebentomarlasmedidasnecesariasparasuerradicaciónocontrol.

Nohayevidenciasuficientequepermitarecomendarevaluacióngenéticaeneltamizaje,diagnósticoocomodeterminantepronósticoenneumoconiosis.

Nivel de evidencia: 2++

Grado de recomendación: B


Seconsideraquevalelapenaindagaryreconocersobrelapresenciadeenfermedad respiratoria previaentodosujetoariesgodedesarrollarneumoconiosis,dadoqueestodebesermanejado,seguidoytenidoencuentaenlaevaluaciónposterior.Nohayevidenciaquepermitadeterminarquealgunaenfermedadrespiratoriaenparticularpredispongaaldesarrollodeneumoconiosis.

Lahistoria de exposición a tabacosiempredebeserindagadaenlaevaluacióndeuntrabajadorexpuestoafactoresderiesgoparadesarrollarneumoconiosis.EltabaquismoclaramentecontribuyealaobstruccióndelavíaaéreaconreduccióndelarelaciónVEF1/CVFenlostrabajadoresquehansidoexpuestosacarbón,sílice o asbesto. El hecho que los fumadores tienden a tener una mayor prevalencia de compromiso enla funciónpulmonaren lostrabajadoresexpuestosasíliceocarbón,sugierequetantoelpolvocomoelcigarrillo contribuyen a esta anormalidad. En los trabajadores expuestos a asbesto, la obstrucción fuepredominanteenfumadores.Estopodríasugerirqueeltabaquismomodificaelefectodelosasbestosen

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la función pulmonar (Wang, Yano, Nonaka, Wang y Wang). Al revisar las estimaciones de disminuciónanualdelVEF1atribuiblesacigarrilloyexposición apolvo de carbón en mineros,el tabaquismo fueunfuertepredictordeestadisminución.Encuantoalaexposicióndeasbestoylahistoriadetabaquismo,sehasugeridoqueestehábitoaumentalaretencióndefibrasenelpulmón.

Teniendo en cuenta el posible papel del tabaquismo en la iniciación y la progresión de neumoconiosisasociada,ysupapelenelcáncerpulmonar,serecomiendaquesetenganencuentaprácticasparafavorecerunambientesintabaco.

Eltabaquismotambiénincrementaelriesgodedesarrollarasbestosisentrelosexpuestosaambosagentesconrespectoalosexpuestosaasbestosnofumadores(ATSDR,2001).

De otro lado, el tabaquismo puede influenciar directamente el riesgo de cáncer pulmonar, al tiempoque pude tener un impacto indirecto sobre este mismo riesgo mediante el daño de los mecanismos deaclaramientodelaspartículasinhaladas(BIA,2003).Hacecercade40añosseconoceelefectosinérgicodelaexposicióncombinadaalosasbestosyeltabaquismo.Losdatosmásdramáticosincluyenunarazóndemortalidadestandarizadaporedadde5.17paralostrabajadoresdelasbestonofumadores,10.85paralosfumadoresnoexpuestosaasbestosy53.20parafumadoresexpuestosaasbestos

Es claramente reconocido que no todos los sujetos expuestos a un polvo determinado desarrollaránneumoconiosis.Estohallevadoalabúsquedadefactores individualesquepermitanpredecirquiénesvanadesarrollarlaenfermedad.Laliteraturamencionadiversosestudiosenrelaciónagenética,peronoseencontróevidenciasuficientequepermitarecomendaralgunadeestastécnicascomoherramientadetamizaje,evaluaciónopronósticodelaenfermedad.

Dentro de los factores individuales que pueden estar relacionados con la susceptibilidad paradesarrollarsilicosis,sepuedenmencionaralospolimorfismosentrelosalelos-238y-376deacuerdoconelestudiodeCorbettetal(2002),realizadoentreminerosnegrosdeSudáfrica.,elcomplejodegenesdelaInterleukina-1enlosminerosdecarbónconsilicosis,losgenotiposdelaleloIL-1RA(+2018),lapresenciadelhaplotipoHLA-Aw19-B18,odeHLA-Bw54.Laproporcióndelos2genotiposdelaleloIL-1RA(+2018)estabaaumentadaenminerosconsilicosis(0,27)encomparaciónconcontroles(0,16).NoseencontrarondiferenciassignificativasenlasfrecuenciasalélicasolasdistribucionesdegenotipoparaIL-1α(+4845)oIL-1β(+3953)entrelosgruposconenfermedadyloscontroles.

Enpacientesconsilicosisdeascendenciacaucásica,seencontróquelafrecuenciadeHLA-B7eramenorqueloscontrolesyaquellossujetosconmenorexposiciónyelmayorriesgodedesarrollarfibrosisseveraseasocióconelhaplotipoHLA-Aw19-B18.

EnlapoblaciónjaponesasehaencontradoatravésdeanálisisinmunogenéticosquelasusceptibilidadasilicosisestabaasociadaconHLA-Bw54.

En cuanto a la neumoconiosis del minero de carbón, se debe tener en cuenta que cuando el tejidopulmonar se expone a carbón inicia tres tipos de reacciones: acumulación y activación de célulasinflamatoriaseneltractorespiratorioinferior,proliferacióndefibroblastosyunaumentoenlasíntesisy/orompimientodeloscomponentesdelamatrizextracelular.Sehademostradoelaumentoenlaliberacióndel factor de necrosis tumoral de monocitos periféricos de trabajadores con neumoconiosis temprana,hallazgoqueserelacionóconunamayorprogresióndelaenfermedaddeacuerdoalseguimientorealizadoenestostrabajadores.Anteelhechodeestapersistenciadelincrementodelfactordenecrosistumoraleneltranscursodeltiempo,elgrupodeZhaibuscódeterminarsilospolimorfismosenelgenpromotordelfactor

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denecrosistumoralestabanrelacionadosconeldesarrollodelaneumoconiosisdelminerodecarbón.Ellosevaluaronlasmuestrassanguíneasde78minerosdecarbónyencontraronquelafrecuenciadelgenotipoA-308estabasignificativamenteaumentada(50%)enminerosdecarbónconneumoconiosisdelminerodecarbónencomparaciónconminerossinneumoconiosis(25%)ycontroles(29%).Apesardelacorrecciónporexposiciónacumuladaytabaquismo,estegenotipoaúnseasociabaconlapresenciadeneumoconiosisdel minero de carbón. Otros polimorfismos como MnSOD, GSTM1, GSTT1, o OGG1 no han demostradoincrementarlasusceptibilidadparaeldesarrollodeneumoconiosisdelminerodecarbón.

DentrodelosfactoresdelhuéspedquepuedencontribuiraldesarrollodeasbestosissepuedenmencionarladeficienciadeglutationS-transferasamu(GSTM-1).

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7.4. Diagnóstico

7.4.1. ¿Cuáles son los elementos de los resultados de la evaluación de un trabajador caracterizadores de una neumoconiosis relacionada con la exposición a sílice, asbestos o polvo de carbón que sirven como herramienta de juicio para el diagnóstico?

Recomendación:

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Loscriteriosparalaconfirmacióndeldiagnósticoson:

Historiabiendocumentadadeexposiciónaasbesto,síliceopolvodecarbón.

Rayosxdetóraxconalteracionescompatiblesconsilicosis,neumoconiosisdelosminerosdelcarbónoasbestosis,utilizandolatécnicaOITounTCARquemuestrecambiosfibróticosintersticialesdifusos.

Las radiografías de tórax deben ser interpretadas por profesionales entrenados en la lectura de latécnicadelaOIT,idealmentecertificadoscomolectoresB.

De acuerdo con los resultados, puede ser necesario complementarlas con otras pruebas de funciónpulmonar,imágenesdiagnósticaseinclusoestudiosinvasivostalescomofibrobroncoscopiaobiopsias.

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Nivel de evidencia:4:paralosantecedentesdeexposicióny

2:paraelusodeRx

Grado de recomendación: C Y B


Aunque el diagnóstico se basa fundamentalmente en la evidencia de la exposición y los hallazgosradiológicosinterpretadosconlatécnicaOITV2000,esimportanteconsiderarqueexistencasosenloscualesloshallazgosradiológicosnosonconsistentesconlossíntomasoconlahistoriadeexposición.Esenestoscasosenloscualesseindicalaaplicacióndeotrastécnicasdiagnósticasquepuedenserhistopatológicasoimagenológicas.Lasprimerasnosonlasmásrecomendadasaunqueseanconfirmatoriasporteneruncarácterinvasivo,portantosedapreferenciaalasúltimas,principalmentealTACoTACAR.

AcontinuaciónsepresentandemaneraresumidalasventajasrelativasdelaradiografíadetóraxydelaTACdetóraxenlaevaluacióndelosindividuosconenfermedadpulmonarocupacional:

Paragarantizarlosresultadossedebentenerencuentalossiguientesaspectosencuantoalatomadelasradiografías:

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Serequiereunaradiografíaenproyecciónpostero-anteriordebuenacalidadtécnica,conadecuadainspiración.

Laradiografía lateralserequeriríaparaclarificar laposicióndeunaanormalidadidentificadaen laproyecciónpostero-anterior.

Lanecesidaddeproyeccionesespecialescomolasoblicuasoapicolordóticasparadeterminarlesionespleuralesyapicales,sehadisminuidograciasaquesecuentaconlaTACdetórax.

Radiografía de tórax: TAC de tórax:RealizaciónsimpleDisponibilidadCosto-EfectividadRelativamenteespecíficaenciertascondicionesAdecuada para la evaluación de enfermedad pleuralbenignaMenosradiaciónionizante

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MayorsensibilidadparaelcompromisointersticialMayorespecificidadparaciertascondicionesMayoracuerdointraeinterobservadorcomparadoconlaradiografíadetóraxEvaluaciónprecisadeotrasenfermedadescoexistentes.Mayoresdosisderadiación

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En este sentido Lawson C., et al, (2001) publicaron los resultados de su estudio de diagnóstico paraneumoconiosis utilizando rayos X de tórax comparando los datos obtenidos de la aplicación del set derayos X (Radiografía PA de tórax y 2 proyecciones oblicuas, derecha e izquierda) con los resultantes dela interpretación de la sola placa de tórax postero-anterior. Los autores recomiendan que se prefiera lautilizacióndelmétododelas3proyeccionesparaestudiosdevigilanciaconRxdetórax.(Vertabla9)

Tabla 9 Sensibilidad y especificidad de los métodos de Radiografía de tórax.

Estudio de CorteEstudio Longitudinal

Sensibilidad Especificidad VPP*Positivo (n=17)

Negativo (n=475)

Total (n=492)

Proyección PA 64,7% 97,5% 47,7%Positiva 11 12 23Negativa 6 463 469Tres proyecciones 82,4% 99,9% 73,7%Positiva 14 5 19Negativa 5 470 473

*VPPValorPredictivoPositivoFuente:Lawson,etal.ReliabilityandvalidityofchestRadiagraphsurveillancePrograms.Chest2001.

Laradiografíadigitaldetóraxsehahechomuypopularenlosúltimosañosgraciasaqueesunmétodoquebrindabuenacalidaddeimagen,capacidaddealmacenamientoenformatodigitalydetransmisión,ypoderdemanipulaciónyprocesodelaimagen.Suuso,podríafacilitarladetecciónyeldiagnósticodelasenfermedadesintersticiales,peroserequierendeestudiosagranescalaparaconfirmarsueficacia.Porejemplonosehanrealizadoestudiosdetamizajedepoblación.

Las imágenes de la radiografía de tórax en silicosis se caracterizan por un patrón difuso de opacidadesredondeadaspequeñas,depredominioenloslóbulossuperioresdelpulmónasociadoaadenomegaliasygangliosmediastinalesconcalcificaciónencáscaradehuevo.

Lasilicosis simple semanifiestacomoopacidadesredondeadasdifusas(tipop,profusión1-2).Laenfermedadmásextensallevaaincrementoeneltamañodelnóduloyensunúmero(tipop-q,profusión2-3).

Amedidaquelaenfermedadavanza,lasopacidadestiendenaconglomerarseformandograndesmasasirregulares,queesloqueseconocecomofibrosismasivaprogresiva.

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Elmodeloradiográficodelaneumoconiosis simple del minero de carbóntípicamentesepresentaconopacidadesredondeadaspequeñasqueaparecenprimeroen los lóbulossuperiores.Laszonasmediaseinferioresdeloscampospulmonarescomienzanainvolucraseamedidaqueseincrementanlasopacidades.Losnódulosaumentanenprofusiónconunamayorexposición,perouncambioenlaprofusiónluegodelretirodelaexposiciónesmuyraro.

La neumoconiosis complicada se define como una lesión de 1cm o más en su diámetro mayor. Laneumoconiosiscomplicadasedivideen3categorías:

CategoríaA:Diámetromayorde1cmomásymenosde5cm,omuchasopacidadescondiámietromayorde1cmcuyasumaesmenora5cm.CategoríaB:UnaomásopacidadescuyasumadediámetrosexcedealdelacategoríaA,perocuyaáreanoexcedealadellóbulosuperiorderecho.CategoríaC:Unaomásopacidadescuyaáreaexcedealadellóbulosuperiorderecho.

Paraelcasodeldiagnósticodelaasbestosis,laradiografíadetóraxhasidounaherramientaútil,aunquepuede ser de difícil evaluación cuando se trata de diagnosticar enfermedad mínima o leve, inclusive,algunos autores se preguntan si un ligero incremento en las marcas pulmonares son suficientes paradiagnosticar asbestosis. Se deben tener en cuenta algunos factores que pueden afectar su especificidadtalescomotécnica,edad,obesidad,tabaquismo,EPOCasociadoyexposiciónaotrosagentes.LavariacióninterobservadorentrelectoresBcertificadosesotrotemaaconsiderarenlainterpretacióndeestasplacaslacualpuedeirde24a91%.

La presentación inicial de la asbestosis suele presentar opacidades parenquimatosas irregulares pequeñaslocalizadasenloslóbulosinferiores.Coneltiempoladistribuciónylaprofusiónpuedenextendersehacialaszonasmediasysuperioresdelospulmones.Aunquelasopacidadesirregularessonlasmásfrecuentesenlaasbestosis,sepuedenencontraropacidadesredondeadasymixtas.Laasociacióndeestoshallazgosconplacaspleuralessoportaeldiagnósticodeasbestosis.EnlaclasificaciónOIT,laprofusiónsecorrelacionafuertementeconelriesgodemortalidad,disminuciónenlacapacidaddedifusiónydisminuciónenlacapacidadventilatoria.

Buscandoevaluarlasensibilidadylaespecificidaddelaradiografíadetóraxparaeldiagnósticodelaasbestosis,Ross(2003),ensurevisiónsistemáticadelaliteraturamencionaunmeta-análisisrealizadoporMeyer,etal,quereportaunaespecificidad90al95%conlectorescualificados.DeigualformaesteautoryEpler(1978)encuentranunasensibilidadde85a90%.Adicionalmente,elestudiodeMeyer,demostróqueentreindividuosconasbestosisconfirmadaporhistopatología,15-20%noteníanevidenciadecompromisoradiológico.

ParaelVPP,Ross (2003)utilizóunaprevalenciade5%,unasensibilidaddel90%yunaespecificidaddel93%,lograndoundatodel40%.Estevalorsedisminuyesilaprevalenciabajayviceversa.Asíencohortesconprevalenciade3%elVPPesde28%yenaquellascomoladeSelikoffetal,puedesersuperiora50%:DetalformaqueelautorconcluyequelasolaRxdetóraxesunaherramientainadecuadapararealizardichosdiagnósticos.Sinembargo,estapublicaciónnomencionaelvalorpredictivonegativo(VPN)quepodríaserdeutilidad.

LaTAC de tórax de alta resolución puedesermássensibleenladeteccióndeopacidadesparenquimatosasdelasilicosisquelaradiografíadetórax,peroteniendoencuentasuscostosyeltiempoadicional,nojustificasuusocomounaherramientadevigilancia.(laevidenciadesuaplicaciónsepresentaenlarecomendación7.4.2).

Las pautas de Navarra en cuanto a exposición a asbesto, reconocen las ventajas de la TAC de tórax yrecomiendanqueestatécnicapudieraconsiderarseenlassiguientessituaciones,lascualessemencionanenestaguíadebidoaquepodríanrepresentarunbeneficiosobrelasaluddeltrabajador:

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Sospechadeenfermedaddelparénquimapulmonarenlaradiografíasimpledetórax.

Cambiosenelparénquimarespectoalcontrolprevio.

Aumentoenelespesoroextensióndeplacasoengrosamientospleurales.

Dolorpleuríticoencasodepresenciadeplacaspleuralespreviamenteasintomáticas.

Alteracionesenlaspruebasdefunciónrespiratoria.

Compromisoprogresivodelafunciónrespiratoriadeacuerdoavaloracionesprevias.

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7.4.2 ¿En qué momento se indican los exámenes complementarios para el diagnóstico y la evaluación de la neumoconiosis? ¿Cuáles son sus características?

Recomendación:

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Cuandoloshallazgosradiológicosnosonclaros,serequieredeayudascomplementariascomoTACoTACAR(Tomografíacomputarizadadealtaresolución)

Se indican pruebas de función pulmonar como capacidad de difusión de monóxido de carbono(DCO),testdeejercicio,elasticidadpulmonarypruebasfuncionalesdepequeñasvíasaéreascuandoserequiere:

Realizarunaevaluacióncomplementariaeneldiagnósticodelaenfermedad.

Evaluarelniveldeafectaciónylaprogresióndelaenfermedad.

Determinacióndelacapacidadlaboraldelosindividuos.

Deteccióndesusceptible,porejemploasmáticos,bronquíticosyenfisematosos.

Paraestudiosepidemiológicos.

Otraspruebasquesehanusadosonellavadobronquealveolar,yelconteodecuerposdeasbestoenesputo,einclusoestudiosinvasivoscomofibrobroncoscopiaobiopsias.

Aunquelabiopsiatransbronquialoabiertaesunmétododeconfirmaciónqueestableceeldiagnóstico,noesunmétodoquesejustificayaquenoaportaventajasterapéuticas.

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TAC de tórax

Latomografíatieneunrolcadavezmayorenlaevaluacióndelasenfermedadespulmonaresocupacionales,ysegúnlapublicacióndeAkira(2002),laTomografíadealtaresolución(TACAR)esmássensiblequelosrayosXdetóraxenladeteccióndeanormalidadesparenquimatosasenasbestosis,silicosisyotrasneumoconiosis.Sinembargo,elinconvenientedeestatécnicadiagnósticaessufaltadedisponibilidad,loscostosylafaltadeestandarizaciónenlalectura.Alafecha,nosedisponendeestudiosdetamizajenidecostoefectividadenelabordajedelaneumoconiosis.

Tanto en la TAC de tórax como en la radiografía simple de tórax, el hallazgo más frecuente en silicosis yneumoconiosis del minero de carbón es la presencia de pequeños nódulos de localización centrilobulillar osubpleural.Estostienenuntamañoqueoscilaentre2y5mmdediámetroypuedenestarcalcificados.Losnódulosdeloscasosdesilicosistiendenaestarmejordefinidos.Losnódulosestánpresentesdeformadifusaybilateral,pero

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sepuedenlocalizarpredominantementeenlóbulossuperiores,queenlaTACseobservaconunapredominanciaposterior.Enlasilicosismásseveraseobservaunincrementoenelnúmeroytamañodelosnódulos.

ElgrupodeAkira(1989)revisólas imágenesdeTACconcortesdealtaresoluciónen90pacientesqueteníanneumoconiosisenlasplacasdetórax(nódulospequeñosyredondeados).Deestos,61teníansilicosisy12teníanneumoconiosisdelminerodecarbón.Los90pacientessedividieronen3grupos.Elprimero,consistíadepacientescuya radiografía de tórax mostraban predominio de opacidades redondeadas tipo p (nódulos menores de1,5mmdediámetro).Elsegundogrupoconsistíadepacientesconopacidadesredondeadastipoq(nódulosde1,5-3mm)yeltercergrupoeradepacientesconopacidadesredondeadastipor(mayoresde3mm).Enaquellospacientes que tenían neumoconiosis tipo p, se encontró en la TAC de tórax con cortes de alta resolución, lapresenciadeopacidadesmaldefinidascentrolobulillaresyperibroncovasculares.Tambiéndemostraronen21de55pacientesdeestegrupolapresenciadepequeñasáreasintralobularesconanormalidadesdebajaatenuación.Lacorrelaciónconpatologíaendosmuestraspost-mortemmostraronquelaspequeñasestructurasramificadasylasáreasdebajaatenuacióncorrespondíanrespectivamenteaáreasdefibrosisirregularalrededoryalolargodelosbronquiolosrespiratoriosyaáreasfocalesdeenfisemacentrilobulillarasociado.

LafibrosismasivaprogresivaestásiempreasociadaconunfondodepequeñosnódulosvisiblesenlaTACconcortesenaltaresolución(Remy-JardinM,1990).Losconglomeradosdemasastiendenaserovaladosyatenerbordesirregulares,condistorsióndelaarquitecturapulmonarydelaanatomíavascular.Elpatrónmásprominentedelafibrosismasivaprogresivaasociadaconsilicosisesdeunaconsolidaciónasociadaconcicatrizapicalybulaadyacente.

ElestudiodeBourgkard(1998)demostróquepuntajesmayoresdelosmicronódulosenlaTACdetóraxyvaloresdeFEF25seasociaronsignificativamentecon laevoluciónhacianeumoconiosisenungrupodetrabajadoresexpuestosacarbónseguidosa4añosqueteníanaliniciodelestudioradiografíadetóraxconOIT0/1ó1/0deacuerdoalaclasificacióndeOIT.

En cuanto a los pacientes con sospecha de asbestosis, la TAC de tórax con cortes en alta resolución, seharecomendadoquesetengaencuentalarealizacióndecortesenprono,yaqueestípicoquelaszonaspulmonaresposterioresseafectenmástempranamenteyenmayormedida.Puedenencontrarsediversoshallazgosdependiendodelaseveridad,peroengeneralestosreflejanlapresenciadefibrosisintersticialysonsimilaresalosqueseencuentranenloscasosdefibrosispulmonaridiopática.Aunqueningúnhallazgoesespecíficodeasbestosis, lapresenciadeunengrosamientode lapleuraparietalasociadoa lafibrosispulmonaresmuysugestivo(AberleDR,etal1988).

LaTACdetóraxesmuchomássensiblequelaradiografíadetóraxparadiagnosticarcambiostempranosinducidosporasbesto.Staplesrealizóunestudioconsujetosexpuestosaasbestoconradiografíadetóraxnormal.TantolacapacidadvitalforzadacomoladifusiónalmonóxidodecarbonoeransignificativamentemenoresenaquellosconTACARdetóraxanormal(StaplesCA,etal,1989).

Akira(1991)demostrólaprogresióndelaenfermedadenunaseriede23pacientesexpuestosaasbestoqueteníanplacanormalomínimoscambios.Encontróqueloscambiosprogresaronen2de7pacientesquesereexaminaronentre10-19mesesluegodelprimerTACyen8delosqueseexaminaronentre20y39mesesluegodelprimerTAC.EstaevidenciadeprogresiónenelTACseacompañódedisminucióndeladifusiónen3de4delosqueteníanfunciónpulmonardisponible.

HayquetenerencuentaquelospacientesconasbestosissuelenpresentardiferenteshallazgosindicativosdefibrosisenlaTACARylasalteracioneshabitualmentesonbilateralesyamenudosimétricas.Lapresenciadeanomalíasfocalesounilateralesnodebeconsiderarsesuficienteparahacereldiagnóstico.Lasindicaciones

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específicasdadasporlaspautasdeNavarraencuantoaexposiciónaasbesto,sepresentanenelanálisiscríticodelaevidenciadelarecomendación7.4.1.

Otras pruebas de función pulmonartalescomorespuestaalusodebroncodilatadorinhalado,volúmenespulmonares,difusión,gasesarterialesopruebadeejerciciocardiopulmonar,serealizaránenunserviciodeNeumologíaquecuenteconlatecnologíarequeridayexperienciaenlasmismascontandoconelapoyodeunespecialistaenenfermedadesrespiratorias.

Los marcadores para enfermedades del tejido conectivo como anticuerpos antinucleares y factorreumatoideo, no se han incluido debido a que tiene un bajo valor predictivo para estas condiciones enausenciadesíntomasysignoscompatiblesconestaenfermedad.OtrastécnicascomocambiosdelDNAinducidos por sílice en linfocitos, niveles urinarios de neopterina y la liberación de especies reactivas deoxígenoynitrógeno,citoquinas,sehanestudiadosoloenpequeñosgruposdetrabajadoresexpuestosasílice.Serequierenademásestudiosdecosto-efectividadenestasnuevasaproximacionesdiagnósticas.

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7.5. Tratamiento

¿Cuáles son las conductas a seguir en los trabajadores en los cuales se ha diagnosticado una neumoconiosis?

Recomendación:

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La actividad más importante en el manejo de un trabajador con neumoconiosis es suspender laexposición. Las demás opciones terapéuticas son de manejo de los especialistas y no difieren de lasopcionesdadasparalasotrasfibrosispulmonares.

Lasopcionesfarmacológicasenelmanejodelaneumoconiosissonlimitadasynosehaencontradobeneficiodelusodecorticoesteroides,inmunomoduladoresodeinmunosupresores.Lasalternativasdemanejosonbásicamentedesoportee incluiríanoxigenoterapiasihaydesaturación,antibióticosencasosde infecciónsobreagregada(bacterianaoportuberculosis),vacunacióncontra influenzayneumococo,ejercicioyprogramasdecesedetabaquismo.

Sisediagnósticasilico-tuberculosisserecomiendarealizarelmanejofarmacológicoantituberculosoconvencional.

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Laevidenciadelareduccióndelosnivelesdeexposiciónalostresagentessehapresentadoalolargodelaguía,sinembargo,demaneraespecíficaparalasílice,losresultadosdeestudiosdeHnizdo(2003)yRosenbert,(2005),llevanaconcluirqueelcontroldelascondicionesambientalesdeexposiciónquehasidoimplementadoenlamayoríadelospaísesdesarrolladosduranteelúltimosiglo,hadadocomoresultadounadramáticadisminucióndelamorbilidadylamortalidadporsilicosisylatuberculosisasociadaconlaexposiciónalpolvodesílice.

Desdeelpuntodevistaclínicosehanintentadotécnicascomolavadopulmonarparadisminuirlacargapulmonardepolvo(Jindaletal,2001).Ycomomedidasparaprevenirytratarlainflamaciónenlospacientesconsilicosissehanprobadomedicamentoscomoprednisonaoral,citratodealuminioinhalado,N-oxidodepolivinilpiridinaytetrandina.Sinembargo,elanálisisdeestasterapéuticasnohacepartedelalcanceestaguía.

Dadoquelaneumoconiosisesunaenfermedadrespiratoriacrónica,seconsideraquequieneslapadecensevacunencontralaInfluenzaanualmente.Estamedidaseaplicatambiénaaquellosmayoresde50añosde edad, a las personas con enfermedades crónicas de origen cardiovascular, respiratorio o metabólico,a aquellos que tienen compromiso de la mecánica ventilatoria de manera crónica, a los que viven enancianatosounidadesdecuidadointermediooapersonaldesaludquetrabajaeninstitucionesmédicasdecualquiernivel.

Encuantoalavacunacontraneumococo,serecomiendaigualmenteentodopacienteconneumoconiosis.Tambiénenaquellosmayoresde65añosdeedad,conenfermedadescrónicas,conaspleniaanatómicaofuncional,enlosquevivenenambientesespeciales.Ladosispuedeserúnica,silaprimeradosisfuecolocadahacemásde5añosoelsujetoeramenorde65añosenelmomentodelaaplicación.

Unavezsehadiagnosticadosilicotuberculosis,essabidoqueestospacientesrespondenbienaltratamientoantituberculosoconvencional,aunquelaerradicacióncompletadeorganismospuedesermuydifícilyhayquienesrecomiendanprolongacióndelmanejofarmacológico.Lareactivacióndespuésdeunaaparentecura,escomún,aunquedebetenerseencuentaquetambiénpodríaserunaconsecuenciadeunanuevainfecciónocasionadaporloscompañerosdetrabajo.

Las mycobacterias ambientales pueden también afectar a los mineros y se ha demostrado enfermedadocasionadaporMycobacteriumkansasiiyMycobacteriumscrofulaceum,lacualsecreequepodríaestarrelacionadaconelusodeaguaenelcontroldelaemisióndepolvo.Eltratamientoparaestosorganismosseharádeacuerdoalospatronesdesusceptibilidaddelorganismo.

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7.6. Rehabilitación

¿En qué consiste y cuáles deben ser los componentes de un programa de rehabilitación pulmonar?

Recomendación:

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Según el Comité conjunto American Thoracic Society – European Respiratory Society (ATS-ERS), unprograma de rehabilitación pulmonar es una intervención integral, multidisciplinaria basada en laevidenciaparalospacientesconenfermedadesrespiratoriascrónicasquienessonsintomáticosytienenfrecuentementeundeterioroenlarealizacióndesusactividadesdiarias.

Unprogramaderehabilitaciónpulmonarhademostradoreducirladisnea,incrementareldesempeñoanteelejerciciofísicoymejorarlacalidaddevida.Debeserparteintegraldelmanejoclínicodetodoslospacientescondeteriororespiratorio.Obviamente,cualquiercasodeneumoconiosissepuedebeneficiardeestasmedidasdetalformaqueselograndisminuirsíntomas,optimizarestadofuncional,aumentarlaparticipaciónydisminuircostosdecuidadoatravésdelaestabilizacióndelaenfermedad.

Aunquenoexistenguíasespecíficasparaenfermedadesdeestetipoyestánmásdireccionadasalasenfermedadespulmonaresobstructivascrónicassesugierequeloscomponentesdeunprogramaderehabilitaciónintegralpulmonarincluyanlossiguientesaspectos,teniendoencuentaquecadaunodeloscomponentestendráqueestarapoyadoenlaevaluaciónindividualdelpaciente,enlaexperienciayelconocimientodelequipotratante:

Evaluacióndelpaciente.Entrenamientoenejerciciofísico.Intervenciónnutricional.Educación en busca de automanejo y autoeficiencia y que incluya abandono del hábito defumarsi se requiere.Adicionalmente la formaciónyeldesarrollodehabilidadespararealizarotraactividadlaboral.

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Aunque la literatura presenta evidencia de la eficacia de los programas de rehabilitación pulmonar enaquellos pacientes con EPOC, la ATS y ERS, en su publicación “Statement on Pulmonary Rehabilitation”mencionan alguna evidencia emergente sobre la aplicación de estos programas en otro tipo deenfermedadesrespiratoriasbuscandodisminuirlascomplicacionesasociadasconlaenfermedad,disminuirlos síntomas, principalmente la disnea y mejorar las habilidades para el desarrollo de actividades de lavidadiariay laactividadfísica.Paraelcasode lasenfermedades intersticialesmencionanqueeste tipodeprogramaspuedenreportagananciassustancialesenelestadofuncionaldelpacientealmejorarsushabilidadesyconocimientosparaafrontarlossíntomasusandoestrategiasdeconservacióndeenergíaydemarcha,asícomoelusodeequiposdeasistenciaparaactividadesdelavidadiaria.

Estarevisiónmencionaquenoexisteguíaparalaimplementacióndelosprogramasporloqueloscomponentes,laduraciónylaintensidaddecadaunodeellosdeberábasarseenelconocimientoylaexperienciadelequipodesaludqueestéabordandoelcaso.Adicionalmentemencionanlaimportanciadelaevaluacióndelosdesenlacesusandocuestionariosestandarizados,asícomolamedicióndelaadherenciaydelaeficienciadelprograma.

Los programas de rehabilitación pulmonar según estos autores han impactado positivamente la calidadde vida de los pacientes y los costos para el Sistema de Seguridad Social debido a la disminución de lascomplicacionesya ladetecciónprecozdeestasencasodepresentarse.Sinembargo,nohanevaluadoelimpactoenlasobrevida.

De igual forma, en la estrategia educativa además de incluir la enseñanza, consejería y técnicas demodificacióndelcomportamiento,paralograrlaautoeficiencia,sieltrabajadoraunseencuentraenedadeconómicamenteactivaysuniveldediscapacidadlopermite,sedebeincluirenelprograma,eldesarrollodehabilidadesparadesempeñarunanuevalaborproductiva.

Se recomienda tener en cuenta para la implementación de los programas de rehabilitación integral, elManual Guía de Rehabilitación de Colombia, así como la experiencia de los actores del sistema con elmanejodeloscasosdeestaspatologías,lacualdeberáserdocumentada.

ReferenciasNiej,L.,Donner,C.,Wooters,E.,Zuwallack,R.,Ambrosino,N.,BourbeaueJ,ycolaboradores.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety.StatementonPulmonaryRehabilitation.AmJRespirCritCareMed.Vol1732006pag.1390–1413.Disponibleenwww.atsjournal.org

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ManualGuíadeRehabilitación.MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.2004.

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Soportepsicológicoysocial.

Estosprogramasderehabilitaciónrequierendelaparticipaciónactivadelpaciente,delafamiliaydelgrupodesaludqueapoyaeltratamiento.

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INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL (GATIs) (Adaptado del instrumento AGREE9)

Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegralbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”,

Estaesunaherramientadeevaluaciónbasadaenel instrumento AGREE10 (APPRAISSALOFGUIDELINESRESEARCH&EVALUATION),con lasmodificacionespertinentesparapoderevaluar lasguíasdeatenciónintegraleneláreaocupacional.

Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo2. Endesacuerdo3. Deacuerdo4. Muydeacuerdo

Estructura del InstrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.

Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. Lo(s)aspectos(s)relacionadosconpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestáncubierto(s)

porlaguía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la guía está específicamente

descrito.4. Elgrupoquedesarrollólaguíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaguíaestánclaramentedefinidos.

Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.

9 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org10 Herramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicadeéstas)

Apéndice 2

��


9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.

10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.

11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlaguía.

Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico tratamiento y rehabilitación de la

enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables.

Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. Laguíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoría.

Independencia editorial18. Laguíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.

19. Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.

Evaluación global

¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?

___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada

Comentario

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Matriz de ResponsabilidadesLas recomendaciones que se presentaron a lo largo del documento se resumen de manera esquemática enla siguiente matriz funcional de responsabilidades, cuyo alcance está definido por la legislación Nacional.Lasresponsabilidadesseorientana lasentidadesdelSistemadeSeguridadSocialdelRégimenContributivoasalariado,sinembargo,ellasaplicanalasentidadesequivalentesdelosotrosregímenesypuedenseracogidasporellos.

Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene,peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdel conocimiento se utilizó la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables de implementar lasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN EV/GR ENT PROF

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Enlaevaluacióndelriesgoparalasaludderivadodelaexposicióna la sílice, el polvo de carbón y los asbestos, se recomienda teneren cuenta la composición química del agente respectivo, laconcentración en el aire y el tamaño y la forma de las partículas,así como las características propias de cada uno de ellos.(Recomendación7.1.1).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Serecomiendatenerencuenta,entreotros,lossiguientesfactores:las condiciones del ambiente de trabajo (espacios abiertos ocerrados), sistemas de control instalados (ventilación industrial,humectación),concentracióndelaspartículasenelairerespirable,tamañodelaspartículas,porcentajedeformasgeométricasdelasílice en el caso de polvos minerales y de carbón y duración de laexposición(Recomendación7.1.2).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Se recomiendan los siguientes métodos para la estimaciónde la concentración en el aire de polvo y fibras causantes deneumoconiosis.(Recomendación7.1.3).

Polvodesílicelibre:NIOSH–7500–AnálisispordifracciónderayosX.Polvodecarbónypolvoquetengancontenidodesílicelibreocristalinaigualoinferioral1%enpeso:NIOSH-0600-Análisisgravimétrico-Fracciónrespirable

FibrasdeAsbestos:OSHA ID-160–Análisispormicroscopiaópticadecontrastedefase.

•

•4/C

Empresa+Ases.

ARPSGC

Apéndice 3

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Iden

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esgo

sAnte la existencia de diferentes criterios internacionales o valoreslímites permisibles, se sugiere que se aplique aquel que mejorfavorezca la salud del trabajador, para el caso los de la ACGIHvigentes. Los valores indicados deben ser revisados anualmente(Recomendación7.1.4).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Paraelestudiodeaerosolessólidosysuscorrespondientesvalorespermisibles.Serecomiendatenerencuentaelprocesodescritoenlarecomendación7.1.5.

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Paraajustarlosvaloreslímitespermisiblescuandolasjornadasdetrabajo son diferentes a las 8 horas día o 40 horas a la semana,se recomienda aplicar el modelo matemático desarrollado porBrief & Scala, (1986), documentado en Patty’s Industrial Hygiene.(Paustenbach2000).(Recomendación7.1.6)

4/C

Empresa+Ases.

ARP SGC

Parapoderdeterminarconsuficienciaelriesgodeadquirirsilicosis,antracosisoasbestosisserecomiendacalcularelíndicedeexposiciónacumulada,así:

Identifiqueelgrupodeexposiciónsimilar(GES).Obtenga la concentración promedio de exposición para 8horasencadaoficio,delgrupoDetermineeltiempoenañosdeexposiciónporcadatrabajador,enlosdiferentesoficiosidentificados.Calculelaexposiciónacumuladaapolvototal(Recomendación7.1.7).

••

•

•

2++-4/B

Empresa+Ases.

ARP

SGC

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Como estrategia para mantener vigilada la exposición de lostrabajadoresapolvoyaerosolesserecomienda:conformargruposquetenganexposiciónsimilar (GES)oquedesarrollenactividadeslaborales similares, aplicando las indicaciones que se dan en eldiagrama de flujo 2 de este documento y los métodos y criteriosde referencia estandarizados para la evaluación de los GES a losfactoresderiesgo(Recomendación7.2.1).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Laperiodicidaddelasevaluacionesambientalesdeberáserdefinidacon base en la concentración de los agentes encontradas en loslugaresdetrabajo.(Recomendación7.2.2).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Se recomienda la aplicación de medidas de control técnico yadministrativa como estrategias para el control de los riesgos deexposiciónapolvoyfibrasenlossitiosdetrabajo.Paraelcasodelospolvodesíliceserecomiendasustituirlaarenaconaltocontenidodesílicecristalinaporperdigonesmetálicos,cáscaradenuezodecerealesypolvodemaderaenlasoperacionesdelimpiezaabrasivaosandblasting.El asbesto, utilizado comúnmente como aislante térmico eincombustiblepuedereemplazarseporotrosmaterialescomofibradevidrioymaterialessintéticos.(Recomendación7.2.3).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

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Inte

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esgo

La protección personal respiratoria solo debe utilizarse comomedida provisional mientras se establecen medidas de ingenieríaen la fuenteyenelmedio.Se recomiendaelusodeelementosdeprotección respiratoria que posean el etiquetado de aprobaciónNIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificaciónescritadeestosorganismos.(Recomendación7.2.4).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Como norma general los respiradores deben reemplazarse cadavezquepresentanaparienciadedeterioro,deficientescondicioneshigiénicaseincrementodelaresistenciaalarespiración.(Recomendación7.2.5).

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Eltrabajadorconexposiciónoquevayaaexponerseporprimeravezasílice,carbónoasbestodebecontarconinformaciónrelacionadasobre los efectos adversos de la exposición a estos agentes, lasmedidas de prevención y la razón de los programas de vigilanciamédica.(Recomendación7.2.6)

4/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Vigi

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Se recomienda que todos aquellos trabajadores que vayan adesarrollar su actividad en ambientes donde exista riesgo deneumoconiosis,trabajadoresactivosqueseencuentrenenpuestosde riesgo de neumoconiosis y trabajadores que hayan estado, enelpasado,expuestosariesgodeneumoconiosisseanobjetodeunprogramadevigilanciamédica.(Recomendación7.3.1)

3/CEmpresa+Ases.

ARPSGC

Lavigilanciadesaludparalostrabajadoresariesgodeneumoconiosisdeberíacontenerporlomenoslossiguienteselementos:

Evaluacióninicial(examenpreocupacional)Valoraciones periódicas de acuerdo a tiempo y grado deexposición y a la presencia de síntomas especialmente ladisnea(evaluacionesdeseguimiento).Valoración clínica y tuberculina cada año de labores enexpuestosasílice.Evaluaciónfinalcuandoelpacienteseretiradelsitiodetrabajo.(Evaluaciónpostocupacional).Adicionalmente, deben incluirse las medidas antitabáquicasenlosprogramasdebidoalaevidenciadeldesarrollodeEPOCenlostrabajadoresexpuestos.(Recomendación7.3.2).

••

•

•

•

4,3,2++y2/B-C

Empresa+Ases.

ARPSGC

Enlaevaluacióndeuntrabajadorariesgodeneumoconiosis,oconenfermedad establecida, se deben reconocer factores individualesde riesgo tales como el tabaquismo o la enfermedad respiratoriaprevia.Unavezdetectados,sedebentomarlasmedidasnecesariasparasuerradicaciónocontrol.No hay evidencia suficiente que permita recomendar evaluacióngenéticaeneltamizaje,diagnósticoocomodeterminantepronósticoenneumoconiosis.(Recomendación7.3.3).

2++/B

Empresa+Ases.

ARP,EPSMédico

��0

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Neumoconiosis


Dia

gnós

tico

Loscriteriosparalaconfirmacióndeldiagnósticoson:Historia bien documentada de exposición a asbesto, sílice opolvodecarbón.

Rayos X de tórax, alteraciones compatibles con asbestosis,silicosisoneumoconiosisdelosminerosdelcarbón,utilizandola técnica ILO o un TCAR que muestre cambios fibróticosintersticialesdifusos.

(Recomendación7.4.1).

•

• 2-4/ByC

EPS Médico

Cuando los hallazgos radiológicos no son claros, se requierede ayudas complementarias como TAC o TACAR (Tomografíacomputarizadadealtaresolución).Se indican pruebas de función pulmonar como capacidad dedifusióndemonóxidodecarbono(DCO),testdeejercicio,elasticidadpulmonarypruebasfuncionalesdepequeñasvíasaéreascuandoelprocesodiagnósticolorequiere.(Recomendación7.4.2)

4/C EPS,ARPMédicoy

Neumólogo

Trat

amie

nto

La actividad más importante en el manejo de un trabajador conneumoconiosis es suspender la exposición. Las demás opcionesterapéuticas son de manejo de los especialistas y no difierende las opciones dadas para las otras fibrosis pulmonares, y sonprincipalmentepaliativas.Otraactividaddemanejoeslavacunaciónanualcontralainfluenza,con el fin de prevenir complicaciones propias de la enfermedadpulmonarcrónica.Sisediagnósticasilito-tuberculosisserecomiendarealizarelmanejofarmacológico anti- tuberculoso convencional (Recomendación7.5).

3/CEPS

–ARPMédicoy

SGC

Reha

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Según el Comité conjunto American Thoracic Society – EuropeanRespiratory Society (ATS-ERS), un programa de rehabilitaciónpulmonar es una intervención integral, multidisciplinaria basadaen laevidenciapara lospacientesconenfermedadesrespiratoriascrónicas quienes son sintomáticos y tienen frecuentemente undeterioroenlarealizacióndesusactividadesdiarias.(Recomendación7.6).

4/C ARP SGC

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

NeumoconiosisGuía de Atención Integral Basada en la Evidencia

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