STATUS PASIEN NEUROLOGI

STATUS PASIEN NEUROLOGII.IDENTITAS PASIENNama

: Tn. MMUmur

: 37 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: SatpamAgama

: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa

: JakartaTanggal masuk: 04-12-2013Tanggal pemeriksaan: 11-12-2013II.ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 11 Desember, pukul 14.15 WIBKELUHAN UTAMA : Nyeri kepala sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitKELUHAN TAMBAHAN: Mual dan muntah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dari poliklinik dengan keluhan pusing sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam,mual,muntah,dan penurunan nafsu makan.Sebelumnya pasien sempat muntah sebanyak 1 kali yang berisi cairan RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Hipertensi: disangkalDiabetes melitus

: disangkalSakit jantung

: disangkalTrauma kepala

: disangkal Sakit kepala sebelumnya: disangkalKegemukan

: disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluargaRIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainanIII.PEMERIKSAAN

STATUS INTERNUS

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi

: Cukup Tanda vital

: Tekanan darah kanan: 110 / 80mmHgTekanan darah kiri: 110 / 80mmHg Nadi kanan

: 80 x / menitNadi kiri

: 80 x / menitPernafasan

: 22 x /menitSuhu

: 36,7 C Mulut

: Tampak plak putih pada labialis superior, sulit terkelupas Limfonodi

: Tidak teraba membesar Jantung

: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Ginjal : nyeri ketuk CVA -/- Hepar

: Tidak teraba pembesaran Lien

: Tidak teraba pembesaran Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edemaSTATUS PSIKIATRI Tingkah laku: wajar Perasaan hati: baik Orientasi: baik Jalan fikiran: baik Daya ingat: baikSTATUS NEUROLOGI Kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh

: Berbaring terlentang Cara berjalan

: Tidak dilakukan Gerakan abnormal: Tidak adaKepala

Bentuk

: Normocephal Simetris

: Simetris Pulsasi a.Temporalis: Teraba Nyeri tekan

: Tidak adaLeher

Sikap

: Normal Gerakan

: Bebas tak terbatas Vertebrae

: Dalam batas normal Nyeri tekan

: Tidak ada Pulsasi a. Carotis: TerabaTANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan

KiriKaku kuduk

: ( - ) ( - )Laseque

: > 700 > 700Kernig

: >1350 >1350Brudzinsky I

: ( - ) ( - )Brudzinsky II

: ( - ) ( - )NERVI KRANIALIS

Kanan

KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan:Baik Baik Pengenalan warna

: Baik Baik Lapang pandang

: Sama dengan pemeriksa Fundus

: Tidak dilakukanN III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis

: ( - ) ( - ) Strabismus

: ( - ) ( - ) Nistagmus

: ( - ) ( - ) Exopthalmus

: ( - ) ( - ) Enopthalmus

: ( - ) ( - ) Gerakan bola mata

:Lateral

: ( + ) ( + )Medial

: ( + ) ( + )Atas lateral

: ( + ) ( + )Atas medial

: ( + ) ( + )Bawah lateral

:( + ) ( + )Bawah medial

: ( + ) ( + )Atas

: ( + ) ( + )Bawah

: ( + ) ( + )Gaze

: ( + ) ( + ) Pupil

:Ukuran pupil

: 3 mm 3 mmBentuk pupil

: bulat bulatIsokor/anisokor

: isokorPosisi

: ditengah ditengahReflek cahaya langsung: ( + ) ( + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + ) ( + )Reflek akomodasi/konvergensi: ( + )

( + )N V ( Trigeminus ) Menggigit

: Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas: ( + ) ( + )Tengah

: ( + ) ( + )Bawah

: ( + ) ( + ) Reflek masseter: ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus: ( + ) ( + ) Reflek kornea

: Tidak dilakukan Reflek bersin

: Tidak dilakukan N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata

: Simetris Lipatan nasolabial: Simetris Sudut mulut

: SimetrisAktif

Mengerutkan dahi

: Simetris Mengerutkan alis

: Simetris Menutup mata

: Simetris Meringis

: Simetris Mengembungkan pipi

: Simetris Gerakan bersiul

: Simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi

: Tidak ada Lidah kering

: Tidak ada N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan: ( + ) ( + ) Mendengar detik jam arloji

: ( + ) ( + ) Test swabach

: Tidak dilakukan Test rinne

: Tidak dilakukan Test weber

: Tidak dilakukanN IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx

: Simetris Posisi uvula

: Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

: Tidak dilakukan Reflek muntah

: Tidak dilakukanN X ( Vagus ) Denyut nadi

: Teraba, Reguler Arcus pharynx

: Simetris Bersuara

: Baik Menelan

: tidak ada gangguan.N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala

: Normal Sikap bahu

: Simetris Mengangkat bahu

: NormalN XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah

: Tidak ada deviasi Kekuatan lidah

: Simetris Atrofi lidah

: Tidak ada Artikulasi

: Baik Tremor lidah

: Tidak adaMOTORIK

Gerakan: Extrimitas dextra sinistra bebas55555555

55555555

Kekuatan:

Tonus

:

normotonus Trofi

:

eutrofi REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

Reflek bicep:

( + ) ( + ) Reflek tricep:

( + ) ( + )

Reflek brachioradialis :( + )

( + ) Reflek patella: ( + ) ( + ) Reflek achilles:

( + ) ( + ) Reflek periosteum: tidak dilakukanReflek permukaan

Dinding perut:

( + )

( + )Cremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukanREFLEK PATOLOGIS

Kanan

KiriHoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski

: ( - ) ( - )Chaddok

: ( - ) ( - )Oppenheim

: ( - ) ( - )Gordon

: ( - ) ( - )Schafer

: ( - ) ( - )Klonus paha

: ( - ) ( - )Klonus kaki

Nyeri

: ( + ) (+)

Suhu

: Tidak dilakukan

Taktil

: ( + )

(+)

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Propioseptif Posisi

: ( + ) ( + )Vibrasi

: Tidak dilakukanTekanan dalam : ( + )

( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg

: tidak dilakukanTest tandem

: tidak dilakukanTest fukuda

: tidak dilakukanDisdiadokokenesis: tidak dilakukanRebound phenomen: tidak dilakukanDismetri

: Tidak dilakukanTest tunjuk hidung: BaikTest telunjuk-telunjuk: BaikTest tumit lutut: BaikFUNGSI OTONOM

Miksi Inkontinentia

:

( - )

Retensi

:

( - )

Anuria

:

( - )

Defekasi

Inkontinentia

:

( - )

Retensi

:

( - )

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa

: baik Fungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi

: baikFungsi kognisi

: baikHasil Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 04-12-2013Jenis Pemeriksaan HasilNilai Rujukan

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin12,013-18 g/dL

Hematokrit3640-52%

Eritrosit4,34,3-6,0 juta/L

Leukosit58604800-10800/L

Trombosit316000150000-400000/L

LED 45