NERVO FACIAL: STIMO NERVO CRANIANOANATOMIA E FISIOLOGIA O nervo facial ou stimo nervo craniano um nervo com 70% das fibras motoras e 30% no motoras. Os componentes funcionais do VII nervo incluem: 1. Fibras eferentes viscerais especiais, so braquiomotoras, provm do ncleo do VII nervo e constituem o prprio nervo e terminam distribuindo-se musculatura cutnea da face, pescoo e couro cabeludo, ao msculo estilohioideo e ao ventre posterior do digstrico; 2. Fibras eferentes viscerais gerais so responsveis pela inervao parassimptica das glndulas lacrimais, salivares submandibulares e sublinguais e das pequenas glndulas da mucosa bucal e nasal; 3. Fibras aferentes viscerais especiais conduzem impulsos relacionados sensao gustativa nos dois teros anteriores da lngua, atravs do nervo lingual, corda do tmpano, nervo intermdio e trato solitrio, e tambm terminam no ncleo do trato solitrio; 4. Fibras aferentes somticas gerais conduzem impulsos relacionados sensibilidade profunda da face atravs de prolongamentos centrais constituintes do nervo intermedirio e, tambm, da parte do trato solitrio, e terminam no ncleo do trato solitrio. Anatomicamente a diviso motora do nervo separada da poro que leva a sensao e fibras parassimpticas; a ltima parte referida ao nervo intermedirio de Wrisberg. A PORO MOTORA Controle cortical Das fibras piramidais do giro prcentral descem o trato corticobulbar atravs da coroa radiada, joelho da cpsula interna, poro medial dos pednculos cerebrais, decussa na poro superior da ponte para o ncleo do facial contralateral, contendo o maior nmero de fibras, sendo que algumas fibras descem com o trato piramidal at o bulbo onde decussam para depois subir para o ncleo do facial contralateral. A poro que inerva o tero superior da face tem controle cortical bilateral. O ncleo do facial tambm recebe fibras do crtex extrapiramidal bilaterais, dos gnglios da base e hipotalmicas. Essas estruturas mantm o tnus muscular, movimentos automticos e emocionais.

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Poro intrapontina O ncleo motor do VII nervo o maior entre os ncleos motores dos nervos cranianos. Contm 7000 a 10.500 neurnios eferente visceral especial, situa-se profundo na poro reticular da parte inferior da ponte, ncleo medial da raiz descendente do V nervo, anterior e lateral ao ncleo do VI nervo, e posterior ao ncleo olivar superior. Est organizado em colunas com subncleos com neurnios multipolares grandes dispostos em posio lateral, intermediria e medial (Fig.1).

Fig. 1

EMC

O subncleo lateral inerva o bucinador e orbicular dos lbios; o intermedirio, os msculos do temporal, orbicular do olho e zigomtico; o dorsomedial, o msculo auricular e o occipital; o ventromedial, o msculo platisma e, provavelmente, o estapdio. A raiz intrapontina do VII nervo surge da superfcie dorsal do ncleo e corre dorsomedialmente em direo ao assoalho do quarto ventrculo. Depois sobe, e a ala interna das fibras circula o ncleo do VI nervo e produz uma elevao, o colculo facial, uma salincia na fossa rombide; esse o primeiro joelho do nervo facial. As fibras depois seguem para baixo, e lateralmente atravs da ponte, prxima do ncleo do facial, emerge do aspecto lateral do bordo mais caudal da ponte. Em seu trajeto emergente, essas fibras passam medialmente ao complexo espinhal do trigmio e saem do

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tronco enceflico perto da margem caudal da ponte, entre a ponte e o bulbo e entre o corpo olivar inferior e o pednculo cerebelar inferior (Fig. 2).

Fig. 2

DeJong,05

Trajeto do nervo dentro do crnio Aqui o nervo situa-se no ngulopontocerebelar lateral sada do VI nervo e medial ao VIII. Ele entra no meato auditivo interno acima do VII nervo, com a parte intermdia entre o nervo acstico e o facial. Na parte de baixo do meato o nervo perfura as meninges e entra no canal do facial ou aqueduto de Falpio. Nesse ponto, o VII nervo est muito prximo da artria cerebelar nteroinferior (ACAI) e, em alguns indivduos, ela descreve uma ala para baixo at o canal auditivo interno. O espao subaracnoideo estende-se ao longo do VII nervo at o gnglio geniculado. Em seu trajeto atravs do osso petroso, de sua entrada no canal facial at sua sada no forame estilomastoideo o nervo tem 4 segmentos: labirntico, timpnico e mastideo. No primeiro, o VII nervo acompanha o ramo labirntico da ACAI. O segmento labirntico situa-se entre a cclea e o vestbulo, prximo da parede medial da cavidade timpnica, passando perpendicular ao eixo longo da pirmide petrosa. No segundo, o VII nervo gira subitamente para baixo, no segundo joelho, e arqueia para baixo atrs da cavidade timpnica. No terceiro, unem-

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se o segmento timpnico e mastideo e emite um ramo para o msculo estapdio. O segmento mastideo mede cerca de 10 a 14 mm, emite um ramo da corda do tmpano e desce para emergir no forame estilomastideo. Ao sair, o VII nervo divide-se no ramo auricular posterior que supre o msculo occipital, auricular posterior, transverso e oblquo; o ramo digstrico que supre o ventre posterior do digstrico e o ramo estilohioideo que inerva o msculo estilohiideo. O nervo volta-se para frente e entra na glndula partida e se divide no ramo tmporofacial e cervicofacial (Fig. 3).

Fig. 3

DeJong,05

Trajeto do nervo fora do crnio A primeira divide-se nos ramos bucal superior, zigomtico e temporal e o ltimo nos ramos cervical, mandibular e bucal inferior. O ramo temporal inerva o frontal e o msculo enrugador, a parte superior do orbicular dos olhos, os msculos auricular superior e anterior, e os msculos intrnsecos da superfcie lateral do ouvido. O ramo zigomtico distribudo para a parte inferior e lateral do orbicular dos olhos e alguns msculos do nariz e lbio superior; ele supre a parte do

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msculo quadrado superior dos lbios, nasal, canino, risrio, e zigomtico. O ramo bucal, que maior do que o zigomtico, tambm supre parte do msculo orbicular dos olhos, nasal, canino, risrio e zigomtico, e alm de inervar outros msculos do nariz e lbio superior, chamado de msculo piramidal nasal, dilatador do nariz, orbicular oris, e bucinador. O ramo mandibular supre os msculos do lbio inferior e queixo, chamado, a parte inferior do orbicular oris, o quadrado inferior dos lbios, mentual, e triangular. O ramo cervical supre o platisma (Fig. 4).

DeJong,05 Funo muscular da face superior

Fig. 4

O msculo da expresso facial responsvel por todos os movimentos voluntrios e involuntrios da face exceto aqueles associados com o movimento da mandbula e para todos que desempenham um papel na emoo facial. O frontal levanta o globo ocular e a pele sobre a raiz do nariz e em direo ao escalpe, projetando a pele da testa em rugas transversas. O escalpe occipital para trs. Esses dois com conexo aponeurtica so chamados de epicrnio e atuando juntos eles causam movimento de todo escalpe. O orbicular dos olhos ou orbicular da plpebra

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o esfncter das plpebras. A poro da plpebra causa estreitamento da fissura palpebral e suave fechamento das plpebras. A poro orbitria da pele da testa, tmpora, e bochecha em direo ao ngulo medial da rbita; empurra o globo ocular para baixo e para cima pele da bochecha a fim de fechar o olho firmemente e aumenta a projeo do globo ocular. O enrugador (enrugador do superclio) atrai o globo ocular para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na testa; ele o msculo que franze a sobrancelhas. Os msculos do nariz so os seguintes: O piramidal nasal atrai o ngulo medial do globo ocular para baixo e produz rugas transversas sobre o osso do nariz. O depressor nasal (compressor naris) a poro cartilaginosa do nariz e atrai a asa do nariz em direo ao septo nasal. O depressor do septo atrai a asa do nariz para baixo e constringe a abertura das narinas. Os dilatadores das narinas posteriores e anteriores aumentam a abertura das narinas. Funo muscular da face inferior O orbicular dos lbios o esfncter da boca; ele fecha os lbios. Por suas fibras superficiais ele causa a protuso dos lbios, ao passo que com suas fibras profundas os atraem e os comprimem contra os dentes. O quadrado superior dos lbios eleva o lbio superior e dilata a narina bilateral, os msculos caninos levantam o ngulo da boca, e o zigomtico atrai a boca para baixo e para cima; todos esses trs ajudam na formao do sulco nasolabial. O risrio atrai ou retrai para fora o ngulo da boca. O bucinador comprime as bochechas e mantm a comida sob presso das bochechas na mastigao. O quadrado inferior do lbio ou depressor inferior do lbio atrai o lbio inferior para baixo e lateralmente. O mentual levanta e faz protuso do lbio inferior e as rugas da pele do queixo. O triangular deprime o ngulo da boca. O platisma atrai para baixo o lbio inferior e o ngulo da boca; ele tambm deprime a mandbula inferior e eleva e enruga a pele do pescoo. Funo de msculos no faciais Os msculos extrnsecos do ouvido so o auricular posterior, que retrai a orelha, o auricular superior que eleva a orelha, e o auricular anterior que atrai a orelha para cima e para frente. Os msculos intrnsecos na superfcie lateral do ouvido; a hlice maior, hlice menor, tragos e antitragos, e aqueles da superfcie do ouvido, o auricular obliquo e transverso so vestgios com pouca funo. Msculos adicionais como o estapdio, o ventre posterior do digstrico, e o

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estilide. O primeiro puxa a cabea do estribo para trs e gira-o em direo a parede posterior da cavidade timpnica; isso aumenta a tenso imposta aos ossculos do ouvido mdio e de ambas as membranas que fecham a janela oval e a membrana timpnica. O digstrico e o estilide atuam juntos para elevar e puxar para trs o osso hiide e a cartilagem tiride. Eles tambm elevam e retraem a base da lngua, ajuda na deglutio, e prever o retorno da comida dentro da boca no segundo ato da deglutio. Reflexos do nervo facial A musculatura facial est envolvida em vrios reflexos, os quais so iniciados por estmulos pticos, auditivos e sensoriais da face e boca. Fibras que penetram no ncleo ou terminam na sua vizinhana foram traadas do colculo superior, um centro ptico reflexo, do colculo inferior (impulsos auditivos), assim como dos ncleos sensitivos do trigmio e do ncleo do trato solitrio. Os reflexos mediados por essas fibras so: piscar e eventualmente fechar os olhos em resposta a iluminao forte, fechamento do olho quando a crnea tocada, contrao ou relaxamento do estapdio em resposta a sons de variada intensidade (reflexo do estapdio), mastigao e suco introduo de alimento na boca. O NERVO INTERMDIO DE WRISBERG O nervo intermdio de Wrisberg (IW) tem um componente sensorial e outro autonmico, situase lateral e inferior a raiz motora. Em nvel do ngulopontocerebelar o IW passa entre o VII motor e o VIII nervo craniano, chegando cada vez mais prximo do tronco principal do VII nervo na entrada do canal do facial. No joelho externo, o IW funde-se com gnglio geniculado, veja a Fig. 3. Em mdia, 3000 clulas sensoriais pseudounipolares originadas no gnglio geniculado so aferentes somticas gerais (ASG) e aferentes viscerais especiais (AVE). As ASG levam impulsos exteroceptivos do canal auditivo externo e a membrana timpnica. As fibras AVE levam o paladar dos dois teros anteriores da lngua. O componente autonmico do IW consiste de neurnios colinrgicos que originam fibras parassimpticas prganglionares eferentes viscerais gerais (EVG), saindo dos ncleos salivatrios superior e lacrimal. Seus axnios fazem sinapse: 1. No gnglio pterigopalatino e as fibras psganglionares inervam as glndulas nasais e palatais e lacrimais; 2. No gnglio submandibular que inervam a glndula submandibular e sublingual. Essas glndulas tambm recebem inervao simptica pelo gnglio cervical superior e plexo carotdeo.

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As parassimpticas causam vasodilatao e copiosa secreo aquosa rica em enzimas; as fibras simpticas produzem vasoconstrio e secreo mucide espessa com baixo teor de enzima. Via lacrimal Os neurnios localizados no ncleo lacrimal fazem parte da coluna AVG, situados prximo ao ncleo salivatrio superior na ponte. O primeiro ramo emitido no trajeto do VII nervo o nervo petroso superficial maior. Essas fibras que so conduzidas pelo IW at o gnglio geniculado, no fazem sinapse, e continuam pelo nervo petroso superficial maior, que segue pelo hiato do VII nervo no seu canal e se une ao nervo petroso profundo do plexo simptico para formar o nervo vidiano, que vai at o gnglio esfenopalatino. Esse gnglio parassimptico e apresenta trs razes: 1. A raiz parassimptica vem atravs do nervo petroso superficial maior e do nervo do canal pterigoideo, fazem sinapse no gnglio esfenopalatino e as fibras psganglionares passam pela glndula lacrimal atravs dos nervos maxilar, zigomtico e lacrimal. 2. A raiz simptica deriva-se do plexo carotdeo interno, caminha atravs do nervo petroso profundo e do nervo do canal pterigoideo. As fibras psganglionares so derivadas do gnglio cervical superior que atravessam o gnglio esfenopalatino e so distribudas junto com as fibras parassimpticas. 3. A raiz sensitiva constituda de fibras dos nervos esfenopalatinos que ligam o gnglio esfenopalatino ao nervo maxilar. Via salivatria superior Faz parte do sistema parassimptico que inerva as glndulas submandibulares, sublinguais e linguais anteriores. O seu ncleo, salivatrio superior, de origem EVE rombenceflica, localizado atrs e por dentro do ncleo do facial motor. As clulas a situadas emitem prolongamentos surgem no sulco bulbopontino lateral, incorporando-se ao nervo IW. Distal ao gnglio geniculado, o VII nervo continua a descer. A corda do tmpano sai do tronco principal logo acima do forame estilomastoideo, levando fibras gustativas e aferentes viscerais gerais (AVG) e as fibras prganglionares parassimpticas. Ele segue para diante e para cima pelo canal da cavidade timpnica, adquire um revestimento de membrana mucosa e penetra no ouvido mdio e o atravessa. s vezes, visto com um otoscpio, como um pequeno cordo branco atrs da membrana timpnica. Essas fibras prganglionares entram na constituio do nervo da corda do tmpano e atinge o nervo lingual. Finalmente, termina no gnglio submandibular e sublingual

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que so parassimpticos. Tambm apresentam uma raiz simptica oriunda do plexo da artria facial. Desses gnglios partem as fibras parassimpticas, atingindo as glndulas especficas. Via sensitiva As fibras que levam as aferncias somatossensoriais da corda do tmpano tm seus corpos

celulares no gnglio geniculado. Os processos perifricos inervam parte do canal auditivo externo, a membrana timpnica, a superfcie lateral e uma pequena rea atrs da orelha, e sobre o processo mastide. Os seus processos centrais terminam no ncleo e no trato espinhal do V nervo e, o VII nervo, tambm pode mediar dor profunda e presso da face. O neurnio I estaria situado no gnglio geniculado, o neurnio II, no ncleo do trato espinhal do nervo trigmio ou no ncleo do trato solitrio. As fibras cruzam a linha mdia, formando uma parte do leminisco trigeminal, e vo terminar no ncleo ventral psteromedial do tlamo (neurnio III). Da, as fibras sensitivas rumam at a rea somestsica do crtex cerebral. Via gustativa Os quimiorreceptores esto reunidos em nmero de 50 a 150, formando esfrulas em forma de cebolas, os botes gustativos, formando uma espcie de poro ou de depresso na superfcie. Existem cerca de 5 000 botes gustativos, sendo que trs quartos esto na lngua e decrescem com o envelhecimento. Nela, os botes esto situados em forma de indentaes da mucosa chamadas de papilas gustativas. As que ficam na metade anterior da lngua parecem com pequenos cogumelos, sendo chamadas de fungiformes. Atravs do microscpio eletrnico podemos identificar dois tipos celulares nos botes gustativos: os quimiorreceptores e as clulas basais, que so as precursoras dos primeiros. Os quimiorreceptores so clulas epiteliais que apresentam especializaes moleculares e estruturas prprias de neurnios: estabelecem sinapse com as fibras aferentes. Sua extremidade apical possui inmeras microvilosidades que projetam para a saliva para concentrar as molculas receptoras da gustao. Cada uma das fibras do nervo facial responde melhor a cada tipo definido de gustante: doce, salgado ou azedo. A transduo do sabor doce feita pelo acoplamento de molculas de sacardeos (glicose, frutose e sacarose) ou peptdeos (aspartame) ou protenas (monelina) a uma protena chamada gustatina. Quando o estimulante gustatina o sacardeo o segundo mensageiro o AMPc via adenilciclase, que por sua vez ativa a fosfocinase A que bloqueia os canais de K, gerando um potencial receptor despolarizante. Quando o estimulante no o sacardeo a gustatina ativa o

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IP3 via fosfolipase A, que por sua vez ativa os canais de clcio, gerando um receptor despolarizante. A transduo do sabor salgado realizada pelo aumento na concentrao de Na, movendo ons para dentro das microvilosidades atravs dos canais, criando um receptor despolarizante. A transduo do sabor azedo ocorre por meio dos ons de H, que dissociado dos cidos aumenta a concentrao e gera um receptor despolarizante como o do Na. A sensao gustativa tem origem nas papilas gustativas linguais nos dois teros anteriores da lngua, sendo levada pelo nervo lingual ao nervo da corda do tmpano e da ao gnglio geniculado. O VII nervo tambm pode levar sensao gustativa a partir da mucosa do palato mole, atravs do gnglio esfenopalatino. Os processos centrais que conduzem sensao gustativa e AVG terminam no ncleo do trato solitrio. Esse trato envia comunicaes aos ncleos salivatrios superior e inferior, que enviam fibras parassimpticas s

glndulas salivares. Outros neurnios passam reticular para e substncia desce bilateral pelo para cinzenta trato fazer

retculoespinhal

sinapse com os neurnios simpticos prganglionares na coluna

intermdiolateral da poro torcica superior da medula. Os neurnios dessas clulas ascendem para o gnglio cervical superior, e fibras psganglionares vo para as glndulas salivares. Impulsos que levam sensaes para a conscincia provavelmente ascendem no leminisco Fig. 5 medial contralateral para o tlamo, e depois, aps uma sinapse termina no crtex tanto do giro hipocampal como oprculo rolndico na parte inferior do giro pscentral na rea 43 de Brodmann (Fig.5).

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O complexo do nervo facial: em vermelho, o componente motor que inerva a musculatura abaixo do forame estilomastoideo; em verde, o componente sensorial que leva as informaes gustativas dos dois teros anteriores da lngua e sensitivo do pavilho auricular; em azul, o componente parassimptico para as glndulas submaxilares e sublinguais; e em preto, o componente parassimptico que emerge do tronco cerebral pela raiz do nervo motor e inerva a glndula lacrimal e glndulas da mucosa do tapete crniofacial. EXAME CLNICO Exame das funes motoras O exame das funes motoras do VII nervo realizado pela avaliao dos msculos faciais. Na inspeo em repouso observa-se se a face simtrica, principalmente em pacientes jovens. Por outro lado, no envelhecimento as rugas vo ficando mais marcadas e podem causar assimetria no neurolgica. As assimetrias de cunho no neurolgica so de pouca intensidade e esto relacionadas com problemas estruturais. Ainda na inspeo em repouso preste ateno ao tnus, a presena de atrofia, fasciculao e a frequncia e simetria do piscamento. Na doena de Parkinson h reduo do piscamento, face imvel ou em mscara. Paralisia supranuclear progressiva pode apresentar uma distonia facial caracterstica, com cenho franzido e elevao dos superclios (sinal de mega). A face mioptica aparece na distrofia miotnica e facioescapuloumeral. A face paraltica ocorre na paresia geral. Facies mistnica na mistenia gravis. O riso sardnico na doena de Wilson. As sincinesias so sutis contraes anormais da face, sincrnicas aos movimentos de piscamento e labiais, sugerindo a sequela de uma paralisia facial com regenerao aberrante. Espasmo hemifacial uma contrao espontnea. Outros movimentos involuntrios anormais so tiques, tremores, mioclonia, coria e atetose. Apagamento do sulco nasogeniano associado a rugas da testa simtricas so sugestivos de paralisia facial central; apagamento do sulco nasogeniano e das rugas da hemitesta do mesmo lado so sugestivos de paralisia facial perifrica. Uma fissura palpebral unilateral mais larga sugere leso do VII nervo, causando perda do tnus no msculo orbicular do olho, o esfincter que aperta o olho; s vezes isso confundido com ptose do lado oposto. importante observar os movimentos espontneos durante fala, riso, franzir a testa. Algumas paralisias faciais centrais aparecem mais espontneas do que quando pedido ao paciente para mostrar os dentes. Na inspeo dinmica, pea para o paciente mostrar os dentes com vigor,

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observe a simetria dos dentes de cada lado, a amplitude e a velocidade de contrao da regio facial inferior. Pea para ele fechar os olhos com fora, observe a simetria da contrao da musculatura facial superior associado ao desaparecimento dos clios. Os movimentos teis so pedir ao paciente para elevar as sobrancelhas, isoladas ou no, observar o grau de rugas na testa; fechar um olho de cada vez; inflar as bochechas, assobiar; alternar entre sorrir e no sorrir (contrair os msculos do queixo; puxar os cantos da boca para ao mximo para contrair o platisma ou abrir a boca com os dentes cerrados. O examinador pode fazer um comentrio engraado para o paciente sorrir espontneo e, com isso, observar os movimentos emocionais. Pacientes com doena de Parkinson no podem sorrir aps assobiar: sinal do assobiosorriso de Hanes. Discreta fraqueza pode ser detectada sustentando o superclio quando o paciente no consegue pux-lo para baixo. difcil abrir um olho bem fechado sem fraqueza. possvel abrir um olho bem fechado, usando o polegar, mas com outro dedo no, caso seja possvel deve existir alguma fraqueza muscular. Assim como, difcil abrir os lbios bem fechados num indivduo normal. A fraqueza dos orbiculares dos lbios pode ser vista ao comprimir as bochechas infladas quando o ar sai pela boca. Os movimentos da orelha e do couro cabeludo no tm valor clnico. O msculo estilohioideo e o corpo posterior do digstrico no podem ser bem examinados. Na fraqueza do msculo estapdio h hiperacusia, especialmente para sons baixos. Exame dos reflexos Segundo Wartemberg, de vrias formas pode obter-se uma contrao reflexa do orbicular do olho que tem como resposta o piscamento. O limiar muito baixo e a resposta rpida. A percusso com a polpa digital do indicador ou com um martelo sobre a testa ou em torno dos olhos pode evocar um reflexo de piscar. Wartemberg disse que o msculo reage fcil a muitos estmulos externos, mas vrios nomes foram dados a mtodos usados em reas diferentes para obter o mesmo reflexo. Dentre esses o mais usado o reflexo glabelar. Pacientes com doena de Parkinson so incapazes de inibir o piscar dos olhos (sinal de Myerson). Um reflexo mais especfico para se obter o orbicular do olho ocorre quando se pina o msculo na tmpora e percute para se ter a sua distenso no sentido do ouvido. Wartemberg achava essa tcnica til porque o reflexo estaria abolido na paralisia facial perifrica e, na central, pode est normal ou vivo.

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Exame das funes sensoriais O teste das funes sensoriais limita-se ao paladar. No existe confiana no exame sensitivo da pele do ouvido externo. Os receptores perifricos so as papilas incrustadas no epitlio da lngua e menos no palato mole e epiglote. As papilas respondem de forma preferencial a uma qualidade gustativa. O paladar tambm conduzido pelo XI e V nervos. Existem quatro sabores primrios por ordem decrescente de sensibilidade em humanos: amargo, azedo, doce e salgado. Dependendo da cultura o sabor pode especfico como nos orientais, o quinto sabor, umami (saboroso) responde a alguns aminocidos. Os demais sabores encontrados na natureza so uma combinao dos quatro primrios, do olfato e de informaes sensitivas orais. A substncia doce e salgada so as mais empregadas beira do leito; o amargo e azedo so mais difceis de obter. Quatro substncias so usadas para teste: sacarose, cloreto de sdio, quinino e cido ctrico. O nervo IW medeia o paladar dos dois teros anteriores da lngua para os seguintes sabores em ordem decrescente: doce, salgado e azedo. O IX nervo medeia o paladar para os sabores: amargo e azedo; e o X nervo, para a gua. Quando a lngua retrada h disperso da substancia testada. A lngua deve ficar em protuso ao se testar cada substncia e a boca deve ser lavada entre elas, sendo que o amargo deve ser o ltimo devido ele demorar mais tempo nas papilas. Como o paciente no deve falar durante o exame as instrues devem ficar de antemo, como apontar para palavras escritas. Um abaixador de lngua embebido na substncia especfica (adoante de sacarina ou aspartame melhor do que acar) deve coloc-la e esfreg-la em um dos lados da lngua, na poro posterior prxima diviso entre a parte anterior e mdia; j que a sensao na ponta da lngua menor. A maioria dos pacientes sinaliza que identificou a substncia em menos 10 segundos. Paciente com paralisia facial perifrica com leso prxima a juno da corda do tmpano apresenta alterao do paladar. Leso na glndula partida ou no forame estilomastoideo no cursa com alterao do paladar. Ageusia total rara e aparece com leso tambm do olfato. Hipogeusia a percepo gustativa reduzida. Parageusias so percepes anormais do paladar. Existe uma variao na percepo do paladar de cada pessoa. Deve ser excluda a possibilidade de doena da lngua. Vrias medicaes neurolgicas podem interferir no paladar como:

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carbazepina,

fenitona,

levodopa,

baclofeno,

dantrolene,

tricclicos,

dexametasona,

hidrocortisona, penicilamina, ltio, metrotexato, clozapina e trifluoperazina. Exame das funes secretoras Lacrimejamento aumentado ou diminudo uma das alteraes secretoras causadas por leso do nervo IW. A produo de lgrimas pode ser detectada pelo teste de Schirmer nas leses do gnglio geniculado ou acima dele. Uma tira de papel de filtro colocada no saco conjuntival inferior e deixada por cinco minutos. A umidade que avana no papel medida em milmetros. Essa prova somente pode ser vlida durante 2 ou 3 meses aps a leso, porque depois, e aps uma primeira secreo lacrimal de origem simptica, reaparece um lacrimejamento significativo. Nas fases mais tardias da leso, o lacrimejamento exagerado pode ser estimulado, colocando alimento condimenta sobre a lngua (reflexo gustolacrimal de Bing). O reflexo lacrimal consiste em lacrimejamento bilateral, causado pela estimulao da crnea. O reflexo nasolacrimal ocorre por estimulao mecnica ou qumica, com substncias irritantes como amnia, na mucosa nasal. DESORDENS DA FUNO Paralisia facial perifrica A paralisia facial perifrica (PFP) completa. Todos os msculos da hemiface esto comprometidos, tanto os superiores como os inferiores. O lado afetado liso, sem rugas na testa, o olho fica aberto, a plpebra inferior cai, o sulco nasogeniano apagado, o ngulo da boca cado. O paciente no consegue levantar a sobrancelha, enrugar a testa, franzir o cenho, fechar o olho voluntrio ou dormindo, sorrir, rir, mostrar os dentes, inflar as bochechas, assobiar, retrair o canto da boca, contrair os msculos do queixo, contrair o platisma. A boca puxada para o lado sadio. A bochecha flcida e alimentos acumulam-se entre os dentes e a bochecha paralisada, podendo morder a bochecha ou o lbio desse lado ao mastigar. Alimentos slidos, lquidos podem derramar pelo canto da boca. A bochecha pode inflar espontaneamente na expirao devido fraqueza do msculo bucinador. Um paciente com PFP pode fechar um olho parcial, mas no com vigor. incapaz de piscar o olho afetado de forma voluntria. A fenda palpebral est mais aberta, podendo no fechar o olho, lagoftalmo. O piscamento espontneo tem uma menor velocidade de reao. A tentativa de fechar o olho afetado o globo ocular vira para cima algo para fora e a ris pode desaparecer

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inteiramente na parte de cima (fenmeno de Bell). Para evocar o sinal do elevador de Dutemps e Cstan, faa o paciente olhar para baixo e fechar os olhos lentamente; como a funo do elevado da palpebral no mais equilibrada pelo orbicular do olho, a plpebra do olho paralisado movese ligeiramente para cima. O sinal de Negro ocorre quando o paciente olha para cima e o globo ocular mergulha mais do que o do olho sadio. Um sinal que demonstra fraqueza da musculatura na face superior a perda das vibraes finas. Elas so palpveis com a polpa dos polegares ou de outros dedos sobre os globos oculares quando o paciente fecha os olhos com vigor (sinal de Bergara-Wartemberg). O sinal do platisma de Babinski uma contrao assimtrica do platisma ao repuxar o canto da boca. Os sons labiais e vogais que so produzidos com os lbios tornam-se prejudicados na PFP. Devido fraqueza do esfincter da plpebra inferior, a lgrima pode escorrer pela bochecha abaixo (epfora), principalmente se houver irritao da crnea. A falta de lgrima pode indicar uma leso acima do nervo petroso superficial maior. Os msculos extrnsecos e intrnsecos do ouvido, estilohioideo e ventre posterior do digstrico no podem ser examinados. Exceto, pelo uso de eletroneuromiografia que pode mostrar denervao desses msculos diferenciando uma leso traumtica do VII nervo prxima ao tronco cerebral de uma sndrome de Mbius. O estapdio quando lesado causa hiperacusia aos sons baixos. Na PFP crnica h atrofia dos msculos envolvidos. A via motora do reflexo corneano direto est abolida e o reflexo consensual est intacto no olho oposto, mas a resposta direta nesse olho est intacta e a consensual abolida. Alguns pacientes com PFP queixam-se de dormncia na face. Na realidade eles podem descrever a sensao de inexpressividade da mobilidade e outros sentem mesmo perda sensitiva que no tem explicao. Em pacientes comatosos o VII nervo pode ser examinado por meio da manobra de Pierr-MarieFoix que consiste da compresso dos nervos da diviso tmporofacial logo na sada do forame estilomastoideo. O paciente reage ao estmulo doloroso profundo contraindo a mmica facial. Uma fraqueza da mmica facial de um lado pode aparecer e deve ser diferenciada de uma hemiatrofia facial.

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Localizao da paralisia facial perifrica Existe amplo espao para o nervo no canal, uma vez que cerca de 50% do espao do canal ocupado por tecido conjuntivo frouxo e vasos. Entretanto, a PFP pode ocorrer por uma leso a partir do ncleo do VII nervo e seguir por todo segmento infranuclear. Paralisia de Charles Bell Paralisia facial idioptica ou de Bell (um cirurgio, anatomista e artista escocs), aparece aps uma infeco virtica ou vacnia. Acredita-se que o Herpes simplex tipo I seja um dos agentes etiolgicos. Inicia-se com dor retroauricular, sobre o processo mastide, seguido em 2 dias por fraqueza hemifacial (veja PFP). Em 70% dos casos a PFP completa e, 25%, relatam algum grau de sensao de dormncia proprioceptiva. Dependendo da relao da leso com o gnglio geniculado, sada da corda do tmpano e o ramo para o estapdio, os pacientes podem apresentar disgeusia nos dois teros anteriores da lngua ipsilateral leso, ressecamento do olho ou hiperacusia para sons baixos. Na paralisia de Bell os sintomas mais comuns so a dor no processo mastide, lacrimejamento aumentado, e disgeusia em 60% e ageusia em 10% dos casos. A maioria dos pacientes com paralisia de Bell, doena de Lyme e Herpes do gnglio geniculado mostra uma intensificao do VII nervo, visto na ressonncia magntica com gadolnio, especialmente dentro do segmento timpnico ou labirntico. A incidncia maior em pessoas a partir dos 55 anos e menos em crianas. Pode haver recidiva em 6 a 7% dos pacientes. Cerca de 1% dos casos bilateral e 80% se recuperam por completo dentro de seis meses. Mas, alguns tm sincinesias persistente devido regenerao aberrante e, desses, poucos ficam com paralisia completa permanente. Regenerao aberrante comum aps paralisia de Bell e leses traumticas do VII nervo. Os axnios destinados a um msculo crescem novamente inervando outro msculo, da ocorrem contraes anormais da face na rea do movimento pretendido. Ao piscar, o canto da boca se contrai, Ao sorrir, o olho pode fechar-se (sinal de Marin Amat). O fechamento automtico do olho por ocasio da abertura da boca, o fenmeno de Gunn reverso (piscamento mandibular reverso). A sndrome de lagrimas de crocodilo um reflexo gustativo lacrimal que se caracteriza por lacrimejamento quando o paciente ingere alimentos, principalmente condimentado. Os axnios se regeneram dirigindo-se para a glndula lacrimal. Na sndrome auriculotemporal de

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Frey existe sudorese e rubor sobre a bochecha. Na sndrome da corda do tmpano h sudorese e rubor unilateral na regio submentual aps ingesto de alimento. Outras causas de fraqueza facial perifrica No parnquima pontino Na ponte inclui doena do neurnio motor e sndrome de Mbius. O envolvimento clnico dos msculos faciais mais provvel na paralisia bulbar progressiva do que na esclerose lateral amiotrfica. Na atrofia muscular espinocerebelar (sndrome de Kennedy), fasciculaes e fraqueza facial so comuns. A paralisia unilateral ou bilateral do VII nervo pode ser congnita. A sndrome de Mbius uma associao de paralisia congnita por hipoplasia do VII nervo e dos msculos extraoculares, principalmente o reto lateral. Paralisia do VII nervo pode ser a nica manifestao de uma poliomielite aguda. Geralmente, isquemia, hemorragia ou tumor na ponte causa a sndrome de Millard-Gubler que consiste de PFP ipsilateral leso e hemiparesia oposta. Leso no ngulopontocerebelar pode envolver o VIII, VII e V nervos e os pednculos cerebelares e cerebelo. Nesse caso h perda auditiva e o paciente no se queixa de hiperacusia. No trajeto do nervo Na sndrome de Ramsay Hunt a PFP ocorre pela reativao do vrus da varicela inerte no gnglio geniculado. Uma das suas caractersticas o aparecimento das vesculas na membrana do tmpano, conduto auditivo externo, superfcie lateral da aurcula e entre o ouvido e o processo mastide. Existem duas sndromes herpticas no gnglio geniculado: 1. Otlgica; e 2.

Prosopalgia, com dor profunda na face, principalmente na parte posterior da rbita, no palato e nariz, pelo envolvimento do nervo petroso superficial maior. Alguns pacientes apresentam PFP sem vesculas, mas com sorologia ou DNA positivos para zoster e, 14%, apresentam vesculas aps a PFP instalada. Pacientes portadores de diabete melito tm 4 a 5 vezes mais chance da desenvolver PFP, principalmente em idosos e recorrentes. A PFP pode ser ocasionada pelo vrus do HIV, e pela doena de Lyme em zonas muito endmicas, variando de 10 a 25%. Pode no haver histria de picada de carrapato ou eritema migratrio e, no incio, alguns pacientes no so soro positivo e o LCR normal. Uma caracterstica clnica a de que a PFP tem propenso a ser bilateral. Fratura longitudinal ou transversal do osso petroso devido ao trauma craniano fechado pode lesar o VII nervo. Na fratura longitudinal, a PFP acontece por edema, h rotura do

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tmpano e otorragia. O incio no imediato e desaparecer espontaneamente. Na fratura transversal o VII nervo contundido, lacerado ou seccionado, otorria pode acontecer. A PFP imediata e pode ser permanente. Na hemiatrofia facial progressiva ou sndrome de Parry-Romberg h uma atrofia progressiva da pele, tecido subcutneo, musculatura da metade da face, s vezes, o tecido conectivo, cartilagem e ossos. Acredita-se ser uma forma de esclerodermia localizada. Ainda podem ocorrer alteraes trficas dos cabelos, despigmentao, alopecia, e vitiligo circunscrito. A explicao pode ser um transtorno da migrao da crista neural. A sndrome de Melkerson-Rosenthal, s vezes, familiar e inicia-se na infncia. Caracteriza-se por ataques de PFP recorrentes, edema facial e labial, lngua com sulcos e fissuras. Fraqueza muscular bilateral pode ocorrer por miastenia gravis que pode causar fraqueza acentuada com dificuldade tanto para fechar como abrir os olhos. A musculatura perioral compromete o sorriso que acanhado, sendo mais vertical do que horizontal. Na sndrome de Landouzy-Djerin aparece com fcies mioptico, as plpebras cadas, mas os olhos no podem ser bem fechados. Os lbios no podem ser franzidos, mas ficam em protuso e caem sem tnus, ocasionando protuso involuntria do lbio superior (boca de tapir). Ao sorrir o msculo risrio puxa o ngulo da boca, mas o zigomtico incapaz de elevar os lbios e o sorriso transverso. A hansenase causa PFP bilateral, comprometendo mais a regio superior. A sndrome de GuillainBarr tambm pode ser acompanhada por PFP bilateral. Paralisia facial central A fraqueza muscular de origem central ocorre dos neurnios do giro prcentral at fazer sinapse nos neurnios dos subncleos do VII nervo na ponte. A regio superior da face tem inervao bilateral, enquanto a inferior, unilateral. As leses mais comuns esto no crtex e cpsula interna, mas leso no bulbo tambm pode ocorrer pelo comprometimento do feixe piramidal aberrante. A fraqueza facial unilateral desproporcionada, sendo menos no tero superior e mais nos dois teros inferiores. Essa diviso, s vezes, repartida ao meio. Pode haver fraqueza sutil do orbicular dos olhos, a fenda palpebral ligeiramente mais aberta e diminuio das vibraes palpebrais palpveis. O envolvimento do msculo enrugador do frontal incomum ou em pequena monta. O paciente pode elevar as sobrancelhas e enrugar a hemitesta com mnima assimetria. Mas, a incapacidade de piscar independente com o olho afetado pode ser um sinal

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visvel. O paciente pode fechar o olho, o reflexo corneano est presente, o fenmeno de Bell est abolido e o reflexo do orbicular do olho pode est vivo. Na PFP a face inferior apresenta as mesmas alteraes que na paralisia facial central (PFC), sendo que nessa ltima a intensidade do dficit ainda um pouco menor. Fraqueza facial dissociada aquela que a assimetria mais evidente num tipo de movimento do que outro. Na PFC, tanto os movimentos voluntrios como emocionais no se alteram quanto fraqueza; enquanto que os movimentos espontneos apresentam graus diferentes de fraqueza. A PC voluntria mostra maior assimetria quando pedido ao paciente para mostrar os dentes. A PC emocional apresenta maior assimetria espontnea no contexto emocional, como no riso. Sua explicao anatmica est em leso no tlamo, estriadocapsular, embora tenha sido descrita no lobo frontal, anterior ao giro prcentral. Movimentos faciais anormais Espasmo hemifacial O espasmo hemifacial (EHF) ocorre mais em pacientes idosos, sendo o dobro no sexo feminino, as contraes se iniciam no msculo orbicular do olho, comeam leves como sincinesias e aumentam at EHF que compromete ramos ou todo o VII nervo. Uma caracterstica do seu crescimento o comprometimento dos msculos auriculares, mesmo quando o paciente no conseguia mexer a orelha; assim como o platisma. Na plenitude o EHF causa contraes tnicas e clnicas repetidas, paroxsticas, involuntrias e espasmdicas dos msculos do VII nervo do lado lesado. A boca puxa para o lado afetado, o nasogeniano se aprofunda, o olho fecha e a testa se enruga. Os EHF podem permanecer no sono, e se exacerbar na fala e mastigao. Geralmente, um HEF ocorre mais de uma vez devido a compresso na sada do nervo por uma ala vascular como a artria cerebelar anterior, podendo ser vistas em exames de neuroimagem. As pulsaes arteriais so responsveis pela desmielinizao e transmisso ectpica. A resposta de disseminao lateral um fenmeno eletrofisiolgico visto na EHF. A estimulao do ramo mandibular do VII nervo pode fazer aparecer um potencial de ao muscular composto no orbicular do olho. Essa resposta no acontece em normais. Aps descompresso neurovascular do VII nervo o fenmeno da disseminao lateral desaparece. A sndrome de Brissaud-Sicard caracteriza-se por EHF e hemiparesia contralateral por leso na ponte. Blefaroespasmo causa contrao involuntria estereotipada que envolve os msculos orbiculares dos olhos e frontais. Geralmente, idioptico e uma forma de distonia focal. O tique ou espasmo

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habitual pode causar movimento similar ao EHF ou ao blefaroespasmo. O tique causa retrao no ngulo da boca, contrao do orbicular do olho ou do platisma ou um piscar e pode envolver outros msculos que no so inervados pelo VII nervo. Movimentos bizarros de caretas so espasmos habituais e, s vezes, pode suprimi-los. Contratura facial espstica A contratura facial espstica (CFE) uma expresso fixa com enrugamento da testa, reduo da fenda palpebral, elevao ou toro do ngulo da boca e aprofundamento do sulco nasogeniano, podendo simular uma fraqueza do outro lado. A CFE progressiva pode ocorrer por leso neoplsica na ponte. Mioquimia facial Mioquimia uma contrao muscular involuntria unilateral, contnuo e sinuoso. Uma das causas a esclerose mltipla, tumores da ponte, sndrome de Guillain-Barr, compresso do VII nervo, picada de cascavel e hemorragia subaracnoideas. Apesar do ncleo do VII nervo est intacto, mas as suas conexes so cortadas pelos processos etiolgicos. Outros movimentos faciais anormais Convulses focais envolvendo a face podem acontecer devido a focos irritativos no crtex motor, podendo tambm fazer parte de uma crise versiva ou jacksoniana. Acometimento dos gnglios da base pode causar na face hipercinesia (discinesias, movimentos corecos, atetides, distnicos, caretas, mioclonias) ou hipocinesia como na doena de Parkinson. Envolvimento sensorial A neuralgia geniculada causa dores paroxsticas profundas no ouvido, irradiando-se por vezes para a face. O tic doloroso ocorre por leso da corda do tmpano. Leso do nervo lingual pode causar perda do paladar juntamente com perda da sensao exteroceptiva e dormncia subjetiva do lado da lngua acometido. Pacientes idosos desenvolvem por vezes disgeusia de origem obscura que pode ocasionar anorexia e perda de peso. Hipergeusia ocorre na doena de Addison. Alteraes secretoras Leses centrais, especialmente vindas do hipotlamo ou conexes autonmicas podem causar alteraes secretoras. A ceratoconjuntivite seca, que ocorre na sndrome de Sjgren e em outros

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transtornos do tecido conectivo, causa secreo deficiente das glndulas lacrimais, salivares e mucosas. Causa ressecamento dos olhos, boca e trato respiratrio superior. Xerostomia comum em pacientes deprimidos e ansiosos. LEITURAS RECOMENDADAS 1.BRODAL, A. ANATOMIA NEUROLGICA COM CORRELAOES CLNICAS. 3 EDIO, SO PAULO, ROCA, 1984, p.888. 2. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671. 3. CASAS, A.P & GONZLEZ, M.E.B. MORFOLOGA, ESTRUTURA Y FUNCIN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIN, MADRID, EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901. 4. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458. 5. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLNICO. RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213. 6. DeJONG, RN. THE NEUROLOGIC EXAMINATION. FOURTH EDITION, MARYLAND, HARPER & ROW, 1979. p.840. 7. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTORS: PRINCIPLES OF NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382.

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