Nephropathies diabétiques
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CHAPITRE 11
Item 245NEacutePHROPATHIES DIABEacuteTIQUES
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE cent La neacutephropathie diabeacutetique (ND) est la premiegravere cause drsquo insuffi sance reacutenale terminale dans les
pays occidentaux 25 agrave 50 des patients arrivant en insuffi sance reacutenale terminale
cent Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
cent Lrsquoincidence de l rsquoinsuffi sance reacutenale terminale lieacutee au diabegravete augmente en raison de lrsquoaugmentation
de lrsquoincidence du diabegravete et de lrsquoallongement de la survie des patients diabeacutetiques ducirc agrave lrsquoameacutelioration
de la prise en charge cardiovasculaire
II HISTOIRE NATURELLE
Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 1 et de type 2 a beaucoup drsquoaspects communs mais diffegravere par quelquespoints
A Diabegravete de type 1 cent Stade initial
Degraves le deacutebut du diabegravete il existe une augmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire (appeleacutee
laquo hyperfiltration glomeacuterulaire raquo) avec augmentation parallegravele de la taille des reins Cette hyper-
filtration glomeacuterulaire deacutepend en grande partie du degreacute de controcircle glyceacutemique
UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
Ndeg 245 Diabegravete sucreacute de types 1 et 2 de lrsquoenfant et de lrsquoadulteTraiteacute dans ce chapitre Complications reacutenales
OBJECTIFS GEacuteNEacuteRAUX DE LrsquoITEM
Diagnostiquer un diabegravete chez lrsquoenfant et lrsquoadulte
Identi1047297er les situations drsquourgence et plani1047297er leur prise en charge
Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique nutritionnelle et meacutedicamenteuse et plani1047297er le suivi
du patient (voir item 326)
Deacutecrire les principes de la prise en charge au long cours
Reconnaicirctre les signes drsquoune reacutetinopathie diabeacutetique agrave lrsquoexamen du fond drsquoœil
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cent Stade intermeacutediaire
apregraves une dizaine drsquoanneacutees 25 des patients ont une augmentation de lrsquoexcreacutetion
urinaire drsquoalbumine supeacuterieure agrave 30 mg24 heures (laquo microalbuminurie raquo voir
encadreacute 1)
en lrsquoabsence de traitement effi cace lrsquoalbuminurie srsquoaggrave progressivement jusqursquoagrave
une proteacuteinurie deacutetectable agrave la bandelette reacuteactive urinaire (albumine gt 300 mgj)
et une hypertension arteacuterielle (HTA) srsquoinstalle
le deacutelai entre lrsquoapparition de la microalbuminurie et celle de la proteacuteinurie peut
ecirctre compris entre 2 et 5 ans
lrsquointensification des traitements antidiabeacutetique par insuline et anti-hypertenseur
par inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des reacutecepteurs
de lrsquoangiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle
et retarde lrsquoapparition des phases ulteacuterieures de lrsquoatteinte reacutenale
cent Stade avanceacute
au stade de la proteacuteinurie et de lrsquoHTA la filtration glomeacuterulaire diminue rapide-
ment en lrsquoabsence de traitement
une insuffi sance reacutenale terminale peut dans ces conditions srsquoinstaller en moins
de 5 ans
cent Les diffeacuterents stades eacutevolutifs sont reacutesumeacutes dans le tableau 1
Tableau 1 Les diffeacuterents stades eacutevolutifs de la neacutephropathie diabeacutetique (ND)
1 Diagnosticbull Hypertrophie (gros reins)
bull Hyperfonction (hyperfiltration glomeacuterulaire)
2 2-5 ans Silencieux
3 5-10 ans
Neacutephropathie deacutebutante
bull Microalbuminurie (30 agrave 300 mg24 heures)
bull Pression arteacuterielle normale-haute
4 10-20 ans
Neacutephropathie aveacutereacutee
bull Proteacuteinurie (albuminurie gt 300 mg24 heures)
bull HTA chez 75 des patients
bull Syndrome neacutephrotique (SN) dans 10 des cas
bull Progression de lrsquoinsuffisance reacutenale
5 20 + ansInsuffisance reacutenale terminale
bull Neacutecessiteacute de dialyse etou transplantation reacutenale (+ndash pancreacuteatique)
B Diabegravete de type 2 cent Lrsquoancienneteacute du diabegravete de type 2 nrsquoest souvent pas connue au moment du diagnostic
la grande majoriteacute des patients ont une HTA et une microalbuminurie voire une
proteacuteinurie et une insuffi sance reacutenale
cent La microalbuminurie du diabeacutetique de type 2 est un puissant marqueur de risque
cardio-vasculaire elle traduit aussi un r isque de deacutevelopper une neacutephropathie
progressive
cent La progression des complications reacutenales dans le diabegravete de type 2 suit globalement
la mecircme course eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1 Cependant les leacutesions
vasculaires reacutenales sont plus marqueacutees donnant un tableau mixte associant neacuteph-
ropathie vasculaire et neacutephropathie diabeacutetique (neacutephropathie mixte)
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143Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans
la figure 1
Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2
Encadreacute 1
Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique
Euml Microalbuminurie
ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable
uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation
supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-
pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives
ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-
pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus
important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire
ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine
creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg
mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)
et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie
doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs
Euml Surveillance initiale puis annuelle
ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle
ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de
MDRD
ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de
type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-
tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an
(recommandations de l rsquoANAES)
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III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
Ce diagnostic repose sur
1 Les signes neacutephrologiques
cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le
drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC
terminale
cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes
neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete
2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete
cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)
cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus
souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le
diagnostic)
3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode
cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente
dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique
cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-
pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces
dans le type 2)
cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies
gastropareacutesiehellip
4 La biopsie reacutenale
cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie
reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-
fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes
extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete
IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES
A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques
cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse
cent Stade 4 plusieurs leacutesions
poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits
de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent
de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des
colorations speacutecifiques et immunomarquage
eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
hyalinose arteacuteriolaire
cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des
glomeacuterules et des tubules
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B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene
un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques
de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique
un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose
un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature
survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-
sation drsquoune biopsie reacutenale
Encadreacute 2
Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique
Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue
lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit
avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation
(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles
lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE
pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines
altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires
Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant
lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave
une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes
elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion
matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)
Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie
jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation
hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire
affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une
hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression
capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales
V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet
diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez
les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la
fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)
cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction
reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant
recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le
plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg
cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber
les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci
nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique
veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie
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la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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142 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
cent Stade intermeacutediaire
apregraves une dizaine drsquoanneacutees 25 des patients ont une augmentation de lrsquoexcreacutetion
urinaire drsquoalbumine supeacuterieure agrave 30 mg24 heures (laquo microalbuminurie raquo voir
encadreacute 1)
en lrsquoabsence de traitement effi cace lrsquoalbuminurie srsquoaggrave progressivement jusqursquoagrave
une proteacuteinurie deacutetectable agrave la bandelette reacuteactive urinaire (albumine gt 300 mgj)
et une hypertension arteacuterielle (HTA) srsquoinstalle
le deacutelai entre lrsquoapparition de la microalbuminurie et celle de la proteacuteinurie peut
ecirctre compris entre 2 et 5 ans
lrsquointensification des traitements antidiabeacutetique par insuline et anti-hypertenseur
par inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des reacutecepteurs
de lrsquoangiotensine II (ARA2) permet de prolonger significativement cet intervalle
et retarde lrsquoapparition des phases ulteacuterieures de lrsquoatteinte reacutenale
cent Stade avanceacute
au stade de la proteacuteinurie et de lrsquoHTA la filtration glomeacuterulaire diminue rapide-
ment en lrsquoabsence de traitement
une insuffi sance reacutenale terminale peut dans ces conditions srsquoinstaller en moins
de 5 ans
cent Les diffeacuterents stades eacutevolutifs sont reacutesumeacutes dans le tableau 1
Tableau 1 Les diffeacuterents stades eacutevolutifs de la neacutephropathie diabeacutetique (ND)
1 Diagnosticbull Hypertrophie (gros reins)
bull Hyperfonction (hyperfiltration glomeacuterulaire)
2 2-5 ans Silencieux
3 5-10 ans
Neacutephropathie deacutebutante
bull Microalbuminurie (30 agrave 300 mg24 heures)
bull Pression arteacuterielle normale-haute
4 10-20 ans
Neacutephropathie aveacutereacutee
bull Proteacuteinurie (albuminurie gt 300 mg24 heures)
bull HTA chez 75 des patients
bull Syndrome neacutephrotique (SN) dans 10 des cas
bull Progression de lrsquoinsuffisance reacutenale
5 20 + ansInsuffisance reacutenale terminale
bull Neacutecessiteacute de dialyse etou transplantation reacutenale (+ndash pancreacuteatique)
B Diabegravete de type 2 cent Lrsquoancienneteacute du diabegravete de type 2 nrsquoest souvent pas connue au moment du diagnostic
la grande majoriteacute des patients ont une HTA et une microalbuminurie voire une
proteacuteinurie et une insuffi sance reacutenale
cent La microalbuminurie du diabeacutetique de type 2 est un puissant marqueur de risque
cardio-vasculaire elle traduit aussi un r isque de deacutevelopper une neacutephropathie
progressive
cent La progression des complications reacutenales dans le diabegravete de type 2 suit globalement
la mecircme course eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1 Cependant les leacutesions
vasculaires reacutenales sont plus marqueacutees donnant un tableau mixte associant neacuteph-
ropathie vasculaire et neacutephropathie diabeacutetique (neacutephropathie mixte)
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cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans
la figure 1
Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2
Encadreacute 1
Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique
Euml Microalbuminurie
ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable
uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation
supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-
pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives
ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-
pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus
important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire
ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine
creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg
mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)
et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie
doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs
Euml Surveillance initiale puis annuelle
ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle
ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de
MDRD
ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de
type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-
tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an
(recommandations de l rsquoANAES)
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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
Ce diagnostic repose sur
1 Les signes neacutephrologiques
cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le
drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC
terminale
cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes
neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete
2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete
cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)
cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus
souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le
diagnostic)
3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode
cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente
dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique
cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-
pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces
dans le type 2)
cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies
gastropareacutesiehellip
4 La biopsie reacutenale
cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie
reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-
fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes
extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete
IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES
A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques
cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse
cent Stade 4 plusieurs leacutesions
poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits
de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent
de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des
colorations speacutecifiques et immunomarquage
eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
hyalinose arteacuteriolaire
cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des
glomeacuterules et des tubules
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145Chapitre 11 ndash Item 245
B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene
un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques
de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique
un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose
un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature
survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-
sation drsquoune biopsie reacutenale
Encadreacute 2
Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique
Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue
lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit
avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation
(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles
lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE
pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines
altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires
Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant
lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave
une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes
elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion
matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)
Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie
jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation
hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire
affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une
hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression
capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales
V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet
diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez
les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la
fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)
cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction
reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant
recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le
plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg
cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber
les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci
nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique
veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie
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la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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143Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoeacutevolution naturelle de la neacutephropathie diabeacutetique de type 2 est repreacutesenteacutee dans
la figure 1
Figure 1 Eacutevolution naturelle de la neacutephropathie chez un patientporteur drsquoun diabegravete de type 2
Encadreacute 1
Deacutepistage et surveillance de lrsquoatteinte reacutenale drsquoun patient diabeacutetique
Euml Microalbuminurie
ndash Il existe physiologiquement une tregraves faible excreacutetion urinaire drsquoalbumine deacutetectable
uniquement par radio-immunoassay ou immunoneacutepheacutelomeacutetrie Son augmentation
supeacuterieure agrave 30 mg24 h est appeleacutee laquo microalbuminurie raquo et preacutecegravede le deacutevelop-
pement ulteacuterieur drsquoune proteacuteinurie (gt 300 mgjour) deacutetectable par des bandelettesreacuteactives
ndash Dans le diabegravete de type 1 la microalbuminurie preacutedit la progression vers la neacutephro-
pathie diabeacutetique Dans le diabegravete de type 2 la microalbuminurie repreacutesente le plus
important facteur preacutedictif de mortaliteacute cardio-vasculaire
ndash Le deacutepistage de la microalbuminurie srsquoeffectue par la mesure du rapport albumine
creacuteatinine (AC) sur un eacutechantillon des urines du matin Un rapport AC de 25 mg
mmol (ou 30 mgg) correspond agrave un risque tregraves eacuteleveacute de microalbuminurie (gt 30 mgj)
et doit faire pratiquer une mesure drsquoalbuminurie sur 24 heures La microalbuminurie
doit ecirctre confirmeacutee par 2 preacutelegravevements successifs
Euml Surveillance initiale puis annuelle
ndash Mesure soigneuse de la pression arteacuterielle
ndash Dosage de la creacuteatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de
MDRD
ndash Recherche-quantification drsquoune microalbuminurie chez tous les diabeacutetiques de
type 1 agrave partir de la 5e anneacutee de diabegravete puis 1 fois par an et chez tous les diabeacute-
tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabegravete puis ensuite 1 fois par an
(recommandations de l rsquoANAES)
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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
Ce diagnostic repose sur
1 Les signes neacutephrologiques
cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le
drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC
terminale
cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes
neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete
2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete
cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)
cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus
souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le
diagnostic)
3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode
cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente
dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique
cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-
pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces
dans le type 2)
cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies
gastropareacutesiehellip
4 La biopsie reacutenale
cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie
reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-
fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes
extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete
IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES
A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques
cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse
cent Stade 4 plusieurs leacutesions
poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits
de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent
de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des
colorations speacutecifiques et immunomarquage
eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
hyalinose arteacuteriolaire
cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des
glomeacuterules et des tubules
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145Chapitre 11 ndash Item 245
B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene
un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques
de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique
un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose
un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature
survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-
sation drsquoune biopsie reacutenale
Encadreacute 2
Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique
Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue
lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit
avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation
(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles
lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE
pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines
altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires
Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant
lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave
une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes
elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion
matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)
Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie
jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation
hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire
affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une
hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression
capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales
V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet
diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez
les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la
fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)
cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction
reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant
recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le
plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg
cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber
les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci
nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique
veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie
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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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144 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
III DIAGNOSTIC DE LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
Ce diagnostic repose sur
1 Les signes neacutephrologiques
cent Dans le diabegravete de type 1 succession microalbuminurie proteacuteinurie (syndromeneacutephrotique dans 10 des cas) et HTA puis insuffi sance reacutenale Absence habituel le
drsquoheacutematurie Reins de tailles normales ou leacutegegraverement augmenteacutees lors de lrsquoIRC
terminale
cent Dans le diabegravete de type 2 idem sauf que lrsquoHTA preacutecegravede la neacutephropathie et les signes
neacutephrologiques peuvent ecirctre preacutesents agrave la deacutecouverte du diabegravete
2 La dureacutee drsquoeacutevolution du diabegravete
cent Dans le diabegravete de type 1 apregraves 5 ans (en moyenne 10-15 ans)
cent Dans le diabegravete de type 2 possible au diagnostic du diabegravete (car eacutevolution le plus
souvent silencieuse des troubles de la glycoreacutegulation plusieurs anneacutees avant le
diagnostic)
3 Les signes associeacutes cent Mauvais controcircle glyceacutemique sur une longue peacuteriode
cent La reacutetinopathie diabeacutetique qui est constante dans le diabegravete de type 1 et preacutesente
dans 75 des cas dans le diabegravete de type 2 en cas de neacutephropathie diabeacutetique
cent Les complications cardio-vasculaires touchant les artegraveres de gros calibre (laquo macroangio-
pathie raquo) qui sont freacutequentes dans les deux types de diabegravete mais sont plus preacutecoces
dans le type 2)
cent Les autres complications du diabegravete doivent ecirctre rechercheacutees neuropathies
gastropareacutesiehellip
4 La biopsie reacutenale
cent Le diagnostic de neacutephropathie diabeacutetique est habituellement clinique Une biopsie
reacutenale peut ecirctre proposeacutee lorsque le diagnostic de glomeacuterulopathie diabeacutetique isoleacuteeest peu plausible diabegravete reacutecent (moins de 5 ans) heacutematurie proteacuteinurie ou insuf-
fisance reacutenale rapidement progressives absence de reacutetinopathie preacutesence de signes
extra-reacutenaux non lieacutes au diabegravete
IV HISTOLOGIE ET CORREacuteLATIONS ANATOMO-CLINIQUES
A Description cent Stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire sans modifications morphologiques
cent Stade 3 au stade de micro-albuminurie il y a un deacutebut drsquoexpansion meacutesangiale diffuse
cent Stade 4 plusieurs leacutesions
poursuite de lrsquoexpansion meacutesangiale et constitution de nodules extracellulaire dits
de Kimmelstiel-Wilson (voir planche couleur) Les leacutesions nodulaires se dist inguent
de celles de lrsquoamylose et des deacutepocircts de chaicircnes leacutegegraveres qui sont identifieacutes par des
colorations speacutecifiques et immunomarquage
eacutepaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires
hyalinose arteacuteriolaire
cent Stade 5 scleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle avec destruction progressive des
glomeacuterules et des tubules
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B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene
un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques
de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique
un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose
un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature
survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-
sation drsquoune biopsie reacutenale
Encadreacute 2
Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique
Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue
lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit
avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation
(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles
lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE
pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines
altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires
Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant
lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave
une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes
elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion
matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)
Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie
jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation
hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire
affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une
hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression
capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales
V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet
diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez
les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la
fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)
cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction
reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant
recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le
plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg
cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber
les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci
nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique
veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie
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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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B Cas du diabegravete de type 2 cent Lrsquoatteinte reacutenale du diabegravete de type 2 est beaucoup plus heacuteteacuterogegravene
un tiers seulement des patients deacuteveloppent isoleacutement des leacutesions caracteacuteristiques
de glomeacuteruloscleacuterose diabeacutetique
un tiers des patients ont des leacutesions vasculaires preacutedominantes de type neacutephro-angioscleacuterose
un tiers nrsquoa pas drsquoatteinte diabeacutetique mais une neacutephropathie drsquoautre nature
survenant de faccedilon coiumlncidente ou surajouteacutee avec le diabegravete justifiant la reacuteali-
sation drsquoune biopsie reacutenale
Encadreacute 2
Physiopathologie de la neacutephropathie diabeacutetique
Euml Un controcircle glyceacutemique optimal (heacutemoglobine glyqueacutee [HbA1c] lt 65 ) diminue
lrsquoapparition et ralentit lrsquoeacutevolution de la neacutephropathie diabeacutetique Le glucose interagit
avec les groupements amines des proteacuteines pour former des produits de glycation
(par exemple lrsquoheacutemoglobine glyqueacutee) Les produits de glycation simple sont reacuteversibles
lorsque le controcircle glyceacutemique est ameacutelioreacute En preacutesence drsquoune hyperglyceacutemie prolongeacuteeon aboutit de faccedilon irreacuteversible agrave des produits terminaux de glycation avanceacutee (AGE
pour laquoAdvanced Glycation End-products raquo) La glycation irreacuteversible des proteacuteines
altegravere leurs fonctions et leur fait acqueacuterir des proprieacuteteacutes pro-inflammatoires
Euml Drsquoautre part lrsquohyperglyceacutemie entraicircne preacutecocement une vasodilatation reacutenale favorisant
lrsquoaugmentation du deacutebit de filtration glomeacuterulaire Cette hyperfiltration est associeacutee agrave
une augmentation de la pression capillaire glomeacuterulaire et avec les deacuteriveacutes glyqueacutes
elle induit des modifications morphologiques (prolifeacuteration meacutesangiale expansion
matricielle et eacutepaississement de la membrane basale)
Euml Comme au cours de toutes les neacutephropathies glomeacuterulaires lrsquoHTA et la proteacuteinurie
jouent un rocircle important dans la progression de lrsquoatteinte reacutenale La vasodilatation
hyperglyceacutemie-deacutependante et les alteacuterations structurales (hyalinose arteacuteriolaire
affeacuterente) perturbent lrsquoautoreacutegulation de la pression capillaire glomeacuterulaire induisant une
hypertension intraglomeacuterulaire Les traitements qui permettent de reacuteduire la pression
capillaire glomeacuterulaire (IEC et ARA2) atteacutenuent la progression des leacutesions reacutenales
V COMPLICATIONS ASSOCIEacuteES Agrave LA NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE
cent La steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale (SAR) est part iculiegraverement freacutequente chez le sujet
diabeacutetique de type 2 Sa preacutevalence varie de 10 agrave 50 et est plus importante chez
les hommes les fumeurs les patients avec une proteacuteinurie etou une reacuteduction de la
fonction reacutenale (DFGe lt 60 mlmin)
cent Lrsquohyperkalieacutemie secondaire agrave lrsquohypoaldosteacuteronisme-hyporeacutenineacute-nisme estfreacutequente et peut survenir mecircme en preacutesence drsquoune reacuteduction modeacutereacutee de la fonction
reacutenale (creacuteatinine plasmatique agrave 150 micromolL) et agrave la suite drsquoune prescription pourtant
recommandeacutee de meacutedicaments neacutephro-protecteurs (IEC et ARA2) Elle pourra le
plus souvent ecirctre controcircleacutee par un reacutegime et la prescription de Kayexalatereg
cent Au stade drsquoIRC preacuteterminale plusieurs complications du diabegravete peuvent exacerber
les symptocircmes ureacutemiques ou ecirctre similaires agrave ceux-ci
nauseacutees et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabeacutetique
veacutegeacutetative avec des anomalies de vidange gastrique lieacutees agrave la gastropareacutesie
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146 UE 8 Circulation - Meacutetabolismes
la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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la neuropathie diabeacutetique peacuteripheacuterique simule la neuropathie ureacutemique les
symptocircmes neuropathiques douloureux et hyperestheacutesiques sont plus volontiers
attribuables au diabegravete de longue dureacutee qursquoagrave lrsquoureacutemie
la neuropathie veacutegeacutetative diabeacutetique explique la survenue freacutequente drsquoune hypo-
tension orthostatique exacerbeacutee par certains meacutedicaments
VI TRAITEMENT
A Preacutevention de la neacutephropathie diabeacutetique cent La preacutevention primaire et secondaire de la neacutephropathie diabeacutetique consiste en
un controcircle glyceacutemique optimal par des injections multiples drsquoinsuline ou par
pompe qui diminue le risque de neacutephropathie chez des patients diabeacutetiques de
type 1 Lrsquointeacuterecirct drsquoun controcircle rigoureux de la glyceacutemie est probable dans le diabegravete
de type 2 Lrsquoobjectif meacutetabolique recommandeacute est une HbA1c lt 65 quand le
diabegravete nrsquoest pas encore compliqueacute au deacutebut de son eacutevolution puis lt 7 en cas
de MRC stade 3 et seulement lt 8 en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
le traitement anti-hypertenseur qui preacutevient la neacutephropathie diabeacutetique ou
ralentit sa progression Chez le diabeacutetique de type 2 hypertendu les antagonistes
du reacutecepteur de lrsquoangiotensine II (ARA2) diminuent le risque drsquoapparition drsquoune
microalbuminurie
lrsquoarrecirct du tabac souvent neacutegligeacute diminuerait de 30 le risque de survenue et
drsquoaggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabegravete
B Neacutephropathie diabeacutetique confirmeacutee cent Chez les diabeacutetiques de type 1 ou 2 les IEC sont indiqueacutes degraves que lrsquoalbuminurie est
ge 30 mg24h (ou mgg de creacuteatininurie) y compris chez les sujets normotendus car
ils ont fait la preuve de leur effi caciteacute pour ralentir la progression de la neacutephropathiediabeacutetique Les ARA2 sont indiqueacutes en cas drsquointoleacuterance aux IEC Le double blocage
par IEC ARA2 etou inhibiteur direct de la reacutenine nrsquoest pas recommandeacute
cent Des preacutecautions doivent ecirctre prises au cours de la prescription drsquoIEC ou drsquoARA2
recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale chez les diabeacutetiques de type 2
surveillance biologique reacuteguliegravere et rapprocheacutee de la kalieacutemie et de la creacuteati-
nineacutemie
un avis neacutephrologique est souhaitable en cas drsquoanomalie de lrsquoun de ces paramegravetres
cent La cible tensionnelle optimale est lt 13080 mmHg degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30
mg24h avec un IEC ou un ARA2 et avec une reacuteduction de la proteacuteinurie au moins
au-dessous de 05 g24h chez les patients laquo macroproteacuteinuriques raquo (proteacutei-
nurie gt 05gj)
cent Lrsquoobtention drsquoun tel niveau tensionnel neacutecessite des associations comportant 23 voire 4 anti-hypertenseurs Un diureacutetique doit ecirctre associeacute preacutefeacuterentiellement agrave
lrsquoIECARA2 car il potentialise lrsquoeffet anti-hypertenseur et anti-proteacuteinurique Une
restriction sodeacutee modeacutereacutee (6 gj) est souhaitable pour tirer un beacuteneacutefice du traitement
anti-hypertenseur
cent Un excegraves de proteacuteines alimentaires a un effet deacuteleacutetegravere sur la proteacuteinurie et lrsquoeacutevolu-
tion de la fonction reacutenale Un apport drsquoenviron 08 g proteacuteineskg par jour semble
souhaitable Il existe un risque de deacutenutrition en lrsquoabsence de suivi dieacuteteacutetique
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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147Chapitre 11 ndash Item 245
cent Lrsquoensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit ecirctre pris en charge Le recours
aux agents hypolipeacutemiants (statines) et de lrsquoaspirine (75 mgj) est justifieacute en raison
de lrsquoincidence eacuteleveacutee des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients
Lrsquoarrecirct du tabagisme est impeacuteratif
C Insuffisance reacutenale terminale cent Lrsquoindication de lrsquoeacutepuration extrareacutenale est souvent plus preacutecoce (Deacutebit de filtration
glomeacuterulaire estimeacute (MDRD) agrave environ 15 mlmn173 m2) que chez les patients
non diabeacutetiques
cent En raison de la progression rapide de la neacutephropathie et des complications vasculaires
peacuteripheacuteriques (calcifications arteacuterielles) un accegraves vasculaire (fistule arteacuterioveineuse de
preacutefeacuterence) doit ecirctre mis en place plus preacutecocement (MDRD agrave 20-25 mlmin173 m2)
cent Drsquoune faccedilon geacuteneacuterale les patients diabeacutetiques traiteacutes par eacutepuration extrareacutenale ou par
transplantation reacutenale ont un pronostic moins bon que les patients non diabeacutetiques
essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associeacutees
cent La preacutevention de ces complications en dialyse et en transplantation intervient
essentiellement au stade preacutedialytique par la correction preacutecoce et systeacutematique de
lrsquoensemble des facteurs de risque notamment lrsquohypertension la surcharge hydrosodeacutee
lrsquoaneacutemie les calcifications vasculaires et lrsquohyperlipideacutemie
Encadreacute 3
Approche multidisciplinaire du patient diabeacutetique
Euml La prise en charge optimale du sujet diabeacutetique fait appel agrave une collaboration multi-
disciplinaire diabeacutetologue neacutephrologue cardiologue et chirurgien cardio-vasculaire
ophtalmologue podologue
Euml Lrsquointervention du neacutephrologue doit ecirctre preacutecoce degraves le stade de microalbuminurie et
ou de diminution de la fonction reacutenale Le neacutephrologue est impliqueacute notamment dans
ndash choix ajustement et surveillance du traitement anti-hyper tenseur et neacutephroprotecteur
ndash eacutelimination drsquoune neacutephropathie
ndash traitement symptomatique de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique
ndash recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale et indication de revascularisation
ndash preacuteparation au traitement de suppleacuteance (heacutemodialyse dialyse peacuteritoneacuteale trans-
plantation reacutenale ou rein-pancreacuteas)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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POUR EN SAVOIR PLUShellip
Diagnostic diffeacuterentiel et piegraveges
Devant des nodules meacutesangiaux
La deacutecouverte de nodules meacutesangiaux sur une biopsie reacutenale nrsquoest pas toujours synonyme
de neacutephropathie diabeacutetique Le diagnostic agrave eacutecarter est celui de deacutepocircts drsquoamylose (affi rmeacute
dans le cas preacutesenteacute par coloration au rouge Congo puis rapporteacutes agrave des deacutepocircts de proteacuteine
AA visibles en IF ) plus rarement il srsquoagit drsquoun syndrome de Randall (les deacutepocircts de chaicircnes
leacutegegraveres sont identifieacutes par les anti-seacuterums lambda ou kappa) ou drsquoune glomeacuteruloneacutephrite
membrano-prolifeacuterative lobulaire
Devant un syndrome neacutephrotique
La biospie reacutenale ( souvent motiveacute par un syndrome neacutephrotique profond etou une
heacutematurie microscopique) reacutevegravele de volumineux deacutepocircts extramembraneux drsquoIgG et de C3
faisant conclure agrave une glomeacuteruloneacutephrite extramembraneuse Cette neacutephropathie nrsquoest
pas rare chez les diabeacutetiques le rocircle favorisant du diabegravete a eacuteteacute eacutevoqueacute Chez les diabeacutetiques
de type 1 un lupus associeacute doit ecirctre rechercheacute chez les diabeacutetiques de type 2 acircgeacutes une
neacuteoplasie sous-jacente doit ecirctre eacutevoqueacutee
Devant des kystes reacutenaux
Le syndrome laquo kystes reins diabegravete raquo ou syndrome RCAD (laquo Renal Cysts and Diabetes
syndrome raquo) ou est du agrave une mutation du gegraveneTCF2 qui code pour le facteur de transcription
HNF1β Cette neacutephropathie autosomique dominante identifieacutee reacutecemment semble tregraves
freacutequente Ce diagnostic doit ecirctre eacutevoqueacute agrave tout acircge devant des kystes reacutenaux (typiquement peacuteripheacuteriques) avec insuffi sance reacutenale chronique un diabegravete de type MODY 5 et des
anomalies plus rares (hypertransaminaseacutemie fluctuante hyperuriceacutemie hypomagneacuteseacutemie
anomalies geacutenitales)
Devant une HTA reacutesistante
Il faut rechercher une maladie reacutenovasculaire unilateacuterale Lrsquoeacutechographie reacutenale avec
doppler est lrsquoexamen le plus prescrit Chez un diabeacutetique insuffi sant reacutenal hypertendu cet
examen permet de deacuteceler la steacutenose drsquoappreacutecier son retentissement heacutemodynamique et
drsquoestimer le beacuteneacutefice tensionnel preacutevisible en cas de revascularisation (taille du rein gt 8 cm et
index de reacutesistance lt 08) Lrsquoobeacutesiteacute majeure limite souvent les performances de cet examen
Devant une insuffi sance reacutenale progressiveUne maladie reacutenovasculaire bilateacuterale peut ecirctre la cause drsquoune insuffi sance reacutenale
chronique laquo ischeacutemique raquo et parfois ecirctre responsable drsquoœdegravemes pulmonaires laquo flash raquo
invitant agrave une revascularisation rapide Malgreacute quelques faux positifs ou surestimations
lrsquoangio-IRM est un bon examen de deacutepistage des steacutenoses arteacuterielles reacutenales notamment
en cas drsquoeacutechec technique de lrsquoeacutechodoppler
Une obstruction urinaire doit ecirctre rechercheacutee par eacutechographie Chez les diabeacutetiques
anciens multicompliqueacutes lrsquoatteinte neurologique veacutesicale est freacutequente Elle peut ecirctre
caracteacuteriseacutee par une eacutetude urodynamique Lrsquoeacutechographie veacutesicale recherche un reacutesidu
veacutesical post-mictionnel Dans les cas extrecircmes un retentissement sur le haut appareil avec
insuffi sance reacutenale obstructive est possible
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
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Fiche flash
I EacutePIDEacuteMIOLOGIE
1 Incidence premiegravere cause drsquoinsuffi sance reacutenale terminale dans le monde
2 Plus de 90 des diabeacutetiques ont un diabegravete de type 2
3 Importance des facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux
II HISTOIRE NATURELLELes progressions des neacutephropathies du diabegravete de type 1 et 2 sont superposables
A Diabegravete de type 1
q Stade initial hypertrophie reacutenale et hyperfiltration glomeacuterulaire
q Stade 2 (2-5 ans) cliniquement silencieux
q Stade 3 (5-10 ans) neacutephropathie deacutebutante (microalbuminurie)
q Stade 4 (10-20 ans) neacutephropathie aveacutereacutee (proteacuteinurie syndrome neacutephrotique HTA IRC)
q Stade 5 (gt 20 ans) insuffi sance reacutenale terminale
B Diabegravete de type 2
q Histoire naturelle moins bien deacutecrite car lrsquoancienneteacute du diabegravete est moins preacutecise
q HTA et microalbuminurie souvent preacutesentes drsquoembleacutee
q La microalbuminurie est ici avant tout un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire
q Mecircme progression eacutevolutive qursquoau cours du diabegravete de type 1
IIIMANIFESTATIONS CLINIQUES
A Signes preacutecoces
q HTA
q Proteacuteinurie (microlbuminurie) et œdegravemes
B Signes plus tardifs
q
Reacutetinopathie constante au cours du diabegravete de type 1 avec atteinte reacutenale q Reacutetinopathie inconstante au cours du diabegravete de type 2 En cas de proteacuteinurie sans reacutetinopathie chercher
une autre cause drsquoatteinte reacutenale
q Steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale freacutequente au cours du diabegravete de type 2
q Signes drsquoatteinte vasculaire (macroangiopathie)
q Hyperkalieacutemie freacutequente en lrsquoabsence drsquoIRC et apregraves prescription drsquoun IECARAII (hyporeacuteninisme-
hypoaldosteacuteronisme)
q IRC avec en plus des signes habituels des signes lieacutes agrave la neuropathie veacutegeacutetative (hypotension orthostatique
vomissements) et agrave la neuropathie diabeacutetique
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IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)
7232019 Nephropathies diabeacutetiques
httpslidepdfcomreaderfullnephropathies-diabetiques 1010
IVSIGNES HISTOLOGIQUES
Diabegravete de type 1 pas drsquoindication agrave une biopsie reacutenale
ndash stades 1 et 2 hypertrophie glomeacuterulaire
ndash stade 3 expansion meacutesangiale
ndash stade 4 nodules de Kimmestiel-Wilson hyalinose arteacuteriolaire
ndash stade 5 s cleacuterose glomeacuterulaire et interstitielle
Diabegravete de type 2 leacutesions souvent mixtes
ndash neacutephropathie diabeacutetique
ndash ou neacutephropathie vasculaire
ndash parfois leacutesions surajouteacutees teacutemoignant drsquoune neacutephropathie drsquoautre nature
V TRAITEMENT
A TRAITEMENT PREacuteVENTIF
q Controcircle glyceacutemique HbA1c lt 65 en lrsquoabsence de complication puis lt 7 si MRC stade 3 puis
lt 8 si MRC stade 4 ou 5
q Traitement anti-hypertenseur IEC ou ARA II
q Controcircle des facteurs de risque cardiovasculaire
B NEacutePHROPATHIE DIABEacuteTIQUE CONFIRMEacuteE
q Traitement neacutephroprotecteur
ndash diabeacutetiques type 1 ou 2 IEC degraves que lrsquoalbuminurie est ge 30 mg24h ARA2 en cas drsquointoleacuterance (toux)
ndash Surveillance creacuteatinineacutemie et kalieacutemie Recherche drsquoune steacutenose de lrsquoartegravere reacutenale si deacutegradation de
la fonction reacutenale sous IECARA II
q Cible tensionnelle PA lt 13080 mm Hg si albuminurie est ge 30 mg24h
q Cible proteacuteinurie lt 05 gj si macroproteacuteinurie (= gt 05 gj)
q Controcircle des facteurs de RCV agents hypolipeacutemiants (statine) aspirine arrecirct du tabagismehellip
q Autres mesures symptomatiques de prise en charge de lrsquoIRC (controcircle P-Ca aneacutemiehellip)
C INSUFFISANCE REacuteNALE TERMINALE
q Preacuteparatifs agrave la dialyse (heacutemodialyse ou dialyse peacuteritoneacuteale) et deacutebut de la technique agrave envisager un
peu plus tocirct que chez les non-diabeacutetiques (MDRD lt 15 mlmin)
q Mortaliteacute cardio-vasculaire eacuteleveacutee
q Beacuteneacutefice de survie apregraves transplantation reacutenale isoleacutee (diabegravete de type 2) ou transplantation rein
+ pancreacuteas (diabeacutetique de type 1)