Neoplasm Mamar

MEMORIU JUSTIFICATIV

Fiecare din noi participăm la însănătoşirea sau îmbolnăvirea noastră zi

de zi. Cuvântul Participăm arată rolul vital pe care îl avem în determinarea

nivelului nostru de sănătate. Mulţi oameni presupun că vindecarea este ceva ce

ni se face de către medici sau vindecători, iar dacă avem o problemă de

sănătate singura noastră datorie este să mergem la medic sau vindecător care

ne vor vindeca. Acest lucru este numai o parte a realităţii.

În România cancerul mamar cunoaşte o creştere a morbidităţii

îngrijorătoare. Femeile care au această afecţiune sunt traumatizate atât fizic

dar mai ales psihic. Ele au nevoie de o îngrijire absolut deosebită din partea

cadrelor medicale. Prin practica pe care am efectuat-o în Spitalul Judeţean

Craiova am avut ocazia să fac parte din echipa de îngrijire a unor astfel de

paciente. Pacientele pe care le-am cunoscut în urma procesului de îngrijire şi

de care m-am legat printr-o relaţie specială, sentimentul de compasiune şi

caritate pentru semenul nostru aflat în suferinţă, m-au determinat să aleg pentru

Lucrarea de diplomă această temă .

1

Cap. I. PARTEA TEORETICĂ: CANCERUL DE SÂN

1.1. DEFINIŢIE

Termenul de cancer se referă la un grup de afecţiuni caracterizate prin

creşterea anormală şi necontrolată a unor celule, care invadează ţesuturile

înconjurătoare şi se pot împrăştia (metastaza) la distanţă de ţesutul sau organul

din care s-au format, pe cale sangvină, limfatică sau pe alte căi. Diferitele forme

de cancer pot fi clasificate în funcţie de tipul celular implicat, de ţesutul sau

organul afectat.

Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumoră malignă (deci tumorile

canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile înseamnă cancer. O tumoră

necanceroasă este benignă, ea nu creşte şi nu se întinde, aşa cum face cancerul.

În general, tumorile benigne nu sunt un pericol pentru viaţă. Puţine cancere, cum

ar fi cancerul sângelui (leucemia sau hemopatiile maligne), nu formează tumori.

1.2.Etiologie:

Factorii de risc pentru cancerul de sân

Ceea ce se cunoaşte actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar

se refera la factori de risc care nu pot fi influenţaţi si factori de risc si stil de

viata care pot fi influenţaţi.

1.2.1 Factorii de risc ce nu pot fi modificaţi:

Sexul

Simplul fapt de a fi femeie reprezintă un risc constant pentru cancerul de sân.

Bărbaţii pot face cancer mamar dar acesta este mult mai rar.

Vârsta

Din punct de vedere al femeii, vârsta este cel mai important factor de risc

pentru dezvoltarea cancerului de sân, riscul crescând cu vârsta.

Istoric familial de cancer mamar

Deşi orice istoric familial de cancer mamar poate fi asociat cu o creştere a

riscului, istoricul de cancer de sân la o ruda de gradul I de sex feminin

2

(mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special când

ruda a fost diagnosticata la o vârsta tânăra. Istoricul familial nu reprezintă

riscul cel mai ridicat pentru cancerul de sân, lucru evidenţiat prin procentajul

mic al femeilor care au moştenit o predispoziţie genetică pentru cancerul de

sân. Mai curând, riscul ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai

bine prin stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o

predispoziţie moştenita pentru influenta acelor factori de risc, precum factorii

hormonali asociaţi cu tipurile de reproducere, obezitatea etc.

Genele asociate cancerului de sân

Cancerul de sân ereditar apare la vârste tinere; probabil este bilateral si

adesea apare la mai mulţi membrii ai unei familii de-a lungul a 3 sau 4

generaţii, incluzând si femeile din latura paternă a familiei. Se consideră că

aproximativ 5-10% din cancerele de sân sunt moştenite. In 1994 au fost

izolate 2 gene ale susceptibilităţii pentru cancerul de sân BRCA1 si BRCA2.

Se estimează că împreuna sunt răspunzătoare de apariţia a 40-50% dintre

cancerele de sân ereditare.

Fiecare dintre cele peste 200 de mutaţii posibile poartă un risc diferit de

dezvoltare a bolii si riscul poate fi modificat de: alte gene, stilul de viaţă sau

factorii de mediu. In prezent, se poate estima procentajul purtătorilor care vor

dezvolta cancer de sân, mai puţin decât riscul individual al unei femei.

Prevalenta estimata pentru BRCA1 in populaţia generala variază intre 0,04% si

0,2%. Astfel, se poate calcula pentru anumite populaţii cu risc prevalenta

mutaţiilor genelor BRCA1 si BRCA2.

Izolarea acestor gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening.

Cu toate acestea, chiar printre femeile cu cancer de san in antecedentele

herectocolaterale, testele pentru genele BRCA1 si BRCA2 pot fi negative in

90% din cazuri, daca anterior nu a fost identificata o mutaţie in familie.

Istoric personal de cancer de sân

Un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ creste riscul de apariţie /

3

dezvoltare a unui nou cancer in ţesutul mamar restant in fiecare sân cu 0,5% -

1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un sân are şanse mai mari

de a dezvolta un cancer si la sânul celalalt, acesta putând fi diferit de

recurenta de la primul.

Istoric de afecţiune benigna a sânului

Câteva studii au sugerat ca riscurile mari asociate cu afecţiunile benigne ale

sânului pot fi limitate in special la femeile cu diagnosticul de hiperplazie

atipica. (vezi capitolul "Leziuni benigne")

Factori menstruali

Menarha la o vârsta mica (înaintea vârstei de 12 ani), menopauza tardiva

(peste 50 ani), vârsta înaintata la prima naştere (peste 30 ani), numărul mic

de sarcini, pot creste riscul de apariţie a cancerului de sân prin modificarea

expunerii de-a lungul vieţii la acţiunea hormonilor. Unii cercetători susţin ca

hormonii estrogeni pot promova diviziunea celulara in ţesutul mamar si pot

creste riscul mutaţiilor. Terapia de substituţie estrogenica pe durata

îndelungata (ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de apariţie a

cancerului de sân.

Tratament radiologic in antecedente

Femeile care au avut in copilărie sau la o vârsta tânăra tratament radiologic

(radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer.

Rasa

Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân decât femeile de

culoare, dar acestea au o rata mai mare a mortalităţii. Femeile asiatice si

hispanice, după cum se arata in studiile nord americane, au un risc mai mic

pentru cancerul mamar.

1.2.2. Factori de risc care pot fi influenţaţi si care ţin de stilul de viaţă şi

obiceiuri:

Utilizarea pilulelor contraceptive

Rămâne încă neclar rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru

4

cancerul de sân. Totuşi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale

cu cel puţin 10 ani in urma, au acelaşi risc ca si cele care nu au folosit

niciodată pilule.

Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor contraceptive cu

medicii lor curanti. De asemenea, si pentru tratamentul de substituţie cu

estrogeni sau estroprogestative.

Terapia de substituire cu estrogeni (ERT)

Folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu

hormoni estrogeni (numita si terapie de substituire) pentru a atenua efectele

secundare ale menopauzei poate sa induca o creştere uşoară a riscului pentru

cancerul de sân.

Desi beneficiile ERT sunt numeroase, incluzând risc scăzut pentru afecţiunile

cardiovasculare si osteoporoza, este necesară o cercetare intensă pentru

îmbunătăţi înţelegerea relaţiei dintre ERT si cancerul mamar, atât in

beneficiul femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si al celor tratate

pentru aceasta boala.

Hormonoterapia de substituire cu durata îndelungata la femeile in perioada

postmenopauzala poate fi corelata cu o creştere uşoara a riscului pentru cancerul

de sân si poate fi limitată la o utilizare de scurta durata; folosirea pregesteronilor

cu estrogenii, sub denumirea de hormonoterapie de substituire necesita

investigaţii.

Din aceste motive medicul curant trebuie sa explice pacientelor avantajele si

dezavantajele terapiei de substituţie.

Inducerea avortului

Deşi unele studii au sugerat ca un avort indus in antecedente poate spori

riscul de cancer mamar, alte studii nu au evidenţiat aceasta asociere.

Datele din literatura de specialitate si un studiu prospectiv recent

sugerează ca riscul pentru cancerul mamar probabil nu este corelat cu

5

inducerea avortului. Deci nu exista o legătura directa intre avort si cancer

mamar.

Exerciţiile fizice

Activitatea fizica poate modifica nivelele hormonilor naturali care

afectează ţesutul mamar si astfel reduce riscul de apariţie a cancerului de

sân.

Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului activităţii

fizice necesare reducerii riscului si efectelor asupra ciclului menstrual.

Dieta

Relaţia dintre dieta si riscul pentru cancerul de sân se afla inca in stadiul

de cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate.

Este posibil sa existe o legătura intre obezitate si riscul de cancer mamar

in special pentru femeile aflate la menopauza. Legătura dintre greutatea

corporala si cancerul de sân este foarte complexa. De exemplu, se ştie ca

riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut in greutate fiind

adulte dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale inca din

copilărie.

O analiza combinata a 7 studii tip cohorta in SUA a sugerat ca riscul

pentru cancerul de sân nu a fost asociat cu aportul de grăsimi alimentare,

spre deosebire de alte studii control care au ajuns la o concluzie opusa.

Pe de alta parte este evidenta incidenta mai scăzuta a bolii in tarile unde

alimentaţia tradiţionala este mai săraca in grăsimi.

Oricum sunt necesare studii noi pentru a clarifica impactul grăsimilor si al

greutăţii corporale asupra riscului de cancer si in speţa a cancerului

mamar.

Consumul de alcool

Literatura de specialitate sugerează ca ingestia de alcool poate fi corelata

cu o uşoara creştere a riscului de apariţie a cancerului de sân.

6

În prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului

de alcool si riscul pentru cancerul de sân, nu este cunoscut, deşi unele studii

clinice sugerează ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulanţi.

Femeile care consumă zilnic o băutură alcoolică au o creştere mică a riscului,

spre deosebire de cele care consuma două, pană la cinci porţii de băuturi

alcoolice, la care riscul creşte de 1,5 ori faţă de cele care nu consumă alcool.

Lipsa alăptării la sân

Anumite studii au arătat ca alăptarea copilului la ambii sâni pana la vârsta

de 1,5-2 ani poate scădea riscul apariţiei cancerului mamar. Exista si in

acest domeniu studii contradictorii.

Expunerea la pesticide

Expunerea la pesticide precum DDT a fost privita cu o atenţie crescânda

de către cercetători, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incit

pot mima activitatea estrogenilor naturali.

1.3. Semnele si simptomele cancerului de sân:

Cel mai comun semn de cancer de sân este apariţia unui nodul sau tumori

noi in sân. Când aceasta este nedureroasă, dură si neregulată este foarte probabil

să fie cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate.

Există totuşi, în proporţie de pană la 10% şi paciente care au durere în sân

dar fară o masă tumorală palpabilă.

Alte semne ale cancerului de sân pot fi:

modificări persistente ale sânului, precum: îngroşarea tegumentului

(pielii), tumefacţia unei parţi a sânului, iritaţia sau retracţia tegumentului;

ulceraţia sânului;

durere la nivelul mamelonului sau retracţia acestuia;

eritemul (irosirea) sau scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

scurgeri sau secreţii mamelonare, diferite de laptele matern;

adenopatia axilara homo sau bilaterala;

adenopatie supraclaviculară;

7

edemul braţului.

Cancer mamar - stadiu III. Retracţie mamelonară

Neoplasm mamar avansat suprainfectat

8

1.4. Modificările fibro-chistice:

Acestea cuprind cele doua componente ale sânului - glandulară si stromală. In

trecut erau denumite "boala fibro-chistică". Deoarece aceste modificări afectează

cel puţin jumătate din toata populaţia feminină, este mai corect să fie denumite

modificări, schimbări, decât boala. Afecţiunile fibrochistice sunt comune

femeilor tinere, dar ele pot apărea la orice vârsta.

Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi, tumefacţii, arii de

îngroşare, sensibilitate sau durere. Acestea devin mai accentuate premenstrual,

fiind influenţate hormonal. Câteodată aceste leziuni sunt in mod particular mai

ferme, crescând posibilitatea de a ascunde un cancer.

Microscopic, aceste modificări reflecta modul in care ţesuturile sânului răspund

lunar la modificările hormonale, modificări care pot să indice creşterea moderată

sau rapidă a riscului de a dezvolta un cancer. Modificările descrise sunt:

Fibroza - se refera la predominanţa ţesutului fibros, acelaşi cu ţesutul din

ligamente si din ţesutul cicatricial. Aria de fibroza are la palpare o

consistentă fermă si dură. Fibroza nu are impact asupra riscului de cancer

si nu necesita un tratament special.

Chisturile sunt spaţiile pline cu lichid, tapetate de celule glandulare.

Acumulările crescute de lichid determină apariţia macro-chisturilor. Ele

pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea este rotundă, elastică,

mobilă, ultrasonografia confirmând existenta chistului. Înlăturarea

fluidului prin aspiraţie reduce durerea si tensiunea. Prezenta chisturilor nu

creste riscul de cancer.

Hiperplazia epitelială (boala proliferativa a sânului) este o creştere a

celulelor care tapetează ductele si lobulii. Când hiperplazia afectează

ductele este numita hiperplazie ductală, iar când afectează lobulii,

hiperplazie lobulara. In funcţie de examenul microscopic, hiperplazia este

uzuala (făra atipii celulare) sau atipică.

9

Hiperplazia uzuală creste foarte uşor riscul pentru cancerul de sân (1,5-2 ori -

fata de riscul femeilor din întreaga populaţie), in timp ce hiperplazia atipică

indica o creştere moderata (4-5 ori).

Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductală atipică vor

dezvolta un carcinom invaziv în 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din

biopsiile făcute pentru condiţii benigne nu conţin elemente de hiperplazie; 26%

au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica.

Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau puncţie

aspirativă cu acul.

Un diagnostic de hiperplazie si in mod particular de hiperplazie atipica

necesita urmărirea atentă (examen clinic, mamografie) - mai frecventă decât cea

recomandată in general.

Adenoza - se referă la lărgirea lobulilor, care conţin mai multe glande

decât uzual. Dacă mai mulţi lobuli se găsesc unul lângă altul, această

colecţie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare pentru a fi simţită.

Sunt mai multe denumiri pentru aceasta condiţie de pre-cancer ce includ

agregate adenomatoase sau adenoza tumorală. Chiar dacă este folosit

cuvântul tumoră, aceasta leziune este complet benignă. Adenoza scleroasă

este o alta formă in care există distorsiuni ale lobulilor prin ţesut fibros.

Calcificările (depozitele de material mineral) pot sa apară în adenoza în

adenoza scleroasă, dar si în cancere.

Biopsia aspirativă cu ac fin, dar mai ales cea efectuată pe cale chirurgicală

sunt necesare. Adenoza creste riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.

Fibroadenomul este o tumora benignă care se dezvolta din ţesut glandular

si stromal. Este foarte frecventa la femeia tânăra (20-30 de ani), insa poate

apărea la orice vârsta.

Unele fibro-adenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea

dimensiuni mari - cu tendinţa la rotunjire - si sunt bine delimitate. Pot fi

unice sau multiple si foarte uşor diagnosticat mamografic sau prin biopsie.

10

Majoritatea medicilor recomanda înlăturarea lor chirurgicală Câteodată

este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame să crească după înlăturarea

chirurgicală a altora.

Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca

fibroadenomul, din ţesut stromal si glandular, diferenţa dintre ea si

fibroadenom rezultând din creşterea accelerata a parţii fibroconjunctive,

celulele care formează acest ţesut putând avea aspecte anormale

microscopic. In funcţie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne,

maligne sau cu potenţial de malignizare.

Tumora benignă se tratează cu succes chirurgical, prin înlăturarea ei

împreuna cu ţesut sănătos de 2 cm de jur împrejur. Tumora malignă se tratează

tot chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie, dacă este

necesar. Aceste tumori maligne nu răspund la tratamentul hormonal, dar răspund

la chimio si radioterapie.

Papilomul intraductal este determinat de creşterea ţesutului glandular, dar

si fibrovascular (fibros si al vaselor sangvine). Papiloamele sunt

caracterizate prin ducte foarte largi in apropierea mamelonului, ceea ce

determina secreţii sangvinolente la nivelul mamelonului. Ele se pot afla si

la distantă de mamelon, în ductele mici, dar însoţite de hiperplazie

epitelială. Tratamentul este chirurgical - înlăturarea papilomului si a

segmentului unde se afla situat.

Tumora cu celule granulare apare rar in sân si mai frecvent pe piele si in

gură. In majoritatea cazurilor leziunea este benignă, de consistentă dură si

dimensiuni de 1-2 cm. Fermitatea ridică suspiciunea de cancer, dar biopsia

sau puncţia poate să facă distincţia. Aceasta leziune se tratează chirurgical

prin înlăturarea leziunii împreuna cu margini cu structura normală,

verificate histologic, din ţesut sănătos, iar tratamentul este curativ si făra

risc pentru cancerul de sân.

11

Necroza grasă apare atunci când ţesutul gras al sânului suferă modificări

datorită unor injurii - de exemplu intervenţie chirurgicală sau radioterapie.

Leziunea devine fermă si, deoarece cancerul de sân este ferm, aceasta nu

poate fi diferenţiată clinic de cancer. In acest caz, numai biopsia sau

excizia chirurgicală pun diagnosticul.

Mastitele sunt infecţii care afectează in general sânul femeii care

alăptează. Infecţia bacteriană se face de la nivelul pielii, determinând

atracţia celulelor inflamatorii. Celulele inflamatorii eliberează substanţe

care luptă împotriva infecţiei. Acestea dau sânului un aspect edematiat

(umflat), roşu. Sânul este dureros si cald. Mastita se tratează cu antibiotice.

Anumite cazuri de mastite sunt însoţite de abcese care trebuie tratate

chirurgical.

Ectazia ductală este condiţia comună care tinde să afecteze femeile in

deceniul al patrulea si al cincilea de viată. Cel mai comun simptom este

scurgerea verde sau gri, anormală, la nivelul mamelonului, care devine

dureros si roşu. Câteodată ţesuturile înconjurătoare ductelor capătă un

aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul. Aceste condiţii pot

dispărea cu tratament antibiotic, iar daca simptomatologia persista, este

necesara îndepărtarea chirurgicala.

Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei, la noi în ţară fiind

pentru ambele sexe pe locul doi după cancerul bronhopulmonar în ceea ce

priveşte incidenţa, iar in ceea ce priveşte mortalitatea prin cancer pe locul

trei, după cancerul bronhopulmonar şi gastric pentru ambele sexe si pe

primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei. Se poate spune ca

aproximativ 1 femeie din 9 va dezvolta un cancer mamar pe parcursul vieţii.

Din nefericire, în ţara noastră, peste 60% din pacientele diagnosticate cu

cancer de sân sunt in stadii avansate, III si IV, şansele lor de supravieţuire

fiind scăzute, iar costul tratamentului, ridicat.

12

Spre deosebire de ţările cu programe susţinute de diagnostic precoce,

unde rata deceselor a scăzut semnificativ, la noi în ţară lipsa acestor

programe face ca rata deceselor să se menţină constant crescută.

Un procent foarte mic din numărul pacienţilor diagnosticaţi, trataţi şi

decedaţi cu acest diagnostic este reprezentat de bărbaţi.

1.4.1. Leziunile maligne ale sânului

DCIS - Carcinomul ductal in situ

Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se

limitează la ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu se pot vindeca. Cea

mai bună metodă pentru a depista DCIS este mamografia.

IDC - Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv)

Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si

invadează ţesutul gras al sânului. De aici se poate întinde si in alte parţi ale

corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la

aproximativ 80% din cazuri.

LCIS - Carcinomul lobular in situ

O tumoră care nu s-a împrăştiat mai departe de aria in care s-a dezvoltat se

numeşte in situ. Deşi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de

îmbolnăvire de cancer mai târziu.

Din aceasta cauză, este important pentru o femeie cu LCIS sa facă un examen

fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de importantă este si realizarea unei

mamografii in fiecare an.

ILC - Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv)

Acest cancer se dezvolta in lobul. El poate metastaza către alte părţi ale

corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

Supravieţuirea în funcţie de vârstă în momentul diagnosticului

Ratele de supravieţuire relative cresc cu vârsta din momentul

diagnosticării. Femeile care dezvoltă cancerul de sân la o vârsta mai tânăra de 45

de ani au o rată de supravieţuire relativă la 5 ani de 79%. Aceasta rata creste la

13

84% pentru femeile cu vârsta cuprinsa intre 45-64 ani, si la 87% pentru femeile

cu vârsta de 65 de ani sau mai mult.

Cercetătorii fac speculaţii asupra faptului ca femeile mai tinere au rate de

supravieţuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai agresive si mai puţin

răspunzătoare la terapia hormonală.

Supravieţuirea în funcţie de stadiul tumorii în momentul

diagnosticului.

În general, supravieţuirea este intr-o relaţie invers proporţională cu stadiul

bolii in momentul depistării - astfel incit cu cat stadiul este mai avansat, cu atât

rata de supravieţuire este mai redusă.

Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravieţuire relative

la 5 ani in funcţie de stadiul bolii la diagnostic sunt:

96,8% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu local (limitat la sân). Numai

60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate în acest stadiu si mamografia

obişnuita asociată cu examenul clinic regulat al sânului oferă cea mai buna

oportunitate de creştere a acestor procente.

75,9% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu regional (cancerul a

diseminat la ţesutul înconjurător); 31% dintre cancere sunt diagnosticate în acest

stadiu.

20,6% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu mai avansat (cancerul a

metastazat la distanta); numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate în acest

stadiu.

14

Probabilităţi de dezvoltare a cancerului de sân specifice vârstei

Dacă vârsta

actuala este de:

Atunci probabilitatea de apariţie a

cancerului mamar în următorii 10

ani este:Sau 1 la

20 0,04% 2500

30 0,40% 250

40 1,49% 67

50 2,54% 39

60 3,43% 29

1.5. Complicaţiile post – chirurgicale pot fi numeroase depinzând de

tipul intervenţiei chirurgicale dar şi de amploarea eventualelor terapii adjuvante.

În cazul sectorectomiei/mamectomiei complicaţiile sunt reprezentante de:

infecţia plăgii(celulită in perioada postoperatorie imediată sau

dezvoltarea unui abces în perioada ulterioară);

hemoragia sau hematomul;

seromul cavităţii restante;

necroza lambourilor tegumentare;

fibroza mamară;

persistenţa marginilorinvadate tumoral;

senzaţia de „sân fantomă”în 50% din cazuri;

În cazul limfadenectomiei se pot adăuga şi:

limfedemul braţului;

disfuncţii ale articulaţiei scapulo – humerale;

leziuni ale nervilor toraco – dorsali şi toracic lung;

parestezii(amorţeli) la nivelul lojei axilare şi a feţei mediale a

braţului;

15

În cazul reconstrucţiei mamare prin implant pot apărea:

contracţia capsulară a protezei, determinând pierderea ptozei

naturale a glandei; migrarea superioară şi rotunjirea conturului

mamar, necesitând capsulotopmie(eliberarea capsulei);

hemoragia şi hematomul;

infecţie, ischemia şi necroza lamboului care pot determina

expunerea protezei.

1.6. Investigaţii:

Pentru a se asigura succesul în tratament este necesară depistarea timpurie.

Majoritatea ghidurilor internaţionale de prevenţie precizează următoarele

condiţii:

Femeile in vârsta de peste 20 ani trebuie sa-si autoexamineze sânii lunar.

Femeile intre 20 si 39 ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul

clinic al sânilor la fiecare 3 ani.

Femeile peste 40 ani trebuie sa se prezinte anual la medic pentru

examenul clinic, iar la orice suspiciune si ţinând seama de indicaţia

acestuia sa efectueze mamografia.

Femeile peste 50 ani, in afara examenului clinic medical anual al sânului,

trebuie sa efectueze anual examenul mamografic.

Împreuna, aceste metode oferă şansa unui diagnostic timpuriu şi a vindecării.

1.6.1. Mamografia

Este singura metoda eficienta de screening, atât timp cat poate depista

cancerul cu cativa ani înainte ca semnele si simptomele sa devina evidente

pentru medic si pentru pacient.

Mamografia este o radiografiere cu raze X a sânului. Ea poate fi folosită

pentru a diagnostica boala de sân la femeia care are deja simptome spre

deosebire de screening - când se foloseşte pentru a descoperi boala in rândul

femeilor asimptomatice (aparent nu au boala). Ea se realizează cu ajutorul

mamomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un sistem de contentie a

16

sânului (doua placi care fixează sânul pentru câteva secunde in timpul expunerii

la raze X).

Radiografierea sânului se realizează cu o doza foarte scăzuta de radiaţii,

care nu creşte riscul pentru cancerul de sân. De exemplu, o femeie care îşi

iradiază sânul în scop curativ pentru cancer primeşte câteva mii de rad (care

reprezintă unitatea de măsura a radiaţiei), spre deosebire de o femeie care dacă,

începand cu vârsta de 40 ani şi-ar efectua anual mamografii până la vârsta de 90

ani, va primi doar 10 rad.

Mamografia poate fi considerată ca o amprentă a sânului, aspectul variind

de la o femeie la alta. Anumite cancere pot produce semne subtile şi greu de

recunoscut, încât de multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale sânului

pentru a le putea compara.

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de sân includ: leziuni

punctiforme, cu aspect de crab, sau stelar, densitati mici asimetrice, unele

microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de

asimetrie.

De asemenea, un cancer de sân poate apare ca o leziune rotunda "cu

aspect de monedă", dar acest aspect este mai puţin frecvent. De asemenea,

microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.

Screeningul mamografic este o examinare cu raze X a sânilor femeilor

asimptomatice cu scopul de a detecta cancerul când este cu dimensiuni mici,

greu de sesizat, atât la autocontrol cât şi de câtre medic. Detecţia timpurie

asigura succesul tratamentului. De obicei mamografia se realizează pentru ambii

sâni în două poziţii (cate 2 radiografii pentru fiecare sân). Pentru anumite

paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult ţesut sau

17

pentru a detalia imaginea.

Mamografie - cancer mamar stadiul II A

Opacitate stelara densa la nivelul sânului drept

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul când

femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decât cea a

examenului clinic al sânului (57-70%).

Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o pacienta

examinata ca neavând boala atunci când nu o are - este mai mare de 90%.

Unităţile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate

superioara cu o doza de raze X mai redusa decât echipamentul de raze X cu scop

general utilizat in trecut.

18

Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In ciuda acestor

imbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele

mamare datorită densităţii crescute a ţesutului mamar la femeile tinere.

Screeningul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 ani

deoarece: studiile statistice au arătat ca o femeie din 66, după vârsta de 40 ani,

dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar după 40

ani; studiile recente de metaanaliză (rezultatele statistice ale mai multor studii)

arata ca 17% din decesele timpurii datorate cancerului mamar apar in jurul

vârstei de 40 ani.

În general screeningul se adresează femeilor asimptomatice şi cu factori

de risc uzuali. Pentru femeile cu anumiţi factori de risc, cu istoric familial de

cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si înaintea vârstei de 40 ani pentru

eventuala depistare în stadii precoce.

Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negativ,

ceea ce înseamnă ca nu sunt modificări sugestive; modificări benigne -

fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne care trebuiesc urmărite; leziuni maligne

(cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o intervenţie chirurgicala cu

examen biopsic intraoperator sau o puncţie biopsie pentru precizarea

diagnosticului.

Pregătirea pacientelor înaintea mamografiei este minima. Femeile care au

de efectuat o mamografie trebuie anunţate sa nu folosească deodorante cu o zi

înaintea efectuării ei, deoarece pot interfera cu razele X si pot apărea pe film ca

spoturi de calciu sau microcalcificari. De asemenea mamografia nu se

efectueaza in perioada ciclului menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu

o saptamana după ciclul menstrual. In plus, femeia trebuie sa discute cu medicul

asupra unor eventuale intervenţii chirurgicale anterioare, folosirii unor

tratamente hormonale sau a unei istorii familiale de cancer mamar.

19

Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

mamografia digitala - diferenţa fata de cea standard consta in modul de

stocare a imaginii. Aceasta nu se realizează pe film ci electronic,

vizualizata pe un monitor de computer, putând fi trimisa la distanta.

mamografia stereotaxia - presupune compunerea imaginii bidimensionale

cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru

leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac

fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile.

ecografia sânului - cu ajutorul ultrasunetelor pentru diferenţierea

leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detecţia si evacuarea chistelor

si examenul sânilor la femeile cu sânii denşi.

ductografia - pentru detecţia leziunilor la nivelul mamelonului sau

canalelor galactofore cu ajutorul unei substanţe de contrast.

scintigrafia sânilor , bazata pe injectarea iv a substanţei de contrast

radioactiva (Technetiu SestaMIBI) care se fixează preferenţial - metoda

mai puţin sensibila ca mamografia.

tomografia computerizata , mai puţin folosita pentru diagnosticului

cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei bolii.

1.6.2. Puncţia aspirativa cu ac fin:

20

Este metoda de diagnosticare anatomopatologica cea mai rapidă.

Deoarece ea presupune o manevră mai agresivă, pacienta va fi anunţată cu 1

zi înainte despre această manoperă. Nursa este cea care trebuie să explice

pacientei importanţa acesteia pentru diagnostic şi tratament,modul cum va fi

efectuată, care sunt posibilele efecte nedorite. Astfel pacienta va este avizată

că poate să fie însoţită de durere, ca această durere nu este de intensitate mare

şi că va fi obligatoriu prevenită prin administrarea unui anestezic local-

xilină.

De asemenea pot să apară echimoze la locul puncţiei, care sunt consecinţa

directă a acesteia şi nu reprezintă un semn al evoluţiei bolii.

În dimineaţa zilei în care a fost stabilit că se va efectua puncţia, nursa se

va asigura că medicul are la dispoziţie: 2-3 lame pentru frotiuri, 2 seringi, 1

fiolă de xilină, mănuşi sterile, alcool, iod sau alcool iodat.

Folosirea xilinei pentru anestezia locală impune testarea pacientei în

vederea descoperirii eventualei alergii la xilină. Pacienta este întrebată dacă a

mai folosit această substanţă. Daca se ştie alergică la xilină, este anunţat

medicul curant.

Dacă nu se ştie, se face testare şi în cazul în care nu apar reacţii alergice,

se poate face anestezie cu această substanţă.

La momentul puncţiei nursa dezinfectează regiunea formaţiunii tumorale

cu alcool iodat. Aşează lamele de aşa natură încât acestea să fie uşor

accesibile medicului care efectuează puncţia.

După terminarea recoltării, nursa curăţă cu alcool locul pe care s-a aplicat

anterior iod/ alcool iodat şi aplică pansament steril peste locul puncţiei. Tot

ea este cea care conduce pacienta la pat şi apoi are grijă ca lamele să ajungă

la medicul citolog, însoţite de documentele necesare.

21

1.6.3 Examenul clinic al sânului

Trebuie efectuat de către medic sau ,acolo unde nu exista medic, de către

asistenta medicala, in fiecare an pentru femeile de peste 40 ani. Intre 20 si 30 ani

examenul clinic de către medic se efectuează o data la 3 ani.

El constă într-o inspecţie a sânilor si a regiunilor învecinate in ceea ce

priveşte forma, mărimea, culoarea sau orice modificare anormala. Apoi urmează

examenul palpator al sinului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare.

Examinarea se face fie in poziţie verticala, fie în poziţie orizontală

1.6.4 Autoexaminarea sânilor

Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta sânilor

autoexaminarea trebuie efectuată lunar. E important ca examenul să se facă

aproximativ în aceeaşi zi a fiecărei luni. Dacă femeia se află în perioada

menstruaţiei examinarea se face în ultima zi a menstrei, când sânii sunt mai

puţin sensbili la palpare şi mai puţin tumefiaţi. În caz de sarcină sau menopauză

se alege o zi la întâmplare, de exemplu prima zi din lună, în care se va face

examinarea.

Primii trei paşi se concentrează asupra modificărilor vizibile în forma şi

conturul sânilor:

PASUL I

Se face inspecţia sânilor in fata oglinzii, cu braţele de-a lungul corpului.

Se insista asupra unor aspecte neobişnuite cum ar fi o zona proeminenta,

retracţia pielii, escoriatii, mărirea de volum a sânilor, orice modificare in

aspectul unui nev. Se verifica existenta unei scurgeri mamelonare, modificări in

poziţia si aspectul mamelonului.

22

PASUL 2

Cu mâinile ridicate deasupra capului se examinează sânii in oglinda,

urmărindu-se aceleaşi obiective ca la pasul 1. Se prind palmele la nivelul

umerilor si se presează, căutându-se aceleaşi modificări.

PASUL 3

Cu mâinile pe solduri se apăsa puternic si se inspectează sânii. Se inclina

uşor corpul spre oglinda, in timp ce umerii si coatele se împing înainte,

verificând in acest timp apariţia oricărei proeminente sau depresiuni cutanate.

Următorii paşi urmăresc modificările de consistenta ale sânului.

23

PASUL 4

Cu braţul stâng ridicat si mana stânga pe ceafa se examinează sânul stâng

folosind mana dreapta. Cu degetele întinse, începând de la marginea externa, se

presează ferm in cercuri mici, mişcându-se in acelaşi timp mana in jurul sânului

in cercuri din ce in ce mai mici pana când se atinge mamelonul. Se stoarce uşor

mamelonul pentru a vedea daca apare vreo scurgere. Trebuie acordata atenţie

zonei dintre sân si axila, precum si zonei axilare. E important sa se examineze

fiecare parte a sânului. Se repeta procedura pentru sânul drept.

PASUL 5

In poziţia culcat, cu braţul stâng sub cap si cu o perna sau un prosop sub

umărul stâng. Se examinează sânul stâng cu mana dreapta folosindu-se aceeaşi

mişcare circulara descrisa mai sus. Se inversează procedura, folosind mana

stânga pentru sânul drept.

Pasul 1 Pasul 2 Pasul 3 Pasul 4 Pasul 5

24

1.7. Profilaxie

Deşi se cunosc o mare parte dintre factorii de risc legaţi de cancerul de

sân, totuşi nu se cunoaşte cu precizie care anume provoacă cancerul mamar. Din

aceasta cauză nu se poate discuta de un anumit mod sau cale de prevenţie. Cea

mai buna strategie este aceea de a reduce acolo unde este posibil factorii de risc,

de a crea ghiduri de detecţie si diagnostic precoce al cancerului de sân.

Testele genetice pot spune daca o femeie are gene mutante dar nu pot sa

prezică cine anume dintre aceste femei va face cancer mamar. Oricum, testele

genetice sunt foarte scumpe si nu sunt acoperite de sistemele de asigurări din

nici o tară. Persoanele cu rezultate pozitive trebuie să fie foarte atente deoarece

posibilitatea de a face un cancer mamar poate sa le aducă numeroase prejudicii

socio-economice (la angajare, la încheierea de asigurări, inclusiv in sistem

privat).

Tamoxifenul, utilizat in tratamentul cancerului mamar de foarte mulţi ani,

conform unor studii recente ar putea reduce riscul pentru femeile cu risc crescut

daca este folosit timp îndelungat, deşi alte studii arată că utilizarea lui nu previne

boala ci o tratează atunci când leziunile sunt foarte mici.

Alt drog, Raloxifenul, cu acelasi efect antiestrogenic dar si cu efect

cardioprotector, ar putea avea un rol in prevenţie.

In cazuri rare, cu motive bine întemeiate: mutaţii genetice ereditare,

cancer mamar timpuriu, istoric familial - antecedente heredo colaterale de

cancer mamar, diagnostic cert al carcinomului lobular in situ, se poate lua in

discuţie mastectomia profilactica (preventiva), unde unul sau ambii sâni sunt

inlaturati. Deşi aceasta intervenţie chirurgicala reduce riscul de cancer mamar,

ea nu garantează ca acesta nu va apărea in ţesutul restant postoperatoriu.

1.7.1. Stadialiazarea

25

După stabilirea diagnosticului de cancer, urmează pasul al doilea -

stabilirea extensiei bolii - adică al diseminării neoplazice. Aceasta etapa este

foarte importanta deoarece tratamentul vostru si recomandările pentru

recuperare depind de stadiul neoplasmului. Exista mai multe sisteme pentru

stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare utilizat la noi in tara este cel al

UICC (Uniunea Internaţionala de Lupta Contra Cancerului) cunoscut ca

Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul

mamar.

Sistemul de stadializare TNM oferă trei noţiuni cheie:

Litera T urmată de un număr de la 0 la 4 descrie dimensiunea tumorii si

diseminarea la tegument sau la peretele toracic subiacent sânului. Un număr

mare înseamnă o tumora mai mare si/sau extinsa la ţesuturile adiacente sânului.

Litera N, urmata de un număr de la 0 la 3 , indica daca cancerul a diseminat in

ganglionii limfatici din apropierea sânului, sau daca nodulii afectaţi sunt fixaţi la

alte structuri din regiunea axilara (din zona subbratului).

Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca cancerul a diseminat (metastazat) in

alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situaţi in

apropierea sânului.

Pentru a face aceasta informaţie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intr-

un set de stadii, mai simplu, notate de la 0 la IV.

In general, cu cat stadiul este mai mic cu atât cancerul a diseminat mai puţin. Un

stadiu mai mare, precum stadiul IV, înseamnă un cancer mult mai serios

diseminat in alte organe.

După ce va vedea rezultatele testelor doctorul va spune stadiul bolii .

1.8. Tratamentul cancerului mamar

În tratamentul cancerului exista mai multe opţiuni terapeutice. Alegerea

corecta a primei secvenţe terapeutice este obligatorie. Tratamentul este

multimodal: chirurgical, radiologic, citostatic si hormonal.

26

Prima secvenţă terapeutică va fi aleasă de comisia de tratament (toţi

medicii care vor asigura tratamentul) în funcţie de stadiul bolii, dar şi de

opţiunea pacientei.

Cele mai obişnuite tratamente pentru cancerul de sân sunt intervenţia

chirurgicala, radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia.

În plus, puteţi afla despre transplantul autolog de celule stem sau măduva

osoasă, tratamente care nu se efectuează în mod curent iar în ţara noastră

probabil că se vor efectua în cel mai scurt interval de timp.

1.8.1 TERAPIA LOCALA SI SISTEMICA

Scopul terapiei locale este de a trata tumora primara. Exemple de terapie locala

sunt chirurgia si radioterapia. Terapia sistemica se administrează pe cale

intravenoasa pentru a atinge celulele maligne care au diseminat dincolo de sân.

Chimioterapia, terapia hormonala si imunoterapia constituie terapii sistemice

1.8.2 Chirurgia - interventia chirurgicala

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de

intervenţie chirurgicală.

Scopul chirurgiei este sa îndepărteze cat mai mult posibil din tumora

maligna.

27

De asemenea, se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia,

hormonoterapia sau radioterapia.

Intervenţia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea cu scopul de a

vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara

(disecţie axilara), de a restabili un aspect cosmetic - mai aproape de normal

(chirurgie reconstructiva) si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului

avansat. Mai jos sunt prezentate câteva din cele mai uzuale tipuri de intervenţii

chirurgicale.

LUMPECTOMIA: indepartarea numai a formaţiunii tumorale împreuna

cu o zona de ţesut sănătos adiacent. Aproape totdeauna este urmata de

sase saptamani de radioterapie.

MASTECTOMIA PARŢIALA: îndepărtarea a mai mult de un sfert din

sân. De obicei, după aceasta operaţie se administrează radioterapie

externa pe o durata de sase saptamani. Pentru majoritatea femeilor,

lumpectomia si mastectomia parţiala sunt la fel de eficiente ca si

mastectomia propriu zisa.

Nu exista nici o diferenta in ratele de supravieţuire la pacientele tratate prin una

din aceste proceduri. Alţi factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu

chirurgical.

MASTECTOMIA SIMPLA SAU TOTALA: in aceasta intervenţie

chirurgicala se îndepărtează întregul sân dar fara ganglionii limfatici

axilari sau ţesutul muscular subiacent sânului.

MASTECOMIA RADICALA MODIFICATA: îndepărtarea întregului

sân si a unor ganglioni limfatici din zona axilara.

MASTECTOMIA RADICALĂ: extirparea extensiva a sânului,

ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui toracic. Astăzi aceasta

intervenţie se practica rar, deoarece mastectomia radicală modificată s-a

dovedit la fel de eficace dar cu o mutilare redusa si efecte secundare.

28

DISECŢIA AXILARĂ: extirparea ganglionilor limfatici axilari (din

regiunea subraţului) pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat la

nivelul lor ceea ce poate ajuta la stabilirea altor decizii terapeutice. Un

posibil efect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea)

braţului denumita limfedem. Apare la 1 - 2 femei din 10 cu neoplasm

mamar. Femeile care prezintă limfedem, senzaţie de strângere sau durere

la nivelul braţului, trebuie sa anunţe imediat medicul. Adesea exista alte

masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefacţiei.

BIOPSIA GANGLIONARĂ "SANTINELA": in aceasta procedura se

introduce o substanţa radioactiva sau "colorant" - marker in regiunea

tumorala. Substanţa este transportată pe cale limfatică la primii ganglioni

limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Daca

neoplasmul a diseminat este foarte probabil ca aceşti ganglioni sa conţină

celule maligne. Daca ganglionii santinela conţin celule neoplazice se

extirpează mai mulţi ganglioni. Disecţia ganglionară avansată nu este

necesară dacă aceşti ganglioni nu conţin celule maligne.

CHIRURGIA RECONSTRUCTIVA: sau chirurgia implantului mamar:

aceste proceduri nu se adresează cancerului. Ele se practică pentru a

restabili aspectul aproximativ normal al sânului. Daca veţi suferi o

mastectomie si va gândiţi la reconstrucţia sânului trebuie sa va adresaţi

unui chirurg plastician înaintea intervenţiei chirurgicale. Există câteva

opţiuni despre momentul si tipul intervenţiei chirurgicale de reconstrucţie.

De asemenea există metode noi de reconstrucţie, cu ajutorul implantelor

care pot fi realizate in cadrul Institutului National de Oncologie Bucuresti.

1.8.3 Chimioterapia

29

Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea

celulelor maligne. De obicei drogurile se administrează intravenos sau pe cale

orala. O data ajuns in fluxul sanguin, medicamentele ating toate părţile

organismului. Daca chimioterapia se administrează după chirurgie (terapie

adjuvanta) poate reduce şansa de reapariţie a cancerului mamar.

Chimioterapia poate fi folosită de asemenea ca tratament principal la

pacientele cu neoplasm diseminat in momentul diagnosticului, sau la cele care

diseminează rapid după tratamentul iniţial.

Chimioterapia neoadjuvantă: înseamnă ca se administrează înaintea

intervenţiei chirurgicale adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii

făcând-o astfel mai uşor de extirpat. Un alt avantaj al chimioterapiei

neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul tumoral la medicamente

(citostatice).

Dacă tumora nu se reduce în dimensiuni se pot folosi alte citostatice.

Chimioterapia se administrează in cicluri de 1 - 5 zile, cu fiecare perioada

de tratament urmata de o perioada de refacere (3 saptamani) cura totala durează

de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mult mai eficient sa se folosească mai multe

droguri in loc de unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:

- ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)

- ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), flurouracil (CAF)

30

- epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau

docetaxel (Taxotel )

- doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF

Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul medicamentelor, de

doza administrata si durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot

include urmatoarele:

- greaţa si voma

- pierderea apetitulu (inapetenţa)

- căderea parului (alopecie)

- uscăciunea gurii sau mucoasei bucale

- modificări ale ciclului menstrual

- un risc crescut de infectie datorita scăderii numărului de leucocite

- sângerări sau echimoze

- astenie

Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului.

Oricine are probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze

medicului sau asistentelor deoarece exista multe modalitati de a le ameliora,

1.8.4 Radioterapia

Radioterapia este tratamentul cu radiaţii de energie înalta (precum razele

X) pentru a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiaţiile pot fi emise de

aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive

plasate direct in tumora (iradiere interna sau impant radioactiv) - mai puţin

folosite la noi in tară.

31

Frecvent, iradierea externa este folosita pentru tratamentul cancerului de

san. De obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana in ambulatoriu pe o

perioada de 6 saptamani.

Fiecare şedinţa durează câteva minute. Tratamentul in sine este

nedureros.

Radioterapia poate fi utilizata preoperator pentru reducerea dimensiunilor

tumorale sau pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul sânului,

peretelui toracic, axilei după intervenţia chirurgicala (post operator) si pentru

factorii recidivelor locale sau adenopatiilor supraclaviculare.

Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt tumefacţia si senzaţia

de greutate la nivelul sânului, peritent cutanat asemănător arsurilor solare in aria

de tratament si fatigabilitate. Aceste modificări ale ţesutului mamar si ale

tegumentului dispar de obicei in 6 - 12 luni. La unele paciente, după radioterapie

sânul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia nu se efectuează in timpul

sarcinii, deoarece poate fi ameninţătoare pentru fetus.

1.9.Urmărirea pacientelor cu cancer mamar după încheierea tratamentului

32

Urmărirea si controlul medical periodic uzual la noi la trei luni - de către

echipa care a tratat bolnavul sau de medicul curant sunt obligatorii. Exista

câteva teste care fiecare individual efectuat are valoare limitata, dar care pot fi

parţi componente ale planului de urmărire al pacientelor cu cancer mamar.

Ceea ce este important de reţinut este ca fiecare femeie care a avut cancer

mamar este diferita si oricare ghid sau tratat de urmărire post terapeutica nu

înlocuieşte aportul medicului sau echipei de medici curanţi. Decizia finala a

urmăririi va fi luată de pacienta si de medicul curant, bazată pe circumstanţele

individuale ale fiecărei paciente.

De cele mai multe ori recurenta este descoperită chiar de paciente, marea

majoritate a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate. Deci,

odată ce tratamentul s-a încheiat este important să aveţi in vedere anumite semne

si simptome care pot anunţa recurenta.

Aceste simptome includ:

- durere cronică a oaselor sau articulaţiilor

- iritări, irosiri sau umflări ale pielii la nivelul cicatricei operatorii sau toracice

- noi tumori in sănii dumneavoastră sau modificări ale acestora

- dureri in torace si orice dificultati in respiraţie

- dureri abdominale persistente, creşteri în dimensiuni ale taliei

-schimbări de greutate, în special pierderi în greutate

33

Cap.II. PARTEA PRACTICĂ: ÎNGRIJIREA PACIENTEI OPERATĂ

DE NEO DE SÂN.

“A fi nurse înseamnă: să nu fi niciodată supărată, să fi

deseori frustrată, să fi înconjurată de probleme, să ai atât de multe de

făcut şi atât de puţin timp, să porţi o responsabilitate foarte mare şi să ai

foarte puţină autoritate, să intri în vieţile oamenilor şi să marchezi o

diferenţă: unii te vor binecuvânta, alţii te vor blestema. Vei vedea oameni

în starea lor cea mai proastă şi în starea lor cea mai bună. Nu vei

înceta să fi uluită de capacitatea oamenilor de a iubi, a îndura şi de

curajul lor. Vei vedea viaţa începând şi sfârşindu-se. Vei experimenta

victorii triumfătoare şi eşecuri devastatoare. Vei plânge mult. Vei şti ce

înseamnă să fi om şi să fi uman.”

Asociaţia Pronurse

2.1. Scopul lucrării:

Studiul s-a realizat în cadrul Clinicii de Oncologie şi Chirurgie a

Spitalului Judeţean Craiova, în perioada martie- iunie 2012. Cu o incidenţă în

creştere, cancerul mamar rămâne prima afecţiune malignă care poate afecta

orice femeie.

34

Chiar dacă tehnicile de investigare ale glandei mamare oferă date de mare

acurateţe, accentul principal cade totuşi pe simla, dar importanta autoexaminare

a sânului de către fiecare în vederea unei evaluări precoce şi sistemice a unei

eventuale afecţiuni mamare benigne sau potenţial maligne, precum şi

cunoaşterea factorilor de risc.

Tratamentul şi îngrijirile pacientelor cu cancer de sân pot însemna o luptă

pentru viaţă, un parteneriat pentru refacerea echilibrului bio- psiho- social şi

menţinerea unei independenţe din punct de vedere a cât mai multor nevoi

fundamentale.

Lucrarea de faţă îşi propune să sublinieze cele mai importante cunoştinţe

de care trebuie să dispună nursa în procesul de îngrijire a pacientelor cu cancer

mamar.

În îngrijirile nursing, asistenta medicală are obligaţia să

supravegheze bolnavul, pentru a culege toate datele cu privire la starea

generală şi evoluţia bolii, datele fiind transmise medicului, contribuind la

stabilirea diagnosticului şi la acordarea tratamentului.

2.2. Materiale şi metode

Studiul reprezintă o analiză a 3 cazuri de cancer mamar din Clinica de

Oncologie şi Chirurgie a Spitalului Judeţean Craiova în perioada martie - iunie

2012, având ca material pacientul, familia, echipa de îngrijire şi foile de

observaţie.

Scopul lucrării este reprezentat de importanţa nursing-ului la pacientele

diagnosticate cu cancer mamar în diferite stadii evolutive care au necesitat

tratament oncologic- chirurgical.

Am urmarit 3 paciente diagnosticate cu neoplasm mamar in curs de

tratament oncologic : una in stadiul I; două în stadiul II A.

Pacientele au fost supuse intervenţiei chirurgicale: una cu intervenţie

conservatoare; două cu intervenţii radicale .

35

Prima evaluare de nursing am realizat-o la internarea pacientelor în

spital, iar cea de-a doua la externare.

Pe parcursul procesului de nursing am participat la pregătirea pacientelor

pentru investigaţii, pentru intervenţia chirurgicală, precum şi la educarea

pacientelor pentru o vindecare eficientă.

Rezultatele obţinute în urma planului de ingrijire nursing au fost

sintetizate sub formă de tabele ale gradelor de dependenţă, pe care le-am

apreciat ca fiind cele mai eficiente mijloace de urmărire a evoluţiei din punct de

vedere nursing al bolnavilor.

2.3. Rolul nursing – ului în tratamentul chirurgical oncologic

intervenţiile chirurgicale oncologice sunt, de cele mai multe ori, de mare

amploare, fiind frecvent urmate de menţinerea unor stomii: colostomii,

gastrostomii, traheostomii.

pacientele supuse unor astfel de proceduri necesită o îngrijire

preoperatorie complexă;

nursa este cea care va da toate informaţiile solicitate de pacientă privitoare

la: tipul intervenţiei chirurgicale decise de medicul chirurg; la

consecinţele acesteia; la modul cum vor fi combîtute toate reacţiile

nedorite postchirurgicale; ea va informa medicul chirurg asupra

problemelor fiziologice şi patologice ale pacientei; va comunica acestuia

starea biologică a pacientei; va administra medicaţia recomandată de

medic pentru reechilibrarea pacientei.

în preoperator, nursa este cea care va recolta probe de sânge de la pacientă

pentru a i se determina grupa de sânge; ea se va asigura că există rezerve

de sânge izogrup, izo Rh;

în perioada postoperatorie, nursa va supraveghea atent bolnava; îi va

urmării semnele vitale; va informa medicul chirurg şi pe cel de terapie

intensivă dacă apar modificări ale acestora.

Complicaţiile potenţiale postoperator:

36

infecţia, hematom, limfedem, parestezie, durere în axilă şi braţ;

mobilitate redusă a braţului

Management postoperator şi tratament medical

îndepărtarea bandajelor şi evaluarea plăgii pentru a se depista eriteme,

edeme, miros, scurgere,; bandajul iniţial poate fi bandaj cu leucoplast sau

bandaj oclusiv înfăşurat; de obicei se îndepărtează în primele 24 de ore;

incizia poate rămâne descoperită pentru a se aerisi sau bandajul poate fi

înlocuit dacă pacientul doreşte acest lucru.

se menţine sonda de drenaj în rană: se poate evacua 100 – 200ml drenaj

serosanguin în primele 24 ore; dacă este sângeros sau excesiv trebuie

anunţat imediat.

se examinează braţul de pe partea afectată pentru a se vedea edeme,

eriteme, durerea. Se face educarea pacientei cu privire la îngrijirea

drenării, exerciţii, rezultate;

pacientele cu mastectomie pot avea bandaj elastic care trebuie să stea

comod şi nu stâns pentru a împiedica respiraţia;

Diagnosticul nursing

mobilitatea fizică redusă colerată cu mobilitatea redusă a braţului pe

partea operată;

deficit de cunoştinţe cu privire la îngrijirea inciziilor, a braţului şi

realizarea de autoexaminare a sânului

ţesut modificat la braţul afectat datorită limfedemelor;

nemulţumiri legate de înfăţişarea fizicî(pentru pacienta cu mastectomie);

tipar sexual modificat datorat pierderii sânului şi diagnosticul de cancer;

tensiunea familiară datorată diagnosticului de cancer.

Îngrijirea mâinii şi a braţului pentru a putea preveni limfedemul şi

infecţiile.

37

După o masectomie sau disecţie axilară, braţul se poate tumefia pentru că

sau excizat nodulii limfatici şi vasele cu care erau conectate. Circulaţia fluidului

limfatic este incetinită îngreunând încercările corpului de a preveni infecţiile.

Precauţiile speciale luate de către pacientă pentru a preveni limfedemul şi

infecţiile:

se vor evita arsurile datorate gătitului sau fumatului; se vor evita arsurile

solare;

injecţiile, vaccinăriile, măsurarea TA se face pe celălalt braţ dacă este

posibil;

se va folosii lama electrică cu cap îngust pentru a se rade sub axilă pentru

a reduce riscul de zgârieturi;

greutăţiile se vor căra cu celălalt braţ;

nu se vor tăia niciodată pieliţele la unghii, se va folosi cremă de mâini şi

loţiune ca înlocuitor;

ceasul şi bijuteriile vor fi purtate lejer daca sunt puse totuşi pe acest braţ;

se vor purta mânuşi protectoare când se folosesc deterganţi puternici;

se vor evita chimicalele dure şi compuşii abrazivi;

se vor evita manşetele elastice la bluze şi pijamale.

Exerciţii pentru recuperarea pacientei după operaţia de mastectomie

Semnele şi simptomele de infecţie s-ar putea să nu fie evidente în manifestare

la pacientele mai în etate. Se vor evalua pacientele pentru schimbări ale stării

mentale şi incontinenţă urinară.

Drenajul limfatic:

se va instrui pacienta despre potenţiala problemă a limfedemului – sunt

succeptibile ca risc pacientele care suferă disecţia nodulului axilei cu

terapie cu radiaţii ale axilei;

nu se măsoară TA, nu se prelevează sânge şi nu se injectează

medicamente sau perfuzii intravenoase în braţul afectat, se va pune

această notificare pe pat;

38

braţul afectat va fi ridicat pe perne, deasupra nivelului inimii şi mâna

deasupra cotului pentru a face ca gravitaţia să dreneze fluidul;

pacienta va fi învăţată să-şi maseze braţul afectat dacă se prescrie

creşterea circulaţiei şi descreşterea edemului; tratamentul pentru

limfedem sever poate include şi aplicarea bandajului elastic şi/sau

compresia pneumatică.

Creşterea stimei faţă de propriul corp:

se va evalua dacă pacienta cu mastectomie are cunoştinţă despre opţiunile

de protezare, reconstrucţie;

se va discuta cum vede pacienta schimbările pe care le-a suferit corpul

său;

se vor sugera modificări în îmbrăcăminte care să mascheze pierderea

sânului;

se va asista pacienta în obţinerea unor proteze temporare; prima proteză

trebuie să fie uşoară şi moale pentru a permite inciziei să se vindece;

se va încuraja pacienta să discute sentimentele pe care le are cu

partenerul;

Reducerea anxietăţii:

se va familiariza pacienta cu programele Societăţilor pentru Cancer, care

apelează la voluntare ce au suferit mastectomii sau proceduri de păstrare a

sânului şi care vizitează pacientele postoperator în spitale pentru a furniza

suport şi informaţii după ce au primit acordul furnizorului de servicii

medicale;

se va sprijini pacienta să se adapteze din nou la viaţa de acasă şi din

comunitate;

se vor monitoriza pentru a se descoperi limfedem şi se vor relua lecţiile

despre modul de îngrijirea braţului exerciţiile fizice necesare;

39

Educarea pacientei şi menţinerea sănătăţii:

se va sfătui pacienta să sune chirurgul în caz de infecţie, durere crescută

sau edem pe braţ;

se va asigura că pacienta ştie când este programată la control la medicul

chirurg;

se va sublinia importanţa mamografiei – anuale, examinări clinice ale

sânului şi autoexaminare a sânilor – lunar.

Evaluarea bazată pe rezultate:

mişcarea btraţului afectat in limitele prescrise;

afirmă îngrijirea inciziei, drenaj, liniile de ghidaj;

lipsa infecţiei sau a edemelo pe braţul afectat;

exprimarea unei imagini despre propriul corp (pozitivă);

prezintă anxietate minimă;

raportează activitate sexuală satisfăcătoare şi sexualitate satisfăcătoare;:

menţine un sistem de sprijin funcţional.

2.4. Procesului de îngrijire i se descriu mai multe etape:

1. culegerea datelor sau a informaţiilor

2. analizarea şi interpretarea datelor care ne va permite identificarea

problemei, semnelor de dependenţă şi cauza problemei

3. formularea de obiective pentru satisfacerea nevoii

4. planificarea de acţiuni sau intervenţii ale asistentei medicale

5. evaluarea atingerii obiectivelor( aprecierea rezultatelor îngrujirii)

40

CAPITOLUL III

3.1. Cazul clinic I

Date de identitate:

Nume şi prenume: D. M.

Vârsta: 48 ani

Sex: F

Grupa sanguina: BIII, Rh pozitiv

Echipa de susţinere: Familia

Naţionalitate: Română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţia: croitoreasă

Domiciliu: Pieleşti

Data internării: 11.03.2012

Data externării: 16.03.2012

Diagnostic la internare: Carcinom mamar drept

Diagnostic la externare: Carcinom mamar drept

Motivele internării: - formaţiune tumorală la nivelul sânului drept

- durere locală

A.H.C: neagă

A.P.P.: Anexectomie dreaptă (în anul 2009); Apendicectomie.

Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare

41

Comportamente faţă de mediu: consumatoare de cafea şi tutun

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 48 ani, cunoscută în antecedente cu

anexectomie dreaptă în 2009 şi apendicectomie, se prezintă pentru prezenţa

unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept şi durere locală, apărute în

urmă cu 3luni şi accentuate în ultimele 2-3 săptămâni. Se internează în clinica

de chirurgie pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme:

Stare generală: bună Stare de nutriţie: normoponderal

Stare de conştienţă: păstrată

Tegumente şi mucoase: normal colorate, cu cicatrice postoperatorie pubo-

subombilicală

Fanere: normal conformate şi implantate

Ţesut conjuctiv-adipos: normal reprezentat

Sistemul limfoganglionar: superficial nepalpabil

Aparatul locomotor: integru, musculatură normotonă, normokinetică

Aparatul respirator: CRS libere, puncte sinusale nedureroase, torace

normal conformat; amplitudine a mişcărilor egală bilateral; murmur

vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio- vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spaţiul V

intercostal stâng pe linia medio- cervicală, AV şi pulsul sunt egale ( 80/

min), zgomote cardiace ritmice, artere pulsatile, vene permeabile.

Aparat digestiv: abdomen normal conformat, mobil cu mişcările

respiratorii, cu cicatrice postoperatorie pubo- subombilicală, suplu,

nedureros spontan sau la palpare, fără formaţiuni tumorale palpabile, fără

semne de iritaţie peritoneală.

Aparat uro- genital: loje renale libere, nedureroase; rinichi nepalpabili în

decubit dorsal; diureză şi micţiuni fiziologice. Sânul stâng cu ţesut adipos

42

normal reprezentat, fără formaţiuni localizate; Sânul drept- mamectomie

radicală- cicatrice postchirurgicală.

Tiroida- nepalpabilă. Nu sunt semne de afectări endocrine

Organe de simţ: normale, orientat temporo- spaţial.

Curbele biologice:

- Greutatea = 59 kg

- Talia = 160 cm

- Respiraţii = 17/ min.

- Temperatura = 36,8 ºC

- T.A. = 110/ 60 mmHg

- A.V. = 80/ min.

- Puls = 80/ min.

- Diureza = 1400 ml/ zi

- Scaune = constipaţie

- Vărsături = prezente

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

Nume şi prenume:D.M.

Dg. La internare: Carcinom mamar drept

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Nevoia este

satisfacută. Pacienta are căi respiratorii permeabile, centrul respirator este

maturizat, cutia toracica are o expansiune bună, centrii care reglează respiraţia

funcţionează bine - are o respiraţie normală, frecvenţa respiratorie este bună =

17 respiraţii/minut; este suplă, ritmică, amplă pe nas, miscările toracice sunt

simetrice. Respira bine în poziţiile: ortostatism, sezând, culcat. Respiraţia este

de tip costal superior.

43

2. Nevoia de a mânca şi a bea: Pacienta prezintă o dentiţie bună,

mucoasă bucală integră, roz si umedă, limba este roz, gingiile sunt roz şi

aderente dinţilor. Masticaţia este uşoară, eficace, cu gura închisă. Reflexul de

deglutitie este prezent, programul meselor constă în: 3 mese si 2 gustări urmate

de 10 ore de repaus nocturn, consumă lichide în funcţie de nevoie, nu are

obiceiuri alimentare deosebite. De câteva zile nevoia este deficitară - pacienta

prezintă o dificultate în digestia si absorbţia medicamentelor, prezintă greţuri

şi vărsături, alimentare ocazională, pierde în greutate.

3. Nevoia de a elimina: Nevoia este alterată. Prezintă oligurie (urina

excretată sub 800ml în 24 ore datorită vărsăturilor incoercibile, prezintă

hiperstenurie, urina este foarte concentrată - are densitate crescută); prezintă

greţuri şi vărsături.

Bolnava este constipată, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit

intestinal deficitar, pierzând astfel orarul obişnuit al eliminării (1 scaun/zi).

Pacienta prezintă irilabilitate şi cefalee din cauza varsăturilor şi a

imposibilităţii de a defeca.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: Nevoia este parţial

satisfacută. Pacienta realizează mişcări uşoare de abducţie, adducţie, flexie-

extensie, rotaţie, pronaţie, supinaţie, circumducţie, uneori execută exerciţii fizice

cu scopul de a îmbunătăţi randamentul muşchilor şi circulaţia.

Pacienta prezintă o postură inadecvată datorită durerii prezente la nivelul

sânului drept, ce generează în axila, umărul şi braţul drept.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: Pacienta obişnuieşte să doarmă 6-

7 ore pe noapte şi 1-2 ore pe zi după ce a servit masa de prânz, să se culce la

aceeaşi oră; uneori înainte de culcare face cu plăcere o baie caldă, serveşte o

cană de lapte cald şi citeşte reviste cu specific sanitar .

Somnul este regenerator, calm, fără coşmaruri, fără întreruperi,

adoarme cu uşurinţă şi se trezeşte odihnită, are vise agreabile, placute.

44

In ultimele două zile pacienta este obosită deoarece somnul nocturn

din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor

din regiunea sânului drept, axilei drepte, şi umărului drept; a avut insomnie.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Nevoia este parţial satisfacută.

Pacienta prezintă dificultate psiho-motorie din partea membrului superior drept

(partea sânului operat); însă, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot

timpul, în orice activitate este funcţională, estetică; poartă veşminte adecvate

climatului, statutului socio-cultural.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în liimite normale:

Nevoia este satisfacută. Pacienta are temperatura menţinută în limite

normale (are 366 °C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform

temperaturii; seara temperatura pacientei, în urma efortului fizic din timpul zilei,

nu depaseste limitele normale (368 oC).

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit: Nevoia este parţial alterata. Pacienta

are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste

produse cosmetice pentru mentinere si înfrumusetare; are par scurt; urechile

sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele

nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile

sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata,

pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate;însă

plaga operatorie îi îngreunează realizarea obiceiurilor igienice.

9. Nevoia de a evita pericolele: Nevoia nu este satisfăcută. Pacienta

acuză durere în regiunea sânului drept, axilei şi umărului drept. Practică

metode de destindere, de relaxare şi de control al emoţiilor,

traieşte într-un mediu salubru cu umiditate cuprinsă între 30-60%

fără poluare fonică. Pacienta prezintă anxietate datorată incertitudinii faţă de

45

prognosticul bolii manifestată prin insomnie, iritabilitate, îngrijorare. Pacienta

prezintă perturbarea imaginii de sine postoperator.

10. Nevoia de a comunica: Nevoia este satisfacută. Organele de simţ

ale pacientei sunt într-o stare de bună funcţionare (acuitate vizuală, acuitate

auditivă, fineţe gustativă şi olfactivă, sensibilitate tactilă şi dureroasă), are un

debit verbal uşor cu ritm moderat, foloseşte un limbaj clar, precis. îşi exprimă

clar gândurile, are o atitudine receptivă şi de încredere în alţii, stabileşte relaţii

armonioase în familie, cu prietenii, comunică cu personalul medical.

11. Nevoia de a practica religia: Nevoia este satisfacută. Pacienta este

de credinţă creştin-ortodoxă, asistă la slujbele religioase din zilele de duminică şi

la sarbatorile mari, ţine posturile mari şi pe cele de miercurea şi vinerea de

peste an; îşi face timp pentru rugăciune şi meditaţii, participă la fapte de

umanitate. Uneori donează lucruri în scopuri caritabile.

12. Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării: Pacienta este

preocupată în vederea diminuării capacităţii de a-şi realiza autonom nevoile

fiziologice.

13. Nevoia de a se recreea: Starea de sănătate postoperatorie îi

limitează pacientei capacitatea de a se recreea; însă citeşte cu plăcere orice tip

de cărţi, reviste; vizionează emisiuni TV de divertisment, discută cu celelalte

colege de salon.

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: Nevoia este

deficitară. Pacienta are cunoştinţe insuficiente despre boala sa, îşi doreşte să

afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula

cunoştinţe noi.

46

PLAN DE NURSING

Nume – Prenume: D.M. Dg. Medical: Carcinom mamar drept

Data Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii proprii şi delegate Evaluare

11.03.2012 Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor manifestată prin constipaţie.

Deficit de volum lichidian din cauza vărsăturilor manifestat prin scădere ponderală

- Pacienta să nu prezinte greţuri şi vărsături, să fie echilibrată hidroelectrolitic şi nutriţional în 24 ore.

Pacienta să fie echilibrată volumic şi nutriţional în 24 ore

- Ajut pacienta în timpul vărsăturilor, sprijinind-o; Protejez lenjeria cu muşama şi o aşez în funcţie de poziţia pacientei;

- aşez pacienta în decubit lateral cu capul la marginea patului;- realizez bilanţul lichidelor ingerate si eliminate;

- reduc aportul de lichide, o servesc cu puţin ceai rece de muşeţel (neîndulcit);

- administrez substanţe acidulate cu lamâie (reci), fără a fi dulci la 2-3 ore în portii mici (l00ml);

- Pacienta este echilibrată nutriţional.

- Greutatea corporală se menţine constantă.

- Pacienta prezintă o stare de bine şi confort, fără vărsături.

47

- aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale;

-administrez la indicaţie laxative;

-efectuez la nevoie clisma evacuatoare simpla(sanuleioasa).

- supraveghez pulsul, tensiunea arterială, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporală;

Pacienta este echilibrată nutriţional, nu prezintă semne de deshidratare.

Discomfort postural, cauzat de durerea prezentă la nivlul sânului drept, axilei şi umărului drept, manifestat prin mobilizare redusă a braţului drept.

- Pacienta să nu mai prezinte durere locală violentă la nivelul sânului în 24h.

- Asigur repaosul la pat fizic şi psihic în perioadele evolutive;

- Administrez medicatia prescrisă de medic(antiinflamatoare, antiinfecţioase, antialgice) şi urmaresc efectele medicaţiei;

- Durerile s-au redus în intensitate.

48

Anxietate din cauza incertitudinii faţă de prognosticul bolii manifestată prin insomnie, îngrijorare, iritabilitate

- Să diminueze anxietatea pacientei, să i se atragă atenţia asupra normelor medicale şi de viaţă ce trebuie respectate în 24 ore.

- Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă, fără infecţii.

- Furnizez pacientei cunoştinţele necesare despre boală, despre tratamentul de întreţinere;- ajut pacienta să identifice factorii care-i alterează capacitatea de a-şi conserva sanatatea;-fac împreună cu pacienta un bilanţ al forţelor şi deficientelor sale;-asigur un climat cât mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasă, etc;-iau măsuri de evitare a receptivităţii la infecţii intraspitalicesti;-informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de recuperare a stării de sanatate şi creşterea rezistenţei organismului.

-Anxietatea este diminuată

-Pacienta se simte în siguranţă, este liniştită din punct de vedere psihic.

Dificultate în a dormi şi a se odihni, cauzată de durere şi incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestată prin insomnii în cursul nopţii, oboseală cronică.

- Pacienta să nu mai prezinte dureri şi să poată dormi liniştită.

- Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă o

Pacienta doarme liniştită 5-6 ore/noapte, se trezeşte puţin, apoi adoarme din nou.

49

întâmplare fericită din viaţa ei.-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca, cauzată de diminuarea mobilităţii manifestată prin mişcări limitate,lipsa forţei braţului drept.

- Pacienta să-şi recapete forţa în braţul drept.- Să-i fie suplinită nevoia astefel încât să simtă că ea face partea ce mai importantă din intervenţie.

- Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale braţului drept.- Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei.

- Pacienta se îmbracă, cu ajutor, şi se bucură că poate participa la intervenţie.

Lipsa de cunoştinţe despre boală, cauzată de apartenenţa la o cultură diferită manifestată prin incertitudine, nelinişte cu prive la afecţiunea sa.

- Pacienta să beneficieze de informaţiile necesare legate de boala sa, şi să obţină încurajare, sprijin moral,

- Ofer pacientei informaţii legate de boala sa, în limitele permise profesional; îi prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - Îi explic, că nu este într-un stadiu fără rezolvare.- Încurajez pacienta, explicându-i că este nevoie de mult curaj şi încredere în proprile forţe şi în echipa medicală.

- Pacienta deţine informaţiile necesare cu privire la boala sa, este mai liniştită.

50

12.03.2012Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor manifestată prin constipaţie.



- Hidratez parenteral pacienta administrând Pv cu Glucoză 5% şi ser fiziologic. - Sfătuiesc pacienta să nu consume alimente, explicându-i că acesta este regulamentul înainte de operaţie.

- aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: antibiotice



- supraveghez pulsul, tensiunea arterială, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporală;

- Pacienta este echilibrată nutriţional

- A înţeles că nu este recomandat să consume alimente, acceptă pregătirea preoperatorie.

- Durerile s-au redus în

51

Discomfort postural, cauzat de durerea prezentă la nivlul sânului drept, axilei şi umărului drept, manifestat prin mobilizare redusă a braţului drept.


Pacienta să nu mai prezinte durere locală violentă la nivelul sânului .

- Să diminueze anxietatea pacientei, să i se atragă atenţia asupra normelor medicale şi de viaţă ce trebuie respectate.




Informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de recuperare a stării de sanatate şi creşterea rezistenţei organismului

intensitate

Anxietatea este redusă în intensitate.

52

Dificultate în a dormi şi a se odihni, cauzată de durere şi incertitudine cu privire la prognosticul bolii manifestată prin insomnii în cursul nopţii.

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca, cauzată de diminuarea mobilităţii manifestată prin mişcări limitate,lipsa forţei braţului drept.


Pacienta să-şi recapete forţa în braţul drept.- Să-i fie suplinită nevoia astefel încât să simtă că ea face partea ce mai importantă din intervenţie.

Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă oîntâmplare fericită din viaţa ei.-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.

Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale braţului drept.- Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei

Pacienta se trezeşte o singură dată în timpul nopţii,apoi adoarme şi se trezeşte dimineaţa.

Pacienta se îmbracă, cu ajutor, şi se bucură că poate participa la intervenţie.

53

Dificultate de a elimina cauzată de deficitul alimentar şi de lipsa exerciţiului fizic, manifestată prin constipaţie, oligurie.

Lipsa de cunoştinţe despre boală, cauzată de apartenenţa la o cultură diferită manifestată prin incertitudine, nelinişte cu prive la afecţiunea sa

- Pacienta să prezinte aport alimentar în limite normale .- Să prezinte micţiuni şi scaune fiziologice.

- Pacienta să beneficieze de informaţiile necesare legate de boala sa, şi să obţină încurajare, sprijin moral

Asigur pacientei un aport nutriţional normal, prin Pv. Cu Glucoză, ser fiziologic, vitamine, proteine.

Ofer pacientei informaţii legate de boala sa, în limitele permise profesional; îi prezint cazuri similare pe cale de vindecare, - Îi explic, că nu este într-un stadiu fără rezolvare.- Încurajez pacienta, explicându-i că este nevoie de mult curaj şi încredere în proprile forţe şi în echipa medicală.

Pacienta prezintă Diureza= 600mlScaune absente.

- Pacienta deţine informaţiile necesare cu privire la boala sa, este mai liniştită

54

13.03.2012 Incapacitate de alimentare cauzată de contra- indicaţiile fizice manifestate prin dificultate de digerare

Alterarea integrităţii tegumentelor datorită plăgii, manifestată prin pansament îmbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare.

Durerea datorită spasmelor musculare manifestată prin

Pacienta să prezinte echilibrul hidro-electrolitic, să fie bine hidratată, să se normalizeze tranzitul intestinal.

Regulile de igienă să fie respectate cu stricteţe.

Plaga să prezinte evoluţie favorabilă.

Pacienta să-şi diminueze semnele durerii în 24 ore.

Asigur menţinerea echilibrului hidroelectrolitic prin alimentarea pacientei pe cale parenterală (PV) cu Glucoză 5% 1000ml, Ser fiziologic 1000ml, Soluţie Ringer 500ml. Verific TA, P.-Calculez necesarul de calorii;- Fac bilanţul hidric, asigur un climat cald, confortabil.

- Dezinfectez plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplic un pansament steril;

Asigur tratament cu antialgice si antiseptice (măsura de prevenire a complicaţiilor septice) la indicaţia medicului

Pacienta prezintă echilibru hidroelectrolitic, este bine hidratată.

Pacienta prezintă stare generală bună, pansament îmbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare, fără alte acuze.

Durerile au scăzut în intensitate.

Pacienta reacţionează cu

55

faţă crispată.

Perturbarea imaginii despre sine, cauzată de dificultatea de adaptare la modificarea corporală,prin lipsa sânului drept, manifestată prin refuz de privire, autoatingere a părţii afectate.


-Să-şi exprime acceptul de a-şi atinge partea mutilată a corpului în 2 zile.-Să-şi atingă partea mutilată a corpului fără repulsie în termen de 3 zile.



- Ajut pacienta să-şi recapete imaginea despre sine, explicându-i că sănătatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puţin modificat.

- Îi prezint cazuri vindecate, cu stare psihică pozitivă, îi prezin metode de mascare a acestui mic defect.

- Dezinfectez plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplic un pansament steril

repulsie la vederea plăgii opratorii.


56

14.03.2012.

Imobilitate datorită contra indicaţiilor fizice manifestată prin dificultatea de a merge, de a ridica braţul din partea sânului operat.

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca datorită diminuării mobilităţii manifestată prin mişcări limitate(insuficiente), lipsa forţei.

-Pacienta să se deplaseze puţin cu ajutor, în decurs de 24 ore

- Să mobilizeze uşor braţul drept.

Pacienta să se îmbrace, dezbrace singură, în termen de 32 ore;

-să se îmbrace cu ajutor, în termen de 24 ore.

Ajut bolnava să se ridice din pat o sprijin, o ajut să facă primii paşi postoperator;

- O învăţ câteva exerciţii uşoare de mobilizare a braţului.

- O încurajez psihic felicitându-o, după primele progrese facute.

- Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei;

-îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi dezbrăca, îi recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în fotoliu, şezând;

-o ajut şi o încurajez să întindă braţul drept şi îi recomand să

Pacienta a mers ajutată, începe să se adapteze.

Pacienta se îmbracă cu ajutor şi apoi singură.

57

Anxietate cauzată de posibilitatea apariţiei unor complicaţii manifestată prin nelinişte, îngrijorare.

- să nu mai fie neliniştită;

-să nu prezinte complicaţii.

înceapă cu el când se îmbracă.

-sugerez aparţinătorilor să-i procure pacientei haine largi, uşor de îmbrăcat, cu nod de încheiere simplu, încălţăminte fără şiret.

- educ pacienta cu privire la importanţa vestimentaţiei;

-o supraveghez cu ce se îmbracă;

-încurajez pacienta.

- Informez pacienta cu privire la măsurile de prevenire a complicaţiilor postoperatorii;

-explic pacientei cum să participe la îngrijirile postoperatorii (suţinerea plăgii când tuşeşte, exerciţii respiratorii, mobilizare,

Pacienta si-a însuşit informaţiile şi a înţeles necesitatea participării la îngrijirea proprie.

58

Dificultate în a se alimenta datorită lipsei cunoaşterii alimentelor permise, manifestată prin lipsa apetitului

- Să se alimenteze;

-să prezinte un apetit normal;

-să fie echilibrată nutriţional în 24 ore

etc);

-îi dau informaţii relative la pansament, tulburări de dren, aparate de monitorizare.

- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;

-servesc pacienta cu alimente la o temperatura moderată, la ore regulate, prezentate atragător, la început puţin ceai, cu linguriţa, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub formă de pireuri, lapte dulce;

- aplic muşama şi o aşez în timpul alimentăii pacientei pentru a prevenii murdărirea lenjeriei de pat şi de corp ale pacientei;

- Pacienta a început să consume alimente uşor digerabile

59


Alterarea integrităţii tegumentelor datorită plăgii, manifestată prin pansament îmbibat seros la nivelul tuburilor de dren axilare.

- Să-şi exprime acceptul de a-şi atinge partea mutilată a corpului în 24h.-Să-şi atingă partea mutilată a corpului fără repulsie în termen de 2 zile.

- regulile de igienă să fie respectate pentru prevenirea infecţiilor

- Plaga să prezinte evoluţie favorabilă

-îi explic importanţa reluării alimentării normale.



- Îngrijesc plaga operatorie cu alcool medicinal 70° şi aplic un pansament steril.

Pacienta reacţionează cu repulsie la vederea plăgii opratorii

Plaga operatorie este curată, are o evoluţie corespunzătoare.

- Pacienta merge fără

60

15.03.2012

Imobilitate datorită slabiciunii şi limitării mobilizării braţului drept manifestată prin deficienţă în mişcare.

Insuficienta cunoaştere despre intervenţia chirurgicală suferită provoacă probleme manifestate prin cereri de

- Să se deplaseze fără ajutor în 24 ore.

- Să mobilizeze cu menajamente braţul drept pentru strictul necesar.

Pacienta să înteleagă procedurile şi urmările postoperatorii şi să îţeleagă îngrijirile necesare în convalescenţă

- Încurajez psihic pacienta;

-îi asigur securitate absolută;

- continui exerciţiile de mobilizare.

- explic necesitatea unei mobilizări cât mai timpurii

-o felicit pentru progresele făcute la fiecare pas

- Clarific cu pacienta concepţiile eronate; o informez şi îi explic

diferite proceduri postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de

alimente),

-încurajez pacienta să-şi exprime sentimentele şi neliniştea;

-îi furnizez date despre boală, despre tratament şi regimul

aiutor.

- Mobilizează braţul drept pentru strictul necesar.

Pacienta a înţeles explicaţiile, este liniştită şi încrezătoare în vindecare.

61

informaţii.


Regulile de igienă să fie respectate pentru prevenirea infecţiilor


igienodietetic.

- Îngrijesc plaga operatorie cu alcool medicinal 70° şi aplic un

Plaga este curată, aseptică, prezintă evoluţie favorabilă.

62

16.03.2012


- Să-şi exprime acceptul de a-şi atinge partea mutilată a corpului .-Să-şi atingă partea mutilată a corpului fără repulsie .

pansament steril.

Ajut pacienta să-şi recapete imaginea despre sine, explicându-i că sănătatea pe care a recuperat-o este mai presus de aspectul fizic puţin modificat.


Pacienta a acceptă modificarea corporală, o atinge, o menajează, fără repulsie.

63

ROL DELEGATNume – Prenume: D.M.Vârsta: 48 ANIDiagnostic medical: Carcinom mamar drept

DATAANALIZE

TRATAMENTREGIM ALIMENTAR

EXPLORĂRI FUNCŢIONALEDENUMIREA

ANALIZEIVALORI REALE

VALORI NORMALE

64

11.03.2012 -Ht

-Hb

-VSH

- Leucocite

- Trombocite

- Acid uric

- Uree

- Creatinină

- TGP

TGO Glicemie

Markeri tumorali de sân:- CEA(antigen carcino- embrionar)- CA15-3

40%

13,60 g%

50mm/h

10.600/mm³,

385.000/ml,

3,9mg/dl,

41,3mg/ml,

1,2/dl,

33 U/L,

16 U/L80 mg/dl

20 ng/ml

150U/ml

40- 50%

13-15g%

13-15mm/h

4200-8000/mm³ 150.000- 400.000/mm³

20-40mg%

0,6- 1,2mg%

0- 41 U/L

0- 38 U/L70- 120 mg/dl

2,5-4 ng/ml

1.Ampicilină 4g2.Fraxiparine 0,4 fl I

Regim 15.

Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică.

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 17/min.Temperatura: 36,6ºC- T.A. 120/ 55 mmHg- A.V. 92/ min.- Puls 92/ min.- Diureza 1400 ml/zi- Vărsături prezenteMamografiaScintigrafiaEcografie mamară- EKG- Ex.radiologic

65

12.03.2012

- C.H.E.M.- V.E.M- T.Q.- APTT

GlicemieT.Q.APTTVSH

3485

90%26˝

90 mg/dl90%26˝30 mm/h

40-50 U/ml

70- 120mg/dl 78-112%20-35˝13-15mm/h

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid f III3. Fenobarbital fI.4. Glucoză 5%(1000ml); ser

R. 0Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 18/min.Temperatura: 36,4ºC- T.A. 110/ 60 mmHg

66

13.03.2012 Examen anatomo- patologic

Structură microscopică de carcinom ductal invaziv.

fiziologic 500ml.

.

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid f III3. Fenobarbital fI.4. Ser fiziologic 1000ml5. Glucoză 5%

R.0

- A.V. 84/ min.- Puls 84/ min.- Diureza 600 ml/zi- ConstipaţieC.T. Puncţia aspirativa cu ac fin

Intervenţia chirurgicală

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 16/min.Temperatura: 36,8ºC

67

14.03.2012

1000ml6. Soluţie Ringer 500ml7.Pansament

Risc anestezic grad IV.- Atropină1f- Propofol 1f- Lystenol 1f- Mialgin 1f- Fentanil 1f- Mostil 5f- Miofilin 1f- Chexan 0,42g- Furosemid 2f- Enap 1f- Ca sodat 1f.

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid fIII3.Glucoză 5% 1000ml 4.Ser fiziologic 1000ml5. Fraxiparine 0,4

R. 1- hidric-

Ceai rece neîndulcit, supe limpezi de legume, supe diluate şi degresate din carne, apă fiartă

- T.A. 115/65 mmHg- A.V. 84/ min.- Puls 84/ min.- Diureza 1200ml/zi- Scaune absente

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 16/min.Temperatura: 36,9ºC- T.A. 130/65 mmHg- A.V. 88/ min.

68

15.03.2012

16.03.2012

fl I6. Fenobarbital f I

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid fIII3.Glucoză 5% 1000ml 4.Ser fiziologic 1000ml5. Fraxiparine 0,4 fl I6. Fenobarbital f I

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid fIII3. Fraxiparine 0,4 fl I4. Fenobarbital fI5. Ciprofloxacin 500mg cp II

şi răcită, lapte semidegresat.

R. 1- hidric-

Ceai rece neîndulcit, supe limpezi de legume, supe diluate şi degresate din carne, apă fiartă şi răcită, lapte semidegresat, iaurt, compot.

Regim 15.

Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică.

- Puls 88/ min.- Diureza 1200ml/zi- Scaune absente

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 17/min.Temperatura: 36,6ºCT.A.125/70mmHg- A.V. 77/ min.- Puls 77/ min.- Diureza 1400ml/zi-1 Scaun normal.Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 18/min.Temperatura: 36,6ºCT.A.120/60mmHg- A.V. 80/ min.- Puls 80/ min.- Diureza

69

1400ml/zi-1 Scaun normal.

70

EPICRIZA

Bolnava D.M. se internează la data de 11.03.2012 în clinica de Chirurgie

pentru tratament chirurgical, prin transfer din clinica de Oncologie, unde a fost

diagnosticată cu Carcinom mamar drept.

Se intervine operator pentru extirparea tumorii, printr-o incizie submamelonară

de circa 10 cm. Se practică mastectomie radicală, cu extirparea unei tunori de circa

4,5 cm diametru.

Bolnava are o evoluţie postoperatorie imediată, bună

TA-120/60mmHg ;

AV-88/min

În urma tratamentului post operator, starea pacientei este ameliorată.

- Are o plagă operatorie aseptică, curată

- Se învaţă pacienta să menţină asepsia plăgii în ambulator.

- I se explică bolnavei despre necesitatea prezentării periodice la control respectiv în

fiecare lună în următoarele trei luni iar apoi trimestrial

-I se explică necesitatea autocontrolului în ceea ce priveşte autoexaminarea sânilor

pentru observarea la timp a oricăror modificări suspecte.

Se externează la data de 16.03.2012

Cu recomandarea de: - a evita efortul fizic, expunerea la agenţi fizici

-prezentarea la cabinetul de oncologie pentru luarea în evidenţă

- revenire pentru scoaterea firelor dupa 5 zile

- se va sublinia importanţa mamografiei – anuale, examinări clinice ale sânului şi

autoexaminare a sânilor – lunar.

71

3.2. Cazul clinic II

Date de identitate:

Nume şi prenume: B. M.

Vârsta: 54 ani

Sex: F

Grupa sanguina: BIII, Rh pozitiv

Echipa de susţinere: Familia

Naţionalitate: Română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţia: contabil

Domiciliu: com.Rast, Dolj

Data internării: 21.05.2012

Data externării: 26.05.2012

Diagnostic la internare: Carcinom mamar stâng cadran superoextern

Diagnostic la externare: Carcinom mamar stâng cadran superoextern

Motivele internării: - formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng

- durere locală

A.H.C: neagă

A.P.P.: HTA primară gr.II

Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare

Comportamente faţă de mediu: cooperantă

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 54 ani, cunoscută în antecedente cu HTA, se

prezintă în serviciul de chirurgie pentru o formaţiune tumorală unghiulară stângă.

Formaţiunea tumorală a apărut în urmă cu 1 an cu mici dimensiuni, cu creştere în

evoluţie şi poziţia modificărilor locale de stadiu avansat. Se internează în clinica de

chirurgie pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

72


Stare generală : bună, uşoare accese febrile.

Tegumente şi mucoase: normal colorate; ţesut celular subcutanat bine

reprezentat.

Sistemul limfoganglionar: gg.superficiali nepalpabili.


Aparatul respirator: CRS libere, torace normal conformat; amplitudine a

mişcărilor diminuată bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio- vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spaţiul V

intercostal stâng pe linia medio- cervicală, AV şi pulsul sunt egale ( 80/ min),

zgomote cardiace ritmice.

Aparat digestiv: Abdomen mobil cu respiraţia, cu panicul adipos bine

reprezentat, nedureros, spontan sau la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală,

fără formaţiuni tumorale palpabile.

Aparat uro- genital: loje renale libere; rinichi nepalpabili în decubit dorsal;

micţiuni fiziologice. Sânul drept cu ţesut adipos normal reprezentat, fără

formaţiuni localizate; Sânul stâng- mamectomie radicală- cicatrice

postchirurgicală.


Organe de simţ: normale

Curbe biologice

T.A.=160/100 mm Hg

P =80 p/min

R = 19 r/min

T = 37,5º C

Anamneza asistentei medicale73


Nume şi prenume: B.M.

Dg. La internare: Carcinom mamar stâng cadran superoextern Th b Nx Mx

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Nevoia este satisfacută.

Pacienta are căi respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia

toracica are o expansiune bună, centrii care reglează respiraţia funcţionează bine - are

o respiraţie normală, frecvenţa respiratorie este bună = 17 respiraţii/minut; este

suplă, ritmică, amplă pe nas, miscările toracice sunt simetrice. Respiră bine în

poziţiile: ortostatism, sezând, culcat. Respiraţia este de tip costal superior.

2. Nevoia de a mânca şi a bea: Pacienta prezintă o dentiţie bună, mucoasă

bucală integră, roz si umedă, limba este roz, gingiile sunt roz şi aderente dinţilor.

Masticaţia este uşoară, eficace, cu gura închisă. Reflexul de deglutitie este prezent,

programul meselor constă în: 3 mese si 2 gustări urmate de 10 ore de repaus nocturn,

consumă lichide în funcţie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De câteva

zile nevoia este deficitară - pacienta prezintă o dificultate în digestia si absorbţia

medicamentelor, prezintă greţuri şi vărsături, alimentare ocazională, pierde în

greutate.

3. Nevoia de a elimina: Nevoia este alterată. Prezintă oligurie (urina

excretată sub 800ml în 24 ore datorită vărsăturilor incoercibile, prezintă

hiperstenurie, urina este foarte concentrată - are densitate crescută); prezintă greţuri

şi vărsături.

Bolnava este constipată, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit

intestinal deficitar, pierzând astfel orarul obişnuit al eliminării (1 scaun/zi).

Pacienta prezintă irilabilitate şi cefalee din cauza varsăturilor şi a

imposibilităţii de a defeca.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: Nevoia este parţial

satisfacută. Pacienta realizează mişcări uşoare de abducţie, adducţie, flexie-extensie,

74

rotaţie, pronaţie, supinaţie, circumducţie, uneori execută exerciţii fizice cu scopul de a

îmbunătăţi randamentul muşchilor şi circulaţia.

Pacienta prezintă o postură inadecvată datorită durerii prezente la nivelul

sânului drept, ce generează în axila, umărul şi braţul drept.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: Pacienta obişnuieşte să doarmă 6-7 ore

pe noapte şi 1-2 ore pe zi după ce a servit masa de prânz, să se culce la aceeaşi oră;

uneori înainte de culcare face cu plăcere o baie caldă, serveşte o cană de lapte cald şi

citeşte reviste cu specific sanitar .

Somnul este regenerator, calm, fără coşmaruri, fără întreruperi, adoarme cu

uşurinţă şi se trezeşte odihnită, are vise agreabile, placute.

In ultimele două zile pacienta este obosită deoarece somnul nocturn din

ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din

regiunea sânului drept, axilei drepte, şi umărului drept; a avut insomnie.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Nevoia este parţial satisfacută.

Pacienta prezintă dificultate psiho-motorie din partea membrului superior drept

(partea sânului operat); însă, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul,

în orice activitate este functională, estetică; poartă veşminte adecvate climatului,

statutului socio-cultural.


Nevoia este nesatisfacută. Pacienta prezintă uşoare accese febrile.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit: Nevoia este parţial alterata. Pacienta are

obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse

cosmetice pentru mentinere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de

configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere;

cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt,

au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii

de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate;însă plaga operatorie îi îngreunează

realizarea obiceiurilor igienice.

75

9. Nevoia de a evita pericolele: Nevoia nu este satisfăcută. Pacienta acuză

durere în regiunea sânului drept, axilei şi umărului drept. Practică metode de

destindere, de relaxare şi de control al emoţiilor,

traieşte într-un mediu salubru cu umiditate cuprinsă între 30-60%

fără poluare fonică. Pacienta prezintă anxietate datorată incertitudinii faţă de

prognosticul bolii manifestată prin insomnie, iritabilitate, îngrijorare. Pacienta prezintă

perturbarea imaginii de sine postoperator.

10. Nevoia de a comunica: Nevoia este satisfacută. Organele de simţ ale

pacientei sunt într-o stare de bună funcţionare (acuitate vizuală, acuitate auditivă,

fineţe gustativă şi olfactivă, sensibilitate tactilă şi dureroasă), are un debit verbal uşor

cu ritm moderat, foloseşte un limbaj clar, precis. îşi exprimă clar gândurile, are o

atitudine receptivă şi de încredere în alţii, stabileşte relaţii armonioase în familie, cu

prietenii, comunică cu personalul medical.

11. Nevoia de a practica religia: Nevoia este satisfacută. Pacienta este de

credinţă creştin-ortodoxă, asistă la slujbele religioase din zilele de duminică şi la

sarbatorile mari, ţine posturile mari şi pe cele de miercurea şi vinerea de peste an; îşi

face timp pentru rugăciune şi meditaţii, participă la fapte de umanitate. Uneori

donează lucruri în scopuri caritabile.


preocupată în vederea diminuării capacităţii de a-şi realiza autonom nevoile

fiziologice.

13. Nevoia de a se recreea: Starea de sănătate postoperatorie îi limitează

pacientei capacitatea de a se recreea; însă citeşte cu plăcere orice tip de cărţi, reviste;

vizionează emisiuni TV de divertisment, discută cu celelalte colege de salon.

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: Nevoia este

deficitară. Pacienta are cunoştinţe insuficiente despre boala sa, îşi doreşte să afle mai

multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoştinţe noi.

76

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nume şi Prenume: B.M. Dg. Medical: Carcinom mamar stâng cadran superoextern









- administrez substanţe acidulate cu lamâie (reci), fără a fi dulci la




77

2-3 ore în portii mici (l00ml);






Discomfort postural, cauzat de durerea prezentă la nivlul sânului stâng, axilei şi umărului stâng, manifestat prin mobilizare redusă a braţului stâng.





78

Incapacitatea de a menţine temperatura corpului în limite normale, cauzată de procesul infecţios, manifestată prin accese febrile.

- Pacienta să nu mai prezinte febră şi să se normalizeze valoarea temperaturii corpului în 48h.

- Liniştesc pacienta, oferindu-i informaţii despre starea sa

- Ofer pacientei lichide reci, în cantităţi optime.

- Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antipiretice.

T=38º CPacienta prezintă stare febrilă.


- Să diminueze anxietatea pacientei, să i se atragă atenţia asupra normelor medicale şi de viaţă ce trebuie respectate în 24 ore. - Pacienta să beneficieze de un mediu de siguranţă, fără infecţii.

- Furnizez pacientei cunoştinţele necesare despre boală, despre tratamentul de întreţinere;- ajut pacienta să identifice factorii care-i alterează capacitatea de a-şi conserva sanatatea;-fac împreună cu pacienta un bilanţ al forţelor şi deficientelor sale;


79

-asigur un climat cât mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasă, etc;-iau măsuri de evitare a receptivităţii la infecţii intraspitaliceşti;-informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de recuperare a stării de sanatate şi creşterea rezistenţei organismului.




- Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă o întâmplare fericită din viaţa ei.-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.


Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca, cauzată de diminuarea mobilităţii manifestată prin mişcări limitate,lipsa forţei braţului stâng.

- Pacienta să-şi recapete forţa în braţul stâng.- Să-i fie suplinită nevoia astfel încât să simtă că ea face

- Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale braţului stâng.- Apreciez de fiecare dată


80

partea ce mai importantă din intervenţie.

progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei.

22.05.2012


Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor manifestată prin constipaţie.



Pacienta să fie



- aplic tratamentul medicamentos




81


echilibrată volumic şi nutriţional în 24 ore


la indicaţia medicului: antibiotice





- Administrez medicatia prescrisă de medic(antiinflamatoare, antiinfecţioase, antialgice) şi

- Durerile s-au redus în intensitate

82






urmaresc efectele medicaţiei;


Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă oîntâmplare fericită din viaţa ei.



83




Pacienta să-şi recapete forţa în braţul stâng.- Să-i fie suplinită nevoia astefel încât să simtă că ea face partea ce mai importantă din intervenţie.

-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.

Liniştesc pacienta, oferindu-i informaţii despre starea sa



Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale braţului stâng.- Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei

- Pacienta prezintă febră în scădere progresivă.Td= 37,6ºCTs= 37,4ºC


84

23.05.2012

Dificultate de a elimina cauzată de deficitul alimentar şi de lipsa exerciţiului fizic, manifestată prin constipaţie.


Incapacitate de alimentare cauzată de contra- indicaţiile fizice manifestate prin dificultate de digerare






Asigur menţinerea echilibrului hidroelectrolitic prin alimentarea pacientei pe cale parenterală (PV) cu Glucoză 5% 1000ml,




85


Durerea datorită spasmelor musculare manifestată prin faţă crispată.




Ser fiziologic 1000ml, Soluţie Ringer 500ml. Verific TA, P.-Calculez necesarul de calorii;- Fac bilanţul hidric, asigur un climat cald, confortabil.

- Dezinfectez plaga operatorie cu apă oxigenată şi cu soluţie de betadină si aplic un pansament steril;



Durerile au scăzut în intensitate

86

24.05.2012.

Perturbarea imaginii despre sine, cauzată de dificultatea de adaptare la modificarea corporală,prin lipsa sânului stâng, manifestată prin refuz de privire, autoatingere a părţii afectate.







- Dezinfectez plaga operatorie cu apă oxigenată şi cu soluţie de betadină si aplic un pansament

Pacienta reacţionează cu repulsie la vederea plăgii opreatorii.


87




- Să mobilizeze uşor braţul drept.



steril.



- O încurajez psihic felicitându-o, după primele progrese facute.


-îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi dezbrăca, îi



88




recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în fotoliu, şezând;

-o ajut şi o încurajez să întindă braţul stâng şi îi recomand să înceapă cu el când se îmbracă.


- educ pacienta cu privire la importanţa vestimentaţiei;




-explic pacientei cum să participe


89





la îngrijirile postoperatorii (suţinerea plăgii când tuşeşte, exerciţii respiratorii, mobilizare, etc);


- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi interzise;


- aplic muşama şi o aşez în


90


- Să-şi exprime acceptul de a-şi atinge partea mutilată a corpului în 24h.-Să-şi atingă partea mutilată a corpului fără repulsie în termen de 2 zile.

timpul alimentăii pacientei pentru a prevenii murdărirea lenjeriei de pat şi de corp ale pacientei;





91

25.05.2012


Imobilitate datorită slabiciunii şi limitării mobilizării braţului stâng manifestată prin deficienţă în mişcare.




- Să mobilizeze cu menajamente braţul stâng pentru strictul necesar.

- Îngrijesc plaga operatorie cu apă oxigenată şi cu soluţie de betadină şi aplic un pansament steril.



- continui exerciţiile de mobilizare.

- explic necesitatea unei


- Pacienta merge fără aiutor.

- Mobilizează braţul stâng pentru strictul necesar.

92

Insuficienta cunoaştere despre intervenţia chirurgicală suferită provoacă probleme manifestate prin cereri de informaţii.


mobilizări cât mai timpurii




alimente),


-îi furnizez date despre boală, despre tratament şi regimul igienodietetic.


93

26.05.2012








- Îi prezint cazuri vindecate, cu



94

stare psihică pozitivă, îi prezin metode de mascare a acestui mic defect.

ROL DELEGAT

Nume – Prenume:

Vârsta: 54 ANIDiagnostic medical: Carcinom mamar stâng cadran superoextern

DATA DENUMIREA ANALIZEI

VALORI REALE

VALORI NORMALE

TRATAMENT REGIMALIMENTAR

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

95

21.05.2012

22.05.2012

HT HBLeucocite Trombocite HematiiAcid uric Uree Creatinina TGP TGO Glicemie VSH CA 15-3 VEMBilirubină totalăINRT.Q.GlicemieT.Q.T.H.VSH

37% 12,3/dl7200/mm³296.000/mm³4,5mil/ mm³3,1 mg/dl30 mg/dl0,57 mg/dl31 U/L27U/L100 mg/dl12 mm/h75U/ml83

0,62mg/dl1,0590%90 mg/dl10- 15130 mm/h

40- 50%13-15g%4200/8000/mm³150.000-400.000/mm³

20-40mg%0,6- 1,2mg%0- 41 U/L0- 38 U/L70- 120 mg/dl13-15mm/h40-50 U/ml

0,2- 1,2mg/dl

78-112%70- 120 mg/dl 121,2513-15mm/h

Tratament cardiologic:-Enap 5mg 1cp D.S.-Indapamid 1,5mg cpI. D.Metroclopramid 1 fiolă - Piafen 1fiolă- Kytryl 3 mg/24 h (1 fiola);- Diazepan 1 tb./zi înainte de culcare;

Tratament cardiologic:-Enap 5mg 1cp D.S.-Indapamid 1,5mg cpI. D.- Fraxiparine 0,3fI- Ampicilină 2f- Glucoză

R.15Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică, hiposodată.

R 0

Monitorizarea funcţiilor vitale:- T.A.=160/100 mm Hg P =80 p/minR = 19 r/minT = 38º C - Diureza 1400 ml/zi- Vărsături prezente- 1 scaun.MamografiaEcografie mamarăEKGECO abdominalăRx pulmonară.

Monitorizarea funcţiilor vitale:Respiraţii:18/min.Temperatura:37,6ºC- T.A. 140/ 80 mmHg- A.V. 80/ min.- Puls 80/ min.- Diureza 700 ml/zi- Scaune absente

96

23.05.2012 Examen anatomo-patologic

Aspect de necrofibroză tumorală

5%(1000ml); ser fiziologic 500ml.

1. Algocalmin fV2. Fenobarbital fI3.Metoclopramid fV4. Glucoză 5%fl V5. Ser fiziologic fl.V.

R0

- Vărsături prezente.C.T. Puncţia aspirativa cu ac fin

Intervenţie chirurgicală.

Incizie eliptică cu axul transversal larg ,ce circumscrie gl. mamelonară stângă lateral. Monitorizarea

97

24.05.2012


10 ng/ml

60U/ml

2,5-4 ng/ml

40-50 U/ml

6. Sol.Ringer fl I.7. Pansament.

1. Algocalmin f VI2. Fraxiparine 0,3 f I3. Glucoză 5%flI4. Ser fiziologic fl I5.Metoclopramid

R. 1- hidric-

Ceai rece neîndulcit, supe limpezi de legume, supe diluate şi degresate din carne, apă fiartă şi răcită, lapte

funcţiilor vitale:- T.A.=130/75 mm HgP=80 p/minR= 18 r/minT=37,2º C- Diureza 1200 ml/zi- Scaune absente

Monitorizarea funcţiilor vitale:T.A.=130/70mm HgP=76 p/minR= 18 r/minT=37º C- Diureza 1400 ml/zi

98

25.05.2012

fV6. Ampicilină 2f7. Pansament

1. Algocalmin f III2. Pansament

semidegresat.

Regim 15.

Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică, normosodată.

- Scaun normal

Monitorizarea funcţiilor vitale:T.A.=130/75mm HgP=78 p/minR= 18 r/minT=36,8º C- Diureza 1400 ml/zi- Scaun normal

99

26.05.2012 1.Fraxiparine 0,4 f I.2. Pansament.

Regim 15.

Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică, normosodată

Monitorizarea funcţiilor vitale:T.A.=125/70mm HgP=78 p/minR= 18 r/minT=36,6º C- Diureza 1400 ml/zi- Scaun normal.

100

EPICRIZA

Pacienta B.M. a fost internată la data de 21.05.2012 având diagnosticul

medical Tumoră mamară stângă.

I s-au efectuat următoarele analize şi investigaţii : Hb, Ht, leucocite, acid uric,

uree, creatinină, TGO, glicemie, VSH , CA 15-3 =75 mg.

După examenul local, examenele ecografice şi radiologice, după

examenul anatomo- patologic, se pune diagnosticul de Carcinom mamar stâng

cadran superoextern Th b Nx Mx.

Se intervine chirurgical în data de 23.05.2012. Operaţia decurge fără

complicaţii, pacienta are o evoluţie pstoperatorie bună.

S-a efectuat igiena plăgii pe toată perioada internării în condiţii de

perfectă asepsie.

Pacienta se externează pe data de 26.05.2012, cu stare ameliorată şi plagă

aseptică vindecată .

Se externează cu următoarele recomandări :

- menajarea membrului superior din partea sânului operat, evitând: ridicarea de

obiecte grele, încordarea musculaturii, purtarea de haine strâmte, recoltări de

sânge, masurare T.A. pe acest membru.

-evitarea efortului fizic, frigul, umezeala şi aglomeraţia.

-revine pentru următoarea secvenţă de chimioterapie peste 3 saptămăni la

tratament.

101

3.3. Cazul clinic III

DATE FIXE:

Nume şi Prenume: G. M.

Naţionalitate: română

Vârsta: 52 de ani

Grupa sanguină: B(III)

Sexul: M

Alergic: NU

DATE VARIABILE:

Domiciliată în Craiova

Condiţii de viaţă: Pacienta este căsătorită şi locuieşte împreună cu soţul într-un

apartament cu 3 camere.

Ocupaţia: Este pensionară

Religie: ortodoxă.

Echipa de susţinere: familia

MOTIVELE INTERNĂRII: În urmă cu circa o săptămână la o nouă palpare a

sânului constată apariţia durerii şi modificarea uşoară a dimensiunilor

nodulului. Se îngrijorează brusc şi conform programării se prezintă pentru

consult de specialitate.

DATA INTERNĂRII: 30.05.2012

DIAGNOSTIC LA INTERNARE – Formatiune tumorala sân drept

ISTORICUL BOLII - Pacientă în vârstă de 52 de ani afirmă că de circa două

luni a observat în timp ce făcea duş o asimetrie uşoară a sânilor în special a

sânului drept al cărui sfârc avea o altfel de orientare faţă de cea cunoscută.

Întrucât nu are simptome dureroase amână consultul medical de specialitate,

deşi la palpare simte existenţa unui nodul de mărimea unei nuci în profunzimea

sânului.

102

În urma discuţiilor purtate cu pacienta am aflat că de aproximativ 2 luni

şi-a descoperit prin autopalpare o formaţiune tumorală nedureroasă şi jenă la

nivelul lojii axilare drepte.

Acest lucru a determinat-o să se prezinte la medicul oncolog, care în urma

examinării i-a recomandat efectuarea unei mamografii bilaterale.

Mamografia a confirmat existenţa unei formaţiuni tumorale de

aproximativ 7mm fapt care a impus efectuarea unei puncţii mamare pentru

examenul citologic (pentru a confirma diagnosticul de malignitate şi are un rol

major în stabilirea schemei de tratament citostatic şi a etapelor tratamentului)

La examenul clinic general se observă tegumente şi mucoase normal

colorate, la palparea sânului se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale de

circa 3-4 cm diametru în profunzimea ţesutului glandular al sânului drept. Se

decide internarea pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

Examenul citologic a confirmat existenţa celulelor maligne în stadiu

evolutiv avansat şi astfel s-a hotărât cu acordul pacientei începerea tratamentului

oncologic şi chirurgical prin mastectomie radicală.

ANTECEDENTE PERSONALE : A născut 3 copii la termen natural,

pe care i-a alăptat la sân până la 9 luni, nu a avut avorturi, menarha s-a instalat la

vârsta de 14 ani, a avut frecvenţă regulată, iar de 2 ani a intrat la menopauză.

Starea generală a pacientei este bună, însă este prezentă teama de

afecţiune care suferă, de tratament şi efectele adverse.

103


Stare generală buna.

Accese febrile tranzitorii, din cauza procesului infecţios.

Respiră spontan, activitate cardiacă prezentă

Tegumente şi mucoase: palide; ţesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistemul limfoganglionar: poliadenopatie


Aparatul respirator: torace normal conformat; amplitudine a mişcărilor

diminuată bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio- vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spaţiul IV

intercostal stâng pe linia medio- cervicală, AV şi pulsul sunt egale ( 78/

min)

Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros; ficat la nivelul rebordului

costal; greaţă, vărsături, tranzit intestinal prezent pentru gaze; tranzit

încetinit pentru materii fecale.

Aparat uro- genital: loje renale suple; rinichi nepalpabili în decubit

dorsal; micţiuni prezente. Sânul stâng cu ţesut adipos normal reprezentat,

fără formaţiuni localizate; Sânul drept- mamectomie radicală- cicatrice

postchirurgicală.


Organe de simţ: normale

Curbe biologice:

T.A.=120/70 mm/Hg

P = 78 p/min

R = 18 r/min

T = 38,5 ºC

Anamneza asistentei medicale

104


Nume şi prenume: G. M.

Dg. La internare: Formaţiune tumorala sân drept

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Pacienta prezintă

uşoare accese tahicardice datorate toxicităţii cardiace a tratamentului

chimioterapic efectuat preoperator. Mv prezent bilateral, respiraţii în

limite normale(R=16- 18/min)

2. Nevoia de a mânca şi a bea: Pacienta prezintă inapetenţă din cauza

senzaţiilor de greaţă şi vărsături provocate de toxicitatea digestivă a

chimioterapiei şi de starea generală altertă; dar şi mobilizare dificilă a

membrului superior drept impusă de plaga operatorie.

3. Nevoia de a elimina: Diureza se menţine în limite normale( 1200ml/ zi) .

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: Pacienta se deplasează

cu dificultate din cauza plăgii, ce presupune repaus, sistemul locomotor

este normoton.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: Pacienta prezintă insomnii, oboseală

cronică, provocate starea de stres terapeutic, de starea de nelinişte cu

privire eficienţa tratamentului terapeutic si chirurgical. Doarme 5-6

ore/noapte şi prezintă somn agitat.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Pacienta prezintă incapacitate

parţială de a se îmbrăca şi dezbrăca singură din cauza mobilizării reduse a

membrului superior drept postoperator.


Pacienta prezintă dependenţă în menţinerea temperaturii corpului în limite

normale( prezintă hipertermie).T=38,5 ºC- 38,9 ºC

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit: Pacienta nu este capabilă să-şi facă singură

toaleta şi să-şi menţină igiena personală din cauza bolii ce-i dă o stare de

astenie marcată, şi din cauza mobilităţii dificile a membrului superior

drept, impusă de plaga operatorie.

105

9. Nevoia de a evita pericolele: Starea de boală, anxietatea, îi limitează

pacientei capacitatea totală de a acţiona consecvent deciziilor luate.

10. Nevoia de a comunica: Pacienta comunică aparent bine cu echipa de

îngrijire şi cu familia, dar prezintă un grad crescut de nelinişte indusă de

boală.

11. Nevoia de a practica religia: Starea de sănătate postoperatorie nu-i

permite pacientei sa meargă la biserică, dar se roagă frecvent şi citeşte

cărţi religioase.


preocupată în vederea diminuării capacităţii de a-şi realiza autonom

nevoile fiziologice.

13. Nevoia de a se recreea: Starea de sănătate postchimioterapie şi

postoperatorie îi limitează pacientei capacitatea de a se recreea în aer

liber, însă citeşte cărţi, reviste preferate, vizionează emisiuni TV,

preferate.

14.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: Pacienta este

receptivă la indicaţiile echipei de îngrijire şi dobândeşte uşor, abilităţi de

autoîngrijire

106

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nume şi Prenume: G. M. Dg. Medical:

Formaţiune tumorala sân drept









- administrez substanţe acidulate




107

cu lamâie (reci), fără a fi dulci la 2-3 ore în porţii mici (l00ml);











108




- Liniştesc pacienta, oferindu-i informaţii despre starea sa



T=38,5º CPacienta prezintă stare febrilă.


- Să diminueze anxietatea pacientei, să i se atragă atenţia asupra normelor medicale şi de viaţă ce trebuie respectate în 24 ore. - Pacienta să beneficieze de un

- Furnizez pacientei cunoştinţele necesare despre boală, despre tratamentul de întreţinere;- ajut pacienta să identifice factorii care-i alterează capacitatea de a-şi conserva sanatatea;-fac împreună cu pacienta un


109

mediu de siguranţă, fără infecţii.

bilanţ al forţelor şi deficientelor sale;-asigur un climat cât mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasă, etc;-iau măsuri de evitare a receptivităţii la infecţii intraspitaliceşti;-informez şi stabilesc împreună cu pacienta planul de recuperare a stării de sanatate şi creşterea rezistenţei organismului.




- Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă o întâmplare fericită din viaţa ei.-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.


Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca, cauzată de diminuarea mobilităţii manifestată prin mişcări

- Pacienta să-şi recapete forţa în braţul stâng.- Să-i fie suplinită

- Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare


110

limitate,lipsa forţei braţului stâng.

nevoia astfel încât să simtă că ea face partea ce mai importantă din intervenţie.

ale braţului stâng.- Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei.

31.05.2012


Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza greţurilor şi vărsăturilor manifestată prin constipaţie.


- Pacienta să nu prezinte greţuri şi vărsături, să fie echilibrată hidroelectrolitic şi






111


nutriţional în 24 ore.



- aplic tratamentul medicamentos la indicaţia medicului: antibiotice






- Durerile s-au redus în intensitate

112








Liniştesc pacienta, explicându-i că starea sa actuală prezintă şanse mari de vindecare.- Ofer pacientei un ceai cald din flori de salcâm şi tei înainte de culcare şi îi sugerez să citească ceva plăcut, să-mi povestescă oîntâmplare fericită din viaţa ei.



113




Pacienta să-şi recapete forţa în braţul stâng.- Să-i fie suplinită nevoia astefel încât să simtă că ea face partea ce mai

-Administrez medicaţia prescrisă de medic cu antialgice şi sedative uşoare.

Liniştesc pacienta, oferindu-i informaţii despre starea sa



Ajut pacienta să-şi schimbe lenjeria de pat si vestimentaţia de cate ori simte nevoia, încurajând-o la mişcări uşoare ale braţului stâng.- Apreciez de fiecare dată progresele făcute, aducând cuvinte de laudă pacientei

- Pacienta prezintă febră în scădere progresivă.Td= 37,9ºCTs= 37,5ºC


114

Dificultate de a elimina cauzată de deficitul alimentar şi de lipsa exerciţiului fizic, manifestată prin constipaţie.


importantă din intervenţie.







115

01.06.2012Incapacitate de alimentare cauzată de contra- indicaţiile fizice manifestate prin dificultate de digerare





Asigur menţinerea echilibrului hidroelectrolitic prin alimentarea pacientei pe cale parenterală (PV) cu Glucoză 5% 1000ml, Ser fiziologic 1000ml, Soluţie Ringer 500ml. Verific TA, P.-Calculez necesarul de calorii;- Fac bilanţul hidric, asigur un climat cald, confortabil.

- Dezinfectez plaga operatorie cu apă oxigenată şi cu soluţie de betadină si aplic un pansament steril;



116

Durerea datorită spasmelor musculare manifestată prin faţă crispată.






- Îi prezint cazuri vindecate, cu stare psihică pozitivă, îi prezin metode de mascare a acestui mic

Durerile au scăzut în intensitate

Pacienta reacţionează cu repulsie la vederea plăgii operatorii.

117

02.06.2012. Alterarea integrităţii tegumentelor datorită plăgii, manifestată prin pansament îmbibat sero- hematic la nivelul tuburilor de dren axilare.





- Să mobilizeze uşor

defect.

- Dezinfectez plaga operatorie cu apă oxigenată şi cu soluţie de betadină si aplic un pansament steril.



- O încurajez psihic felicitându-o,



118


braţul drept.



după primele progrese facute.


-îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi dezbrăca, îi recomand, dacă ameţeşte, să se îmbrace în fotoliu, şezând;

-o ajut şi o încurajez să întindă braţul stâng şi îi recomand să înceapă cu el când se îmbracă.


- educ pacienta cu privire la


119






importanţa vestimentaţiei;




-explic pacientei cum să participe la îngrijirile postoperatorii (suţinerea plăgii când tuşeşte, exerciţii respiratorii, mobilizare, etc);


- Explorez preferinţele pacientei asupra alimentelor permise şi



120




- Să-şi exprime acceptul de a-şi atinge partea mutilată a corpului în 24h.-Să-şi atingă partea

interzise;


- aplic muşama şi o aşez în timpul alimentăii pacientei pentru a prevenii murdărirea lenjeriei de pat şi de corp ale pacientei;


- Ajut pacienta să-şi recapete imaginea despre sine, explicându-i că sănătatea pe care a recuperat-o este mai presus de


121

03.06.2012


Imobilitate datorită slabiciunii şi limitării mobilizării braţului stâng manifestată prin deficienţă în mişcare.

mutilată a corpului fără repulsie în termen de 2 zile.




- Să mobilizeze cu menajamente braţul stâng pentru strictul

aspectul fizic puţin modificat.


- Îngrijesc plaga operatorie cu şi aplic un pansament apă oxigenată şi cu soluţie de betadină steril.



- continui exerciţiile de


- Pacienta merge fără aiutor.

- Mobilizează braţul stâng pentru strictul necesar.

122

Insuficienta cunoaştere despre intervenţia chirurgicală suferită provoacă probleme manifestate prin cereri de informaţii.

necesar.


mobilizare.

- explic necesitatea unei mobilizări cât mai timpurii




alimente),


-îi furnizez date despre boală, despre tratament şi regimul igienodietetic.


123

04.06.2012








- Îi prezint cazuri vindecate, cu



124

stare psihică pozitivă, îi prezin metode de mascare a acestui mic defect.

ROL DELEGATNume – Prenume: G.M.

Vârsta: 52 ANIDiagnostic medical: Formaţiune tumorală sân drep

DATA DENUMIREA ANALIZEI

VALORI REALE

VALORI NORMALE

TRATAMENT REGIMALIMENTAR

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

125

30.05.2012 HT HBLeucocite Trombocite

Acid uric Uree Creatinina TGP TGO Glicemie VSH CA 15-3

36 %12,6 % 8200/mm³158.000/ml

3,9mg/dl41,3mg/ml1,2/dl 33 U/L 16 U/L 80 mg/dl15 mm/h55mg

40- 50%13-15g%4200/8000/mm³150.000-400.000/mm³

20-40mg%0,6- 1,2mg%0- 41 U/L0- 38 U/L70- 120 mg/dl13-15mm/h40-50 U/ml

1.Metroclopramid 1 fiolă,2. Algocalmin 1fiolă3. Piafen 1fiolă4. 1/2 Xanax 0,5 mg per os;5. Kytryl 3 mg în bolus;

R15Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică

Monitorizarea funcţiilor vitale: T.A.=120/70 mm/Hg P = 78 p/minR = 18 r/minT = 38,5º C - Diureza 1200 ml/zi- Vărsături prezente- Scaun normalMamografiaScintigrafiaEcografie mamarăEco abdominalăEKG

126

31.05.2012 GlicemieT.Q.T.H.VSH


!!!Se repetă postoperator timp de 1-2 ani din 3în 3 luni

90 mg/dl10- 15130 mm/h

10 ng/ml

35U/ml

70- 120 mg/dl 121,2513-15mm/h

2,5-4 ng/ml

40-50 U/ml

1. Metoclopramid1f la 8ore2. Osetron 1f la 8ore3. Algocalmin 1fiolă4. Diazepam 1 cp/zi la ora 5. Kytryl 3 mg în bolus6. Glucoză 5%(1000ml)7. Ser fiziologic 1000ml

R 0Monitorizarea funcţiilor vitale:Respiraţii:16/min.Temperatura:37,9ºC- T.A. 125/ 65 mmHg- A.V. 80/ min.- Puls 80/ min.- Diureza 1200 ml/zi- Scaun absentC.T. Puncţia aspirativa cu ac fin

127

01.06.2012 Examen anatomo- patologic

Structură microscopică de carcinom ductal invaziv

1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid f III3. Fenobarbital fI.4. Ser fiziologic 1000ml5. Glucoză 5% 1000ml6. Soluţie Ringer 500ml7.Pansament

- Atropină1f- Propofol 1f- Lystenol 1f- Mialgin 1f- Fentanil 1f- Mostil 5f- Miofilin 1f- Chexan 0,42g- Furosemid 2f- Enap 1f- Ca sodat 1f.

R. 0Intervenţie chirurgicală

Monitorizarea funcţiilor vitale:- T.A.=125/70 mm HgP=80 p/minR= 16 r/minT=37,2º C- Diureza 1400 ml/zi- Scaune absente

128

02.06.2012

03.06.2012



R. 1- hidric-

Ceai rece neîndulcit, supe limpezi de legume, supe diluate şi degresate din carne, apă fiartă şi răcită, lapte semidegresat.

R. 1- hidric-

Ceai rece neîndulcit, supe limpezi de legume, supe diluate şi degresate din carne, apă fiartă şi răcită, lapte semidegresat, iaurt, compot.

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 16/min.Temperatura: 36,9ºC- T.A. 130/65 mmHg- A.V. 88/ min.- Puls 88/ min.- Diureza 1200ml/zi- Scaune absente

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 17/min.Temperatura: 36,6ºCT.A.125/70mmHg- A.V. 77/ min.- Puls 77/ min.- Diureza 1400ml/zi-1 Scaun normal.

129

04.06.2012 1.Algocalmin fIII2.Metoclopramid fIII3. Fraxiparine 0,4 fl I4. Fenobarbital fI5. Ciprofloxacin 500mg cp II

Regim 15.

Alimentaţie normocalorică, normoglucidică, normohidrică

Monitorizarea funcţiilor vitale:-Respiraţii : 18/min.Temperatura: 36,6ºCT.A.120/60mmHg- A.V. 80/ min.- Puls 80/ min.- Diureza 1400ml/zi-1 Scaun normal

130

EPICRIZA

Pacienta G. M. a fost internată la data de 30.05.2012 cu diagnosticul de

Neoplasm mamar drept .

S-a efectuat următoarele analize şi investigaţii: HB =12,6 %, HT= 36 %,

Leucocite = 8200/mm³, Trombocite = 158.000/ml, Acid uric =3,9mg/dl, Uree=

41,3mg/ml, Creatinină =1,2/dl, TGP = 33 U/L, TGO = 16 U/L, Glicemie =80

mg/dl, VSH =15 mm/h,CA 15-3 =35mg.

S-a intervenit chirurgical prin mastectomie radicală; intervenţia s-a desfăşurat

în condiţii normale, fără complicaţii.

S-a efectuat îngrijirea plăgii pe toată perioada internării în condiţii de perfectă

asepsie, cu materiale sterile.

Pacienta se externează pe data de 04.06.2012 , cu starea ameliorată, plagă

operatorie aseptică, cu evoluţie favorabilă spre vindecare.

Se externează cu următoarele recomandări :

- menajarea membrului superior din partea sânului operat, evitând: ridicarea de

obiecte grele, încordarea musculaturii, purtarea de haine strâmte, recoltări de

sânge, masurare T.A. pe acest membru.

-evitarea eforturilor fizice mari , evitarea aglomeraţiei ;

-revine pentru următoarea secvenţă de chimioterapie pe data de 28.06.2012.

131

Concluzii:

Neoplasmul glandei mamare este o afecţiune malignă cu incidenţa cea

mai mare la femei.

Diagnosticul bolii în stadii incipiente are avantaje majore, în primul rând

din punct de vedere al supravieţuirii pacientei. Nu în ultimul rând,

intervenţiile chirurgicale conservatoare, ce presupun păstrarea sânului,

tratamente adjuvante mai puţin agresive şi costurile mai mici ale

tratamentului sunt consecinţele benefice ale diagnosticului precoce.

Evoluţia naturală a acestei afecţiuni demonstrează tendinţa ei de

diseminare la distanţă, acesta fiind cauza mortalităţii prin acestă afecţiune.

Din acest motiv tratamentul cancerului mamar este complex şi presupune

asocierea mai multor metode terapeutice (tratamente loco – regionale şi

tratamente sistemice).

Cu cât stadiul bolii este mai avansat în momentul stabilirii diagnosticului,

tratamentul indicat va fi mai complex; tratament ce presupune intervenţie

chirurgicală mutilantă, tratament citostatic agresiv cu efecte secundare

multiple, costuri mai mari.

Pentru a evita această situaţie, educaţia populaţiei feminine în ideea

diagnosticării cât mai precoce a acestor afecţiuni este foarte importantă.

Aceasta constă în evitarea factorilor de risc exogeni implicaţi în apariţia

bolii.

Nursing-ul intervine în această patologie în toate etapele de diagnosticare

– explorările clinice şi paraclinice, testele imagistice, probele biologice şi

metodele invazive de diagnostic – şi tratament.

De asemenea, este foarte important rolul nursei pe parcursul tuturor

etapelor de diagnostic şi tratament oncologic: chirurgical, radioterapie,

chimioterapie, hormonoterapie şi terapia moleculară ţintită.

132

Nursa are un rol activ, important în susţinerea pacientei din punct de

vedere fizic şi psihic.

Implicarea pacientei alături de echipa nursă – pacient în lupta cu această

afecţiune poate duce la rezultate superioare în ceea ce priveşte durata de

supravieţuire cu o calitate a vieţii cât mai bună, acesta fiind de altfel

scopul terapiilor în patologia oncologică.

Informarea pacientei asupra fiecărei etape parcurse face ca aceasta să

accepte mai uşor diagnosticul şi să treacă peste momentul critic al

diagnosticului de malignitate, să se implice mai activ în lupta cu boala.

Chiar dacă au existat tentative de renunţare la tratament, rolul nursei s-a

dovedit benefic şi foarte important în convingerea pacientei de a continua

terapia cu citostatice.

Avantajul a fost în primul rând de ordin psihologic şi indirect asupra

evoluţiei ulterioare a bolii.

Pacienta trebuie să fie educată de asemenea să se prezinte la controalele

post-terapeutice conform indicaţiilor de specialitate. Ea trebuie să

conştientizeze importanţa acestor controale pentru declararea cât mai

precoce a oricăror modificări ce pot apare în evoluţia bolii.

Cancerul este o boală ce poate învinge un om, dar şi un om poate învinge

cancerul, dacă noi cei din jur nu rămânem indiferenţi!!!

133

Bibliografie:

1. Borundel C.- „Manual de medicină internă pentru cadre medii”, Editura

All, Bucureşti, 2007.

2. Bădulescu F., Mihaela Dănciulescu, Roxana Mustaţă, Michael Schenker

– Curs de oncologie clinică şi nursing ăn oncologie – Editura Medicală

Universitară Craiova, 2003

3. Bădulescu F., Adriana Bădulescu, Mihai Georgescu Brăila – Patologia

malignă a glandei mamare, vol I – Editura Medicală Bucureşti, 2003

4. Bădulescu F.– Ghid de referinţă în oncologia medicală – Editura

Medicală Bucureşti, 2003

5. Berceanu S., Adriana Bădulescu, Mihai Georgescu Brăila, Florinel

Bădulescu – Patologia tumorală genito-mamară – Editura Didactică şi

Pedagogică, R.A. – Bucureşti, 2000

6. Brăila M.G. – Curs de obstetrică-ginecologie – Editura Didactică şi

Pedagogică, R.A. – Bucureşti, 2000

7. Ilinescu I., Florinel Bădulescu – Cancerul glandei mamare din Tratat de

clinică şi patologie medicală, vol.I – Editura Didactică şi Pedagogică,

R.A. – Bucureşti, 1993

8. Mihăilescu M. – Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medicală,

Bucureşti, 1991.

9. Titircă L.– Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii

medicali – Editura Viaţa Medicală Româneasca, Bucureşti 2004

10. Titircă L. – Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate

bolnavilor, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994.

11.Titircă L. – Ghid de nursing, Editura Medicală Românească, Bucureşti,

2004.

12. Titircă L. – Urgenţe medico- chirurgicale sinteze, Editura Medicală,

Bucureşti, 2007.

134

Neoplasm Mamar

Documents

Transcript of Neoplasm Mamar