Tumores endocrinos

Neoplasias endocrinas multiples y Tumores endocrinosREPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNAHOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA

DRA. ALESSANDRA ACOSTAR1 MEDICINA INTERNATUMORES NEUROENDOCRINOSCONSTITUYEN UN GRUPO ETEROGENEO DE TUMORES CON LOCALIZACION PRIMARIA EN LA MUCOSA GASTRICA, PANCRAS, INTESTINO DELGADO Y GRUESO. CRECIMIENTO LENTOMALIGNOSAGRESIVOSPRODUCIR PEPTIDOS Y HORMONASPRODUCE SINDROMESTUMORES NEUROENDOCRINOSSEROTONINAHISTAMINAACTHVIPINSULINAGLUCAGONCALCITONINAINCIDENCIA ALREDEDOR DE 2,5 A 5 CASOS POR 100.000 POR AOFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.CLASIFICACIONTUMORES CARCINOIDESTUMORES PANCREATICOSFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

TUMORES CARCINOIDESSEGN SU ORIGEN EMBRIOLOGICO:INTESTINO PRIMITIVO ANTERIOR FOREGUTINTESTINO PRIMITIVO MEDIO MIDGUTINTESTINO PRIMITIVO POSTERIOR BINDGUTPULMON TIMO GASTRICOS DUODENALESAPENDICE YEYUNO ILEONCOLON PROXIMALCOLON DISTAL RECTOFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.CARCINOIDES GASTRICOSTIPO 1LOCALIZADOS EN CUERPO O FUNDUSMULTIPLESSECRETAN HISTAMINABENIGNOSMETASTASIS: NODULOS LINFATICOS, HIGADORESECCION QX VIGILANCIA EN 6 MESESTIPO 2MULTIFOCALES>MALIGNOSRESECCION QXMETASTASISFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.CARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO PRIMITIVO ANTERIORTIPO 3ALTO POTENCIAL DE MALIGNIDADMETASTASICOS EN EL DXSECRETAR HISTAMINASX CARCINOIDE ATIPICO: LAGRIMEO, INFLAMACION PERIORBITARIA Y DIARREADOLOR ABDOMINALSECRETAN GRELINA HIPERGLICEMIACIRUGIA RADICALTIPO 4POBREMENTE DIFERENCIADOSCA EXO Y ENDOCRINOS MIXTOSMETASTASIS A DISTANCIAPRONOSTICO < 12 MESESFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.CARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO PRIMITIVO MEDIOPARTE TERMINAL DEL ILEONMETASTASIS 70%: NL MESENTERICOS E HIGADODOLOR ABDOMINALOBSTRUCCION INTESTINALDIARREAMALA ABSORCIONMASA PALPABLECARCINOIDES DERIVADOS DEL INTESTINO PRIMITIVO POSTERIORNO PRODUCEN HORMONASCARCINOIDES RECTALES O COLONICOSSANGRADO, CONSTIPACION O DIARREATU RECTALES: PEQUEOS Y BENIGNOSMETASTASIS Fundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

SIMDROME CARCINOIDEEl sndrome carcinoide ocurre en aproximadamente 1 de cada 10 personas con tumores carcinoides, por lo general despus de que el tumor se ha diseminado al hgado o al pulmn.Sntomas y SignosEn la presentacin Durante el curso de la enfermedadDiarrea32-73%65-84%Sofocos23-65%63-74%Dolor 1034Asma/Sibilantes

4-8%3-18%Pelagra2%5%Cardiopatia carcinoide11%14-41%Ninguno12%22%TUMORES DE LAS CELULAS DE LOS ISLOTESSindromes clinicosSecretan peptidos y aminas20% hormonas no medibles en plasmaClinicamente no diagnosticableEstado irresecableDx: efecto de masa del TU o de la MTFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.INSULINOMASGASTRIOMASGLUCAGONOMAVIPOMASSOMATOSTATINOMATU NO FUNCIONANTES

INSULINOMASCONSTITUYEN EL 60%HIPERVASCULARESTAMAO:< 2cms10% MULTIPLES10% MALIGNOS4-7% ASOCIADO A NEM-1CASOS ABERRANTESDUODENOILEONPULMONCERVIXHIPERSECRECION DE INSULINASINTOMAS DE NEUROGLUCOPENIASINTOMAS DE LA RESP. CATECOLAMINERGICAFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

MANIFESTACIONES CLINICASNEUROGLUCOPENIA:CEFALEALETARGIAMAREOSDIPLOPIAVISION BORROSAAMNESIARARAMENTE: CONVULSIONES, COMA O DEFICITCATECOLAMINERGICA:TEMBLORANSIEDADPALPITACIONESNAUSEASHAMBRESUDORACIONFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.APARECEN EN LA MAANA Y PUEDEN SER INDUCIODOS POR EL EJERCICIO

13DIAGNOSTICOTRIADA DE WHIPPLESINTOMAS DE HIPOGLICEMIAGLUCOSA: < 45mg/dlDESAPARICION DE LOS SINTOMAS CON LA INGESTA DE AZUCARAYUNODOCUMENTAR LA HIPOGLICEMIANIVELES INAPROPIADOS DE INSULINA > 4,3uUI/dlPEPTIDO C > 300pcmol/LFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.GASTRIOMASSECRETAN GASTRINADERIVAN DEL DUODENO O DEL PANCREASSINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON2do MAS FRECUENTEASOCIADO A MEN-1MT HEPATICA, NODULOS LINFATICOS Y OSEAGASTRINAHIPERCLORHIDRIAULCERACION DE LA MUCOSAAFECTACION ESOFAGICADIARREAFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

AFECTACIN: Duodeno PancreasSitios intraabdominales (mesenterio, ganglios lifaticos,vias biliares,vias biliares,higado,estomago,ovario)Sitios extraabdominales (gastriomas del tabique interventricular izquierdo del corazon y ca.pulmonar)

MALIGNOS (60-90%) METASTASIS A: ganglios linfaticos e higadoMANIFESTACIONES CLINICASDOLOR ABDOMINAL (70-100%)REFLUJO GASTROESOFAGICO (30-35%)DIARREA (37-73%)Fundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.DIAGNOSTICOULCERA DE LOCALIZACION INUSUALREFRACTARIO AL TRATAMIENTODIARREA INEXPLICADAPERDIDA DE PESOGASTRINA SERICA EN AYUNAS >1000pcg/dlPRUEBA DE ESTIMULACION CON SECRETINASECRECION GASTRICA: > 200pcg/dlCUANDO SOSPECHAR????MT HEPATICA CON SOBREVIDA ALOS 10 AOSFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.GLUCAGONOMACRECIMIENTO LENTOCELULAS ALFA DEL PANCRASASOCIADOS A MEN-1LESIONES EN COLA DEL PANCREASTAMAO: > 6cmsMALIGNOSMT HEPATICAPERDIDA DE PESOERITEMA MIGRATORIO NECROLITICODIABETESESTOMATITISDIARREAMANIFESTACIONES CLINICASGLUCAGON PLASMATICO EN AYUNAS >50pcmol/LDIAGNOSTICOFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

VIPOMATUMOR FUNCIONALMENTE ACTIVO SECRETOR DE POLIPEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO LOCALIZADO EN LA COLA DEL PNCREAS MALIGNOSSOLITARIOS,DE GRAN TAMAOMT EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.Fundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

MANIFESTACIONES CLINICASDIARREA ACUOSA SEVERA, SECRETORA, CONTINUA E INTERMITENTEINTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOSFOGAJE FACIALHIPOKALEMIA SEVERAPERDIDA DE BICARBONATOACIDOSIS HIPERCLOREMICAHIPOFOSFATEMIAHIPOMAGNESEMIAVIP elevadoFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.SOMATOSTATINOMAAsociados a Sntomas locales y de hipersecrecin de somastostatina con actividad multisecretoria.Hiperglicemia (95%)Colelitiasis (68%)Diarrea (60%)Esteatorrea (47%)Diagnostico:Niveles elevados de somatostatinaHistoria de una masa pancreatica o extrapancreaticaFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

TUMORES NO FUNCIONANTESRepresentan el 20% de todos los tumores pancreticosNo estn asociados a sntomas clnicos de hipersecrecin hormonalSe presentan en el 5ta y 6ta dcada de la vidaLocalizacin en el pncreas en mayor proporcinGran tamaoDiagnosticados como hallazgos incidentales Sntomas causados por efecto de masaSubgrupo I: Con alteracin cromosmicaSubgrupo II: Sin alteracin cromosmicaFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic. MARCADORES TUMORALES ESPECIFICIDADUSO PARA DIAGNOSTICO GENERALVARIOSCromogranina A y BAltaPolipeptido pancreaticoCoriogonadotropina alfa/betaBajaUSO PARA DIAGNOSTICO ESPECIFICOTIMOHormona adrenocorticotropicaIntermediaBRONQUIOHormona adrenocorticotropica/antidiureticaIntermediaSerotonina-acido 5hidroxiindolacetico en orinaHistamina, pepdidos de liberacion de gastrina,hormona liberadora de hormona del crecimiento, peptido intestinal vasoactivo,proteina relacionada con la hormona paratiroidea Baja MARCADORES TUMORALES ESPECIFICIDADUSO PARA DIAGNOSTICO ESPECIFICOESTOMAGOHistamina,gastrinaAltaPANCREASGastrina, proinsulina, insulina,glucagon,somatostatinaAltaPeptido C, neurotensina, peptido intestinalvasoactivo,calcitoninaIntermediaDUODENOSomatostatina, gastrinaAltaLEOSerotonina-acido5-hidroxiindolaceticoAltaNeurokinina A,neuropeptido K, sustancia PIntermediaColon rectoPeptido YY, somatostatinaIntermedioFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.DIAGNOSTICO POR IMAGENESECOGARFIATACRMN10-60%ANGIOGRAFIA: 40-75%GAMMAGRAFIA CON RECEPTORES DE SOMATOSTATINA: 57-77%ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA: 45-60%LA SPECT Y LA PET-SCAN

PET con 18.fluorodesoxiglucosaTUMORES AGRESIVOSPET con serotoninaPequeos tumoresDetecta recurrenciasVisualiza tumores ocultosFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.TRATAMIENTOCIRUGIAINSULINOMA: 90-100%, Enucleacin o reseccinGASTRIOMAS: Duodenotomia y la trasiluminasion duodenal. Ciruga estndar: Enucleacin o reseccin localCARCINOIDES GASTROINTESTINALES PEQUEOS: Pueden ser erradicados por endoscopia 90%Tumores hipofisiarios 10-20% Prolactinoma GH Corticotropina No secretoresTumores Enteropranceticos 60-70% Gastrinoma ( sdrome Zollinger Ellison) Insulinoma Secretores de pptido intestinal vasoactivo Glucagonoma Secretores de polipptido pancretico No secretoresOtrosPrevalencia 2/100, 000Mutaciones en MEN 1 Cr 11q13. MENINA: supresor de tumor10% un son el primer afectado de la familiaLa mayora diagnosticados en adolescencia tarda o adulto jvenEl diagnstico se hace en pacientes con tumores en 2 de las 3 localizaciones ms frecuentemente afectados y pacientes con un tumor e historia familiar de MEN1Sensibilidad de pruebas genticas 75-90%Vigilancia. Pruebas bioqumicas anuales y TAC/RM cada 1 a 3 aos

Rev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000

Clinica: nefrolitiasis recidivante, nefrocalcinosis, osteitis fibrosa, ulcera peptica y pancreatitis. HIPERPARATIROIDISMOEl estudio bioqumico revela la presencia de hipercalcemia y PTH srica elevadaAnatomopatolgicamente la enfermedad afecta generalmente las 4 paratiroides, encontrndose adenomas mltiples o hiperplasia. La manifestacin ms frecuente (95%).

MEDICINA INTERNA, FARRERAS 17 EDIC. VOL 2

Tratamiento: paratirodectoma.

TUMORES PANCREATICOSComprenden la segunda manifestacin ms frecuenteLos ms comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el glucagonomaTumores productores de VIP (pptido intestinal vasoactivo), PP (polipptido pancretico), insulina, glucagon o somatostatina.Rev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000

El anlisis bioqumico revela hiperinsulinemia, hipoglicemia y pptido C elevados. INSULINOMARev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000Originado en la celulas beta de los islotes de langerhans Caracterizado por la produccion exagerada de insulina hipoglicemiaSon tumores muy pequeos y mltiples y en ocasiones existe ms bien compromiso difuso del pncreas (nesidioblastosis). GASTRIOMASEl diagnstico de gastrinoma se establece por una hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre los 300 pg/ml, junto con un aumento de la secrecin cida gstrica basal. Son la principal causa de morbi-mortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos y la mitad de los pacientes ya tienen metstasis en el momento del diagnstico. Hipersecrecin gstrica de cido clorhdrico, con lceras ppticas nicas o mltiples recurrentes, diarrea secretora e hipergastrinemiasndrome de Zollinger- EllisonRev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000Tratamiento: Si se localiza el tumor debe resecarse. GLUCAGONOMAProductores de hipersecrecion de glucagonSindrome de las 4 D: Diabetes adquiridaDermatosis especificaTrombosis de venas profundasDepresion. El eritema necrolitico migratorio es la lesion de piel patonogmonica de este sindromeFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.Lesiones eritematosasErosion central Formacion de vesiculas-pustulas que descaman en lentejas blancas, dejando un area clara y pigmentada. Son pruriginosas Localizadas especialmente en las extremidades distales, perine y muslos. Las lesiones tienen tendencias a diseminarseERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO

Pueden confundirse con pelagra, penfigo, psoriasis pustulosa y acrodermatitis enteropaticaFundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.TUMORES HIPOFISARIOS hemianopsia bitemporal o hipopituitarismoSe presenta en el 65% de las NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH. Las manifestaciones clnicas dependern del tamao del tumor y de las hormonas secretadas. Un tumor muy grande puede comprimir estructuras adyacentesquiasma pticotejido pituitario normalTomografa computarizada o, idealmente, la resonancia nuclear magntica.Rev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000

NEOPLASIAS ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2La manifestacin ms comn y caracterstica es la hiperplasia de las clulas C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar finalmente el cncer medular del tiroides (CMT). 75% en forma espordica 25% se asocia a NEM 2.

Clnicamente, el diagnstico de CMT familiar no difiere de la forma espordica, presentndose como un ndulo uni o bilateral. Bioqumicamente, el diagnstico de hiperplasia de las clulas C o CMT, se basa en la deteccin de cifras elevadas de calcitonina srica basal.Rev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000Tipos subclnicos:MEN 2 AMEN 2 BFMTC (Ca medular de tiroides familiar)Mutacin del protooncogn RET. Cr 10q11.295% tienen una mutacin RET identificable

Rev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000MEN 2NEM 2ACMT 75%FEOCROMOCITOMA 30-50%HIPERPARATIROIDISMO 15-30%CANCER MEDULAR TIROIDEO FAMILIARNEM 2BCMTFEOCROMOCITOMA 30-50%ANOMALIAS ESQUELETICASALT. OFTALMICASNEUROMAS BUCALESGANGLIONEUROMATOSIS GASTROINTESTINALRev. md. Chilev.128n.7Santiagojul.2000CARCINOMA MEDULAR TIROIDEOSe origina en las celulas parafoliculares o celulas CcalcitoninaHereditarios Tumores pequeos y multiples, bilateralesHiperplasia difusa o nodular25% o mas son familiares

Fundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.FEOCROMOCITOMALocalizado en la medula adrenal.Secretor de catecolaminas.Hiperplasia nodular y difusa.Unilaterales o bilaterales.La trada clnica clsica consiste en cefalea (80%),palpitaciones (64%) y diaforesis (57%). Esta trada enun paciente con hipertensin arterial tiene una sensibilidad para el diagnstico del 90,9% y una especificidad del 93,8%.Feocromocitoma: actualizacin diagnstica y teraputica, AMELIA OLEAGA Y FERNANDO GOIDiagnostico: medicin de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24H

NEUROMAS MUCOSOS Y GANGLIONEUROMATOSISAlargamiento difuso y nodular de los labiosLabios de tapirCavidad oral a todo tracto gastrointestinalClinica: diarrea, constipacion, vomitos, dolor abdominal, dificultad para alimentarseNeuromas oculares: Engrosamiento de los nervios oculares, de los parpados y neuromas subconjuntivales.

Fundamentos de la medicina, endocrinologia, arturo orrego 7ma edic.

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