Neoplasias de células plasmáticas
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La biopsia de médula ósea para patólogos generales.
Neoplasias de células plasmáticas
Luis Vicioso Recio
Hospital U Virgen de la Victoria Málaga
XXVI Congreso Nacional de la SEAP-IAP
•Inmunoglobulina
monoclonal en el suero
Proliferación clonal de células linfoides B con diferenciación terminal
Neoplasias de células plasmáticas
VxDyJzCm
Reordenamiento VDJ
VxDyJzCm
Célula madre Célula preB
Hipermutaciones somáticas
Células B
VxDyJzC9 VxDyJzC9
C.Plasmática
VxDyJzC9
MO
Neoplasias de células plasmáticas
Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) Mieloma de células plasmáticas
Mieloma asintomático (smoldering) Mieloma no secretor Leucemia de células plasmáticas
Plasmacitoma
Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitoma extramedular
Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas
Amilodosis primaria E. por depósito de cadenas ligeras y pesadas
Mieloma osteoesclerótico (Sdme. POEMS)
¿Es necesaria la biopsia de MO?
Aspirado:
• Posible falta de representatividad.
• Problemas de dilución.
Neoplasias de células plasmáticas
Médula ósea normal
Células plasmáticas maduras
Dispersas o en pequeños grupos (<10 cél)
Disposición perivascular
R. Bartl and B. Frisch. Diagnostic morphology in multiple myeloma. Am J Clin Pathol .1987
Médula ósea normal
Visualización de células plasmáticas en MO
Marcador IHQ
Inmunotinción Desventajas
CD 38 C. plasmáticas
Menos específico (linfomas B, prec. hematopoyéticos)
MUM-1 C. plasmáticas. C. epiteliales neg.
Menos específico (linfomas B)
CD138 C. plasmáticas C. hematopoy. neg. C. endoteliales neg.
cP neg. en áreas fibróticas Carcinomas, melanomas a.v. + Linfomas con dif. plasmacítica
/λ Monoclonalidad Tinción de fondo (alternativa HIS)
Ig (A,D,G,M) Añade información
CD138
Mieloma Múltiple:
Proteina M en suero u orina y/o
cP clonales en MO ≥ 10%
Clínica CRAB
Lesiones óseas líticas
Anemia
Hipercalcemia
Fallo renal
Infiltración de cP difusa o con agregados
Características morfológicas del MM
CD138
Patrón de infiltración
Intersticial Microagregados Nodular Difuso
Inmunohistoquímica
CD 138 CD56
Ciclina D1
Expresión aberrante de CD117, CD20 y CD10 Rojo Congo
C. Flujo: Inmunofenotipo cP neoplásicas
Inmunof. normal Inmunof. aberrante
CD38 +++
CD45 +/-
CD19 +++
CD56 -
CD38 ++
CD45 -
CD19 -
CD56 +/++
Policlonal IgH
Clonal IgH
MM presentan >95% de cP con I. aberrante
Alteraciones genéticas
Alteración Oncogen Frecuencia Pronóstico
Hyperdiploidía 50 a 60 %
t(11;14) Ciclina D1 20 %
t(4;14) FGFR3 15 %
t(14;16) C-MAF 3 %
t(6;14) Ciclina D3 3%
t(14;20) MAFB 1 %
del; 13 o 13q 45 %
del 17p 8 %
Cariotipos complejos pero con alteraciones recurrentes
Modificada de Munshi NC, Avet-Loiseau H. Clin Cancer Res. 2011;17(6):1234-42.
Morfologías poco habituales de células en MM
Cél. pequeñas Pleomórfica Plasmablástica
CD138
MM de células pequeñas (3-4%) vs. Linfomas con diferenciación plasmocelular
CD
138
CD
20
CD
45
CD
56
Ciclina
D1
Clínica
LLP y
L.con dif.
plasmac.
Pos.* (nº varia)
Pos. Pos. Neg. Neg. Ganglio
H-E megalia
Hiperviscosidad
Mieloma Pos. Neg. Neg. Neg.** Pos. (40%)
Lesiones óseas
líticas
*CD138 en L cP puede ser positivo en algunas células
**CD56 es raramente positivo en MM con esta morfología
•Mieloma IgM vs. WM (lesiones óseas lítícas , traslocaciones , CF)
CD20
MM plasmablástico
vs. Linfoma con diferenciación Plasmablástica y MO+
Tipos IHQ Clínica
PBL
ALK+ (DLBCL)
PEL (cavidades)
LBL/MCCD (Castleman)
CD138+
CD38+
MUM-1 +
Monoclon.
CD45-
CD20-
CD79a -/+
CD56-/+
Tumor extramedular
HIV
EBV
HHV-8
ALK+
•Morfología e IHQ similar- Clínica diferente
MM de células pleomórficas vs. Metástasis de carcinoma
Ambos EMA+
CD138 puede ser positivo en carcinoma metastásico
MUM-1 puede ser útil.
CK + en mieloma inusual.
Proteína M e IHQ / monotípica.
Plasmocitoma óseo solitario
•Láminas de células neoplásicas
•Diferenciación morfológica plasmacítica
•Monoclonalidad
Sin evidencia clínica o radiológica de MM.
Infiltración moderada o escasa de células plasmáticas
Gammapatía monoclonal de significado
indeterminado (MGUS)
Mieloma Múltiple Latente (Smoldering MM)
Proteína M <3 g/dl y
c.P. clonales en MO <10%
Proteína M ≥3 g/dl y/o
c.P. clonales en MO ≥10%
Ausencia de síntomas o daño orgánico
(lesiones óseas líticas, anemia, hipercalcemia o fallo renal)
•Incidencia: 3% con 50 años Incrementa con la edad.
•MGUS con cadenas ligeras
Edad media: 65-70 años
Recuento de plasmáticas
Relación k/l
Signos de posible evolución a MM
•agregados monotípicos
•nódulos homogéneos
MO en MGUS y SM
CD138
kappa lambda
Diagnóstico diferencial
Plasmocitosis reactiva
Formación de agregados <10 células No monoclonalidad Relación -Sin proteína M
Mieloma Múltiple
Proteína M ≥3 g/dl y/o
c.P. clonales en MO ≥10%
Síntomas o daño orgánico relacionado
lesiones óseas líticas, anemia, hipercalcemia o
fallo renal.
CD138
Kappa Lambda
Enfermedad por depósito de Ig
•Tipo de cadena λ 2-3 veces más que
•Identificación de cad. ligeras monoclon. en suero
y/u orina.
Asociado a neoplasias de células plasmáticas
•MGUS
•Mieloma (20%)
Síntomas o daño orgánico relacionado •albuminuria ICC Irenal
•neuropatía periférica
•hipotensión ortostática,
•sdme. túnel carpiano
•hepatomegalia
•sdme. malabsorción
Amiloidosis Primaria (AL)
Amiloidosis Primaria
Biopsia de MO: exclusión de MM
Identificación de monoclonalidad en MO difícil
% Células Plasmáticas
Lamda (n=76) Kappa (n=24)
Total Monoclonalidad
Total Monoclonalidad
0-5 41 30 10 5
6-10 18 18 8 7
>10 17 17 6 6
Análisis de biopsia de MO en 100 casos de amiloidosis AL
Modificada de Swan et al. Am J Clin Pathol 2003;120:610
Depósito de amiloide:
•60% de casos
•Generalmente escasos
•Pared de los vasos o
intersticial
•IHQ de proteínas fibrilares
Células plasmáticas:
•Discreto incremento (7-14% de cel.)
•Normales
•Patrón intersticial
•Pequeños agregados (4-8 cP)
•No localización perivascular
•Monoclonalidad IHQ
Conclusiones:
Conocimientos de los procesos que pueden
imitar a una neoplasia de cP en médula ósea.
Panel IHQ adecuado de identificación de cP
(CD138, MUM1, k, l)
Siempre hacer correlación clínico-patológica.