NEONATO NEONATO

Periodo criticoPeriodo criticoil più alto tasso di mortalità rispetto a il più alto tasso di mortalità rispetto a tutte le epoche successive della vitatutte le epoche successive della vita

Bambino nei primi 30 gg di vitaBambino nei primi 30 gg di vita

Periodo peculiarePeriodo peculiare caratterizzato da manifestazioni caratterizzato da manifestazioni

dell’adattamento del nuovo essere alla vita dell’adattamento del nuovo essere alla vita extrauterinaextrauterina

Mortalita’ neonataleMortalita’ neonatalen° di decessi registrati tra 0 e 30 gg di vita

L’OMS considera il tasso di mortalità neonatale e infantile come INDICATORI DI SALUTE, cioè parametri

di valutazione delle condizioni sociali, economiche, sanitarie e culturali di una popolazione

TASSO DI MORTALITA’ NEONATALEn° di morti tra 0 e 30 gg su 1.000 nati vivi

TASSO DI MORTALITA’ INFANTILE

n° di morti dalla nascita al 1° anno di vita su 1.000 nati vivi

MORTALITA’ INFANTILE E MORTALITA’ INFANTILE E NEONATALE IN ITALIA 2001NEONATALE IN ITALIA 2001

ITALIAITALIA4,4 per mille nati vivi4,4 per mille nati vivi

EUROPAEUROPA4,2 per mille nati vivi4,2 per mille nati vivi

La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80% La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80% della mortalità infantiledella mortalità infantile

0

2

4

6

8

Italia Nord Centro Sud/Isole

Post-natale

Neonatale

3,33,3 2,52,5

4,34,32,92,9

1,31,3

111,11,1

11

x 1.

000

nat

i vi

vi

……nei Paesi più poverinei Paesi più poveri

• Tuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso di Tuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso di mortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, grazie mortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, grazie all’introduzione di interventi a basso costo:all’introduzione di interventi a basso costo:

- vaccinazione contro il tetano- vaccinazione contro il tetano- promozione dell’allattamento materno esclusivo- promozione dell’allattamento materno esclusivo- introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW- introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW- utilizzo degli antibiotici- utilizzo degli antibiotici

• Nel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo mese Nel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio redditodi vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio reddito

• I bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso di I bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso di mortalità infantile dal 19% al 44% più mortalità infantile dal 19% al 44% più ↑↑ rispetto ai Paesi ad rispetto ai Paesi ad alto redditoalto reddito

• Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano)Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano)

• Il tasso di mortalità neonatale risulta inversamente Il tasso di mortalità neonatale risulta inversamente proporzionale al PIL del Paeseproporzionale al PIL del Paese

CLASSIFICAZIONE DEL CLASSIFICAZIONE DEL NEONATONEONATO

PARAMETRI:PARAMETRI:- Peso alla nascita- Peso alla nascita- Età gestazionale- Età gestazionale

Perche’ classificare un neonato?Perche’ classificare un neonato?

• Importante per programmazione Importante per programmazione assistenziale e terapeutica, formulazione assistenziale e terapeutica, formulazione

prognostica immediata e a distanzaprognostica immediata e a distanza

• Le varie classi di neonati così individuabili Le varie classi di neonati così individuabili presentano un diverso rischio di mortalità e presentano un diverso rischio di mortalità e

morbositàmorbosità

PESO ALLA NASCITA (PN)PESO ALLA NASCITA (PN)

Peso normalePeso normale 2500-4199 g2500-4199 g

Peso basso Peso basso (LBW = Low Birth Weight)(LBW = Low Birth Weight)

1500-2499 g1500-2499 g

Peso molto bassoPeso molto basso(VLBW = Very Low Birth (VLBW = Very Low Birth Weight)Weight)

1000-1499 g1000-1499 g

Peso estremamentePeso estremamente basso basso (ELBW = Extremely Low (ELBW = Extremely Low Birth Weight)Birth Weight)

500-999 g500-999 g

ETA’ GESTAZIONALE (EG)ETA’ GESTAZIONALE (EG)

A termineA termine ≥≥ 37 e < 42 37 e < 42 settimanesettimane

PreterminePretermine < 37 settimane< 37 settimane

Post-terminePost-termine > 42 settimane> 42 settimane

Se considerati singolarmente i due parametri Se considerati singolarmente i due parametri non forniscono informazioni sulla correlazione non forniscono informazioni sulla correlazione

tra accrescimento e maturazione fetaletra accrescimento e maturazione fetale

CARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONO CARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONO IN RELAZIONE L’EG CON IL PNIN RELAZIONE L’EG CON IL PN

PESO IN RAPPORTO ALL’ EGPESO IN RAPPORTO ALL’ EG

Appropriato per l’EGAppropriato per l’EG(AGA = Appropriate for (AGA = Appropriate for Gestational Age)Gestational Age)

10°-90° percentile10°-90° percentile

Piccolo per l’EGPiccolo per l’EG(SGA = Small for (SGA = Small for Gestational Age)Gestational Age)

< 10° percentile< 10° percentile

Grosso per l’EGGrosso per l’EG(LGA = Large for (LGA = Large for Gestational Age)Gestational Age)

> 90° percentile> 90° percentile

Già al momento della nascita il neonato presenta già Già al momento della nascita il neonato presenta già delle importanti delle importanti COMPETENZECOMPETENZE, cioè capacità di , cioè capacità di adattarsi all’ambiente facendo delle scelte, di adattarsi all’ambiente facendo delle scelte, di

interagire con l’adulto e di apprendere rapidamenteinteragire con l’adulto e di apprendere rapidamente

La valutazione clinica del neonato deve perciò La valutazione clinica del neonato deve perciò comprendere l’osservazione di: comprendere l’osservazione di:

Possibilità di abitudine agli stimoli esterniPossibilità di abitudine agli stimoli esterni

OrientamentoOrientamento

Variazioni e controllo dello statoVariazioni e controllo dello stato

Prestazioni motorie Prestazioni motorie

Regolazione vegetativa Regolazione vegetativa

(tremori, sussulti, colorito cutaneo)(tremori, sussulti, colorito cutaneo)

RiflessiRiflessi

scala di scala di valutazione valutazione

comportamentale comportamentale di Brazeltondi Brazelton

Tenendo conto di….Tenendo conto di….Stato di Stato di SONNOSONNO

Stato di Stato di VEGLIAVEGLIA

Stato di Stato di PIANTOPIANTO

• SONNO PROFONDO: respiro regolare, assenza motilità : respiro regolare, assenza motilità spontanea qualche sussultospontanea qualche sussulto

• SONNO LEGGERO: respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le : respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le palpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassa palpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassa attività spontaneaattività spontanea

• ASSOPITO:: occhi aperti ma poco mobili e brillanti o occhi occhi aperti ma poco mobili e brillanti o occhi chiusi con tremori palpebrali, attività variabilechiusi con tremori palpebrali, attività variabile

• VEGLIA : Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo. Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo. L’attività motoria è minimaL’attività motoria è minima

• VEGLIA ATTIVA : attività motoria considerevole e si possono attività motoria considerevole e si possono osservare brevi vocalizzi da irritazioneosservare brevi vocalizzi da irritazione

• Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec. Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec. Difficile da interrompere; attività motoria elevataDifficile da interrompere; attività motoria elevata

Il neonato è in grado di….Il neonato è in grado di….

• Fissare e seguire con lo sguardo un volto Fissare e seguire con lo sguardo un volto umanoumano

• Preferire la voce umana ad altri suoniPreferire la voce umana ad altri suoni

• Consolarsi quando piangeConsolarsi quando piange

• Abituarsi a stimoli che lo disturbano e Abituarsi a stimoli che lo disturbano e orientarsi verso stimoli che lo gratificano orientarsi verso stimoli che lo gratificano

I NEONATI VLBWI NEONATI VLBW• Costituiscono circa l’1% di tutti i nati viviCostituiscono circa l’1% di tutti i nati vivi

• Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50% Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50% dei neonati con handicapdei neonati con handicap

• La sopravvivenza è direttamente correlata con il peso alla La sopravvivenza è direttamente correlata con il peso alla nascita:nascita:

- 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra - 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra 500 e 600 g500 e 600 g

- 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e - 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e 1.500 g1.500 g

• Maggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno di Maggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno di vita per sequele della prematurità, infezioni, sequele vita per sequele della prematurità, infezioni, sequele neurologiche, disturbi psicosocialineurologiche, disturbi psicosociali

Dal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW per Dal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW per miglioramento delle strutture di rianimazione, miglioramento delle strutture di rianimazione,

somministrazione prenatale di steroidi, terapia con somministrazione prenatale di steroidi, terapia con surfattantesurfattante

SOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 gSOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 g

1982-19881982-1988

23%23%

1990-19921990-1992

43%43%

PRINCIPALI COMPLICANZEPRINCIPALI COMPLICANZE• Problemi a carico del SNC: Problemi a carico del SNC: Emorragia periventricolare (40%)

Leucomalacia periventricolare (5-15%)

• Problemi respiratoriProblemi respiratori

• Apnea del prematuroApnea del prematuro

• SetticemiaSetticemia

• PDAPDA

• Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro

• NECNEC

IL DESTINO NEUROSENSORIALE DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO

ALLA NASCITA

IL DESTINO NEUROSENSORIALE DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO

ALLA NASCITA

Esiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PN Esiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PN < 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e < 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e

rispetto ai neonati a terminerispetto ai neonati a termine

• Problemi neurologici transitori Problemi neurologici transitori

• Ipotonia aspecificaIpotonia aspecifica

• Paralisi CerebraleParalisi Cerebrale

• IdrocefaloIdrocefalo

• Alterazione di vista e uditoAlterazione di vista e udito

• ConvulsioniConvulsioni0

5

10

15

20

25

30

< 1000g 1000-1500g 1500-2499g

PESO PESO

20%20%

16%16%

7%7%

Il destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente varia Il destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente varia dal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambiti dal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambiti

FATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINO FATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINO

NEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBWNEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBW

Grado di LBWGrado di LBW

Evidenza di insulto a carico del SNCEvidenza di insulto a carico del SNC

Circonferenza cranica ridottaCirconferenza cranica ridotta

Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica

SetticemiaSetticemia

Allattamento maternoAllattamento materno

Funzione tiroideaFunzione tiroidea

Educazione maternaEducazione materna

Stress psicologico maternoStress psicologico materno

Problemi familiariProblemi familiari

FATTORI DI RISCHIO SOCIALIFATTORI DI RISCHIO SOCIALI

In Campania nel 2002-03…

• 80% in strutture di III livello fornite di T.I.N

• Mortalità intraospedaliera del 21%

• Maggiore rispetto al Nord Italia: 14,5%

• Maggiore rispetto ai risultati dei 325 ospedali partecipanti al Vermont Oxford Network: 14,8%

• Le differenze maggiori sono registrate nella categoria di peso < 1.000 g

0

10

20

30

40

50

60

70

< 500 g 500-999 g 1.000-1.500

< 500 g 500-999 g 1.000-1.500

3,2%3,2%

34,2%34,2%

62,6%62,6%Su 1.116 VLBWSu 1.116 VLBW

0

5

10

15

20

25

30

Campania NordItalia

USA

Campania

Nord Italia

USA

21%21%

14,5%14,5% 14,8%14,8%

Adattamento alla vita Adattamento alla vita extrauterinaextrauterina

Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella extrauterina extrauterina

Timing: -prime ore di vitaTiming: -prime ore di vita

-giorni-giorni

-settimane-settimane

RAPIDI RAPIDI essenziali per la sopravvivenza del neonato: essenziali per la sopravvivenza del neonato:

-Adattamento respiratorioAdattamento respiratorio

-Adattamento circolatorioAdattamento circolatorio

ADATTAMENTO ADATTAMENTO RESPIRATORIO RESPIRATORIO

Periodo prenatalePeriodo prenatale Funzione respiratoria attraverso la placenta Funzione respiratoria attraverso la placenta (passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso (passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso opposto)opposto)

Future vie aeree ripiene di liquido polmonare fetaleFuture vie aeree ripiene di liquido polmonare fetale

Maturazione morfologica e biochimica del polmoneMaturazione morfologica e biochimica del polmone

Dalla 22°-24° w produzione di surfattante, ad Dalla 22°-24° w produzione di surfattante, ad azione tensioattiva azione tensioattiva

ADATTAMENTO ADATTAMENTO RESPIRATORIO RESPIRATORIO

Il neonato deve attivare dei meccanismi Il neonato deve attivare dei meccanismi complessi mediante i quali il polmone diviene organo complessi mediante i quali il polmone diviene organo deputato alla respirazionedeputato alla respirazione

I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:-tattili (manipolazioni)-tattili (manipolazioni)-termici (temperatura ambientale)-termici (temperatura ambientale)-chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)-chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)

Alla nascitaAlla nascita

ADATTAMENTO RESPIRATORIO ADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale

L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:

TravaglioTravaglio

↑↑ catecolaminecatecolamine

Blocco secrezione di Cl- dalle Blocco secrezione di Cl- dalle cellule epiteliali alveolaricellule epiteliali alveolari

Spremitura del torace del neonato durante il parto Spremitura del torace del neonato durante il parto vaginalevaginale

- - Rimozione del liquido polmonareRimozione del liquido polmonare

ADATTAMENTO RESPIRATORIO ADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale

P

T

T

……parte dell’aria resta intrappolata parte dell’aria resta intrappolata negli alveoli polmonari, che non collabiscono per la negli alveoli polmonari, che non collabiscono per la presenza del presenza del SURFATTANTESURFATTANTE

Parto vaginaleParto vaginale

↑↑ pressione sulla gabbia toracicapressione sulla gabbia toracica

riespansioneriespansione

Aspirazione di aria nelle vie aereeAspirazione di aria nelle vie aeree

RIFLESSO RIFLESSO PARADOSSO DI HEADPARADOSSO DI HEAD

pressione sulle prime vie pressione sulle prime vie aeree determina inspirazioneaeree determina inspirazione

- - Aerazione del polmoneAerazione del polmone

DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…

ADATTAMENTO RESPIRATORIO ADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale

- Aumento del flusso ematico polmonare- Aumento del flusso ematico polmonare

Espansione del polmoneEspansione del polmone ↑↑ SaO2SaO2

↓↓ Resistenze arteriolari polmonariResistenze arteriolari polmonari

↑↑ Flusso Flusso polmonarepolmonare

L’aumentata concentrazione di molti altri mediatori di origine endoteliale contribuiscono al crollo delle

resistenze vascolari polmonari alla nascita

ADATTAMENTO ADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIO CARDIOCIRCOLATORIO

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE ANATOMICHE CIRCOLAZIONE ANATOMICHE CIRCOLAZIONE FETALEFETALE

• Dotto venoso di AranzioDotto venoso di Aranzio• Foro ovaleForo ovale• Dotto arterioso di BotalloDotto arterioso di Botallo

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE FUNZIONALI CIRCOLAZIONE FUNZIONALI CIRCOLAZIONE FETALEFETALE

• Perfusione preferenziale di Perfusione preferenziale di fegato, cuore, encefalofegato, cuore, encefalo

• Piccolo e grande circolo in Piccolo e grande circolo in paralleloparallelo

ADATTAMENTO ADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIO CARDIOCIRCOLATORIO

• ALLA NASCITAALLA NASCITA - - ↑↑ resistenze sistemiche resistenze sistemiche per esclusione della circolazione per esclusione della circolazione placentareplacentare - - ↓↓ resistenze vascolari polmonari resistenze vascolari polmonari con aumento del flusso con aumento del flusso ematicoematico - - chiusura forame ovalechiusura forame ovale per aumento del ritorno venoso per aumento del ritorno venoso all’atrio sinistro (entro il 3° mese)all’atrio sinistro (entro il 3° mese) - - chiusura dotto arteriosochiusura dotto arterioso (prima funzionale, quindi (prima funzionale, quindi anatomica) per anatomica) per ↑↑ tensione O2 tensione O2 - - chiusura dotto di Aranziochiusura dotto di Aranzio per interruzione del circolo nelle per interruzione del circolo nelle vene ombelicalivene ombelicali

RIANIMAZIONE NEONATALERIANIMAZIONE NEONATALE

Quando i processi di adattamento cardiorespiratorio non risultano pienamente efficienti nei primi minuti di

vita, sono immediatamente necessari alcuni provvedimenti di rianimazione in sala parto

Una mancata assistenza può essere fatale o Una mancata assistenza può essere fatale o responsabile di sequele a distanzaresponsabile di sequele a distanza

Il 10% dei neonati necessita di qualche forma di Il 10% dei neonati necessita di qualche forma di assistenza per iniziare a respirare alla nascitaassistenza per iniziare a respirare alla nascita

L’1% circa richiede manovre rianimatorie complete L’1% circa richiede manovre rianimatorie complete per sopravvivereper sopravvivere

Le tappe fondamentali• Airways (Liberazione delle vie aeree)AspirareAsciugareStimolare

• Breathing (Avviamento dell’attività respiratoria)

• Circulation (Sostegno della circolazione)

• Drugs (Terapia farmacologica)

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREEAspirazione

• Aspirazione superficiale

• Prima la bocca

• Poi il naso

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE Asciugare

• Prevenire la termodispersione

• Panni preriscaldati • Rimuovere i panni

bagnati• Testa in posizione

di annusamento

LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE Stimolare

• Asciugatura e aspirazione stimolano il neonato

• Per una ulteriore stimolazione: colpetti leggeri sulla pianta del piede, frizionare delicatamente il dorso, il tronco o le estremità del neonato

• Una stimolazione eccessivamente vigorosa non è di aiuto e può provocare gravi lesioni

BREATHING

Se, nonostante le stimolazioni, il neonato rimane apnoico, va iniziata la

ventilazione a pressione positiva (IPPV) con pallone per rianimazione,

inizialmente con maschera; quindi, in caso di inefficacia, intubazione

endotracheale

CIRCULATION

Se FC < 60 bpm è necessario ricorrere al massaggio cardiaco

• E’ preferito il metodo dei due pollici circondando il torace

• La profondità degli atti deve essere relativa al diametro toracico

DRUGSSolo quando l’attività cardiaca è assente o < 80 bpm malgrado ventilazione adeguata e massaggio cardiaco

esterno per almeno 30 sec

FARMACIFARMACI INDICAZIONEINDICAZIONE VIA SOMMVIA SOMM

Adrenalina Asistolia o bradicardia prolungata nonostante ventilazione con tubo tracheale e massaggio cardiaco

EndovenaEndotracheale

Espansori di volume

Emorragia/Ipovolemia Endovena

Bicarbonato di sodio

Correzione acidosi metabolica

Endovena

ASFISSIA PERINATALEcondizione patologica che si verifica in caso di condizione patologica che si verifica in caso di

alterato funzionamento dell’organo deputato alterato funzionamento dell’organo deputato agli scambi gassosiagli scambi gassosi::

• Placenta (Placenta (asfissia fetaleasfissia fetale))• Polmone (Polmone (asfissia neonataleasfissia neonatale))

↑↑ PaCOPaCO22

↓↓ PaOPaO22

↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista)

QUANDO SI VERIFICA?QUANDO SI VERIFICA?Nel fetoNel feto - ipotensione materna- ipotensione materna

- emorragia uterina- emorragia uterina- distacco intempestivo di placenta- distacco intempestivo di placenta- compressione del funicolo- compressione del funicolo

NelNel neonatoneonato Depressione dei centri respiratoriDepressione dei centri respiratori::- asfissia fetaleasfissia fetale- prematuritàprematurità- somministrazione di farmaci alla madresomministrazione di farmaci alla madre

Grave patologia polmonare:Grave patologia polmonare:- Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine- Ipoplasia polmonareIpoplasia polmonare

Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aereeDebolezza dei muscoli respiratoriDebolezza dei muscoli respiratori--

↑↑ PaCOPaCO22

↓↓ PaOPaO22

↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista)

RIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALERIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALE

CervelloCervello

CuoreCuore

Ghiandole surrenaliGhiandole surrenali

ReneRene

PolmonePolmone

Territorio mesentericoTerritorio mesenterico

Pelle, muscoliPelle, muscoli

Ipossia dei tessutiIpossia dei tessuti e successivamentee successivamente

Diminuzione della gittata cardiaca, ipotensioneDiminuzione della gittata cardiaca, ipotensioneDiminuzione del flusso ematico cerebraleDiminuzione del flusso ematico cerebrale

In caso di asfissia grave o prolungata gravi danni a In caso di asfissia grave o prolungata gravi danni a numerosi organinumerosi organi

SNC Encefalopatia ipossico-ischemica

Sistema cardiovascolare

Ischemia miocardicaPersistenza circolazione fetale polmonare

Apparato respiratorio

Aspirazione massiva di meconioMalattia delle Membrane Ialine

Rene Insufficienza prerenaleNecrosi acuta tubulare o corticale

Intestino NEC

Fegato Ittero misto a decorso protratto

Metabolismo Ipoglicemia, Ipocalcemia, Iposodiemia

Emocoagulazione CID

TETRAPARESI (piu’ frequentemente)

PARALISI CEREBRALE DISCINETICA

ESITI NEUROLOGICI CORRELATI ESITI NEUROLOGICI CORRELATI CON L’ASFISSIA INTRAPARTUMCON L’ASFISSIA INTRAPARTUM

Dal 12 al 23% delle paralisi cerebrali in neonati a termine sono causate da danno

neurologico post-asfitt ico

La malattia delle membrane ialine polmonari La malattia delle membrane ialine polmonari (HMD: Hyaline Membrane Disease) o (HMD: Hyaline Membrane Disease) o

sindrome da distress respiratorio idiopatico sindrome da distress respiratorio idiopatico (RDS: Respiratory Distress Syndrome) è (RDS: Respiratory Distress Syndrome) è un’affezione respiratoria acuta che si un’affezione respiratoria acuta che si instaura dopo l’inizio della respirazione instaura dopo l’inizio della respirazione

autonoma nel neonato con insufficienza del autonoma nel neonato con insufficienza del sistema polmonare del surfactante.sistema polmonare del surfactante.

Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine

Colpisce negli USA il 14% dei neonati di basso peso.

IncidenzaIncidenzaTanto maggiore quanto minori sono l’EG e il Tanto maggiore quanto minori sono l’EG e il

peso:peso:

- 60% a 29 w- 60% a 29 w - - 86% Peso: 500-750 gr86% Peso: 500-750 gr- ~ 0% a 39 w- ~ 0% a 39 w - - 79% Peso: 751-1000 gr79% Peso: 751-1000 gr

- 48% Peso: 1001-1025 gr- 48% Peso: 1001-1025 gr- 27% Peso: 1251-1500 gr- 27% Peso: 1251-1500 gr

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO••sesso maschile •razza biancasesso maschile •razza bianca• taglio cesareo •diabete gestazionaletaglio cesareo •diabete gestazionale

• gravidanza multipla •predisposizione familiare gravidanza multipla •predisposizione familiare

Anatomia PatologicaAnatomia Patologica

Obiettività all’autopsia:Obiettività all’autopsia: diffuse atelettasie e congestione polmonarediffuse atelettasie e congestione polmonare riduzione della distensibilità polmonareriduzione della distensibilità polmonare spazi aerei periferici collassatispazi aerei periferici collassati iperdistensione dei bronchioli respiratori + iperdistensione dei bronchioli respiratori +

prossimaliprossimali

Danno epiteliale entro 30 min dall’inizio della Danno epiteliale entro 30 min dall’inizio della respirazionerespirazione

Entro 3 h dalla nascita comparsa di Entro 3 h dalla nascita comparsa di MEMBRANE MEMBRANE IALINEIALINE, composte da prodotti dell’essudato plasmatici , composte da prodotti dell’essudato plasmatici

e associate a danno dei capillarie associate a danno dei capillari

EziopatogenesiEziopatogenesi• Fattore principaleFattore principale: :

Carenza negli alveoli di Carenza negli alveoli di SURFACTANTESURFACTANTE

Riduce la tensione superficiale Riduce la tensione superficiale dell’interfaccia aria-liquido a dell’interfaccia aria-liquido a livello degli alveoli, prevenendone livello degli alveoli, prevenendone il collasso a fine espirazioneil collasso a fine espirazione

Altri fattori:Altri fattori: • immaturità strutturale polmonareimmaturità strutturale polmonare• maggiore permeabilità dell’epitelio alveolare alle maggiore permeabilità dell’epitelio alveolare alle proteine plasmaticheproteine plasmatiche• pervietà del dotto arterioso di Botallopervietà del dotto arterioso di Botallo• cedevolezza della gabbia toracicacedevolezza della gabbia toracica

FisiopatologiaFisiopatologia

Carenza di surfactante con aumento della tensione superficiale Carenza di surfactante con aumento della tensione superficiale degli alveoli degli alveoli

Collabimento alveoli Collabimento alveoli

Zone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilateZone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilate

Ipossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo di Ipossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo di Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi)Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi)

L’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactanteL’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactante

Ipossia e acidosi causano vasocostrizione polmonare Ipossia e acidosi causano vasocostrizione polmonare con aumento delle resistenze e induzione di shunt con aumento delle resistenze e induzione di shunt dx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallo dx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallo

(con peggioramento dell’ipossia e acidosi)(con peggioramento dell’ipossia e acidosi)

Riduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamento Riduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamento del flusso capillare polmonaredel flusso capillare polmonare

Trasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina e Trasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina e detriti cellulari, con formazione delle detriti cellulari, con formazione delle MEMBRANE MEMBRANE IALINEIALINE che tappezzano alveoli, dotti alveolari e che tappezzano alveoli, dotti alveolari e

bronchialibronchiali

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO• Rapida insorgenza dalla nascitaRapida insorgenza dalla nascita

• Tachipnea e rientramenti toraciciTachipnea e rientramenti toracici

• Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione)Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione)

• CianosiCianosi

• Ipotensione sistemicaIpotensione sistemica

• IpotermiaIpotermia

• Edema perifericoEdema periferico

• Edema polmonareEdema polmonare

In casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamente In casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamente rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett.rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett.

I VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno un I VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno un decorso più lungo.decorso più lungo.

Diagnosi Diagnosi • AnamnesiAnamnesi• Quadro clinicoQuadro clinico• Reperti emogasanalitici: Reperti emogasanalitici:

↓↓ PaO2 e SaO2PaO2 e SaO2 ↓↓ pH ed EB pH ed EB ↑↑PaCO2PaCO2

• Rx torace:Rx torace:- - nelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granulari nelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granulari

- - Tipica alternanza di immagini radiopache a immagini Tipica alternanza di immagini radiopache a immagini trasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetro trasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetro smerigliato”) e smerigliato”) e broncogramma aereo (il contenuto aereo broncogramma aereo (il contenuto aereo dell’albero bronchiale si dell’albero bronchiale si staglia sul polmone atelettasico)staglia sul polmone atelettasico)

- - Quadro più evidente alle basi rispetto agli apiciQuadro più evidente alle basi rispetto agli apici

- Il volume del polmone può essere normale inizialmente per - Il volume del polmone può essere normale inizialmente per sovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia il sovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia il risultato risultato finale è una ipoespansione polmonare bilateralefinale è una ipoespansione polmonare bilaterale

ComplicanzeComplicanzeImmediateImmediate• Rotture alveolari (enfisema interstiziale, Rotture alveolari (enfisema interstiziale,

pneumomediastino, pneumotorace)pneumomediastino, pneumotorace)• Danni encefalici (emorragia intraventricolare)Danni encefalici (emorragia intraventricolare)• PolmonitePolmonite• Enterocolite necrotizzanteEnterocolite necrotizzante• Danni renaliDanni renali

TardiveTardive• Retinopatia del pretermineRetinopatia del pretermine• Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare

PREVENZIONEPREVENZIONE

Prima del parto

• Prevenzione di parto prematuro• Predizione del rischio di HMD attraverso

analisi prenatale di campioni di liquido amniotico

• Trattamento prenatale con glucocorticoidi per accelerare la maturazione del polmone fetale in caso di travaglio pretermine

Predizione del rischioPredizione del rischio• Il surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parte Il surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parte

dei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amnioticadei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amniotica ..

• Il materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina e Il materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina e fosfatidilglicerolo.fosfatidilglicerolo.

• La loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimane La loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimane costante durante la gestazione; è espressa come costante durante la gestazione; è espressa come lecitina/sfingomielina (L/S).lecitina/sfingomielina (L/S).

• Nella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentando Nella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentando lentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo la lentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo la 35° settimana35° settimana

• Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S.Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S.

• L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1 L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1 e 2 il rischio si riduce progressivamentee 2 il rischio si riduce progressivamente

• Il Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta fino Il Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta fino al termine della gravidanzaal termine della gravidanza

• La presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto di La presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto di HMD, < a 0,5%.HMD, < a 0,5%.

Trattamento con glucocorticoidiTrattamento con glucocorticoidi• La somministrazione di steroidi alla gestante prima La somministrazione di steroidi alla gestante prima

del parto accelera la maturazione polmonare fetale, del parto accelera la maturazione polmonare fetale, stimolando la biosintesi del surfactante.stimolando la biosintesi del surfactante.

• Attualmente viene effettuata in tutte le gestanti a Attualmente viene effettuata in tutte le gestanti a rischio di parto pretermine che stiano per partorire rischio di parto pretermine che stiano per partorire tra la 24° e la 35° settimana di gestazione. tra la 24° e la 35° settimana di gestazione.

• Il trattamento consiste nella somministrazione di :Il trattamento consiste nella somministrazione di :*Betametasone 12mg/die x 2 gg*Betametasone 12mg/die x 2 gg

oppureoppure*Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg*Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg

• Ripetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenuto Ripetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenuto il parto.il parto.

• Unica controindicazione: corioamnioniteUnica controindicazione: corioamnionite

In + la somministrazione prenatale di glucocorticoidi sembra avere altri effetti benefici nel piccolo neonato pretermine:

• incidenza inferiore di terapia per pervietà del dotto arterioso

• riduzione della NEC

• riduzione di emorragia cerebrale.

Dopo il partoDopo il partoSubito dopo la nascita, in sala parto, è Subito dopo la nascita, in sala parto, è raccomandata la somministrazione a tutti i neonati raccomandata la somministrazione a tutti i neonati con EG < 29 w di surfactante suppletivo.con EG < 29 w di surfactante suppletivo.

SvantaggiSvantaggi• Rischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati che Rischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati che

non avrebbero mai sviluppato patologia respiratoria non avrebbero mai sviluppato patologia respiratoria

• Costi elevatiCosti elevati

• Necessità di intubazione per la somministrazioneNecessità di intubazione per la somministrazione

TerapiaTerapia

• Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio

• Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo

• Provvedimenti accessoriProvvedimenti accessori

Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio

• CPAP (Pressione Positiva Continua)CPAP (Pressione Positiva Continua)• Indicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazione Indicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazione

di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7. di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7. • Da applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e a Da applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e a

valori inizialmente bassi (3-5 cm Hvalori inizialmente bassi (3-5 cm H22O) O) • Usando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e la Usando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e la

ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz.ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz.

Forme lieviForme lievi

Forme più graviForme più gravi• La ventilazione meccanica è necessaria quando manca una valida La ventilazione meccanica è necessaria quando manca una valida

attività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia siano attività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia siano ingravescenti e intrattabili ingravescenti e intrattabili

• Indicazioni:Indicazioni: - frequenti pause di apnea in CPAP - frequenti pause di apnea in CPAP

- PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o - PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.

Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo• Somministrazione via endotracheale.Somministrazione via endotracheale.• Già dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 e Già dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 e

miglioramento del quadro clinico e radiologico.miglioramento del quadro clinico e radiologico.• 2 somm sono in genere sufficienti.2 somm sono in genere sufficienti.• L’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto al L’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto al

trattamento tardivo.trattamento tardivo.

Criteri per la somministrazione della prima dose:Criteri per la somministrazione della prima dose:

• quadro Rx compatibilequadro Rx compatibile• età non superiore a 72 hetà non superiore a 72 h• FiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in un FiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in un

bambino incubato che necessita di ventilazione bambino incubato che necessita di ventilazione meccanicameccanica

Provvedimenti AccessoriProvvedimenti Accessori*Correzione acidosi metabolica*Correzione acidosi metabolica

Infusione di bicarbonatoInfusione di bicarbonato

*Profilassi PDA*Profilassi PDAProvvedimento essenziale per il danno broncoalveolareProvvedimento essenziale per il danno broncoalveolare

*Controllo dell’emodinamica sistemica*Controllo dell’emodinamica sistemicaPer il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) e Per il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) e mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi)mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi)

*Correzione dell’anemia*Correzione dell’anemiaPer mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguata Per mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguata capacità di trasporto dell’O2 ai tessuti capacità di trasporto dell’O2 ai tessuti

*Alimentazione parenterale*Alimentazione parenteraleIndispensabile nei primi gg per assicurare un apporto calorico Indispensabile nei primi gg per assicurare un apporto calorico e idrico adeguatoe idrico adeguato

PrognosiPrognosi• E’ molto migliorata dopo l’impiego del E’ molto migliorata dopo l’impiego del

surfactante suppletivo, anche se condizionata surfactante suppletivo, anche se condizionata dal peso alla nascita.dal peso alla nascita.

• Attualmente:Attualmente:- Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla - Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla nascita tra 500 e 750 g nascita tra 500 e 750 g

- 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e - 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e 1500 gr1500 gr

• Ridotta anche l’incidenza delle complicanze e Ridotta anche l’incidenza delle complicanze e degli esiti a distanza degli esiti a distanza

Sindrome Da Aspirazione Di Sindrome Da Aspirazione Di Meconio (SAM)Meconio (SAM)

Affezione respiratoria acuta causata Affezione respiratoria acuta causata dall’aspirazione di liquido amniotico tinto di dall’aspirazione di liquido amniotico tinto di meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato, meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato,

prima, durante e subito dopo il partoprima, durante e subito dopo il parto

LAT LAT 10-15% parti 10-15% parti

+ frequente in neonati a termine o post-termine+ frequente in neonati a termine o post-termine

SAM SAM 5-10% di questi 5-10% di questi

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EziopatogenesiEziopatogenesi

Ipossia in uteroIpossia in utero(obesità, anemia, gestosi, infezione…)(obesità, anemia, gestosi, infezione…)

Iperperistalsi intestinale del feto con emissione Iperperistalsi intestinale del feto con emissione di meconiodi meconio

ASFISSIAASFISSIA

Gasping in travaglioGasping in travaglio

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

Ne consegue…Ne consegue…

OSTRUZONE DELLE VIE AEREEOSTRUZONE DELLE VIE AEREETotale Totale AtelettasiaAtelettasia

Parziale Parziale Enfisema Enfisema (meccanismo a valvola) (meccanismo a valvola)

POLMONITE CHIMICAPOLMONITE CHIMICADa irritazione della parete broncoalveolareDa irritazione della parete broncoalveolare

ALTERAZIONE DEL SURFACTANTEALTERAZIONE DEL SURFACTANTECausata dagli ac. Grassi del meconio Causata dagli ac. Grassi del meconio AtelettasiaAtelettasia

IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONAREAlterazione rapporto ventilazione/perfusione Alterazione rapporto ventilazione/perfusione ipossia, ipossia, ipercapnia, acidosi ipercapnia, acidosi shunt dx-sin intra ed extrapolmonare shunt dx-sin intra ed extrapolmonare

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO• Variabile in base aVariabile in base a

- quantità di meconio inalato- quantità di meconio inalato- conseguenze dell’asfissia perinatale- conseguenze dell’asfissia perinatale

• Evidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelle Evidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelle altrealtre

• Sindrome respiratoria Sindrome respiratoria (tachipnea, cianosi, dispnea, (tachipnea, cianosi, dispnea, rientramenti respiratori)rientramenti respiratori)

• Torace iperespanso Torace iperespanso (a botte)(a botte)

• Pneumotorace Pneumotorace

• Ipertensione polmonare persistenteIpertensione polmonare persistente

• Polmonite battericaPolmonite batterica

COMPLICANZECOMPLICANZE

DIAGNOSIDIAGNOSI• Anamnesi (LAT)Anamnesi (LAT)

• Neonato a termine o post-termine con meconio sulla Neonato a termine o post-termine con meconio sulla cutecute

• Sindrome respiratoria con iperespansione della gabbia Sindrome respiratoria con iperespansione della gabbia toracicatoracica

• Rx torace: zone di addensamento grossolane e diffuse Rx torace: zone di addensamento grossolane e diffuse (atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza(atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza

PROGNOSIPROGNOSIMigliorata negli ultimi anniMigliorata negli ultimi anni

Attualmente ridotta sotto il 5%Attualmente ridotta sotto il 5%

PROFILASSIPROFILASSI

PRIMA DEL PARTOPRIMA DEL PARTO• Monitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LATMonitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LAT

• In caso di sofferenza fetale In caso di sofferenza fetale

AMNIOINFUSIONE:AMNIOINFUSIONE:

introduzione in utero per via transcervicale di Sol. introduzione in utero per via transcervicale di Sol. Fisiol. 1L/6 h fino al partoFisiol. 1L/6 h fino al parto

IN SALA PARTOIN SALA PARTO

• Aspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasaliAspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasali

• In caso di neonato depresso In caso di neonato depresso

ASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONEASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONE

TERAPIATERAPIATERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA

- - Correggere insufficienza respiratoriaCorreggere insufficienza respiratoria

- Prevenire ipertensione polmonare- Prevenire ipertensione polmonare

OSSIGENOTERAPIA OSSIGENOTERAPIA Concentrazioni medio-basse Concentrazioni medio-basse

CPAP CPAP in caso di mancato successo in caso di mancato successo dell’O dell’O22terapia; valori bassi (3-4 cm terapia; valori bassi (3-4 cm

H20) H20)

VENTILAZIONE MECCANICA VENTILAZIONE MECCANICA nelle forme più gravi con PaO2 < 60 nelle forme più gravi con PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 70 mmHg mmHg e PaCO2 > 70 mmHg

SURFACTANTE SUPPLETIVO SURFACTANTE SUPPLETIVO fallimento delle terapie convenzionali fallimento delle terapie convenzionali

PROFILASSI ANTIBIOTICAPROFILASSI ANTIBIOTICAIl meconio favorisce lo sviluppo di batteriIl meconio favorisce lo sviluppo di batteri

CORREZIONE ACIDOSI METABOLICACORREZIONE ACIDOSI METABOLICA

TERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTETERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTE