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P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
NEONATOLOGÍALibro 6Nutrición del prematuroEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES
Dr. Fernando Ramírez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramírez
contenido
Libro 6Nutrición del prematuroEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES
Dr. Fernando Ramírez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramírez
contenido
ii | PAC® Neonatología–4 | Libro 6
Nutrición del prematuro
PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | iii
Copy right © 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.
Di se ña do y pro du ci do por:
PAC® Neonatología-4 / Libro 6 / Reanimación neonatal. edición Revisada y actualizada
Derechos reservados © 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completaISBN 978-607-443-592-4 PAC® Neonatología 4 / Libro 6
AdvertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected]
Créditos de producciónDirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarDiseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico
Mesa Directiva 2015-2017
PresiDeNte
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
vicePresiDeNte
Dr. Raúl Villegas Silva
secretariO
Dra. Martha Esther Guel Gómez
tesOrerO
Dr. Macario Berrones Guerrero
PrOtesOrerO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Dr.FernandoRamírezAndrade • MédicoPediatra,Neonatólogo
• MédicoEméritodelServiciodeNeonatología,
HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotosí
• ProfesorinvitadodepregradoyposgradodePediatría,Hospital
CentralDr.IgnacioMoronesPrieto;FacultaddeMedicina,Univer-
sidadAutónomadeSanLuisPotosí
• DirectorGeneral(2009-15)delDIFEstataldeSanLuisPotosí
• AcadémicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatría
• PresidenteHonorario(1987-89)ySocioactivodelaAsociación
PotosinadeNeonatología,FNNM;
Presidente(1993-95)ySocioactivodelColegiodePediatríade
SanLuisPotosí;Presidente(2004-06)ySocioactivodela
SociedadPotosinadeEstudiosMédicos;Secretario(1995-97)
delaAsociaciónMexicanadeProfesoresdePediatría
• SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatríaydela
AsociacióndeMédicosdelHospitalInfantildeMéxicoFederico
Gómez
• Presidente(1991-93)ySocioFundadordelaFederaciónNacio-
naldeNeonatologíadeMéxico
• Presidente(1999-2001)delConsejoMexicanodeCertificación
enPediatría,SecciónNeonatología
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Autores
contenido
iv | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | v contenido
Autores
Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla• MaestríayDoctoradoenCienciasBiomédicasenInmunología
• Postdoctoral Research in Geographical Medicine and Infectious Diseases, New England Medical Center Hospi-
tals, Tufts University,Boston,Massachusetts,EUA
• InvestigadorenCienciasMédicas,DepartamentodeInfectologíaeInmunología,InstitutoNacionaldePerinatología
• InvestigadorNacionalNivel1,SistemaNacionaldeInvestigadores
• ProfesoryTutordeposgrado,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitécnicoNacional
• SocioactivodelaAmerican Society for Microbiology,delaAmerican Society of Tropical Medicine and Hygiene,
delaWorld Association of Perinatal MedicineydelaInternational Society The Fetus as a Patient;delaSociedad
MexicanadeParasitología,delaSociedadMexicanadeInmunologíaydelaAsociaciónMexicanadeInfec-
tologíayMicrobiologíaClínica
Dra. Ingrid Yolanda Kühn Córdova• MédicoPediatra,Neonatóloga
• DirectoraGeneraldelCentrodeAtención,DesarrolloyCuidadoInfantil(KADECI),SanLuisPotosí
• InstructoradelProgramaNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SociaactivadelColegiodePediatríadeSanLuisPotosí;delaAsociaciónPotosinadeNeonatología,
FederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dra. Victoria Lima Rogel• MédicoPediatra,Neonatóloga,MaestríaenCienciasenBiologíaMolecular
• InvestigadoraenCienciasMédicasA,SecretaríadeSalud
• ProfesordepregradoyposgradoenPediatríayNeonatología,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;
FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeSanLuisPotosí
• AcadémicaNumerariayCoordinadoradelaRegiónNorestedelaAcademiaMexicanadePediatría
• SociaactivadelColegiodePediatríadeSanLuisPotosí;delaSociedadPotosinadeEstudiosMédicos;dela
AsociaciónPotosinadeNeonatología,FederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dra. Gloria Elena López Navarrete• MédicoPediatra
• InvestigadoradscritoalaClínicadeObesidadyEnfermedadesCrónico-DegenerativasdelInstitutoNacional
dePediatría
• ProfesordeenlaceenlaEspecializacióndePediatría,InstitutoNacionaldePediatría,FacultaddeMedicina,UNAM
• AcadémicaNumerariayCoordinadoraAcadémica(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria
• SociaactivadelaAsociaciónMédicadelInstitutoNacionaldePediatría;delaAsociaciónMexicanadePediatría;
ydelaAmerican Academy of Pediatrics
• CertificaciónvigenteenPediatría
Dr. Abraham Torres Montes• MédicoPediatra,Neonatólogo
• SubdirectordeCalidad,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotosí
• ProfesordepregradoyposgradodePediatría,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;Facultadde
Medicina,UniversidadAutónomadeSanLuisPotosí
• ExpresidenteySocioactivodelColegiodePediatríadeSanLuisPotosí;delaSociedadPotosinadeEstu-
diosMédicos;delaAsociaciónPotosinadeNeonatología
• Presidente(2007-09)ySocioFundadordelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dr. Javier Mancilla Ramírez• Coordinador,CompíladoryAutor
Coautores
Dra. Mariela Bernabe García• LicenciaturaenNutrición,MaestríayDoctoradoenCienciasdelaSalud
• Investigadora,UnidaddeInvestigaciónMédicaenNutrición,HospitaldePediatría,CentroMédicoNacional
SigloXXI,IMSS
• TutordelProgramadeMaestríaenCienciasMédicas,OdontológicasydelaSalud,UNAM.ProfesorAsociado
deSeminariodeInvestigaciónparaResidentes,HospitaldePediatría,CMNSigloXXI,IMSS
• SociaactivadeAmerican Society for Nutrition(ASN);International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids
(ISSFAL)ydelColegioMexicanodeNutriólogos
• Top New Investigator Award2010y2012porISSFAL;PremiosdeInvestigación2009y2011delaFederación
NacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificadaporelColegioMexicanodeNutriólogos
Dra. Olga Isabel Caamaño Andrade• MédicoPediatra,MaestríaenAdministraciónconenfoqueenfactorhumano
• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM
• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN
• SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatría
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatría
Nutrición del prematuro
PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | vii contenido
Autores
Dr. Raúl Villegas Silva• MédicoPediatra,Neonatólogo
• JefedelServiciodeNeonatología,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez
• AcadémicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatría
• Vicepresidente(2015-2017)delaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• Presidente(2011-13)delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,SecciónNeonatología
• SocioactivodelaAsociaciónMexicanadePediatría
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Coordinador y compilador
Dr. Javier Mancilla Ramírez • MédicoPediatra,Neonatólogo,Infectólogo;MaestríayDoctoradoenCienciasMédicas
• ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitécnicoNacional;
ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico
• AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
• AcadémicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina;AcadémicoCorrespondientedelaRealAcademia
deDoctoresdeEspaña
• AcadémicoTitularyVicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatría
• Editor(2015-16)delaRevistaMexicanadePediatría
• Presidente(2011-13)delaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,SecciónNeonatología
• SecretarioAdjunto(2012-15)yVocaldelComitédeEducación(2015-17delaWorld Association of Perina-
tal Medicine
• PremioDoctorMiguelOteroArce2013,delConsejodeSalubridadGeneral,México;PremioJaliscoen
CienciasdelaSalud,2004
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz• MédicoPediatra,Neonatóloga
• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM
• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-EscuelaSuperiordeMedicina(ESM),
InstitutoPolitécnicoNacional(IPN)
• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dr. Arturo Perea Martínez• MédicoPediatraInternista
• CoordinadordelaClínicadeObesidadyEnfermedadesCrónico-DegenerativasydelaClinicadeAdolescen-
tesdelInstitutoNacionaldePediatría
• ProfesordeenlaceenlaEspecializacióndePediatría,InstitutoNacionaldePediatría,FacultaddeMedicina,
UNAM
• ProfesoryTutordePosgrado,ESM,IPN
• ProfesoryTutordelaLicenciaturaenNutrición,UniversidadIntercontinental;ydelaMaestríaenObesidady
comorbilidades,UniversidadIberoamericana
• AcadémicoNumerarioyPresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria
• CertificaciónvigenteenPediatría
LNC Lilia Mayrel Santiago Lagunes• LicenciadaenNutrición
• ColaboradoradelaClínicadeObesidadyEnfermedadesCrónico-DegenerativasdelInstitutoNacionalde
Pediatría
• CertificadaporelColegioMexicanodeNutriólogos
Dra. Gicela Villalobos Alcázar• MédicoPediatra,Neonatóloga
• MaestríaenCienciasMédicas,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico
• MédicoadscritaalaUnidaddeCuidadosIntermediosNeonatalesdelInstitutoNacionaldePerinatología
• ProfesoradjuntodelCursodeEspecializaciónenNeonatología,InstitutoNacionaldePerinatología,Facultad
deMedicina,UNAM
• InstructordelProgramaNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SociaactivadelaAsociacióndeMédicosNeonatólogosdelDistritoFederalyValledeMéxico,Federación
NacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Nutrición del prematuro
Avancesenlanutricióndelneonatopretérmino ........................................................................................................ 1
Introducción ....................................................................................................................................................................... 1
Objetivos .............................................................................................................................................................................. 1
Aspectos relevantes de los requerimientos nutricios y del soporte energético del neonato pretérmino ........ 2
Nutrición parenteral ........................................................................................................................................................... 3
Lípidos .................................................................................................................................................................................. 3
Proteínas ............................................................................................................................................................................... 4
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 4
Alimentación enteral ......................................................................................................................................................... 4
Efectos a largo plazo de la nutrición en el neonato pretérmino ............................................................................... 6
Nutrición en el recién nacido pretérmino tardío .......................................................................................................... 8
Consideraciones al egreso del neonato ........................................................................................................................ 8
Proteínasenladietadelreciénnacidoprematuro.Algunasreflexionesalrededor
delaevidenciacientífica ..................................................................................................................................................... 10
Introducción ....................................................................................................................................................................... 10
Aminoácidos y proteínas en el crecimiento fetal y posnatal ..................................................................................... 10
Proteínas esenciales para el crecimiento del recién nacido prematuro .................................................................. 11
Aspectos del metabolismo de las proteínas in vivo en el recién nacido prematuro extremo
y/o en el de muy bajo peso al nacer ............................................................................................................................... 12
Acción de la insulina y regulación del crecimiento fetal y neonatal ........................................................................ 13
Los riesgos de un aporte insuficiente de proteínas .................................................................................................... 13
Los objetivos de la nutrición en los infantes prematuros ........................................................................................... 13
Estrategia de nutrición intravenosa para el recién nacido prematuro ..................................................................... 14
La evidencia científica apoya el aporte nutricional temprano
de proteínas por vía parenteral para los prematuros de peso muy bajo al nacer .................................................. 14
Aporte elevado de proteínas en la nutrición del prematuro ¿Representa un riesgo para el desarrollo
de obesidad y de enfermedades crónico degenerativas en la vida posnatal? .................................................... 14
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 16
Lípidosyácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargaenlanutricióndelneonatopretérmino ............ 18
Introducción ....................................................................................................................................................................... 18
Definición de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 ........................................................................... 18
Transferencia placentaria de lípidos y acreción tisular de ácidos grasos ............................................................... 19
Digestión, absorción y metabolismo de lípidos y ácidos grasos .............................................................................. 20
Mecanismos y funciones de los LC-PuFAs ................................................................................................................... 21
Beneficios clínicos de los LC-PuFAs .............................................................................................................................. 21
Contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | ix contenido
x | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | xi
Nutrición del prematuro
contenido
Contenido
Lechematerna,origendelavida
Basesmoleculares ............................................................................................................................................................... 41
Introducción ....................................................................................................................................................................... 41
Objetivo ................................................................................................................................................................................ 42
Moléculas bioactivas ......................................................................................................................................................... 42
Oligosacáridos .................................................................................................................................................................... 42
Factores de crecimiento ................................................................................................................................................... 43
Factor de crecimiento vascular endotelial .......................................................................................................................... 43
Factor de crecimiento epidérmico ...................................................................................................................................... 43
Factores de crecimiento neuronales .................................................................................................................................. 44
Factor de crecimiento similar a la insulina ......................................................................................................................... 44
Factores que regulan metabolismo y la composición corporal .............................................................................. 45
Leptina, adiponectina, resistina y grelina ............................................................................................................................ 45
Insulina .................................................................................................................................................................................. 46
Prolactina .............................................................................................................................................................................. 46
Eritropoyetina ..................................................................................................................................................................... 47
Cortisol ................................................................................................................................................................................. 47
Factores estimulantes de crecimiento ........................................................................................................................... 47
Factor estimulante de colonias de granulocitos ......................................................................................................... 48
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 48
Probióticosenelreciénnacidopretérmino ................................................................................................................. 49
Introducción ....................................................................................................................................................................... 49
Mecanismo de acción ....................................................................................................................................................... 50
Colonización intestinal en el recién nacido .................................................................................................................. 51
El recién nacido hospitalizado ........................................................................................................................................ 51
Probióticos en el recién nacido ...................................................................................................................................... 51
Probióticos y riesgo de infección ................................................................................................................................... 52
Seguridad y efectos secundarios ................................................................................................................................... 52
Conclusión .......................................................................................................................................................................... 53
Antropometríaneonatal ..................................................................................................................................................... 54
Peso ...................................................................................................................................................................................... 54
Longitud supina ................................................................................................................................................................ 54
Perímetro cefálico .............................................................................................................................................................. 55
Perímetro braquial (PBR) .................................................................................................................................................. 55
Perímetro del muslo (PM) ................................................................................................................................................ 55
Panículos ............................................................................................................................................................................ 56
Cálculo de indicadores .................................................................................................................................................... 57
Índices antropométricos ................................................................................................................................................. 57
Peso para la edad gestacional ............................................................................................................................................ 57
Índice ponderal .................................................................................................................................................................... 58
Índice perímetro braquial/perímetro cefálico (PBR/PC) ............................................................................................. 59
Índice perímetro de muslo/perímetro cefálico ............................................................................................................. 59
Enterocolitis necrosante ...................................................................................................................................................... 21
Displasia broncopulmonar (DbP) ....................................................................................................................................... 22
Retinopatía del prematuro ................................................................................................................................................... 22
Crecimiento .......................................................................................................................................................................... 23
Desarrollo cognitivo y agudeza visual ................................................................................................................................ 23
beneficios en el recién nacido a término ........................................................................................................................... 23
Alergias y respuesta inmune ............................................................................................................................................... 24
Recomendaciones de lípidos, LA, ALA, DHA y AA para neonatos y fuentes alimenticias para enriquecerlos
en la leche humana ........................................................................................................................................................... 25
Recomendaciones de lípidos .............................................................................................................................................. 25
Fuentes alimenticias de AL, ALA, AA y DHA para la madre ............................................................................................... 27
Recomendaciones de DHA y AA para neonatos .............................................................................................................. 27
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 29
Nutriciónenelprematuroclínicamenteestable .......................................................................................................... 31
Introducción ....................................................................................................................................................................... 31
Acreción de proteínas y energía ..................................................................................................................................... 31
Leche humana .................................................................................................................................................................... 32
Proteínas ............................................................................................................................................................................... 32
Lípidos ................................................................................................................................................................................... 32
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 32
Micronutrientes y vitaminas ................................................................................................................................................. 33
Otros componentes ............................................................................................................................................................. 33
Métodos de alimentación enteral .................................................................................................................................. 33
Sonda orogástrica o nasogástrica ...................................................................................................................................... 33
Succión ................................................................................................................................................................................. 33
Datos de intolerancia a la alimentación .............................................................................................................................. 33
Fortificadores ...................................................................................................................................................................... 34
Nutrición parenteral precoz ............................................................................................................................................. 34
Proteínas ............................................................................................................................................................................... 34
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 34
Lípidos .................................................................................................................................................................................. 34
Aporte de micronutrientes y vitaminas .......................................................................................................................... 35
Condicionamientos a largo plazo ....................................................................................................................................... 36
Componentesinmunológicosdelalechematerna ................................................................................................... 37
íntroducción ........................................................................................................................................................................ 37
Células ................................................................................................................................................................................. 37
Inmunoglobulinas ............................................................................................................................................................. 38
Citocinas .............................................................................................................................................................................. 38
Proteínas bioactivas antipatogénicas ............................................................................................................................ 39
La leche materna como vector de transmisión de enfermedades infecciosas ...................................................... 40
xii | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 1
Nutrición del prematuro
contenido
Índices que combinan dos mediciones de cambio lento ......................................................................................... 59
Índice de Miller ..................................................................................................................................................................... 59
Índice segmento superior en relación al segmento inferior .............................................................................................. 60
Indicadores antropométricos en neonatos sin desnutrición intrauterina ......................................................................... 60
Índices antropométricos de adiposidad ............................................................................................................................. 60
Índice de masa corporal abdominal .................................................................................................................................. 60
utilidad de los índices antropométricos ...................................................................................................................... 61
Referencias .............................................................................................................................................................................. 63
Avances en la nutrición del neonato pretérmino
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la prematurez continúa siendo un
problema de salud pública al que debe prestarse
atención,sehareportadoquedelos2a9millonesde
muertesneonatalesanualesentodoelmundo,lastres
principales causas son: infecciones, complicaciones
enelperiodo intrapartoycomplicacionesde losna-
cimientosprematuros.Laprematurezylospequeños
para su edadgestacional (hipotróficos), representan
másde80%delosfactoresderiesgoparalamuerte
neonatalytambiénaumentanelriesgodemortalidad
posnatal. Incluso RN a término hipotróficos tienen
riesgodedisminuciónenel crecimiento yposterior-
menteenel adulto, así como incrementoenproble-
masmetabólicos.1Aunadoaloanterior,elincremento
en la supervivencia en los neonatos de poca edad
gestacional(de25a27semanas),losdenominados
neonatosmicropretérmino,generalmenteconpesoal
nacermenorde800g.2En la literatura internacional
se informa que en prematuros de 25 semanas la
supervivenciaesdelordende30%yéstaseincremen-
tahasta96.8%enRNpretérminode32a34semanas
sinmorbilidadgrave.3,4
En México la prematurez es la principal causa de
mortalidadneonatal,con28.8%de loscasos registra-
dosporelInstitutoNacionaldeEstadísticayGeografía
(INEGI)en2012,lesiguendefectosalnacimientocon
22.1%, las infeccionescon19.5%,hipoxia/asfixia11%,
mientrasque18.6%de loscasosseasociaconotras
causasperinatales.Enrelaciónconlosneonatospretér-
minodemenoredadgestacional,lascifrasreportadas
porFernándezCarroceraycolaboradoresenunhos-
pitaldetercernivelrefierenhasta59.7%demortalidad
enmenoresde750gy45.7%enmenoresde1000g.5
Lamayor supervivencia de los neonatos prematuros
enlosúltimosañosanotadalíneasarriba,enparticular
aquellosdemuybajopeso,losVLBWporsussiglasen
inglés(Very Low Birth Weight),menoresde1500gcon
edadgestacional igualomenorde30semanasy los
extremadamenteprematurosdepesobajo,ELBWpor
sussiglaseninglés(Extremely Low Birth Weight),me-
noresde1000gconedadgestacionalesde28a30
semanas y los ahora denominadosmicroprematuros
yaantesmencionados,con27omenossemanasde
edadgestacionalyconpesoaproximadode750a800
gomenos,hanpermitidohacerestudioscomparativos
enrelaciónconsunutriciónycrecimientoposnatalin-
mediato,asusrequerimientosnutricionales,suneuro-
desarrolloeinclusosurepercusiónenlaetapaadulta.
Elenfoquedelpresentetrabajoeseminentementeclíni-
coyelmanejoqueseplanteaesproductodelarevisión
delaliteraturaactualalrespectoydelaexperienciade
neonatólogosclínicoseinvestigadoresquetienenque
atenderdíacondíaaestosneonatos,asícomolapropia
delosautoresalaplicarestrategiasdealimentacióntra-
tandodeestablecerunambientequepermitauncreci-
mientoextrauterinosemejantealdelfeto in utero.6
Lanutriciónparaelprematuroes importantepuesto
quevariosestudiosa largoplazodeBrandtyLucas
handemostradodisminuciónenelperímetrocefálico
yenelcoeficienteintelectualcuandoelaporteener-
géticoesinsuficienteenlaprimerasemanadevida.7,8
OBJETIVOS
Revisar las bases nutriológicas de la alimentación
del neonato pretérmino, en particular aquellos de
muybajopeso.
Dr. Fernando Ramírez AndradeDr. Abraham Torres MontesDra. Ingrid Yolanda Kühn Córdova
2 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 3
Nutrición del prematuro
contenido
Avances en la nutrición del neonato pretérmino
• Losrequerimentosnutriciosyenergéticos.
• Nutriciónparenteral.
• Alimentaciónenteral.
• Efectosalargoplazodelanutriciónenelneonato
pretérmino.
• Nutrición en el recién nacido (RN) pretérmino
tardío.
• Consideracionesalegresodelneonato.
EnlasSeccionesposterioresserevisa:
ProteínasenladietadelRNprematuro
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena
largaenlanutricióndelneonatoprematuro
Alimentacióndelprematuroclínicamenteestable
Componentesinmunológicosdelalechematerna
Basesmolecularesdelalechematerna
Probióticosenelreciénnacidopretérmino
Antropometríaneonatal
ASPECTOS RELEVANTES DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIOS Y DEL SOPORTE ENERGÉTICO DEL NEONATO PRETÉRMINO
Elprincipalobjetivodelanutriciónneonatalenlos
RN pretérmino es lograr que su crecimiento pos-
natal sea lo más semejante posible al crecimien-
to fetal a la edadgestacional que le corresponde;
sinembargo, losneonatosmuypequeñospara su
edad gestacional y sobre todo los ya menciona-
dos, extremadamente prematuros, con frecuencia
no reciben la suficiente cantidad de nutrientes,
en especial proteínas, para su crecimiento ade-
cuado, lo que resulta en un déficit y restricción
del crecimiento posnatal, lo cual ya se ha de-
mostrado, afecta su estatura, el desarrollo de sus
órganos, déficit neuronal con problemas posterio-
resensucocienteintelectualydeconducta.9-12
Enelpresente librosecomentarán losestudiosmás
recientesenrelaciónconlanecesidaddeproporcio-
nar loselementosnutrientesnecesarios lomás tem-
pranoposibledespuésdelnacimientoyenespeciallo
relacionadoalrespectoenlosneonatosmáspeque-
ñosydemenoredadgestacional.
En los RN demuy bajo peso al nacer el riesgo de
pérdidadepesoesmultifactorialpuestansólolaya
conocidapérdidaposnatal de 7 a 20%, secundaria
principalmenteapérdidade líquidoextracelular en
laprimerasemanadevida,conrecuperaciónposte-
riordelpesoalnacimientoenestudiospreviosselo-
grabaentrelos11a18díasdevida.Deacuerdocon
estudiosmásrecientes,deunamanerageneralseha
propuestoquesepuedereducirlapérdidadepeso
conunsoportenutricionalparenteraladecuadodes-
de el primer día en neonatos prematurosmenores
de1500gyencuantoseaposible, laalimentación
enteralmínimaotróficadeacuerdoconlaevolución
clínica,permitiendolareduccióndelapérdidaa8%y
larecuperacióndelpesodelnacimientoenlaprime-
rasemanadevidacomoobjetivoprincipal.10,12
Neonatosconpesode1500a2000g(32a35se-
manasdeedadgestacional),sinotienenproblema
cardiorrespiratorio, pueden iniciar directamente
alimentaciónenteral,comoseverámásadelante.13
Enel estudiodeSenterre yRigo10,12 seencontróque
aúnenneonatosdemuypocaedadgestacionalVLBW
yEPT,alrecibirunanutriciónadecuadadeacuerdocon
las más recientes recomendaciones, no presentaron
restricciónen sucrecimientoposnatalni alteraciones
metabólicasposteriores,loqueselogróoptimizandola
ingestadeproteínasy losrequerimientosenergéticos
necesariosatravésdelaportenutricionalprecoz.
Los requerimientosmínimos calóricos para evitar el
balance nitrogenado negativo y entrar en catabolis-
moenprematurosvaríande40a60kcal/kg/día,para
crecimiento,losrequerimientosmínimosson80kcal/
kg/díaconunaportedeproteínasmayora2g/kg/día
y para un crecimiento adecuado en prematuros el
aportecalóricodebealcanzar100a110kcal/kg/día
conunaportede3.5g/kg/día.14
EnelCuadro1 sepuedeapreciar ladivergenciade
opiniones en relación con el aporte de nutrientes
quedebe recibirelneonatoprematuro.Ver tablade
Nutrientessegúndiferentesgrupos.
Sehareportadoquelascantidadesdeácidodecosa-
hexanoico(DHA)queactualmenteseusantantoenla
alimentaciónenteralcomoenlaparenteralsoninsufi-
cientesenlosprematurosdepesomuybajoyenlos
extremadamenteprematuros,enloscualeslosreque-
rimientossondosotresvecesmayoresparacompen-
sar lamalabsorción intestinal que tienen yque ade-
mássonindispensablesparasuadecuadodesarrollo
neurológico; aunque semenciona tambiénque son
necesariosmásestudiosparadeterminarlascantida-
desadecuadasparacadagrupodeprematuros.15
Porloanterior,seconsideranecesarioquecadaUCIN
debeefectuarunaevaluacióncuidadosadesuspro-
piosprogramasnutricionalesparaRNpretérminoyes-
tablecerunprogramadeseguimientoparaevaluarlas
condicionesposterioresdelosneonatos.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Seconocecomonutriciónparenteralatodaaquella
quese realizaporvíadiferentea laenteral, ya sea
porvíaperiféricaocentral.El iniciode lanutrición
parenteral,comosemencionapreviamente,enpre-
maturosmenoresde1200gesdesumaimportan-
cia;motivoporelcualenvarioscentrosdeEstados
Unidos (Texas, California, Boston) administran las
soluciones nutricionales de inicio denominadas
“StarterTPN”quecontienensoluciónglucosadaal
10% y solución de aminoácidos a 3.5, lo que per-
mite el iniciar la nutrición parenteral y aporte de
aminoácidos desde las primeras horas de vida en
prematurosmenoresde30semanasdegestación
(SDG) y con pesomenor de 1200 g.16 En nuestro
medio,conloscentrosdepreparacióndenutrición
parenteral total (NPT)queexisten,enocasiones la
NPT no está disponible hasta las 24 horas o más
después del nacimiento. Es importante promover
el desarrollo de soluciones parenterales de inicio
yapreparadas (“StarterTPN”)conaminoácidosen
centrosdesegundoytercerniveldeatenciónpara
noretrasareliniciodeNPenlosRNprematurosme-
noresde1500g.
Lípidos
Los lípidos intravenososutilizados seencuentran
al20%,proveenácidosgrasosy50%deácidolino-
leico.Larecomendacióndeadministrar1a3g/kg/
día,empezandocon1g/kg/díaes lamásacepta-
da.Sinembargo,enneonatosdemenosde700g
o25SDGserecomiendainiciarcon0.5/kg/día(2.5
mL/kg/día), con incrementos progresivos hasta
las cantidadesmencionadas, aunque los aumen-
tossondifícilesde lograr, se recomiendaduranteC
uadr
o 1 Recomendación de nutrientes (por 100 kcal) para el neonato pretérmino
Tsang et al.
Nutriente unidad ESPGHAN <1000 g
al nacer
> 1000 g LSRO *
Nacimiento a 7 días
WHO > 1000 g
Proteínas g 3.2 a 4.1 2.5 a 3.4 2.6 a 3.8 2.5 a 3.6 1.3 a 4.0
Lípidos g 4.4 a 6.0 4.1 a 6.5 4.1 a 6.5 4-1 a 6.5 0.7 a 4.8
Hidratos de carbono g 10.5 a 12 6.0 a 15.4 5.4 a 15.5 5.4 a 15.5 6.7 a 26
Modificada de Tudehope D. AM,MBBS FRACP et al. Nutritional Needs of the Micropreterm Infant, 2013. Referencia 21*Life Sciences Research Office
Avances en la nutrición del neonato pretérmino
gresivaantesdeesetiempo(4días).Enestemismo
estudio se menciona que estos resultados no son
totalmenteconcluyentesparaneonatosextremada-
menteprematurosodeextremobajopeso, por los
pocos casosdeneonatos conestas características
queseincluyeronenelestudio.23
Lo anterior es relevante por la importancia de pro-
porcionar una nutrición adecuada a este grupo de
prematurosporencontrarseen laetapacríticadesu
desarrollo;sehareportadoqueenneonatosextrema-
damente prematuros, al cumplir 36 semanas de EG
corregida,89%seencontrabanconpesoporabajode
lapercentila10yalos18y22mesesdeedadcorregi-
da,40%estabanporabajodelapercentila10enpeso,
estaturayperímetrocefálico.24
Se refierequeenmicroprematuros la lechehumana
nomodificadayenparticularlademadredonadora,
es poco probable pueda cubrir sus requerimientos
nutricionales en relación con el aporte proteico, de
energía, sodio,calcio, fósforo,magnesio,aunquesin
dudaalgunasereconocensusgrandesventajas,en-
treotras,sucapacidaddeabsorcióndelasgrasas,de
oligoelmentos,sucargarenaldesolutosbaja, lapre-
sencia de componentes específicos que favorecen
lamaduraciónde lamucosa intestinal, laprotección
contrabacteriasy lamodulaciónde la inflamacióny
delamotilidadintestinal.25
En todos los casos, la leche humana (LH), por sus
propiedades inmunológicas, hormonales, enzimá-
ticas,asícomoporsucomposiciónnutricionalydi-
gestibilidad sigue siendo la ideal para inicio de ali-
mentación.Deestemodo,independientedelpesoal
naceryedadgestacional,laLHeslamejorpreparada
biológicamenteparaelRNPyaquefavoreceuncre-
cimiento óptimo, disminuye el riesgo de infección,
enterocolitisnecrosanteymalabsorción.11,12
La administración temprana de calostro favorece el
funcionamientoydesarrollodeltractogastrointestinal
yevita laatrofia intestinalpuesaumenta laactividad
de lamaltasa e induce cambios en las expresiones
genéticasdelosgenesrelacionadosconeldesarrollo
delostejidos.26,27
Existen pocas contraindicaciones para alimentación
enteral enneonatosprematuros sinmalformaciones
detubodigestivo,entrelasquepodemosmencionar:
variosdíasadministrar0.1mL/hparaalcanzar los
0.5g/kg/día.16
Es conveniente efectuar determinación de los
nivelesde triglicéridosenplasmaantesdecada
incrementohastaunmáximode3g/kg/díayuna
vezalcanzadaesacifra,ladeterminacióndetrigli-
céridospuedehacersecada48horasydespués
cadasemanamientrasseesténadministrando.En
casodeincrementodelosnivelesdetriglicéridos,
sedisminuiránloslípidosa1g/kg/díayesconve-
niente continuar con almenos 0.5 g/kg/día, con
elfindeprevenirdeficienciadeácidosgrasos.17
Proteínas
La recomendación en relación con el aporte protei-
covaríade3.5hasta4.5g/kg/díadesdesu iniciode
acuerdo con los diferentes consensos.14,16 El mayor
aportedeproteínasydeenergíaenlosprimerosdías
devidaenlosneonatosextremadamenteprematuros,
hademostradosumejorneurodesarrolloycrecimien-
toalos18mesesdevida.18
Laadministracióndecantidadesapropiadasdepro-
teínasdurante lasprimerassemanasdevidaalneo-
nato pretérmino, favorece que su crecimiento sea
semejantealquetienein uteroyseamejorsuneuro-
desarrollodebidoalpapelquedesempeñael factor
de crecimiento semejante a la insulina (Insulin-like
growth factor, IGFI),elcualtieneunpapel importan-
teenlacomposicióncorporaldelniño.Unalimitante
cuandoseexcedeelingresoproteicoeselriesgode
desarrollar síndromemetabólicoenetapasposterio-
res de la vida, aunque se requierenmás estudios al
respectoenelneonatopretérmino.19,20
Hidratos de carbono
Loshidratosdecarbonoconstituyenlaprincipalfuen-
te de energía del recién nacido. El aporte recomen-
dadovaríaentre4a6mg/kg/día,yes importanteno
exceder 12.5%cuando se administra la glucosapor
vía periférica. En neonatos menores de 1000 g, en
ocasionesse logranadecuadosnivelesdeglucemia
conaportesde3.5a4.5mg/kg/día.Conalimentación
parenteralseaceptairaumentandoenformaprogre-
sivahastaadministrar12a13mg/kg/min(18g/kg/día)
porvíacentral,cuidandonoexcederlaconcentración
de 20%.14, 21Es importantemonitorear los niveles de
glucemiaevitandoeldesarrollodehiperglucemia.
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Antesdeiniciareltemaesimportantedeterminarque
existendiferenciasentrelaalimentaciónenteralenel
pacientede riesgo,elprematurodebajopesoyde
muybajopesoalnacer,asícomoelprematurosano.
EnformageneralenRNPTdebajopesoymuybajo
pesoalnacer,laalimentaciónenteraldebeiniciarse
tanprontoseaposibleentrelasprimeras6a12horas
de vida en un bebé clínicamente estable, es decir,
prematuros sin descompensación cardiorrespirato-
ria.Enestoscasosen losRNprematurosconnutri-
ciónparenteral,seutilizalanutriciónenteralmínima
queesaquellaquenotienemayorsoportenutricio-
nal;sinembargo,juegaunpapelimportanteeneltro-
fismoy fisiologíade lamucosa intestinal,permitien-
dounaadecuadamadurezintestinalsinaumentarel
riesgodeenterocolitisnecrosante(ENC).Estatécni-
caconsisteenutilizar volúmenespequeñosde5a
20mL/kg/díapor3a5díasconincrementospaula-
tinosposterioreshastalograrelvolumende100mL/
kg/díay lograrsuspensióndeNP,comosemuestra
enelCuadro2.11,22
En neonatos pretérminodemenosde 32 semanas
de gestación o de peso muy bajo al nacimiento,
menoresde1500g, aunenaquellos sin complica-
ciones, se retarda el iniciode la alimentaciónente-
ral por varios días debido al riesgo de intolerancia
a la alimentación y de presentar ECN; en estudios
recientesdeCochranesedemostróquelaintroduc-
cióndealimentaciónenteraldespuésde loscuatro
díasdevidanoreducíaelriesgodeECNenrelación
conneonatosqueiniciaronalimentaciónenteralpro-C
uadr
o 2 Esquemas sugeridos de alimentación enteral para el neonato pretérmino
Peso (kg) Volumen
de inicio
mL/kg/día
Tiempo recomendado
para progresión*
Progresión
recomendada
mL/kg/día
< 1.250 15 a 20 Mantener por 3 días 10 a 20
1.250 a 1.500 20 Si hay buena tolerancia progresión en 24 a 48 horas 20
1 500 a 2 000 20 Si hay buena tolerancia progresión en 24 a 48 horas 25 a 40
2 000 a 2 500 25 a 30 Progresión diaria 25 a 40
> 2500 estables 50 Progresión diaria 25 a 40
Bebés con cardiopatía 20 Mantener alimentación trófica de acuerdo a condición clínica
25 a 40
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015.Referencia 16* De acuerdo a la condición clínica y el protocolo de alimentación de cada Institución se puede disminuir el tiempo de progresión para la alimentación
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6 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 7
Nutrición del prematuro
contenido
Avances en la nutrición del neonato pretérmino
Cua
dro
3 Progresión de alimentación en prematuros menores de 1 250 g
Día Kcal/oz leche humana
o fórmula de prematuro
Vía enteral
(mL/kg/día)
Nutrición
parenteral total
(mL/kg/día)
Lípidos
(mL/kg/día)
Cantidad total
de líquidos
(mL/kg/día)
1 20 15 a 20 90 a 100 5 a 10 120
2 20 15 a 20 95 a 105 10 a 15 130
3 20 15 a 20 115 a 120 15 150
4 20 40 95 15 150
5 20 a 40 (agregar fortificadores) 60 75 15 150
6 20 a 40 (agregar fortificadores) 80 5 a 70 15 o suspender 150
7 20 a 40 (agregar fortificadores) 100 50 0 150
8 24 (fórmula prematuro) 100 50 0 150
9 24 (fórmula prematuro) 120 Suspender 0 120 Suspender NPT o IV
10 24 (fórmula prematuro) 140 0 0 140
11 24 (fórmula prematuro) 150 0 0 150 Total enteral
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia 16.
Cua
dro
4 Progresión de alimentación en prematuros de 1 250 a 1 500 g
Nutrición parenteral
total proteínas
(% aminoácidos)
Día Kcal/oz leche
humana o
leche de
donadora
Vía enteral
(mL/kg/día)
Nutrición
parenteral total
(mL/kg/día)
Vía
periférica
Vía
central
Lípidos
(mL/kg/día)
Cantidad total
de líquidos
(mL/kg/día)
Antes de vía oral
0 0 75 3 4 5 80
1 20 20 70 3 4 10 100
2 20 40 65 3 4 15 120
3 20 a 24 (fortificadores)
60 55 3 4 15 130
4 20 a 24(fortificadores)
80 50 3 4 Suspender 130
5 20 a 24 (fortificadores)
100 50 3 4 0 150
6 24 a 26 100 50 3 4 0 150
7 24 a 26 120 Suspender 0 0 0 120
8 24 a 26 140 0 0 0 0 140
9 24 a 26 150 0 0 0 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
Cua
dro
5 Progresión de alimentación en prematuros 1 500 a 2 000 g
Día Kcal/oz leche humana o
fórmula de prematuro
Vía enteral
(mL/kg/día)
Líquidos IV
(mL/kg/día)
Cantidad total de líquidos
(mL/kg/día)
1 20 a 24 20 60 80
2 20 a 24 50 30 80
3 20 a 24 80 30 110
4 20 a 24 110 Suspender IV 110
5 24 (fortificadores) 110 0 110
6 20 a 24 130 0 130
7 20 a 24 150 0 150
8 20 a 24 150 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
• Sepsisconhipotensión
• Hipoxiapersistente
• Dosiselevadasdeaminas
• Asfixia
• Conductoarteriososintomático
La presencia de catéteres umbilicales no limita o
contraindica laalimentaciónenteral yescontrover-
sial laalimentaciónduranteterapiaconindometaci-
naoibuprofeno.
A pesar de que la leche humana tiene los benefi-
cios antes mencionados y es la de elección para
iniciodealimentación,en todos loscasosesnece-
sario suplementarla en losRNPTmenoresde1800
g para completar los requerimientos de proteínas,
lípidosyoligoelementosnecesarios.Al llegar al vo-
lumende100mL/kg/díaserecomiendael iniciode
fortificadores a razón de 2 a 5 g por cada 100mL
delechehumana,conlocualseconsigueunapor-
teproteicode4a4.5gdeproteínayaportecalórico
de110a135kcal.28,29
EnlosCuadros3,4y5semuestranlosesquemasque
sugiereunode losgrandescentrosdeatenciónpe-
diátricayneonataldelosEstadosUnidosdeAmérica,
paralaprogresióndelaalimentaciónenteralyparen-
teraldeacuerdoconlaedadgestacionalypeso.
EFECTOSALARGOPLAZO DE LA NUTRICIÓN EN EL NEONATO PRETÉRMINO
Comosehamencionadoantes,cadavezesmayorla
supervivenciade losneonatosextremadamentepre-
maturosydepesomuybajoalnacer(menorde1500
g)ysehaencontradoqueelriesgodepresentardéfi-
citensucrecimientoesmayorenestegrupo,déficit
quepuedepermanecerdurantesuinfanciayhastala
adolescencia,locualsetraduceenmenoresposibili-
dadesdedesarrollo.
Porlasdiferentessituacionesdesaludquesepresen-
tanenestosneonatos,nosiempreesposiblepropor-
cionar losrequerimientosenergéticosydeproteínas
8 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 9
Nutrición del prematuro
contenido
leche humana utilizando los fortificadores de leche
antesmencionados,puesestofavoreceelcrecimien-
toydesarrollopsicomotorparalos18mesesdevida.34
En estudios de Cochrane se menciona que es in-
dudable el efecto positivo del adecuado soporte
nutricional temprano en los RN pretérmino por su
beneficioposteriorencuantoasuestadodesaludy
desarrolloposterior.35
Esmuy importante lavigilanciaestrechadelpeso,
tallayperímterocefálico(PC)despuésdelaltahos-
pitalariaconel findedetectaren forma temprana,
disminución del crecimiento esperado para iden-
tificar aquellos que requieran soporte nutricional
adicional,adaptandosualimentaciónconbaseen
ello, para evitar sobrealimentación y cuando a su
alta presenten déficit en su peso de acuerdo a la
edadgestacionalcorregidaconriesgodepresentar
despuésfallaensucrecimiento,darlechehumana
fortificada y en caso de administrar fórmula, debe
ser especial, con alto contenido de proteínas, mi-
nerales,oligoelementosyLCPUFAs(ácidosgrasos
poliinsaturadosdecadena larga,por sus siglasen
inglés)nosólohastacompletarlas40semanasco-
rregidassinohastalas52semanas.Aunquesehace
énfasisenqueaúnserequierenmásestudiospara
determinar los requerimientos nutricionales espe-
cíficosparareciénnacidosantesdeltérminoyque
hansufridorestricciónensucrecimientodurantesu
hospitalizaciónysobretododespuésdesuegreso,
paraevaluarlosefectosdelasintervencionesnutri-
cionalesensucrecimientoalargoplazo,ensuneu-
rodesarrolloysusaludengeneral.36
Avances en la nutrición del neonato pretérmino
necesarios para su adecuado desarrollo, lo anterior
aunadoadispersiondeloscriteriosqueseutilizanen
cadaUCIN,loscualesvaríanendistintasregionesde
unmismopaísydeunpaísaotro,loanteriorimplica
quealafechanoexistenconsensosuniversalespara
elmanejodeestosneonatos,especialmentelosextre-
madamenteprematuros.
Es fundamentalencontraracuerdosparaelmanejo
uniformede lanutriciónde losneonatos,yaquese
ha reportadoqueconel aporteadecuadodecalo-
ríasyproteínasdesdelaprimerasemanadevida,se
haencontradomenorafectaciónensucrecimientoy
unmayoríndicededesarrollomentalalos18meses
devida.30
Los estudios de Brand y Lucas ya mencionados
también,demostraronlarelacióndelanutriciónen
laetapaneonatal tempranay ladisminuciónenel
perímetrocefálicoydelcociente intelectualde los
reciénprematuros.
El impactodelosconocimientosvertidostienerela-
ciónconlasaludpúblicayelprogresodelospaíses;
debidoa las limitacioneseneldesarrollo infantil se
consumengrandesrecursosquepudiesenserinver-
tidosenotrosapartadosdelasalud.Porotrolado,se
hamencionado que insistir en la alimentación con
lechehumanadebedeconstituirseenunaestrate-
giadedesarrollo.Todoloanteriorsetraduceenuna
poblaciónconmayorcapacidadparalaeducación,
quegenerarámejorescondicionesdevida.
NUTRICIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO TARDÍO
Los neonatos con esta denominación, también lla-
mados“casiatérmino”,yquecomprendenneonatos
de34a36.6semanasdegestación, representan8.8
a10%delosRNvivos,conunmayorriesgodemor-
talidad ymorbilidad perinatal que los RN a término,
morbilidad que incluye hipotermia, hipoglucemia,
ictericia, dificultad respiratoria, intolerancia a la ali-
mentación,mayorriesgodereinternamientounavez
dadosdealta.31,32
La alimentación al seno materno tan necesaria en
estosneonatos,puedeserdifícildeproporcionarpor
encontrarsesomnolientos,condisminucióndeltono
muscular y de maduración neurológica, con pobre
succiónydeglución.
Sehareportadomayorriesgodetenerpesobajoen
losRNpretérminotardíosenrelaciónconlosneona-
tosatérminoalos12y24mesesdeedad.33
Todoloanteriorcomprometesuestadonutricionalen
elperíodoneonatalafectandosudesarrolloneuroló-
gicoyposteriormentesu rendimientoescolar,por lo
quedebenconsiderarseenformaparticular.
CONSIDERACIONES AL EGRESO DEL NEONATO
ConlosnuevosconocimientosacercadelRNpretér-
mino,cadavezseatiendenneonatosconmenoredad
gestacionalypesodadasumayorsupervivencia,pero
se requiere que también tengan mayor calidad de
vida,previniendodéficitnutricionalyalteracióncon-
secutivaensudesarrollofísicoymental.
Asuegresohospitalario,elretoesmantenerelsopor-
tenutricionalquetuvierondurantesuhospitalización,
paralocualserequiereproporcionarlaalimentación
quelogreeseobjetivo.
Actualmente son pocas y aún controvertidas las
guías de manejo en su domicilio, sobre todo para
losprematurosdemuybajopesoalnacimientoylos
extremadamenteprematuros.
Sehamencionadoque losneonatospretérmino,en
particularlosdemuybajopesoalnaceralimentados
con lechehumanadespuésde suegreso institucio-
nal,estánenmayorriesgodetenerpesobajo,porlo
cualsedebecontinuarcon lasuplementaciónde la
10 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 11 contenido
Proteínas en la dieta del recién nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia científica
queconlleva,derivanenunbalancenegativodeami-
noácidosesencialesyunexcesodelosnoesencia-
les,estosconsuspotencialesefectosde toxicidad.
Recientes propuestas terapéuticas han contrarres-
tadoestepatrónterapéuticoydanmejorsustentoa
la importancia de dar un suplemento temprano de
aminoácidos, sin la preocupación de promover un
riesgo de toxicidad.7,8 Estas revisiones adicionan el
conceptodeseguridadcontraelsupuestoriesgode
elevarelnitrógenoureicoensangreconelsuministro
deaminoácidos,situaciónqueesexplicadaatravés
deunprocesodehomeostasismediadopor laoxi-
dacióndeaminoácidos,quetantoenelRNatérmino
comoenelpretérminoesunarespuestadeconten-
ción al desarrollo de uremia. El neonato prematuro
saludable(sinasfixiaocompromisorenal),lograeste
equilibrioatravésdeladerivacióndelmetabolismo
deaminoácidoshaciaelciclodelaurea,aspectovia-
bleenunhígadofetaloneonatalsano.Apropósito
deestaaseveración,sereiteralaexcepciónenaque-
llos casos en losque simultánea a la condiciónde
prematuridad, existiera una reducciónprerrenal del
flujoglomerularodelatasadefiltraciónglomerular,
comoocurreenaquelloscasosenlosquelosinfan-
teshansufridodeundañohipóxico-isquémicopor
unasituacióndeasfixiaperinatal,loqueincrementa-
ríapotencialmentelosnivelesdeureayunriesgode
toxicidadporoxidacióndeaminoácidos.9,10
A laparconelconocimientoprevio,diversosestu-
dios han demostrado con resultados muy claros
que existe un incremento lineal tanto en la oxida-
ción de aminoácidos como en la síntesis de pro-
teínas, en relacióndirecta conel acúmulodeésta,
aspecto este último dependiente del aporte de
aminoácidos, al menos de 3.5 g/kg/día. La clave,
por lo tanto, para prevenir la toxicidad de aminoá-
cidos manteniendo la cantidad necesaria para lo-
grar síntesis de proteínas y crecimiento en el feto
o en el neonato prematuro, es la tasa de almacén y
acúmulo de proteínas, derivado de la cantidad co-
rrecta y el tiempo ideal de su aporte.
Entre la semana 24 y la 30, los requerimientos de
aminoácidos son 3.6 a 4.8 g/kg/día. De la semana
30a la36, la tasadecrecimientodisminuye,por lo
que los requerimientos de proteína para el creci-
mientoson2a3g/kg/día.Alfinaldelagestación,los
requerimientosdeproteínasdisminuyenyseestima
queseráneninfantesalimentadosalsenomaterno,
entre1.5y2g/kg/día.11
PROTEÍNAS ESENCIALES PARA EL CRECIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Las proteínas y su contenido de aminoácidos son
esencialesparaelcrecimientodelprematuroyade-
másparalasíntesisdeproteínas,laseñalizaciónce-
lularsistémicayelalmacéndeproteínasen toda la
economía.3.5a4g/kg/díasonnecesariasparapro-
ducirunbalanceproteínicoyuncrecimientonormal
enelbebéprematuro,particularmenteeldepesoy
prematuridadextremos.
Losintentosdepromovercrecimientoproteínicocon
insulinallevaadiversosproblemas,esinefectivoade-
másdecontribuiraldepósitodegrasadediferentes
órganosyenel tejidoadiposo,aspectoquehasido
consideradocomounfactorderiesgoparadesarrollar
obesidad,resistenciaalainsulina,intoleranciaalaglu-
cosaydiabetes.Esteescenarioocurreenapariencia
conmayorposibilidadenbebésquesonalimentados
conunpatrónquefavorecegananciasrápidasyexce-
sivasdepesodespuésdenacer,sintomarencuenta
su peso al nacimiento. Los infantes con retraso del
crecimiento intrauterinoyconfallaenelcrecimiento
posnatalseencuentranenaltoriesgoparadesarrollar
estaevolución,mientrasquelosfetosconobesidadin
utero,comoocurreenloshijosdemadresdiabéticas,
sonotrogrupomásconesteposiblepronóstico.12-14
Proteínas en la dieta del recién nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia científica
INTRODUCCIÓN
Lasproteínasde la dieta, igual queotrosmacronutri-
mentossirvencomoconstituyentesestructurales,pre-
cursores de enzimas, hormonas, promotores de ana-
bolismoyenalgunoscasos seespeculaquesonun
componenteimportantedemoléculasdeseñalización
(porejemplo,ácidogammaaminobutírico–GABA–en
estecasolaserina;derivadosfenilpropanoides–defe-
nilalanina–)tantoenmamíferoscomoenplantas.1
Ensuinfanciayparticularmenteenlaetapadelactan-
cia,elserhumanorequieredeunsoportenutricional
que cumpla con la suficiente calidad que garantice
unestadoanabólicoque favorezcasucrecimientoy
desarrollo.Departicularimportanciaeslacantidadde
proteínascontenidaen ladietadeun reciénnacido,
lacualdependerádelaedadgestacionalalmomen-
todelnacimientoyessiempremayorenelbebépre-
maturo.Alrespecto,diversasaportacionescientíficas
destacanel debate en torno a la cantidad y calidad
de la proteínaquedebe consumir un reciénnacido
prematuroalimentadoconunafórmulaquesustituye
la lechehumana.El temaesyprobablementesegui-
rásiendountópicodegrandebate.Alasreflexiones
alrededorde lacantidad idealdeproteínasqueper-
mitaalbebéuncrecimientocorporalóptimoyunneu-
rodesarrollo normal, sin ofrecer el riesgo de efectos
comoacidosis,uremia,aminoacidemiasespecíficasy
otras, laúltimadécadaadicionalapreocupaciónpor
unposibleefectopromotordelprocesodenominado
como programación metabólica (conocido también
comobioprogramación),enelcualunexcesodepro-
teínasdurantelosprimerosmesesdelactanciapodría
llevarenelcortoylargoplazoaldesarrollotemprano
dedesórdenesmetabólicoscomolaobesidad,ladia-
betesmellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardio-
vascular(ECV).2,3
El objetivo principal de este capítulo es analizar al-
gunosaspectosrelevantesalrededordelacantidad
ideal quedebe recibir un reciénnacidoprematuro.
La descripción de las aseveraciones clínicas y epi-
demiológicas vertidas en la literaturauniversal, a la
parconelanálisisbiológicoquedésoporteonoa
lasmismas, facilitaráal lector la tomadedecisiones
ensuprácticacotidiana.
AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS ENELCRECIMIENTOFETAL Y POSNATAL
Las estimaciones del crecimiento fetal normal en
la especie humana son derivadas de estudios en
animales, indican que los infantes prematuros ge-
neralmente requieren más aminoácidos de lo que
tradicionalmentesehaofrecidoaestos lactantesal
momento de nacer. A la mitad de la gestación los
fetos animales requierende3.5 a 4.6g/kg/díapara
mantener tasasnormalesdesíntesisdeproteínasy
crecimiento.4,5 Ziegler y colaboradores a través del
métodofactorialhanestimadoqueelfetonormalen
lamitaddelaedadgestacional,requiere4g/kg/día.6
Estatasaderequerimientodeproteínassiguesiendo
temadedebate; sinembargo, loqueesclaroesel
potencialriesgoqueofrecelasuspensióndeaporte
deproteínasalmomentodenacer,derivadodeuna
prescripciónmédicaconservadorayprobablemente
cuestionable, debido a que son aproximadamente
dossemanaslasquepasandespuésdesunacimien-
to,paraqueunprematurologreconsumirlacantidad
deproteínasquepodríaestarrecibiendo in utero.El
temoralusodeaminoácidosylossupuestosriesgos
Dr. Arturo Perea MartínezDra. Gloria Elena López NavarreteLNC Lilia M. Santiago Lagunes
12 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 13
Nutrición del prematuro
contenido
Proteínas en la dieta del recién nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia científica
ASPECTOS DEL METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS IN VIVO EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO EXTREMO Y/O EN EL DE MUY BAJO PESO AL NACER
Aunquesedisponedemuchosdatossobreelimpac-
toquetienelaadministracióndenutrientesenlasalud
infantil,másalládelainfluenciaquetienenlasproteí-
nassobreelcrecimientodelbebé,elniveldelosami-
noácidosplasmáticosyenelequilibriodenitrógeno
en los reciénnacidosy los lactantesencrecimiento,
siguenexistiendoimprecisionesenelpapelquepue-
den jugar en otros aspectos específicos de la salud
delprematuro.Al respecto, son relativamentepocos
los estudios que han examinado cuidadosamente
los aspectosdinámicosdelmetabolismode laspro-
teínasin vivoyenparticularenelprematuroextremo
y/odemuybajopesoalnacer.Algunosdeesosestu-
diosmuestranquelosbebesmuyprematuros,yasea
porcausade la inmadurezodealgunaenfermedad
intercurrente,tienenaltastasasderotacióndelaspro-
teínasydeladegradacióndeestas.Estaelevadatasa
deproteólisisnosueleser tansensiblea laadminis-
tracióndenutrientes.Lasestrategiasdeintervención
destinadasapromoverlaretencióndenitrógeno,tales
comoinsulina,hormonadecrecimientohumana,ola
glutamina, no suelenmotivar unmayor acúmulo de
proteínasycrecimiento,loquepodríaestaratribuidoa
limitantesenlaentregadecaloríasynitrógenoenfor-
maadecuada.15TeBraakeycolaboradoresdescriben
la seguridad sistémica del infante prematuro ante el
suministrodeaminoácidosinmediatamentedespués
delnacimiento.Enunensayoaleatorizado,compara-
ronelcomportamientodelbalancenitrogenado,cre-
cimientoy toleranciaa la administracióndeglucosa
solavs.glucosayproteínas2.4g/kg/díadesdeelna-
cimiento.Losresultadosdelestudiodemuestranque
los lactantes suplementados con aminoácidos (AA)
no mostraron mayores efectos secundarios adver-
sos.Susnivelesdeureaensangre fueronmásaltos,
elbalancedenitrógenoresultópositivotras laadmi-
nistraciónde losAAy laconcentracióndeestosúlti-
mossemantuvoenrangosdereferencia.Losautores
concluyenquelaadministracióndeAAendosisalta
sepuedeincluirenformaseguradesdeelnacimiento
enadelante,conunresultadoanabólicoadecuado.16
Una revisión sistematizada que compara la administra-
ciónprecozversus tardíadeaminoácidosenlosrecién
nacidosprematurosquerecibennutriciónparenteral,es-
tablecequeelretrasoenlaadministracióndeaminoáci-
dospodríadarlugaraunestadodecatabolismoproteico
ytenerunimpactoenelcrecimientoyeldesarrollo.Esta
revisiónevalúaelefectodeestospatronesdeadministra-
ción,enparticularladetipotempranoenreciénnacidos
prematurosyelimpactoquetienesobreelcrecimiento,
eldesarrolloneurológico,lamortalidadylosefectosse-
cundarios clínicamente importantes. El estudio incluyó
comoconceptodeadministraciónprecozdeaminoáci-
dos,cuandofueronsuministradosenformaaisladaoen
combinaciónenunanutriciónparenteraltotal(NPT)den-
trodelasprimeras24horasdelnacimiento,mientrasque
sedefiniódeiniciotardíocuandolaadministraciónaisla-
daconNPTserealizódespuésdelasprimeras24horas
posterioresalnacimiento.Enambosgruposseevaluaron
parámetros de crecimiento, resultado en el desarrollo
neurológicoy lamortalidada los28días.El efectodel
tratamientoseexpresócomodiferenciademediaspara
lasvariablescontinuasycomodiferenciaderiesgoyel
riesgorelativoparalasvariablesdicotómicas,todoslosre-
sultadosincluyeronintervalosdeconfianzadel95%.Los
sieteensayoscontrolados incluidosen la revisiónmos-
traronunatendenciaperonoresultadosconsistentes.Un
ensayocontroladoaleatorionoinformódiferenciasenla
longitudtotalparaelperímetrocefálicoenlosprimeros
diezdías.Porsuparte,cuatroensayosquereclutaroncasi
100bebés,mostraronbalancesnitrogenadospositivos.
Cuatroensayosmásmostraronunadiferenciasignifica-
tivaenelniveldenitrógenoureicoensangreenlaspri-
meras48horas(P<0.00001).Laadministraciónprecoz
nodiolugaraacidosismetabólica.Loanteriornoofrece
evidenciacontundenteparadistinguirelbeneficiosisté-
micodeunaportetempranosobreeltardío;sinembargo,
esfuertementeconsistenteycontundentelaseguridad
delbebéanteelsuministrodeproteínas.17
ACCIÓN DE LA INSULINA Y REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO FETALYNEONATAL
Un dato importante en la regulación del crecimien-
to fetal y neonatal, es la acciónde la insulina como
laprincipalhormonaanabólicaenel feto,que incre-
mentalasíntesisdeproteínasyreducelaproteólisis.
Laproducciónde insulina inicia tantempranocomo
el segundo trimestre (alrededorde la semana15de
lagestación),incrementandoconformeavanzaelem-
barazo.Laausenciadeinsulinaenelfeto,asícomoen
infantes con agenesia del páncreas, enlentece pero
nodetieneelcrecimiento,demostrandoque la insu-
linaesmuyimportanteperonoesencialparaelcreci-
miento.Elaporteextradeinsulinaporsímismoysinin-
crementarlacantidadidealdeproteínasyenergía,no
logra promovermás crecimiento. No hay evidencia,
por lo tanto,deque la infusiónde insulina favorezca
elvalordelanutrición(intravenosaoenteral)delosin-
fantesprematuros,aunlosdepesoextremadamente
bajooextremadamenteprematuros,porel contrario
puedesujetarlosaimportantesriesgos.18-20
AcordeconHay,lasestrategiasparalanutriciónidealde
unbebéprematurodebenestarorientadasenobtener
unatasadecrecimientoposnatalqueseaproximealque
podríahaberobtenidoenunestadofetalnormalyenco-
rrespondenciaasuedadgestacional. Infortunadamen-
te,lamayoríadelosinfantes,especialmentelosnacidos
enextremaprematuridadyconunpesomuybajo,no
logranconsumirlacantidadsuficientedenutrientesque
lespermitalograrestatasadeseabledecrecimiento,te-
niendocomounresultadofinalimportanteslimitaciones
enesteítemdesubienestarbiológico.21
LOS RIESGOS DE UN APORTE INSUFICIENTEDEPROTEÍNAS
Larestriccióndelcrecimientoesunproblemasignifica-
tivoyalrespecto,numerososestudioshandemostrado
estadísticamenteelefectonegativoquetienelasubnutri-
ciónsobreaquél.Enespecífico,delgrupodelosmacro-
nutrientes,eslainsuficiencianutricionaldeproteínas en
etapas críticas del desarrollo,laquehasidorelacionada
enellargoplazoaestaturacorta,fallaenelcrecimiento
orgánicoyademásundéficitenelnúmerodeneuronas
ydesusconexionesdendríticas,loqueademástendrá
unefectonegativosobreeldesarrollocognitivoycon-
ductualdelinfante.Aúnmás,losestudiosdeseguimien-
toclínicohandemostradoqueentrelosinfantesqueno
recibenlechematernayquedebenseralimentadoscon
fórmula,elcontenidonutricionaldeésta,seencuentra
relacionadoenformadirectaypositivaconelpronóstico
deldesarrollomentalymotorenetapasposterioresde
lavida.Porsifuerapoco,algunastendenciasypatrones
terapéuticosmuyarraigadosenelmanejonutricionalde
losprimerosdíasdevidadeestosinfantes,(porejemplo,
prescripciones conservadoras y graduales de la canti-
daddegrasasehidratosdecarbono)adicionacircuns-
tanciasquedificultanoptimizarlosobjetivosseñalados
encuantoanutrición,crecimientoydesarrollo.
Deberesaltarsequeelbebéalnacernosólomantienelas
demandasnutricionalesqueveníansiendocubiertaspor
lamadre,ahoraagregaademás lademandanutricional
derivadadelestrésalqueahoraseencuentrasujetoporla
dependenciadesímismoparaenfrentarlavidaposnatal,
loquelegenerarámayoresdemandasenergéticas.
LOS OBJETIVOS DE LA NUTRICIÓN ENLOSINFANTESPREMATUROS
Lamayoríadelosneonatólogoshanaceptadolasreco-
mendacionesquehansidopropuestasporlaAcademia
AmericanadePediatría(AAP)paraelcrecimientoposna-
taldelinfanteprematurodesdehacetresdécadas,mis-
masqueporsusoporteysentido,nohansufridomodi-
ficacionesrelevantes.Tantolosíndicesantropométricos
comolacomposicióncorporaldelneonatoprematuro,
deberánsemejaralaslogradasporelfetodentrodelúte-
royconformealaedadgestacionalcorrespondiente.22
Sin embargo, es claro entender que diversas circuns-
tancias en el contexto del cuidado del recién nacido
prematuro en sus primeras semanas de vida, pueden
haceruna líneadecrecimientodivergentey lejanade
14 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 15
Nutrición del prematuro
contenido
Proteínas en la dieta del recién nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia científica
que,según lahipótesispropuestaporBarker,presu-
me la influencia que tiene el estado nutricionalma-
ternoenla llamadaprogramaciónfetal,procesoque
reconoceuna respuesta adaptativadel feto anteun
estadodemalnutricióndelagestante.Dicharespues-
taesdependientedelmomentodeldañoambiental
representadoporeldesajustenutricional,laduración
e intensidad del mismo, y el feto sufre de distintos
procesos que inciden para la conformación de una
improntaestructuraly/o funcional,anteunambiente
posnatalderiesgo,detonaráeneldesarrollotempra-
nodeunaenfermedaddegenerativa,particularmente
enfermedadcardiovascular.Interesanteeselcomple-
mentoaportadoporLucas,quiendemuestraenestu-
diosexperimentales realizadosconmodelosgestan-
tes,losefectosadaptativosdelfeto,conladiferencia
queademásdecorroborarel riesgoparadesarrollar
enfermedad metabólica y cardiovascular, distingue
laoportunidaddeevitarsuexpresión,cuandoelneo-
natoviveenunmedioambientesaludable.Estoses-
tudios hanpermitido asentar conceptos que si bien
tienen una observación previa a las realizadas por
BarkeryLucas,hoyendíatienenunsoportecientífico
suficiente.34-36
Relacionandoconocimientos, los factoresgenéticos
quedeterminaneltamañocorporal,lascompetencias
metabólicasylacapacidadfuncionaldeunindividuo,
suelenconteneroextendersupotencialdeexpresión,
bajounadependenciadelarespuestaquemuestreel
individuoantelasexperienciasambientales in uteroy
despuésdelnacimiento.Atravésdelcursodelavida,
lasinteraccionesdelosgenesylosfactoresdelfeno-
tipodeterminaránlarespuestadelcuerpoalosretos
ambientalesentrelosquesepuedemencionareles-
trés,ladietaylospatronesdevida.Laimportanciayla
capacidadde influires igualpara los factoresprena-
talesyposnatales,asíquelaincidenciadecualquiera
larecomendaciónestablecida,porloqueesimportante
aceptarquelasrecomendacionesrealizadasporlaAAP
constituyenunaguía,masnounrequerimiento.23
Sinembargo,apesardequeunaguíanoseestablece
comounrequerimiento,losestudiosalrededordelos
posiblesefectosdenoobtenerunatasadecrecimien-
tosemejantealafetal,estableceunriesgoelevadode
uncrecimiento restringidoy limitado,ademásdeun
potencial impactoenlasupervivenciadel infante.La
nutriciónen términosde reduciresteelevadocosto,
estableceelmejorinstrumentodeprotecciónparaun
reciénnacidoprematuro,enparticularparaelprema-
turoextremoydepesomuybajo,tantoparalaobten-
cióndeunadecuadocrecimiento,comounpotencial
neurodesarrollonormal.
ESTRATEGIA DE NUTRICIÓN INTRAVENOSA PARA EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Sobrelabasedelosrequerimientosnutricionalesrefe-
ridos conanterioridad, la cantidaddenutrimentos se
relacionaysecalculaconlaedadgestacionalyelpeso
delprematuro.EnelCuadro6sedescriben los linea-
mientosquesonsugeridosparaunanutriciónprecozy
demantenimientoenelreciénnacido,particularmente
enlosextremadamenteprematuros.24
LAEVIDENCIACIENTÍFICAAPOYAEL APORTE NUTRICIONAL TEMPRANO DE PROTEÍNAS POR VÍA PARENTERAL PARA LOS PREMATUROS DE PESO MUY BAJO AL NACER
Comosemencionó,elcrecimientoposnataldelprema-
turodepesomuybajoalnacersueleserdeficienteyno
seaproximaalatasadecrecimientoenelútero.Existe
evidenciadequelasprimerasdeficienciasenproteínas
puedenserunimportantecontribuyentealosresultados
limitadosenelcrecimientodeestaclasedepequeños.
Laspérdidasdeproteínasalnacerestáninversamente
relacionadasconlaedadgestacionalyenelcasodelos
reciénnacidosdepesomuybajoalnacer,lapérdidade
proteínasendógenasalcanza1a2%del totalcorporal
pordía,mientrasrecibensólosuministrodeglucosa.Por
elcontrario,elaportedeaminoácidosporvíaintraveno-
saalosbebésprematurosenfermosenlaetapaposna-
taltemprana,mejoraelequilibriodelasproteínasylogra
favorecer lasíntesisyelalmacéndeproteínas.Seesti-
maquelaprovisiónde1g/kg/díadeaminoácidosdará
comoresultadounbalancenetodeproteínascercano
acero,mientrasqueelsuministrode3g/kg/díalogrará
acrecióndeproteínas.25-26
Estudiosobservacionalesytambiénalgunosensayos
clínicosaleatorizadosapoyandemaneraabrumado-
ra la seguridadacortoplazoy laeficaciadelaporte
temprano de aminoácidos para revertir la pérdida
deproteínasenelprematuro.27-29
Son menos los estudios acerca de los efectos que
tendrálaadministraciónprecozdeaminoácidosenel
largoplazoenparámetroscomoeselcrecimientoyel
desarrolloneurológicodelosbebésextremadamente
prematuros.Acordecon loanterior, laevidenciadis-
ponibleseñalalaimportanciadeproporcionarde2.5
a3.5g/kg/díadeaminoácidosporvía intravenosaal
bebéprematurodepesomuybajo,tanprontocomo
seaposibledespuésdelnacimiento.30,31Laevidencia
esinconclusarespectoalbeneficiode3a3.5g/kg/día
deaminoácidosy su influenciasobreelcrecimiento
ydesarrolloneurológicoenellargoplazo.32-33
APORTE ELEVADO DE PROTEÍNAS EN LA NUTRICIÓN DEL PREMATURO. ¿REPRESENTA UN RIESGO PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD YDEENFERMEDADESCRÓNICODEGENERATIVAS EN LA VIDA POSNATAL?
Acordeconestecuestionamiento,tendríanquecon-
siderarse varios aspectos interesantes en relación
con losdeterminantesdelbienestar fetalyneonatal,C
uadr
o 6 Nutrición fetal versus nutrición del recién nacido extremadamente prematuro
La nutrición fetal normal se ajusta a algunas características particularesa. Los aminoácidos son bombeados hacia el feto en tasas y cantidades tan altas como el feto puede utilizarlasb. El exceso de aminoácidos es oxidado para síntesis de energíac. La glucosa es recibida y utilizada para solventar las necesidades energéticas
En contraste, los patrones acostumbrados de nutrición en prematurosa. La glucosa es bombeada al infante en tasas y concentraciones que son usualmente más altas de lo que puede
utilizarb. El exceso de glucosa lleva generalmente a hiperglucemiac. Los aminoácidos son provistos en tasas que están por debajo de las necesidades habituales para lograr las tasas
normales de crecimiento
Por lo tanto, para mejorar la nutrición precoz del infante prematuro y adecuar estrechamente los requerimientos mínimos que logren establecer un patrón deseable de crecimiento normal del infante conforme a la tasa de crecimiento que hubiese desarrollado in útero, la propuesta es:
a. bombear aminoácidos hacía el infante en tasas y concentraciones, justo en lo más alto que el infante puede utilizar: por ejemplo: 3 a 4 g/kg/día en infantes con < 30 semanas de gestación
b. El exceso de aminoácidos será oxidado para producir energía útilc. Proveer la cantidad justa de glucosa conforme a las necesidades de la misma
(6 a 10 mg(k/min = 27 – 42 kcal/k/día)d. Proveer la cantidad justa de lípidos que permitan alcanzar las necesidades de energía
(y de ácidos grasos esenciales) (2 a 3 g/kg/día = 18 a 36 Kcal/kg/día)
Hay, WW, Jr. Intravenous nutrition for the extremely preterm infant. In: Pereira, G., editor. Nutrition of the Premature Infant. Rio de Janeiro: Medbook Editora Cientifica; 2008. p. 141-178.
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Nutrición del prematuro
contenido
Proteínas en la dieta del recién nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia científica
sustento, excepto en los casos de coincidencia
conasfixiaperinatalquecomprometa la función
renaldelinfante.
3. En los lactantes que nacen con prematuridad,
el proceso de bioprogramación por factores
prenatales, se asocia a un crecimiento uterino
retrasado.
4. Elaportedeproteínasenel infanteprematuroes
unanecesidadparapromoversuanabolismoyli-
mitarelriesgodeunimpactonegativoenelcreci-
mientogeneralyelneurodesarrollo.Enestecaso
en particular, su prescripción en la nutrición del
lactante,nopareceinfluirenelriesgodepromo-
verobesidadoECD.
dependerádelmomento,laintensidadyeltiempode
supresentación.Además,lainfluenciapuedeseradi-
tiva,detalformaquelasinteraccionesdeambosgru-
posdefactores,antesydespuésdenacer,soncapa-
cesdemodularyestablecerasociaciones.Alrespecto
ygraciasalahipótesisdelabioprogramaciónfetal,ha
sidoprobada laasociaciónentrepesobajoalnacer
coneldesarrollodeenfermedadescrónicasenlavida
posnatal.Trestiposdeperfilessonplausibles:
1. Retrasodelcrecimientoalnacercomo factorde
vulnerabilidado riesgoa travésdelcatch-updu-
rantelainfancia,loquesignificaunretoalolargo
deltiempo.
2. Retraso del crecimiento al nacer con un mayor
riesgodedesarrollarobesidadenlavidafutura,lo
cualllevaaunexcesivocatch-upenelqueexiste
unarelacióninversaentreelpesoalnaceryelín-
dicedemasacorporal(IMC)enlavidaposnatal.
3. Retraso de crecimiento al nacer que puede in-
crementarel riesgoparadesarrollarobesidaden
la infanciaoenlavidatardía,encuyocasola in-
teracción es observada congrandesdiferencias
acordealtamañoalnacimiento.
Ademásdeestospatronesque señalanel factor de
riesgoprenatal,en laúltimadécada,el trabajoseha
centradoenlaoportunidaddecontenerlaexpresión
yriesgodedesarrollarobesidadyenfermedadescró-
nico degenerativas (ECD), con algunas propuestas
deprevenciónenlavidatemprana.Lahipótesisdela
proteína temprana,emitidaporKoletzko,presumeel
efectoquepuede tenerel aporteelevadodeproteí-
nasdurante losprimerosmesesde la vidaen laga-
nanciadepeso.Ensuestudio inicial investigaenun
estudio comparativo, el peso ganado por un grupo
delactantesalimentadosconunafórmulaconunalto
contenido de proteínas, comparando con otro gru-
po de lactantes que recibieron una fórmula con un
menorcontenidodeproteínas.Elresultadoobtenido
revelóque los lactantesdelprimergrupo teníanun
mayortamañoytambiénunmayorpeso, loquesu-
gierequeelaporteelevadodeproteínasenladieta
de losRNa término lespredisponealdesarrollode
obesidad.Elprocesometodológicodeesta investi-
gaciónrealizadaencincopaíseseuropeos,esobser-
vabledesdevariospuntosdevista,elmásimportan-
teesquenoseefectuóelestudiodecomposición
corporalenlaspoblacionesestudiadas,loquecues-
tionadeentradaelcomponenteestructuraldelosin-
fantes,¿estabanconstituidospormayorcantidadde
masagrasa?,¿elefectodelaproteínapodríainducir
la ganancia de grasa?, el enunciado hipotético de
Koletzkosecentróenunefectoadipogénicofavore-
cidoporelfactordecrecimientosemejanteainsuli-
natipo1 (IGF-1porsussiglasen inglés -insulin-like
growth factor 1-).37Enestesentido,tambiéncabeha-
cerdiversasobservaciones,talescomo:¿porquéla
proteínatienequeinduciradipogénesis?Larutame-
tabólicalógicaesquelosaminoácidosinducenuna
respuestaanabólicadecrecimientobasadaenmio-
génesis,noenadipogénesis.Alrespecto,unestudio
recienterealizadoenFranciaporPutetycolaborado-
res,demostróqueIGF-1notieneinfluenciadiferente
sobreel crecimiento independienteal consumode
unafórmulaconmayoromenorcantidaddeproteí-
nas; por el contrario, los lactantes alimentados con
una fórmulaconunmenorcontenidodeproteínas,
noalcanzaronelmejordesarrolloalubicarlosenlas
curvasporcentilaresdetallayperímetrocefálicopor
abajodelgrupodemayorconsumodeproteínas.38
Lo anterior da cauce a una conclusión preliminar,
enel infanteprematuroyparticularmenteenelpre-
maturodepesobajo,elaportedeproteínasnodebe
restringirse,puesexistelanecesidaddeencontrarun
estadoanabólicoquegaranticeuncrecimientoma-
gro,quenoinfluyanegativamenteenelcrecimiento
yneurodesarrollodellactanteprematuro,aspectode
sumaimportancia.
CONCLUSIONES
1. Elreciénnacidoprematurorequieredeunaporte
tempranodeproteínas.
2. Lasprácticasconservadorasque limitan lapres-
cripciónprecozdeproteínasporelriesgodeaci-
dosis,uremiayotrascomplicaciones,notieneun
18 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 19 contenido
co(EPA,20:5n-3),elácidodocosapentaenoico(DPA,
22:5 n-3), y el ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6
n-3). El LA y el ALA son considerados como ácidos
grasos indispensables, debido a que los mamíferos
sonincapacesdesintetizarlos,porlaausenciadelas
desaturasas–15y–12.3,4
ElusodealimentaciónparenteraltotaloNPTsinlípi-
dosexpuso lanecesidaddeestosácidosgrasosen
ladietadelserhumano,debidoaquesudeficiencia
conduceaunsíndromecaracterizadoporpielseca,
retardo del crecimiento, pérdida de cabello, trastor-
nosdelacoagulación,descamaciónydermatosishi-
perqueratósica.3,5Aunquelosneonatossoncapaces
de elongar y desaturar a los precursores de ambas
familias de ácidos grasos a edades tan tempranas
como a las 28 semanas de gestación, esta conver-
siónaLC-PUFAseslimitadaconsiderandosusnece-
sidades elevadas. La biotransformación del ALA al
DHAvadesde0.04%hasta5%enneonatosatérmino
ydepretérmino.6,7
Lasíntesisendógenaenuninfantepretérminoalmes
deedadparaelDHAesde13mg/kg/día,mientrasque
paraAAesde27mg/kg/día,porloqueelDHAenplas-
mayen lasmembranascelularesdisminuye rápida-
menteenlaprimerasemanadenacimiento,ydenota
quedependeengranmedidadelaporteexógenopor
mediodelalecheodesuplementos.1,8,9Dehecho,la
faltadeaportede losprecursoresde las familiasn-3
y6,elALAyLAatravésdelaalimentaciónaúnentre
3a7días,puederesultaren lamanifestaciónclínica
desudeficiencia.1,10
TRANSFERENCIAPLACENTARIADE LÍPIDOS Y ACRECIÓN TISULAR DE ÁCIDOS GRASOS
Latransferenciadelípidosydeácidosgrasosescríti-
caparaeldesarrollofetal,nosóloporqueformaparte
delasestructuras,tambiéncomopartedelasreservas
deenergíaqueleayudanasobrevivirunavezqueel
aportedenutrimentosesinterrumpidodebidoalnaci-
miento.Cuandoseconocenlosdatosdeacreciónin-
trauterina,lacantidaddenutrimentosrequeridospara
alcanzar la tasadeacreciónpromediopuedeusarse
paraestimarel requerimientomínimodel lactante.Si
ademásexistendatosdelaabsorciónrelativaapartir
delalechehumanaofórmulaylatasadeoxidacióno
pérdidas,sepuedehacerunarecomendación,consi-
derandolacantidadmínimadelaabsorciónparadar
unatasaderetenciónnetasimilaralatasadeacreción
intrauterina.Durantelagestación,elDHAyAAsonselec-
tivamentetransferidosybiomagnificadosporlaplacenta,
delacirculaciónmaternaalacirculaciónfetalconunase-
lecciónquefavorecelatransferenciadelDHAsobrelos
otrosácidosgrasos, incluyendoelAA.Laacreciónmás
altadeDHAyAAsealcanzaduranteelúltimotrimestre
de la gestación, periodo del crecimiento acelerado y
desarrollodelfeto,queexplicasumayornecesidad.La
acrecióndeLC-PUFAsdurantelagestaciónocurreen
elsiguienteorden:LA>AA>DHA,siendolasúltimas5
semanaselperíododemayoracreción.11Laestima-
ciónde la tasadeacreción fetal enelúltimo trimes-
treesde106mg/kg/díaparaelAL,4mg/kg/díapara
elALA,212mg/kg/díaparaelAAyde43mg/kg/día
paraelDHA,peroesprobablequeestaacumulación
nosea lineal.12AunqueelAAseacumulaenmayor
cantidadenelorganismofetalqueelDHA,esteúltimo
representa23%eneltejidocerebralalas40semanas,
mientrasqueelAAocupa11%.1,11
ElDHAeselácidograsopredominanteen los fosfo-
lípidosde lasmembranasdeneuronasen lacorteza
cerebralydelosfotorreceptoresdelaretina,suacre-
cióndurantelavidafetalocurreduranteelperiodode
génesisydiferenciaciónneuronal,aproximadamente
apartirdelsextomesdegestación,asícomoenelde-
sarrollo de la sinaptogénesis ymielinización intensa
duranteelperiodoposnatal temprano,quecontinúa
almenoslosprimerosdosañosdevida.ElAAyelDHA
aumentancasi30vecesenlazonafrontaldelcerebro
humanodurante lavidafetaly losprimeros6meses
devidaposnatal. Por loanterior, elDHAseasociaa
INTRODUCCIÓN
Loslípidossonconocidoscomolosmacronutrimen-
tos que aportan la mayor densidad energética por
gramodenutrimentoenladieta(9kcal/gdelípidos).
En el neonato pretérmino tienenmayor impacto, ya
queaportanentre40y50%delaenergíaquereciben
a travésde la lechehumanao sucedáneode leche
humana,mientrasqueen la alimentaciónparenteral
aportan11kcalporgramodelípidos.Loslípidosenla
dietaestánformadospor98%detriacilglicerolesque
contienenácidosgrasossaturados,monoinsaturados
y poliinsaturados; los primeros no presentan dobles
ligaduras, lossegundospresentanunadoble ligadu-
raylosúltimostienenalmenosdosdoblesligaduras,
respectivamente.Losácidosgrasostambiénseclasi-
ficanporsuextensión,sedenominandecadenacorta
sisulongitudvade2a6carbonos,decadenamedia
sicontienende6a12carbones,decadenalargade
13a21carbonos,ydecadenamuylarga(long-chain
polyunsaturated fatty acids, LC- PUFAs)porcontener
≥ 22 átomos de carbono y ≥ 3 dobles ligaduras. La
calidad de los lípidos aportados en la alimentación
enformatempranasondeterminantesdelcrecimien-
to, desarrollo y de efectos a largo plazo en la salud
delindividuo.1
Los ácidos grasos de la familia omega 3 y 6 son
de particular relevancia debido a que forman parte
de estructuras del sistema nervioso central y de la
retina, por lo que son cruciales para el desarrollo
adecuado; además tienen efectos potenciales en la
modulación de procesos, al actuar como segundos
mensajeros, afectan el crecimiento, la composición
corporal, la respuesta inmuney respuestaaalergias,
asícomoaenfermedadescrónicasrelacionadasa la
nutrición.Lasuplementacióndeestosácidosgrasos
al neonato, en algunos casos desde la gestación a
travésde lamadre,mejoraeldesarrollocognitivo, la
agudeza visual ymejorando la evoluciónclínicadu-
rante su hospitalización. Como lo mencionó el Dr.
MauricioCarmonaenlaprimeraedicióndeestePAC
Neonatología, la adecuada nutrición en el periodo
temprano, incluso durante la gestación, tendrá su
recompensa en el futuro.2 El propósito de esta revi-
siónesinformarlasbasesfisiológicas,mecanismosde
acción y efectos benéficos de los lípidos y ácidos
grasos en la evolución clínica de los neonatos y
lactantes,asícomo las recomendaciones internacio-
nalesparasuprescripción.
DEFINICIÓNDEÁCIDOSGRASOSPOLIINSATURADOS OMEGA 3Y OMEGA 6
Los ácidos grasos poliinsaturados se caracterizan
porconteneralmenosunadobleligaduraapartirdel
tercercarbonoparalafamilian-3odelsextocarbono
paralafamilian-6,contandoapartirdelgrupometilo
terminalde lacadenahidrocarbonada.Elácido lino-
leico(LA)yelácidoalfalinolénico(ALA)sonlospre-
cursores de las familias n-3 y n-6, respectivamente,
a través de procesos de elongación y desaturación
donde participan las elongasas ELOVL 2 y 5 y las
desaturasas 5 y 6, (tambiéndenominadasFADS1 y
2) respectivamente; los metabolitos resultantes son
llamados colectivamente ácidosgrasospoliinsatura-
dosdecadenalarga(long-chain polyunsaturated fatty
acids, LC- PUFAs). Losmetabolitosmás importantes
debidoasusfuncionessonelácidoaraquidónico(AA,
20:4n-6)derivadodelLA,mientrasquedelosproduc-
tosderivadosdelALAsonelácidoeicosapentaenoi-
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del neonato pretérminoDra. Mariela Bernabe GarcíaDr. Raúl Villegas Silva
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
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Nutrición del prematuro
contenido
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
estructurascerebralesimportanteseneldesarrollode
funcionescognoscitivasyenlafunciónvisual.13-16
DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y METABOLISMO DE LÍPIDOS Y ÁCIDOS GRASOS
La vía de alimentación preferida en el neonato es
laenteral.Debidoaqueloslípidosdelalechema-
ternaysucedáneosestánformadosprincipalmente
por triacilgliceroles (unamolécula de glicerol uni-
da a tres ácidos grasos), éstos son hidrolizados a
travésde lipasas.La lipasa lingualygástricaestán
presentes en el neonato de pretérmino y pueden
realizarhasta30%de ladigestiónde los lípidosde
laalimentaciónoraloenteral.Lamayorpartedela
digestión de los lípidos se realiza en el lumen del
intestino delgado donde las grasas son emulsifi-
cadaspor las salesbiliaresehidrolizadaspor la li-
pasa pancreática y la lipasa estimulada por sales
biliares, que resulta en la formación de micelas
que contienen ácidos grasos libres, diglicéridos y
monoglicéridos. Éstos entran al enterocito, donde
son re-esterificados en triacilgliceroles y empaca-
dosjuntoconcolesterol, fosfolípidosyapolipopro-
teínas en quilomicrones que son secretados a la
circulación linfática, mientras que los ácidos gra-
sos de cadena media son transportados a través
delacirculaciónportal.1,17
Losquilomicronesentrana lacirculaciónsanguínea
pararealizarladistribucióndeloslípidosalostejidos
mediantelahidrólisisdelalipasahepática,lipoprotein
lipasaolalipasaendotelial.Eldestinodeestaentrega
puede llevara:1)sucorporaciónenmembranasce-
lularesmedianteunionesésteresen laposiciónsn-1
osn-2delamembranadelosfosfolípidos;2)entrara
B-oxidaciónen lamitocondria yperoxisomascomo
combustible para obtener energía, o 3) regresar al
“pool”circulantedondelosácidosgrasossonre-este-
rificadosparasualmacenamiento,principalmenteen
eltejidoadiposo,hígadoymúsculo.1
Cuando la vía de alimentación es parenteral, los
glóbulosdegrasaseunenalasapolipoproteínasy
son transferidas a los sitios extrahepáticos, donde
a nivel del endotelio se hidrolizan por la lipopro-
tein-lipasa, donde se liberan ácidos grasos libres
quesoncaptadospor los tejidosoquereingresan
a la circulaciónunidosaalbúmina.Enuna segun-
da vía, las partículas de la emulsiónde lípidos su-
frenun intercambioéster entre triacilgliceroles-co-
lesterol mediado por la proteína de transferencia
éster-colesterol. El remanente que resulta de los
triacilgliceroles-ésteres de colesterol es depurado
del plasma por el hígado o tomado por el tejido
adyacente sin lipólisis adicional. Los factores que
determinan la depuración plasmática dependen
deltamañodelapartículadegrasaylarazóndelos
fosfolípidos-triacilgliceroles. Los niveles elevados
de fosfolípidos pueden deteriorar la depuración
de triacilgliceroles, conduciendo a hipertriglice-
ridemia, hipercolesterolemia e hiperfosfolipemia;
por lo que las razones elevadas de fosfolípidos-
triacilgliceroles son indeseables. Típicamente, a
mayorconcentraciónde lípidosmenores la razón
fosfolípidos-triacilgliceroles.Derivadodeloanterior,
elusodeemulsionesparenteralesal20%sonmás
recomendadas comparadas con las emulsiones
al10%.1
ElporcentajedelaabsorciónintestinaldelAL,ALA,AA
yDHAatravésdelalechehumanasinfortificarenRN
depretérmino,sehareportadoenpromediode88,90,
81y 78%, respectivamente. Estos porcentajes bajan
ligeramentecuandoseaportana travésde fórmulas
suplementadasconestosácidosgrasosenformade
triacilgliceroles que provienen de microorganismos
comomicroalgasa68%paraAL,90%paraALA,80%
paraAAy80%paraDHA.LaabsorcióndeAAyDHAse
reduce4%adicionalenpromediocuandoseadminis-
tranconlechehumanafortificada.Sehasugeridoque
laoxidacióndeDHAenpromedioesde15%,perose
incrementacuandoelaportedeenergíanocubrelos
requerimientos.9,18
MECANISMOSYFUNCIONES DELOSLC-PUFAs
LosLC-PUFAs,AA,DHAyEPAintervienenenbuenaparte
delaspropiedadesfuncionalesdelasmembranascelu-
lares comopermeabilidad, flexibilidad, propiedades de
transporte,actividaddereceptores,captaciónyliberación
desustancias,transducciónyconduccióndeseñales,así
comoflujodeionesdecalcioysodio.LosLC-PUFAstam-
biéntienenunefectoenlaexpresióndegenes,regulados
atravésdefactoresdetranscripcióncomolosreceptores
activadosdelproliferadordeperoxisoma(PPARα,γ),oenlatranslocacióndelfactornuclearκB(NFκB)paraactivargenesquesintetizanmoléculasinflamatoriascomolasci-
tocinas(TNF,IL-1,IL-6,IL-8,etc.)ymoléculasdeadhesión.
Adicionalmente,elDHAyelEPAparticipanenlaregula-
cióndemediadoresdeinflamacióncomosustratospara
lasíntesisdeeicosanoidesdeserie3y5,aquienesseles
atribuyenunamenorpotenciabiológicapara inducir la
vasoconstricción, bronco-constricción, quimiotaxis pla-
quetariaydolorcomparadosconlosderivadosdelAAde
serie2y4comoPGE2,PGI
2,PGD
2,PGF
2α;tromboxanos
TXA2yTXB
2,y leucotrienosLTA
4,LTB
4,LTC
4,LTD
4,LTE
4.
ElDHAyEPAtambiénsonsustratospara lasíntesisde
resolvinas, protectinas y maresinas que modulan a la
baja, la producción de citocinas inflamatorias, el do-
lor, la magnitud de la respuesta inflamatoria, y favore-
cen el procesode resoluciónde la inflamación. Por lo
anterior, los LC-PUFAs n-3 también tienen efectos so-
bre la respuesta inmune alérgica e inflamatoria a ni-
vel local y sistémico, en coagulación, así como en la
reactividad vascular y bronquial.19-23 Debido a que el
RN pretérmino no alcanzó a realizar el depósito intra-
uterino en el último trimestre, se puede beneficiar de
un aporte alto de DHA para cubrir sus requerimientos
quesedebenaldesarrollodelsistemanerviosocentral,
al desarrollo visual, organogénesis, ontogenia inmu-
ne, angiogénesis, además de la regulación de la in-
flamación.1 Adicionalmente, se ha encontrado aso-
ciación entre el contenido de AA en eritrocitos y el
crecimiento.24 Respecto a los mecanismos involucra-
dos en la retinopatía del prematuro, además de los
mecanismos antiinflamatorios mencionados, se ha
reportado que el DHA reduce la vaso-obliteración
inducidaporoxígeno,y lasneovascularizaciónanor-
mal asociada oxígeno. Esto es mediado en parte
mediante laproduccióndeneuroprotectinasyresol-
vinas que disminuyen el efecto vasoconstrictor del
tromboxanoA2.25
BENEFICIOSCLÍNICOS DELOSLC-PUFAs
Losbeneficiosdeestosácidosgrasospodríadividir-
seen losneonatosa términoy lospretérminoenre-
lación con la falta de acreción en los nacidos antes
deltérminodelagestación.
EnelRNpretérmino:
Elperfildeácidosgrasosalteradoenreservastisulares
seharelacionadoamecanismosresponsablesdeco-
morbilidades.26Elefectobenéficode la lechehuma-
naeneldesarrollodelneonatopretérminoseexplica
enpartepor lapresenciade losácidosgrasosome-
ga3,porloquesuadministraciónpuedemodificarla
morbilidadtemprana,al reducirel riesgoyseveridad
de enfermedades neonatalesmoduladas por la res-
puesta inflamatoria,coagulación, recuperación/daño
y reparación celular después de hipoxia, por lo que
puedecontribuiramejorarlaevolucióndelpaciente.
Loanteriorsedebea laacciónde losácidosgrasos
omega3relacionadosaeicosanoides,docosanoides
ycitocinas,mediadoresde inflamaciónquesonate-
nuadosporelDHA,porloquelosautoresrecomien-
danaportarelDHApreformado.27Dehecho,unestu-
dioobservacional reportóque la reduccióndelDHA
enelperiodoneonatalsehaasociadoaaumentoen
elriesgodedisplasiabroncopulmonaryasepsistar-
díaenRNpretérmino.28
Enterocolitis necrosante
Se han reportado varios estudios promisorios en
modelos animales, pero los realizados en humanos
22 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 23
Nutrición del prematuro
contenido
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
muestranevidencianoconcluyente.25Enunarevisión
sistemáticapor Zhang y colaboradores, que incluyó
variosensayosclínicosbiendiseñados,comparables,
sebuscóidentificara lapoblaciónconmayorriesgo
deenfermedad.En900neonatosmenoresde32se-
manasdegestaciónseencontróunatendenciaafa-
vordelusodeDHAsuplementarioensudietaconOR
de0.5,alcompararloconplacebo,conunIC95%de
0.23-1.10;cuandoseincluyeronneonatosconmayor
edad gestacional, los resultados no mostraron dife-
renciassignificativas.28
Displasia broncopulmonar (DBP)
EnelmetanálisisdeZhangycolaboradores,también
seevaluóelefectodelsuplementodeDHAexclusivo
ojuntoconotrosácidosgrasospoliinsaturadoscomo
el AA, encontrando en los RN conmayor riesgo de
displasiabroncopulmonar(DBP)unatendenciahacia
elbeneficioconunRRde0.88yun IC95%de0.74
a 1.05 en 1156 neonatos; cuando se administró el
DHAexclusivocomosuplemento,elefectofuesimilar
conunRRde0.84yunIC95%de0.66a1.07.Ningu-
node los12ensayosclínicosanalizados reportóun
aumentoenelriesgodeDBP.28Enunestudiomulticén-
tricoqueseincluyóenelmetanálisis,seadministróuna
dosisdeDHAal1%del totaldeácidosgrasosen la
lechematerna (mediante500mgdeDHA ingeridos
porlamadre)ysecomparóconungrupoquerecibió
fórmula suplementada con dosis estándar de DHA,
reportandoque losRNconpesoalnacermenorde
1500gtuvieronmenorincidenciadeDBP.30
En todos los trabajos existen variaciones de la con-
centracióndeDHAadministradayelsuplementode
lechehumana, loquecreaunadiversidaddeposibi-
lidadesen los resultados.De los trabajosanalizados
ademásde lasdiferenciasendosis, tambiénexisten
diferenciasen fuentede losPUFAS (algunosprovie-
nendemicroalgas,otrosdeaceitedepescadoyotros
defosfolípidosdehuevo), formadeadministracióny
laedaddegestaciónpromedioenlosgrupos.25,29
Otroestudioquetambiénevaluólaadministraciónde
ácidosgrasosomega3sobreDBPenneonatospre-
términoquienes recibieronSMOFLIPID (EPA+DHA;
n=54)porvíaparenteralporalmenos7díascompa-
radoconungrupoquerecibióIntralipid(n=75),en-
contróqueelgrupoquerecibióSMOFLIPIDpresentó
menor incidencia de displasia broncopulmonar (5.6
vs.22.7%,p=0.012),menosfostatasaalcalinaséricay
mayoresnivelesdeHDLcomparadoconelgrupoque
recibióIntralipidalegresodelhospital.Otroresultado
evaluadoenesteestudiofuelacolestasis,peronoen-
contrarondiferenciasensuindicenciaentreelgrupo
queSMOFLIPIDyelcontrol(7.4vs.13.3%,P=0.39).31
Retinopatía del prematuro
Enrelaciónconlaretinopatíadelprematuro,noseen-
contróbeneficioenlarevisiónsistemáticadeZhangy
colaboradores,(RR=1.10,IC95%0.91-1.33)aunque
sedebeconsiderarquelaedadgestacionaldemayor
riesgosonlosneonatosdemenosde30semanasde
gestación y en este estudio la variabilidad es hasta
32semanas, loquepuede influiren los resultadosy
tampocotuvoungrupograndedeestudioenRNde
altoriesgoporlaedadgestacional.28Endosensayos
clínicossesugiereunefectobenéficodelDHA.Pawlik
ycolaboradores,realizaronunensayoclínicoendos
gruposdeneonatospretérminodemenosde32se-
manasdeedadgestacionalyconpesomenora1250
gramos en el que suplementaron por dos semanas
entre42a144mg/kg/díadeDHA+66a228mg/kg/
día de ácido eicosapentaenoico (EPA) con Omega-
venprovenientesdelaceitedepescadoconlanutri-
ciónparenteraltotal,mientrasqueelgrupocontrolre-
cibióClinoleicunaemulsiónconaceitedeoliva.Estos
autores reportaronunadisminuciónen la frecuencia
deROPenelgrupoquerecibióOmegaven(n=16)en
grupoDHAcomparadoconelgrupocontrol(n=28,
P=0.056).32
En un segundo estudio en neonatos con peso
de1000a1500g,dondesecomparóelefectodedos
emulsionesde lípidospor víaparenteral, la interven-
ción fue20%SMOF-Lipidpor14días,y la fuentede
DHA fueel aceitedepescado,conunadosisde20
a60mg/kg/díadeDHA+30a90mg/kg/díadeEPA,
mientras que el grupo control recibió 20% Intralipid
(sinDHA+EPA)porelmismoperiodo,cuyafuentefue
elaceitedesoya.Losautoresconcluyeronqueloslac-
tantes,cuyaalimentaciónhabía incluido laemulsión
conaceitedepescado,desarrollaronmenoseventos
y gravedad de ROP en comparación con el grupo
control (n = 2 en grupo experimental comparado
conn=13delgrupocontrol,P=0.001).33
Crecimiento
Enrelaciónconelcrecimientocorporal, laevidencia
hasidocontroversial,enneonatosestablesnoseen-
contrarondiferenciasen losestudiosdemetanálisis,
aunquequedaladudadequelasdosisdeDHAadmi-
nistradas,nosiempresonlasóptimasparaloslactan-
tesdepretérmino.34-35
En trabajos previos, se encontró un aumento de ta-
mañocorporalenlosreciénnacidos,acuyasmadres
lesdieronsuplementodeDHAdurante lagestación,
considerándose que el beneficio se relaciona a la
disminución de la frecuencia de ruptura prematura
demembranas y conestoprolongar la gestación al
términomásfrecuentementeenelgruposuplementa-
do.36EnotroestudiodondeseadministraronelDHAy
AAmediantefórmulaalactantesdepretérmino,Carl-
sonycolaboradoresreportaronqueelAAcontenido
eneritrocitosa los2,4y6mesesdeedadseasoció
conelpesoylongitudalañodevidadelquenacióde
pretérmino.24Posteriormente,Collinsycolaboradores
reportaronquelaadministracióndeAAal0.4%delos
ácidosgrasos totales yDHAal 1%desde la primera
semanadevidahastalafechaprobabledeparto,au-
mentólalongituddelosRNconedad<33semanas
deedadgestacionalypesoalnacer≥1250galnacer
alos4mesesdeedadcorregida(EC),ytuvieronma-
yorpesoylongitudalos12y18mesesdeEC,perono
huboefectoenpeso,longitudoperímetrocefálicoen
losRNmayoresde1250galnacer.37
Desarrollo cognitivo y agudeza visual
Existentrabajosqueapoyanyotrosquenomuestran
resultados concluyentes, las revisiones sistemáticas
nomuestrandiferenciasconsistentes;sinembargo,la
sensibilidadde laspruebasaplicadas, lasedadesen
elmomentodeestudioy lasdosisdeDHAhansido
muydiversas,algunasdeellasrelacionadasalaedad
deiniciodelasuplementación,alatoleranciaenteral
oalacantidaddelechehumanaqueconsumieronel
grupodeintervenciónyelgrupocontrol.25,29,35
Envariosestudiosdecohortesseobservaronefectos
benéficosde la ingestióndepescadoodeLCPUFA
n-3sobreeldesarrolloycognicióndelosniñoshasta
los14añosdeedad.38Perolosresultadosdeensayos
clínicosmuestran inconsistencias.Unmetanálisisde
11ensayosclínicosqueincluyóa5277participantes
no encontró diferencias en pruebas de calificación
psicométrica para desarrollo cognitivo, lenguaje o
desarrollomotor en los hijos demadres quienes re-
cibieronsuplementaciónduranteelembarazo,porlo
quenoseencontróevidenciaconcluyentesobrelos
beneficiosdelasuplementaciónduranteelembarazo
y/olalactanciaendesarrollocognitivotempranooen
laagudezavisual.39Sinembargo,otrometanálisisque
evaluóelefectodelasuplementacióndeLCPUFAsen
fórmulas infantilessobre laagudezavisual,encontró
que los LCPUFAs tuvieron un efecto benéfico en la
agudezavisualdeloslactantesalos2,4y12meses
deedadevaluadoporpotencialesevocadosya los
2mesescuandoseutilizaronmétodosdeconducta.40
Beneficios del RN nacido a término
Los estudios de neurodesarrollo que han sido más
sistématicos, usando la prueba Índice de Desarro-
lloMental (MDI)yel Índicededesarrollopsicomotor
(PDI), muestran diferencias cuando se administra
24 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 25
Nutrición del prematuro
contenido
una dosis de 0.34% como suplemento en los RN a
términocon resultadosdeunaumentode7puntos
enestaescala.41
Aunque los demás estudios tienen diferentes esca-
lasypruebasdedesarrollo,el trabajooriginal fueun
estudiocomparativodeniñosquesesiguierondesde
elnacimientoconmedicióndesusnivelesdeDHAy
AAensangredecordón,despuésdeestosedividie-
ronendosgrupos,unoalimentadoconlechehumana
yotroconfórmula,segúnlaspreferenciasdelasma-
dres.Elgrupode fórmulasesubdividióenungrupo
con fórmula adicionada con DHA 0.47% y otro con
fórmulaestándar.Elestudioalos9añosdeedadno
mostró diferencias en los tres grupos. Sin embargo,
estosinvestigadoresrealizaronunanálisisdeacuerdo
conlosnivelesdeDHAensangredecordónyencon-
traronquelosquetuvieronnivelesmásbajosdeDHA
en sangre de cordón presentaron más alteraciones
consideradascomoalteracionesmoderadasdelneu-
rodesarrollo, en lasque seconsideraqueexistedis-
función de dos actividadesmotoras sin repercusión
enel restodelneurodesarrollo;enestegrupo lasal-
teracionesmásfrecuentementeencontradaseranen
el tonomuscularydisquinesia.Losautoressugieren
quelaacrecióndelDHAeneltercertrimestrebrinda
protección al cerebro para evitar las lesionesmoto-
rasreportadasyqueposiblemente laadministración
postnatalnofueenel“tiempocrítico”suficientepara
evitarestedaño.42
Estudiosdenuestrogrupohandemostradoquelaad-
ministracióndeDHAsinAA,aneonatosconsepsisre-
duceeldeteriorodelestadonutriciocuandoseadmi-
nistrópor14díasapartirdeldiagnóstico,alpreservar
sumasalibredegrasayaumentarsumasagrasa,su
pesoytendenciaestadísticaaunamayorlongituden
elgrupoquerecibióelDHAcomparadoconelgrupo
control;43loanteriorsederivódeladisminucióndelas
citocinas inflamatorias circulantes, y por tanto
delarespuestainflamatoriasistémica,loquemejoróla
evoluciónclínicadurantesuhospitalizaciónenterapia
intensiva,evaluadoporlaescalaSNAP-II.Enlosneo-
natosconsepsisnoseobservaroneventosdeintole-
ranciaenteral, vómitoo sangradocomopotenciales
efectosadversos.44
Otro estudio de nuestro grupo, evaluó el efecto
del DHA sobre los niveles de citocinas IL-1 beta y
TNF-alfa, así como en el apetito en lactantes pro-
gramadosa recibirporprimeravez la vacunaDPTH
(Difteria, tétanos, pertussis y Haemophilus influen-
zae tipo b). Un grupo se alimentó únicamente con
leche humana desde el nacimiento, un segundo
grupo recibió fórmula desde el nacimiento, pero
enelmesprevioa lavacunación recibióuna fórmu-
la suplementada con DHA (0.17-0.21 g de DHA/
100gdegrasa)yel tercergruporecibió fórmulasin
suplementar desde el nacimiento. Lasdos citocinas
inflamatoriasaumentaronenlostresgruposyseaso-
ciaron a la disminución de apetito; sin embargo, la
reducciónenlaingestióndeenergíaenelgrupoque
recibiólafórmulasuplementadafueintermedia(-11.8
±5%,P=0.007)alareducciónenenergíaobservada
enelgrupodeconsumodelechehumana(-5.2±4%,
P=0.27)yelgrupodefórmulasinsuplementar(-18±
4%,P=0.02);porloqueseconcluyóqueelDHAtiene
efectoprotectorcontralaanorexia.45
Deacuerdoalosreportesanterioresexisteunmayor
riesgoparaelRNpretérminosisepresentaunadefi-
cienciadeDHAenelperiodoneonatalqueadminis-
trarlopreformadoensualimentación.
Alergias y respuesta inmune
En una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos
que analizó el efecto de los LC-PUFAs n-3 duran-
te el embarazo, encontró que la suplementación la
prevalencia a 12 meses de las pruebas cutáneas
positivas a huevo y del asma en la niñez, y redu-
jo los niveles de IL-13 en la sangre de cordón um-
bilical.46 Después de éste, se ha reportado que la
suplementaciónconLC-PUFAoel consumodedos
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
porciones de pescado graso a la semana durante
el embarazo, mejoró la respuesta inmune materna
y neonatal con atenuación de la inflamación alérgi-
ca. Los lactantes también mostraron menos tasas
de eccema atópico al año de edad. Los hijos con
riesgo, de mujeres que extendieron la suplementa-
ciónpor losprimeros3a4mesesposparto,mostra-
ron menos alergia alimentaria y menor incidencia
acumuladadeenfermedadesasociadasa IgEen los
primeros2añosdevida.38
La FDA (Food and Drug Administration) consideró
elDHAcomoGRAS(Porsussiglaseninglés:Genera-
lly Recognized As Safe)endosisdehasta1.25%para
suusoenfórmulasinfantilesdesdeel12defebrero
del2004.47
Estudios en adultos que recibieron dietas altas en
aceitedepescadosugierenunriesgopotencialcon
el uso de ácidos grasos omega 3, debido a la ge-
neracióndel tromboxanoA3derivadodel EPAque
causa la reducciónde lageneracióndel tromboxa-
noA2queparticipaenlaquimiotaxisplaquetaria.48,49
Sinembargo,paraqueestoocurra se requeriríade
la retroconversióndeEPAaDHA, la cual seestima
esmenor a 3% de acuerdo a resultados de babui-
nosneonatos.50Estoseevaluóenneonatospretér-
mino humanos, quienes recibieron por vía enteral
0.65%deEPA+0.35%deDHA (totalde1%deLC-
PUFAn-3), conpesoalnacerentre1000a1500g,
quienes tuvieron tiemposdesangradoyconteode
plaquetasdentrodeparámetrosnormalesysindife-
rencia con el grupo control.51 Adicionalmente, una
revisión sistemática reportó que no hay evidencia
deefectosadversosadosisde315mg/díaque re-
cibeun lactantea travésde la lechedeunamadre
con alto consumo de pescado.52 No obstante, se
recomienda vigilar estrechamente los parámetros
hematológicosenauqellosquelorecibenycontra-
indicarlos en pacientes que reciben anticoagulan-
te como parte de su tratamiento o que presenten
hemorragiaspersistentes.
RECOMENDACIONES DE LÍPIDOS, LA, ALA, DHA Y AA PARA NEONATOS YFUENTESALIMENTICIAS PARA ENRIQUECERLOS EN LA LECHE HUMANA
Recomendaciones de lípidos
El requerimiento absoluto de lípidos en la especie
humana es la cantidad de ácidos grasos indispen-
sables para mantener una composición de ácidos
grasosóptimaenlostejidos,paralasíntesisdeeicosa-
noidesydesurfactante.Elaportedelípidosseconside-
ranecesarioparaasegurarlaenergíaadecuadapara
apoyarelcrecimientoylautilizaciónóptimadelaporte
de proteína con baja osmolaridad. Además, las gra-
sassonunfactordesaciedadyfacilitanlaabsorción
ytransportedelasvitaminasliposolubles.17,53
Elaportedelípidosenteralesvaríaentreasociaciones
internacionales,enelneonatopretérminoconinterva-
lode3.6-6.5g/kg/díayenelneonatoatérminoenfer-
moesde4.4-6.0por100kcal(Cuadros7y8).
Loslípidosparenteralessonunafuentedeenergíaen
bajovolumenyconbajaosmolaridad.Suusodismi-
nuye la producción de bióxido de carbono compa-
radoconlaNPTquetienealtocontenidodehidratos
decarbono.Elaportedeglucosaporarribade18g/
kg/día tiendea inducir lipogénesis,por loquese re-
comiendaevitarexcederdichacantidad.Lamáxima
oxidacióndegrasasocurre cuando los lípidos intra-
venosos proveen 40% de las calorías no proteicas
enelreciénnacidoy50%enloslactantes,porloque
generalmente se recomiendaentre25 a40%de las
caloríasnoproteicascomolípidosparalospacientes
querecibenalimentaciónparenteraltotal.10Lasreco-
mendacionesparael aporteparenteralenelprema-
turovande3a4g/kg/día.Elinicioesde0.5g/kg/día
conaumentosde0.5g/kg/díacadadíahastallegaral
máximo recomendado,cuidandoquenoexcedade
250mg/100mL,mientrasqueenelRNa término la
26 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 27
Nutrición del prematuro
contenido
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
recomendacióndelípidosparenteralesesde0.5a4.0
g/kg/día.10,17,18,54Enelneonatopretérminoquerequie-
redeNPT,sepuedeprevenirladeficienciadeácidos
grasos indispensablescon laadministraciónde0.25
a0.5g/kg/díadeunaemulsión lipídicayenelRNa
términoconlaadministraciónde0.1g/kg/día.1,10
Elconsumodeenergíaprovenientedelípidosenla
dietamaternarecomendadaessimilaralapoblación
general, pero lo trascendente es el tipo de lípidos
que deben contener LC-PUFAs omega 3 y 6, más
quelacantidaddelípidostotalenladieta.1
Lasprácticasnutriciasactualesfallanparacubrirlas
recomendaciones de LC-PUFAs AA y DHA, cuyas
cantidades fueron elegidas para producir las mis-
masconcentracionesque la lechede término.Esto
podría ser apropiado para los RN a término, pero
Cua
dro
7 Recomendaciones internacionales del aporte de lípidos enterales y parenterales para neonatos pretérmino
Vía enteral
American Academy of Pediatrics, 2009 Peso al nacer 1 000-1 500 g Peso al nacer < 1 000 g17
5.3-7.2 g/kg/día o 4.1-6.5 g en 100 kcal*
6.2-8.4 g/kg/día o 4.1-6.5 g en 100 kcal*
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, 201018
4.8-6.6 g/kg/día o 4.4-6.0 g en 100 kcal, de los cuales†
<40% provienen de los ácidos grasos de cadena media
Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 201153 3.6-5.8 g/kg/día o 4.4-6.0 en 100 kcal
Vía parenteral
ASPEN Y ESPEN, 200510 Inicio e incrementos de 0.5 g/kg/día Máximo de 3.0 g/kg/día o 250 mg/100 mL
German Society for Nutritional Medicine, 200954 3.0-4.0 g/kg/día
American Academy of Pediatrics, 2009 Peso al nacer 1 000-1 500 g 3.0 - 40 g/kg/día o 3.0 - 4.4 g por 100 kcal*
Peso al nacer < 1000 g17 3.0 - 4.0 g/kg/día o 2.6-3.8 g por 100 kcal*
* Clínicamente estables y en crecimiento† Cálculo según una ingestión de energía mínima de 110 Kcal/kg de peso
Cua
dro
8 Recomendaciones internacionales del aporte de lípidos enterales y parenterales para neonatos de término
Vía enteral
Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 201153 4.4-6.0 por 100 kcal, o 40-55% de la energía total
Vía parenteral
ASPEN Y ESPEN, 200510 Inicio e incrementos de 0.5 g/kg/día Máximo de 3-4 g/kg día o 0.13-0.17 g/kg/hora
German Society for Nutritional Medicine, 200954 3.0-4.0 g/kg/día
American Academy of Pediatrics, 2009 Peso menor a 10 kg17 0.5 - 4.0 g/kg/día
inapropiado para los neonatos de pretérmino y en
particular para los RN extremadamente pretérmino,
cuyosrequerimientosdeLCPUFAsyotrosnutrimen-
tosexcedenaloqueseproveenormalmenteporlos
pequeñosvolúmenesquesoncapacesdetolerar,lo
que podría resultar en cantidades insuficientes de
DHA preformado durante la alimentación parente-
ralyenteral.Derivadode loanterior,esposibleque
se requieranmayorescantidadesde formarutinaria
paracompensarporlamalabsorciónintestinal,laoxi-
dacióndelDHAyeldéficitposterioralnacimiento.9,26
Noobstante,elaportesepodríancubriraladminis-
trar1%delosácidosgrasostotalescomoDHAatra-
vésdelalechehumanasuplementandoalamadre,
denoserposibleserecomiendautilizarunafórmula
suplementada.38Sinembargo,lasfórmulasinfantiles
enMéxico tienen un contenido relativamente bajo,
entre0.2a0.35%deloslípidostotales.55
Dadoqueelalimentoidealparaelneonatoesla le-
chedesupropiamadre,éstaeslafuenteidealpara
querecibanlosácidosgrasosnecesarios.Desafortu-
nadamente,elcontenidodeDHAenlalechehuma-
naesrelativamentebajo,conunaconcentraciónpro-
medioanivelmundialde0.32±0.22%/peso(0.06a
1.4%)enmadresdeRNatérmino,porloquesepue-
derecomendaralamadreelconsumodealimentos
conaltocontenidodeomega3paraaumentar sus
concentracionesenlalechehumana.56,57
FuentesalimenticiasdeAL,ALA,AA y DHA para la madre
Lasfuentesdelprecursordelafamiliaomega6,elAL
se encuentran en una gran diversidad de alimentos
vegetales como semillas y aceites derivados de pi-
ñones,semilladecalabaza,maíz,cártamo,girasol,al-
mendras,nuezdeBrasil,exceptococoypalma;lacar-
nerojayelhuevosonbuenasfuentesdeAA,aunque
es poco probable que se requiera aumentar dichas
fuentes,debidoaqueladietaoccidentaltieneunalto
consumo.58-60
Con relación a las fuentes alimenticias de la familia
omega 3, las semillas y aceites derivados de éstas,
sonbuenasfuentesdeALAcomocanola,soya,nuez
de castilla y linaza, mientras que alimentosmarinos
comoalgas,mariscos,pescadosgrasosyaceitesde-
rivadossonlaprincipalfuentedeEPAyDHA.Paraau-
mentarelcontenidodeDHAenlalechematerna,sele
recomiendaa lamadreconsumiratúnaletaamarilla,
salmón, bacalao, sardinas, cangrejo azul, trucha, an-
choasymerluza.Sinembargo, lamujerembarazada
ylactantedebeevitarelconsumodepecesdepreda-
dores quepueden ser fuentes de dioxinas, bifenilos
policloradosymetil-mercurio,entreotroscontaminan-
tes.Esteúltimoeselquetieneelmayorpotencialtóxi-
coparaeldesarrollodelcerebroyelcrecimientodel
fetoyelneonato.Elcontenidodemetil-mercurioen
lospecesdependedesuedadydelacontaminación
ambiental.EnEstadosUnidossehareportadoquelos
pecesconmayorcontenidodemetil-mercuriosonel
tiburón,elpezespada,lucio,marlin,makeralreyymero
doradodelGolfodeMéxico.AunqueelEPAyDHAse
encuentranenmayorescantidadesen losalimentos
marinosysuplementosdeaceitedepescado,larazón
entreéstosdifiere:engeneralelpescadotienemayor
contenido de DHA, mientras que los suplementos
deaceitedepescadocontienenmásEPA.60-62
LasrecomendacionesparalaingestióndeDHAenmu-
jereslactantesenformadesuplementossondealme-
nos200mgaldía,quepuedenalcanzarsesiconsumen
dosporcionesdepescadograsoalasemana.38,56
Recomendaciones de DHA y AA para neonatos
Las recomendaciones de la FAO para el aporte de
DHAparalactantesatérminoconedadde0a6me-
sesvade0.1a0.18%yparaAAesde0.2a0.3%dela
ingestióndeenergíabasadaenlaingestióndeleche
humana.Paralactantesconedadmayorde6meses,
elaportedeDHAesde10a12mg/kg/díasinespecifi-
carelrequerimientoparaAA.63
28 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 29
Nutrición del prematuro
contenido
Lípidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutrición del niño pretérmino
Cua
dro
9 Recomendaciones internacionales del contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 y n-6 en neonatos pretérmino
FAO/WHO, 199464 40 mg DHA/kg y 60 mg AA+LC-PUFA ácidos grasos totales ∼ 0.6% DHA y ∼0.9% AA
FDA y Life Sciences Research Office, 200265 ≤ 0.6% AA de lípidos totales≤ 0.35% DHA de lípidos totalesRazón AA:DHA 1.5-2.0:1
ESPGHAN, 201018 12 - 30 mg/kg/día DHA 18 - 42 mg/kg/día AARazón AA:DHA 1.0 - 2.0:1 (peso/peso), EPA ≤ 30% DHA.
Early Nutrition Academy, 201438 18-60 mg/kg/día DHA y 18-45 mg/kg/día AA 50-60 mg/kg/día (~1% de ácidos grasos) y 35-45 mg/kg/día de AA (~0.6-0.75%) EPA ≤ 20 mg/kg/día
DHA: Ácido docosahexaenoicoAA: Ácido araquidónicoEPA: Ácido eicosapentaenoicoLCPUFAs: ácidos grasos poliinsaturados (Long chain polyunsaturated fatty acids)
Cua
dro
10 Recomendaciones internacionales del contenido de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 y n-6
en neonatos de término
FAO/ WHO, 199464 20 mg DHA /kg y 40 mg AA/kg de ácidos grasos ∼0.35% DHA y 0.7% AA
Food and Drug Administration (FDA), 200147 1.25% DHA de ácidos grasos
ESPGHAN, 200566 0.5% DHA de ácidos grasos AA ≥ DHA, EPA ≤ DHA
Commission of the European Communities, 200667 De ácidos grasos LCPUFA n-3, 1% (DHA ≥ 2% y EPA ≤ DHA LCPUFA n-6, ≤ 2% (1% AA)
International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL), 200868
De ácidos grasos: AA 0.5%; DHA 0.35%
WAPM y Early Nutrition Academy and Child Health Foundation, 200856
LC-PUFA con leche materna o fórmulas suplementadasDe ácidos grasos DHA 0.2-0.5% EPA ≤ DHA AA ≥ DHARazón AA:DHA 1:1
FAO, 201056 0-6 meses DHA 0.1-0.18% y 0.2-0.3%> 6 meses DHA 10-12 mg/kg/día
EFSA, 201469 2% de n-6 LCPuFAs de ácidos grasos 1% de n-3 LCPuFAs de ácidos grasos; AA 1% de ácidos grasos; DHA ≤ LCPuFAs n-3; EPA ≤ DHA
Early Nutrition Academy, 201438 100 mg DHA/día y 140 mg/día de AA6 a 12 meses 100 mg DHA al día
DHA: Ácido docosahexaenoicoAA: Ácido araquidónicoEPA: Ácido eicosapentaenoicoLCPUFAs: ácidos grasos poliinsaturados (Long chain polyunsaturated fatty acids)
Enelneonatopretérmino,aunqueseharecomenda-
doque se administre entre 12 a 60mgdeDHA/kg/
díayde18a45mg/kg/díadeAA,estudiosrecientes
sugierenquelaadministracióndedosisaltasdeDHA,
similaresal1%deDHAdeltotaldelosácidosgrasos
totalesyquecorrespondena55a60mg/kg/día,pa-
recenpreferiblesparacompensarporelbajoaporte
queofrecelalechehumanaolafórmulaaúndespués
dehaber alcanzado la alimentaciónenteral comple-
ta (42a75mg/día), absorciónbaja, laoxidacióndel
DHAcomofuentedeenergíayporeldéficitde44%
quepresentanalmesdeedad,relacionadoaqueno
alcanzaronahacersuacreciónin utero.Paraelapor-
tealtodeAAseharecomendadoentre35a45mg/
kg/día (0.6a0.75%del totaldeácidosgrasos.9,18,25,38
Adicionalmente, cuando se administran altas dosis
deDHA, la dosis deAA que ha demostrado apoyar
elcrecimientoyunadecuadoestatusdeAAesde45
mg/kg/día. Con relación al EPA, hay datos limitados
para identificarsiexistenbeneficiospara incluirloen
ladieta;por lotanto,serecomiendaquela ingestión
noexceda20mg/kg/día,quecorrespondealprome-
diomásunadesviaciónestándardeEPAprovistoen
la lechehumanacuandosealimentaal lactantecon
180mL/kg/día.9Larecomendaciónparaelaportede
LAde385a1540mg/kg/díayde>55mg/kg/día.18,38
EnlosCuadros9y10semuestranlasrecomendacio-
nesquesehanreportadoporconsensosdeexpertos
ydeinstanciasinternacionales.
CONCLUSIONES
Los ácidos grasos de cadena larga poliinsatura-
dos son necesarios para funciones estructurales
de membranas en todo el organismo y además
participa en múltiples funciones en cerebro, retina
y modulando la inflamación, entre otras. La acre-
ción constanteque seda en la vida fetal, aumenta
duranteeltercertrimestre,porloquelosRNdepre-
término no logran obtener todo el DHA y AA que
requiere el recién nacido. La formamás apropiada
deadministrarestosácidosgrasosesatravésdela
lechematerna;sinembargo,éstatieneunaconcen-
tracióndePUFASquedependedeladietadelama-
dre.Ennuestropaís,asícomomuchosotrospaíses
occidentales con dieta pobre en pescado se han
encontrado niveles bajos de DHA en la leche. Los
beneficios de un aporte suplementario de DHA y
AA,sehanestudiadoampliamente,sobretodoenlo
referentealdesarrollocerebral,visión,enECN,DBP,
ROP,encontrando resultadosnoconcluyentes.Los
trabajosquesepuedenagruparenmetanálisis,son
difíciles de evaluar, ya que se han administrado a
lactantes con diferente edad gestacional, dosis va-
riable,víasdeadministracióny fuentesdiversasdel
DHA, por lo que los resultados aún son insuficien-
tes para que permitan una recomendación única.
La evidencia es suficiente en mejorar cociente de
desarrollomental,disminuir frecuenciadealteracio-
nes neurológicas y en la modulación del proceso
30 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 31
Nutrición del prematuro
contenido
INTRODUCCIÓN
El parto prematuro es una emergencia nutricional,
por ello todos los nutrientes que el feto venía reci-
biendodeben ser aportadosdemaneraexógenay
tanrápidocomoseaposible.
Los avances en Neonatología han permitido que
los bebés prematuros conmuy bajo peso al nacer
(< 1 500 gramos) y extremadamente bajo peso al
nacer (<1000gramos)puedan sobrevivir. Sin em-
bargo, la morbilidad y las secuelas a largo plazo,
en especial las relacionadas con neurodesarrollo y
crecimientoóptimocontinúansiendoundesafío.1
La nutrición adecuada en el recién nacido de
muybajopeso al nacer (MBPN) es difícil de con-
seguir, debido a factores de riesgo alimenticios
específicos: incremento en los requerimientos
nutricionales para el desarrollo de tejidos y órga-
nos, mal control de la temperatura, incremento
del catabolismo, pérdidas insensibles elevadas,
enfermedades asociadas; alteración en la fun-
ción de órganos por inmadurez, gastrointestinal,
renal y metabólico; baja reserva de nutrientes
por la suspensión repentina del aporte placenta-
rio que interrumpe el crecimiento natural, retraso
enel iniciodeapoyonutricional;2 patronesdeal-
teración de alimentación como incoordinación
succión-deglución-respiración, ayuno prolonga-
do, displasia pulmonar, retraso en el crecimiento,
osteopeniadelaprematurez,enterocolitisnecrosan-
te,procedimientosmédicosqueaumentanelgasto
energéticobasal, etc.3Estos factorescontribuyen
al riesgodeque la nutriciónpostnatal sea inade-
cuadaoinsuficiente.
El crecimiento es un indicador de salud posnatal,
lasmedidasclínicasparasuevaluaciónsonelpeso,
latallayelperímetrocefálico.Sehademostradouna
mayor incidenciaderetrasoenelcrecimiento intra-
uterinoposnatal(91%)queprenatal(22%)enrecién
nacidospretérmino(RNPT)deMBPN.4
La AAP, la OMS, WHO determinan como primer
alimentoydemaneraexclusivalalechematernapor
unmínimode4mesesperopreferentementehasta
los6meses,ycomplementadaconotrosalimentos
hastaelprimerañodevida.5Sinembargo,elprema-
turoextremo,enocasiones,nopodráseralimentado
eficazmentepordías,semanaseinclusomeses.6
ACRECIÓN DE PROTEÍNAS Y ENERGÍA
Laacrecióndeenergíafetalesde24kcal/kg/díaen-
trelassemanas24a28,yseincrementalentamente
enelrestodelagestaciónhasta28kcal/kg/día.Así,
un balance energético (ingreso-consumo) de 25
a30kcal/kg/díaesadecuadoenelprematuro,yes
específicoparaunatasadeacrecióndeproteínasy
grasa.7Elaporteenergéticoesnecesarioparaman-
tenerelmetabolismobasal, la temperaturacorporal
normalyelcrecimientocorporal.Latasametabólica
enreposoparaelprematuroesde40kcal/kg/díaen
laprimerasemanayaumentaa50kcal/kg/díahacia
las 2 a 3 semanas; sin embargo, sus pérdidas son
más altas, por lo que el aporte debe sermayor, se
recomienda120a130cal/kg/día.8
Lasproteínas sonnecesariaspara la neoformación
de tejidos y su reparación, el prematuro no meta-
boliza todos los aminoácidos por lo que un aporte
Nutrición en el prematuro clínicamente estable
Dra. Araceli Catalina Madrigal PazDr. Javier Mancilla Ramírez
inflamatorioendiferentesenfermedadesinfecciosas
e inflamatoriasdeotro tipo.Losbeneficiossonma-
yores en los niños neonatos de pretérminoque en
losRNatérmino,probablementeporelmecanismo
de favorecer la acreción en un organismo con alto
déficit. Se hace énfasis en los alimentos que son
útilesparaaumentarelDHAde losadultosyniños,
considerando que la concentración de estos áci-
dosgrasosen lechematernacambiadependiendo
deladieta,porloquedebefavorecerseelaumento
de consumo conmayor concentración deDHA en
todamujerembarazadaydurantelalactancia.
32 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 33
Nutrición del prematuro
contenido
Nutrición en el prematuro clínicamente estable
excesivoaumentalaconcentracióndeaminoácidos,
amonio e hidrogeno; no procesa cisteína, taurina y
glicina.Sielaportedeenergíaesbajo, lautilización
delasproteínasnoseráeficienteresultandoenuna
menor retención de nitrógeno, y el exceso de ca-
lorías resultará en aumento del tejido adiposo. La
acrecióndeproteínasalprincipiodeltercertrimes-
tre es de 2 g/kg/día y disminuye progresivamente
hasta1a1.5g/kg/día.8
La tasadegananciaponderalenelmedio intraute-
rinoesde21g/kg/díaentre las23a27SDGydis-
minuyepaulatinamentehasta12g/kg/díaalas35a
37SDG,porlotanto,seconsideraadecuadaunaga-
nanciaponderalde20g/kg/díaenRN<35semanas
degestacióny15g/kg/denelprematuroextremo.9
LECHE HUMANA
Sehandemostrado losbeneficiosde la ingestade
leche humana (LH) enRNPT a corto y largoplazo,
entre losqueseencuentran:mejoríadelestadonu-
tricional,delafuncióngastrointestinal,brindameca-
nismos de defensa inmunológicos, protege contra
padecimientos agudos (diarrea, otitis media, infec-
ción urinaria, enterocolitis necrosante, septicemia,
botulismo), disminuye lamortalidad infantil,mejora
elneurodesarrollo,disminuyeel riesgodeenferme-
dadescrónicasdelainfanciacomodiabetesmellitus
insulinodependiente, enfermedadceliaca, enferme-
daddeCrohn,alergias,leucemiaylinfoma.10
El contenido de nutrientes puede cambiar con el
curso de los días, con el tipo de alimentación
maternayesdiferenteencadamujer.
Calostro. Es el fluido prelácteo rico en inmunoglo-
bulinasycélulas inmunológicas, seproduceen las
primeras24a48horasposparto.
Leche de transición.Seproduceentrelosdías3a14
yesricaengrasa,lactosayvitaminas.Enelprematu-
roextremo,lalechedetransicióncontienemayores
cantidades de nitrógeno, sodio, cloro, calcio, zinc,
cobreyfolatosquelalecheparaunRNatérmino.11
Leche madura. Seproducedespuésde2 semanas
pospartoysucomposiciónesvariabledeacuerdoa
laedadgestacional.
Proteínas
El contenido proteico de la leche humana es bajo
peroesencial:0.9a1.2g/100mL,deloscuales,70%
es suero y 30% caseína, su principal proteína es la
alfa-lactoalbúmina,defácildigestiónporelintestino
del prematuro y promueve el vaciamiento gástrico,
contiene tambiéngrandescantidadesde fenilalani-
na, tirosina ymetionina; el suerode laLHcontiene
taurina, alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozimas e
IgAsecretadaquemejoranlarespuestainmunológica
delprematuro.12
Lípidos
Proveenaproximadamente50%delaenergíanece-
sariaparaelprematuroeincluyenlosácidosgrasos
de cadena larga (ácido palmítico, linoleico y lino-
lénico); ácido araquidónico (ARA) y ácido dicosa-
hexaenoico (DHA), derivados del ácido linoleico y
linolénicorespectivamente,constituyen lamembra-
na fosfolipídica de las neuronas cerebrales y de la
retina,porlotantoseasocianconmejoríadelaagu-
deza visual y el neurodesarrollo; y los gangliósidos
quepermitenalRNdeMBPN,laabsorcióndemayor
cantidad de grasa respecto al lactante alimentado
por fórmula (sólosi la lechehumanaquerecibeno
espasteurizada).13
Hidratos de carbono
Lactosa y oligosacáridos. Los neonatos de bajopesoalnacerabsorbenmásde90%delalactosade
lalechehumanaylaquenoesabsorbidapermanece
enel tractogastrointestinalparasuavizar lasheces,
mejorar la absorcióndeminerales ymejorar el cre-
cimientode la flora intestinalbenéfica.Losoligosa-
cáridossonpolímerosdecarbohidratos (incluyendo
glicoproteínas)que simulanestructuras antigénicas
bacterianasespecíficas,evitandolaunióndelasbac-
teriasalamucosaintestinalypreviniendoasílainfec-
ciónsistémicaylapresenciadeenterocolitis,10a15%
de losoligosacáridosquepermanecenenel tracto
gastrointestinal,actúancomoprebióticosfacilitando
elcrecimientodelasbifidobacterias.Lalechehuma-
natambiéncontieneinositol(enespecialelcalostro)
importanteenlatransduccióndeseñales.14
Micronutrientes y vitaminas
Las concentraciones de calcio y fósforo son bajas,
peroconmejorbiodisponibilidadqueen las fórmu-
laslácteas.Laconcentracióndehierro,zincycobre
disminuyea travésdel tiempode lactancia,sinem-
bargoseadaptaalosrequerimientoshastalos6me-
sesdeedad,exceptolaconcentracióndehierro,por
lo que se sugiere iniciar suplemento para prevenir
anemiapordeficienciadehierro.Contienevitaminas
A,E,yC.ElcontenidodevitaminaKyvitaminaDtam-
biénesbajo.11
Otros componentes
La LH contiene factores tróficos (factor 1 de creci-
miento similar a insulina, factor de crecimiento epi-
dérmicoy factordecrecimiento transformadoralfa)
quepromueveneldesarrollodel tractogastrointes-
tinal; contiene lipasas que promueven la lipolisis y
absorción de grasas; glutatión peroxidasa que pre-
viene la peroxidación lipídica;15 macrófagos, linfo-
citos polimorfonucleares, linfocitos T y B, factores
antimicrobianos, proteínasdeunión aB12 y folatos,
complemento,fibronectina,glutamina,mucinayfac-
toresantivirales.11,16
Laalimentaciónenteraldebeiniciarseenlasprimeras
48a72horasdevida.Serecomiendainiciarconnu-
triciónenteralmínima,tambiénllamadaalimentación
tróficaoalimentaciónnonutritiva,convolumende
12a25mL/kg/díay12a20mL/kg/díaenelprematu-
roextremo,durante1a2días.9Realizarincrementos
de20a30mL/kg/díaparalosRNde1000a1500g18y
de10-15mL/kg/díaparalosmenoresde1000g.19,20
MÉTODOS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
Sonda orogástrica o nasogástrica
Se recomiendaparaRN<32SDGo<34SDGcon
alteraciónenlasucciónycoordinaciónsucción-de-
glución-respiración,RNconfrecuenciasrespiratorias
superiores a60porminuto, sepuedeutilizar cuan-
doserequieramenorgastodeenergíaodisminuirel
riesgodeaspiracióndecontenidoalimentario.
Succión
Se recomienda iniciar entre 32 y 34 SDG de edad
corregida, al tener succión coordinada y patrónde
respiración adecuado. Se recomienda apoyo nutri-
cional parcial si el RN tarda>30minutosparapre-
venirelgastoexcesivodeenergíayvalorarel inicio
desucciónal senomaterno,21 se recomienda tener
en cuenta las contraindicaciones absolutas para la
lactancia: galactosemia en el RN, madres infecta-
dasconVIHyconteoviralelevadoofaltadecontrol
médico,lesionesherpéticasenelpecho,tratamiento
conquimioterapiaytoxicomanías.17
Iniciar lavíaenteralenbolosmejoraelvaciamiento
gástrico y permite satisfacer el hambre-saciedad,
serecomiendadarcada2a3horas.21
Datos de intolerancia a la alimentación
Distensiónabdominalodelacircunferencia,vómito,
sangre positiva en evacuaciones, peristalsis dismi-
nuida,episodioscrecientesdeapneaobradicardia
conlaalimentación.20
34 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 35
Nutrición del prematuro
contenido
Nutrición en el prematuro clínicamente estable
Elaportedebeserde40a55%de lascaloríastota-
les,equivalentea4.4a6gporcada100calorías.Se
recomiendainiciarelaportedeformatempranaa0.5
a2g/kg/díaeincrementarpaulatinamentehasta3a
4g/kg/díaparaelRNEBPN.28
Lacarnitinafacilitaeltransportedeácidosgrasosde
cadenalargaatravésdelamembranamitocondrialy
esesencialparalaoxidacióndeácidosgrasosypara
laproduccióndeenergíaenelmiocardioyelmuscu-
loesquelético,porloqueserecomiendasuaportea
20mg/kg/día.29
APORTE DE MICRONUTRIENTES Y VITAMINAS
Es importante conocer los requerimientosmínimos
de micronutrientes y proveer la cantidad apropia-
dadeestosparaprevenirdesórdenesnutricionales
comoalteracionesdelmetabolismoóseoy anemia
neonatal(Cuadros11y12).
Lahomeostasisdelcalcioyelfosforoylaformación
dematrizóseaesunprocesocomplejoquerequiere
unadecuadoaportedeproteínasyenergía,asícomo
decalcio,fósforo,magnesioyvitaminaD, lacuales
importantepara lamineralizaciónóseayessoporte
deprocesosfisiológicosrelacionadosconlafunción
inmunológica y neuromuscular, en especial de co-
razón,pulmón,páncreas y cerebro, por lo tanto, se
recomiendaagregaraportealRNosuplementarala
madrecon6400UI/día.30
El hierroeselmediodeunióndeloxígenoa lahe-
moglobina y mioglobina, esenciales para el trans-
portedeoxígeno,ademásactúacomocofactordela
citocromooxidasayotrasenzimas implicadasenel
metabolismoenergéticocelular;es importantepara
el desarrollo cerebral normal incluyendo la forma-
cióndemielinaylasíntesisdeneurotransmisores.
El zinc es esencial como cofactor enzimático, la
transducción de señales, apoptosis, proliferación
FORTIFICADORES
ElconsensoSibenrecomiendaelusodefortificado-
resdelechehumanaunavezalcanzadoelvolumen
de100mL/kg/díasilaalimentaciónesconlechehu-
manaexclusiva,dadoelbajoaportedeproteínasy
micronutrientesdelalechematernasinfortificar.18
El usode fortificadores de lechehumanaparame-
noresde1500gseasociaacortoplazoconmejor
ganancia de peso, crecimiento de talla, perímetro
cefálico,retencióndenitrogenados.22
Hay fortificadores de leche materna en polvo y
líquidos,estosúltimossepuedenutilizarcuando
la fuente de lechematerna no cumple con las de-
mandasdevolumen.22
Sepuedenhacermezclasde22kcal/Oz(1sobreen
50mLdeleche)yde24kcal/Oz(1sobreen25mLde
leche).Elcontenidodeproteínasvade1a2.2g/100
mL, lípidosde0.4-2.3g/100mL,hidratosdecarbo-
no1a1.8g/100mL.23Aportanentre93y320UIde
vitaminaDporcada150mLdelechefortificada.24
Lavigilancianutricionalserealizaconexámenesnutri-
cionalesdelaboratorioespecialmentecalcio, fósforo
yfosfatasaalcalina,porelriesgodehipercalcemia.21
NUTRICIÓN PARENTERAL PRECOZ
Estudios realizadosen reciénnacidosconextrema-
damentebajopesoalnacer(EBPN)demuestranque
pierden1a2%deldepósitodeproteínasendógeno
porcadadíaquerecibensólodextrosa.Enunestudio
realizadoporDirstein y colaboradores sedemostró
queunrégimennutricionalparenteralyenteralpre-
cozyagresivodamayoraportedeenergíayproteí-
nassinefectosadversos,noseencontródiferencia
significativaen la incidenciadeenterocolitisnecro-
sante,persistenciadelconductoarterioso,displasia
broncopulmonar o retinopatía del prematuro.18 Sin
embargo,BarkeryLucassostienenqueunaganan-
ciarápidadepesoenlasprimerasdossemanasyun
aporteagresivonutricionalpredisponealaaparición
deenfermedadescrónicodegenerativas,porelloes
importanteencontrarelequilibroquepermitaevitar
lamalnutriciónposnatalyalaveznollegueallímite
deunanutriciónexcesiva.25
Proteínas
EnRNMBPNse recomiendaunaporteproteicode
2 a 3 g/kg/día desde el primer día26 logrando con
estounaadministraciónsegurayunaconcentración
plasmáticadeaminoácidossimilaraladelfetoenel
segundoytercertrimestre,serecomiendaaumentar
0.5-1 g/kg/día hasta unmáximode 4 g/kg/día para
RNMBPN,y4.5g/kg/díaparaelprematuroPEBN.7
Hidratos de carbono
Sonla fuentedecarbonopara lasíntesisdeaminoáci-
dosyácidosgrasosnoesenciales,laglucosaeslama-
yorfuentedeenergíacerebral,eritrocitaria,delamedula
renalylaretina.Elaportemínimorecomendadoes4a6
mg/kg/min;sonmásefectivosqueloslípidosenpromo-
verlaretencióndenitrógenoyenelprematuroextremo
suaporteserecomiendalimitara<14mg/kg/minpara
prevenirsobrealimentación,hígadograsoyaumentoen
laproduccióndeCO2.27Si el paciente recibenutrición
enteralloshidratosdecarbonodebenaportar40a50%
delascaloríastotales(10a14g/kg/día).
Lípidos
Sonfuentedeenergía,aportanácidosgrasosesen-
ciales, principal componente de los fosfolípidos,
esencialesparalafuncióncelularyparalagranvarie-
daddemetabolitosbioactivosincluidoselsurfactan-
teylasprostaglandinas,losácidosgrasosesenciales
debenaportarsedemaneraexógenacomolinoleico
ylinolénico.C
uadr
o 1
1 Recomendación de aportes de micronutrientes y vitaminas vía enteral para el recién nacido prematuro13,18,32, 33
Nutriente RN EBPN RN MBPN
Vitamina A 700 a 1500 uI/kg 700 a 1500
Vitamina B12
0.3 mcg/kg 0.18
Vitamina C 15 a 25 mg/kg 20 a 55 mg/d
Vitamina D 400 a 1000 uI/d 800 uI/d34
Vitamina E 2.8 a 12 uI/kg/d 5 a 25 uI/d
Ácido fólico 25 a 56 mcg/kd/d 25 a 56 mcg/kg/d
Sodio 1 a 2 mEq/kg/d 1 a 2 mEq/kg/d
Potasio 2 a 3 mEq/kg/d 2 a 3 mEq/kg/d
Calcio 100 a 220 mg/kg/d 100 a 120 mg/kg/d
Fósforo 60 a 140 mg/kg/d 50 a 65 mg/kg/d
Magnesio 7.5 a 15 mg/kg/d 8 a 12 mg/kg/d
Cobre 100 a 230 mg/kg 20 mcg/kg/d
Zinc 1.4 a 2.5 mg/kg/d 400 mcg/kg/d
Hierro 4 mg/kg/d 2 mg/kg/d
36 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 37
Nutrición del prematuro
contenido
celular,diferenciacióncelularycrecimiento.Elcobre
es esencial para la cadena transportadora de elec-
tronesylossistemasantioxidantes,sudéficitpuede
llevaraanemia,neutropeniayosteoporosis.31
Condicionamientos a largo plazo
Algunos estudios recientes indican que el bajo peso
al nacer es altamente predictivo para la cantidad
detejidomagroyconmenorimpactoparaeltejidograso
enetapasposterioresdelavida(juventud,adultez).35
Lacantidaddepesoganadoenlaetapaposnatal,pero
especialmenteenlainfancia,influyeenlapresenciade
adiposidadcentral,lacualsevinculaconrespuestas
metabólicasqueconducenaresistenciaainsulinay
conllevan a alteraciones en elmetabolismode lípi-
dosehidratosdecarbono.36
Otros estudios sugieren que el retraso en el creci-
miento intrauterino de RN muy prematuros, podría
incrementarelriesgodeenfermedadcardiovascular
eneladulto.37
Cua
dro
12 Recomendación de aportes de micronutrientes
y vitaminas vía parenteral para el recién nacido de muy bajo peso al nacer13,33
Micronutriente Recomendación
Vitamina A 5000 uI/sem IM
Vitamina B12
0.3 mg/kg/d
Vitamina C 15 a 25 mg/kg/d
Vitamina D 40 a 160 mg/kg/d
Vitamina E 2.8 a 3.5 mg/kg/d
Vitamina K 0.2 a 0.4mg/kg/d
Ácido fólico 56 mcg/kg/d
Sodio 2 a 4 mEq/kg/d
Potasio 2 a 4 mEq/kg/d
Calcio 40 a 100 Iu/d
Fósforo 30 a 80mg/kg/d
Magnesio 3 a 10mg/kg/d
Cobre 40 mcg/kg/d
Zinc 0.4 mg/kg/d
Hierro 0 a 0.25 mg/kg/d
INTRODUCCIÓN
La leche materna es un biofluido extremadamente
complejoyaltamentevariable,queseadaptaalasne-
cesidadesdel reciénnacidoenrespuestaadiversos
factoresyleproporcionanutrientesyelementosque
favorecenlamaduracióndelepiteliointestinal,refuer-
zanelsistemainmuneyregulanlamicrobiotaquelo
coloniza.Porsucomposiciónseclasificaencalostro,
lechedetransiciónylechemadura.
Hastaelnacimiento,elfetoesprotegidoporlabarre-
raplacentariayelsistemainmunematerno.Enelpe-
riodopost-natal, lassuperficiesmucosasyepiteliales
creanlaprimeralíneadedefensadelas infecciones,
sinembargo,alnacer,algunos reciénnacidos,parti-
cularmente los prematuros, se encuentran en pleno
procesodedesarrollodelsistemainmuneadaptativo,
esdecirde linfocitosTyB,quenoestaránmaduros
antesdelas32semanasdegestación,sincontarque
auncuandodespuésdeeseperiodoesténmaduros,
no tendrán memoria inmunológica, ni un ambiente
propicioparaunaplenarespuestainmunológica,que
resulta enescasaproducciónde anticuerpos y cito-
cinas.Estasituaciónrepercutetambiénenelsistema
inmune innato,endondeseobservaunapobre res-
puestafagocíticayvíasclásicayalternasdelcomple-
mentoconeficaciadisminuida, loquesetraduceen
unamayorsusceptibilidaddel reciénnacidoa infec-
ciones.Lalechematerna,enlosprimerosdíasdepro-
ducción,esconocidacomocalostroyproporcionaal
reciénnacidocélulas,macrófagos,linfocitos,anticuer-
pos,citocinasyfactoresdecrecimiento.
Recientemente se revisaron los datos epidemiológi-
cosquemuestranbeneficiosdelalechematernaen
elreforzamientodelsistemainmunológicodelrecién
nacidos,condisminucióndelafrecuenciaydelain-
tensidad de las enfermedades infecciosas que los
aquejan(Civardi,2014).Seencontróquelalactancia
exclusiva al senomaterno durante un periodo de 6
mesesaunaño,disminuyóen72%losepisodiosde
hospitalizacióndereciénnacidosporinfeccionesde
víasrespiratoriasbajas,en50%losepisodiosdeotitis
media,en64%losdeinfeccionesgastrointestinalesy
en74%lagravedaddelabronquiolitisocasionadapor
virussincicialrespiratorio.Secalcula,quelalactancia
pormásde6mesessalvalavidademásdeunmillón
deniñoscadaañoenpaísesenvíasdedesarrollo.En
prematuros alimentados con leche materna se ob-
servóunmenornúmerodeeventosdeenterocolitis
necrosante, queesuna causa importantedemorbi-
lidadymortalidadenreciénnacidosmenoresde32
semanasdegestación,enaquellosextremadamente
pretérmino(<28semanasdegestación),en losque
fuerondebajo peso al nacimiento (< 1 500g) y en
aquellosdemuybajopesoalnacimiento(<1000g).
Loscomponentesantimicrobicidaseinmunomodula-
toriosdelcalostroylalechematernacompensanlas
deficienciasenelsistema inmunedel reciénnacido,
regulandolatranslocacióndepatógenosinfecciosos
a travésdel tractogastrointestinal.Enconsecuencia,
la microbiota de los recién nacidos alimentados al
senomaternoesmásestable,menosdiversaysepre-
sentaenmayorproporciónqueladelosreciénnaci-
dosalimentadosconfórmula.
CÉLULAS
La lechematernaesricaencélulas,conteniendode
10000a13000000células/mL.Enlechemadurame-
nosde2%sonleucocitos,lamayorpartedelascélulas
sondeorigenepitelial,talescomolactocitosycélulas
Componentes inmunológicos de la leche materna
Dra. Norma del Carmen Galindo SevillaDr. Javier Mancilla Ramírez
38 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 39
Nutrición del prematuro
contenido
Componentes inmunológicos de la leche materna
mioepiteliales,provenientesde losductosyalveolos
delaglándulalactante.Muyrecientementesehades-
critolapresenciadecélulasepitelialesprogenitorasy
decélulasconpropiedadesdecélulasmadre.Elca-
lostroy la lechedetransicióncontienenmáscélulas
quelalechemadura,aunqueelvolumendelaleche
maduraesmayor,loquepuedeactuarcomofactorde
diluciónyaparentartenermenoscélulaspormililitro,
aunqueentotalpuedeserunnúmeroequivalente.
Enelcalostroelcontenidode leucocitospuedeva-
riarde13.2a70.4%,dependiendodelestadodesa-
lud de lamadre. Losmacrófagos son la población
másabundantedelosleucocitosdelcalostro,repre-
sentandohasta50%de lapoblaciónde leucocitos,
seguidopor40%depolimorfonuclearesneutrófilos,
8%de linfocitosTy2%de linfocitosB.Los leucoci-
tossonfuncionales,activos,puedenfagocitarpató-
genosydestruirlosensu interior,o travésde lade-
granulación de diversas sustancias microbicidas o
producircitocinas.
INMUNOGLOBULINAS
Lasinmunoglobulinas,tambiénconocidascomoanti-
cuerpos,sonproteínasqueespecíficamenteseunen
a lospatógenos inmovilizándolos, neutralizando sus
toxinas, favoreciendo su destrucción por fagocitosis
o travésdel complemento. Al nacimiento, los recién
nacidosnohanproducidoinmunoglobulinas,debido
aquehanestadodesarrollandosusistemainmune,al
mismotiempoqueseencontrabanaisladosdelcon-
tacto conorganismosque indujeran su producción.
Algunasinmunoglobulinasqueseidentificanenellos,
fueronadquiridaspasivamente in utero,de lamadre,
generalmente son del isotipo IgG. Las células que
producenlosanticuerpossonlascélulasplasmáticas
quederivandeloslinfocitosB,yqueenlosneonatos
atérminoestánausentesdurantelosprimeros10días
devidaytranscurrenaproximadamente30díaspara
queseproduzcaunacantidadsuficientedesIgA(IgA
desecreción).Lalechematernacompensaestadefi-
cienciaproporcionandosIgAalreciénnacido.
Lamayorcantidadde inmunoglobulinasen la leche
materna se produce al inicio de la lactación. Se en-
cuentranpresentes InmunoglobulinaAdesecreción
(sIgA)eIgGdesecreción(sIgG),formasdeinmunog-
lobulinasquesepresentanen lassecrecionesyson
altamente resistentesa laproteólisis.Susconcentra-
ciones sonmáximas al iniciode la lactación, coinci-
diendoconlapresenciaenelRNdeunsistemainmu-
neadaptativo (respuestade linfocitosTyB)aunsin
estimular,carentedememoria.Lamemoriainmunoló-
gicasevadesarrollandoconlosdías,deacuerdocon
lainteracciónconlosantígenosalosquetieneacce-
so.Tambiéncoincide laproduccióndecalostrocon
unintestinopermeableamacromoléculas,capacidad
quesevaperdiendoconformepasanlosdíasdevida
paraelreciénnacido.
Enelcalostro,laconcentracióndesIgAesalrededor
de12mg/mL,entantoqueenlechemaduralacon-
centración cae a sólo 1mg/mL. Los recién nacidos
ingierenatravésdelalechematernaunpromediode
0.5-1.0gdesIgApordía, locualrepresentaunapro-
tecciónsignificativaencontradepatógenosdelamu-
cosaintestinal,atravésdealgunosmecanismoscomo
son:elrecubriralospatógenosyevitarsuadherencia
a las células epiteliales, neutralizar las toxinas que
puedenliberaroneutralizarsusfactoresdevirulencia.
Ejemplosdemicroorganismoshacialoscualessehan
encontrado anticuerpos de tipo sIgA en leche ma-
terna, son:Vibrio cholerae,Campylobacter, Shigella,
Giardia lamblia,Streptococcus pneumoniaeyHaemo-
philus influenzae.
CITOCINAS
Lascitocinas sonproteínasdebajopesomolecular,
responsablesderegularlarespuestainmune,através
deestimularla,restringirlaoinducirla.Lalechehuma-
na contiene cantidades significativas de este grupo
demoléculasdeseñalización,queauxilianenelcon-
trol de la respuesta inflamatoria. Particularmente, se
hadetectadoenlechematernaaltasconcentraciones
de Factor de crecimiento epidermídico (EGF), factor
decrecimientodecélulasT (TGF-β) y factorestimu-lantedecolonias.Ademásdefactoresbioactivosque
soncapacesde inhibir larespuesta inflamatoriae in-
crementar laproduccióndeanticuerposespecíficos.
CuentaparaelloconPAF-acetilhidrolasa,antioxidan-
tes,Interleucinas1,6,8y10,factortransformadordel
crecimiento(TGF),inhibidordeproteasassecretados
porleucocitos(SLPI)ydefensinas.
LapresenciadeIL-10enlechematerna,sepiensaque
ayudaacontrolarlarespuestainflamatoria,yaquesu
deficiencia favoreceeldesarrollodecolitisgravede
iniciotemprano.TGF-β,puedeestarcontribuyendoaldesarrollodetoleranciaantigénicajuntoconlinfocitos
Treguladores,disminuyendoloscasosdedermatitis
atópicadeinicioenlainfancia.
Tambiénsehadescritolapresenciadereceptorestipo
Toll(TLRs:TLR2yTLR4),desucorreceptorCD14,así
comodelosreceptoressolublessTLR2.
PROTEÍNAS BIOACTIVAS ANTIPATOGÉNICAS
Se ha detectado en leche materna la presencia de
lactoferrina que es una glicoproteína multifuncional
queseunealhierro.Poseemúltiplespropiedadesan-
tiinfecciosas, que lepermitenactuar comopartedel
sistema inmune innato. Su concentración en leche
maternahumanavaríaenelrangode1a3g/Lyenel
calostrosedetectaen7g/L.Tambiénsehaobserva-
dopresenteenotrosfluidosnaturalescomolaslágri-
mas, la saliva, labilisy lassecrecionespancreáticas.
Estudios recientes en recién nacidos pretérmino de
muybajopesoalnacimientomuestranque laadmi-
nistracióndelactoferrinabovina,lacualesaltamente
homóloga con la humana, reduce la incidencia de
sepsis de inicio tardío, ocasionada por infecciones
invasivasbacterianasomicóticas.Tambiénselehan
atribuido propiedades antivirales contra un amplio
rangodevirus, incluyendo losde inmunodeficiencia
humana,citomegalovirus,herpexsimplex,hepatitisB
yC,adenovirusyrotavirus.
Sepiensaquelalactoferrinaactúaatravésdevarios
modelos de acción, incluyendo su alta afinidad por
elsecuestrodelhierro,locuallimitasudisponibilidad
para bacterias y otros microorganismos. En el estó-
mago, se une a pepsina formando lactoferricina, un
potenteantimicrobianocapazderomperlamembra-
nacelulardebacteriasgramnegativas.Tambiénpue-
deunirseamúltiples receptorescomoTLRsyCD14
bloqueando la adherencia de patógenos al epitelio
intestinalysehaobservadoque la lactoferrina indu-
cemuertecelularprogramada(apoptosis)encélulas
epiteliales infectadas, promueve el crecimiento de
bacteriascomensales,estimulalaproliferaciónydife-
renciacióndecélulasintestinalesepiteliales,yreduce
laproduccióndecitocinasproinflamatorias, a través
de la inhibiciónenmonocitosde la señalizacióndel
factornuclearκB.
Seconsideraalalactoferrinaunfactorlíderenlalucha
contra las infeccionessistémicasy laenterocolitisne-
crotizantedelosreciénnacidosprematuros,porlocual
secontinúaestimulandoeldesarrollodeensayosclíni-
cosquepermitancompararlautilidaddelalactoferrina
bovinafrentealalactoferrinahumanarecombinante.
Otro factores la lisozima,unaenzimaconpropieda-
desantibacterianas,presenteenlalechematernaen
concentraciones relativamentealtas,queactúa rom-
piendolosenlacesglucosídicosβ,1-4delaparedce-lulardelosmicroorganismos,solaoenconjuntocon
lalactoferrina.
Tambiénestápresenteen lechematerna,una fami-
lia de proteínas altamente glucosiladas que repre-
sentan hasta 40% de las proteínas que componen
la leche,siendo lapredominante laβ -caseína.Laβ-caseínaestimula laexpresióndegenesMUC2(ge-
nesdeproduccióndemucina),e incrementaelnú-
merodecélulasproductorasdemocoenelintestino
delgado. También se hadescrito la presencia deβ-caseína,queactúacomounreceptoranálogopre-
viniendolaadherenciadebacteriasalepiteliode la
mucosaintestinal.
40 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 41
Nutrición del prematuro
contenido
LA LECHE MATERNA COMO VECTOR DE TRANSMISIÓN DEENFERMEDADESINFECCIOSAS
Independientemente de los grandes beneficios que
aportalalechematernaalreciénnacido,esimportan-
teconocerqueenalgunoscasospuedeconvertirse
enunvehículodetransmisióndealgunasinfecciones,
comohasidodemostradoparaVIH,endondeincluso
se recomiendaque lasmadres infectadasno lacten
asushijos.Recientementehatomadoimportanciala
presenciaenlechematernadeStreptococcusdelgru-
poBenalgunasmadresysuasociaciónconeldesa-
rrollodesepsistardía,originandoinquietudessobreel
mododeadquisiciónytransmisióndeestepatógeno
entéricoalalechematerna.
LapresenciadeStreptococcusdelgrupoBenleche
materna,incrementalaincidenciadeinfecciónhasta
20vecesen lechededonadoras, sinembargo, falta
porevaluarelefectodelalmacenamientoomanipu-
laciónde la leche, lacolonizaciónconcurrentede la
madre,yelefectodel tratamientoconantibióticosal
momento del parto o inmediatamente después. La
cantidad de Streptococcus que se ha identificado
enlechematernaesdelrangode103-109unidades
formadorasdecoloniaspormililitro(UFC/mL),locual
representaunpotencial reservoriode infecciónpara
elintestinodelreciénnacido.
Losprocesosquepermitenlaeliminacióndepatóge-
nosdealgunosfluidos,nohansidoaún implemen-
tadosexitosamenteparalalechematerna,debidoa
quetantolacongelacióncomolafiltración,eliminan
las células presentes en el calostro y la pasteuriza-
cióneliminaalascélulasymodificalaestructuratri-
dimensionaldeanticuerpos,citocinasyvariasotras
proteínas, con lo cual pierden su función. También
sefavoreceelcrecimientodediversosmicroorganis-
mosenlaleche.
Muyrecientemente,cuandosepresentancasosde
infección recurrente por Streptococcus del grupo
B en recién nacidos omastitis enmadres de pre-
maturos de alto riesgo admitidos en unidades de
cuidados intensivos, los países desarrollados han
recomendado la búsqueda de Streptococcus del
grupoBenlechematerna,unaprácticaquesinlu-
gar adudasdeberáde irse adoptandodemanera
generalizada en todo el mundo y probablemente
extendiéndosealabúsquedadediversosmicroor-
ganismos,paraevitarquelleguenalosreciénnaci-
dosquesonvulnerablesporsuinmadurezymenos
aúnalosqueseencuentraninternadosenterapias
intensivas.
En el Cuadro 13 se muestran los componentes de
lechematerna conactividadde inmunidad innatao
adaptativa.
INTRODUCCIÓN
Desdeeliniciodelahumanidadlalechehumanaha
permitido lasupervivenciade los infantescon todos
sus beneficios; a la fecha en lo recopilado por los
antropólogos, no se refiere sobrepesoen lospreho-
midios posiblemente por la alimentación con leche
maternaexclusiva,eltipodealimentaciónenlaablac-
tación,laslimitacionesenelmedioambienteylavida
nómada.1
Posteriormente,elhomo sapiensinicialavidaseden-
tariayconellaloscambiospaulatinosenlosnutrimen-
tos,lavidasedentariatrajoconsigolafaltadeejercicio
yposteriormentelaalimentaciónconsucedáneosde
lalecheyladisminuciónofaltadelechematerna;es-
tos factores cambiaron la composición corporal. En
elaño2014sereportósobrepesoen1.9billonesde
adultosyenmayoresde18años,deestapoblación
600millonescursaronconobesidad.Enelaño2013,
42 millones de niños menores de 5 años tuvieron
obesidad.1
Enunmetanálisis recienteque incluyó77estudios,
la alimentación con leche humana disminuyo en
10%laobesidad0.76IC95%(0.71-0.81),enrelación
conladisminuciónenelriesgodediabetesmellitus
elORfuede0.66IC95%(0.49;0.89).2
Enelanálisisde8034infantesalimentadosconleche
maternalosprimeroscuatromesesdevida,lareduc-
ciónparasobrepesofuesignificativa,OR0.81IC95%
(0.71-0.92)ypara laobesidadOR0.75 IC95%(0.61-
0.92),cuandosevaloraronalos7a10añosdeedad,
elORfuede0.67IC95%(0.53–0.84)parasobrepesoy
de0.56IC95%(0.39–0.81)paraobesidad.3
Laalimentaciónconlechehumanaserelacionacon
mayor puntuación del coeficiente general hasta en
3.80puntos,comparadaconlosalimentadosconsu-
cedáneosdelaleche,(β=0.109,P=0.050).4
Nomenosimportanteeslorelacionadoconladismi-
nuciónenel riesgode infeccionesomortalidadque
confierelaalimentaciónconlechematerna;norecibir-
laoel retrasoensu inicio incrementael riesgo.Cua-
rentaydosporcientode los reciénnacidosdeAsia
y Latinoamérica iniciaron leche materna temprana
(definido como alimentación con lechematerna en
laprimerahoradevida),losneonatosquerecibieron
lechematernadespuésdelaprimerasemanadevida
tuvieroneldoblederiesgodemuerte,OR2.02,IC95%
(1.40-2.93),suiniciodespuésdelasprimeras24horas
devidaelORfuede1.73,IC95%(1.42–2.11)cuando
secompararonconinicioenlasprimeras24horasde
vida;elriesgodemortalidadfuemayorconlaalimen-
taciónmixta3.67, IC95% (2.04–6.61)yel riesgode
muerteporinfección3.81,IC95%(2.19–6.64).5,6
Al revisar lamortalidadenrelaciónal tipodealimen-
tación,conlechehumanarecibidaeninfantesde0a
5meses,elriesgofuede1.5veces,conalimentación
mixtaelriesgoaumentó4.8vecesy14.4vecescuan-
dosólorecibieronfórmula.Loslactantesquenofue-
ronalimentadosconlechematernatuvieronunriesgo
demortalidadalos6a11mesesy12a23mesesde
1.8y2vecesmás,respectivamente.6
Elriesgodemuerteporinfecciónenedadesde0a5
meses,fuede1.7alrecibirlechematerna,4.56cuan-
dolaalimentaciónfuemixtayde8.66cuandosead-
ministró fórmulaexclusivamente.Los infantesde6a
23mesestuvieron2vecesmásriesgodeinfección.7
Leche materna, origen de la vida bases molecularesDra. Ma Victoria Lima Rogel
Cua
dro
13 Componentes de leche materna con actividad de inmunidad innata o adaptativa
Lactoferrina Limita la biodisponibilidad del hierro para los microorganismos, interfiere con el enlace de los patógenos al epitelioEstimula proliferación de células epitelialesReduce la producción de citocinas
Lisozima Degrada la pared celular de microorganismos
Caseína Incrementa la producción de moco
IgA secretada Neutraliza toxinas, favorece fagocitosis, inhibe penetración de patógenos
Células Destruyen patógenos por fagocitosis, producen citocinas
Citocinas Regulan respuesta inflamatoria
42 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 43
Nutrición del prematuro
contenido
Leche materna, origen de la vida bases moleculares
Lalechehumanaeselúniconutrimentoquemodula
unaseriede funcionesbiológicaspara lograrelde-
sarrollocerebral.15
Lalactoferrinaesunaglicoproteínadeuniónahie-
rro, ricaenácidosiálico,constituye lacuartaparte
del total de las proteínas en la leche humana, su
contenidoesaltoenelcalostro7g/Lydisminuyea
1g/Lenla lechemadura,esmiembrodelafamilia
de las transferrinas, tienemúltiples funciones bio-
lógicas, modula la respuesta inmune e inflamato-
riaytieneefectoantimicrobianoycontrahongosy
virus.Facilitaelmetabolismodelhierro,promueve
crecimientoóseo,inhibeelcrecimientodealgunos
cánceresyprevieneenterocolitisnecrosante,entre
otrasfunciones.16
Pasa a través de la barrera hematoencefálica, vía
transcitólisisytieneefectosupresivoenlostrastornos
psicológicos,estehallazgosugieresurelaciónpoten-
cialconlafunciónneuronal.16
Estudios experimentales demuestran que la lacto-
ferrina regula la expresióndeaproximadamente10
genesrelacionadosconelfactorneuotróficoderiva-
dodelcerebro(BDNF,porsussiglaseninglés),esta
proteínapertenecea la familiade lasneutrofinas, y
esunavíadeseñalizaciónenelhipocampo, regula
laexpresióndelácidopolisiálico(hipocampoycor-
tezapefrontal)esunmarcadordeneuroplasticidad,
actúaenlamigracióncelular,ladiferenciacióndelas
célulasprogenitoras,elcrecimiento,axonaly la for-
macióndesinapsis.16
Lalactoferrinaregulalatranscripciónytraduccióndel
BDNF,aumenta la fosforilaciónde laadenosinamo-
nofosfatocíclica(cAMP)comorespuestaseproduce
laproteínadeuniónalelementoAMPcíclico (CREB
porsussiglaseninglés)estaúltimaseencuentraenla
víadeseñalizacióndelBDNFquecontribuyealdesa-
rrolloenlaetapaposnatal,intervieneenlaplasticidad
delassinapsis,elaprendizajeylamemoria.16
FACTORESDECRECIMIENTO
Factordecrecimientovascularendotelial
Elfactordecrecimientovascularendotelial(VEGFpor
sussiglaseninglés),seencuentra100vecesmásele-
vadoenlalechematernaqueenelsuero,porloque
sepiensaqueeste factor se sintetizaen laglándula
mamaria;sepodríaasumirqueestefactortieneefec-
tosenelcrecimientoydesarrollodeltractointestinal.
VEGFregulaangiogénesisyvasculogénesis,unidoa
susreceptoreselVEGFR-1(FMS-like tirosine kinase1
oFlt-1yelVEGFR-2(kinase insert-domain-containing
receptor KDR). El VEGF se encuentra elevado en el
calostroydisminuyepaulatinamentealmesdeedad
(76±19mcg/L vs.14±5mcg/L),seexpresaenlascé-
lulasepitelialesintestinales,enlaregiónapicaldelasve-
llosidadesyenelendoteliovasculardelmesenterio.17,18
ElVEGFseencuentraenelepitelioductalyenlases-
tructuras acinaresde laglándulamamaria, juegaun
papeldeterminanteeneldesarrollodeestaglándula
yenlalactación.19,20
Factordecrecimientoepidérmico
El factor de crecimiento epidérmico (EGF) esta 100
vecesmáselevadoen lechematernaqueen suero,
EGFseunea su receptor vía tirosinacinasaestá re-
lacionado con la maduración, reparación intestinal,
esresistentealpHbajoyalasenzimas,enelintestino
aumenta la síntesis deADNen el enterocito, la divi-
sióncelular, laabsorcióndeagua,glucosaylasínte-
sis proteica, ademásde efectoprotector al inhibir la
apoptosis yevitar aperturade lasunionesestrechas
intestinales.21
Anivelhepáticolasunionesestrechasenelhepatoci-
to,sellanellumencanaliculardelespaciosinusoidaly
delabarreraparacelularentrelabilisylasangre.Sin
estasunionesestrechassealteran,lascitocinasytoxi-
nasbacterianaspasande lacirculaciónportalal sis-
OBJETIVO
Conocer las bases moleculares de la leche huma-
na y su bioactividad en el desarrollo, programación
ysupervivenciadelosreciénnacidos.
MOLÉCULAS BIOACTIVAS
Oligosacáridos
Los oligosacaridos contienen entre 3 a 22 unidades
de sacáridos por molécula y están constituidos por
5monosacáridoscondiferenteorientaciónysecuencia:
D-glucosa(Glc),D-galactosa(Gal),N-acetilglucosamina
(GlcNAc),L-fucosa(Fuc)yelácidoN-acetilneuraminico
(NeuA),enlalechehumanapredominanlosoligosacá-
ridos lacto-N-biosa (LNB) tipo I, Gal (β1-3)GlcNAc , sesintetizanenlaglándulamamariaapartirdelalactosa
por la acción de enzimas glicotransferasas formando
glicanoslibres,suprincipal funciónesestimularselec-
tivamenteelcrecimientoy/oactividaddeunoounlimi-
tadonúmerodeespeciesbacterianasenelcolon(fun-
ciónbifidogénica),sucontenidoenlalechehumanaes
de7-12g/L,loquerepresentaunacantidadaproxima-
damente10a100vecesmayorqueenotrasespecies,
suprincipalfunciónesregularelcrecimientointestinal
alinteractuardirectamenteconlascélulasepitelialesy
deformaindirectaalfermentarseyformarácidosgrasos
decadenacortacomoelbutiratoquemodificanelpH
intestinal modulando la microbiota y confiriendo una
accióntróficaalascélulasepiteliales.8-10
Losoligosacaridos seunenaproteínasque regulan
la respuesta inmune,comolasselectinasqueseen-
cuentran en las membranas celulares y median la
señalización de célula a célula a través de residuos
de oligosacáridos específicos, la P-selectina que se
encuentraenlasuperficiedelascélulasendoteliales
deloscapilares,interactúaconresiduosdeoligosacá-
ridos,permitiendolaadherenciadelascélulasT,que
pasanatravésdelcapilaraltejidoinfectadoparaini-
ciarlarespuestainmunológica.11
La lechematerna evita la adhesióndepatógenoso
desusproductosyaqueserequierenoligosacáridos
parapermitirquesusligandosseadhieranalasuper-
ficiecelularyproduzcaninfeccióncomolosvirus,las
bacteriasytoxinasbacterianasentreotros.11
Elperfilde losoligosacáridosestádadopor laexpre-
sióndelosgenessecretor(Se)yLewis(Le),enlaglán-
dulamamaria,laestructuradelosoligosacáridosvaría
deacuerdoaltipoLe/Se,cuandopredominalaforma
secretora (Se) se asocia conmaduración intestinal y
efectosprotectorescomoreduccióndeladiarrea,ente-
rocolitisnecrosante,mortalidadysepsisporgramnega-
tivos.Losgenes(Le)estánrelacionadosconlafucolisis
quedeterminatambiénelperfildeloligosacarido.12
Ácido siálico, lactoferrina, factor de neurotrófico derivado del cerebro
El ácido siálico ácidoN acetilneuraminico (Neu5Ac)
residuo situado al final de la cadena de oligosacári-
dos incrementa linfocitos CD3+, CD4+ productores
deINFγ,yCD3+,CD8+productoresdeIL-13,posible-menteporqueelácidosiálicoinfluyeenlamaduración
deloslinfocitosTymantieneelbalancedeTh1/Th2
enlaproduccióndecitocinas.13
Lalechehumanacontieneaproximadamente1g/Lde
ácidosiálicoqueintervieneeneldesarrollocerebral,
en estudios experimentales se ha comprobado su
incorporación a los gangliósidos cerebrales y glico-
proteínas, incluyendo al ácidopolisiálico en cadena
quemodificalasmoléculasdeadhesiónalascélulas
neurales (NCAMpor sus siglas en inglés), cuya fun-
ciónpermitelainteraccióncelular,conexiónsináptica
ydesarrollocerebral.14,15
Al nacimiento las neuronas están formadas; sin em-
bargo, el conectoma (sinapsis entre las neuronas)
continúa su desarrollo después del nacimiento, la
demandadenutrimentosyprecursoresbioquímicos
esdeterminanteenestaetapadecrecimientorápido.
44 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 45
Nutrición del prematuro
contenido
Leche materna, origen de la vida bases moleculares
el incremento de peso se relacionó también con la
cantidaddelecheingeridaenambosgrupos.27
Estasproteínas lleganen forma intactaal tractogas-
trointestinalenparticular la leptinay IGF-1ypasana
lacirculaciónsanguínea.Noestáclaroelporquéde
los niveles elevados de IGF-1 en la leche materna
deinfantescongananciadepesoelevado,losfacto-
resquepuedencontribuirsonlapredisposicióngené-
tica,lanutrición,elIMCmaterno,laobesidad,ladiabe-
tesgestacionaloladiabetestipo1o2.27
Enneonatosalimentadosconsucedáneodelaleche,
elaltocontenidodeaminoácidosramificadosytriptó-
fanoaumentalosnivelesdeIGF-1e insulinayactiva
las vías de crecimiento y adiposidad dependientes
demTORC-1.27
IGF-1 es mediador de las hormonas relacionadas
conelcrecimientoenelperiodoembrionarioyposna-
talyposeeactividadadipogénica.
IGF-1,leptina,grelinayadiponectinajueganunpapel
importanteenlahomeostasisdelaenergíayelapetito
enlaedadadulta.
FACTORESQUEREGULAN METABOLISMO Y LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Leptina, adiponectina, resistina y grelina
Lashormonas leptina,adiponectina, resistinaygreli-
na,están relacionadasconelmetabolismoycontrol
delosácidosgrasos,algunasseproducenenlaglán-
dulamamaria,pasana la lechehumanayregulanel
peso,masacorporal,elapetitoyladistribucióndela
grasacorporalyhomeostasisdelaenergía.28
La adiponectina es una hormona que es secretada
porlosadipocitos,evitalaresistenciaalainsulina,au-
mentasusensibilidad,seasociaconmenoradiposi-
dad,regulaelmetabolismo,aumentalaoxidaciónde
losácidosgrasos,tienefunciónantiinflamatoria,sese-
cretadeltejidoadiposomamarioalalechematernay
enelintestinodelgadoelreceptorespecíficopermite
queseabsorbaalacirculación.28
Los niveles elevados de adiponectina se asocian
conlatasadecrecimientoduranteelprimeraño.
La alimentación con lechematerna interviene en la
programacióndelestadonutricioenlaetapaadulta.
La leptina se produce en el tejido adiposo y tiene
efectoanorexígeno,aumentaelgastodeenergíaen
losadultos,enlosinfantesaumentaelapetitopermi-
tiendosusupervivencia,losreceptoresdeleptina,se
encuentranenlascélulasgástricasepiteliales,enelin-
testinodelgado:enelbordeencepillo,enlamembra-
nabasolateralyenelcitoplasmadelosenterocitos,la
leptinapasa íntegrade la lechematernaa lacircula-
ciónypuederegularlaalimentaciónacortoplazo.11,29
Laresistinaesunaadipocinaquesesecretaeneltejido
adiposo, laexpresióngénicade la resistinase induce
duranteladiferenciacióndelosadipocitos,susniveles
séricosserelacionanconlaingesta,cuandoestaesli-
mitadalosnivelessonbajosyseelevanamedidaque
la ingestase incrementa.Laresistinaesunsensorde
adipocitos y tiene efecto inhibitorio en su diferencia-
ción,funcionadeestamaneracomoreguladordeadi-
pogénesis,tambiénestárelacionadaconlaresistencia
a la insulinay lahomeostasisdelaglucosa,suexpre-
siónaumentaenindividuosobesos,ycondiabetesme-
llitustipo1y2.Lainsulinapuedeinhibiralaresistina.30
Alnacimiento,en losneonatosa término losniveles
estánelevadosparapromoverlaproduccióndeglu-
cosahepáticayprevenirlahipoglucemia;laresistinay
laleptinatienenunacorrelaciónpositivaeinteractúan
conel neuropéptidoY, y actúanenel sistemahipo-
tálamo-hipófisis, con laparticipaciónde loscircuitos
neuronalescomunes.11,30
temahepatobiliareintestino,enestudiosexperimen-
tales la alteración de las uniones estrechas induce
enterocolitisnecrosante(ECN).22
Cuando se utiliza EGF como tratamiento preventi-
vo para ECN, se conservan las uniones estrechas
ya quemantiene la integridadde las proteínas de
ensamblecitosólico (ZO-1,ZO-2) y lasde lamem-
branaintegral(ocludinasyclaudinas,JAM1)anivel
intestinalyhepático,lainflamaciónyelfactordene-
crosis tumoralα inhiben la funcióndeestasmolé-culas,abriendolabarreraintestinal,hematoencefá-
licaentreotrasypermitiendoelpasodemoléculas
dañinas. Posiblemente el objetivo de mantener la
funcionalidaddelasunionesestrechasexpliqueel
quelosnivelesdeEGFenlosneonatosprematuros
seanmayoresqueen la lechedereciénnacidosa
término.22
ELEGFparticipaeneldesarrollode laglándulama-
mariayenlalactogénesis.
Factoresdecrecimientoneuronales
AdemásdelBDNFyamencionado,otrosfactoreses-
tán relacionados con el desarrollo cerebral como el
factorneurotróficoderivadodelaglía(GDNFporsus
siglaseninglés),esmiembrodistantedelasuperfami-
liadelfactordetransformaciónβqueaumentalapro-liferaciónysupervivencianeuronalyevitasudegene-
raciónanivelintestinal.
Lacrestaneuraloriginaelsistemanerviosoentérico
que comprende 80 a 100millones de neuronas y
queconformanlosplexossubmucosodeMeissner
yelmientéricodeAuerbach,enexperimentoscuan-
dosenulificaGDNFseproduceunapérdidaimpor-
tantedeneuronasenel sistemanerviosoentérico
(ENSporsussiglaseningles),ycomoconsecuen-
ciadeestedefectosealtera lamotilidad intestinal.
ELGDNFpreservalaintegridaddelabarreraepite-
lialintestinal.23
La proteína SB100 esmiembro de la familia de las
proteínasdeuniónacalcioS100,enlalechehuma-
naSB100yBDNF,estánrelacionadasloquesugiere
unafunciónsemejanteensuactividadneurotrófica,
enlaintegridadyfuncióndeltractogastrointestinal,
en la supervivenciayproliferaciónneuronalyenel
desarrollocerebral.24
En la lechematerna losnivelesdeSB100 tienen re-
lacióndirectaconel índicedemasacorporal,porsu
funcióncomoadipocina,conunpapelpotencialenel
metabolismodelasgrasas.25
Estas proteínas son producidas en parte por la
glándulamamaria.
Factordecrecimientosimilaralainsulina
Lafamiliadelfactordecrecimientosimilaralainsulina
(IGFporsussiglaseninglés),comprendelosfactores
IGF-1 y IGF-II son estructuralmente homólogos a la
proinsulinaycomparten70%deidentidad,IGF-1seen-
cuentramáselevadoenelcalostroqueenlalechema-
dura,losnivelesdelaproteina-2deunión(IGFBP-2por
sussiglaseninglés)estánmáselevadosenlalechedel
prematuroprobablementeparamantenerlavelocidad
decrecimientoaceleradopropiadeestaetapa.26
En el intestino hay receptores específicos para este
factoryenel lumen intestinalseencuentran lashor-
monasEGFyIGF-1queestimulanelcrecimientodel
tractogastrointestinal.El IGF-1se relacionaconpro-
teccióndelosenterocitosexpuestosaestrésoxidati-
voeincrementasusupervivencia.26
Losnivelesde IGF-1en la lechematernaestán rela-
cionadosconel incrementodepesoenformadirec-
tamenteproporcional,alanalizardiferentesmuestras
de lechehumana; losnivelesbajosde IGF-1, 3.95±
1.86ng/mLresultaronenneonatosconmenorpeso,
alcompararseconnivelesmáselevados7.92±3.72
ng/mL, losneonatos tuvieronmayorpesoP=0.032,
46 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 47
Nutrición del prematuro
contenido
Leche materna, origen de la vida bases moleculares
laglándulamamaria,enestesitiopuedenproducirse
cambiospostraduccionales.Elestímulofisiológicoprin-
cipalparalaproduccióndelaprolactinaeslasucción
enlalactanciaysuprincipalinhibidoresladopamina.37
Aproximadamente20%delaprolactinaingeridaenla
lechematernapasaalacirculaciónneonatalyparticipa
enlamaduraciónneuroendocrinaeinmunológica.37
A nivel cerebral, la barrera hematoencefálica (BHE)
estáformadaporcélulasespecializadasqueregulan
la entrada de sustancias al cerebro a través de las
unionesestrechasqueseencuentranentre lascélu-
lasendoteliales.Laprolactinaregulalapermeabilidad
epitelial,yaniveldeBHEaumentalaproliferaciónce-
lular,aumentaóxidonítricoydisminuyelapermeabili-
daddelaBHEalaumentarlaexpresiónenlasuniones
estrechas, de claudina-5 y ocludina, probablemente
comoresultadodelaactivacióndesureceptor.Cuan-
dosedañalaBHE,elcierredelasunionesestrechas
protege al cerebro del paso de sustancias dañinas.
Esto sehacomprobadoenestudiosexperimentales
concultivoprimariodecélulasendotelialesdemicro-
vasosdecerebrobovino,estimuladoscondiferentes
dosisdeprolactina.38
ERITROPOYETINA
La leche humana contiene eritropoyetina (Epo) en
cantidadessignificativas,entre sus funcionesestáel
estimulareldesarrollointestinalylaprevencióndela
anemia del prematuro secundaria a pérdida sanguí-
nea(tomademuestras,hemorragiaintraventricular)e
inmadurezdelsistemahematopoyético;laanemiatie-
neunimpactoprofundoenelcrecimientoydesarrollo
neonatal; laeritropoyetinacomohormonatróficaac-
túa sobre las uniones estrechas intestinales diminu-
yendoelriesgodeenterocolitisnecrosante.39
Enbiopsiasdeglándulamamariaenmujeresenpe-
riodo de lactancia, se encontró inmunorreactividad
marcadaaeritropoyetinaenlascélulasepitelialesde
los ductosmamarios y actividadmínima o ausente,
cuandonosediolechematerna.39
CORTISOL
Losnivelesdecortisolenlalechehumanacorrelacio-
nanconelfenotipodeloshijosehijas;laexposición
aglucocorticoidesmodificaeltemperamento,progra-
mandounaconductadeconfianzaonerviosa.40
Laconcentracióndeglucocorticoidesplasmáticos
serelacionacon35%de lavariaciónenergéticay
elcontenidodegrasayproteínasconelincremen-
to de peso, esto último evaluado en elmomento
picodelalactancia(3mesesdeedad).40
Losglucocorticoidesestimulanlactogénesisyevitan
apoptosisdelaglándulamamaria.
FACTORESESTIMULANTES DE CRECIMIENTO
ElfactorTGF-βesunodelosfactoresdecrecimientopredominantes en la leche humana, regula inflama-
ción,mantiene labarreraepitelial intestinal,participa
en la inmunorregulación, induce toleranciaaalerge-
nosorales,loqueprevienesensibilizaciónyporcon-
secuencia,alergias.ElTGF-βseconvierteasuformaactivaenelestómagoporelpHbajo.41
En estudios realizados para evaluar si los antígenos
transportadosporelairese transfierendemaneraefi-
cientedelamadrealreciénnacidoatravésdelaleche,
sedemostróquelainduccióndetolerancianorequiere
latransferenciadeinmunoglobulinas,lalechematerna
indujotoleranciaporlasolapresenciadeTGF-β.42
La concentración de TGF-β en la leche huma-na está asociada con el nivel de IgA, anticuerpos
β-lactoglobulinayotrasrespuestasinmunológicasdelatoleranciaoral,TGF-β-dependientedelascélulasTreguladoras(Th3),quetambiénsecretanTGF-β.42
Laproducciónderesistinaeneltejidoadiposofetaly
maternoelevalosnivelesdeestaadipocinaenelcor-
dónumbilicalalnacimiento,esporestoquesepiensa
que la resistinapuededesempeñarunpapel impor-
tanteen laadipogénesisen laetapafetalyneonatal
yenelcontroldelpeso.31
Laresistinaseencuentraenlalechehumana,esprodu-
cidaen lascélulasepitelialesde laglándulamamaria
ytambiénpasadelacirculaciónalalechematerna.31
La resistinay leptinapueden inhibir la formaciónde
tejidoadiposo,estopuedeexplicarelefectoprotector
delalechematernaparadisminuirelriesgodeobesi-
dadenlainfancia.
Lagrelinasesintetizaprimariamenteenelestómago,
entresusprincipalesfuncionesestáelestimularlain-
gestadealimentos,loquesugierequepuededesem-
peñarunpapelenlasvíasneuroendocrinasqueregu-
lanelapetitoy lahomeostasisdeenergíaenetapas
tempranasde lavida.Existeunacorrelaciónpositiva
entrelosnivelesséricosdegrelinadeinfantesprema-
turosyatérminoysuconcentraciónenlalechehuma-
na,r=0.581,P=0.001yasuvezensuerodeinfantesy
madresenperiododelactancia,r=0.789,P=0.001.32
Insulina
Regulalahomeostasisdeglucosa,promuevelamadu-
raciónintestinalepitelialeinducelaproduccióndeami-
lasapancreática;enelcalostrolosnivelessonelevados
(114a306mU/L),ydisminuyenalquintodíadevidaa
nivelessemejantesalossanguíneos,estransportadadel
torrentesanguíneosa laglándulamamaria.Enmadres
lactantescondiabetesmellitustipo1y2,losnivelesde
insulinaenlechehumanaestánrelacionadosconlacan-
tidadadministradadeinsulinaexógena,eltransportede
lainsulinadelacirculaciónalaglándulamamariaserea-
lizaenformaactiva,nosesabehastaelmomentocuáles
elriesgodesensibilizaciónyproduccióndeanticuerpos,
cuandoseadministrainsulinaexógena.33,34
Lainsulinaqueseencuentraenlalechehumanapasa
alintestinoporvíaoral,tieneefectostróficos,promue-
ve lamaduración intestinalalunirsea los receptores
de la membrana apical y basolateral del enterocito,
estimulalaproliferacióncelular,incrementalamasain-
testinaldel intestinodelgado,aumentalaproducción
dedisacaridasas,inducelasecrecióndeamilasapan-
creática,reducelapermeabilidadintestinalevitandoel
paso demacromoléculas como albúmina y caseína,
posiblemente inducetoleranciaa la insulinaendóge-
nayprotegedediabetesmellitustipo1.Laadministra-
cióndeinsulinabovinaalteralatoleranciaalainsulina
humana,eincrementaelriesgodeautoinmunidad,cir-
cunstanciaquepuedeoriginardiabetesmellitustipo1
yenfermedadcelíaca.Suefectoenlaglucosayenlos
lípidospuedeatenuarelprocesodeaterosclerosis.35
Los receptores de insulina se encuentran enmayor
númeroenelÍleonenrelaciónalyeyuno.
Enpacientesprematuroscon isquemia lautilización
de leche humana que contiene insulina endógena,
no previene el daño intestinal por isquemia, pero al
aumentarlaproliferacióndelosenterocitospermitela
recuperaciónintestinalydisminuyelaapoptosis.36
Prolactina
Laprolactinaseproduceenlaporciónanteriordela
glándulapituitaria,es transportadaa travésde lacir-
culacióna laglándulamamaria,donderealizavarias
funciones,elcrecimientoydesarrollode laglándula
(mamogénesis), síntesis de leche (lactogénesis) y
mantenimientode la secreción láctea (galactopoye-
sis);sinembargo,unavezefectuadasutranscripción
puedetenervariantespormodificacionespostraduc-
cionalesdelacadenadeaminoácidos,splicingalter-
nativodeltranscriptoprimario(cortedeintronesyen-
sambledeexones)yescisióndeproteínas.37
Otros sitios donde puede sintetizarse es en el útero,
sistema inmunológico y en las células epiteliales de
48 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 49
Nutrición del prematuro
contenido
FACTORESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS
El factordeestimulantedecoloniasdegranulocitos
estimula el desarrollo intestinal, incrementa las ve-
llosidades, laprofundidadde lascriptas,asícomo la
proliferación, diferenciación y supervivencia de los
neutrófilos.43
En las vellosidades fetales a las 22 a 24 semanas
de gestación los receptores de este factor, están
localizadosenelenterocitoylasproteínasdeseña-
lizaciónJAK-1,JaK-2yTyk-2estánpresentesenel
citoplasma.43
CONCLUSIONES
Lalechematernaesfuentedeinnumerablesmolécu-
lasbioactivas,cadaunatieneunafunciónespecífica
paramodularlarepuestademaneraindividual.
Elprivaralbebédeestafuentedevidatendráconse-
cuenciassignificativasenlaprogramacióndelaetapa
adulta,relacionadasconsíndromemetabólico.
INTRODUCCIÓN
Losprobióticosyprebióticossonherramientasútiles
paramejorar lasaludhumanaatravésdeefectosdi-
rectosoindirectosenlasmicrobiotasquecolonizanel
intestinoprincipalmente. Sin embargo, la traducción
de los resultadosde la investigaciónenrecomenda-
cionesnutricionalesypolíticasdesaludpúblicanose
halogradodeunamaneraconsistenteniconsideran-
dodebidamente la fuerza de la evidencia científica.
Encambio, lasrecomendacionesclínicasdelusode
probióticosvivosyenalimentosobebidasfermenta-
doshantenidounagranaceptaciónenlapoblación.
Losprebióticos,enpartedebidoa su funcióncomo
un tipo especial de fibra soluble, pueden contribuir
a lasaludde lapoblacióngeneralyunaseriede re-
tosdebenabordarseaúnatravésdelainvestigación
científicaparadefinirclaramentesusbeneficios.
LaOMSdefinióalosprobióticoscomomicroorganis-
mos vivos que administrados en cantidades adecua-
das confieren beneficios al huésped. El términopro-
bióticoprovienedelgriegoquesignifica“porlavida”
en contraposición al de antibiótico. Los probióticos
son algunas bacterias y levaduras que modulan al
sistemainmune,intervienenenlasíntesisdealgunas
vitaminas, permiten la secreción de enzimas, evitan
ladisbiosis,quepuedeoriginarundesequilibrioenla
digestión por efecto de viajes, antibióticos, cambios
en la dieta, estrés, enfermedades, envejecimiento.
Cuatrobacteriasdominanlamicrobiota(antesllama-
damicroflora)intestinal:Bacteroides, Bifidobacterium,
Eubacterium y Peptostreptococcus,deéstas lasmás
importantesson lasBifidobacteriasque incrementan
su población cuando se ingieren prebióticos como
oligofructanosoinulina.
Losprebióticossedefinencomosustanciasnodige-
riblesquebrindanunefectofisiológicobeneficiosoal
huésped,estimulandoselectivamenteelcrecimiento
olaactividaddeunnúmerolimitadodebacteriasau-
tóctonas.Esdecir,losprebióticossonnecesariospara
eldesarrollodelosprobióticos.
Lamicrobiotaintestinaljuegaunpapeldeterminante
en el bienestar del ser humano; es adquirida desde
lagestación,deacuerdoalascondicionesmaternas
de saludoenfermedad.Enésta, antes llamada flora
microbiana, se encuentran los probióticos, microor-
ganismosque tienenuna funciónde regulacióndel
crecimientodeotrosmicrorganismospotencialmente
patógenos, logrando así un equilibrio homeostático
enbeneficiodelhospedero(Cuadro14).
Lainformacióndisponiblesobrelacomposiciónmicro-
bianadelecosistemaintestinalendiversascondiciones
desaludyenfermedadaúneslimitada.Secalculaque
enelintestinodecadaserhumanohayunos100trillo-
nesdecélulasbacterianas,quecorrespondenenpro-
medioa600000genes.Ladiversidadmicrobianaentre
losindividuosyendiferentesedadesesbastanteamplia.
Anivelgastrointestinalseestimaquelacantidaddemi-
croorganismosenelestómagoestáporabajode103
células bacterianas por gramo de contenido luminal.
Encambio,enelyeyunoeíleonabundanLactobacilos
y estreptococos, que llegan a 104 y hasta 107 bacte-
riasporgramo,respectivamente.Enelcolonhaygran
cantidaddeanaerobiosquealcanza1012bacteriaspor
gramodecontenidofecal.1
Los probióticos más estudiados son Lactobacilos y
Bifidobacterias.Encambio, losprebióticossoncom-
Probióticos en el recién nacido pretérmino
Dra. Olga Isabel Caamaño AndradeDra. Araceli Catalina Madrigal PazDr. Javier Mancilla Ramírez
50 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 51
Nutrición del prematuro
contenido
Probióticos en el recién nacido pretérmino
nosa los linfocitosBde lasubmucosa,aseguran-
dounarespuesta inmuneinmediata,asícomola
modulacióndecitocinas.6
COLONIZACIÓNINTESTINAL EN EL RECIÉN NACIDO
Alnacimientoseadquiereunamicrobiotaintestinal
conbacteriasnopatógenas,aerobias,anaerobias
y anaerobias facultativas, que se adquierende la
microbiotamaternaodelmedioambienteexterno.
A pesar de que el neonato está en contacto con
granvariedaddebacterias,notodassoncapaces
de establecerse en su intestino. Existen diversos
factores que participan en el patrón de coloniza-
ción; entre ellos, elmodode nacimiento, la edad
gestacional, formadealimentarse yelmedioam-
bienteenelqueelinfantepermanece.
Elnacimientoporcesárealimitalatransferenciade
bacteriasdelamadrealhijo;porlotanto,losneona-
tosquenacenporestavíasecolonizanporbacte-
riasanaerobias,ymástardíamenteporbacteroides
ybifidobacterias,adiferenciadelosRNquenacen
porvíavaginal.Loslactantesquesonalimentados
al pecho materno alcanzan mayor colonización
porbifidobacteriasquelosalimentadosconfórmu-
lasosustitutosde leche.Estosúltimos tienenmás
enterobacterias, clostridios y bacteroides. En el
desarrollo de la microbiota intestinal participan
múltiples factores nutricionales, inmunológicos y
delmicroambiente.2
EL RECIÉN NACIDO HOSPITALIZADO
Durante suestanciahospitalaria, losneonatosestán
expuestos al uso de antibióticos, una pobre exposi-
cióna lamicrobiotamaternaya laalimentacióncon
lecheestéril,locualdisminuyelaexposiciónabacte-
riascomensalesnormales.Elintestinosepuedecon-
vertirenunreservoriodebacteriasmultirresistentesy
serelsitioinicialdeinfeccionessistémicasydespués
diseminarseaotrospacientesen lamismasala.Los
RNenUCIN tienenunpatróndecolonización intes-
tinalmuydiferentealdelosRNnohospitalizados,ya
queadquierenlasbacteriaspropiasdeunidadesce-
rradasyconpatronesderesistenciaalosantibióticos.
Una de las consecuencias más frecuentes de esta
colonizacióndiferenteeseldesarrollodeenterocolitis
necrosante(ECN).
PROBIÓTICOS EN EL RECIÉN NACIDO
Laevidenciade la utilidad clínicadeprobióticos en
RNhaidotenidograndesavances,principalmenteen
prematurosconestadíasprolongadasenUCIN.Varias
cepasdeprobióticoshandemostradosuutilidadpara
limitarlacolonizaciónporagentespatógenos,favore-
cereliniciotempranodelaalimentaciónenteral,ayu-
daralvaciamientogástricoydisminuirlasinfecciones
porpatógenosnosocomiales.2-5
Enadultosyniñosmayores,elusodeprobióticosha
demostrado que previene o mejora enfermedades
intestinales infecciosaso inflamatorias.Seconoceel
papelbenéficoquetienenendiarreaporusodeanti-
bióticos,diarreainfecciosayenfermedadinflamatoria
intestinal.3,5
En unmetaanálisis de 20 estudios controlados aleato-
rizadosenEUA,seencontróqueelusodeprobióticos
en RN pretérmino de peso muy bajo al nacer dismi-
nuyeel riesgodeECN (RR0.509;CI95%,0.385-0.672;
P < 0-001), así como lamortalidad, (RR 0.919;CI 95%,
0.823-1.027;P=0.009);tambiénseobservóqueeltiem-
po para alcanzar un volumen completo por vía oral,
disminuyó a 1.2días (-1.217;CI 95%, -2.151 a – 0.283;
P =0.011). (7)Otrometaanálisis realizadoenChinaen
elqueseincluyeron6655RNpretérmino,observóque
el uso de probióticos disminuyó significativamente el
riesgodeECNenestadio I:RR0.35 (IC95%0.27-0.44,
P<0.00001)yenestadioII:RR0.34;(IC95%0.25-0.48;
P<0.00001).LamortalidaddisminuyóRR=0.58;(IC95%
0.46-0.75;P<0.00001) también.8Otrosmetaanálisis re-
puestos que dan lugar a cambios específicos en la
composición y/o actividad de la microbiota al favo-
recer su crecimiento. Simbióticos son los productos
quetienencaracterísticasdeprebióticoyprobióticoal
mismotiempo.
Algunosantecedentesinteresantesdelosprobióticos
sonlossiguientes:enelaño76A.C.enRoma,Plinioel
viejousabalechefermentadaparaeltratamientodela
diarrea.En1906,TissieridentificóalasBifidobacterias
como protectoras contra diarrea en niños. En 1908,
Eli Metchnikoff describió los beneficios de la leche
fermentadaconLactobacillus bulgaricus.Peroel tér-
minoprobióticoseempezóautilizarhastaprincipios
de1960porLillyyStillwell,yen1974Parkerlediosu
significado actual.2 El uso clínico de probióticos es
diverso, desde manejo de colon irritable, cólico del
recién nacido, diarrea infecciosa, diarrea porClostri-
dium difficile,enterocolitisnecrosante(ECN)y,másre-
cientemente,prevencióndeenfermedadesatópicas.3
MECANISMO DE ACCIÓN
Losprincipalesmecanismosdescritossontres:
1. Competitividadyexclusión.Compiteconelpató-
genointestinalenlaadhesiónalamucosaycolo-
nizaciónintestinalconbacterias“benéficas”.4
2. Acciónantibacterial.Porlaproduccióndesustan-
ciasconaccióndirectacontralospatógenosmás
comunescomoEscherichia coli,Clostirdium diffi-
cileySalmonellaspp.5
3. Inmunomodulación. Incrementa el número de
célulassecretorasdeinmunoglobulinas(IgA)enla
mucosaintestinalyfacilitaeltransportedeantíge-
Cua
dro
14 Funciones benéficas realizadas por la microbiota intestinal
Funciones benéficas Detalles de las funciones benéficas
Respuesta inmune Estimula la proliferación y diferenciación de células epiteliales en intestinosModula la respuesta inmune innata y adaptativaFavorece el desarrollo de un sistema inmune competente asociado a intestinoMantiene una respuesta inflamatoria inmunológica equilibrada
Función de barrera física (resistencia a la colonización)
Proporciona una barrera física contra la invasión de patógenosCompite por los sitios de adherencia de las células epitelialesPreviene la invasión epitelial compitiendo por nutrientes disponibles que afectan a la supervivencia de patógenos potencialesProduce sustancias antibacterianas (ácido láctico y bacteriocinas) Hace el ambiente inadecuado para el crecimiento de patógenos
Funciones nutritivas Produce varias enzimas por fermentación de residuos alimentarios no digeribles y moco endógenoAyuda en la recuperación de energía perdida en forma de ácidos grasos de cadena cortaFacilita la absorción de calcio, magnesio y hierro; Favorece la síntesis de vitaminas (ácido fólico y vitamina B1, B2, B3, B12 y K)Induce la biotransformación de ácidos biliares y la conversión de pro-fármacos en metabolitos activos
Tomado con modificaciones de: Singhi SC, Kumar S. Probiotics in critically ill children. F1000Res. 2016;5. pii: F1000 Faculty Rev-407. doi: 10.12688/f1000research.7630.1. eCollection 2016.
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Nutrición del prematuro
contenido
Probióticos en el recién nacido pretérmino
buena toleranciaenhumanos.Aunque losefectos
secundariosmáscomunesson leves,como ladis-
tensiónabdominalyflatulencias,nodebeolvidarse
elriesgodeinfecciónsistémicaconbacteriemia,si
bien el riesgo descrito en neonatos esmenor a 1
porcadamillóndeusuarios.Elriesgodefungemia
porS. boulardiisehainformadodeunoencada5.6
millones de usuarios. Aun así, deben evitarse en
aquellospacientesconprocedimientos,comocaté-
teresvenosos,ocuandoexistenalteracionesinmu-
nológicas, pesomuy bajo y extremadamente bajo
al nacer o con compromiso intestinal por hipoxia,
cirugíaolesioneslocales.14
EnelCuadro15semuestranlasespeciesmicrobianas
másutilizadasparaeldiseñodecepasprobióticas.
CONCLUSIÓN
Cuandosedecidausarprobióticosdeberánconside-
rarselassiguientespreguntas:
• ¿Tieneefectospatogénicosotoxicidad?
• ¿Puedeinducirresistenciaalosantibióticos?
• ¿Esviableyestableeneltractogastrointestinal,re-
sistentealosácidosbiliaresyenzimasdigestivas?
• ¿Puedeadherirsealasuperficiedelamucosa?
• ¿Semantieneestablealserprocesadoyenvasado?
• ¿Tienelasuficientecantidaddecélulasviables?
• ¿Québeneficioclínicosehadocumentado?
Unavezcontestadasestaspreguntaseidentificadala
especieycepaautilizar,sepodrátenermayorcerteza
dehacerunusoclínicoadecuadodelosprobióticos.
cientesreportanresultadossimilaresenprematurosde
poblacionesenpaísesenvíasdedesarrollo.9
Unconsensodeexpertos enLatinoamérica informó
queelusoprobióticosenlaprevencióndediarreain-
fecciosaestárecomendadoconunniveldeevidencia
Ib, con unamezcla deLactobacillus rhamnosus GG
(LGG)yBifidobacterium lactis(B. lactis).Enlapreven-
cióndediarreanosocomialconniveldeevidenciaIb,
al usar B. lactis, Streptococcus thermophiles, Bifido-
bacteria bifidumyLGG.Eneltratamientodediarreain-
fecciosaagudaalcanzaunnivelIaconLGGySaccha-
romyces boulardiiynivelIbalusarLactobaillus reuteri.
Enladiarreaasociadaaantibióticostieneunnivelde
evidenciaIbconLGGyS. boulardii,yenlaprevención
ymanejodelcólicodellactanteconL. reuterialcanza
unnivelIayIb,respectivamente.10
UnestudioenvariasUCINrealizadoenCanadá,reportó
que0.5gdeunamezcladebifidobacterias(B. breve, bifi-
dum, infantis y longum)yLGGendosisde2x109UFCaldía,
seasocióconunareduccióndeECN(P<0.02)ymuerte
(P=0.05).11Otroestudio,enFinlandia,enprematuros
de32a34semanasdegestaciónymásde1500gde
peso,querecibieronunamezcladegalactooligosaca-
ridos,ypolidextrosa (prebióticos)oelprobióticoLGG
durantelosprimeros2mesesdevidaextrauterina,de-
mostróque,encontrasteconplacebo,disminuyeronla
irritabilidadyelllanto(19vs.47%;P =0.2)yelcontenido
deClostridium histolyticumenlashecesfecales(9vs.
14%;P =0.05).12
Por otro lado, los probióticos pueden prevenir la
aparición de eccema, (RR 0.78, 95% IC 0.69–0.89],
P =0.0003);sobretodocuandoseadministrancomo
mezcla de varias bacterias en lactantesmayores de
3meses de edad o en embarazadas (RR 0.54, 95%
IC0.43-0.68,P<0.00001).13
PROBIÓTICOS Y RIESGODEINFECCIÓN
Los probióticos son considerados seguros en tér-
minos generales. En estudios epidemiológicos, los
casos de sepsis por estas bacterias son extremada-
mente raros cuando seutilizanpor víaoral y el ries-
go estimado de infección por bifidobacterias no es
diferente al de infección por bacterias comensales.
Apesardeno tenerhastaelmomentouna relación
causal,hayreportesaisladosdeinfecciónenpacien-
tes inmunocomprometidos y, aunque los RNpretér-
minopuedenconsiderarseinmunocomprometidos,3,9
nosehaidentificadounriesgomayorenlasUCINpor
elusodeprobióticos.Decualquiermanera,se reco-
miendasuusoconprecaución,onousarlosenaque-
llosneonatosconpesoextremadamentebajoomuy
bajoalnacer.
SEGURIDADYEFECTOS SECUNDARIOS
Enlamayoríadelospaíses,losprobióticosseconsi-
derancomosuplementosysegurosensuuso,con
Cua
dro
15 Especies microbianas más utilizadas para el diseño de cepas probióticas
Especies Ejemplos
Lactobacillus sp L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, L. reuteri, L. paracasei, L. lactis, L. plantarum, L. sporogenes
Bifidobacterium sp B. bifidum, B. bifidus, B. longum, B. lactis
Enterococcus sp E. faecalis y E. faecium
Saccharomyces S. boulardii y S. cerevisiae
Otras Streptococcus thermophilus, Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp.
DTomado con modificaciones de: Singhi SC, Kumar S. Probiotics in critically ill children. F1000Res. 2016;5. pii: F1000 Faculty Rev-407. doi: 10.12688/f1000research.7630.1. eCollection 2016.
54 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 55 contenido
Antropometría neonatal
Laantropometríaconstituyeunapartefundamentalde
laevaluacióndelestadodenutricióndelreciénnaci-
doyaquereflejaelpatróndecrecimientofetal,conla
ventajadenoserunatécnicainvasiva.Lasmediciones
antropométricasmásutilizadasson:peso,longitudsu-
pinayperímetrocefálico.Encasosespecialestambién
seincluyeenlaevaluacióndelperímetrobraquial,del
perímetrodelmuslo,lospanículos,particularmenteel
tricipital.Acontinuaciónsedescribirán lascaracterís-
ticasmásimportantesdecadaunodelosindicadores
señalados,asícomolastécnicasdemedición.
PESO
Es lamediciónmás utilizada y esmuy sensible a los
cambios en el contenido de líquidos corporales. Al
igualqueeneladulto,lamedicióndelpesocomovaria-
bleúnicanopuedeserconsideradacomounindicador
confiabledelestadodenutriciónpuesnopermitedis-
tinguirentrelosdiferentescompartimentoscorporales
(masamagra,masagrasayaguacorporaltotal).
El peso en el neonato se debe registrar de pre-
ferencia sin ropa, después de una micción y an-
tes de que sea alimentado, y en una báscula ad
hoc. El peso se registra en gramos y se toma por
duplicado, de preferencia en una báscula digi-
tal. La precisión de la balanza debe verificarse al
menosunavezalmesutilizandotarasde10,20y50g.
LONGITUD SUPINA
Esunamediciónquenoseveafectadaporelaporte
delíquidos.Poreltonoflexordelasextremidadesque
caracteriza al neonato se requiere de capacitación
paralograrunamediciónconfiable.Lalongitudsupi-
nanoescapazdereflejarperiodosagudosdelimita-
ciónnutricia;sinembargo,essensiblealarestricción
crónicadenutrimentos.
La longitud debe ser tomada en un infantómetro
(Figura1)ypordospersonas.Paralamedicionseco-
locaalneoantoendecubitodorsal, sobreeleje lon-
gitudinaldelinfantometrososteniendolacabezacon
elplanodeFrankfort(Esteplano,definidoenrelación
conelesqueleto,pasaatravésdelporionderecho,el
prionizquierdoyelorbital.Entérminosdetejidosblan-
dos,elplanoestádeterminadoporelpuntosuperior
deltragoizquierdoyderecho,yelpuntopalpableinfe-
rioralolargodelmargeninferiordelaórbitaizquierda)
enposiciónvertical.Elevaluadorrealizaunatraccion
suaveparaqueelextremosuperiordelacabeza(vér-
tice)quedeencontactocon la tabla fija.Elsegundo
observadorsujetaalneonatoporlasrodillasusandola
manoizquierdayaplicandounatraccionsuave,conla
manoderechamovilizalaplanchapodálicahastaque
quede en contacto con los talones; con un equipo
adecuadoyexaminadoresexpertosesposibleobte-
nermedicionesconunmargendeerrorcercanoalos
0.4cm,serequieredeunentrenamientopreviopara
Antropometría neonatal
Dra. Gicela Villalobos Alcázar
F1 Longitud.
lograrunamediciónconfiable.1Lavelocidadespera-
dadeincrementodelongitudduranteelúltimotrimes-
tredelembarazoesde0.75cm/semana.
PERÍMETROCEFÁLICO
Paralamedicióndelperímetrocefálicoserecomien-
dautilizarunacintaangostayflexibledematerialno
elástico. La cinta se aplica con firmeza por encima
de los arcos supraorbitarios, cubriendo por delante
lapartemásprominentedelaprotuberanciafrontaly
pordetrás laporcióndeloccipucioqueproporciona
lacircunferenciamáxima(Figura2).Cuandosemide
alnacer,seobservaundescensodelperímetrocefáli-
colosprimerosdíasdevidadebidoalmoldeamiento
cefálico y al edema, por lo que debe realizarse una
nueva medición al tercer día de vida extrauterina
(VEU). La vigilancia del crecimiento de la circunfe-
renciacefálicaenelperiodoneonatales importante,
cuando el crecimiento no es adecuado hay riesgo
significativoderesultadoneurológicoadverso.
PERÍMETRO BRAQUIAL (PBR)
Enelneonato,al igualqueeneladulto,elperímetro
braquial(PBr)semideenelpuntomediodelbrazo,el
cualselocalizamidiendoladistanciaentreelacromion
yelolécranonconelbrazosostenidoenposiciónho-
rizontal(Figura3).Estamediciónserealizajuntoconel
panículotricipialparacalculareláreamuscularygrasa
delbrazo.Elperímetrobraquialreflejalacombinación
de masa muscular y reservas de grasa en el brazo.
Disminuyerápidamentecuandoseconsumen las re-
servasdeproteínasygrasa.Sehaninformadovalores
dereferencia2paraelperímetrobraquialdeneonatos
entrelas24y42semanasdeedadgestacionalencon-
trándose una relación lineal entre el incremento del
perímetrobraquialyelaumentodepeso.
PERÍMETRO DEL MUSLO (PM)
Latécnicademedicióndelperímetrodelmuslocon-
sisteencolocarlacintamétricamedialmentealolar-
godelalíneainguinocruralalrededordelmusloylate-
ralmenteabajodel trocántermayor,con lapiernaen
flexiónde90grados.Serecomiendaquelamedición
F2 Perímetro cefálico.
F4 Perímetro del muslo.
F3 Perímetro braquial..
56 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 57
Nutrición del prematuro
contenido
Antropometría neonatal
sea realizada por dos personas). Se cuenta on una
gráfica de referencia publicada por Merlob3 quien
estudió la relación perímetro del muslo/perímetro
cefálico (PM/PC) en 87 recién nacidos a término y
111 prematuros, presenta una correlación positiva
(r=0.79)ysignificativaconelíndiceponderal(Figura4).
PANÍCULOS
Laformamássimpledeestimarlagrasacorporalesme-
direlgrosorde lospanículos.Enesencia losreferentes
óseosparaesasmediciones son losmismosquepara
losadultos.Enelcasodelosneonatoslatécnicacorrecta
paralamedicióndelospanículosrequierequeadicional-
menteserealicendoslecturas:unaalos15segundosy
otraalos60segundos,sindejardehacerpresiónconel
calibrador (Figura 5).Esta recomendación parte del su-
puestodequelapresiónprolongadalogradesplazarel
aguadel tejidosubcutáneo.Deestamanera laprimera
medición (15 segundos) refleja tanto la grasa comoel
agua subcutánea,mientras la segunda (60 segundos)
sóloreflejalagrasa.
• Panículo tricipital (PT).Semideenlacaraposte-riordelbrazoizquierdo,aniveldelpuntomedioen-
treelacromiondelomóplatoylacabezadelradio.
Elpuntosemarcaconelbrazoflexionadoa90gra-
dosdelcodoyconlapalmadelamanoorientada
hacialaparteanteriordelcuerpo(Figura6).
• Panículo bicipital.Setomafrentealpacientetam-
bienaniveldelpuntomedioenlacaraanteriordel
brazodirectamenteopuestoal sitiodelpaniculo
tricipital.Elbrazodebeestar ligeramentesepara-
dodelcuerpo(Figura7).
F5 Panículo subescapular.
F6 Panículo tricipital.
F7 Panículo bicipital.
• Panículo subescapular:elsitiodemedicionesenelángulointernodebajodelaescápula,enunán-
gulode45gradosenlamismadireccióndeborde
internodelomóplato(hacialacolumnavertebral)
(Figura5).
CÁLCULO DE INDICADORES
Unavezqueseobtienenelperímetrodelbrazoyel
panículodeltrícepsa los15ya los60segundos,es
posible calcular los siguientes indicadores: área del
brazo(AB),áreamusculardelbrazo(AMBr),áreagrasa
delbrazo(AGBr),aguaextravascular(AVE),utilizando
lassiguientesfórmulas:
AB=PBr2/4πAMBr=(PBr-πPT
15)2/4π
AGBr=ABr–(PBr-πPT60)2/4π
AEV=ABr–AMBr–AGBr
LasmedicionesdelPT15reflejangrasasubcutáneay
agua,lamediciónPT60reflejasólograsa,asumiendo
queelaguasehadesplazadodeltejidosubcutáneo.
Sehanpublicadomedicionesestándardeláreagrasa
ymusculardelbrazo.4
• Áreamusculardelbrazo(AMBr).Estecálculosu-
ponequelasecciónsagitaldelamitaddelbrazo
estáconstituidaporcírculosconcéntricosdepiel,
grasa,músculo y hueso. Para el cálculo de esta
área, se suele utilizar únicamente el grosor del
panículo del tríceps a los 15 segundos, a pesar
de que Forbes5 ha descrito que el panículo del
bícepsesmenorqueeldeltrícepsyqueporeso
se justificamedir ambospanículos. La ecuación
utilizada para calcular el AMBr es la siguiente e
incluyetantohuesocomomúsculo.6
Lamedicióndeáreasdemúsculoygrasapuedeser
útilparalaevaluacióndelneonatoconretardooace-
leracióndel crecimiento fetal, yaquepermite identi-
ficaraquelloscondisminuciónoexcesodereservas
grasasomusculares.Deestamanera,estosindicado-
res facilitan laevaluacióndeRNcondesnutrición,al
mismotiempoquesondeutilidadenlaevaluaciónde
loshijosdemadresdiabéticas,yaqueestosneonatos
suelentenermayorporcentajedemasacorporalaex-
pensasdetejidoadiposo7comparadoscon loshijos
demadresindiabetes.
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Conelobjetodeidentificarsidurantelavidaintrauterina
existió disminución en la velocidad de crecimiento, se
debeevaluarelpesoy la longituddel reciénnacidoen
funcióndesuedadgestacional.Alexpresarelcrecimien-
toenestostérminosesposiblediferenciaralosniñosque
nacenantesdelas37semanas,perotienenunpesoylon-
gitudadecuados,delosquenaciendoatérmino,tienen
bajopesoosonpequeños(Figura8).
Peso para la edad gestacional
Paraevaluarelpesoesperadoparalaedadgestacio-
nalexistendiversastablasdereferencia,entrelasmás
importantesestánlasdeJurado-García,8derivadasde
poblaciónmexicana,lasdeLulaLubchenco,12gene-
radas en población norteamericana y en fechas re-
cientes,laOMSharecomendadolautilizacióndelas
tablasdeWilliams,9,10porhaberserealizadoapartirde
unestudiopoblacionalconmásdedosmillonesde
reciénnacidos(Cuadro16).
F8 Clasificación de los neonatos según su peso para su edad gestacional.
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
Prematuro
Baj
o p
eso
Pes
o (g
ram
os)
Pequeños para la edad
Edad gestacional (semanas)
0 28 30 32 34 36 38 40 42
58 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 59
Nutrición del prematuro
contenido
Antropometría neonatal
Comopatróndereferenciaparaevaluarlalongitudde
unreciénnacidosegúnsuedadgestacionaltambién
seutilizanlastablasdeLulaLubchenco,12JuradoGar-
cía8yWilliams.9,10
Unaparte importantede laevaluaciónantropométri-
cadelneonatosederivadelaestimacióndeíndices
antropométricosquepermitenestimarlamagnitudde
lasreservasenergéticas(proteínasygrasasprincipal-
mente).Losíndicessecalculanatravésderelaciones
entredosvariables;cuandoseestablecenpuntosde
corteparaestablecerunjuicioounavaloración,este
índiceseconvierteenunindicador.
Enlaconstruccióndeíndicesantropométricosesim-
portantemencionarqueel indicadorutilizadocomo
denominador en la expresión matemática es aquel
quesevemenosinfluenciadoporelestadonutricio,
mientrasqueenelnumeradoresnecesarioincluirin-
dicadoresquerespondanrápidamenteacambiosen
elestadodenutrición.11Asíporejemplo,elíndicebra-
quial/cefálicoseconstruyealdividirlacircunferencia
braquial(queesunindicadorquesemodificarápida-
mente)divididoentre lacircunferenciacefálica (que
esunindicadorquerespondelentamenteacambios
enelestadonutricio),detalformaquealexistirdepri-
vacionagudaelvalorfinaldelíndicedisminuye.
Índice ponderal
Seobtienedividiendoelpeso(gramos)entrelalongi-
tudsupina(cm)elevadaalatercerapotencia.Esuna
Cua
dro
16 Peso al nacer (gramos) para la edad gestacional ajustada por sexo para productos únicos
Edad gestacional (semanas cumplidas 10a 50a 90a
Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer22 326 314 530 496 736 755
23 376 354 609 569 852 869
24 433 400 699 651 982 996
25 499 454 800 745 1 127 1 136
26 574 518 913 850 1 288 1 290
27 662 597 1 041 969 1 466 1 460
28 762 618 1 184 1 102 1 661 1 645
29 878 780 1 343 1 252 1 873 1 845
30 1 007 902 1 537 1 430 2 159 2 113
31 1 159 1 041 1 752 1 637 2 439 2 364
32 1 348 1 219 1 979 1 961 2 727 2 619
33 1 561 1 436 2 220 2 090 2 972 2 847
34 1 787 1 668 2 459 2 329 3 205 3 028
35 2 030 1 918 2 694 2 562 3 415 3 250
36 2 278 2 169 2 910 2 788 3 591 3 450
37 2 499 2 410 3 112 2 992 3 765 3 646
38 2 696 2 587 3 292 3 161 3 931 3 802
39 2 849 2 730 3 434 3 294 4 064 3 923
40 2 944 2 817 3 534 3 389 4 154 4 005
41 3 018 2 873 3 598 3 450 4 214 4 040
42 3 086 2 936 3 665 3 513 4 276 4 094
Fuente: Ronald L. Williams, Robert K Creasy, George C. Cunningham, et al. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstetrics and Ginecology. 1982;59.
relaciónquerepresentalaleygeométricadeladimen-
sionalidad:elpesodeloscuerposesproporcionalal
cubodesusdimensiones.Elíndiceponderal,también
llamado índicedeRohrer, facilita laestimaciónde la
masacorporalysuvalorsemodificaconlaedadges-
tacional.Lospatronesdereferenciadisponiblesmás
utilizados para este indicador son los de Battaglia y
Lubchenco,12Miller13(Cuadro17).
ÍNDICE PERÍMETRO BRAQUIAL/PERÍMETROCEFÁLICO(PBR/PC)
El PBr/PC es un índice de proporcionalidad cor-
poral que combina unamedición afectadapor el
aportenutricio,conunamediciónmenossuscep-
tible a ser afectada, los argumentos para su utili-
zaciónestánbasadosenlaobservacióndequeel
crecimientodelperímetrocefálicoydelalongitud
semantienen,aexpensasdelagananciadepeso
(Cuadro18)
ÍNDICE PERÍMETRO DE MUSLO/PERÍMETROCEFÁLICO
Merlob3estudió la relación perímetro del muslo/pe-
rímetro cefálico (PM/PC) en 87 RN a término y 111
prematuros, construyendo una curva de valores de
referencia y encontró que los RN con retardo en el
crecimiento intrauterino mostraban valores más ba-
jos.Cabemencionarqueenestecasolosvaloresde
referenciatambiénsepuedenutilizarenlaevaluación
ultrasonográficadelcrecimientofetal(Cuadro19).
ÍNDICES QUE COMBINAN DOS MEDICIONES DE CAMBIO LENTO
Losíndicesantropométricospuedentambiénutilizar-
separaidentificarapacientescondesproporciónde
sussegmentoscorporales,yaquedemaneranormal
existeunaarmoníaenelcrecimiento.Enestecasose
relacionandosmedicionesdecambiolento,elhallaz-
go de resultados alterados permite reconocer anor-
malidadescomohidrocefalia,microcefaliaotallabaja
(displasiasóseas).
Índice de Miller
ÍndicedeMiller=Talla/Perímetrocefálico
Eneste índicese relaciona la longitudsupinaconel
perímetrocefálico16ycuandoseobtieneunvalorbajoC
uadr
o 1
7 Centiles 10, 50 y 90 del índice ponderal según la edad gestacional del neonato
CENTILESEdad gestacional
(semanas cumplidas)
10 50 90
Varón Mujer Varón
33 a 34 2.17 2.37 2.71
35 a 36 2.22 2.49 3.07
37 a 38 2.40 2.71 2.97
39 a 41 2.35 2.76 3.21
Cua
dro
18 Centiles 10, 50 y 90 del PBr/PC según la edad
gestacional del neonato
CENTILESEdad gestacional
(semanas cumplidas)
10 50 90
Varón Mujer Varón33 a 34 0.22 0.24 0.26
35 a 36 0.25 0.24 0.27
37 a 38 0.25 0.26 0.29
39 a 41 0.26 0.28 0.30
Cua
dro
19 Centiles 10, 50 y 90 del PM/PC de los diferentes
índices según edad gestacional del neonato
CENTILESEdad gestacional
(semanas cumplidas)
10 50 90
Varón Mujer Varón33 a 34 0.34 0.36 0.37
35 a 36 0.35 0.37 0.41
37 a 38 0.36 0.39 0.43
39 a 41 0.39 0.41 0.45
60 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 61
Nutrición del prematuro
contenido
Antropometría neonatal
puede tratarsedeunadisminuciónde la talla,como
ocurreen la acondroplasiaoporun incrementodel
perímetro cefálico, como es el caso de hidrocefalia
omacrocefaliafamiliarysiobtenemosunvaloralto,lo
másprobablees la reduccióndelperímetrocefálico
enelcasodemicrocefalia.
Índice segmento superior en relación al segmento inferior
Relación=segmentosuperior/segmentoinferior
Es la relaciónentreel segmentosuperioryel seg-
mentoinferior.Elsegmentosuperiorquesemidea
partir de la cabeza a la sínfisis del pubis, y el seg-
mento inferior, que es la distancia entre la sínfisis
delpubisy laplantadelpie.Alnacimientoelvalor
normalesde1.7,cuandoencontramosdespropor-
ciónporafeccióndelsegmentoinferiorelresultado
esmayorde1.7,comoocurreenlaacondroplasia.14
Indicadores antropométricos en neonatos sin desnutrición intrauterina
ElCuadro20muestralosindicadoresantropométri-
cos correspondientes a neonatos sin desnutrición
intrauterina.
Índices antropométricos de adiposidad
La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en
niños en México se ha incrementado los últimos
años, por lo que la evaluación clínica antropo-
métrica al nacimiento es fundamental para po-
der estimar de manera indirecta la composición
corporal y poder identificar a los recién nacidos
conexcesodegrasacorporal, la cual esun tejido
con funcionesendocrinase inmunes, lamasaadi-
posaexcesivaesunfactorderiesgopararesisten-
ciaa la insulinay síndromemetabólico.17Lagrasa
abdominal es metabólicamente más activa que
la periférica y está asociadamás fuertemente con
enfermedadcardiovascular.18
El índice circunferencia abdominal/longitud supi-
na es directamente proporcional a obesidad abdo-
minal. La distribucióndegrasa central es un factor
de riesgo para síndromemetabólico y enfermedad
cardiovascular, en niños ha demostrado ser me-
jor predictor de enfermedad cardiovascular que el
índicedemasacorporal.19
Índice de masa corporal abdominal
Lacombinacióndel índicedemasacorporalydel
índice circunferencia abdominal /longitud inclu-
yen la masa corporal y el componente de grasa
abdominal. El resultado obtenido de la combina-
ción de estos dos índices nos permite identificar
a los pacientes con mayor adiposidad; este ín-
dice ha sido estudiado en otros grupos de edad
pediátrica,20 el índice circunferencia abdominal/
longitud es directamente proporcional a obesi-
dadcentral, de tal formaqueal realizar el cálculo
del índice de masa corporal abdominal, el valor
obtenidoserámayorenunpacienteconmasaadi-
posacentralexcesiva.
Se calculamultiplicandoel índicedemasa corporal
porlacircunferenciaabdominal.
Cua
dro
20 Indicadores antropométricos correspondientes
a neonatos sin desnutrición intrauterina
Indicadores Promedio
aritmético
Desviación
estándarPeso 3 432 269
Talla 50.9 2.0
Perímetro cefálico 34.8 1.1
Índice de masa
corporal
13.3 1.1
Índice Ponderal 2.62 0.29
Perímetro braquial/
perímetro cefálico
0.27 0.03
Talla/perímetro
cefálico
1.43 0.10
Kramer MS15, Miller HC16, Sasanow21
(Peso/longitudsupina)X(circunferenciaabdominal/
longitudsupina)=(Peso/longitudsupina2)
xCircunferenciaabdominal
Esunaherramientaclínicaquederivadeuncálculo
sencillo, práctico, que nos provee información de
laadiposidadcentralyquepuedevalidarsea través
de su correlación conmedición de la composición
corporalporelmétododepletismografíapordespla-
zamiento (PEAPOD).Estos indicadoresdeberáneva-
luarseenelperiododecrecimientoposnatalintrahos-
pitalarioqueesunperiodocríticodeldesarrolloynos
permitiráevaluarlacalidaddecrecimiento.
UTILIDAD DE LOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Se ha demostrado que entremás temprano se pre-
vengan lascomplicacionesque suelenafectar a los
neonatos, la gravedad serámenor y se recuperarán
más rápido, lo que representa un menor riesgo de
desarrollar secuelas y unmenor costo de atención,
en tanto que se disminuyen los costos de estancia
hospitalaria.Porloanterior,esmuyimportantecontar
conindicadoresqueseancapacesdepredecirlaevo-
lución tempranadelneonatooportunamente,abajo
costo,sinnecesidaddeinstrumentalcostosoysinuti-
lizar técnicas invasivas. Los indicadores antropomé-
tricos,cuandosontomadosconelequipoadecuado
yporpersonalconcriteriosestandarizados,cumplen
con todosestos requisitos,por loquesuevaluación
deberá formar parte de lasmedidas rutinarias en la
saladeparto.
Comoejemplodeloanteriorbasteseñalarqueenel
estudiorealizadoporGeorgieffycolaboradores,21los
RNquedesarrollanhipoglucemia,policitemiaohipo-
calcemia durante el periodo neonatal temprano (en
laprimerasemanadevida),en laevaluaciónquese
realizó al nacer sistemáticamente presentaban una
relación PBr/PC que se ubicaba por debajo de dos
deviaciones estándar para su edad gestacional. En
estemismoestudioelpesocorporal–comomedida
aislada– no necesariamente fue capaz de predecir
laevolucióndeestosneonatos.
Se ha utilizado la relación perímetro delmuslo/perí-
metro cefálico (PM/PC) informando una correlación
positiva entre este indicador y el índice ponderal
(r=0.79;P<0.05);sinembargo,nosehaestudiadosu
capacidadparapredecireldesarrollodealteraciones
enelperiodoneonataltemprano.C
uadr
o 2
1 Capacidad de predicción de morbilidad neonatal de diversos índices antropométricos
Índice evaluado al nacer Morbilidad periodo neonatal Riesgo relativo* IC 95%PM/PC Hipotermia 2.55 1.29 a 5.02
Pbr/PC Hipotermia 2.16 1.13 a 4.13
Índice ponderal Hipotermia 1.95 1.02 a 3.72
Peso/PC Respiratoria transitoria 1.42 1.08 a 1.88
PM/PC Hiperbilirrubinemia 2.43 1.06 a 5.60
• El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de la relación entre la exposición a un factor de riesgo y la presencia de enfer-
medad. Un RR de 1.0 indica que el riesgo de sufrir la enfermedad es igual para los sujetos expuestos y no expuestos, es
decir, muestra que no existe relación. Un RR > 1.0 refleja una vinculación positiva entre el factor de riesgo y la enfermedad
e indica el número de veces que se incrementa que e incrementa el riesgo de presentar la enfermedad en los sujetos
expuestos. Análogamente un RR < 1.0 muestra que la exposición al factor de riesgo tiene un efecto protector al disminuir
la incidencia de enfermedad. Cabe mencionar que para ser significativos los RR deben tener un intervalo de confianza
que no incluya la unidad.
62 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 63
Nutrición del prematuro
contenido
En el Instituto Nacional de Perinatología, durante
2001 se realizó un estudio para determinar la utili-
dad pronóstica de los índices antes mencionados
en77pacientesconretardoenelcrecimientointrau-
terino(definidocomopesopordebajodelpercentil
10de acuerdocon lasgráficasdeLubchenco). Se
consideróquelosíndicesseencontrabanafectados
cuandoseubicaronpordebajodelcentil30de las
tablasdereferencia.Comosepuedeobservarenel
Cuadro21,losíndicesPM/PCyPbr/PCestablecieron
unriesgodosvecesmayordequeelneonatodesa-
rrollara hipotermia. Por su parte, el índice ponderal
casiduplicóel riesgodequeelneonatopresentara
hipotermia. AVANCES EN LA NuTRICIÓN DEL NEONATO PRETÉRMINO
1. LawnJE,BlencoweH,etal.EveryNewborn:progress,priorities,
andpotentialbeyondsurvival.Lancet.2014;384:189-205.
2. Global Concensus Symposium. Feeding the Preterm.The
Journal of Pediatrics. 2013;162 Issue 3 Supplement pages
A1-A12S1-S116.
3. AncelPYetal.Survivalandmorbidityofpretermchildrenborn
al22through34weeks´gestationinFrancein201:resultsof
theEPIPAGE-2cohortstudy.JAMA.2015;169:230-8.
4. StollBJetal.TrendsinCarePractices,Morbidity,andMorta-
lityofExtremelyPretermNeonates,1993-2012.JAMA.2015;
314:1039-51.
5. Fernández-CarroceraLA,Corral-KasslanE,Romero-Maldona-
doS,Segura-CervantesE,Moreno-VerduzcoE,Hernández-
PeláezG, et al.Mortalidadneonatal en 2007 y 2008 en un
centrodetercerniveldeatención.BolMedHospInfantMex.
2011;68:284-9.
6. YumaniDF,LafeberHN,vanWeissenbruchMM.Dietarypro-
teins and IGF I levels in preterm infants: determinations of
growth, body composition, and neurodevelopment. Pediatr
Res.2015;77:156-6.
7. Brandt I, Sticker EJ, LentzeMJ. Catch-up growth head cir-
cumferenceofverylowbirthweight,smallforgestationalage
pretermin-fantsandmentaldevelopmenttoadulthood.JPe-
diatr.2003;142:463-8.
8. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomized trial of early diet
in preterm babies and later inte- lligence quotient. BMJ.
1998;317:1481-7.
9. HayWWJr.Srtategiesforfeedingthepreterminfant.Neona-
tology.2008;94:245-54.
10. SenterreT,RigoJ.Optimizingearlynutritionsupportbased
onrecentrecommendationsonVLBWinfantsandpostnatal
growthrestriction.JPediatrGastroenterolNutr.2011;53:1.
11. ThureenPJ,HayWWJr.Earlyaggressivenutritioninpreterm
infants.SeminNeonatol.2001;6:403-15.
12. SenterreT,RigoJ.Reductioninpostnatalcumulativenutritio-
naldeficitand improvementofgrowth inextremelypreterm
infants.ActaPaediatrica.2012;101:e64-70.
13. Rodríguez Martínez G. Consideraciones prácticas sobre la
nutriciónenteralenelreciénnacidoprematuro.ActaPediatr
Esp.2011;69:333-38.
14. KoletzkoB,GouletO,HuntJ,KrohnK,ShamirR.1.Guideli-
nesonPaediatricParenteralNutritionoftheEuropeanSocie-
tyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutri-
tionandMetabolism(ESPEN),SupportedbytheEuropean
Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric
GastroenterologyandNutrition.2005;41(Supplement2):S1-S4.
15. LapillonneA.MD,PhDetal.LipidNeedsofPretermInfants:
UpdatedRecommendations.JPediatr.2013;162:S37-47).
16. Guidelines for acute care of the neonate. Edition 22, 2014-
2015.EditorsJamesMAdams,MDCaracioloJ.Fernandes.
PublishedbyGuidelines foracutecareof theneonate.Sec-
tionofNeonatology.DepartmentofPediaticsBaylorCollege
ofMedicine.6621FanninSuiteW6104HoustonTX77030.
17. Bolisettyetal:Improvednutrientintakefollowingimplementa-
tionoftheconsensusstandarisedparenteralnutritionformu-
lationsinpretermneonates.BMCPediatrics.2014;14:309.
18. BonnieES,MDycols.First-WeekProteinandEnergy Intakes
Are AssociatedWith 18-Month Developmental Outcomes in
ExtremelyLowBirthWeightInfants.Pediatrics.2009;123:1337.
19. YumaniDFetal.Dietaryproteinsand IGFI levels inpreterm
infants:determinations of growth, body composition, and
neurodevelopment.;PediatrRes.2015;77:156-63.
20. GriffinIJ,CookeRJ.Developmentofwholebodyadiposityin
preterminfants.EarlyHumDev.2012;88Suppl1:S19-24.
21. TudehopeD,etal.NutritionalNeedsoftheMicropretermIn-
fant.JPediatr.2013;162:S72-80.
22. SenterreT.Practiceofenteralnutritioninverylowbirthweight
andextremely lowbirthweight infants.WorldRevNutrDiet.
2014;110:201-14.
23. MorganJ,YoungL,McGuireW.DelayedIntroductionofpro-
gressiveenteral feeds topreventnecrotizingenterocolitis in
very low birth weight infants. Cochrane Database Sys Rev
2014; 12 :CDOO1970 .doi: 10.1002/1465 1858.CD001970.
pub5Epub2014Dec1.
24. LemonsJA,etal.VerylowbirthweightoutcomesoftheNatio-
nalInstiuteofChildHealthandHumanDevelopmentNeona-
talResearchNetworkJanuary1995throughdecember1996
NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2001;107:E1.
25. TudehopeD, et al.Nutritional requirements and feeding re-
commendationsforsmallforgestationalageinfants.JPedia-
tr.2012;162:S81-9.
26. OsteM,etal.Formulainducesintestinalapoptosisinpreterm
pigswithin a few hours of feeding. J Parenter Enteral Nutr.
2010;34:271-9.
Referencias
64 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 65
Nutrición del prematuro
contenido
Referencias
27. SiggersJ,etal.Transitionfromparenteraltoenteralnutrition
induces immediatediet-dependentguthistological and im-
munological responses in preterm neonates. Am J Physiol
GastrointestLiverPhysiol.2011;301:G435-45.
28. SimmerK.HumanMilkFortification.NestleNutrInstWorkshop
Ser.2015;81:111-21.doi:10.1159/000365808.Epub2015Jun
29. MillerJ,MakridesM,GibsonR,McPheeA,etal.Effectof in-
creasingproteincontentofhumanmilkfortifierongrowthin
preterm infantsbornat<31weeksgestation: a randomized
controlledtrial.AmJClinNutr.2012;95:648–55.
30. BonnieES, et al. First-WeekProtein andEnergy IntakesAre
AssociatedWith18-MonthDevelopmentalOutcomes inEx-
tremelyLowBirthWeight Infants.Pediatrics.2009;123;1337
DOI:10.1542/peds.2008-0211
31. EngleWA,TomashekKM,WallmanC.“Late-preterm”infants:
apopulationatrisk.Pediatrics.2007;120:1390-401.
32. Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing
care and outcomefor late-preterm (near-term) infants: a
summaryof theworkshopsponsoredby theNational Ins-
tituteofChildHealthandHumanDevelopment.Pediatrics.
2006;118:1207-14.
33. SantosIS,etal.Latepretermbirthisariskfactorforgrowth
faltering in early childhood:a cohort study BMC Pediatr.
2009,9:71.
34. RichardC.NutritionofPreterm InfantsafterDischarge.:Ann
NutrMetab.2011;58(suppl1):32–36.
35. Henderson GFT, McGuire W. Caloric and protein-enriched
formulaversus standard term formula for improvinggrowth
and development in pretermor lowbirthweight infants fo-
llowing hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev.
2005;18:CD004696.).
36. PeterJA,etal.FeedingPretermInfantsAfterHospitalDischar-
geACommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.
JPediatrGastroenterolNutr.2006;42:596-603.
PROTEÍNAS EN LA DIETA DEL RECIÉN NACIDO PREMATuRO. ALGuNAS REFLEXIONES ALREDEDOR DE LA EVIDENCIA
CIENTÍFICA
1. Häusler RE, Ludewig F, Krueger S. (2014) Review: Amino
acids - a life betweenmetabolism and signaling. Plant Sci.
2014;229:225-37.doi:10.1016/j.plantsci.2014.09.011.Epub
201426deseptiembre).
2. KoletzkoB,Broekaert I,DemmelmairH, et al. Protein in-
take in the firstyearof life:a risk factor for laterobesity?
The E.U. childhood obesity project. Adv Exp Med Biol.
2005;569:69-79.
3. KoletzkoB,BeyerJ,BrandsB,etal.EarlyInfluencesofNutritionon
PostnatalGrowth.NestléNutrInstWorkshopSer.2013;71:11–27.
4. MeierPR,PetersonRG,BondsDR,etal.Ratesofproteinsynthesis
andturnoverinfetallife.AmJPhysiol.1981;240:E320–E324.
5. RossJC,FennesseyPV,WilkeningRB,etal.Placental trans-
portandfetalutilizationofleucineinamodeloffetalgrowth
retardation.AmJPhysiol.1996;270:E491–E503.
6. ZieglerEE,O’DonnellAM,NelsonSE,etal.Bodycomposition
ofthereferencefetus.Growth.1976;40:329–341.
7. Heird WC, Hay W, Helms RA, et al. Pediatric parenteral
amino acid mixture in low birth weight infants. Pediatrics.
1988;81:41–50.
8. ThureenPJ,MelaraD,FennesseyPV,etal.Effectoflowversus
highintravenousaminoacidintakeonverylowbirthweightin-
fantsintheearlyneonatalperiod.PediatrRes.2003;53:24–32.
9. Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, et al. Blood urea nitro-
gen concentration as a marker of amino-acid intolerance
in neonateswith birthweight less than 1,250 g. J Perinatol.
2005;25:130–3.
10. ReynoldsRM,BassKD,ThureenPJ.Achievingpositiveprotein
balance in the immediate postoperative period in neonates
under-goingabdominalsurgery.JPediatr.2008;152:63–7.
11. DenneSC,PoindexterBB.Evidencesupportingearlynutritio-
nalsupportwithparenteralaminoacidinfusion.SeminPerina-
tol.2007;31:56–60.
12. PrinceA,Groh-WargoS.Nutritionmanagement for thepro-
motionofgrowthinverylowbirthweightprematureinfants.
NutrClinPract.2013;28:659-68.
13. FanaroS.Wichistheidealtargetforpretermgrowth?Minerva
Pediatr.2010;62(3Suppl1):77–82.
14. Iacobelli S, Viaud M, Lapilonne A, et al. Nutrition practice,
compliance to guidelines and postnatal growth inmodera-
telyprematurebabies:theNUTRIQUALFrenchSurvey.BMC
Pediatrics.2105;15:110DOI10.1186/s12887-015-0426-4
15. KalhanSC, IbenS.Proteinmetabolismintheextremely low-
birthweightinfant.ClinPerinatol.2000;27:23-56.
16. Te Braake FW, van den Akker CH et al. Amino acid admi-
nistration to premature infants directly after birth. J Pediatr.
2005;145:457–61.
17. TrivediA,SinnJK.Early versus lateadministrationof amino
acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Co-
chrane Database Syst Rev. 2013. doi: 10.1002/14651858.
CD008771.pub2
18. PoindexterBB,KarnCA,DenneSC.Exogenousinsulinredu-
cesproteolysis andprotein synthesis in extremely lowbirth
weightinfants.JPediatr.1998;132:948–53.
19. Aldoretta PW, Gresores A, Carver TD, et al. Maturation of
glucose-stimulatedinsulinsecretion.BiolNeonate.1998;73:
375–86.
20. NeuJ.Gastrointestinaldevelopmentandmeetingthenutri-
tionalneedsofpremature infants.AmJClinNut. 2007;85:
629S–34S.
21. HayJrWW.Strategiesforfeedingthepreterminfant.Neona-
tology.2008;94:245-54.
22. AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition.Nutritio-
nalneedsoflow-birth-weightinfants.Pediatrics.1985;76:976-86.
23. Ehrenkranz RA. Growth outcomes of very low-birth weight
infants in the newborn intensive care unit. Clin Perinatol.
2000;27:325-45.
24. HayWWJr. Intravenousnutrition for the extremely preterm
infant. In:Pereira,G.,editor.NutritionofthePrematureInfant.
RiodeJaneiro:MedbookEditoraCientifica;2008.pp.141-78.
25. DenneSCRegulationofproteolysisandoptimalproteinac-
cretion in extremely premature newborns. Am J Clin Nutr.
2007;85(suppl):621S-4S.
26. DenneSC,PoindexterBBEvidencesupportingearlynutritio-
nalsupportwithparenteralaminoacidinfusión.SeminarPeri-
natol.2007;31:56–60.
27. Vlaardingerbroek H, Roelants JA, Rook D, et al. Adaptative
regulationofaminoacidmetabolismonearlyparenterallipid
andhigh-doseaminoacidadministrationinVLBWinfants–a
randomized,controlledtrial.ClinNutr.2014;33:982-90.
28. KashyapS.Istheearlyandaggressiveadministrationofpro-
teintoverylowbirthweightinfantssafeandefficacious?Curr
OpinPediatr.2008;20:132-6.
29. HayWW.StrategiesforFeedingthePretermInfant.Neonato-
logy.2008;94:245-54.
30. TrivediA,SinnJK.Earlyversusñateadministrationofamino
acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Co-
chraneDatabaseSystRev.2013;7DOI:10.1002/14651858.
CD008771.pub2
31. it Braake FW, van den Akker CH, RiedijkMA et al, Parental
aminoacidandenergyadministrationtoprematureinfantsin
earlylife.SeminFetalneonatalMed.2007;12:11-8.
32. PieltainC,HabibiF,RigoJ.Earlynutrition,postnatalgrowth
retardationandoutcomeofVLBWinfants.ArchPediatr.2007;
14Suppl1:S11-5.
33. LarguiaAMDinesteinA,NietoRM,SolanaCLetal.Earlyand
aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) de-
creasespostnatalgrowth failure in very lowbirthweight in-
fants.JPerinatol.2006;26:436-42.
34. BarkerDJP,WinterPD,OsmondCycols.Weightininfancyand
deathfromischaemicheartdisease.Lancet.1989,2:577-80.
35. LucasA.Programmingbyearlynutritioninman.CibaFound
Symp.1991;156:38-50.
36. Lucas.ProgrammingbyEarlyNutrition:AnExperimentalAp-
proach.Symposium:Theeffectsochildhooddietintheadult
healthanddisease.JNutr.1998;128(Suppl2):401S-406S.
37. KoletzkoB,etal. (theEuropeChildhoodObesityTrialStudy
Group). Lower protein in infant formula is associated with
lowerweightUptoage2y:arandomizedclinicaltrial.AmJ
ClinNutr.2009;89:1836-45.
38. PutetGm,LabauneJM,MaceK,etal.Effectofdietaryproteinon
plasmainsulin–likegrowthfactor–1,growth,andbodycom-
position inhealthy term infants;a randomized,double–blind,
controlledtrial(EarlyProteinandObesityinChildhood(EPOCH)
study).BritishJNutr.2015;doi:10.1017/S0007114515004456
LÍPIDOS Y ÁCIDOS GRASOS POLIINSATuRADOS DE CADENA
LARGA EN LA NuTRICIÓN DEL NEONATO PRETÉRMINO
1. Martin CR. Lipids and fatty acids in the preterm infant, part
1:Basicmechanismsofdelivery,hydrolysis,andavailability.
Neoreviews.2015;16;3:c160-c68.
2. Carmona-RodríguezM. Lípidos en la nutrición del neonato
prematuro. En: Ramírez-Andrade F, Casanueva E, Mancilla-
RamírezJ,editores.PACNeonatología2.Nutricióndelprema-
turo.Mexico:Intersistemas,S.A.deC.V.;2005.pp.416-24.
3. De Caterina R. n-3 fatty acids in cardiovascular disease. N
EnglJMed.2011;364:2439-50.
4. Muskiet FAJ, Fokkema MR, Schaafsma A, Boersma ER,
CrawfordMA.Isdocosahexaenoicacid(DHA)essential?Les-
sonsfromDHAstatusregulation,ourancientdiet,epidemiolo-
gyandrandomizedcontrolledtrials.JNutr.2004;134:183-86.
5. LeeHD,MeiselJA,deMeijerVE,GuraKM,PuderM.Thees-
sentiality of arachidonic acid and docosahexaenoic acid.
ProstaglandinsLeukotEssentFattyAcids.2009;81:165-70.
6. UauyR.DangourAD.Fatandfattyacidrequirementsandre-
commendationsforinfantsof0-2yearsandchildrenof2-18
years.AnnNutrMetab.2009;55:76-96.
7. LinYH,LlanosA,MenaP,UauyR,SalemN,PalowskyRJ.Com-
partmental analyses of 2H5-α linolenic acid and 13C-U-eico-
sapentaenoicacidtowardsynthesisofplasmalabeled22:6n-3
innewbornterminfants.AmJClinNutr.2010;92:284-93.
8. HaggartP.Effectofplacental functionon fattyacid require-
mentforthepremautreinfant.ProstaglandinsLeukotEssent
FattyAcids.2009;81:143-50.
9. LapillonneA,Gro-WargoS,GonzalezCh,UauyR.Lipidneeds
of preterm infant: updated recommendations. J Pediatr.
2013;162:S37-S47.
10. KoletzkoB,GouletO,HuntJ,KrohnK,ShamirR,fortheParen-
teralNutritionGuidelinesWorkingGroups.Guidelinesonpae-
diatricparenteralnutritionoftheEuropeanSocietyofPaedia-
tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
andtheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism
(ESPEN),SupportedbytheEuropeanSocietyofPaediatricRe-
search(ESPR).JPediatrGastroenterolNutr.2005;41:S1–S84.
11. Kuipers RS, Luxwolda MF, Offringa PJ, Boersma ER, Dijck-
BrouwerDA,MuskietFA.Fetal intrauterinewholebody lino-
leic, arachidonic and docosahexaenoic acid contents and
accretion rates.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids.
2012;86:13-20.
12. LapilloneA.JensenCL.ReevaluationoftheDHArequirement
forthepremature infant.ProstaglandinsLeukotEssentFatty
Acids.2009;81:143-50.
66 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 67
Nutrición del prematuro
contenido
Referencias
13. GuesnetP,AlessandriJM.Docosahexaenoicacid(DHA)and
thedeveloping central nervous system (CNS)-Implications
fordietaryrecommendations.Biochimie.2011;93:7-12.
14. Hoffman DR, Boettcher JA, Diersen-Schade DA. Toward
optimizingvisionandcognition in term infantsbydietary
docosahexaenoicandarachidonicacidsupplementation:
a review of randomized controlled trials. Prostaglandins
LeukotEssentFattyAcids.2009;81:151-58.
15. Hsieh AT, Brenna JT. Dietary docosahexaenoic acid but
not arachidonic acid influences central nervous system
fattyacidstatus inbaboonneonates.ProstaglandinsLeu-
kotEssentFattyAcids.2009;81:105-10.
16. Innis SM. Omega-3 fatty acids and neurodevelopment to 2
years of age: dowe knowenough for dietary recommenda-
tions?JPediatrGastroenterolNutr.2009;48Suppl1:S16-S24.
17. AmericanAcademyofPediatrics;CommitteeinNutrition.Pe-
diatricNutritionHandbook.6thEd.ElkGroveVillage:Ameri-
canAcademyofPediatrics;2009.
18. AgostoniC.,BuonocoreG,CarnielliVP,DeCurtisM,Darmaun
D,DecsiT,etal.Enteralnutrientsupplyforthepreterminfants:
Commentary from the European Society for Pediatric Gas-
troenterology,Hepatology,andNutrition,CommitteeonNu-
trition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:1-9.
19. SchmitzG.EckerJ.Theopposingeffectsofthen-3andn-6
fattyacids.ProgLipidRes.2008;47:147-55.
20. WaitzbergDL,TorrinhasRS.Fishoillipidemulsionsandimmu-
neresponse:whatcliniciansneedtoknow.NutrClinPract.2009;
24:487-99.
21. SerhanChN.Resolutionphaseofinflammation:Novelendo-
genous anti-inflammatory and proresolving lipid mediators
andpathways.AnnuRevImmunol.2007;25:101-37.
22. FieldCJ,ClandininMT,VanAerdeJE.Polyunsaturatedfatty
acidsandT-cellfunction:implicationsfortheneonate.Lipids.
2001;36:1025-32.
23. MenaP,UauyR.Grasas.En:KoletzkoB,CooperP,Makrides
M,GarzaC,UauyR,WangW.eds.Nutriciónpediátricaenla
práctica.Basilea:Karger;2010.p.47-51.
24. CarlsonSE,WerkmanSH,PeeplesJM,CookeRJ,TolleyEA.
Arachidonic acid status correlates with first year growth in
preterminfants.ProcNatlAcadSciUSA.1993;90:1073-77.
25. HarrisW,BaackM.Beyondbuildingbetterbrains:bridgingthe
docosahexenoicacid (DHA)gapofprematurity.JPerinatol.
2015;35:1-7.
26. MartinCR.Lipidsandfattyacidsinthepreterminfant,part2:
Clinicalconsiderations.Neoreviews.2015;16;3:c169-c80.
27. UauyR.,MenaP.Long-chainpolyunsaturatedfattyacidssupple-
mentationinpreterminfants.CurrentOpinion.2015;27:165-71.
28. MartinCR,DaSilvaDA,Cluette-BrownJE,DiMondaC,Hamill
A,BhuttaAQ,etal.Decreasedpostnataldocosahexaenoic
andarachidonicacidblood levels inpremature infantsare
associated with neonatal morbidities. J Pediatr. 2011;159:
743-9.
29. ZhangP,LavoieMP,Lacaze-MasmonteilT,RhaindsM,MarcI.
Omega-3Long-Chain.PolyunsaturatedFattyAcidsforExtre-
melyPretermInfants:ASystematicReview.Pediatrics.2014;
134:120–34.
30. ManleyBJ,MakridesM,CollinsCT,McPheeAJ,GibsonRA,
RyanP,etal.High-dosedocosahexaenoicacidsupplemen-
tation of preterm infants: respiratory and allergy outcomes.
Pediatrics.2011;128(1):e71–7.
31. Skouroliakou M, Konstantinou D, Agakidis Ch, Delikou N,
Koutri K, AntoniadiM, et al. Cholestatis, bronchopulmonary
displasia,andlipidprofileinpreterminfantsreceivingMCT/w-
3-PUFA-contaniningorsoybean-basedlipidemulsions.Nutri-
tioninclinicalpractice.2012;27:817-24.
32. PawlikD,LauterbachR,TurykE.Fish-OilFatemulsionsupple-
mentation May Reduce the Risk of Severe Retinopathy in
VLBWInfants.Pediatrics.2011;127:223-8.
33. BekenS,DilliD, FettahND, et al. The influenceof fish-oil li-
pidemulsionsonretinopathyofprematurityinverylowbirth
weightinfants:Arandomizedcontrolledtrial.EarlyHumanDe-
velopment.2014;90:27-31.
34. SchulzkeSM,PatoleSK,SimmerK.Longchainpolyunsatu-
rated fattyacidsupplementation inpreterm infants.Cochra-
neDatabase of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.:
CD000375.
35. Cristina Campoy C, Escolano-MargaritMaV, Anjos T, Sza-
jewska H, Uauy R. Omega 3 fatty acids on child growth,
visual acuity and neurodevelopment. Br J Nutr. 2012;107:
S85–S106.
36. HorvathA,KoletzkoB&SzajewskaH.Effectof supplemen-
tation of women in high-risk pregnancies with long chain
polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and
growthmeasuresatbirth:ameta-analysisofrandomizedcon-
trolledtrials.BrJNutr.2007;98:253–9.
37. CollinsCT,MakridesM,GibsonRA,McPheeAJ,DaviesPG,
DoyleLW,etal.Pre-andpost-termgrowthinpre-terminfants
supplementedwithhigher-doseDHA:arandomisedcontro-
lledtrial.BrJNutr.2011;105:1635-43.
38. Koletzko B, Boey ChCM, Campoy C, Carlson SE, ChangN,
Guillermo-Tuazon MA, et al. Current information and Asian
perspectives on long-chain polyunsaturated fatty acids in
pregnancy, lactation, and infancy: systematic review and
practice recommendations from early nutrition academy
workshop.AnnNutrMetab.2014;65:49-80.
39. Gould JF, Smithers LG,MakridesM. The effect ofmaternal
omega-3 (n-3) LCPUFA supplementationduringpregnancy
onearlychildhoodcognitiveandvisualdevelopment:asys-
tematic review andmeta-analysis of randomized controlled
trials.AmJClinNutr.2013;97:531-44.
40. QawasmiA,Landeros-WeisenbergA,BlochMH.Meta-analy-
sisofLCPUFAsupplementationof infant formulaandvisual
acuity.Pediatrics.2013;131:e261-72.
41. DroverJR,HoffmanDR,CastanedaYS.Cognitivefunctionin
18-month-oldterminfantsoftheDIAMONDstudy:arandomi-
zed,controlledclinicaltrialwithmultipledietarylevelsofdo-
cosahexaenoicacid.EarlyHumDev.2011;87:223–30.
42. de Jong C, Kikkert HK, Seggers J, Boehmc G, Decsi T,
Hadders-Algra M. Neonatal fatty acid status and neuro-
developmentaloutcomeat9years.EarlyHumDev.2015;
91:587–91.
43. López-Alarcón,Bernabe-GarcíaM,DelPradoM,RiveraD,Ruiz
G,MaldonadoJ,etal.Docosahexaenoicacidadministeredin
theacutephaseprotectsthenutritionalstatusofsepticneo-
nates.Nutrition.2006;22:731-7.
44. López-AlarcónM, Bernabe-García M, Del Valle O, González-
MorenoG,Martínez-BasiliaA,VillegasR.Oraladministrationof
docosahexaenoicacidattenuatesinterleukin-1βresponseandclinicalcourseofsepticneonates.Nutrition.2012;28:384-90.
45. López-AlarcónM, Garza C, del PradoM, García-Zúñiga PA,
BarbosaL.Breastfeeding’sprotectionagainstillness-induced
anorexiaismediatedpartiallybydocosahexaenoicacid.EurJ
ClinNutr.2008;62;32-8.
46. KlemensCM1,BermanDR,MozurkewichEL.Theeffectofpe-
rinatalomega-3fattyacidsupplementationon inflammatory
markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG.
2011;118:916-25.
47. FoodandDrugAdministration(FDA).UnitedStatesDepartment
ofHealthandHumanservices.http://www.accessdata.fda.gov/
scripts/fcn/fcnNavigation.cfm?filter=DHASCO&sortColumn=%
263\%2C3K%24Y%3D%0D%0A&rpt=grasListing.
48. EthertonPM,HarrisWS,AppelLJ.Fishconsumption,fishoil,
omega-3fattyacids,andcardiovasculardisease.Circulation.
2002;106:2747-57.
49. Fetterman JW, Zdanowicz MM. Therapeutic potential of
n-3polyunsaturatedfattyacidsindisease.AmJHealthSyst
Pharm.2009;66:1169-79.
50. SuHM,BernardoL,MirmiranM,MaXH,CorsoTN,Nathaniel-
sz PW, et al. Bioequivalence of dietary alpha-linolenic and
docosahexaenoicacidsassourcesofdocosahexaenoateac-
cretioninbrainandassociatedorgansofneonatalbaboons.
PediatrRes.1999;45:87-93.
51. UauyR,HoffmanDR,BirchEE,BirchDG,JamesonDM,Tyson
J.Safetyandefficacyofomega-3 fattyacids in thenutrition
ofverylowbirthweightinfants:Soyoilandmarineoilsupple-
mentationofformula.JPediatr.1994;124:612-20.
52. LienEL.ToxicologyandsafetyofDHA.ProstaglandinsLeukot
EssentFattyAcids.2009;81:125-32.
53. RogidoM,GolombekSG,BaqueriH,BornonetD,GoldsmitG,
Lemus L. et al. Sociedad Iberoamericana de Neonatología.
Tercer consenso clínico SIBEN:Nutricióndel recién nacido
enfermo.SociedadIberoamericanadeNeonatología;2011.
54. FuschC,BauerK,BhlesHJ,KoletzkoB,KrawinkelM,Krohn
K,etal.Workinggroupforthedevelopingtheguidelinesfor
parenteralnutritionofTheGermanSocietyforNutritionalMe-
dicine. Neonatolology/Paeditrics-Guidelines on parenteral
nutrition,chapter13.GerMedSci2009;7:Doc15:1-23.Publis-
hedonline2009Nov18.doi:10.3205/000074
55. BernabeM,VillegasR,LópezM.Ácidodocosahexaenoicoy
ácidoaraquidónicoenneonatos: ¿elaporteque recibenes
suficienteparacubrirsusnecesidades?BolMedHospInfant
Mex.2012;69:337-46.
56. KoletzkoB,LienE,AgostoniC,BöhlesH,CampoyC,Cetin
I, et al.The rolesof long-chainpolyunsaturated fatty acids
in pregnancy, lactation and infancy: review of current
knowledge and consensus recommendations. J. Perinat
Med.2008;36:5-14.
57. BrennaJT,VaraminiB,JensenRG,Diersen-SchadeDA,Boett-
cher JA, Arterburn LM. Docosahexaenoic and arachidonic
acid concentrations in humanbreastmilkworldwide.AmJ
ClinNutr.2007;85:1457-64.
58. Simopoulos,A.P.The importanceof theomega-6/omega-3
fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic
diseases.ExpBiolMed.2008;233;674-88.
59. GebauerSK,PsotaTL,HarrisWS,Kris-EthertonPM.n-3 fatty
acidsdietaryrecommendationsandfoodsourcestoachieve
essentialityandcardiovascularbenefits.AmJClinNutr.2006;
83;1526S-35S.
60. USDANationalnutrientdatabase for standard reference, re-
lease22(SR22).LastModified:11/20/2009[databaseonin-
ternet].Washington,D.C.:USDA,AgriculturalResearchServi-
ce.http://www.ars.usda.gov/Services/docs.htm?docid=8964
61. Castro-González MI, Ojeda VA, Montaño BS, Ledezma CE,
Pérez-GilRF.Evaluationofthen-3fattyacidsfrom18Mexican
marine-fishspeciesasfunctionalfoods.ArchLatinoamNutr.
2007;57:85-93.
62. Bernabe-GarciaM,López-AlarcónM.Recommendationsand
sources of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids En:
Rodriguez-CruzM,Lopez-AlarconMeditors.Latestfindings
ofomega-3longchain-polyunsaturatedfattyacids:frommo-
lecularmechanismstonewapplicationsinhealthanddisea-
ses.BenthamSciencePublisherse-book:2011:78-91.www.
bentham.org.ISSN:978-60805-177-9.
63. FoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNations:Fats
andfattyacidsinhumannutrition:ReportofajointFAO/WHO
ExpertConsultation.Rome,FAO,2010.
64. FAO/WHO.Fatsandoilsinhumannutrition.ReportofaJoint
Expertconsultation.FAOFoodNutrPap.1994;57:i-xix,1-147.
65. KleinCJ.Nutrientrequirementsforpreterminfantformulas.J
Nutr.2002;132Suppl1:S1395-S1577.
68 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 69
Nutrición del prematuro
contenido
Referencias
66. KoletzkoB,BakerS,CleghornG,Fagundes-NetoY,Golapan
S,HernellO,etal.GlobalStandardfortheCompositionofIn-
fantFormula:RecommendationsofanESPGHANCoordina-
ted InternationalExpertGroup.JPediatrGastroenterolNutr.
2005;41:584–599.
67. TheCommissionoftheEuropeanCommunities.Commission
Directive2006/141/Sof22December2006oninfantformu-
lae and amendingDirective 1999/21/EC.Official Journal of
theEuropeanUnion.30;12:2006,L401/1-L401/33.
68. InternationalSociety for theStudyofFattyAcidsandLipids
(ISSFAL).Recommendationsofthesecondstatementondie-
taryfatsininfantnutrition,2008.
69. European Food Safety (EFSA), panel on Dietetic Products,
Nutritionandallergies(DNA).Scientificopinionontheessen-
tialcompositionofinfantandfollow-onformulae.EFSAjour-
nal.2014;12:3760.
NuTRICIÓN EN EL PREMATuRO CLÍNICAMENTE ESTABLE
1. Wilson-Costello D, Friedman H, Minch N et al. Improved
survival with increased neuro developmental disability for
extremely low birth weight infants in the 1990`s.Pediatrics.
2005;115:997-1003.
2. OlsenIE,GrovemanSA,LawsonML,ClarkRH,ZemelBS.New
intrauterinegrowthcurvesbasedonUnitedStatesdata.Pe-
diatrics.2010;125:e214-24.
3. AAP,CommitteeonNutrition.PediatricNutritionHandbook.4th
ed.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2004.
4. FanaroffAA,StollBJ,WrightLL,CarloWA,EhrenkranzRA,Stark
AR,etal.Trendsinneonatalmorbidityandmortalityforverylow
birth-weightinfants.AmJObstetGynecol.2007;196:147.e1-e8.
5. American Academy of Pediatrics, Section on Breastfee-
ding. Breastfeeding and the use of humanmilk. Pediatrics.
2005;115:496-506.
6. Espy KA, Senn TE. Incidence and correlates of breast
milk feeding in hospitalized preterm infants. Soc Sci Med.
2003;57:1421-8.
7. Denne SC: Protein and energy requirements in preterm in-
fantsSeminNeonatol.2001;6:377–82.22.
8. TsangRC,UauyR,KoletzkoB,ZlotkinSH,eds.Nutritionofthe
PretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelines.Cin-
cinnati,OH:DigitalEducationalPublishingInc;2005:417-418.
9. KramerMS,PlattRW,WenSW,etal.Anewandimprovedpo-
pulation-basedCanadianreferenceforbirthweightforgesta-
tionalage.Pediatrics.2001;108:E35–41.
10. AmericanAcademyofPedatrics,AmericanCollegeofObs-
tetricians and Gynecologists. Breastfeeding Handbook for
Physicians.ElkGroveVillage, IL:AmericanAcademyofPe-
diatrics;2006.
11. SchanlerRJ.Suitabilityofhumanmilkforthelowbirthweight
infant.ClinPerinatol.1995;22:207-22.
12. Valentine CJ,Hurst NM,Schanler RJ.Hindmilk improves
weightgaininlow-birth-weightinfantsfedhumanmilk.JPe-
diatrGastroenterolNutr.1994;18:474-7.
13. AAP, Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook.
5thed.F.R.Greer:AmericanAcademyofPediatrics;2009.
14. SchanlerRJ.Humanmilk forpreterm infants:nutritionaland
immunefactors.SeminPerinatol.1989;13:69-77.
15. CarverJD,BarnessLA.Trophicfactorsforthegastrointestinal
tract.ClinPerinatol.1996;23:265-85.
16. TudehopeD,etal.HumanMilkandthenutritionalneedsofpre-
terminfants.TheJournalofpediatrics.2013;162:3suppl1S19-25.
17. AmericanAcademyofPedatrics,ComiteeonDrugs.Thetrans-
ferofdrugsandotherchemicals intohumanmilk.ElkGrove
Village,IL:AmericanAcademyofPediatrics;2001;108:776-89.
18. Sociedad Iberoamericana de Neonatatología. Tercer Con-
sensoclínicoSIBEN:Nutricióndelreciénnacidoenfermo.1a
edición,RogidoM,GolombekSG,BaqueroH,etal.2009.
19. McGuireW, Bombell S. Slow advancement of enteral feed
volumes topreventnecrotisingenterocolitis in very lowbir-
thweightinfants.CochraneDatabaseofSystematicReviews
2008, Issue2.Art.No.:CD001241.DOI:10.1002/14651858.
CD001241.pub2.
20. GuptaP,DebnathS,GomberS.Slowversusrapidenteralfee-
dingadvancementinpretermnewborninfants1000–1499g:
arandomizedcontrolledtrial.ActaPædiatrica.2010;99:42-6.
21. O´BryanAmmieM,¨Prematurez¨.EnManualdeNutriciónPe-
diátrica.Cuartaedición.Canadá:Decker,2005,p.658-676.
22. KuschelCA,HardingJE.Multicomponentfortifiedhumanmilk
forpromotinggrowthinpreterminfants.CochraneDatabase
of Systematic Reviews 2004;(Issue 1). Art No: CD000343,
http://dx.doi.org/101002/14651858CD000343pub2;2004.
23. Adamkin DH, Radmacher PG, Fortification of Human
Milk inVeryLowBirthWeight Infants (VLBW<1500gBirth
Weight)ClinPerinatol.2014;41:405–21.
24. Collard KJ. Iron homeostasis in the neonate. Pediatrics.
2009;123(4):1208–16.
25. Barker DJP, Osmond C, Golding J, Kuh D,Wadsworth MEJ.
Growthinutero,bloodpressureinchildhoodandadultlife,and
mortalityfromcardiovasculardisease.BMJ.1989;298:564-7.
26. Nutrition Management of the Very Low-birthweight Infant:
I. Total Parenteral Nutrition and Minimal Enteral Nutrition
DavidH.AdamkinNeoReviewsVol.7No.12December2006
e602-807.
27. KleinCJ.Nutrientrequirementsforpreterminfantfórmulas.J
Nutr.2002;132:14155-245.
28. CamiliaR.MartinLipidsandFattyAcidsinthePretermInfant,Part
2:ClinicalConsiderationsNeoReviews.2015;16:169-80.
29. Kashyap S. Enteral Intake for Very Low BirthWeight In-
fants: what should the composition be? Sem Perinat-
2007;31:74-82.
30. Hollis BW, Wagner CL, Howard CR, RA ME, Shary JR,
SmithPG,TaylorSN,MorellaK,LawrenceRA,HulseyTC.
Supplementation During Lactation: Maternal Versus In-
fantVitaminD,aRandomizedControlledTrial,Pediatrics.
2015;136:625-34.
31. Bhatia J, Griffin I, AndersonD, Kler N,DomellofM. Selected
Macro/miconutrientneedsoftheroutinepreterminfant.The
JournalofPediatrics.2013;162;3Suppl1S48.
32. Collard KJ. Iron homeostasis in the neonate. Pediatrics.
2009;123:1208–16.
33. B.Koletzko,B.Poindexter,R.Uauy,NutritionalCareofPreterm
Infants,Germany:Karger,2014.
34. NatarajanCK,SankarJ,AgarwalR,PratapOT,JainV,Gupta
N,GuptaAK,DeorariAK,VinodKP,SreenivasV.TrialofDaily
Vitamin D Supplementation in Preterm Infants. Pediatrics.
2014;133:e628–e634.
35. Wells JC, Chomtho S, Fewtrell MS. Programming of body
composition by early growth and nutrition. Proc Nutr Soc.
2007;66:423-34.
36. Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Delemarre-Van de
Waal HA. Decreased insulin sensitivity in small for ges-
tational age males treated with GH and preterm untrea-
ted males: a study in young adults. Eur J Endocrinol.
2008;158:899-904.
37. Rotteveel J, vanWeissenbruch MM, Twisk JW, Delemarre-
VandeWaalHA.Infantandchildhoodgrowthpatterns,insu-
linsensitivity,andbloodpressureinprematurelybornyoung
adults.Pediatrics.2008;122:313-21.
COMPONENTES INMuNOLÓGICOS DE LA LECHE MATERNA
LECTuRA RECOMENDADA
AndreasNJ,KampmannB,Le-DoareKM.Humanbrestmilk:A re-
viewonitscompositionandbioactivity.EarlyHumanDevelo-
pment.2015;91:629-35.
CiovardiE,GarofoliF,MazzucchelliI,AngeliniM,ManzoniP,Stro-
natiM.Enteralnutritionand infections: the roleofhuman
milk.EarlyHumanDevelopment.2014;90S1:S57-S59.
HassiotouF,GeddesDT,HartmannPE.Cellsinhumanmilk:Staleof
thescience.JHumLact.2013;29:171-82.
Jakaitis BM, Denning PW. Human breast milk and the gastroin-
testinal innate immune system. Clinical Perinatology. 2014;
41:423-35.
LeDoareK,KampmannB.BreastmilkandGroupBstreptococcal
infection: Vector of transmission or vehicle for protection?
Vaccine.2014;32:3128-32.
LECHE MATERNA, ORIGEN DE LA VIDA
BASES MOLECuLARES
1. WHO.Obesityandoverweight.FactsheetN°311,UpdatedJanuary
2015.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
2. HortaBL,VictoriaCG.editors.BreastFeeding in:Long term
effects of breastfeeding: A systematic review. WHO press.
Switzerland.2013,pag1-67.
3. GrubeMM,vonderLippeE,SchlaudM,BrettschneiderAK.
Does breastfeeding help to reduce the risk of childhood
overweightandobesity?Apropensityscoreanalysisofdata
fromtheKiGGSstudy.PLoSOne.2015;10:1-16.
4. GibertoniD,CorvagliaL,VandiniS,RucciP,SaviniS,etal.Po-
sitiveeffectofhumanmilk feedingduringNICUhospitaliza-
tionon24monthneurodeveolpmentofverylowbirthweight
infats:anItaliancohortstudy.PLoSOne.2015;10:1-10.
5. United Nations International Children Emergency Fund
(UNICEF). 2012. Early initiation of breast feeding. Available
fromhttp://www.childinfo.org/breastfeeding_initiation.php.
6. Khan J, Vesel L, Bahl R, Martines JC. Timing of breastfee-
dinginitiationandexclusivityofbreastfeedingduringthefirst
monthof life:Effectsonneonatalmortalityandmorbidity;A
systematicreviewandmeta-analysis.MaternChildHealthJ.
2015;19:468-79.
7. SankarNJ,SinhaB,ChowdhuryR,BhandariN,TanejaS,Mar-
tinesJ,BahlR.Optimalbreastfeedingpracticesandinfantand
childmortality:A systematic reviewandmeta-analysis.Acta
Paediatr.2015,DOI:10.1111/apa.13147.
8. UrashimaT,FukudaK,MesserM.Evolutionofmilkoligosac-
charidesandlactose:AhypothesisAnimal2012;6:369-374.
9. BoehmG,StahlB.Oligossacahrides frommilk.JNutr.2007;
137:847S-849S.
10. ShenQ,TuohyKM,GibsonnGR,WardRE. Invitromeasure-
ment of the impact of humanmilk oligosaccharideson the
faecalmicrobiotaofweanedformula-fedinfantscomparedto
amixtureofprebioticfructooligosaccharidesandgalactooli-
gosaccharides.LettApplMicrobiol.2011;52:337-43.
11. Andreas NJ, Kampmann B, Mehring Le-Doare K. Human
breastmilk:Areviewonitscompositionandbioactivity.Early
HumDev.2015;91:629-35.
12. BlankD,DotzV,GeyerR,KunzC.Humanmilkoligosacchari-
desandLewisbloodgroup:Individualhigh-throughputsam-
pleprofilingtoenhanceconclusionsfromfunctionalstudies.
AdvNutr.2012;3-440S-449S.
13. PachecoAR,BarileD,UnderwoodMA,MillsDA.TheImpact
oftheMilkglycobiomeontheNeonateGutMicrobiota.Annu
RevAnimBiosci.2015;16:419-45.
14. KunzC,KunzS,RudloffS,HonokenNJ,Bioactivityofhuman
milkoligosaccharidesEn:MorenoFJ,SanzML,ed.Foodoli-
gosaccharides:Production, analysisandbioactivity.1rsted.
NewYork:JohnWiley&Sons,Ltd.2014:5-20.
15. WangB.Sialicacidisanessentialnutrientforbraindevelop-
mentandcognition.AnnuRevNutr.2009;29:177-222.
16. ChenY,ZhengA,ShiY,TlanD,ZahoF,LiuN,etal.Lactoferri-
napromotesearlyneurodevelopmentandcognitioninpos-
70 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6 PAC® Neonatología–4 | Libro 6 | 71
Nutrición del prematuro
contenido
Referencias
natalpigletsbyupregulatingtheBDNFsignalingpathwayan
poysialylation.MolNeurobiol.2015;52:256-69.
17. HoshimotoK,OhkuraT.Vascularendothelialgrowthfactorin
humanmilk.BrJBiomedSci.2000;57:215–7.
18. BallardO,MorowAL.HumanMilkComposition:Nutrientsand
BioactiveFactors.PediatrClinNorthAm.2013;60:49-74.
19. VuorelaP,AnderssonS,CarpénO,YlikorkalaO,Halmesmäki
E.Unboundvascularendothelialgrowthfactoranditsrecep-
torsinbreast,humanmilk,andnewbornintestine.AmJClin
Nutr.2000;72:1196-201.
20. LouiA,EilersE,StraussE,Pohl-SchickingerA,ObladenM,Koehne
P.VascularEndothelialGrowthFactor(VEGF)andsolubleVEGFre-
ceptor1(sFlt-1)levelsinearlyandmaturehumanmilkfrommothers
ofpretermversustermInfants.JHumanLact.2012;28:522–8.
21. KobataR,TsukaharaH,OhshimaY,OhtaN,TokurikiS,Tamura
S,MayumiM.High levelsofgrowthfactors inhumanbreast
milk.EarlyHumanDev.2008;84:67-9.
22. KhailovaL,DvorakK,ArganbrightKM,WilliamsCS,Halpern
MD, Dvorak B.Changes in hepatic cell functions structure
during experimental necrotizing enterocolitis: Effect of EGF
treatment.PediatrRes.2009;66:140-2.
23. SanchezM,Silos-SantiagoI,Fris.nJ,HeB,LiraS,BarbacidM.
Renalagenesisandtheabsenceofentericneurons inmice
lackingGDNF.Nature.1996;382:70-3.
24. LiR,XiaW,ZhangZ,WuK.S100protein,Bain-derivedneutrophic
factorandglialcellline-derivedneutrophicfactorinhumanmilk.
PloSONE.2011;6(6):e21663.doi:10.1371/journal.pone.0021663.
25. HaimotoH,HosodaS,KatoK.Differentialdistributionofimmu-
noreactiveS100-alphaandS100-betaproteinsinnormalnon
nervoushumantissues.LabInvest.1987;57:489-98.
26. Kon IY,ShilinaNM,GmoshinskayaMV, IvanushkinaTA.The
study of breast milk IGF-1, leptin, ghrelin and adiponectin
levelsaspossible reasonsofhighweightdain inbreast-fed
infants.AnnNutrMetab.2014;65:317-23.
27. CorpeleijnWE,Vliet Iv,Dana-AnneH,deGast-Bakker,SchoorSR,
AllesMS,HoijerM,TibboelD,GoudoeverJB.EffectofenteralIGF-1
supplementationonfeedingtolerance,growth,andgutpermeabili-
tyinenterallyfedprematureneonates.JPGN.2008;46:184-90.
28. Savino F, Lupica M, Benetti S, et al. Adiponectin in breast
milk:relationtoserumadiponectinconcentrationinlactating
mothersandtheirinfants.ActaPaediatr.2012;101:1058-62.
29. Barrenetxe J, Villaro AC, Guembe L, et al. Distribution of the
longleptinreceptorisoforminbrushborder,basolateralmem-
brane,andcytoplasmofenterocytes.Gut.2002;50:797-802.
30. SavinoF,Sorrenti,M,BenettiS,LupicaMM,LiguoriSA,Ogge-
roR.Resistinandleptininbreastmilkandinfantsinearlylife.
EarlyHumDev.2012;88:779-82.
31. NgPC,LeeCH,LamCWK,ChanHIS,WongE,FokTF.Resis-
tininpretermandtermnewborns:relationtoanthropometry,
leptinandinsulin.PediatrRes.2005;58:725-30.
32. SavinoF,BenettiS,LupicaMM,etal.Ghrelinandobestatinin
infants,lactatingmothersandbreastmilk.HormResPaediatr.
2012;78:297-303.
33. WhitmoreTJ,TrengoveNJ,GrahamDF,HartmannPE.Analy-
sisofInsulininhumanbreastmilkinmotherswithType1and
Type 2 Diabetes Mellitus Int J Endocrinol. 2012; Article ID
296368,9pages.
34. ShehadehN,ShamirR,BerantM,EtzioniA.Insulininhumanmilk
thepreventionoftype1diabetes.PediatrDiabetes.2001;2:175-7.
35. ShehadehN,Sukhotnik I,ShamirR.Gastrointestinal tractas
a targetorgan fororallyadministered insulin. JPediatrGas-
troenterolNutri.2006;43:276-81.
36. ShehadehN,Khaesh-GoldbergE,ShamirR,PerlmanR,Sujov
P, Tamir A, IMakhoul R Insulin in humanmilk: postpartum
changesandeffectofgestational age.ArchDisChildFetal
NeonatalEd.2003;88:F214-F216.
37. FreemanME,KanyicskaB,LeantA,NagyG.Prolactin:Struc-
ture, function, and regulation of secretion. Physiol Rev.
2000;80:1523-631.
38. Rosas-Hernandeza H, Cuevas E, Lantz-M Peak SM, Ali SF,
GonzalezC.Prolactinprotectsagainstthemethamphetami-
ne-inducedcerebralvasculartoxicity.CurrentNeurovascular
Res.2013;10:346-55.
39. JuulSE,ZhaoY,DameJB,DuY,HutsonAD,ChristensenRD.
Originandfateoferythropoietin inhumanmilk.PediatrRes.
2000;4:660-667.
40. HindeK,SkibielAL,FosterAB,DelRossoL,MendozaS,Ca-
pitanioJP.Cortisol inmother´smilkacross lactation reflects
maternallifehistoryandpredictsinfanttemperament.Behav
Ecol.2015;26:269-81.
41. OddyWH,RosalesF.Asystematicreviewoftheimportance
ofmilk TGP-βon immunological outcomes in the inant andyoungchild.PediatrAllergyImmunol.2010;21:47-59.
42. VerhasseltV,MilcentV,CazarethJ,etal.Breastmilk-mediated
transferofanantigeninducestoleranceandprotectionfrom
allergicasthma.NatureMed.2008;14:170-5.
43. Calhoun DA, Lunøe M, Du Y, Christensen RD. Granulocy-
te colony-stimulating factor Is present in humanmilk and
its receptor Is present in human fetal intestine. Pediatrics.
2000;105:e7.
PROBIÓTICOS EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
1. GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterology
Organization Global Guidelines. Probiotics and Prebiotics.
2011.JClinGastroenterol.2012;46:468-81.
2. SandersME,Lenoir-Wijnkoop I, SalminenS,MerensteinDJ,
GibsonGR,PetschowBW,NieuwdorpM,TancrediDJ,Cife-
lliCJ,JacquesP,PotB.Probioticsandprebiotics:prospects
forpublichealthandnutritional recommendations.AnnNY
AcadSci.2014;1309:19-29.doi:10.1111/nyas.12377.
3. Gutierrez-Castrellon P, Lopez-Velazquez G, Diaz-Garcia L,
Jimenez-GutierrezC,Mancilla-RamirezJ,Estevez-JimenezJ,
ParraM.DiarrheainpreschoolchildrenandLactobacillus reu-
teri:arandomizedcontrolledtrial.Pediatrics.2014;133:e904-
9.doi:10.1542/peds.2013-0652
4. BurrinDG. Stoll B, JiangR,ChangX,HartmannB,Holst JJ,
Greeley GH Jr, Reeds PJ. Minimal enteral nutrient requie-
remntsforintestinalgrowthinneonatalpiglets:HowMuchis
enough?AmJClinNutr.2000;71:1603-10.
5. López-Velázquez G, Díaz-García L, Anzo A, Parra-Ortiz M,
Llamosas-GallardoB,Ortiz-HernándezAA,Mancilla-Ramírez
J, Cruz-Rubio JM, Gutiérrez-Castrellón P. Safety of a dual
potentialprebioticsystemfromMexicanagave“Metlin®and
Metlos®”, incorporated to an infant formula for term new-
born babies: a randomized controlled trial. Rev Invest Clin.
2013;65:483-90.
6. Guarino A, Lo Vecchio A, Canani RB. Probiotics as preven-
tion an treatment for diarrhea. Curr Opin Gastroenterol.
2009;25:18-23.doi:10.1097/MOG.0b013e32831b4455
7. Christine SM,Chamberlain RS. Probiotic administration can
prevent necrotizingenterocolitis in preterm infants: Ameta-
analysis.JPaediatrSurg.2015;50:1405-12.doi:http://dx.doi.
org/10.1016/j.jpedsurg.2015.05.008
8. Yang Y, Guo Y, Kan Q, Zhou XG, Zhou XY, Li Y. A meta-
analysis of probiotics for preventing necrotizing enteroco-
litis in preterm neonates. Brazilian Journal ofMedical and
Biological Research. 2014;47:804-810. doi:10.1590/1414-
431X20143857.
9. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necroti-
zingenterocolitisinpreterminfants.EvidBasedChildHealth.
2014;9:584-671.doi:10.1002/ebch.1976.
10. CruchetS,FurnesR,MaruyA,HebelE,PalaciosJ,MedinaF,
RamirezN,OrsiM,RondonL,SdepanianV,XóchihuaL,Yba-
rraM,ZablahRA.Theuseofprobioticsinpediatricgastroen-
terology:areviewoftheliteratureandrecommendationsby
Latin-American experts. Paediatr Drugs. 2015;17:199-216.
doi:10.1007/s40272-015-0124-6
11. JanvierA,MaloJ,BarringtonKJ.Cohort studyofprobiotics
inaNorthAmericanneoanatal intensivecareunit.JPediatr.
2014;164:980-5.doi:10.1016/j.jpeds.2013.11.025.
12. PärttyA,LuotoR,KalliomäkiM,SalminenS,IsolauriE.Effects
ofEarlyPrebioticandProbioticSupplementationonDevelop-
mentofGutMicrobiotaandFussingandCryinginPretermIn-
fants:ARandomized,Double-Blind,Placebo-ControlledTrial.
JPediatr.2013;163:1272-7.doi:10.1016/j.jpeds.2013.05.035
13. Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, Callegari ML,
Di Mauro A, Fantini MP, Gori D, Indrio F, Maggio L, Morelli
L, Corvaglia L, on behalf of the Italian Society of Neonato-
logy. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants:
systematicreviewandmeta-analysis.Allergy.2015;70:1356–71.
14. ManzoniP,RizolloS,VainN,MostertM,StronatiM,Tarnow-
Mordi W, Farina D. Probiotics use un preterm neonates:
What further evidence is needed? Early Human Develop.
2011;87(Suppl):S3-S4.doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhum-
dev.2011.01.025
ANTROPOMETRÍA NEONATAL
1. VillalobosAG,GuzmanBJ,AlonsoVP,OrtizW,Casanueva
LE. Evaluacion antropométria del recién nacido. Variabi-
lidad de los observadores. Perinatol Reprod Hum. 2002;
16:74-79.
2. SasanowSR,GeorgieffMK,PereiraGR.Mid-armcircumferen-
ceandmid-armcircumference/headratios:standardcurves
foranthropometricassessmentofneonatalnutritionalstatus.
JPediatr.1986;109:311-15.
3. MerlobP.SivanY.Thighcircumferenceandthightoheadra-
tioinpretermandterminfants.JPerinatol.19943;14:479-82.
4. SannLetal.Comparisonofultrasoundandskinfoldmeasure-
mentsinassessmentofsubcutaneousandtotalfatness.Arch
DisChild.1988;63:256.
5. ForbesGB,Nutritionandgrowth.JPediatr.1977;91:40-2.
6. PereiraG,GeorgieffMK.Nutritionalassessment.En:PolinRA,
FoxWW (eds) Fetal and neonatal physiology. Philadelphia,
Saunders.1998.pp.383-94.
7. BransYW,etal.Maternaldiabetesandneonatalmacrosomia.
II: Neonatal antropometric measurements. Early Hum Dev.
1983;8:297.
8. JuradoGE,AbarcaAA,OsorioC,CamposR,SaavedraA,Al-
varezJ.Evaluacióndelpesoylalongitudcorporalfetaldela
ciudaddeMéxico.Análisisestadísticode16807nacimientos
consecutivos de producto único vivo. BolMedHosp Infan
Mex.1970;27:163-95.
9. WilliamsRL,CreasyRK,CunninghamGC,HawesWE,Norris
FD,TashiroM.FetalgrowthandperinatalviabilityinCalifornia.
ObstetGynecol.1982;59:624-32.
10. WilliamsRL. Intrauterinegrowthcurves: intra-and internatio-
nal comparisons with different ethnic groups in California.
PrevMed.1975;4:163-72.
11. FreedmanLS,SamuelsS,FishI.Sparingofthebraininneona-
talundernutrition:aminoacidtransportandincorporationinto
brainandmuscle.Science1980;207:902.
12. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of
newborn infants by weight and gestacional age. J Pediatr.
1967;71:159-63.
13. MillerHC,HassaneninK.Diagnosisofimpairedfetalgrowthin
newborninfants.Pediatrics.1971;48:511-22.
14. GrahamJM,RimoinDL,Abnormalbodysizeandproportion.
En:RimoinDL,ConnorsJM,PyeritzRE,EmeryAEH,editors.
Principlesandpracticeofmedicalgenetics.Edinburgh:Chur-
chillLivingstone,1996.pp737-52.
72 | PAC® Neonatología–4 | Libro 6
Nutrición del prematuro
15. KramerMS,McLeanFH,OliverM,WillisDM,UsherRH.Body
proportionalityandheadandlengthsparingingrowth-retar-
dedneonates:acriticalreappraisal.Pediatrics.1989;84:717.
16. MillerHC,HassaneninK.Diagnosisofimpairedfetalgrowthin
newborninfants.Pediatrics.1971;48:511-22.
17. ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBlood
Cholesterol inAdults,ExecutiveSummaryofTheThirdReportof
TheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)ExpertPanel
onDetection,Evaluation,AndTreatmentofHighBloodCholesterol
inAdults.(AdultTreatmentPanelIII).JAMA.2001;285:2486-97.
18. PacificoL,AnaniaC,MartinoF,etal.Managementofmetabo-
licsyndromeinchildrenandadolescents.NutrMetabCardio-
vascDis.2011;21:455-66.
19. Savva S. Waist circumference and waist-to-height ratio are
betterpredictorsofcardiovasculardiseaseriskfactorsinchil-
drenthanbodymassindex.IntJObesRelatedMetabDisord.
2000;24:1453-8.
20. KumarPraveen.AHypothetical indexforadiposity“body
Mass abdominal index” That will predict cardiovascu-
lardisease risk factors inchildren. JPediatrics. 2010;59:
33-35.
21. GeorgieffMK,Sasanow SR,ChockalingamUM,PereiraGR.
Acomparisonofthemid-armcircumference/headcircumfe-
renceratioandponderalindexfortheevaluationofnewborn
infants after abnormal intrauterinegrowth.Acta PedScand.
1988;77:214-19.
Estaediciónterminódeimprimirseenmayode2016enSurtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297 Col. Agrícola Oriental. México, D.F.Hecho en México
La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión científica es el Journal of Perinatal Medicine.
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Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),whose contents are under the supervision
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Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua, con la Clave: CMCP-NEO-45-15.
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