05-03-19

1

SNAPPERCURSUSfebruari2019nefrologie

JanvanSaase

MetdankaaneerdereSnapperdocentenIvesSmets,Azam Nurmohamed enCaroladeFijter

Maareerst….• MeyerAN, Singh H.ThePath to Diagnostic ExcellenceIncludes Feedbackto Calibrate HowClinicians Think.JAMA.PublishedonlineFebruary8,2019.

Quotes 1• Improving diagnosisinhealthcareisconsidered thenextimperative for patient safety.

• Clinicians frequently balance undertesting,possiblymissingadiagnosis,with pursuing overzealousdiagnostic testing,which could be harmful andcostly.

Quotes2• Much overuse and underuse can be attributed tocognitive errors involving suboptimal analyticthinkingorerroneous intuitive decision-makingthatcan be averted by well-calibrated clinicians.

Quotes3• TheMooreFoundation’s recently announced $85million,6-yearinitiative onimproving diagnosticexcellence.

• (prive fondsvanBettyenGordonMoore,315miljdollar/jaaro.a.Voorverbeteringvanpatientenzorg)

Leerdoelen (opdracht vorige keer)

• Wat verstaan we onder de nierfunctie en hoe meten we die?

• Sepsis en nierfalen: SA-AKI, relevantie voor doen van dienst.

• Kalium, natrium

• Acute nefrologische presentaties die herkend moeten worden vanwege

consequenties voor behandeling en beloop.

• Casuïstiek uit den vreemde.

• varia

05-03-19

2

WeekendbeoordelingenEMC(8-10febr)

Stadium N %1 15 (34%)2 8 (18%)3a 8 (18%)3b 3 (7%)4 7 (16%)5 3 (7%)

NIERFUNCTIE:9UUR.EENPAARVRAGENVANDEAIOS

Welkeklaringgeeftuwlaboratoriumstandaardalsueenserumcreatinineaanvraagt?

a. CKD-Epib. CKD-MDRDc. Cockroft enGaultd. 24uurs urine

Welkeklaringgeeftdehoogstewaardebijeenserumcreatininevan200micromol/Leneen24uurcreatinineuitscheidingvan15mmol/L?

a. CKD-Epib. CKD-MDRDc. Cockroft enGaultd. 24uurs urine

Dhr. A, 49 jaar

Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L

Wat is de nierfunctie ?

CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2

CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2

Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)

24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)

05-03-19

3

Dhr. A, 49 jaar

Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L

Wat is de nierfunctie ?

CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2

CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2

Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)

24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)

Mw.

35,6

24,6

24,4

Dhr. A, 49 jaar

Huisarts belt op:- Malaise klachten. - Bloedonderzoek gedaan: kreatinine van 200 µmol/L

Wat is de nierfunctie ?

CKD-EPI: 32,8 mL/min/1,73m2

CKD-MDRD: 32,9 mL/min/1,73m2

Cockroft and Gault: 41,9 ml/min (bij 75kg)

24 uurs kreatinine klaring: 52,1 ml/min (bij 15 mmol kreat-excretie)

Mw. 79

20,0

22,2

23,9

From: Chronic kidney disease staging with cystatin C or creatinine-based formulas: flipping the coinNephrol Dial Transplant. 2018;34(2):287-294. doi:10.1093/ndt/gfy086Nephrol Dial Transplant | © The Author(s) 2018. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved.This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)

NIERFUNCTIEENMEDICATIE:9.30UURBIJDEVISITEVALTCREAT STIJGINGOP

VeelvoorgeschrevenmedicatieWatdoendezemedicijnenopdenierfunctie:

a. Cimetidineb. ACEremmersc. Cotrimoxazol

05-03-19

4

VeelvoorgeschrevenmedicatieWatdoendezemedicijnenopdenierfunctie:

a. Cimetidine:remttubulairesecretieb. ACEremmers:hemodynamiek.-14%(0-44%)c. Cotrimoxazol:remttubulairesecretie NIERFUNCTIEENSEPSIS:10.15UURPATIENT OP

DESEHMETKOORTS:PREVENTIEVANSA-AKI

• Definitievansepsis

Sepsis:oudennieuw• Sepsiswasdefined asSIRSwith infection,severesepsiswas

sepsiswith organ dysfunction,and septicshockwassepsiswith persistenthypotension.

• Sepsis—Lifethreatening organ dysfunction caused by adysregulated hostresponseto infection

• Septicshock—Sepsiswith arequirement for vasoactivetherapy to maintain mean arterial pressure ≥65mmHgandlactate elevation to >2mmol/Ldespite adequatevolumeresuscitation

Casus• 60jarigevrouw,bekendmetdiabetesmellitus,wordtopdeSEHgezienwegensverwardheid,temp39,2C,RR95/55,Ademfreq 25/mineneeninfiltraatopdeX-thorax.InhetlabeenverhoogdCRP,lactaat6,1mmol/L,leuco’s15,3,glucose18mmol/mineneencreatininevan110umol/L.

• Heeftzijeensepsisofseptischeshock?• HoegrootisdekansdatzijeenSA-AKIontwikkelt?

• WatzijnderisicofactorenvoorSA-AKI?

05-03-19

5

Ricicofactoren SA-AKI(Odds Ratio)• Leeftijd>=65 1.5• Leeftijd 1.01/jaar• CKD- eGFR45-60ml/min(3a): 2.9- eGFR30-44ml/min(3b): 6.2- eGFR<30ml/min(4,5): 18.3

Ricicofactoren SA-AKI(Odds Ratio)• Diabetesmellitus: 10,3• Chronischeleverziekte: 2,18• Hartfalen: 2,18

Behandeling(1)1. Antibiotica2. Resusitatie vandecirculatiemetivvloeistof.

Hoeveel?welkevloeistof?

• Liberaal vs behoudend vloeistofbeleid bij sepsismetARDS.4%minderdialysebehoefte bij behoudend ivvloeistofbeleid (14%vs 10%,p<0.06)

• TheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.NEngl JMed2006;354:2564-2575.

Early goaldirected therapy• 3723patients.Mortality at90days wassimilar forEGDT[24.9%]and usual care[25.4%].Subgroupanalysesshowed nobenefitfrom EGDTfor patientswith worse shock(higher serumlactate level,combined hypotension and hyperlactatemia,orhigher predicted riskofdeath)orfor hospitals with alower propensity to use vasopressors orfluidsduring usual resuscitation.

Prism investigators.NEJM2017;376:2223-34

Behandeling(2)2. Resusitatie vandecirculatiemetivvloeistof.

Hoeveel?- Advies30ml/kg/<3uurWelkevloeistof?- Geen‘zetmeel’houdendevloeistoffen:meerSA-AKIenmeerdialysetenopzichte

vankristalloiden.- Gebalanceerdekristalloiden (Ringers)minderSA-AKIdan‘fysiologisch’zout.

Poston JT,Koyner J.BMJ12-2-2019

05-03-19

6

NEJM2018;378:819-28

4,7vs 5,6%AKIOR0,82

NoncriticallyIll patients Behandeling(3)

3.vasopressie.Welke?Noradrenaline(NA).

Perspectief:Angiotensine IItoegevoegdaanNA.Totnutoe1trial(ATHOS-3).Betereoverlevingenbetererenal survival.

Behandeling(4)• 4.VermijdenvanmechanischeventilatiemetnamePositive Pressure Ventilation.OR3,5opnierfalen.(Alternatievenvaakslechthaalbaar)

Medicamenteuzebehandeling(5)• Furosemide:geenvoordeel,potentieelschadelijk.• Overigestudiesmetstatines,steroiden,erytropoietine,strakkeglucosecontrole,N-acetyl-cysteine nietsuccesvol.

• Studiesonderweg:alkalischfosfataseenthiamine

BehandelingRRTbijSA-AKI(6)• 3trialsvroegvs laatstartenmetRRT• 3trialshoogvs laagvolume

• Geenverschilinoverlevingofherstelvannierfunctie

05-03-19

7

Wrap uppreventievanSA-AKI• Antibiotica!• Vloeistofresucitatie (Ringers)maarnietteveel!• Noradrenalineindiennodig• Mechanischeventilatievermijdenindienmogelijk• Diureticaenanderemedicatieniethelpfull• RRTtijdstipvanstartenvolumeniethelpfull

KALIUM:11.30UUR.DECO-ASSISTENT HEEFTALVASTEENPATIËNTEOPDESEHGEZIEN

Kalium: 8.0 mmol/l

Een patiënte bekend met CNS 5 wordt op de SEH gezien i.v.m. algehele spierzwakte. Bij aanvullend onderzoek blijkt zij een serum kalium gehalte van 8.3 mmol/l te hebben. Zij is nog niet voorbereid voor nierfunctie vervangende behandeling.

Welke maatregel leidt het snelst tot daling van het kaliumgehalte:

a) Het toedienen van natriumpolystyreensulfonaat oraalb) Het toedienen van calciumglubionaat i.v.c) Het vernevelen met salbutamold) Hemodialyse

hyperkaliëmieMedicamentendiehyperkaliemie geven

• Aceremmers• ARB’s• NSAID’s(altijdnavragen!)• Calcineurine remmers:Tacrolimus/cyclosporine• Kaliumsparendediuretica:spironolacton,eplerenon• Antibiotica:trimetoprim,pentamidine

05-03-19

8

Behandeling hyperkaliëmie• Calcium• Salbutamol• Glucose / insuline• Natriumbicarbonaat• Resonium / sorbisterit• CVVH of HD ??

Bijsymptomatischeen/ofernstige(>6.5– 7mmol/l)hyperkaliëmieAlgemeen: ritmebewakingmetdefibrillatorstand-by,kaliumcontrolesà0,5– 1uurCalcium: 10mlCa-gluconaatof-levulaat 10%(1ampul)i.v.in3-5min(persisterendeECG- afwijkingen:herhaal<5min),effect:1-3min,duur:30-60min,letop:toxiciteitdigoxinebijhypercalciëmie.Nietsamenmetbicarbonaat(neerslagen!).Letop:CavoorkomtritmestoornissenmaarverlaagtKniet!Insuline-glucose-combinatie: 10EHinsulinein50ml50%glucose(of125ml20%glucose)i.v.in30min.(verwachtedaling:1mmol/lin1uur,effect:10-20min,duur:4-6uur,letop:bijnierinsufficiëntie≤10EHinsuline).Bijernstigehyperkaliëmie:overweeg20EHinsulinein120ml50%glucose(tenzijhyperglycaemie).Ionenwisselaars: Natriumpolystyreensulfonaat (ResoniumA,15-30gp.o.ofrectaalalsklysma)ofCalciumpolystyreensulfonaat(Sorbisterit:20-40g.p.o.,m.n.bijhartfalen,hypertensie,nierinsufficiëntie).Letop:effectpasna2-4uur,z.n.elke4-6uurherhalen.Alleenbijrefractairehyperkaliëmie: Salbutamol(10-20mgvernevelenof0,5mgi.v.).Effect:<30min,duur:2-4uur.Gecontraïndiceerd bijritmestoornissen,ischemischehartziekteofdigoxine.Bijspecifiekesituaties:

Bijoligo-anure patiëntenmetacuteofchronischenierinsufficiëntie:dialyseofhemofiltratieBijhypovolemie:infuusBijovervulling:lisdiureticaBijprimairebijnierinsufficiëntie:hydrocortison(100mgi.v.)Bijacidose:natriumbicarbonaat(50ml8.4%NaHCO3i.v.=50mmol)

PS• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!• Kaliumnietinterpreterenzonderbloedgas!

CONTRASTNEFROPATHIE:HETISINMIDDELS13UURENDEVAATCHIRURGBELT

Een vaatchirurg van een patiënt bekend met chronische nierschade stadium 5 met een eGFR van 11 ml/min/1,73m2 vraagt een CT angio aan vanwege verdenking op belangrijke iliacale stenose. Hij belt u op met de vraag wat het advies is m.b.t. het toe te dienen contrast. Wat is het beste advies:

a) Geen pre- en posthydratie; wel hemodialyse direct na de CT scanb) Alleen prehydratie met NaBic 1,4% 3ml/kg gedurende 1 uur voorafgaand aan de

CT scanc) Behoudens stoppen van diuretica, geen specifieke maatregelend) Geen i.v. hydratie; de dag voorafgaand aan deCT angio1 liter water drinken

T=0 T=1 T=2 T=3 T=4 t=4

serumkreatinine 109 115 140 165 200

eGFR 71 65 52 43 34

De CT scan is op T=4

Treft u voorzorgsmaatregelen?

34jarigemanS.aureus sepsisindicatievoorCTthorax

05-03-19

9

• Er is geen indicatie voor N-Acetylcysteine bij de preventie van CIN

• Er is geen indicatie voor vitamine C bij de preventie van CIN• Er is geen indicatie voor profylactische hemodialyse of

hemofiltratie bij zowel dialyse afhankelijke als niet-dialyse-afhankelijke patiënten

• Het dialyseschema en onderzoek met jodiumhoudend CM hoeft niet op elkaar te worden afgestemd.

• Het gebruik van vragenlijsten en predictiemodellen om het risico op CIN te schatten wordt afgeraden

• Pas geen orale hydratie toe als enige maatregel ter preventie van CIN

Contrast Geïnduceerde Nefropathie (CIN)

NEFROLOGISCHE PRESENTATIEUITDENVREEMDE.INDEMIDDAG2VAKANTIEGANGERSOPDESEH

Casusbuitenland1• 65jarigemaniseenweekgeledenteruggekeerdvanvakantieinChili.Heefto.a.gekampeerdindebergen,gezwommeninopenwater,gegeteninlokalenegorijen.Lastvanbuikpijn,koortsenhoofdpijn.Bijonderzoek‘ziek’,temperatuur38,8CenbijLOrodeogen.Inhetlabvaltop:creatine630umol/L.CRPverhoogd.Mildetrombopenie.Leverfunctiesnormaal.

• Watisuwdifferentiaaldiagnoseenwatgaatudoen?

Differentiaaldiagnose• Differentiaaldiagnosevaneennierprobleempasnaurineonderzoekenechonieren!

Echo:forsenieren,lijkenietsgezwollenUrine:ery’s +++,eiwit+++

Differentiaaldiagnose• Differentiaaldiagnosevaneennierprobleempasnaurineonderzoek

enechonieren!

• Sepsismetdehydratie• Intoxicatie• (acute)glomerulonefritis• HUS/TTP/TMA• (autoimmuun)vasculitis• …...• Lokaleziekte

Hanta virus• Hemorrhagic Feverwith Renal Syndrome (HFRS)iseeninfectieveroorzaaktdoorvirussenvandeBunyaviridae familie.Hetzijnzoönosenovergebrachtdoorurine,feces,and speekselvangeinfecteerde muizenenandereknaagdieren.

05-03-19

10

Hanta virusrisicoKomtwereldwijdvoor.Iedereendieinaanrakingkomenmetexcreta vanknaagdierenlooptrisicoopeeninfectie.

Hanta virussymptomen

• SymptomenvanHFRSzijnbi-fasisch.Eerstegriepachtigeverschijnselenmetkoorts,hoofdpijn,misselijkheidenspierpijnendaarna,na1-2wekenHFRS,rodeogenensomseenhuidrash.

• HFRSgaatgepaardmetveelproteinurie,erytrocyturie ennierfalen.Herstelinhetalgemeenbinnen2-3wekenspontaan.Somsistijdelijkdialysenodig.

Hantavirus inNederland:62meldingen2008-13 SeroprevalentieHantavirus IgG1,7% CDCEmerging Infectious diseasesdecember2014

Patient uitGhana• Man,66jaar,retouruitGhana,metvermoeidheidenkoorts39C.Zegtnietdoormuggentezijngestoken.LOgeenbijzonderheden.Lab:ureum14,8,creatinine269,eGFR 20,CRP199.ASAT116,ALAT156,LDH732,bili tot34.

• Watwiltuweten?• Watgaatudoen?

Onderzoek• Urine:-• Echo:nieren12,5cm,geenpostrenale obstructie.• Falciparum enplasmodiumantigeentestenpositief.• Parasitemie 0,7%,geenschizonten.

Behandeling• Artesunaat 2,4mg/kg,doormetmalerone• 1literinfuus(ringers)

Beloop• Creatininedoorgestegennaar362endaarnagedaaldnaar118opdag5.

05-03-19

11

Malariaennierfunctiestoornissen• ‘blackwaterfever’.• IncidentieAKI1-5%.30%bijvolwassendieinAfrikaziekenhuisbezoeken.Mortaliteit15-45%

• Oorzaken:ondervulling,tubulus necrose,toxischeschadevanhemolyse(ijzer).

• Behandeling:voldoendehydratie,RRTalsnodignaastbehandelingvandemalaria

16.30UUR:DIAGNOSTIEKNIERPROBLEMEN

Mw.M.33jaar• 2maandenprogressiefmoe.HuisartsHb 5.5waarvoorijzerpillen

• Lastvangewrichtenenpezen• LO/nietziekBloeddruk148/89,polsslag90,temperatuur37,5°C,Spo2100%. Geenartritis.Huiduitslaginhetgelaat.

Mw.M.33jaar:lab29-8-2016

Natrium 138

Kalium 5,4(H)

Chloride 110(H)

Kreatinine 164(H)

eGFR(MDRDformule) 32(L)

eGFR(CKD-EPI) 36(L)

Ureum 18,1(H)

Calcium 2,22

Calcium(naalbcorr) 2,45

Fosfaat 1,68(H)

Albumine 28(L)

1 onderzoekWat wil je nu weten ?

kreatinine

Markers van nierschade

05-03-19

12

Mw.M.33jaar:urineonderzoek26-8-201619:24

Soortelijkgewicht 1,010

pH(strip) 6,0Eiwit +++Glucose NEGKetonen NEGErytrocyten/Hb +++Leukocyten +Nitriet NEGErytrocyten 10-30/VDysmorfeery's volgtLeukocyten 5-10/VHyaline cylinders VERSCH.Korrelcylinders ENKELE

Soort aanvraag:

1. Sedimentscreening2. Sediment met vraagstelling:

– Dysmorfe ery’s?– (Erythrocyten)Cilinders?

Urine kwalitatief (sediment)

Erythrocyten (Normaal)

Erythrocyt (dysmorf)

Erythrocyt (normaal met pijl/rest dysmorf)

Erythrocyt (dysmorf?)

Ery-cilinder

Klinische significantie van cilinders

Urine kwalitatief

Cilinder KlinischesignificantieHyaline Stress,inspanningKorrelofwas ChronischenierziekteErythrocyten AcuteglomerulonefritisLeucocyten PyelonefritisEpitheel ChronischeglomerulonefritisVet Nefrotischsyndroom

Mw.33jaarvervolg26-8-201613:30

CRP 27(H)Haptoglobine 2,12ComplementC3 0,4(PL)ComplementC4 32(PL)ANA POSa-dsDNA-IIF POSa-dsDNA(ELiA) >300(H)ENA POSa-CENP-B(EliA) NEGa-Jo-1(EliA) NEGa-Scl-70(EliA) NEGa-Sm(EliA) NEGa-SSA60+52(EliA) >120(H)a-SSB(EliA) >120(H)ENAimmunoblot zieopmANCA Mogelijkanti-nuc...a-MPO(sens) NEGa-PR3(sens) NEGa-GBM NEG

05-03-19

13

Crescents(in20%)

Proliferatiemesangium Hyaliene depositie+lobulatie

Tubulo-interstitiëlenefritis

Immuunfluorescentie

IgA IgMIgG

C3c C1q…

SLENefritis

Mw.33jaar:nierbiopt

SLE/lupusnefritisklasseIV-G(A/C)

Geïsoleerdehematurie

Hematurie + proteïnurie

Hematurie + verhoogdekreatinine

Hematurie + proteïnurie + verhoogdekreatinine

IgA nefropathie IgA nefropathie IgA nefropathie IgA nefropathie

Vasculitis- SLE- GPA

Vasulitis- SLE- GPA- aGBM- MPA

Vasulitis- SLE- GPA- aGBM- MPA

Membrano-proliferatieve GN

Membrano-proliferatieve GN

Loin pain hematuria Post-infectieuze GN Post-infectieuze GN Post-infectieuze GN

M. Alport M. Alport M. Alport

Dunne basalemembraanglomerulopathie

Dunne basalemembraanglomerulopathie

Dunne basalemembraanglomerulopathie

(FSGS/MGP/DM) (FSGS/MGP/DM) (FSGS/MGP/DM)

Nefroloogbellen?U moet, ook in de nacht, de nefroloog bellen voor eventueel extracorporele therapie behalve voor:

a) ANCA geassocieerde vasculitisb) Anti-GBM GNc) TTPd) Methanol intoxicatiee) SLE nefritisf) Tricyclische antidepressiva intoxicatieg) FSGS

Nefrologische indicatiesplasmaferese• SLEnefritis(RPGN): 1B• FSGS- Eigennier,steroid resistent2C- Recurrence naniertransplantatie:1B• ANCAgeassocieerdeRPGN:- dialyseafh 2B- Dialyseonafh 1B- Longbloedingen 1C

05-03-19

14

Nefrologische indicatiesplasmaferese• Trombotischemicroangiopathie:indicatieoorzaakafhankelijk 1Ct/m2C(Shiga toxinegeassocieerd:1C)

• Idiopatische PAN 1B• Anti-GBMnefritis:- dialyseafh 2B- Dialyseonafh 1B- Longbloedingen 1C

Nefrologische indicatiesplasmaferese• ABOincompatibeleniertransplantatie- VoorTx alsdesentisatie- NaTx bijantibody mediated rejection

Krachtvanbewijs1=sterk2=zwakA=kwaliteitonderzoekgoed(RCT,goeduitgevoerd)B=kwaliteitonderzoekmatig(caseseries,RCTmetpowerprobleem)C=kwaliteitonderzoekzwak(casereports)

17.00UUR:CO-ASSISTENTEN ONDERWIJSACUTEVS CHRONISCHENIERINSUFFICIËNTIE

Definitieacutenierinsufficiëntie(AcuteKidney Injury)

• Snelontstaan(binnen48uur)• Nierfunctiestoornis:

- Stijgingkreatinine >30-50μmol/lof>50%of- Diurese<0,5ml/kg/uur(gedurende6uur)

KDOQI 2012

Acuutvs chronischnierfalenWelke bewering is onjuist?

a) Acuut nierfalen is een risicofactor voor chronisch nierfalen

b) Chronisch nierfalen is een risicofactor voor acuut nierfalen

c) Acuut en chronisch nierfalen komen grotendeels bij de zelfde risicogroepen voor

d) Bij acuut nierfalen met ICU opname is de mortaliteit rond 20%

05-03-19

15

Acuutvs chronischnierfalenWelke van de volgende kenmerken zal het meest helpen om het onderscheid tussen acuut en chronisch nierfalen te maken?

a)Fosfaat van 2,4 mmol/l;b)Linker ventrikel hypertrofie op het ECG;c)Niergrootte van 7,5 cm rechts en 8 cm links op echo-abdomen;d)Normocytaire anemie, Hb 7,0 mmol/l.

Acutenierinsufficiëntie• Incidentie:500patienten /miljoen/jaar• Redenvanopnamebij1%vanalleziekenhuisopnames• Tijdens deziekenhuisopnames7%AKI• OpICUsterkerelatiemetmortaliteit(30-50%!)

• Risicogroepen?

Acutenierinsufficiëntie

Risicogroepen:– Ouderen– Hypovolemie/hypotensie– Diabetesmellitus– Pre-existentedysfunctienier,lever,hart– Nefrotoxinen

Indelingacutenierinsufficiëntie

AanpakAKI:steljezelf5vragen• Acuutofchronischprobleem?• Echo?(stuwing,postrenaal)• Ondervulling,hypotensie(prerenaal)• Parenchymateus probleem(urine!!!)• Atherosclerotischlijden 17.30UUR.UBENTMOEMAARDECO-ASSISTENT

WILMEERWETENOVERCHRONISCHENIERINSUFFICIËNTIE

05-03-19

16

Wanneerstartumetdialyse?Patient metchronischenierinsufficientie opdepoli.a) Bijnietcorrigeerbareacidoseb) Bijovervullingc) Bijureum>40mmol/Lmet‘uremische’klachtend) Bijuremische pericarditise) Bijat/md

ADPKD, wat moet ik er mee?

Adult Dominant Polycystic Kidney Disease(ADPKD)

• Niet zeldzaam: 1 op 400-1000 geboortes

• Monogenetische aandoening

• Dominant overervingspatroon

• Leidt altijd tot nierfunctieverlies op volwassen leeftijd

• Mutatie op gen PKD1 of PKD2

93

Er is een behandeling…....

Torres, N Engl J Med 2012

Watisbijchronischenierinsufficiëntiehetprobleem?

Annual risk of mortality from any cause by age and eGFR

USVeteransstudy

05-03-19

17

RelatieeGFR - klinischeuitkomst:cardiovasculaireevents

Go et al, NEJM 2004;351:1296

Prevalentie? OorzakenCNS

NEJM 2010

BehandelingCNS

• Voorlichting • Leefstijl en dieetmaatregelen • Eiwitbeperking• Cardiovasculaire en renale risicofactoren

• Hypertensie• Proteinurie• Diabetes mellitus• Dislipidemie

• Secundaire preventie hart- en vaatziekten • Secundaire metabole gevolgen

• Hyperparathyreoïdie• Verhoogd urinezuur• Renale anemie• Metabole acidose• Hyperkaliëmie

KDIGO 2013 / Richtlijn CNS 2018

Niertransplantatie

05-03-19

18

Niertransplantatie

• Betere levensverwachting• Betere kwaliteit van leven

Niertransplantatie(graftsurvival)Levendedonorvspostmortaal

NATRIUM:19.30UUR.DENEUROLOOGHEEFTNOGEENCONSULT

30jarigemanmetmeningitis

• Acutemeningitis,watverminderdbewustzijn.RR105/60pols120raweinigdiurese

• Bijopnameplasma[Na]=140• Hiernaconvulsie:startphenytoine• Gedurendedenachtforsetoenamediurese

30jarigemanmetmeningitis

• ‘sochtends zelfdeRR/pols,oogtwatdroog(drogetong)• Volgensweegschaalafdeling– 5kg• Plasma[Na]=153,U-osmol 100

• Oorzaakhypernatriemie?a)Centralediabetesinsipidusbijmeningitis?b)Nefrogenediabetesinsipidusdoorphenytoine?c)TeveelNaCl infuus?d)Rhabdomyolyse bijconvulsie?

Hypernatriemie

Shrinkingofthebrain

05-03-19

19

30jarigemanmetmeningitis

• Centralediabetesinsipidus• Vaakacuutonstaan• Centraalzenuwstelsel-aandoening• Ookmedicatie,bvphenytoine• GoedereactieopDDAVP

• Nefrogenediabetesinsipidus• Meestaltragerontstaan• Aquaporineprobleem• Medicatie,bvlithium• Hypercalciemie• Verliesmedullairehypertoniciteitnier

– O.a.infecties/infiltratie/ADPKD

30jarigemanmetmeningitis

• Duscentralediabetesinsipidus– Bijmeningitise/ophenytoine

• Behandeling– DDAVP(desmopressine)

• nasaal2- 5ug• oraal0.05mgtot1mg/dag• intraveneus

45jarigevrouwmetsarcoidose

• Polydipsie,intake8tot10liter/dag• Lab/Na134 Posm 274Uosm 80

• Watisdeoorzaak?a) Centralediabetesinsipidusdoorinfiltratiehypophyse met

granulomenb) Nefrogenediabetesinsipidusdoorhypercalciemiec) Psychogenepolydipsied) SIADH

Hyponatriemie

NIVrichtlijn2012

Kardinalevragenhyponatriemie• 1.acutehyponatriemie?dusindicatievooronmiddellijke

behandeling

• 2.watisdeserumosmolaliteit?– osmolaliteit:2xNa+glucose+ureum

• 3.isereenantidiuretischeffect?

• 4.waaromisereenantidiuretischeffect?

Richtlijn elektrolytstoornissen 2012

05-03-19

20

Richtlijn elektrolytstoornissen 2012

DEVOLGENDEDAG14.00UUR:ROTTERDAMMARATHON

RotterdamMarathon

Kipkemoi,winnaar2018

RotterdamMarathon

Kipkemoi,winnaar2018:2uur,5min,43sec

Rotterdammarathon:EHBOpost• 22jarigevrouwelijkemarathonloopster,collapsnadefinish.

• Volgenstrainingsmaatje:voldoendegedronkentijdensdemarathon

• Verward,snelleademhaling,verlaagdbewustzijn• RR110/56mmHg

Rotterdammarathon:EHBOpost

• Bloedmonster:glucose3.3 Na118

• Wattedoen?– avochtbeperking– blasix 40mgi.v.– c100mlglucose50%bolus– d100mlNaCl 3%in10min

05-03-19

21

Behandeling

Richtlijn elektrolytstoornissen 2012

Correctievannatriumverstoringen

SternsRH.NEngl JMed2015;372:55-65

Rotterdammarathontrainingsmaatje:25jarigeman

• Geenklachten• Na125glucose5.5

• Wattedoen?– avochtbeperking– bfurosemide40mg– czouttabletten– d100mlNaCl 3%in10min

Hyponatremia among RunnersintheBostonMarathon(NEngl JMed 2005)

• Risicogroep– Vrouwen– BMI<20– Vochtintake>3liter– Elkemile drinken– Gewichtstoename

Whitebars:Na<135;Blackbars:Na<130mmol/L

Pathofysiologieexersize-inducedhyponatriemia

CJASN 2007

Adviesvoormarathondeelnemers??• Welishetverstandigalvoordestarttebeginnenmetdrinken,zekerbijwarm

weer.Hetisnamelijkgebleken,datmentijdenshethardlopenvrijwelaltijdteweinigvochttotzichneemt;ditvaltdantemerkenaandegeringeproductievandonkeresterkgeconcentreerdeurine.(www.sportzorg.nl)

• Hypotone gelsvoorzienjelichaamvanmeerenergie.Gebruikjeeenhypotonegel,danishetaantebevelenextrawatertedrinken.Ditheefttemakenmetdehogeconcentratiekoolhydratenvanhypotonegels.http://www.looptijden.nl/hardlopen/voeding,2012

• Drinkregelmatigookalsjegeendorsthebt(Amsterdammarathon2014)

05-03-19

22

WRAP-UP

• Nierfunctie:creatinineklaring(ev +ureum)• Contrastnefropathiepreventie• Glomerulonefritis /vasculitis• Acuteenchronischenierinsufficiëntie• Niertransplantatie• NatriumenKalium

EINDE

Welke beweringen over de behandeling van verschillende oorzaken van TMA is onjuist?

a) De behandeling bij STEC-HUS behoeft geen antibiotica

b) Bij een aHUS is zo spoedig mogelijk plasmafiltratie nodig

c) Bij een TMA, zonder eerdere aangetoonde secundaire oorzaken wordt z.s.m. plasmafiltratie gestart

d) Bij het vaststellen van een TMA start je z.s.m. met Eculizumab

ANCAgeassoceerde vasculitis• Granulomatosis with polyangiitis(GPA),voorheenWegener.

• Eosinofielegranulomatosis metpolyangiitis,voorheenChurg-Stauss

• Microscopischepolyangiitis• Renal limited vasculitis

SOFA• Organ dysfunction may be identified asan acuteandinfection related changeofatleast 2pointsonthesequential organ failureassessmentscore.(associated with mortality ofapproximately 10%).

qSOFA criteria- Respiratory rate ≥22breaths perminute- Altered mentation- Systolic blood pressure ≤100mmHg

Voorbeeldenvankaliumrijkeenkaliumarmevoedingsproducten

Veel WeinigDranken• Vruchtensappen Water• Koffie Thee• Wijn,port Cognac,jenever,likeur,wodka...

Fruit• Gedroogdfruit• Abrikoos Ananas• Aardbei Bosbes• Avocado Appel• Tomaat

Groenten• Kervel Komkommer• Spruiten Wittekool• Peterselie Asperge• Venkel Ui

05-03-19

23

Mw. S. 76 jaar

Presentatie SEH i.v.m. algehele malaise sinds 11 dagen- Subfebriele temperatuur- Hoesten- 3 dagen geleden braken, nu erg misselijk- Drinkt goed, goede diurese- Kan niet meer op de benen staan

Voorgeschiedenis:2005 mammacarcinoom links waarvoor ablatie, OKT en radiotherapie2009 mammacarcinoom rechts waarvoor mammasparende operatie

Laboratorium

Urine

Urinekweek: 10*3 beta-hemolytische streptococcen

Mw. S. 76 jaar

05-03-19

24

Normale niergrootte, iets hyperechogeen aspect (aspecifiek), geenpostrenale obstructie

Echo nieren

Differentiaal diagnose

Nierinsufficiëntie:– Pre-renaal– Renaal

– ATN?– Glomerulonefritis?

– Andere diagnose?

à MPO ANCA: sterk positief

Histologie De diagnose: crescentische glomerulonefritisof: rapidly progressive glomerulonephritisof: necrotiserende glomerulonefritis

Afwijkingen:• Alle vormen van glomerulopathie die leiden tot necrose van de glomerulaire tuft

– lekkage van fibrine is de prikkel voor extracapillaire “proliferatie”– Extracapillaire proliferatie ® laat stadium, de crescents

DD (o.a.)• GPA (ANCA-geassocieerde vasculitis)• SLE• Anti GBM glomerulonefritis• Postinfectieuze GN• IgA nefropathie, Henoch Schönlein

05-03-19

25

Hoe zou jij deze patiënt behandelen?

Behandeling

• Inductie-behandeling:– Prednison + cyclofosfamide (of rituximab; NEJM 2014)– Plasmafiltratie overwegen bij ernstig nierfalen bij presentatie en/of longbloedingen

• Onderhoudsbehandeling:– Azathioprine– Rituximab?

• Relapse: tot 50%

• Mortaliteit: Onbehandeld zeer hoog, met intensieve behandeling alsnog 25% in eerste jaar

Mw S., 29 jaar

RvP: dyspnoe en malaise

Voorgeschiedenis:Blanco

Anamnese4 weken geleden bevallen (G3P3) zonder problemen.Diarree en braken sinds 2 wekenNekpijn; veel ibuprofen gebruiktSinds 5 dagen vaginale stolsels en bloedneus.Sinds 2 dagen kortademig.

Lichamelijk onderzoekZiek. Kortademig. Bleek. Nauwelijks aanspreekbaar.RR: 160/90; pols: 108; T: 35°C; AF: 30/minHH: gbCor: S1S2, S-Pulm: VAG; basaal crepiterenAbdomen: slank, NP, soepel.Extremiteiten: slank, geen oedeem

LaboratoriumonderzoekHb 3.6 mmol/lMCV 95 FLThrombo’s 337 x 109/lLeuco's 13.7 x 109/lKalium 6.9 mmol/lNatrium 138 mmol/lKreatinine 1851 µmo/lUreum 35.6 mmol/lCalcium 1.95 mmol/lFosfaat 3.17 mmol/lCK 249 U/lAPTT 31 s

Bilirubine 4 µmo/lAlk. Fosf 79 U/lγGT 10 U/lASAT 16 U/lALAT 9 U/lCRP 28 mg/lpH 7.23pO2 72 mmHgpCO2 20 mmHgHCO32- 7.9 mmol/lSO2 92%PT 1.24 I.N.R

05-03-19

26

Echo-nieren:Bdz. Ca. 10 cm

Conclusie1. Acute nierinsufficiëntie2. Respiratoire insufficiëntie3. Anemie4. Gebruik van Ibuprofen5. Diarree en braken6. Circa 4 weken postpartum

Wat Nu ?

Wat is acute nierinsufficiëntie ?