Nefrologia –Università di Brescia 1/81 Valutazione della funzione renale Argomenti: La creatinina...
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Nefrologia –Università di Brescia 1/81
Valutazione della funzione renale
Argomenti:• La creatinina ed i suoi limiti• La clearance della creatinina
misurata e calcolata• Le formule MDRD e Cockroft ed i loro
limiti• Funzione renale ed età
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Funzione renale - indica solo la capacità depurativa del rene- si misura con la clearance della creatinina- la sua normalità non esclude nefropatie
Esame urine - cerca sostanze/elementi che non dovrebbero esserci- si esegue su campione a fresco (max: 2 ore)- la sua normalità non esclude nefropatie
Ecografia renale - valutazione morfologica- è un esame di 2° livello- la sua normalità non esclude nefropatie
VALUTAZIONE DEI RENI
Clearance Creatinina, nell’uso clinico è spesso indicata come VFG (Volume del Filtrato Glomerulare) anche se non sono la
stessa cosa
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MISURA DELLA FUNZIONE RENALE
Definire il livello di funzione renale
Confrontare con i dati precedenti (tendenza evolutiva, stabilità ?)
Cosa fare se è il 1° riscontro ?
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CREATININEMIA
Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dlBambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl
Adolescenti 0,5 - 1,0 mg/dl
Donne (<40 anni) 0,6 – 1,0 mg/dl
Uomini (<40 anni) 0,8 – 1,3 mg/dl
Valori di riferimento; il laboratorio dà, purtroppo, per tutti: 0,7-1,3 mg/dl
cresce al crescere dell’età, per masse muscolari
cresce al crescere delle masse muscolari
Gravide: 0,5-0,7 mg/dl
Creatinina: prodotta nei muscoli, eliminata dal reneA pari funzione renale, i soggetti con maggiori masse muscolari hanno una creatininemia maggiore
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L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12Creatininemia (mg/dL)
VFG(ml/min)
Creatininemiaa bassi valori piccoli di creatininemia importanti di VFGad alti valori grandi di creatininemia piccole di VFG
A noi interessa cogliere l’inizio del deterioramento funzionale renale per porre una diagnosi tempestiva e, se possibile, iniziare una terapia precocemente.
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L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112
Creatininemia (mg/dL)
VFG(ml/min)
Qui, il gioco si fa duro !
Qui, si vince la partita
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Piccole variazioni di creatininemia grandi variazioni della Clearance
La creatininemia dipende anche dalle masse muscolari
ClCr =uCr x uVsCr x t
CLEARANCE DELLA CREATININA
Il punto più critico
Per conoscere la reale funzione renale, la creatininemia non basta
bisogna conoscere la Clearance
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RACCOLTA DELLE URINE
7 7
alle ore 7il pazienteurina nelwater !
dalle 7 del 1° giorno alle 7 comprese del 2°, raccoglie tutte le urine in un unico contenitore !
Misura (bene!) e scrive i ml.Prende un campione (provetta) per il laboratorio
1
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Per diminuire gli errori di raccolta:
a) Far bere il paziente, in modo che urini almeno 1500 ml al dì
b) Usare un unico contenitore perché le urine si miscelino.
c) Se la raccolta non è ben fatta, buttare e ripetere
d) misurare BENE il volume delle urine
Errore principali nella determinazione della ClCr
- inadeguata raccolta dell’urina - approssimativa determinazione del volume
urinario
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Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso (kg) 72 x Creatininemia
Donne Cl. Creat. = idem x 0,85
Tuttavia, non sempre si ha a disposizione la creatininuria, oppure (anziani, pazienti non collaboranti) non è possibile effettuare correttamente la raccolta delle urine.
Formule per “stimare” la ClCr basandosi su: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
nei pazienti con IRC
Peso realeoPeso ideale ?
Peso ideale = BMI ideale* x altezza2
altezza in metri
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Esempio:
Maschio 40 anni, altezza 170 cm, creatininemia 1,2
Peso 60 120 66,7(standard) (ingrassa) (peso ideale)
Cockroft: 69 139 77Cockroft/1,73 mq 71 101 75MDRD: 71 71 71
Esempio:
Femmina 20 anni, 55 Kg, altezza 160 cm, creatininemia 1,0
Peso 55 45 61.0(standard) (dimagrisce) (peso ideale)
Cockroft: 78 64 86Cockroft/1,73 mq 84 76 87MDRD: 75 75 75
Cockroft: per “magri” ed “obesi”, meglio i peso ideale, perché toglie l’errore di stima dovuto a mancanza/eccesso di grasso
MDRD: non varia al variare del peso
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Tutti i “normali” hanno ClCr = 125 ml/min ?
125 ml/min è il riferimento per l’adulto con 1,73 mq di Sup. Corp.
Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata* x 1,73Sup. Corp. del paziente
* o calcolata
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Formula MDRD semplificata
Cl. Creat. = 186 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2
K1: razza bianca = 1,00; razza nera = 1,21 K2: maschio = 1,00; femmina = 0,742
Oppure …
nella quale non c’è peso ed età, ed è già rapportata a 1,73 mq
Normalizzare il Cockroft a 1,73 mq
SOLUZIONI
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La stima della funzione renale con le formule è meno accurata in:a) pazienti con funzione renale normale
b) obesi o malnutriti
Giovani: Cockroft sovrastima rispetto a MDRD
Anziani (>70 anni): Cockroft sottostima rispetto a MDRD
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IRC
CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DIInsufficienza Renale Cronica (IRC)
Stadio Descrizione VFG(ml/min/1,73 mq
S.C.)
CKD1 Danno renale 90(es. urine patologicoecografia patologica)
CKD2 modesta VFG 60-90
CKD3 moderata VFG 30-60
CKD4 grave VFG 15-30
CKD5 insufficienza renale grave <15 (o dialisi)
Iniziale IRC
CKD = Chronic Kidney Disease
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1) massa renale (10-20% tra i 40 e gli 80 anni)
2) VFG: 1 ml/min/anno dopo i 40 anni
Ma, contemporanea masse muscolari per cui
la creatininemia può mantenersi entro i limiti di
riferimento.
Importanza di misurare laCLEARANCE DELLA CREATININA
IL PROBLEMA DELL’ETA’
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Creatininemia 1,2 mg/dl
Creatininemia 1,2 mg/dl
VFG = 120 ml/min VFG = 20 ml/min
se... se...
Esempio
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60
80
100
120
140
160
180
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
VFG(ml/min)
VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NEI MASCHI
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40
60
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100
120
140
160
180
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
VFG(ml/min)
VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NELLE DONNE
Nefrologia –Università di Brescia 20/81
Per approssimare il VFG atteso per l’età: 140-età
Formula di Cockroft-GaultCl. Creat. = (140-età) x peso
72 x Creatininemia
(140-età) xpeso x ____1____ x 0.85 72 Creatininemia
Fattore dicorrezioneper l’età Fattore di
correzioneper il peso
Fattore dicorrezione
per la creatininemia
Fattore dicorrezione
per il sesso f.
Opinione personale
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Età (anni)
Confronto tra i dati citati da KDOQI e stima della ClCr con (140-età)
Opinione personale
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40
60
80
100
120
140
15 35 55 75 95
DOQI
(140-età)
25 45 65 85
ClCr(ml/min)
Nefrologia –Università di Brescia 22/81
La classificazione DOQI può essere tranquillamente applicata fino a 60 anni.
Ad età superiori è preferibile riferirsi ai valori di normalità per l’età, prima di classificare un paziente come affetto da IRC