NEFROLITIASISDr. Cesar Pastor Portal

Hospital Essalud Cajamarca

Epidemiología

• Riesgo durante la vida en países desarrollados: 10-15%

• Incidencia: 0,5% anual

• Prevalencia en USA: 7% hombres

3% mujeres

• Más frecuente en regiones cálidas y en raza blanca

• Antecedentes familiares triplica el riesgo

• Recurrencia:

• 50% a 10 años

• 75% en 20 años

Clasificación de la litiasis renal

• Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio, fosfato de calcio)– Idiopática– Secundaria

• Hiperparatiroidismo primario• Acidosis tubular renal• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas• Hiperoxaluria• Fármacos

• Litiasis de ácido úrico

• Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita)

• Litiasis de cistina (cistinuria)

• Otras

Moe O. Lancet 2006

Patogenia de la litiasis renal

Patogenia

2 factores esenciales en la litogénesis:

Formación de cristales Supersaturación (la concentración excede la

solubilidad termodinámica en una razón > 1)

Persistencia del cristal en el riñón Adherencia y crecimiento

Diagnóstico por imágenes

Pielo TAC:

- Scanner helicoidal sin medio de contraste

- Sensibilidad: 96%

- Especificidad: 100%

- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57%

(apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular,

aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)

Pielografía de eliminación:

- Sensibilidad 87%

- Especificidad 84%

Diagnóstico por imágenes

Radiografía abdomen simple:

Es capaz de visualizar cálculo radio opacos

Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

Ecografía abdominal:

Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo

Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

Complicaciones

Infección urinaria – sepsis

Deterioro función renal (monorreno-anuria)

Dolor y vómitos intratables

Insuficiencia renal crónica

Manejo del cuadro agudo

Tratamiento del dolor con antiinflamatorios, opiáceos

y antiespasmódicos

Tratamiento médico o intervencional depende de las

complicaciones y de las probabilidades de expulsión: A mayor tamaño es menor la probabilidad de eliminar

el cálculo

Si es < 5 mm lo mas probable que se elimine solo

Si hay complicación debe derivarse al urólogo

Teichman. N Engl J Med 2004

Manejo médico del cólico renal

Se utilizan habitualmente antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos

Los antiespasmódicos están poco estudiados

Ejemplos

Tratamiento intervencional

Urólogo definirá tipo de terapia según experiencia y disponibilidad

Técnicas mas utilizadas:

Litotripsia extracorpórea

Ureteroscopía

Recomendaciones generales:

Cálculo ≤ a 1 cm. en uréter proximal litotripsia

Cálculo > a 1 cm. en uréter proximal ureteroscopía

Cálculo en uréter distal litotripsia o ureteroscopía

No recomendado en la actualidad canastillo a ciegas

Aproximación al paciente con un primer cálculo

• Historia dirigida (estilo de vida, antecedentes

familiares, patología ósea, infecciones urinarias,

gota, fármacos)

• Análisis químico del cálculo

• Estudio de imágenes

• Medidas generales

Aproximación al paciente con litiasis recurrente

• Historia dirigida

• Estudio de imágenes

• Estudio metabólico

• Terapia

– Dieta

– Fármacos

Estudio metabólico de la litiasis cálcica

1.- Calcemia

2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- ácido úrico- creatinina- sodio- citrato- oxalato- pH orina fresca

3.- PTH intacta

4.- Urocultivo

Litiasis Urinaria Cálcica Alteraciones metabólicas

• Hipercalciuria 60%

• Hiperuricosuria 36%

• Hipocitraturia 30%

• Hiperoxaluria 8%

• Hiperparatiroidismo 2%

Litiasis UrinariaEstudio metabólico

Hombre Mujer

Calcio 300 250

Ácido úrico < 800 750

Citrato 450 – 600 650 – 800

Oxalato < 45 < 45

Valores normales en mg/24 H.

Tratamiento dietético de la litiasis cálcica

1. Aumento de la ingesta de agua- Disminución de la saturación- Aumento del flujo tubular

2. Restricción de la ingesta de sodio- Disminuye la calciuria- Aumenta la citraturia

- Reduce la saturación de urato de sodio

3. Restricción de proteínas de origen animal- Disminuye las purinas- Disminuye la carga ácida- Disminuye la salida de calcio desde el hueso- Aumenta la citraturia- Disminuye el calcitriol

4. Ingesta de calcio normal- Disminución de la absorción de oxalatos

5. Cítricos y vegetales

Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica

1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día- Kanacitrin® 2 sobres de 5 gr. c/u al día- Acalka® 3 a 6 comp. al día (no disponible en Chile)- Recetario magistral (cápsulas 5 mEq = 540 mg)

2.- Diuréticos tiazídicos- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/día- Clortalidona 2,5 mg/día

3.- Allopurinol- 300 mg/día

Tratamiento de la litiasis úrica

Medidas generales

Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)

Citrato de potasio

Mezclas de citrato de sodio y de potasio

(Uroalquine®)

Alopurinol

Cálculos de fosfato de amonio magnesiano

(estruvita)• Relacionado a infección urinaria por gérmenes

desdobladores de urea aumento del amonio urinario

• Se producen en orina alcalina (pH > 7)

• Frecuentemente coraliformes

• Riesgo de insuficiencia renal crónica

• Tratamiento:– Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía

percutanea, cirugía)– Evaluar anatomía de vía urinaria– Profilaxis antibiótica mantener orina estéril

Gracias