Necessitat de respirar - ioc.xtec.cat...L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport...

Necessitat de respirarVicenç Gil, Maria Teresa Escriche Costa

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a lesnecessitats de l’ésser humà

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Necessitat de respirar

Índex

Introducció 5

Resultats d’aprenentatge 7

1 Aparell cardiovascular 91.1 Anatomia de l’aparell cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1.1 Anatomia del cor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.2 Anatomia del sistema vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.3 Anatomia del sistema limfàtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.2 Fisiologia de l’aparell cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.1 Fisiologia de la bomba cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.2.2 Fisiologia del sistema cardionector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.2.3 Fisiologia del sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.3 Patologia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.3.1 Insuficiència cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.3.2 Cardiopatia isquèmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.3.3 Infart agut de miocardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.3.4 Angina de pit inestable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291.3.5 Angina de pit estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.3.6 Valvulopaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.3.7 Miocardiopaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.3.8 Endocarditis, miocarditis i pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.4 Patologia vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.4.1 Arterioesclerosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.4.2 Infart cerebral accident vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.4.3 Aneurisma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.4.4 Angiopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431.4.5 Flebitis, insuficiència venosa crònica i trombosi venosa profunda . . . . . . . . . . . 441.4.6 Malalties dels vasos limfàtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2 Aparell respiratori 472.1 Anatomia de l’aparell respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.1.1 Vies respiratòries superiors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.1.2 Vies respiratòries inferiors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.2 Fisiologia de l’aparell respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.2.1 Fisiologia de la respiració externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562.2.2 Fisiologia de l’intercanvi i els transport de gasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.2.3 Fisiologia de la respiració cel·lular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.2.4 Proves de la funció respiratòria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.3 Patologies respiratòries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.3.1 Grip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.3.2 Refredat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.3.3 Pneumònia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Necessitat de respirar

2.3.4 Tuberculosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662.3.5 Bronquitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.3.6 Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682.3.7 Emfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692.3.8 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692.3.9 Patologies de les vies respiratòries altes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.3.10 Edema de pulmó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.3.11 Cor pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.3.12 Principals malalties de la pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

2.4 Valoració de la necessitat de respirar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.4.1 Secrecions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.2 Expectoració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.3 Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.4.4 Cianosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.5 Tipus de respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812.5.1 Sorolls respiratoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832.5.2 Altres signes respiratoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3 Les constants vitals 853.1 La temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.1.1 Factors que regulen la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873.1.2 Valors que regulen la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.1.3 Mètodes de mesura de la temperatura no invasius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.1.4 Mètodes invasius de mesura de la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.2 El pols o freqüència cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.2.1 Zones de mesurament del pols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.2.2 Mesura del pols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

3.3 La respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983.3.1 Aspectes que cal valorar de la respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993.3.2 Valoració i mesura de la respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

3.4 La pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.4.1 Aspectes que cal valorar de la pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.4.2 Mesura de la pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.4.3 La pressió venosa central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.5 L’oximetria del pols o la saturació d’oxigen a la sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083.5.1 Aspectes que cal valorar en la pulsioximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093.5.2 Mesura de la pulsioximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

3.6 Realització de l’electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133.7 El monitoratge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

3.7.1 Límits d’alarma i documentació dels valors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà 5 Necessitat de respirar

Introducció

El sistema circulatori i el sistema respiratori estan relacionats. El sistema respira-tori està format pels pulmons, que constitueixen l’òrgan encarregat de purificar lasang. Aquesta és purificada pels alvèols, que són petites terminacions cegues delsbronquíols, on es produeix l’entrada d’oxigen a la sang per ser distribuïda a lescèl·lules del cos. Per la seva banda, el sistema nerviós central s’ajusta de maneraautomàtica, sense intervenció de la voluntat, a la freqüència i el ritme respiratori.

En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tot el curs,relacionats amb la necessitat de respirar i amb la valoració de les constants vitals;també explicarem algunes de les característiques més rellevants de les alteracionscardiorespiratòries. Finalment, esmentarem quines són les principals constantsvitals que s’han de valorar en els pacients hospitalitzats.

En el primer apartat, “Aparell cardiovascular”, veurem que el sistema circulatori,també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular, és un sistema d’òrgansque permet que la sang circuli i transporti nutrients (com els aminoàcids i elselectròlits), l’oxigen, el diòxid de carboni, les hormones i les cèl·lules sanguínies,des del cap fins a les cèl·lules del cos per proporcionar alimentació i ajuda en lalluita contra malalties, estabilitzar la temperatura i el pH i mantenir l’homeòstasi.Veurem que l’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport que facilitael desplaçament per l’organisme de diferents substàncies, principalment l’oxigeni els nutrients, i per això el seu funcionament està íntimament lligat a l’aparellrespiratori.

En el segon apartat, “Aparell respiratori”, analitzarem com es configura l’ana-tomia d’un sistema respiratori típic, el tracte respiratori. El tracte es divideix enun tracte respiratori superior i inferior. La part superior inclou el nas, les cavitatsnasals, els sins, la faringe i la part de la laringe per sobre dels plecs vocals. El traminferior inclou la part inferior de la laringe, la tràquea, els bronquis, els bronquíolsi els alvèols. També estudiarem el conjunt de funcions de l’aparell respiratori, queinclou la inspiració i l’expiració.

En el tercer apartat, “Les constants vitals”, farem una descripció del conjunt delssignes vitals, que són mesures de diverses característiques fisiològiques humanes,generalment preses per professionals de la salut per valorar les funcions corporalsmés bàsiques. Els signes vitals són indicadors que reflecteixen l’estat fisiològicdels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen de manera immediataels canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis que d’altra manera nopodrien ser qualificats ni quantificats. També són coneguts com els mesuramentsfuncionals més bàsics del cos. Orienten sobre alteracions de salut.

El tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç d’identificarles necessitats i demandes en funció de les constants vitals del pacient/client apartir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i


acompanyants. També ha de determinar el tipus d’atencions relacionades amb lesnecessitats que requereixen els pacients/clients en funció de les seves necessitats,del grau de dependència i del pla de cures.

A banda, haurà de saber formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacionsi d’altres, a partir de les dades i els resultats de l’observació i la comunicació ambel pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats detectades.

Per assolir els objectius d’aquesta unitat cal que feu els exercicis d’autoavaluaciói les activitats proposades. En cas de dubte podeu preguntar al fòrum del’assignatura, ja que així us podran ajudar els vostres companys o el professor.


Resultats d’aprenentatge

En finalitzar aquesta unitat l’alumne/a:

• Comprèn el funcionament de l’aparell cardiovascular.

• Identifica les diferents parts de l’aparell cardiovascular.

• Entén les conseqüències de les patologies de l’aparell cardiovascular.

• Identifica les causes i la simptomatologia de les diferents patologies del’aparell cardiovascular.

• Identifica l’anatomia de l’aparell respiratori.

• Reconeix les característiques de la fisiologia de la respiració.

• Identifica les característiques de les patologies de l’aparell respiratori.

• Descriu i identifica les principals constants vitals.

• Comprèn els factors que afecten les constants vitals.

• Identifica els diferents mètodes de presa de constants vitals.

• Reconeix els diferents tipus d’instruments de presa de constants vitals.


1. Aparell cardiovascular

El sistema circulatori, també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular,és un sistema d’òrgans que permet que la sang circuli i transporti nutrients (comels aminoàcids i els electròlits), l’oxigen, el diòxid de carboni, les hormones iles cèl·lules sanguínies des de les cèl·lules i cap a les cèl·lules, per proporcionaralimentació i ajuda en la lluita contra malalties, estabilitzar la temperatura i el pHi mantenir l’homeòstasi.

L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport que facilita el des-plaçament per l’organisme de diferents substàncies, principalment l’oxigen iels nutrients; per això, el seu funcionament està íntimament lligat a l’aparellrespiratori. No obstant això, la llista de funcions és molt àmplia i inclou lessegüents:

• Transportar oxigen des dels pulmons cap als teixits i diòxid de carboni desdels teixits cap als pulmons per a la seva eliminació a través de l’aire expirat.

• Distribuir els nutrients a tots els teixits i cèl·lules de l’organisme.

• Transportar productes de rebuig que són produïts per les cèl·lules fins alronyó perquè siguin eliminats a través de l’orina

• Transportar substàncies fins al fetge perquè siguin metabolitzades per aquestòrgan.

• Distribuir les hormones que es produeixen en les glàndules de secrecióinterna. Gràcies al sistema circulatori, les substàncies hormonals podenactuar en llocs molt allunyats al lloc en el qual han estat produïdes.

• Protegir l’organisme enfront de les agressions externes de bacteris i virusfent circular per la sang leucòcits i anticossos.

1.1 Anatomia de l’aparell cardiovascular

Els components essencials del sistema cardiovascular són el cor i els vasossanguinis (vegeu la figura 1.1):


Figura 1.1. Diagrama de l’aparell cardiovascular

• Cor: actua com a bomba propulsora amb vàlvules per fer un correntunidireccional.

• Vasos sanguinis; són tres: artèria (surt des del cor, té vàlvules sigmoides),vena (entra cap al cor) i capil·lar (vas molt fi on hi ha el canvi cel·lular).

El sistema cardiovascular està tancat, la qual cosa significa que la sang maino surt de la xarxa de vasos sanguinis. En canvi, l’oxigen i els nutrients esdifonen a través de les capes dels vasos sanguinis i s’introdueixen en el líquidintersticial, que transporta oxigen i nutrients a les cèl·lules diana i el diòxidde carboni i els residus en la direcció oposada.


1.1.1 Anatomia del cor

El cor és un òrgan muscular anatòmicament complex, que impulsa la sang através dels vasos sanguinis del sistema circulatori, la qual proveeix les cèl·lulesde l’organisme d’oxigen i nutrients. És l’element central del mediastí, la regióanatòmica compresa entre els dos pulmons.

La forma del cor sembla un con arrodonit de la mida d’un puny, la punta del quales troba avall i lleugerament a l’esquerra. El cor es troba generalment una micaa l’esquerra, darrere l’estèrnum. Es nota el cor a l’esquerra perquè la seva partesquerra (ventricle esquerre o cor esquerre) és més forta (bomba sang a totes lesparts del cos). El pulmó esquerre és més petit que el dret perquè el cor ocupa unamajor part de l’hemitòrax esquerre.

La demarcació del cor, és a dir, les fronteres que el limiten, és la següent (vegeula figura 1.2):

• Un punt 9 cm a l’esquerra de la línia medioesternal (àpex del cor).

• La setena articulació esternocostal de la dreta.

• La vora superior del tercer cartílag costal dret, a 1 cm de la línia esternaldreta.

• La vora inferior del segon cartílag costal esquerre, a 2,5 cm de la líniaesternal lateral esquerra.

Figura 1.2. Ubicació delcor

El cor d’un adult sa és de la mida d’un puny, i clàssicament es divideix en quatrecavitats, dues de superiors anomenades aurícules i dues d’inferiors anomenadesventricles. Les aurícules reben la sang del sistema venós, passen als ventricles ides d’aquí surten a la circulació arterial.

L’aurícula dreta i el ventricle dret formen el que clàssicament es denomina el cordret. Rep la sang que prové de tot el cos, que desemboca a l’atri dret a través de


les venes caves inicial i inferior. Aquesta sang, baixa en oxigen, arriba al ventricledret, des d’on és tramesa a la circulació pulmonar per l’artèria pulmonar. Atèsque la resistència de la circulació pulmonar és menor que la sistèmica, la forçaque el ventricle ha de fer és menor, raó per la qual la seva mida muscular ésconsiderablement menor a la del ventricle esquerre.

L’aurícula esquerra i el ventricle esquerre formen l’anomenat cor esquerre. Repla sang de la circulació pulmonar, que desemboca a través de les quatre venespulmonars a la porció superior de l’aurícula esquerra. Aquesta sang està oxigenadai prové dels pulmons. El ventricle esquerre l’envia per l’artèria aorta per distribuir-la per tot l’organisme.

El teixit que separa el cor dret de l’esquerre s’anomena septe o envà. Funcional-ment, es divideix en dues parts no separades (vegeu la figura 1.3): la superior oenvà interauricular i la inferior o envà interventricular.

Figura 1.3. Esquema general del cor humà

Les vàlvules cardíaques són les estructures que separen unes cavitats de lesaltres, evitant que hi hagi reflux retrògrad. Estan situades al voltant dels orificisauriculoventriculars (o atrioventriculars) i entre els ventricles i les artèries desortida; són les quatre següents:

• La vàlvula tricúspide, que separa l’aurícula dreta del ventricle dret.

• La vàlvula pulmonar, que separa el ventricle dret de l’artèria pulmonar.

• La vàlvula mitral o bicúspide, que separa l’aurícula esquerra del ventricleesquerre.

• La vàlvula aòrtica, que separa el ventricle esquerre de l’artèria aorta.


El cor es troba dins del pericardi, una bossa o sac contingut en el mediastí mitjà.Es tracta d’una membrana fibroserosa de dues capes que envolta i separa el cor deles estructures veïnes, cobreix completament el cor i es prolonga fins a les arrelsdels grans vasos. Té dues parts, el pericardi serós i pericardi fibrós. En conjunt,recobreix tot el cor per evitar que es lesioni.

L’epicardi descriu la capa externa de teixit del cor (del grec epi-, ‘exterior’, icardium, ‘cor’). Quan es considera com una part del pericardi, és la capa internao pericardi visceral. El seu principal component és el teixit conjuntiu i funcionacom una capa protectora. El pericardi visceral produeix el líquid pericàrdic, quelubrica el moviment entre les capes interior i exterior del pericardi.

El miocardi o múscul cardíac (textus muscularis striatus cardiacus) és el teixitmuscular del cor. És l’encarregat de bombar la sang pel sistema circulatoria través de contraccions. El miocardi conté una xarxa abundant de capil·larsindispensables per cobrir les seves necessitats energètiques.

El múscul cardíac generalment funciona involuntàriament i rítmicament, sensetenir estimulació nerviosa. És un múscul miogènic, és a dir, autoexcitable. Lairrigació sanguínia del miocardi és portada a través de les artèries coronàries(vegeu la figura 1.4).

Figura 1.4. Artèries coronàries

Finalment, l’endocardi és una membrana que recobreix internament les cavitatsdel cor. Forma el revestiment intern de les aurícules i els ventricles. Està constituïtper cèl·lules endotelials i una fina capa del teixit connectiu lax.

En la figura 1.5 teniu un esquema complet amb les diverses parts de l’anatomiadel cor:


Figura 1.5. Esquema dels components del cor humà

• Capes: endocardi (1); miocardi (2); epicardi (3); pericardi (4).

• Cambres (5): aurícula dreta (6); aurícula esquerra (7); ventricle dret (8);ventricle esquerre (9).

• Vàlvules (10): mitral (11); aòrtica (12); tricúspide (13); pulmonar (14).

• Artèries: aorta (15); pulmonar (16).

• Venes: pulmonars (17); cava superior (18); cava inferior (19), insercióvalvular (20)

1.1.2 Anatomia del sistema vascular

Els vasos sanguinis són part del sistema circulatori i transporten la sang pel cos.Els vasos més importants són els capil·lars, que permeten l’intercanvi d’aigua isubstàncies entre la sang i els teixits (si es trenquen els capil·lars, la sang surt forade la pell), mentre que les artèries i venes duen la sang del cor fins als capil·lars,i, de tornada, al cor.

Per la seva banda, els vasos limfàtics condueixen la limfa a les venes. La limfa ésl’element fonamental del sistema limfàtic; es tracta d’un líquid que conté glòbulsblancs, encarregats de defensar el cos dels gèrmens.

Una artèria és qualsevol dels vasos tubulars que condueixen la sang des del corcap als teixits de l’organisme. Es tracta de conductes membranosos, elàstics,amb ramificacions divergents, encarregats de distribuir per tot l’organisme lasang expulsada a cada sístole. Cada artèria consta de tres capes concèntriques


o túniques: els vasa vasorum (vasos dels vasos) irriguen aquestes túniques i elsnervi nervorum les innerven (fan que arribi l’estímul nerviós). Les capes són(vegeu la figura 1.6):

• l’externa o adventícia, de teixit connectiu;

• la mitjana, composta per fibres musculars llises i fibres elàstiques, i

• la interna o íntima, constituïda per l’endoteli i una capa de teixit connectiusubendotelial.

Figura 1.6. Capes de les artèries

D’altra banda, hi ha dues artèries que surten directament del cor (vegeu la figura1.7):

• L’artèria aorta, que porta la sang oxigenada des del ventricle esquerre capa tot l’organisme.

• L’artèria pulmonar, que condueix la sang des del ventricle dret fins alspulmons, on s’oxigena. Després aquesta sang torna a l’aurícula esquerradel cor.

Una vena és un vas sanguini que porta la sang cap al cor. Les venes augmentenel seu diàmetre a mesura que van recollint la sang dels vasos que conflueixen ambelles (com un riu). Les vàlvules venoses eviten la circulació en sentit contrari(vegeu la figura 1.8).


Figura 1.7. Les principals artèries del cos humà

Figura 1.8. Tall d’u-na vena

1) Sentit del flux sanguini; 2)Vàlvula venosa, que evita lacirculació en sentit contrari.

Una vena consta de tres capes principals:


• la capa externa és un teixit connectiu, anomenat tunica adventícia o túnicaexterna

• una capa mitjana de múscul llis anomenada túnica mitjana

• la capa interior plena de cèl·lules endotelials, anomenada túnica íntima

La majoria de les venes transporten la sang desoxigenada des dels teixits cap alcor; les excepcions són les venes pulmonars i les venes umbilicals (vegeu la figura1.9).

Figura 1.9. Les principals venes del cos humà

Finalment, els capil·lars són els vasos sanguinis de menor diàmetre; la sevaparet està formada només per l’endoteli amb el seu suport, la qual cosa permetl’intercanvi de substàncies entre la sang i les substàncies que es troben al voltantd’aquesta.


1.1.3 Anatomia del sistema limfàtic

El sistema limfàtic està constituït pels capil·lars limfàtics, pels vasos limfàtics ipels ganglis limfàtics. El líquid que conté es denomina limfa. Els vasos limfàticssón cecs, és a dir, no tenen sortida. Per les seves parets absorbeixen part del líquidintersticial i el condueixen als vasos sanguinis gràcies al fet que es comuniquenamb les venes subclàvies (vegeu la figura 1.10).

Figura 1.10. Capil·lars limfàtics

El sistema limfàtic porta a terme tres funcions:

1. Retornar a la sang una gran part del plasma que, a causa de la pressió, hasortit dels capil·lars sanguinis.

2. Transportar els greixos absorbits a l’intestí, evitant així que arribin massaconcentrats al cor.

3. Produir anticossos. Als ganglis limfàtics es generen limfòcits, els qualsprodueixen anticossos. Els principals ganglis limfàtics es troben al coll, lesaixelles i els engonals.

1.2 Fisiologia de l’aparell cardiovascular

El sistema circulatori és l’encarregat de transportar la sang des del cor fins a totesles diferents parts del cos. S’encarrega de transportar els nutrients i l’oxigen a totesles cèl·lules del cos i rebre substàncies nocives d’origen metabòlic i transportar-lesals òrgans d’excreció.


La circulació sanguínia es fa amb dos circuits: el circuit pulmonar o menor,que porta la sang des del ventricle dret del cor cap als pulmons, on s’oxigenai la retorna a l’aurícula esquerra, i el circuit general o major, que porta sangoxigenada des del ventricle esquerre del cor cap a la resta d’òrgans del cosi retorna aquesta sang, ja desoxigenada, al cor. Així, la sang rica en oxigenresta completament separada de la sang rica en diòxid de carboni.

1.2.1 Fisiologia de la bomba cardíaca

El cicle cardíac és la seqüència d’esdeveniments elèctrics, mecànics, sonors i depressió, relacionats amb el flux de sang, que ocorren durant un batec complet delcor; és a dir, des del començament d’un batec cardíac fins a l’inici del següent. Técom a finalitat produir una sèrie de canvis de pressió perquè la sang circuli, demanera que al llarg del cicle la pressió augmenta i disminueix.

Cada cicle cardíac comença amb un potencial d’acció en el nòdul sinusal, queviatja al llarg de tot el sistema de conducció estimulant les cèl·lules perquè elmúscul cardíac es contregui (vegeu la figura 1.11). El cicle cardíac comprèn:

1. La despolarització i la repolarització del miocardi.

2. La contracció i la relaxació de les quatre cavitats cardíaques (atris i ventri-cles).

3. El tancament i l’obertura de les vàlvules i la producció de sorolls que hiestan associats.

Figura 1.11. Cicle cardíac

Aquest procés transcorre en menys d’un segon. Fet recíproc a la durada d’uncicle és la freqüència cardíaca (atès que se sol expressar en batecs per minut, calmultiplicar per 60 si la durada es mesura en segons).

El batec del cor es produeix per una alternança de la sístole i la diàstole. Ladiàstole és més llarga que la sístole: aproximadament dos terços de la durada total


Sístole i diàstole

Etimològicament, sístolesignifica ‘contracció’ o ‘reduccióde la mida’, mentre que diàstolevol dir ‘dilatació’ o ‘expansió’;

ambdós són termes provinents dela retòrica i l’oratòria grega, ambreferència als còmputs sil·làbics.

del cicle corresponen a la diàstole i un terç a la sístole. En conjunt, en cada bateces distingeixen quatre fases:

1. Fases de la sístole auricular (contracció miocàrdia, durant la qual el corexpulsa la sang que hi ha al seu interior):

• Contracció ventricular isovolumètrica (sístole ventricular).

• Ejecció.

2. Fases de la diàstole auricular (relaxació cardíaca, durant el qual el cors’omple de sang):

• Relaxació ventricular isovolumètrica (diàstole ventricular).

• Ompliment ventricular passiu.

La sístole auricular és la contracció del teixit muscular cardíac auricular. Aquestacontracció produeix un augment de la pressió en la cavitat cardíaca auricular, ambejecció del volum sanguini contingut.

La contracció de les aurícules fa passar la sang dels ventricles a través de les vàl-vules auriculoventriculars. Mitjançant la sístole ventricular augmenta la pressióintraventricular, fet que causa la coaptació de les vàlvules auriculoventriculars iimpedeix que la sang torni a les aurícules i que, per tant, surti per les artèries, jasigui als pulmons o a la resta del cos. Després de la contracció, el teixit muscularcardíac es relaxa i es dóna pas a la diàstole auricular i ventricular (vegeu la figura1.12).

Figura 1.12. Batec del cor: intercanvi entre sístole i diàstole

La diàstole és el període en què el cor es relaxa després d’una contracció(anomenat període de sístole auricular) i es prepara per a l’ompliment amb sangcirculatòria. En la diàstole ventricular els ventricles es relaxen, i en la diàstoleauricular les aurícules estan relaxades. Juntes se les coneix com la diàstolecardíaca i constitueixen, aproximadament, la meitat de la durada del cicle cardíac,és a dir, uns 0,4 segons.


Durant la diàstole auricular, les aurícules s’omplen de sang pel retorn venós desdels teixits per la via de les venes caves superior i inferior, i es produeix un augmentprogressiu de la pressió intraauricular fins a superar la pressió intraventricular.

Durant la diàstole ventricular, la pressió dels ventricles cau per sota de l’inici alqual va arribar durant la sístole auricular. Quan la pressió en el ventricle esquerrecau per sota de la pressió de l’aurícula esquerra, la vàlvula mitral s’obre i elventricle esquerre s’omple amb sang que s’havia estat acumulant en l’aurículaesquerra. Un 70% de l’ompliment dels ventricles ocorre sense necessitat desístole auricular. Igualment, quan la pressió del ventricle dret cau per sota delde l’aurícula dreta, la vàlvula tricúspide s’obre i el ventricle dret s’omple de lasang que s’acumulava en l’aurícula dreta.

La freqüència cardíaca és el nombre de cicles cardíacs per unitat de temps. Elcicle es repeteix unes vint vegades per minut, però pot incrementar o alentir segonsles necessitats de l’organisme a través del sistema nerviós:

ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a1/latidos.gif

En el següent vídeo podeu veure les fases del cicle cardíac:

https://www.youtube.com/embed/kq732m9hvrM?controls=1

1.2.2 Fisiologia del sistema cardionector

El sistema de conducció elèctrica del cor permet que l’impuls que es genera en elnòdul sinusal del cor es propagui i estimuli el miocardi (múscul cardíac), fet queprovoca la seva contracció. Dit d’una altra manera, consisteix en l’estimulaciócoordinada del miocardi que permet la contracció eficaç del cor, de manera quela sang sigui bombada per tot el cos. El procés seria el següent (vegeu la figura1.13):

1. l’impuls elèctric es genera en el nòdul sinusal,

2. passa al nòdul auriculoventricular i

3. es distribueix als ventricles a través del feix de His i les fibres de Purkinje.






Figura 1.13. Sistema de conducció del cor (aïllat)

El node o nòdul sinusal o sinoauricular (també conegut com a node de Keith iFlack) és una de les estructures que componen el sistema de conducció elèctricadel cor. Normalment és on s’origina l’impuls elèctric que dóna origen al bateccardíac. Està en el subepicardi anterolateral en els 2/3 superiors del solc terminalen la unió de l’aurícula dreta, sota la desembocadura de la vena cava superior.

El nòdul auriculoventricular (NAV) o nòdul d’Aschoff-Tawara (epònim provi-nent dels patòlegs que el descobriren conjuntament) és una part del sistema decontrol elèctric del cor que coordina el funcionament de la part superior d’aquestòrgan, connectant les aurícules i els ventricles. El nòdul auriculoventricular ésuna àrea de teixit especialitzat i està situat entre les aurícules i els ventricles,concretament a la part inferior del solc interauricular, prop del septe membranósinterventricular.

La funció del nòdul auriculoventricular està estretament lligada a la del nòdulsinusal o sinoauricular. Com hem comentat, el nòdul sinusal inicia l’impulselèctric cardíac, un estímul rítmic d’autoexcitació que fa que el cor es contreguientre 60 i 100 vegades per minut. En cas de fallada d’aquest nòdul, que seria comel marcapassos del cor, aquesta funció recauria sobre el nòdul auriculoventricular,que enviaria impulsos elèctrics d’una freqüència menor, la qual cosa produiria unbatec més feble i menys freqüent del cor.

D’altra banda, el fascicle auriculoventricular, tradicionalment conegut com afeix de His, és una formació intracardíaca consistent en un fi cordó de naturalesamuscular, d’aproximadament 1 cm de longitud, que forma part del sistema deconducció del cor, per mitjà del qual l’excitació de les aurícules es transmet alsventricles.

S’origina en el nòdul de Tawara, situat a l’aurícula dreta, i recorre la carainferior de l’envà interauricular. Després d’un breu trajecte al llarg de l’envàinterventricular es divideix en dues branques: la dreta i l’esquerra. Les últimesderivacions del feix de His s’estenen per l’endocardi ventricular, formant la xarxade Purkinje (xarxa subendocàrdica).

Les fibres de Purkinje (o teixit de Purkinje) formen part del múscul cardíac i es


localitzen a les parets ventriculars, per sota de l’endocardi. Aquestes fibres sóncèl·lules musculars miocardials especialitzades que condueixen l’impuls elèctricque ocasiona la contracció coordinada dels ventricles del cor. En aquest sentit, elmiocardi porta a terme un control elèctric mitjançant dues ordres:

• El primer ordre es deriva del nòdul sinusal. La propagació del control delprimer ordre del nòdul sinusal està estretament lligada a descàrregues delsistema simpàtic.

• El segon ordre està sota el control de la innervació autònoma, tant simpàticacom parasimpàtica.

ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a1/ecg_principle_slow.gif

1.2.3 Fisiologia del sistema cardiovascular

Les venes principals s’encarreguen de retornar la sang del cap i els braços is’ajunten per formar la vena cava superior:

1. La sang de la part inferior del cos és portada cap al cor per la vena cavainferior, i tant la vena cava superior com la vena cava inferior desemboquenen l’aurícula dreta.

2. L’artèria pulmonar sorgeix del ventricle dret i es divideix en dues branquesque porten la sang cap als vasos capil·lars de cada pulmó, on l’oxigen entraa la sang i el diòxid de carboni en surt.

3. Després, la sang torna per les venes pulmonars fins a l’aurícula esquerra id’allí, passant per la vàlvula mitral, arriba al ventricle esquerre.

4. El ventricle esquerre empeny la sang a través de la vàlvula aòrtica cap al’artèria aorta, que porta la sang novament oxigenada a tots els capil·larsdel nostre cos i així es completa el cicle.

La circulació pulmonar és la part del sistema cardiovascular en la qual la sangpobra en oxigen es bomba des del cor dret, a través de l’artèria pulmonar, cap alspulmons i torna, oxigenada, al cor a través de la vena pulmonar:

1. La sang pobra en oxigen parteix des del ventricle dret del cor per l’artèriapulmonar, que es bifurca en sengles troncs per a cada un dels pulmons.





2. En els capil·lars alveolars pulmonars, la sang s’oxigena a través d’un procésconegut com a hematosi i es recondueix per les quatre venes pulmonars quedirigeixen la sang rica en oxigen fins a l’aurícula esquerra del cor.

La circulació sistèmica és la part del sistema cardiovascular que transporta la sangoxigenada des del ventricle esquerre cap a la resta del cos a través de l’artèria aortai les seves branques. La circulació sistèmica és, en termes de distància, molt mésllarga que la circulació pulmonar (vegeu la figura 1.14):

1. El recorregut de la sang comença en el ventricle esquerre del cor i continuaper l’artèria aorta i les seves branques fins al sistema capil·lar.

2. A partir dels capil·lars, la sang pobra en oxigen és conduïda per diferentsvenes que convergeixen en la vena cava superior i la vena cava inferior, quedesemboquen en l’aurícula dreta del cor.

Figura 1.14. Circulació major i menor

La innervació del sistema vascular depèn del sistema nerviós vegetatiu, que esdivideix funcionalment en dues parts:

• Sistema simpàtic. Usa noradrenalina i acetilcolina com a neurotransmissori està implicat en activitats que requereixen despesa d’energia. També és


anomenat sistema adrenèrgic o noradrenèrgic, ja que és el que prepara alcos per reaccionar davant d’una situació d’estrès.

• Sistema parasimpàtic. Fa servir l’acetilcolina. Està encarregat d’emma-gatzemar i conservar l’energia. És anomenat també sistema colinèrgic, jaque és el que manté al cos en situacions normals i després d’haver passat lasituació d’estrès. És antagònic al simpàtic.

El sistema nerviós autònom el componen arrels, plexes i troncs nerviosos. El plexecardíac és una aglomeració de fibres del sistema nerviós autònom: les que són detipus simpàtic (provinents de la cadena simpàtica) i parasimpàtic (provinents delnervi vague). Alhora, el plexe cardíac es divideix en porció superficial i porcióprofunda:

• La porció superficial se situa per sota de la crossa aòrtica i per davant dela Arteria Pulmonar dreta. La porció superficial es relaciona principalmentamb la innervació vegetativa de l’artèria coronària dreta, i envia branquesnervioses cap al plexe cardíac profund i el plexe pulmonar.

• La porció profunda té dues parts, una dreta i una altra esquerra. Lapart simpàtica s’encarrega dels efectes d’acceleració del ritme cardíac iamb vasodilatació coronària, mentre que la seva contrapart funciona coma desaccelerador i vasoconstrictor.

La vasoconstricció és la constricció o l’estrenyiment d’un vas sanguini quees manifesta com una disminució del seu volum. Un vasoconstrictor és unasubstància o estímul ambiental que provoca vasoconstricció directament o indirec-tament. Molts vasoconstrictors actuen sobre receptors específics de la vasopresinao sobre adrenoreceptors. Els vasoconstrictors són també utilitzats clínicament perincrementar la pressió sanguínia o per reduir el flux sanguini localment.

La vasoconstricció, a nivell de la microvasculatura cutània, fa que la pell adquireixiun to pàl·lid o blanquinós. Aquest pot ser el resultat de factors ambientals opsicològics com el fred o l’estrès. L’efecte antagònic a la vasoconstricció és lavasodilatació.

La vasodilatació és la capacitat dels vasos sanguinis (artèries i venes) de dilatar-sesegons els estímuls químics, físics o nerviosos que puguin rebre. Això produeixuna disminució de la pressió arterial quan incideix en la xarxa arterial. Ésimportant en la termoregulació de l’organisme, en afectar la circulació perifèrica,així com en la regulació del flux sanguini a les àrees on l’organisme necessitieventualment més oxigenació cel·lular.

1.3 Patologia cardíaca

Una patologia cardíaca o cardiopatia és una malaltia que afecta el cor. Lescardiopaties representen una de les causes de mort més freqüents en el món


desenvolupat, i és la primera causa de mort als Estats Units. A Catalunyacada setmana moren trenta persones a causa de malalties del cor. No s’ha deconfondre amb el terme de malaltia cardiovascular, una sèrie de malalties queafecten el cor i/o els vasos sanguinis. Entre les patologies cardíaques trobem lainsuficiència cardíaca, la cardiopatia isquèmica, l’infart agut de miocardi, l’anginade pit inestable, l’angina de pit estable, les valvulopaties, les miocardiopaties,l’endocarditis, la miocarditis i la pericarditis.

En sentit ampli, el terme cardiopatia pot englobar qualsevol patiment delcor; habitualment es refereix a la malaltia cardíaca i en sentit estricte se soldenominar cardiopatia a les malalties pròpies de les estructures del cor.

1.3.1 Insuficiència cardíaca

La insuficiència cardíaca (IC) és un trastorn en què un problema en l’estructura ola funció del cor va en detriment de la seva capacitat de subministrar el flux desang suficient per satisfer les necessitats del cos. La frase és sovint erròniamentutilitzada per descriure altres malalties cardíaques relacionades, com ara l’infartde miocardi (atac de cor) o una aturada cardíaca.

Les causes comunes d’insuficiència cardíaca són l’infart de miocardi i altresformes de malaltia isquèmica del cor, com hipertensió arterial, malaltia valvularcardíaca i miocardiopatia. Alhora, la insuficiència cardíaca pot causar una granvarietat de símptomes, com ara, falta d’aire o dispnea (empitjorament de lacondició normal de respiració en decúbit, també anomenada ortopnea), tos, inflorde turmells i la capacitat d’exercici reduïda.

Els símptomes d’insuficiència cardíaca són tradicionalment, i una mica arbitràri-ament, dividits en insuficiència cardíaca “esquerra” i “dreta”, reconeixent que elsventricles esquerre i dret del cor subministren a diferents parts de la circulació. Noobstant això, la insuficiència cardíaca no és exclusivament una fallada “cap enrere”(és a dir, cap a la part de la circulació que drena en el ventricle en concret), sinóquelcom més complex.

Així, parlem d’insuficiència cardíaca esquerra quan la insuficiència del costatesquerre del cor dificulta el retorn de la sang procedent dels pulmons, fet queprovoca símptomes respiratoris, així com la fatiga a causa d’un subministramentinsuficient de sang oxigenada. Signes respiratoris comuns són l’augment de lafreqüència respiratòria i l’augment del treball respiratori (dispnea), ambdós signesinespecífics de dificultat respiratòria. Es presenten sons crepitants, auscultatsinicialment en les bases pulmonars, i quan és greu s’amplia a tots els campspulmonars, fet que llavors suggereix el desenvolupament d’un edema pulmonar(líquid en els alvèols). La cianosi suggereix uns baixos nivells d’oxigen en sang, iés un senyal tardà d’edema pulmonar molt greu.

En canvi, parlem d’insuficiència cardíaca dreta quan la insuficiència del costatdret del cor és causada sovint per una afecció que s’anomena cor pulmonale, que


La trombosi és la formaciód’un coàgul a l’interior d’unvas sanguini i que creix a laparet d’aquest.

en general és causada per dificultats de la circulació pulmonar, com ara hipertensiópulmonar o estenosi pulmonar.

A l’examen físic es pot observar presència d’edema a les extremitats inferiors,ascites i hepatomegàlia. La pressió venosa jugular s’avalua freqüentment com unmarcador de l’estat de la circulació, que pot ser augmentada.

1.3.2 Cardiopatia isquèmica

La cardiopatia isquèmica és la malaltia ocasionada per l’arterioesclerosi de lesartèries coronàries, és a dir, les encarregades de proporcionar sang al músculcardíac (miocardi). L’arterioesclerosi coronària és un procés lent de formacióde col·lagen i acumulació de lípids (greixos) i cèl·lules inflamatòries (limfòcits).Aquests tres processos provoquen l’aparició d’ateromes o plaques d’ateroma(lesions focals que s’inicien a la capa interna d’una artèria) i amb aquestes,l’estrenyiment (estenosi) de les artèries coronàries (vegeu la figura 1.15).

El desenvolupament de l’arterioesclerosi pot començar en les primeres dècades dela vida, però no presenta símptomes fins que l’estenosi de l’artèria coronària es fatan greu que causa un desequilibri entre l’aportació d’oxigen al miocardi i les sevesnecessitats. En aquest cas es produeix una isquèmia miocàrdica (angina de pitestable) o una oclusió sobtada per trombosi de l’artèria, la qual cosa provoca unamanca d’oxigenació del miocardi que dóna lloc a la síndrome coronària aguda(angina inestable i infart agut de miocardi).

Figura 1.15. Artèria coronària obstruïda per ateroma

La cardiopatia isquèmica és una malaltia que es pot prevenir de forma significativasi es coneixen i controlen els seus factors de risc cardiovascular. Es dóna més enels homes, tot i que la freqüència en les dones s’iguala a partir de la menopausa.En general, els principals factors de risc o causes que la produeixen són:

• Edat avançada

• Antecedents de cardiopatia isquèmica prematura en la família

• Augment de les xifres de colesterol total, sobretot de l’LDL (dolent)

• Disminució dels valors de colesterol HDL (bo)

• Tabaquisme

• Hipertensió arterial


• Diabetis mellitus

• Obesitat

• Sedentarisme

També és un factor el fet d’haver presentat prèviament la malaltia (els pacients queja han presentat angina o infart tenen més risc que els que no els han presentat).Alhora, els pacients amb múltiples factors de risc presenten el màxim risc de patirmalaltia obstructiva de les artèries coronàries, i per tant més possibilitats d’anginao infart. A més, en l’anomenada síndrome metabòlica (és a dir, associaciód’obesitat, diabetis, augment del colesterol i hipertensió), els pacients presentenmés risc). La probabilitat de tenir una malaltia cardiovascular (coronària) o demorir a causa del cor es pot calcular a partir dels factors de risc.

Els tres tipus de cardiopatia isquèmica són:

• Infart agut de miocardi

• Angina de pit estable

• Angina de pit inestable

1.3.3 Infart agut de miocardi

És una malaltia greu que ocorre com a conseqüència de l’obstrucció d’una artèriacoronària per un trombe. La conseqüència final de l’obstrucció de l’artèria és lamort (necrosi) del territori que irriga l’artèria obstruïda. Per tant, la importànciade l’infart de miocardi dependrà de la quantitat de múscul cardíac que es perdi.L’infart sol ser un esdeveniment inesperat que es pot presentar en persones sanes,encara que generalment és més freqüent en els que tenen factors de risc i en malaltsque ja han patit una altra manifestació de cardiopatia isquèmica.

L’infart es manifesta per un dolor al pit de similars característiques a l’angina,però mantingut durant més de 20 minuts. Pot anar acompanyat de fatiga, suorfreda, mareig o angoixa. Va associat amb freqüència a una sensació de gravetat,tant per la percepció del mateix malalt com per les respostes urgents que habitual-ment provoca en l’entorn sanitari que l’atén. Però l’absència d’aquesta sensacióno exclou la seva presència. Pot ocórrer en repòs i no remet espontàniament.

La necrosi del territori que es queda sense reg sanguini és progressiva. El danys’incrementa amb el temps i, un cop mor la porció de múscul cardíac, és impossiblerecuperar la seva funció. No obstant això, el dany sí es pot interrompre si elmiocardi torna a rebre sang per mitjà de procediments que desencallen l’artèriabloquejada.

La figura 1.16 representa un diagrama d’un infart de miocardi, on (2) és la puntade la paret anterior del cor (un infart apical) després de l’oclusió (1) d’una de


les branques de l’artèria coronària esquerra (LCA), en contraposició a l’artèriacoronària dreta (RCA).

Figura 1.16. Diagramad’un infart de miocardi

Per aquests motius és fonamental que la persona amb un infart arribi a l’hospital almés aviat possible. L’ideal és que rebi atenció en el transcurs de la primera horades de l’inici dels símptomes. Si això no és possible, durant les hores següentsa l’infart hauran aplicar-li tractaments com trombòlisi (fàrmacs administrats pervia intravenosa que dissolen el trombe) o angioplàstia (recanalització mecànicaamb catèters de l’artèria obstruïda). De vegades, fins i tot pot necessitar cirurgiacardíaca urgent. Com més aviat sigui atès el pacient, més possibilitats té d’evitardanys definitius.

1.3.4 Angina de pit inestable

Sol ser signe de molt alt risc d’infart agut de miocardi o mort sobtada. L’anginainestable es desencadena igual que l’infart, però en aquest cas no hi ha una oclusiócompleta de l’artèria coronària pel trombe i no s’ha arribat a produir mort decèl·lules cardíaques (vegeu la figura 1.17).

Es manifesta en repòs per un dolor o opressió que comença al centre del pit i potestendre a braços, coll, mandíbula i esquena. És a dir, els símptomes són iguals alsde l’infart, encara que generalment de menor durada i intensitat. Aquesta anginas’ha de tractar com una emergència, ja que hi ha un elevat risc de produir-se uninfart, una arrítmia greu o mort sobtada.


Figura 1.17. Placa d’ateroma obstruint parcialment unaartèria coronària

1.3.5 Angina de pit estable

L’angina de pit estable és un símptoma de dolor recurrent al tòrax com a causad’isquèmia miocàrdica. Els que l’han patit la defineixen amb termes com“opressió”, “tibantor”, “cremor” o “inflor”. Es localitza a la zona de l’estèrnum, toti que pot irradiar a la mandíbula, la gola, l’espatlla, l’esquena i el braç o el canellesquerres. Sol durar entre 1 i 15 minuts. El dolor de l’angina es desencadenadesprés de l’exercici físic o les emocions i s’alleuja en pocs minuts amb repòso amb nitroglicerina sublingual. Sol empitjorar en circumstàncies com anèmia,hipertensió no controlada i febre. A més, el temps fred, el tabaquisme, la humitato un dinar copiós poden incrementar la intensitat i la freqüència dels episodisanginosos.

El seu diagnòstic es realitza fonamentalment per la sospita clínica de dolortoràcic, encara que no es descarten proves complementàries si es presenten altressímptomes atípics. Als pacients amb sospita d’angina de pit estable, a més, se’lssol fer un electrocardiograma.

El pronòstic és molt variable, ja que depèn de l’extensió de la malaltia i del ques’hagi danyat el múscul cardíac. Hi ha malalts que poden estar controlats sensepresentar pràcticament símptomes i d’altres que tenen una esperança de vida moltescurçada. Els factors que més influeixen en el pronòstic és el bon o mal controldels factors de risc coronari.

Pel que fa al seu tractament, els pacients amb angina de pit han de controlarestrictament factors de risc cardiovascular i seguir controls periòdics per prevenirl’aparició de nous. Si n’hi ha, cal corregir-los amb accions com:

• Deixar el tabac

• Vigilar la hipertensió i la diabetis i el seu tractament (pes, dieta, fàrmacs)


• Seguir una dieta baixa en colesterol i greixos

• Assolir un pes corporal ideal

• Reduir el colesterol fins a obtenir un LDL menor de 70 mg/dl

1.3.6 Valvulopaties

Les valvulopaties són les malalties pròpies de les vàlvules del cor. La funció de lesvàlvules del cor és obrir-se i tancar-se correctament durant el cicle cardíac, la qualcosa permet el pas de la sang d’una cavitat a una altra i que pugui avançar senseretrocedir. Les vàlvules poden fer-se malbé per infeccions, per traumatismes, perenvelliment...

Fa anys, la causa fonamental era la febre reumàtica, una malaltia infreqüent araen els països desenvolupats. En l’actualitat, com a conseqüència de l’augmentde l’esperança de vida, han aparegut altres formes de valvulopatia; la mésfreqüent és la valvulopatia degenerativa en pacients ancians, que consisteix enl’envelliment, l’enduriment i la calcificació de les vàlvules, la qual cosa limita laseva mobilitat i afecta el seu funcionament.

El diagnòstic més exacte de totes les valvulopaties es fa per ecocardiograma, unatècnica d’imatge que pot valorar exactament quina vàlvula està malalta, quina ésla causa i la gravetat de l’afectació.

Les quatre vàlvules del cor que poden tenir malalties són:

• Vàlvula mitral: separa l’aurícula esquerra del ventricle esquerre.

• Vàlvula aòrtica: separa el ventricle esquerre de l’artèria aorta.

• Vàlvula pulmonar: separa el ventricle dret de l’artèria pulmonar.

• Vàlvula tricúspide: separa l’aurícula dreta del ventricle dret.

No totes són iguals, i hi ha una gradació de la severitat de la valvulopatia; enaquest sentit, la gravetat o severitats es classifiquen en tres grups:

• Lleugera: afectació mínima que no requereix mai tractament i només unseguiment.

• Moderada: que requereix un seguiment més estret i en algunes ocasionsrequereix tractament.

• Greu: sempre requereix tractament.

Les vàlvules cardíaques poden funcionar malament, sigui per no obrir-se adequa-dament (estenosi) o per permetre filtracions (regurgitació). Les següents imatgesil·lustren els dos problemes a la vàlvula mitral, si bé tots dos poden manifestar-setambé en les altres vàlvules cardíaques:


• Insuficiència mitral o regurgitació (figura 1.18):

1. Vàlvula mitral.

2. Ventricle esquerre.

3. Aurícula esquerra.

4. Aorta.

• Estenosi de la vàlvula pulmonar (figura 1.19).

Figura 1.18. Esquematització del flux invers (fletxa)d’una insuficiència mitral

Figura 1.19. Un cor sa i un altre que pateix estenosi de la vàlvula pulmonar

Per altra banda, els bufs cardíacs són sorolls patològics que es perceben amb unaauscultació amb l’ús de l’estetoscopi. S’originen per un augment de flux a travésd’una vàlvula cardíaca normal, per alteracions de les vàlvules per certes anomaliesintracardíaques o extracardíaques. Poden aparèixer en cas d’estretor (estenosi) o


de tancament defectuós (insuficiència) de qualsevol de les vàlvules del cor. Quanes practica una auscultació cardíaca habitualment es detecten dos sorolls secs:

• El primer correspon al tancament de la vàlvula mitral i la tricúspide i elcomençament de la sístole ventricular (contracció).

• El segon és degut al tancament de la vàlvula aòrtica i pulmonar i dóna lloca l’inici de la diàstole ventricular (relaxació). Quan a més es pot sentir unsoroll aspiratiu i llarg, se l’anomena buf.

Per a la seva correcta detecció s’ha de practicar sempre un electrocardiogramai posteriorment un ecocardiograma de Doppler, que ens permetrà un correctediagnòstic i també valorar la gravetat de la possible cardiopatia. És important sabersi hi ha alguna malaltia valvular. El buf pot anar des de la nul·la transcendènciafins a arribar a requerir una intervenció quirúrgica.

1.3.7 Miocardiopaties

Les miocardiopaties són malalties específiques del múscul cardíac, el miocardi.El múscul cardíac pot fallar per causes com ara:

• Una mala contracció, que no permet al cor buidar adequadament.

• Una mala relaxació, que no permet al cor omplir adequadament.

• Mala contracció i mala relaxació alhora, la qual cosa no permet al corbombar una quantitat adequada de sang.

Els tipus de miocardiopaties més freqüents són la hipertròfica, la dilatada i larestrictiva:

• La miocardiopatia hipertròfica o cardiomiopatia hipertròfica és una malal-tia del miocardi en la qual una porció d’aquest es troba hipertrofiat oengruixit (vegeu la figura 1.20).

Figura 1.20. Miocardiopatia hipertròfica


• Una miocardiopatia dilatada (MCD), anteriorment anomenada cardiomi-opatia congestiva, és un trastorn caracteritzat per una hipertròfia i dilatacióprogressiva del cor que causa debilitat fins el punt de disminuir la capacitatde bombar sang eficaçment (vegeu la figura 1.21).

Figura 1.21. Miocardiopatia dilatada

• La miocardiopatia restrictiva és la menys comuna de les miocardiopaties,i està caracteritzada per la rigidesa en el miocardi i una limitació enla capacitat del cor d’estirar-se i omplir-se adequadament de sang. Lacontractilitat i la ritmicitat del cor poden ser normals, així com la seva mida,però les rígides parets de les càmeres cardíaques, és a dir, de les aurículesi els ventricles cardíacs, no permeten que el cor s’ompli adequadamentde sang. Per aquest motiu, la despesa cardíaca es veu reduïda i la sangque normalment entraria al cor s’acumula en el sistema circulatori. Ambel temps, els pacients amb miocardiopatia restrictiva desenvolupen unadisfunció diastòlica i, finalment insuficiència cardíaca (vegeu la figura 1.22).

Figura 1.22. Micrografia de l’amiloïdosi cardíaca, causa de cardiomio-patia restrictiva


1.3.8 Endocarditis, miocarditis i pericarditis

L’endocarditis és una malaltia que es produeix com a resultat de la inflamació del’endocardi, és a dir, és un procés inflamatori localitzat en el revestiment internde les càmeres i vàlvules cardíaques, siguin vàlvules natives o protèsiques. Escaracteritza sobretot per la colonització o invasió de les vàlvules del cor produïdaper cúmuls (anomenats vegetacions) d’una mescla de plaquetes, fibrina, micro-colònies de microorganismes i, ocasionalment, també de cèl·lules inflamatòries(vegeu la figura 1.23).

Amb tot, una de les causes d’endocarditis, encara freqüent a molts països avui dia,és la febre reumàtica (FR). Algunes estimacions indiquen que aquesta malaltia ésl’origen subjacent de més del 50% de totes les endocarditis. La FR és una seqüelainflamatòria sistèmica de la infecció per l’estreptococ.

Figura 1.23. Endocarditis a la vàlvula mitral

La miocarditis, per la seva banda, és la inflamació del múscul cardíac. Sovintés la causa d’una infecció viral. Altres causes inclouen infeccions bacterianes,certs medicaments, toxines i trastorns autoimmunitaris. Les conseqüències de lamiocarditis són diverses. Pot causar una malaltia lleu -sense cap símptoma- quees resolgui per si mateixa, o pot causar mal de pit, insuficiència cardíaca o mortsobtada.

Finalment, la pericarditis és la inflamació del pericardi (el sac fibrós que envoltael cor). La causa de la pericarditis més freqüent és una infecció viral. Altrescauses inclouen infeccions bacterianes com la tuberculosi, la pericarditis urèmica,després d’un atac de cor, càncer, trastorns autoimmunitaris i traumatismes toràcics.La causa sovint roman desconeguda. El diagnòstic es basa en el dolor toràcic, unafricció pericàrdica i canvis específics d’electrocardiograma (ECG).


No s’ha de confondre ambl’ateroesclerosi, que és una

malaltia causada per laformació de plaques

d’ateroma.

1.4 Patologia vascular

Les malalties vasculars estan entre les primeres en totes les regions sanitàriesde Catalunya. A més, aquestes malalties són una de les principals causesd’anys potencials de vida perduts, darrere dels tumors. Entre les patologiesvasculars trobem l’arterioesclerosi, l’infart cerebral o accident vascular cerebral,l’aneurisma, l’angiopatia, la flebitis, la insuficiència venosa crònica, la trombosivenosa profunda i les malalties dels vasos limfàtics.

La malaltia cerebrovascular i la malaltia isquèmica del cor són la primera ila segona causa de mort, respectivament, en ambdós sexes; la incidència ésmés gran en l’accident vascular cerebral.

1.4.1 Arterioesclerosi

L’arterioesclerosi és un engruiximent i enduriment de les parets de les artèries, aixícom una disminució de la seva elasticitat. És un procés involutiu natural, encaraque es pot accelerar amb la ingestió de massa àcids grassos saturats o colesterol(vegeu la figura 1.24). Els principals efectes d’una arterioesclerosi són la trombosi,l’infart, la isquèmia i l’ateroma.

Figura 1.24. Placa de colesterol amb ampliació


L’arterioesclerosi, popularment denominada enduriment de les artèries, és unamalaltia crònica i progressiva produïda pel dipòsit de greixos a la paret interna deles artèries que en provoca l’estenosi, és a dir, la disminució de la secció o lluminterior.

Els dipòsits de greix es van produint al llarg dels anys sobre la capa més internade l’artèria, l’íntima, i comporta la formació de plaques que van estrenyent el vasi, per tant, dificulten el pas de la sang. Al costat d’aquest fenomen també es podenproduir dipòsits de compostos de calci en aquestes plaques, que fan que l’artèriaperdi l’elasticitat i la flexibilitat, cosa que entorpeix encara més el flux sanguini iprodueix, alhora, un augment de la pressió arterial: la hipertensió.

El creixement progressiu de la placa d’arterioesclerosi pot provocar la formaciód’un trombe que provoqui l’oclusió completa de l’artèria que comporti unaabsència total de flux sanguini a través del vas obstruït, cosa que deixarà sensereg sanguini la zona que era nodrida de sang per aquesta artèria. En aquestsentit, l’arterioesclerosi pot afectar qualsevol artèria del nostre organisme. Leslocalitzacions més freqüents són aquestes:

• Artèries coronàries: són les artèries que aporten sang al cor. L’afectacióprodueix l’angina de pit i l’infart de miocardi.

• Artèries caròtides: són les principals artèries que porten sang al cap.L’afectació pot donar lloc a l’aparició d’un infart cerebral.

• Artèria aorta: és l’artèria més gruixuda del cos i la seva afectació potprovocar una falta de regatge sanguini a les cames i en òrgans abdominals,com els ronyons, entre d’altres.

• Artèries d’extremitats: l’afectació de les artèries de les extremitats provocauna manca de regatge sanguini que produeix dolor amb l’exercici, a lanit, o també ferides que no es curen i que poden acabar amb la necessitatd’amputar l’extremitat si no es tracta a temps l’afecció.

És una afecció que s’afavoreix si s’esdevenen determinades pràctiques; són elque es coneix com a factors de risc de l’arterioesclerosi. Es tracta d’hàbits oalteracions associats amb un augment important de la susceptibilitat d’emmalaltir.Tanmateix, alguns factors poden ser modificables i d’altres, immodificables.

La investigació sobre els factors de risc de l’arterioesclerosi va començar als anysseixanta amb estudis epidemiològics que amb el temps han permès identificaraquests factors que permeten fer el que es coneix com a prevenció primària:eliminar els factors de risc per controlar el desenvolupament de la malaltia.

Els factors de risc més importants associats a aquesta malaltia són el tabaquisme,la hipertensió arterial i l’excés de colesterol LDL, l’anomenat colesterol dolent,l’oxidació del qual té un paper molt important en l’origen de la placa. Encanvi, el denominat colesterol bo, la fracció HDL, té un paper preventiu. Tambésón factors que afavoreixen el desenvolupament de l’arterioesclerosi la diabetismellitus, l’obesitat, el sedentarisme i l’estrès. Tots aquests són factors de riscmodificables, és a dir, s’hi pot actuar: es pot deixar de fumar, aprimar-se, es pot


fer més exercici, canviar de dieta... Aquestes accions constitueixen la base de laprevenció primària.

Però hi ha factors de risc immodificables, com ara l’edat, el sexe i la càrregagenètica (especialment de determinats grups humans), que no els podem canviar.L’edat constitueix el factor de risc de major consistència: les lesions inicialsapareixen en l’aorta en la primera dècada de la vida, en les artèries coronàries enla segona i en les artèries cerebrals en la tercera. En les dones, l’arterioesclerosi ésmolt menys freqüent que en els homes fins a la menopausa, de la qual cosa resultamolt temptador de fer-ne responsable les hormones femenines, però encara no sen’ha confirmat el presumpte paper protector.

Els grups humans de pell blanca sembla que tenen més predisposició a aquesttipus de lesions que altres grups humans. I, finalment, la càrrega genètica personalpren cada dia més importància, per la qual cosa cal valorar molt acuradament lahistòria familiar del pacient.

Trombosi

La trombosi és la formació d’un coàgul sanguini a l’interior d’un vas sanguini(una vena o una artèria) i que creix a la paret d’aquest vas (vegeu la figura 1.25).Les causes poden ser diverses, com una ruptura traumàtica, una disminució deproteïnes trombòfiles, l’arterioesclerosi o d’altres. Una trombosi pot causar, toti que no forçosament, una embòlia, un accident vascular cerebral o un infart demiocardi.

Una embòlia és la presència d’un èmbol (un cos orgànic) als vasos sanguinis.Una de les seves causes pot ser una trombosi, si la placa es desprèn de la paret delvas sanguini i “navega” pel mig d’aquest, funcionant com un èmbol que produeixfronts d’ones al fluid sanguini. Però altres coses alienes a la trombosi podenproduir èmbols, per exemple, un cristall de colesterol, un coàgul infecciós...

Tanmateix, el coàgul no té per què produir sempre una embòlia, i pot ser quees propagui cap al cor sense formar trombes (que faria d’èmbol). O també potsimplement dissoldre’s o ser recanalitzat a la massa muscular, el greix o un altreteixit.

Figura 1.25. Esquema d’un coàgul sanguini


Infart, isquèmia i ateroma

Es denomina infart a la necrosi (mort d’un teixit) per alteració del flux sanguini(habitualment l’aport arterial) d’un òrgan o d’una part d’ell, per:

• Obstrucció arterial, el cas més habitual, ja sigui per:

– Elements dins de la llum del vas, per exemple plaques d’ateroma (lacausa més habitual, ja sigui per trombosi o embòlia).

– Elements externs (tumors que comprimeixen el vas, torsió d’un òr-gan...).

• Obstrucció venosa.

Els infarts poden produir-se en qualsevol òrgan, però els més freqüents ocorren:

• Al cor (infart agut de miocardi).

• Al cervell (accident vascular encefàlic).

• En l’intestí (infart intestinal, habitualment ocasionat per oclusió o reduccióde la llum dels vasos mesentèrics).

Per la seva banda, una isquèmia és el patiment cel·lular causat per la disminuciótransitòria o permanent del reg sanguini i consegüentment una disminució del’aportació d’oxigen d’un teixit biològic. Aquest patiment cel·lular pot sersuficientment intens per causar la mort cel·lular i del teixit. Una de les funcionsprincipals de la sang és fer que l’oxigen arribat als pulmons circuli per l’organismei arribi a tots els teixits del cos.

Finalment, els ateromes o plaques d’ateroma són lesions focals (característiquesde l’ateroesclerosi) que s’inicien a la capa interna d’una artèria. L’excés departícules de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) al torrent sanguini s’incrustaa la paret de l’artèria. En resposta, els glòbuls blancs (monòcits) arriben al llocde la lesió, enganxant-se a les molècules per adhesió. Aquest nou cos formatés portat a l’interior de la paret de l’artèria. Una vegada dins de la paret, elsmonòcits cobreixen la LDL per rebutjar-la, però si n’hi ha massa s’apinyen i estornen escumosos. Aquestes “cèl·lules escumoses” reunides a la paret del vassanguini formen una veta de greix. Aquest és l’inici de la formació de la placad’ateroma.

1.4.2 Infart cerebral accident vascular cerebral

Un accident vascular cerebral (AVC) o accident cerebrovascular, vessamentcerebral o ictus cerebral és un episodi agut d’afectació de la circulació cerebral; esprodueix una lesió irreversible en un territori cerebral a causa de la pèrdua de fluxsanguini al cervell, que produeix una sèrie de símptomes i/o signes variables en


funció de l’àrea cerebral afectada. Els accidents cerebrovasculars o ictus (trombosio vessament cerebral, antigament anomenat apoplexia) són causats per un trastornde la circulació cerebral, que ocasiona una alteració transitòria o definitiva delfuncionament d’una o diverses parts de l’encèfal (vegeu la figura 1.26).

“Ictus” és el nom científic d’allò que vulgarment és conegut amb diferentsexpressions: feridura, apoplexia, vessament cerebral, embòlia cerebraltrombosi i d’altres. Cada ictus és diferent i la gent que el pateix està afectadade formes diferents; comunament, els classifiquem entre ictus isquèmic iictus hemorràgic.

Quan la durada de la pèrdua (o disminució) de reg sanguini és breu (menys d’unespoques hores, antigament 24) i, per tant, no es produeix una lesió irreversible, esparla d’accident isquèmic transitori.

Hi ha dues grans categories d’AVC: ictus isquèmic i ictus hemorràgic. Enqualsevol dels dos casos, el flux sanguini del cervell resta interromput, es produeixuna isquèmia cerebral i les cèl·lules cerebrals moren per manca d’oxigen.

Figura 1.26. Tall del cervell obtingutmitjançant una tomografia computada quemostra un infart cerebral de l’hemisferi dret(costat esquerre de la imatge)

La clínica o diagnòstic és molt variada i depèn de l’àrea encefàlica afectada, i potconsistir des de símptomes purament sensorials fins als purament motors, passantpels símptomes sensitivomotors: hemiparèsia o hemiplegia del costat contrari alterritori cerebral afectat, alteracions sensitives, disàrtria, afàsia, apràxia, pèrdua decamps visuals, incontinència d’esfínters, vertigen, mareig i nàusees, entre d’altres.Els que es diagnostiquen més sovint són els següents:

• Pèrdua de força en un braç o una cama, o paràlisi a la cara.

• Dificultat per expressar-se, entendre el que se li diu o llenguatge inin-tel·ligible.

• Dificultat per caminar, pèrdua d’equilibri o de coordinació.

• Mal de cap brusc, intens i inusual, gairebé sempre acompanyat d’altressímptomes.


En histologia, el termeparènquima s’utilitza perreferir-se al teixitresponsable de la funció del’òrgan al qual pertany.

• Pèrdua de la visió en un o dos ulls.

No obstant això, nombrosos quadres d’ACV de baixa intensitat i durada passendesapercebuts per l’anodí de la simptomatologia: parestèsies, debilitat d’un grupmuscular poc específic (la seva activitat és suplerta per altres grups musculars),episodis amnèsics breus, petita desorientació... No seria molt desgavellat dir quesón aquests símptomes menors els més freqüents, i tenen una gran importància,perquè són un bon indicador de la patologia subjacent d’una forma precoç.

Ictus isquèmic i ictus hemorràgic

L’ictus isquèmic és el més freqüent (entre un 80-85% dels ictus) i es produeix perl’oclusió d’una artèria cerebral; això provoca una disminució del flux sanguinide l’àrea irrigada per l’artèria i, per tant, una lesió parcial o total del parènquimacerebral corresponent.

Els AVC isquèmics són lesions complexes i heterogènies, atès que molts factorspoden modificar les seves característiques i/o conseqüències: la duració i lagravetat de la isquèmia, la presència o l’absència de sistemes vasculars col·lateralsfuncionants i d’una correcta o no pressió arterial sistèmica i l’etiologia i localit-zació de l’infart cerebral. També tenen influència l’edat, el sexe, les possiblesmalalties concurrents multimedicades i els aspectes genètics.

Als EUA, durant els darrers anys, s’ha apreciat un increment de les patologies debase relacionades amb la gènesi d’ictus isquèmics i la coexistència d’una quantitatmés nombrosa en els nous casos d’AVC, essent la dislipèmia l’afecció de majoraugment en tots els grups estudiats.

En rigor, un ictus isquèmic no és simplement una patologia neurològica, és lamanifestació d’un o més problemes sistèmics (arterioesclerosi, inflamació oinfecció) que poden provocar, tanmateix, infarts a altres òrgans del cos (un infartde miocardi, per exemple). Una conseqüència greu dels grans AVC isquèmics ésl’edema cerebral, un fenomen relacionat amb determinats canvis d’autoregulaciói de l’augment de la pressió intravascular a l’encèfal.

Les dues causes més habituals d’ictus isquèmic són:

• Coàgul de sang: un coàgul o trombe es pot formar a una artèria o béoriginar-se en el cor en el cas que hi hagi alteracions cardíaques comcomunicacions anòmales entre cavitats i/o alteracions del seu ritme. Tambépoden arribar coàguls d’altres llocs de l’organisme fins al cor, i d’allà estantser enviats cap a la circulació cerebral.

• Ateroma: lesions focals que s’originen a la capa interna (endoteli) deles artèries per acumulació de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) quecirculen pel torrent sanguini i s’incrusten a la paret de l’artèria.

Així mateix, la isquèmia de les cèl·lules cerebrals es pot produir a través dediversos mecanismes; pot tenir un:


• Origen vascular o hemodinàmic: per exemplificar, la vasoconstriccióarterial, la qual provoca una estenosi de les artèries i, en conseqüència, unbaix flux hemàtic cerebral.

• Origen intravascular: aquest pot ser trombòtic/aterotrombòtic o embòlic.De vegades, l’origen de l’èmbol no és pròpiament intravascular, encara queaquest acabi per incloure la llum d’un vas cerebral. Una de les causesfreqüents d’ictus isquèmic és l’embolització de fragments de les vegetacionscardíaques derivades d’una endocarditis infecciosa als vasos del cervell,que de vegades poden causar petits infarts sense expressió clínica notable oprovocar un infart plenament simptomàtic. El mateix pot ocórrer en el casd’una endocarditis trombòtica no bacteriana (vegeu la figura 1.27).

Figura 1.27. Il·lustració d’una embòliacerebral

• Origen extravascular: consisteix en una estenosi dels vasos de l’encèfalcausada per mecanismes compressius sobre la paret vascular, com perexemple, tumors, quists... Les metàstasis de moltes neoplàsies poden sagnari provocar un ictus.

Per la seva banda, l’ictus hemorràgic, un tipus d’hemorràgia cerebral freqüent,consisteix en el trencament d’una artèria i la subsegüent extravasació desang a l’encèfal. Representa un 20% aproximadament de tots els ictus. Lahipertensió arterial, l’angiopatia amiloide i les lesions vasculars (malformacionsarteriovenoses, aneurismes o hematomes intracranials) són els processos causalsde base més comuns d’aquesta forma d’ictus. L’ictus hemorràgic lobular es veusovint en casos d’angiopatia amiloide.


1.4.3 Aneurisma

Un aneurisma és una dilatació localitzada en un vas sanguini (artèria o vena)causada per una degeneració o afebliment de la paret vascular (vegeu la figura1.28). Els aneurismes més freqüents són els arterials, i llur localització méshabitual és a la base del cervell i a l’aorta (la principal artèria que surt del cor).

Figura 1.28. Il·lustració d’un aneurisma en una artèriacerebral

1.4.4 Angiopatia

L’angiopatia és un terme mèdic que es refereix a una malaltia dels vasos sanguinis,com ara una artèria, una vena o els capil·lars. La més prevalent i conegudaés l’angiopatia diabètica, una de les complicacions potencialment fatals de ladiabetis crònica.

Una altra angiopatia molt freqüent en ancians és l’angiopatia amiloide cerebral,present en trastorns com la malaltia d’Alzheimer i una causa important d’hemorrà-gia intracranial. L’angiopatia amiloide cerebral és un trastorn dels vasos sanguinisdel sistema nerviós central caracteritzada per un dipòsit de material β-amiloidesobre les parets d’aquests vasos, que provoca un augment del risc de patir accidentscerebrovasculars. Clínicament, aquesta malaltia es manifesta en produir-se laruptura del vas afectat, la qual cosa provoca la isquèmia del teixit cerebral banyatper aquest.


1.4.5 Flebitis, insuficiència venosa crònica i trombosi venosaprofunda

La flebitis és una inflamació d’una vena, generalment a la cama. Quan la flebitiss’associa amb la formació de coàguls sanguinis (trombosi), generalment en lesvenes profundes de les cames, l’afecció es denomina tromboflebitis. Aquestscoàguls poden viatjar als pulmons, causant un tromboembolisme pulmonar (TEP)que pot ser fatal.

La insuficiència crònica, coneguda popularment com a varius, és la incapacitatde les venes per realitzar l’adequat retorn de la sang al cor (vegeu la figura 1.29).Té com a agent etiopatogènic fonamental la hipertensió venosa. La insuficiènciavenosa es pot originar per la presència d’un o més dels següents factors:

• Obstrucció del flux venós (com la trombosi venosa o la compressió extrín-seca d’una vena)

• Reflux valvular (com les varius)

• Falla de bombes venoses (com els trastorns motors)

El diagnòstic i posterior tractament de cada un dels factors etiològics forma partde l’estratègia terapèutica del pacient.

Figura 1.29. Insuficiència venosa per reflux valvular

En medicina, la trombosi venosa profunda (també coneguda com a flebotrom-bosi profunda o tromboflebitis profunda), generalment abreujada com TVP, és la


formació d’un coàgul de sang (trombe) en una vena profunda. És una forma detromboflebitis (inflamació d’una vena amb la formació de coàguls). La trombosivenosa profunda afecta comunament les venes de la cama (com la vena femoral ola vena poplítia) o les venes profundes de la pelvis.

1.4.6 Malalties dels vasos limfàtics

Les manifestacions més comunes de les malalties del sistema limfàtic són l’ade-nopatia, el limfedema, la limfangitis i el limfoma.

L’adenopatia és la inflor i inflamació d’un gangli limfàtic que augmenta la sevamida normal (vegeu la figura 1.30).

Figura 1.30. Localització dels ganglis limfàtics

El limfedema es refereix al tipus d’edema produït per una obstrucció en elscanals limfàtics de l’organisme. Aquesta situació es produeix per l’acumulacióde la limfa (composta per un líquid clar ric en lípids i fibroblasts) en els espaisintersticials (àrea existent entre les diferents cèl·lules d’un teixit), dins el teixitcel·lular subcutani. Obeeix en general a una fallada o a una insuficiència enel sistema limfàtic, i porta com a conseqüència l’augment del volum de lesextremitats de forma completa o parcial (vegeu la figura 1.31).


Figura 1.31. Cama afectada per un limfe-dema

La limfangitis és un procés inflamatori dels conductes limfàtics, generalmentd’origen infecciós. I el limfoma és un tipus de càncer que s’origina en el teixitlimfàtic.


2. Aparell respiratori

Sistema circulatori i sistema respiratori estan relacionats. El sistema respiratoriestà format pels pulmons, que és l’òrgan encarregat d’oxigenar la sang. En aquestprocés, la sang és purificada pels alvèols, que són petites terminacions ceguesdels bronquíols, on es produeix l’entrada d’oxigen a la sang per ser distribuïda ales cèl·lules del cos.

Aquestes cèl·lules, després d’utilitzar l’oxigen, alliberen diòxid de carboni a lasang, que el porta als alvèols pulmonars per ser expulsats del cos i així novamentcaptar oxigen útil.

2.1 Anatomia de l’aparell respiratori

En els humans, l’anatomia d’un sistema respiratori típic és el tracte respiratori(vegeu la figura 2.23). El tracte es divideix en dos trams:

Figura 2.1. Esquema de l’aparell respiratori humà


• Un tracte respiratori superior: inclou el nas, les cavitats nasals, els sins,la faringe i la part de la laringe per sobre dels plecs vocals.

• Un tracte respiratori inferior: inclou la part inferior de la laringe, latràquea, els bronquis, els bronquíols i els alvèols.

2.1.1 Vies respiratòries superiors

El tracte respiratori superior pot referir-se a les parts del sistema respiratori sobrel’angle esternal (fora del tòrax), per sobre dels plecs vocals o per sobre del cartílagcricoidal. El tracte consisteix en la cavitat nasal i en els sins paranasals, la faringe(nasofaringe, orofaringe i laringofaringe) i la laringe (vegeu la figura 2.2).

Figura 2.2. Vies respiratòries su-periors i inferiors

Cavitat nasal

L’os nasal forma la part superior de la cavitat nasal , els laterals els formen elmaxil·lar superior i l’os etmoide. El paladar és el límit inferior que actua separantla cavitat nasal de la boca. La cavitat nasal es divideix en dues fosses per uncartílag vertical que s’anomena septe nasal.Les obertures del nas (narius) es trobendavant de la cavitat nasal i a la part posterior d’aquesta les coanes, que comuniquenamb la nasofaringe (vegeu la figura 2.3).

Als laterals de la cavitat trobem els cornets i els meats els primers interrompen lacirculació de l’aire, conduint-lo cap a l’epiteli olfactiu, situat a la part més superiorde la cavitat nasal. La cavitat nasal es comunica amb els sins paranasals.


Figura 2.3. Cavitat nasal

Els cornets són estructures formades per os esponjós, i la seva coberta és unaprima i delicada mucosa nasal (vegeu la figura 2.4). Se situen en les parts lateralsde cada cavitat nasal. La seva irrigació sanguínia és rica i abundant, similar a lainnervació, la qual cosa els fa molt sensibles a canvis de temperatura i facilita laseva feina, que és:

• Humidificar l’aire que arriba als pulmons.

• Filtrar l’aire que es respira.

• Escalfar l’aire abans que ingressi als pulmons.

Figura 2.4. Cornets nasals

Tota la mucosa de les foses nasals està coberta per una capa de mucositat que estroba superficialment i també filtra aire inspirat. Els cilis de l’epiteli respiratorimouen el moc i les partícules posteriorment cap a la faringe, on passa a l’esòfagi es digereix a l’estómac. La cavitat nasal també alberga el sentit de l’olfacte.

Faringe

La faringe és la part del coll darrere de la boca i la cavitat nasal, i sobre l’esòfag ila laringe: els conductes que respectivament van cap a l’estómac i els pulmons.


En humans, la faringe és part del sistema digestiu i dels conductes de l’aparellrespiratori. (aquests condustes també inclouen les foses nasals del nas, la laringe,la tràquea, els bronquis i els bronquiols)La faringe filtra, escalfa i humiteja l’airei el condueix als pulmons). La faringe humana es divideix convencionalment entres seccions: la nasofaringe, l’orofaringe i la laringofaringe. També és importanten la vocalització.

La faringe humana es divideix convencionalment en tres seccions (vegeu la figura2.24):

• Nasofaringe o rinofaringe, es troba darrere de la cavitat nasal. La paretinferior és el paladar tou.

• Orofaringe o bucofaringe, es troba darrere de la boca. La paret anteriorés la base de la llengua; la paret lateral està formada per l’arc palatofaringi,l’arc palatoglòs i l’amígdala palatina. La paret superior està formada perl’úvula (campaneta) i el paladar tou.

• Laringofaringe , que inclou el si piriforme i la paret posterior de la faringe.Està recobert per un epiteli pla estratificat.

La faringe intervé en importants funcions, com la deglució, la respiració, lafonació i l’audició.

Figura 2.5. Parts de la faringe

Laringe

La laringe és un òrgan tubular. La paret de la laringe està composta per 9 peces decartílags. A més, comunica la faringe amb la tràquea i es troba davant d’aquella.

És una estructura múscul-cartilaginosa, situada a la part anterior del coll, a l’alturade les vèrtebres cervicals C3, C4, C5 i C6. Està formada per l’os hioide i pelscartílags tiroide, cricoide, aritenoides, corniculat, cuneïforme, l’epiglotis i perquatre parells laterals, tots ells articulats, revestits de mucosa i moguts per músculs

La laringe és la part superior de la tràquea, adaptada a les necessitats de la fonacióo emissió de la veu. És l’òrgan de la fonació doncs conté les cordes vocals supe-riors o falses (també anomenat plecs vestibulars) i inferiors o veritables (també


anomenat plecs vocals). El terme plecs és el que s’usa segons la terminologiaanatòmica internacional.

(vegeu la figura 2.6):

Figura 2.6. Parts de la laringe

2.1.2 Vies respiratòries inferiors

Les vies respiratòries baixes, o les vies respiratòries inferiors, consisteixen en latràquea, els bronquis (primaris, secundaris i terciaris), els bronquíols (incloent-hiterminals i respiratoris) i pulmons (incloent-hi alvèols).

El tracte respiratori inferior també s’anomena arbre respiratori o arbre traque-obronquial, per descriure l’estructura ramificadora de les vies respiratòries quesubministren aire als pulmons, i inclou la tràquea, els bronquis i els bronquíols(vegeu la figura 2.7).

Figura 2.7. Vies respiratòries inferiors


Tràquea

La tràquea és un conducte d’uns 12 cm de longitud i 2 cm de diàmetre, constituïtper una sèrie de cartílags anulars incomplets, en forma de “C” i tancats per darrereper fibres musculars. Aquesta forma permet evitar interaccions amb l’esòfagquan per aquest passen aliments i afavoreix que sempre estigui oberta; aquestaestructura li dóna consistència i flexibilitat.

La tràquea és un òrgan de l’aparell respiratori de caràcter cartilaginós i membranósque va des de la laringe fins als bronquis. La seva funció és proporcionar una viaoberta a l’aire inspirat i espirat des dels pulmons (vegeu la figura 2.8).

Figura 2.8. Esquema amb les diferents parts de la tràquea

Bronquis, bronquíols i alvèols

Un bronqui es troba en l’aparell respiratori i és un dels conductes tubularsfibrocartilaginosos en què es bifurca la tràquea a l’altura de la IV vèrtebra toràcica,i que entren en el parènquima pulmonar, conduint l’aire des de la tràquea alsbronquis i aquests als bronquíols i després als alvèols pulmonars. Els bronquissón tubs amb ramificacions progressives arboriformes (25 divisions en l’ésserhumà) i diàmetre decreixent, la paret està formada per cartílags i capes musculars,elàstiques i de mucosa. En disminuir el diàmetre perden els cartílags, aprimantles capes muscular i elàstica.

Els bronquis són l’entrada als pulmons. Es divideixen en dos, el dret i l’esquerre;el dret compta amb tres branques mentre que l’esquerre amb dos.

Cada bronqui es dirigeix asimètricament cap al costat dret i esquerre formantels bronquis respectius de cada costat. El bronqui dret és més curt i ample queel bronqui esquerre , el qual al seu torn és més vertical que l’esquerre. . Elbronqui dret es divideix progressivament en branques de menor calibre i el bronquiesquerre es divideix en dos més.

Els bronquíols són les petites vies aèries en què es divideixen els bronquis arribantals alvèols pulmonares


Els alvèols pulmonars són estructures de forma esfèrica envoltades per capil·larsi agrupades en sacs alveolars. Als alvèols, l’oxigen provinent de l’aire pulmonar éscedit a la sang i el diòxid de carboni és lliurat igualment als alvèols perquè puguiser expulsat a l’exterior durant l’expiració (vegeu la figura 2.9).

Figura 2.9. Diagrama dels alvèols pulmonars

Pulmons

Els pulmons són estructures anatòmiques pertanyents a l’aparell respiratori, s’ubi-quen a la caixa toràcica, a banda i banda del mediastí. A causa de l’espai ocupatpel cor, el pulmó dret és més gran que el seu homòleg esquerre. Posseeixen trescares; mediastínica, costal i diafragmàtica

Els pulmons són els òrgans en els quals la sang rep oxigen procedent de l’aire i esdesprèn del diòxid de carboni, el qual passa l’aire.

En la figura 2.10 podeu veure, numerades, les parts fonamentals dels pulmons:

Figura 2.10. Principals parts dels pulmons

1. Tràquea

2. Bronqui dret


3. Bronqui esquerre

4. Pulmó dret

5. Pulmó esquerre

6. Fissura obliqua

7. Fissura horitzontal

8. Artèria pulmonar

En tots dos pulmons trobem:

• Un vèrtex o àpex, que correspon a la seva part més superior i que sobrepassal’altura de les clavícules.

• Una base, a la part inferior, que es recolza en el diafragma.

• La cissura major d’ambdós pulmons, que va des del quart espai intercostalposterior fins al terç espai anterior de l’hemidiafragma corresponent.

El pulmó dret està dividit per dues cissures, la major i la menor, i en tres parts,anomenades lòbuls: el lòbul superior, el mitjà i l’inferior.

El pulmó esquerre té dos lòbuls, el superior i l’inferior, separats per una cissuraanomenada cissura major. Això és degut al fet que el cor té una inclinació obliquacap a l’esquerra i en el sentit de darrere cap endavant; la punta inferior, l’àpex,ocupa part de l’espai del pulmó esquerre, i redueix el seu volum.

Al pulmó dret, la cissura major separa els lòbuls superior i mitjà del lòbul inferior,mentre que en el pulmó esquerre separa els dos únics lòbuls: el superior i l’inferior.La cissura menor separa els lòbuls mitjà i inferior del pulmó dret i va des de laparet anterior del tòrax fins a la cissura major. Pot estar absent o incompleta enfins a un 25% de les persones.

En cada lòbul es distingeixen diferents segments, ben diferenciats, i corresponencadascun a un bronqui segmentari, de la tercera generació bronquial. Existeixendiverses classificacions per anomenar els diferents segments, però la de Boydenés una de les més acceptades.

Els bronquis segmentaris se subdivideixen en els bronquis pròpiament dits i elsbronquíols de les generacions 12 a 16. Aquests últims no tenen cartílag i esramifiquen en bronquíols terminals i els bronquíols respiratoris, de les generacions17 a 19, que desemboquen en els alvèols.

Els alvèols són les unitats funcionals d’intercanvi de gasos del pulmó. D’altrabanda, la mucosa de les vies respiratòries està coberta per milions de pèls diminuts,o cilis, la funció dels quals és atrapar i eliminar les restes de pols i gèrmens ensuspensió procedents de la respiració.


Pleura i diafragma

La pleura és una membrana de teixit conjuntiu i elàstica que evita que els pulmonsfreguin directament amb la paret interna de la caixa toràcica. Té dues capes:

• La pleura parietal o externa, que recobreix i s’adhereix al diafragma i a lapart interior de la caixa toràcica.

• La pleura visceral, que recobreix l’exterior dels pulmons, introduint-se enels seus lòbuls a través de les cissures.

Entre les dues membranes es troba un espai anomenat cavitat pleural o espaiinterpleural, que conté una petita quantitat, d’uns 15 cc, de líquid lubricantanomenat líquid pleural.

La contracció del diafragma crea una pressió negativa dins de la cavitat pleuralque obliga els pulmons a expandir-se resultant en l’exhalació passiva i inhalacióactiva (vegeu la figura 2.11).

Aquest procés de respiració es pot fer contundentment a través de la contracció delsmúsculs intercostals externs, que obliga a expandir la caixa toràcica i a la pressiónegativa a la cavitat pleural, la qual cosa fa que els pulmons s’omplin d’aire. Ellíquid a la cavitat proporciona lubricació i amortiment.

Figura 2.11. Pleures i diafragma

El diafragma és el múscul que, com un envà, separa l’abdomen i el tòrax. Estàsituat a sota dels pulmons i per damunt dels òrgans de l’aparell digestiu. La sevaestructura, en forma de cúpula, comprèn una porció muscular perifèrica i una decentral aponeuròtica o tendinosa anomenada centre frènic.


Té uns orificis o hiatus per on passen l’esòfag, els dos nervis pneumogàstrics,l’aorta, la vena cava inferior i altres vasos i nervis. És el principal músculinspiratori, ja que en contreure’s fa augmentar el volum toràcic.

Quan el diafragma es relaxa, l’aire és expirat per la mateixa elasticitat dels teixitspulmonars. També intervé en actes reflexos o voluntaris, com la defecació, lamicció, el fet de riure, el singlot i el vòmit.

2.2 Fisiologia de l’aparell respiratori

La funció dels pulmons és fer l’intercanvi gasós amb la sang; per això, elsalvèols estan en estret contacte amb els capil·lars. En els alvèols es produeix elpas d’oxigen des de l’aire fins a la sang, i el pas de diòxid de carboni des de lasang cap a l’aire. Aquest pas es produeix per la diferència de pressions parcialsd’oxigen i diòxid de carboni (difusió simple) entre la sang i els alvèols. Per tant,poden distingir tres parts en aquest procés:

1. El funcionament de la respiració externa:

• La inspiració té lloc quan la contracció del diafragma i els músculsintercostals externs augmenten el volum de la cavitat toràcica i fan queel pulmó s’expandeixi.

• L’expiració passa quan el diafragma es relaxa i la cúpula diafragmàti-ca puja passivament per la seva elasticitat, el pulmó disminueix el seuvolum i l’aire surt a l’exterior.

2. L’intercanvi i el transport de gasos que es produeix entre els vasos capil·larsi l’interior de l’alvèol pulmonar.

3. La respiració cel·lular, que és la degradació total, per mitjà de l’oxidació,d’algunes substàncies orgàniques fins a matèria inorgànica per alliberarenergia.

La fisiologia de l’aparell respiratori, és a dir, les funcions i els mecanismesque el regulen i el regeixen, comprèn tres parts: la respiració externa,l’intercanvi i el transport de gasos i la respiració cel·lular.

2.2.1 Fisiologia de la respiració externa

El sistema nerviós central s’ajusta de manera automàtica, sense intervenció dela voluntat, la freqüència i el ritme respiratori. Això és possible gràcies alscentres nerviosos respiratoris que es troben localitzats en el bulb raquidi i enla protuberància del tronc de l’encèfal.


L’artèria aorta i les artèries caròtides disposen de minúsculs sensors anomenatsquimioreceptors que analitzen la sang i verifiquen els seus nivells d’oxigen i CO2.

La concentració elevada de CO2 en sang és l’estímul més fort perquè la respiraciósigui més profunda i augmenti la seva freqüència. Per contra, quan disminueix laconcentració de CO2 en sang, els centres respiratoris emeten ordres que minorenla freqüència i la profunditat de la respiració. Tot i que els moviments d’inspiraciói expiració poden controlar-se voluntàriament, la major part del temps es regulende manera automàtica gràcies al centre respiratori que està ubicat al bulb raquididel cervell.

Quan es fa un esforç físic important, la freqüència respiratòria augmenta immedia-tament de forma involuntària. En repòs, un adult respira 14-20 vegades per minut,mentre que situacions d’exercici intens pot arribar a 60 respiracions per minut. Elsistema de control de la respiració precisa de tres elements bàsics (vegeu la figura2.12):

Figura 2.12. Centres respiratoris de l’encèfal

• Sensors: són quimioreceptors centrals o perifèrics (cos carotidi).

• Controladors: són els centres respiratoris de l’encèfal


• Efectors: corresponen als músculs respiratoris, sobretot el diafragma.

La inspiració té lloc quan la contracció del diafragma i els músculs intercostalsexterns augmenten el volum de la cavitat toràcica i fan que el pulmó s’expandeixi.La pressió intraalveolar es fa negativa respecte a l’atmosfèrica i entra aire al pulmófins que desapareix el gradient de pressió.

L’expiració es produeix quan el diafragma es relaxa i la cúpula diafragmàtica pujapassivament per la seva elasticitat, la pressió intrapulmonar es fa positiva pel que faa l’atmosfèrica, el pulmó disminueix el seu volum i l’aire surt a l’exterior fins quedesapareix el gradient de pressió i la pressió intraalveolar s’iguala a l’atmosfèrica.

En estat de repòs, el volum d’aire que entra al pulmó durant una inspiració es diuvolum corrent i és de 500 cm3; la freqüència respiratòria és de 14 cicles per minut.Alhora, la capacitat pulmonar total oscil·la entre 4.000 i 6.000 cm3, depenent del’edat, el pes i el sexe, i és més elevada en els homes que en les dones. Quan eldiafragma es relaxa, la cúpula diafragmàtica puja i es produeix l’espiració:

ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a2/diaphragmatic_breathing.gif

Volums pulmonars o capacitats pulmonars

Els volums pulmonars o capacitats pulmonars es refereixen als diferents volumsd’aire característics en la respiració humana. Un pulmó humà pot emmagatzemaral voltant de 5 litres d’aire en el seu interior, però una quantitat significativamentmenor és la que s’inspira i s’expira durant la respiració. Els més habituals són(vegeu la figura 2.13):

• Volum corrent (VC o VT): volum d’aire inspirat o expirat en cada respira-ció normal; és d’uns 500 ml aproximadament.

• Volum de reserva inspiratori (VRI): volum addicional màxim d’aire quees pot inspirar per sobre del volum corrent normal; habitualment és d’uns3000 ml.

• Volum de reserva expiratori (VRE): quantitat addicional màxima d’aireque es pot expirar mitjançant una expiració forçada, després d’una expiraciócorrent normal; normalment és d’uns 1100 ml.

• Volum residual (VR): volum d’aire que queda als pulmons i les viesrespiratòries després de l’expiració forçada, suposa de mitjana uns 1200 mlaproximadament. Aquest volum no pot ser exhalat.

• Capacitat inspiratòria (CI): volum d’aire que una persona pot respirarcomençant en el nivell d’una expiració normal i distenent al màxim els seuspulmons (3500 ml aprox.). La fórmula és la següent: CI = VC + VRI.





Per determinar lescapacitats, s’utilitzen lesproves funcionalsrespiratòries, tal comveurem en aquest apartat.

• Capacitat residual funcional (CRF): volum d’aire que queda als pulmonsdesprés d’una expiració normal (2300 ml aprox.). La fórmula és la següent:CRF = VRE + VR.

• Capacitat vital (CV): volum d’aire que és possible expulsar dels pulmonsdesprés d’haver inspirat completament és d’aproximadament 4,6 litres. Lafórmula és la següent: CV = VRI + VC + VRE.

• Capacitat pulmonar total (CPT): volum d’aire que hi ha en l’aparellrespiratori després d’una inhalació màxima voluntària. Correspon a aproxi-madament 6 litres d’aire. És el màxim volum al qual es poden expandir elspulmons amb el màxim esforç possible (5,800 ml aprox.). La fórmula és lasegüent: CPT = VC + VRI + VRE + VR.

Figura 2.13. Volums pulmonars

2.2.2 Fisiologia de l’intercanvi i els transport de gasos

L’alvèol és la unitat bàsica de l’aparell respiratori on es dóna l’intercanvi de gasos.Són evaginacions de l’epiteli dels conductes aeris amb una sola obertura perquèsurtin i entrin els gasos, controlada per l’acció d’un esfínter de múscul llis. Lesseves parets, anomenades septes alveolars, proporcionen un gran augment de lasuperfície d’intercanvi (vegeu la figura 2.14).

Figura 2.14. Intercanvi de gasos entreels vasos capil·lars i l’interior de l’alvèol pul-monar

Els alvèols se situen els uns al costat dels altres separats pels septes interalveolars,que són molt prims, ja que estan formats per l’epiteli pla simple d’un alvèol, la


seva làmina basal, teixit connectiu amb una abundant xarxa de capil·lars sanguinis,làmina basal i l’epiteli pla simple de l’alvèol veí.

A més, les parets dels alvèols contenen múscul llis, fibres elàstiques i col·lagen. Sifallen les fibres elàstiques, els alvèols es col·lapsen i això provoca la desaparicióde les divisions del sac alveolar i la incapacitat de fer l’intercanvi (vegeu la figura2.15).

Figura 2.15. Pneumocits tipus 1,2,3

Revestiment epitelial alveolar

Les cèl·lules que formen el revestiment epitelial alveolar són (vegeu la figura 2.16):

• Pneumòcits de tipus I són cèl·lules primes i planes i formen l’estructura delsalvèols. Les cèl·lules de tipus I són planes (donant més superfície a cadacèl·lula) i cobreixen aproximadament el 90–95% de la superfície alveolar.Les cèl·lules de tipus I estan involucrades en el procés d’intercanvi de gasosentre els alvèols i la sang. Aquestes cèl·lules són extremadament fines.Aquestes cèl·lules han de ser tan fines perquè siguin fàcilment permeablesper permetre un intercanvi de gasos fàcil entre els alvèols i la sang.

• Pneumòcits de tipus II segreguen tensioactiu pulmonar per reduir la tensiósuperficial de l’aigua i permet que la membrana se separi, per tant augmentala seva capacitat per intercanviar gasos. Les cèl·lules alveolars de tipusII cobreixen una petita fracció de la superfície alveolar. Tot i que nomésrepresenten <5% de la superfície alveolar, són relativament nombrosos (el60% de les cèl·lules epitelials alveolars).

• Macròfag alveolar és un tipus de macròfag que es troba a l’alvèol pulmonar,prop dels pneumòcits, però separats de la paret.

L’activitat del macròfag alveolar és elevada, perquè es troben en un dels límits


principals entre el cos i el món exterior. Són responsables d’eliminar partículescom la pols o els microorganismes de les superfícies respiratòries.

En la zona alveolar, on es dóna l’intercanvi gasós, la paret és més prima is’anomena barrera alveolocapil·lar; està formada per:

• Surfactant, a la superfície alveolar.

• Pneumòcit tipus I, de l’epiteli alveolar.

• Làmines basals del pneumòcit i endoteli fusionades.

• Cèl·lula endotelial de la paret capil·lar.

Figura 2.16. Pneumocits tipus 1,2

2.2.3 Fisiologia de la respiració cel·lular

La respiració cel·lular és el metabolisme total, per mitjà de l’oxidació, de subs-tàncies orgàniques fins obtenir matèria inorgànica per alliberar energia. Elsustrat d’aquest metabolisme és la glucosa, àcids grassos i menys habitualmentaminoàcids o derivats cetònics. Aquestes mol.lecules s’obtenen mitjançant ladigestió i arriben a les cèl·lules mitjançant el sistema circulatori. Es combinenamb l’oxigen de l’aire mitjançant l’acció pulmonar i arriba a les cèl·lules per lasanguínia, viatjant en l’hemoglobina que hi ha en els glòbuls vermells (eritròcits).

Aquesta reacció d’oxidació produeix dos subproductes:

• Diòxid de carboni (CO2), que és evacuat per la circulació sanguínia, per onviatja dissolt en el plasma.


• Aigua (H2O).

La respiració cel·lular és una part del metabolisme, concretament del catabolisme,en la qual l’energia continguda en diferents biomolècules, com els glúcids, ésalliberada de manera controlada. Durant la respiració, una part de l’energia lliure,despresa en aquestes reaccions exotèrmiques, és incorporada a la molècula d’ATP,que pot ser a continuació utilitzada en els processos biològics, com són els demanteniment i desenvolupament de l’organisme.

2.2.4 Proves de la funció respiratòria

Una prova funcional respiratòria o, més comunament, PFR (rarament s’utilitza elterme “prova funcional pulmonar”), és una avaluació de la funció pulmonar ambel propòsit d’avaluar la gravetat (o la progressió, en proves repetides en el temps)d’un deteriorament pulmonar i, a vegades, de facilitar el diagnòstic de la malaltiapulmonar (tenint en compte la resposta a fàrmacs, generalment broncodilatadorsinhalats). Les PFR les fa normalment un tècnic especialista.

Les indicacions de les PFR inclouen la valoració, l’evolució o la confirmaciódiagnòstica de malalties pulmonars cròniques:

• Malaltia pulmonar obstructiva crònica.

• Asma.

• Emfisema pulmonar.

• Estudi de la dispnea crònica.

• Valoració preoperatòria.

• Valoració de l’afectació muscular en la respiració en malalties neurodege-neratives (per exemple: distròfia muscular de Duchenne).

Proves estrictament respiratòries són cinc:

• Espirometria, és la prova més habitualment realitzada.

• Pletismografia pulmonar, ocasionalment emprada en malalties pulmonarsrestrictives (per exemple: fibrosi pulmonar), i així determinar altres volumspulmonars.

• Cardiopulmonars, quan es valora la funcionalitat no solament dels pulmonssinó també del cor.

• Gasometria, arterial o venosa, majorment utilitzada en urgències.

• Prova de la marxa de 6 minuts, que determina la dessaturació d’oxigendurant l’exercici.


2.3 Patologies respiratòries

Entre les malalties respiratòries tractades per la pneumologia es troben les de lesvies aèries altes, com la laringitis i la faringitis; les de les vies respiratòries baixes,que tenen diferents etiologies, com les de tipus al·lèrgic (per exemple, l’asmabronquial); les infeccioses, com la patologia pulmonar infecciosa (pneumònia,tuberculosi); tumors com el càncer de pulmó i les cròniques com la MPOC(malaltia pulmonar obstructiva crònica) i l’emfisema pulmonar.

2.3.1 Grip

La grip, influenza o influença estacional 1 és una malaltia infecciosa causada perl’influenzavirus A o l’influenzavirus B, gèneres de virus d’ARN de la famíliaOrthomyxoviridae. En els éssers humans pot afectar les vies respiratòries, és adir: nas, gola, bronquis i infreqüentment pulmons; però també pot afectar el cor,el cervell o els músculs.

La grip es distribueix mundialment en patrons estacionals, ja sigui com a epidè-mies o com a pandèmies que provoquen una considerable morbiditat i mortalitat.Anualment es presenta a la tardor i a l’hivern en zones temperades.

La grip es transmet des d’individus infectats a través de gotes en aerosol carregadesde virus procedents de secreció nasal, bronquial o saliva que contingui algunad’elles, que són emeses amb la tos o els esternuts o només en parlar. Generalment,es requereix una distància propera (menor d’un metre) amb la persona malalta perser infectat.

La grip sol resoldre’s espontàniament en alguns dies, però en alguns casos potagreujar-se a causa de complicacions que poden resultar fatals, especialment ennens petits, embarassades, adults majors o persones amb el seu estat immunitarialterat.

Pot agreujar patologies cròniques prèvies, i pacients amb emfisema, bronquitiscrònica o asma poden presentar episodis de dispnea durant la fase aguda de lagrip, i també pot agreujar una patologia coronària prèvia o descompensar unquadre d’insuficiència cardíaca. El tabac és un altre factor de risc que s’associaamb quadres més greus i un increment de la mortalitat, però no per la seva acciódirecta en la patogènia, sinó per les lesions emfisematoses i bronquítiques prèviesi subjacents.


La grip pot ser similar a un refredat, però se sol iniciar sobtadamentamb febre alta, mal de coll, debilitat, malestar general, dolors musculars(miàlgies), dolor estomacal, dolors articulars (artràlgies), mal de cap(cefalea) i tos, que generalment és seca i sense mucositat. També potprovocar, més sovint en nens, nàusees, vòmits i diarrea.

En els casos més greus, la grip provoca pneumònia, que pot resultar fatal,especialment en els infants i la gent gran. Tot i que sovint se la confon amb unrefredat, la grip és una malaltia molt més greu i és provocada per un tipus de virusdiferent.

S’aconsella la vacunació en persones amb un risc elevat, com les d’edat avançada oles debilitades, però s’ha de tenir en compte que com que el virus muta ràpidamentla formulació d’una vacuna només serveix per a un any.

Qui pren cura d’un malalt de grip, hauria de seguir les normes higièniquesbàsiques per limitar-ne la transmissió. Les més importants són la neteja de mansamb aigua i sabó, neteja del terra i superfície dels mobles amb desinfectants (comaigua amb lleixiu) i la ventilació de la cambra.

2.3.2 Refredat

El refredat, o constipat és una afecció catarral de les vies respiratòries altes, denaturalesa vírica, bacteriana o al·lèrgica, afavorida per efecte del fred o de lahumitat. Afecta una o més mucoses i es caracteritza especialment per la fluxióo destil·lació que ataca el nas, la boca o el pit.

Produeix una hipertèrmia moderada, esgarrifances i un malestar general. En lamajor part dels casos l’agent patogen és un virus (rinovirus, mixovirus, adenovirus,virus sincitial respiratori, picornavirus). També rep els noms de refredat comú irinitis aguda.

Habitualment és una malaltia infecciosa viral lleu del sistema respiratori superior(nas i gola). Els seus símptomes, amb més detall, són eixavuiros, secreció nasal,goteig o congestió nasal –sovint tots alhora o un a cada fosa nasal–, picor, mal decoll, tos, mal de cap i una sensació de malestar general. És una de les malaltiesmés comunes per a la qual actualment no hi ha cura coneguda, però els símptomesgeneralment remeten espontàniament en 7-10 dies, encara que alguns es podenmantenir fins a tres setmanes.

El refredat comú pertany a les infeccions del tracte respiratori superior. És diferentde la grip, una infecció viral més greu del tracte respiratori, amb la qual de vegadeses confon, però que mostra símptomes addicionals: febre en augment, tremolors idolor/s musculars, mocs..., per bé que moltes persones confonen dues malalties.


2.3.3 Pneumònia

La pneumònia o pulmonia és un trastorn inflamatori del pulmó. Sovint se ladescriu com, alhora, una inflamació pulmonar parènquima-alveolar i una replecióalveolar anormal amb consolidació i exsudació de fluids.

Els alvèols són bosses microscòpiques plenes d’aire dels pulmons, encarregadesd’absorbir l’oxigen. La pneumònia pot deure’s a una varietat de causes, incloent-hi infecció per bacteris, virus, fongs o paràsits, o una lesió química o física delspulmons. La seva causa també pot descriure’s oficialment com a “idiopàtica” (ésa dir, desconeguda) quan s’han exclòs les causes infeccioses.

Com es pot veure a la figura 2.17, la pneumònia omple els alvèols del pulmó defluids, evitant que l’oxigen arribi a la sang: l’alvèol de l’esquerra és normal, mentreque el de la dreta està ple de fluid a causa de la pneumònia.

Figura 2.17. Procés respiratori afectat amb pulmonia opneumònia

Els malalts de pneumònia infecciosa sovint presenten com a símptomes una tosque produeix un esput verdós o groc, o flegma i una febre alta que pot anaracompanyada d’esgarrifances febrils. La dispnea també és habitual, igual queun dolor toràcic pleurític, un dolor agut o punxant, que apareix o empitjora quanes respira fondo. Els malalts de pneumònia poden tossir sang, patir mal de caps opresentar una pell suosa i humida.

Altres símptomes possibles són manca d’apetit, fatiga, pell blava, nàusees, vòmits,canvis d’humor i dolors articulars o musculars. Les formes menys comunes depneumònia poden causar altres símptomes; per exemple, la pneumònia causadaper Legionella pot causar dolors abdominals i diarrea, mentre que la pneumònia


provocada per tuberculosi o Pneumocystis pot causar únicament pèrdua de pes isuors nocturnes.

En la gent gran, la manifestació de la pneumònia pot no ser típica. Poden desen-volupar una confusió nova o més greu, o experimentar desequilibris, provocantcaigudes. Els infants amb pneumònia poden presentar molts dels símptomesmencionats, però en molts casos simplement estan endormiscats o perden l’apetit(vegeu la figura 2.18).

Figura 2.18. Símptomes habituals de pneumònia infec-ciosa

Una prova important per a la pneumònia en situacions incertes és una radiografiatoràcica, ja que poden revelar zones d’opacitat (de color blanc) que representenconsolidació. La pneumònia no apareix sempre a les radiografies, bé perquè lamalaltia encara es troba en un estat inicial o perquè concerneix una part del pulmóque no es veu fàcilment en les radiografies.

La pneumònia vista per radiografia:radiografia toràcica normal (A) i

anormal (B), amb opacitat perpneumònia al pulmó dret (àrea

blanca, costat esquerre de la imatge).

2.3.4 Tuberculosi

La tuberculosi, abreujada com a TBC o TB (tubercle bacillus), és una malaltiainfecciosa comuna i sovint mortal causada per microbacteris, principalmentMycobacterium tuberculosis.

La tuberculosi sol atacar els pulmons (com a TB pulmonar), però també pot afectarel sistema nerviós central, el sistema limfàtic, el sistema circulatori, el sistemagenitourinari, el sistema gastrointestinal, els ossos, les articulacions i, fins i tot, lapell.

Els símptomes clàssics de la tuberculosi són una tos crònica, amb esput sanguino-lent, febre, suors nocturnes i pèrdua de pes. A banda, la infecció d’altres òrganscausa una àmplia varietat de símptomes.


El diagnòstic es basa en la radiologia (habitualment radiografies toràciques), unaprova de la tuberculina cutània i anàlisis de sang, així com una examinació almicroscopi i un cultiu microbiològic dels fluids corporals. A la figura 2.19 podeuveure una placa anteroposterior de raigs X d’un pacient diagnosticat amb avançatestat de tuberculosi en els dos pulmons. Aquesta radiografia del pit revela lapresència d’una infiltració (triangles blancs) i una cavitat (fletxes negres) presenten el costat dret. El diagnòstic és tuberculosi en un grau sever d’avanç.

Figura 2.19. Radiografia d’un pacientamb tuberculosi avançada

La tuberculosi s’encomana per via aèria quan les persones infectades tussen,esternuden o escupen. El seu tractament és complicat i llarg, i requereix diversosantibiòtics. La resistència als antibiòtics és un problema creixent en la tuberculosiàmpliament resistent als fàrmacs.

2.3.5 Bronquitis

La bronquitis és una inflamació dels bronquis (vies respiratòries de grandàriamitjana) en els pulmons. La bronquitis aguda és generalment causada per viruso bacteris i pot durar diversos dies o setmanes.

La bronquitis crònica no és necessàriament causada per una infecció i és nor-malment part d’una síndrome anomenada malaltia pulmonar obstructiva crònica;es diagnostica clínicament com una tos persistent que produeixi esput (flegma),durant almenys tres mesos en dos anys consecutius.

La bronquitis aguda es caracteritza per tos, producció d’esput (flegma) i símp-tomes relacionats amb l’obstrucció de les vies respiratòries a causa de la sevainflamació i de la flegma, tals com falta d’alè i sibilacions. Està causada per unainfecció vírica, com ara un refredat, o una infecció bacteriana, com el Mycoplasma,la Bordetella i la Chlamydia. També pot provenir d’haver respirat gasos irritants,com ara els del fum del tabac o de l’aire contaminat. El principal símptoma és latos persistent (vegeu la figura 2.20).


Figura 2.20. Bronqui normal i altre afectat per bronquitis

Pel que fa al seu tractament, si es considera que la bronquitis és bacteriana, perregla general es tracta amb antibiòtics. És comú l’ús d’amoxicilina. En casosd’asma solen usar-se inhaladors per evitar les asfíxies —broncodilatadors — o lainflamació —esteroides—. Per les obstruccions per talls en la respiració (dispnea)deguts al broncoespasme sol usar-se un inhalador de rescat de salbutamol —Ven-tolin, Salbutomal—. Existeixen altres inhaladors que poden ser prescrits per a unús diari.

2.3.6 Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC)

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) es caracteritza per la presènciad’una obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri. Sol iniciar-se amb unabronquitis crònica i pot coexistir amb l’emfisema pulmonar; un parell de malaltiesdels pulmons, en les quals també les vies respiratòries s’estrenyen.

Això porta a una limitació del flux d’aire cap i des dels pulmons, que provocadispnea (dificultat per respirar). A la pràctica clínica, la MPOC es defineix pelseu característic baix flux d’aire en les proves de funció pulmonar. En contrast ambl’asma, aquesta limitació és poc reversible i en general empitjora progressivamentamb el temps.

La MPOC és causada per partícules nocives o gasos, en general de consum detabac (tabaquisme), fet que desencadena una resposta inflamatòria anòmala delpulmó. Només un 20-25% dels fumadors desenvolupen la malaltia, però esdesconeixen les causes de predisposició al desenvolupament, tot i que pot serque sigui un component multifactorial que inclogui elements ambientals comsusceptibilitat individual.

El diagnòstic de MPOC requereix proves de funció pulmonar. Les mesuresde tractament més importants inclouen la cessació del tabaquisme, la teràpiafarmacològica (principalment amb l’ús d’inhaladors), la vacunació (antigripal i


antipneumocòccica) i la rehabilitació. Alguns pacients poden requerir tractamenta llarg termini d’oxigen (oxigenoteràpia). La figura 2.21 mostra un tall de pulmóamb cavitats emfisematoses, característiques en pacients fumadors.

Figura 2.21. Tall de pulmó mostrant cavitats emfisema-toses de tipus centrolobul·lar

2.3.7 Emfisema

L’emfisema pulmonar és una malaltia pulmonar que malmet els sacs aeris (alvèols),provocant que els pulmons siguin menys capaços d’expandir-se i de contraure’s acausa d’una pèrdua d’elasticitat. Els alvèols no poden contraure’s completamenti, per tant, són incapaços d’omplir-se d’aire fresc i brindar una deguda ventilació.L’emfisema és sovint causat pel consum de tabac i l’exposició a llarg termini a lacontaminació atmosfèrica.

2.3.8 Asma

L’asma és una malaltia inflamatòria de l’aparell respiratori que provoca dificultaten la respiració (dispnea). Aquesta malaltia provoca generalment danys en elsbronquis i els bronquíols. Aquests disminueixen la seva mida i dificulten l’entradade l’aire als pulmons.

Aquest procés s’associa a una hiperresposta dels bronquis que produïx episodis desibilacions (xiulets), dispnea (sensació de falta de respiració), opressió toràcicai tos, particularment durant la nit o matinada. Aquests episodis s’associengeneralment amb un major o menor grau d’obstrucció al flux aeri sovint reversiblede forma espontània o amb tractament (vegeu la figura 2.22).

Els factors desencadenants o causes de l’asma són l’al·lèrgia, l’exercici físic, elsfàrmacs, l’estrès (emocions) o la infecció.


Figura 2.22. Acció de l’asma als pulmons

2.3.9 Patologies de les vies respiratòries altes

Les vies respiratòries altes poden sofrir diverses patologies. Per exemple, lafaringitis és la inflamació de la mucosa que revesteix la faringe, des de l’epifaringefins a la hipofaringe. Generalment, l’acompanyen símptomes com deglució difícil,amígdales inflamades i febre més o menys elevada. Les causes més freqüentsde la faringitis són les infeccions víriques, i en algunes ocasions, infeccionsbacterianes o reaccions al·lèrgiques. Els principals agents causants bacterians sónl’Streptococcus pyogenes i l’Haemophilus influenzae, entre d’altres. Presenta elsegüent quadre clínic:

• Disfàgia i/o odinofàgia

• Hiperèmia de la mucosa

• Distèrmia (des de febrícula fins a hipertèrmia).

• Astènia

• Adenomegàlies

• Aftes bucals

• Amígdales vermelles

L’amigdalitis (vulgarment, mal de gola) és la inflamació d’una amígdala palatinao ambdues; són masses de teixit ovals, carnoses i grans que són a la paret lateralde l’orofaringe, a cada costat de la gola. Aquestes agrupacions de teixit contenenles cèl·lules que produeixen anticossos útils en la lluita contra la infecció.

D’altra banda, la laringitis és una inflamació de la laringe que dóna lloc a una veuronca o a una pèrdua completa de la veu a causa de la irritació dels plecs vocals(cordes vocals). La disfonia és el terme mèdic per un trastorn de la veu, de la qualla laringitis és una de les causes.


La laringitis es classifica com aguda si dura menys d’uns quants dies. En cascontrari, es classifica com a crònica, i pot durar més de tres setmanes. La formacrònica es produeix sobretot en l’edat mitjana de la vida i és molt més comú enhomes que en dones. Les causes de la laringitis són:

• Infeccions virals: la causa més freqüent en l’edat pediàtrica pot prendre unaforma especial: la laringitis estridulosa.

• Altres infeccions: bacteriana o fúngica (rar).

• Tos excessiva, tabaquisme o consum d’alcohol.

• Per reflux àcid (reflux faringolaringi).

• Al·lèrgies.

• Inflamació per un ús excessiu de les cordes vocals.

La sinusitis és una malaltia que consisteix en la inflamació dels sins paranasals,que pot o no ser com a conseqüència de la infecció per bacteris, fongs o virus,al·lèrgia o de causa autoimmune. Les noves classificacions de la sinusitis s’hirefereixen com a rinosinusitis, tenint en compte la idea que la inflamació dels sinsno pot succeir sense una inflamació del nas (rinitis).

Finalment, la rinitis és una irritació i inflamació del revestiment mucós del nas,caracteritzada clínicament per un o més símptomes: rinorrea, tos, pruïja (picorintensa) nasal, congestió i drenatge (secreció) postnasal. La rinitis al·lèrgica estàmotivada per un increment de la histamina. La causa de la rinitis pot ser degudaa virus, bacteris o irritants.

2.3.10 Edema de pulmó

Hi ha patologies que tenen una etiopatogènia relacionada amb el sistema circula-tori, com el cor pulmonar i l’edema de pulmó, que tenen una clínica típica de lesmalalties respiratòries. Un edema pulmonar és una acumulació anormal de líquiden els pulmons, en especial els espais entre els capil·lars sanguinis i l’alvèol, quecomporta que es presenti inflor.

Entre les seves causes, incidència i factors de risc trobem que l’edema pulmonar,generalment, és causat per insuficiència cardíaca. A mesura que el cor deixa defuncionar, la pressió en les venes que van al pulmó comença a elevar-se i, a mesuraque aquesta pressió s’incrementa, el líquid és empès cap als alvèols. Aquest líquides comporta com una barrera que interromp el moviment normal de l’oxigen através dels pulmons, la qual cosa provoca dificultat per respirar.

L’edema pulmonar també pot ser causat per una lesió directa en el pulmó, comla provocada per gas verinós (comú en els incendis productors de grans fums) oinfecció severa. El dany pulmonar i l’acumulació de líquid, que és generalitzat enel cos, també s’observa en la insuficiència renal, per les grans pèrdues de proteïnes


i la consegüent disminució de la pressió oncòtica en la sang en comparació del’espai intersticial.

L’edema pulmonar pot ser una complicació d’un atac cardíac, filtració o estrenyi-ment de les vàlvules cardíaques (tricúspide o mitral) o qualsevol malaltia cardíacaque ocasioni debilitament o bé rigidesa del múscul cardíac (miocardiopatia).

Els símptomes d’un edema de pulmó són els següents:

• Dificultat respiratòria.

• Insuficiència respiratòria.

• Sensació de “falta d’aire” o “asfíxia”.

• Sons roncs en respirar.

• Sibilacions.

• Dificultat per respirar en anar a dormir, la qual cosa fa que el pacientnecessiti dormir amb el cap aixecat o utilitzar coixins addicionals.

• Tos.

• Ansietat.

• Inquietud.

• Sudoració excessiva.

• Pell pàl·lida.

2.3.11 Cor pulmonar

La malaltia cor pulmonar, també coneguda amb el seu nom llatí, cor pulmonale,és l’allargament i la disfunció del ventricle dret del cor com a resposta a una resis-tència vascular augmentada o pressió sanguínia alta en els pulmons (hipertensiópulmonar).

La malaltia de cor pulmonar crònica normalment provoca una hipertròfia ven-tricular dreta (RVH), mentre que malaltia de cor pulmonar aguda normalmentcomporta un vasodilatació. La hipertròfia és una resposta adaptativa a un augmentde pressió de llarga durada. Les cèl·lules musculars individuals es fan més grans(en gruix) i canvien per suportar la força contràctil augmentada requerida permoure la sang contra una resistència continuada. La dilatació és un estirament(en longitud) del ventricle com a resposta a una pressió augmentada aguda, comla causada per una embòlia pulmonar o SDRA (síndrome del destret respiratori del’adult).

Per ser classificat com a malaltia pulmonar, la causa s’ha d’originar en el sistemade circulació pulmonar. Les dues causes importants són canvis vasculars arran


de danys del teixit (per exemple, malaltia, hipòxia, agents químics...) i d’unavasoconstricció pulmonar hipòxica crònica. Si no es tracta pot provocar la mort.La hipertròfia ventricular dreta causada per un defecte sistèmic no està classificadacom a malaltia cardíaca pulmonar.

El cor i els pulmons estan intricadament relacionats. Quan el cor està afectat peruna malaltia, els pulmons els seguiran, i viceversa. La malaltia de cor pulmonarés, per definició, una condició en què els pulmons causen la disfunció del cor.

2.3.12 Principals malalties de la pleura

Les principals malalties de la pleura són sis:

• Pneumotòrax: presència d’aire en la cavitat pleural.

• Vessament pleural: presència de líquids en cavitat pleural.

• Empiema pleural: presència de pus en la cavitat pleural.

• Hemotòrax: presència de sang en la cavitat pleural.

• Hemoneumotòrax: presència de sang i aire en la cavitat pleural.

• Quilotòrax: presència de líquid limfàtic en la cavitat pleural.

2.4 Valoració de la necessitat de respirar

El procés infermer és l’aplicació del mètode científic a la pràctica assistencialinfermera que permet la realització de cures de forma racional, lògica i sistemàtica.Consta de diverses fases (vegeu la figura 2.23). La valoració de la necessitat derespirar s’inclou en la valoració general de necessitats bàsiques d’infermeria, iporta cap a:

• El diagnòstic de les necessitats (en aquest cas, de la necessitat de respirardel pacient).

• L’execució del pla de cures d’infermeria (en aquests casos, habitualment,aplicar oxigeniteràpia, fisioteràpia respiratòria, aspiració de secrecions oventilació al pacient).


Figura 2.23. Fases del procés infermer

Els signes o símptomes més comuns, indicadors de la necessitat de respirar, esrecullen en els documents d’infermeria, com aquest de Valoració del pacient (ve-geu la figura 2.24). Com podeu observar, apareixen diferents elements valorablesen forma de signes o símptomes que identifiquen la necessitat de respirar en unpacient:

• Respiració: normal, taquipnea, bradipnea.

• Tos: seca o productiva.

• Expectoració: escassa o abundant, mucosa, purulenta, mucopurulenta i/ohemoptoica.

• Aspirar secrecions: Marcar “no” o “sí”; assenyalant si és lleu, moderada osevera.

• Cianosi: central, perifèrica, severa, moderada o lleu.

Figura 2.24. Document de valoració de necessitat de respirar

Exemples de diagnòstic, objectiu i intervenció de la necessitat de respirar

Després de fer la valoració inicial d’un pacient de la necessitat de respirar, s’observa queté com a signes simptomàtics:

• Hipercàpnia

• Agitació

• Hipòxia

• Confusió


• Dispnea

Es dedueix que presenta com a diagnòstic deteriorament de l’intercanvi de gasos;s’estableix l’objectiu de millorar l’intercanvi de gasos i, finalment, es decideix aplicar-lioxigenoteràpia. Per tant, es concreta:

1. Codi diagnòstic: 00030 Deteriorament de l’intercanvi gasós.

2. Objectius: 402 Estat respiratori: intercanvi gasós.

3. Intervencions/cures: 3320 Oxigenoteràpia.

Per altra banda, en la figura 2.25 teniu un exemple de diagnòstic, objectiu i intervenció dela necessitat de respirar, 00031 Neteja ineficaç de les vies aèries:

Figura 2.25

Per veure més exemples podeu consultar aquest enllaç de Mundo Enfermero:tinyurl.com/y24eftre.

Davant els principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat de respirar,el tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç de:

• Identificar les necessitats i demandes de respirar del pacient/client a partirde la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/clienti acompanyants.

• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respi-rar que requereixen els pacients/clients, en funció de les seves necessitats,del grau de dependència i del pla de cures.

• Formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres, apartir de les dades i els resultats de l’observació i comunicació amb elpacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar.

http://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=16


Els signes o símptomes que recullen els documents de valoraciód’infermeria i que identifiquen més habitualment la necessitat de respirar enun pacient són: secrecions, expectoració, tos, cianosi i els tipus de respiració.

2.4.1 Secrecions

L’esput és la matèria expectorada de les vies respiratòries, com ara mocs o flegma,barrejats amb saliva, que poden ser escopits per la boca. Sol estar associat ambles vies respiratòries en pulmons, bronquis o el sistema respiratori superior. Avegades pot dur sang si es tracta d’una tos crònica, causada possiblement per casosgreus de tuberculosi.

Quan la quantitat augmenta per inflamació o irritació causada per malaltieses produeix una obstrucció que dificulta la funció respiratòria i es requereixl’expulsió del material mitjançant l’expectoració, sent símptoma important desdel punt de vista de la semiologia clínica de la mateixa manera que l’examen delproducte d’aquesta acció, és a dir, l’esput.

A més de la petita quantitat, l’esput normal és incolor i transparent o lleugeramentblanquinós, i l’examen microscòpic revela la presència nul·la o mínima decèl·lules, detritus, així com flora normal del tracte respiratori alt i de la boca,ja que les vies respiratòries baixes són normalment estèrils, com cocs i bacilsgrampositius i gramnegatius i llevats, sospitant en cas contrari de contaminacióde la mostra o presència de malaltia com bronquitis i pneumònia, o abscessos itumors.

L’esput pot ser (característiques):

• Sanguinós, sovint en casos de tuberculosi (hemòptisi).

• De color rovellat, sovint causat per bacteris pneumococs (en pneumònia).

• Purulent o mucopurulent, quan conté pus; si és abundant es denominavòmica.

• De color blanc escumós, que pot ser causat per una obstrucció o fins i totun edema.

• Serós.

• Mucós.

2.4.2 Expectoració

Expectoració és l’acció d’expectorar, és a adir, d’arrencar i llançar per la bocales flegmes i altres secrecions que es dipositen a la faringe, la laringe, la tràquea oels bronquis.


Tant per excés com per defecte, l’expectoració suggereix el patiment d’algunamalaltia. A més, si s’acompanya de sang (esput hemoptoic), secrecions purulentes(tos vòmica) o altres alteracions en el seu color o contingut, també orienten cap adeterminats problemes de salut que han de ser consultats immediatament.

2.4.3 Tos

La tos és un mecanisme reflex complex que permet mantenir la funció d’intercanvide gasos dels pulmons evitant l’aspiració de cossos estranys o bé alliberant la viaaèria de secrecions o partícules mitjançant l’expiració violenta.

En situacions en què és productiva té un efecte protector de les vies aèries i delspulmons, ja que:

• Facilita l’eliminació de secrecions.

• Ajuda a desprendre i desplaçar les secrecions adherides a les parets bron-quials perquè puguin ser mobilitzades i expulsades pel pacient.

• En eliminar secrecions, augmenta la capacitat pulmonar del pacient i evitapossibles complicacions, alhora que disminueix el treball respiratori a travésde la disminució de les resistències bronquials.

En altres condicions pot arribar a ser excessiva i sense utilitat; si es converteixen un factor potencialment nociu arriba a ser excessiva i perjudicial per a la viaaèria i empitjora la qualitat de vida dels malalts.

Cada tos es genera per l’estimulació d’un complex arc reflex. Es pot iniciar perl’estimulació mecànica o química de receptors situats a la tràquea, la carinatraqueal, els bronquis i els bronquíols; també se situen a la laringe i la faringe.Trobem altres receptors, però només de tipus mecànic, en el conducte auditiuextern, els timpans, els sins paranasals, el diafragma, la pleura, el pericardi il’estómac.

Les vies aferents porten l’impuls nerviós a través del nervi vague al centre dela tos, que se situa en la medul·la espinal (vegeu la figura 2.26). Des d’aquí esprodueix un senyal de resposta via eferent que viatja pel nervi vague, el nervifrènic i els nervis motors espinals, que provoca la contracció espasmòdica sobtadai de vegades repetitiva de la cavitat toràcica, fet que resulta en un alliberamentviolent de l’aire dels pulmons, que fa un so característic.


Figura 2.26. Vies neurològiques aferents del reflex de la tos

Etiologia, mecanisme i classificació de la tos

La causa o etiologia de la tos pot ser deguda a l’estimulació inflamatòria, mecànica,química o tèrmica dels receptors de la tos.

L’estimulació inflamatòria s’inicia per l’edema i la hiperèmia de les mucosesrespiratòries, com passa a la bronquitis bacteriana o vírica, el refredat comú iel consum excessiu de tabac. També pot ser causada per la irritació produïda perprocessos exudatius, com el degoteig nasal posterior i el reflux gastroesofàgic ambaspiració. Aquests estímuls poden sorgir bé en les vies respiratòries (com passa enla laringitis, la traqueïtis, la bronquitis i la bronquiolitis) o bé en els alvèols (comocorre en la pneumonitis i en els abscessos pulmonars).

Els estímuls mecànics es produeixen per la inhalació de partícules tals com lesde pols, i per la compressió de les vies respiratòries o l’exercici o pressió sobreaquestes estructures. Les lesions que s’associen amb la compressió de les viesrespiratòries poden ser extramurals o intramurals a la via aèria.

Entre les causes mecàniques figuren els aneurismes de l’aorta, el granuloma,neoplàsies pulmonars i tumors del mediastí (vegeu la figura 2.27); les lesionsintramurals comprenen els carcinomes broncògens, adenomes bronquials, cossosestranys, afectació granulomatosa de l’interior dels bronquis i contracció delsmúsculs llisos de les vies respiratòries (asma bronquial).

Els estímuls de tipus químic i tèrmic són propis de casuses externes accidentalsi per tant menys freqüents.


Figura 2.27. Compressió mecànica via aèria per tumors

D’altra banda, la tos es pot iniciar bé de forma voluntària o com un mecanismereflex. La seqüència de la tos comprèn (vegeu la figura 2.28):

1. Un estímul apropiat a receptors dins de la distribució sensorial dels nervistrigemin, glossofaringi, laringi superior i vague, que inicia una inspiracióprofunda.

2. Això se segueix del tancament de la glotis, una relaxació diafragmàtica i unacontracció muscular enfront de la glotis tancada, de manera que es produeixel màxim de pressió positiva dins del tòrax i de les vies respiratòries.Aquestes pressions positives intratoràciques donen lloc a un estrenyimentde la tràquea a través d’un plec de la membrana posterior, més elàstica.

3. Una vegada que s’obre la glotis, la combinació d’una gran diferència depressions entre les vies respiratòries i l’atmosfera, juntament amb aquestestrenyiment traqueal, produeix fluxos a través de la tràquea la velocitat delsquals s’aproxima a la del so. Les forces de cisallament que es desenvolupencooperen en l’expulsió del moc i els cossos estranys.

Figura 2.28. Procés de la tos

Finalment, trobem diversos tipus de tos; es classifiquen depenent de la sevacomposició, durada i presentació (vegeu la taula 2.1).

Taula 2.1. Classificació de la tos

Criteri Tipus de tos Característiques

Composició Seca Només expulsa aire

Productiva Expulsa aire acompanyat d’esput, és a dir, produeixexpectoració


Taula 2.1 (continuació)

Criteri Tipus de tos Característiques

Emetitzant Produeix vòmits (amb aliments, líquids, bilis...)

Durada Aguda Menys de 3 setmanes

Subaguda De 3 a 8 setmanes

Crònica Més de 8 setmanes

Presentació Espasmòdica En forma d’espasmes

Sibilant Acompanyada de sorolls respiratoris aguts

Convulsiva o convulsa Accessos violents, intermitents i sufocants de tos(cops de tos)

Nocturna Només o principalment apareix a la nit

D’esforç Provocada voluntàriament, generalment perexpulsar aliments o cossos estranys ingerits

2.4.4 Cianosi

Cianosi és la coloració blavosa de la pell, les mucoses i els llits unguials, usualmentdeguda a la presència d’hemoglobina sense oxigen en els vasos sanguinis prop dela superfície de la pell. La cianosi depèn de la quantitat i no d’un percentatged’hemoglobina desoxigenada. Pot ser difícil de detectar en els pacients amb pellmolt pigmentada. N’hi ha de dos tipus: central i perifèrica.

En la cianosi central, la hipoxèmia arterial amb freqüència és causada per l’alte-ració de la funció pulmonar (hipoventilació alveolar, alteracions de la ventilació-perfusió, trastorns de difusió d’oxigen). Això redueix el contingut d’oxigen enla sang procedent dels pulmons o una gran pèrdua d’oxigen per un descens de lacirculació de la sang en els vasos sanguinis de la pell. En la cianosi central, tantla pell com les mucoses tenen un color blavós. Algunes de les causes de cianosicentral són les següents:

• En el sistema nerviós central:

– Hemorràgia intracranial

– Hipòxia cerebral

• En el sistema respiratori:

– Bronquiolitis

– Broncoespasme (per exemple, asma)

– Malaltia pulmonar

– Embòlia pulmonar

– MPOC (emfisema i bronquitis crònica)

• Trastorns cardíacs:


Hiperpnea i taquipnea

De vegades podem distingir-les,en el sentit que la taquipnea esrefereix a respiracions ràpides ipoc profundes, mentre que lahiperpnea s’entén com arespiració ràpida i profunda.

– Insuficiència cardíaca

– Malalties de les vàlvules del cor

– Infart de miocardi

• Altres:

– Hipotèrmia

Per la seva banda, la cianosi perifèrica apareix com a resultat de la disminució delflux sanguini perifèric i de vasoconstricció. El flux sanguini lent permet que cadahematia estigui en contacte amb els teixits durant més temps; en conseqüència,s’extreu més oxigen de la sang arterial amb el posterior increment d’hemoglobinareduïda en la sang venosa.

S’observa habitualment en els teixits perifèrics (mans, orelles, nas i peus), podentser generalitzada o localitzada. Les causes que l’originen són múltiples, entre lesquals es troben les mateixes que en el cas de la cianosi central, excepte que laperifèrica pot observar-se sense que hi hagi problemes cardíacs o pulmonars. Elspetits vasos sanguinis poden ser restringits i es pot tractar mitjançant l’augment delnivell d’oxigenació normal de la sang, per l’escalfament de la zona o per elevaciódels membres afectats. Les causes de la cianosi perifèrica poden ser:

• Totes les causes que produeixen cianosi central

• Obstrucció arterial

• Vasoconstricció

• Disminució de la despesa cardíaca (per exemple, insuficiència cardíaca,hipovolèmia)

• Obstrucció venosa (per exemple, trombosi venosa profunda)

2.5 Tipus de respiració

Els aspectes a valorar de la respiració són indicadors que reflecteixen l’estat fisio-lògic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Orienten sobre alteracionsde salut no solament de l’aparell respiratori. Expressen de manera immediataels canvis funcionals que succeeixen en l’organisme. Els tipus de respiració quepodem trobar són els següents:

1. L’eupnea o respiració normal.

2. L’apnea o cessació de la respiració.

3. La bradipnea, un descens de la freqüència respiratòria per sota dels valorsnormals (baixa a 10 rpm). Es considera normal en adults en repòs unafreqüència respiratòria d’entre 12 i 20 vegades per minut.


4. Ortopnea. Alteració de la respiració en la posició estirada, alleujada perestar asseguda o dempeus.

5. La taquipnea en els adults en repòs, qualsevol tipus de respiració entre12 i 20 respiracions per minut és normal, i la taquipnea s’indica amb unavelocitat superior a 20 respiracions per minut.

6. La hiperpnea augmenta la profunditat de respiració. Pot ser fisiològica-com quan es requereix per satisfer la demanda metabòlica dels teixitscorporals (per exemple, durant o després de l’exercici o quan el cos no téoxigen a gran altitud o com a conseqüència de l’anèmia)- o patològica, comquan la sèpsia és greu. Deriva en hiperventilació.

7. La hiperventilació consisteix en l’augment del volum d’aire que entra alsalvèols pulmonars. Es produeix a causa d’una hiperpnea.

8. La hipopnea és una respiració més superficial del normal. Es defineixnormalment per una disminució del moviment d’aire als pulmons i potcausar que els nivells d’oxigen en la sang caiguin. Deriva en hipoventilació.

9. La hipoventilació consisteix en la disminució del volum d’aire que entra enels alvèols pulmonars. Es produeix per hipopnea.

10. La polipnea consisteix en un augment de la freqüència i profunditatrespiratòries. Es pot definir la polipnea com una combinació de taquipnea(respiració ràpida i superficial per sobre dels 20 cicles per minut) i hiperpnea(respiració profunda). Així, per exemple, el panteix és una taquipnea,mentre que la respiració sota esforç és una polipnea. Un cas extrem depolipnea és la respiració de Kussmaul, que apareix en els pacients en comacetoacídic.

11. La respiració de Kussmaul és un patró de respiració anormal, que ésprofunda i dificultosa, sovint associada amb acidosi metabòlica severa,especialment en la cetoacidosi diabètica, i en la insuficiència renal terminal.És una forma d’hiperventilació, respiració que s’incrementa a mesura queaugmenta l’acidosi metabòlica. Així, la respiració és inicialment ràpida isuperficial, però a mesura que empitjora l’acidosi, la respiració es torna apoc a poc profunda, lenta i dificultosa.

12. La respiració de Cheyne-Stokes és un patró de respiració anormal carac-teritzat per l’alternança d’una respiració cada vegada més profunda i mésràpida, seguida d’un descens gradual de la profunditat i rapidesa, fins auna parada temporal de la respiració (apnea). Es pot observar en pacientsamb insuficiència cardíaca, accidents cerebrovasculars, lesions cerebralstraumàtiques i tumors cerebrals.

13. La respiració atàxica és un patró anormal de la respiració caracteritzatper la seva irregularitat completa, que combina períodes d’apnea amb mo-viments respiratoris irregulars i superficials. Aquest signe clínic s’associaamb una lesió en els centres respiratoris del sistema nerviós. És el mateixque la respiració de Biot, i presenta un mal pronòstic, el qual és usualmentmés greu que la respiració de Cheyne-Stokes. En pacients en coma sol serl’avantsala d’una aturada cardiorespiratòria.


14. Dispnea o falta d’alè, vinculada a la sensació d’angoixa respiratòria. Ladispnea és una dificultat respiratòria que se sol traduir en falta d’aire. Derivaen una sensació subjectiva de malestar que sovint s’origina en una respiraciódeficient, englobant sensacions qualitatives diferents variables en intensitat.Aquesta experiència s’origina a partir d’interaccions en què intervenenfactors fisiològics, psicològics, socials i ambientals múltiples, que podenal seu torn induir des de respostes fisiològiques fins a comportamentssecundaris.

2.5.1 Sorolls respiratoris

Els sorolls respiratoris són aspectes a valorar de la respiració. Es tracta d’indica-dors que reflecteixen l’estat fisiològic de l’aparell respiratori. És a dir, expressen,de manera immediata, els canvis funcionals que succeeixen en les vies aèries. Elspodem classificar en:

• Audibles sense estetoscopi: ranera, estridor i panteix.

• Audibles amb estetoscopi: sibilacions, crepitant i roncus.

En medicina, les raneres són sorolls anormals emesos durant la respiració. Sónsorolls pulmonars anormals que es produeixen pel pas de l’aire per les viesrespiratòries obstruïdes per mucositats. Les raneres es produeixen en travessar,l’aire de la respiració, les secrecions que s’acumulen en l’interior de l’espai quedeixen els bronquis, o bé quan aquest aire passa per un conducte estret. Apareixen certes malalties de l’aparell respiratori i es percep mitjançant l’auscultació.Segons el so, les raneres es classifiquen en humides i seques:

• Les raneres humides són originades per la presència de líquid en l’alvèol.Aquest líquid pot ser sang (hemorràgia), pus (pneumònia) o edema d’origencardiogènic a causa d’una insuficiència cardíaca congestiva.

• Les raneres seques són degudes a malalties intersticials difuses del pulmó,com la fibrosi quística. S’aprecia un soroll semblant al que fa el velcro quanse separa.

La ranera terminal (o de mort) és un tipus específic de respiració panteixant odificultosa, amb sorolls aspres i aguts, propi de les persones agonitzants o en coma.

L’estridor és un so respiratori agut resultant del pas turbulent de l’aire a la laringeo menor en l’arbre bronquial. No s’ha de confondre amb la ranera, que és unsoroll procedent dels bronquis. L’estridor és un senyal físic causat per una viaaèria estreta o obstruïda. Pot ser inspiratori, expiratori o bifàsic, encara quegeneralment se sent durant la inspiració. L’estridor inspiratori sovint es produeixen els nens amb crup. Pot ser indicatiu d’obstrucció greu de les vies respiratòriesen condicions severes, com ara una epiglotitis, un cos estrany allotjat en la viaaèria o un tumor de laringe.


El panteix és una respiració fatigosa per estenosi de l’arbre bronquial es un sosibilant en la inspiració.

La sibilació és un soroll inspiratori o expiratori agut que apareix en bronquíols obroncoconstricció com a conseqüència d’una estenosi.

El crepitant és un so anormal, fi i amb bombolleig, que es troba quan s’auscultenels sorolls pulmonars a través del tòrax, i acostuma a ser provocat per l’aparicióde secrecions dins de la llum dels bronquíols o alvèols. En general és un so quese sent durant la inspiració i que no es modifica quan la persona tus, a causa delfet que al nivell dels alvèols pulmonars no hi ha cilis que ajudin a mobilitzar lessecrecions.

El roncus es produeix per moviment de líquid, que produeix vibració de lavia aèria a la via aèria principal, i és un indicador de secrecions obstructivesbronquials.

2.5.2 Altres signes respiratoris

A banda dels sorolls i els tipus de respiració, hi ha altres signes vinculats a larespiració, com ara l’hemoptisi, l’epistaxi, la rinorrea, la hipoxèmia o l’esternut.

L’hemoptisi inclou l’expectoració d’esput hemoptoic o de sang fresca procedentde l’aparell respiratori, més concretament de la zona subglòtica.

L’epistaxi fa referència al sagnat nasal. És un succés comú, no greu, resultantde la ruptura de petits capil·lars de la membrana mucosa nasal. El sagnat nasalés el que s’origina de la mucosa de les fosses nasals, mentre que l’hemorràgianasal s’exterioritza per les fosses nasals, independentment de l’origen (nasofaringe,trompa d’Eustaqui...).

La rinorrea és la segregació, i posterior expulsió, abundant de líquid per les fossesnasals que es forma a la mucosa nasal i a la paranasal. Aquest increment és causatper un flux de sang superior al normal.

La hipoxèmia és una disminució anormal de la pressió parcial d’oxigen en la sangarterial per sota de 80 mmHg. També es pot definir com una saturació d’oxigenmenor de 92%. Cal no confondre-la amb la hipòxia, una disminució de la difusiód’oxigen en els teixits i en la cèl·lula.

Un esternut és un estímul reflex d’expulsió convulsiva d’aire des dels pulmonsa través del nas i la boca. Comunament és provocat per partícules estranyes queprovoquen la irritació de la mucosa nasal o per una infecció viral.


3. Les constants vitals

Els signes vitals són mesures de diverses característiques fisiològiques humanes,preses, generalment, per professionals de la salut, per tal de valorar les funcionscorporals més bàsiques. També són coneguts com els mesuraments funcionalsmés bàsics del cos i ens orienten sobre les alteracions de la salut. En aquest sentithi ha cinc signes vitals principals, que els metges i altres professionals de la salutexaminen de forma sistemàtica:

• Temperatura corporal

• Pols (o freqüència cardíaca)

• Freqüència respiratòria

• Pressió arterial

• L’oximetria del pols (saturació d’oxigen a la sang)

Aquestes mesures es prenen per ajudar a avaluar la salut física general d’unapersona, donar pistes per a possibles malalties i mostrar progressos cap a larecuperació. Els rangs normals dels signes vitals de la persona varien amb l’edat,el pes, el sexe i la salut general.

Els signes vitals són indicadors que reflecteixen l’estat fisiològic dels òrgansfonamentals (cervell, cor i pulmons). Expressen, de manera immediata, elscanvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis que d’altra manerano podrien ser qualificats ni quantificats.

No obstant això, depenent de l’entorn clínic, els signes vitals poden inclourealtres mesures anomenades sisè signe vital. S’han proposat diversos signes vitalsaddicionals, però cap ha estat oficialment ni universalment adoptat. L’expressiócinquè signe vital usualment es refereix al dolor percebut pel pacient en una escalavisual analgèsica (EVA) de 0 a 10 punts. Algunes fonts també consideren lareacció de la pupil·la a la llum o la glucèmia com un signe vital.

El seguiment dels paràmetres vitals inclou els monitors multimodals que me-suren i mostren simultàniament els paràmetres vitals rellevants que s’integrencomunament en els monitors de capçalera en unitats de cures crítiques i en lesmàquines anestèsiques en quiròfans.

Monitor per mesurar les constantsvitals.

Aquests permeten el seguiment continu d’un pacient, i el personal mèdic estàinformat contínuament dels canvis en la condició general d’un pacient. Acontinuació exposem els paràmetres vitals més comuns:

Paràmetres normals en nadons:


Nadó o lactant?

Un nadó és un nen de fins a sissetmanes de vida, mentre que un

lactant menor és un nen de 28dies a 12 mesos i un lactant gran

és un nen de 12 mesos a 24mesos.

• Temperatura: 38 ºC.

• Pols o freqüència cardíaca: 120-140 batecs per minut.

• Pressió arterial: sistòlica 70/100 mmHg, diastòlica 50/68 mmHg.

• Freqüència respiratòria: 30-80 cicles per minut.

Paràmetres normals en lactants:

• Temperatura: 37,5-37,8 ºC.

• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (enlactant major) batecs per minut.

• Pressió arterial: sistòlica 84/106 mmHg, diastòlica 56/70 mmHg (en lactantmenor); sistòlica 98/106 mmHg, diastòlica 58/70 mmHg (en lactant major).

• Freqüència respiratòria: 40-45 (en lactant menor) o 20-30 (en lactant major)cicles per minut.

Paràmetres normals en nens i adolescents:

• Temperatura: 37,5-37,8 ºC (nens de 2-6 anys); 37-37,5 ºC (nens de 6-13anys) i 37 ºC (en adolescents de 13-16 anys).

• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13anys) batecs per minut, 70-80 (en adolescents de 13-16 anys).

• Pressió arterial: sistòlica 99/112 mmHg, diastòlica 64/70 mmHg (en nensde 2-6 anys); sistòlica 104/124 mmHg, diastòlica 64/86 mmHg (en nens de6-13 anys); sistòlica 118/132 mmHg, diastòlica 70/82 mmHg (en adoles-cents de 13-16 anys).

• Freqüència respiratòria: 20-30 (nens de 2-6 anys), 12-20 (de 6-13 anys) i13-15 (en adolescents de 13-16 anys) cicles per minut.

Paràmetres normals en adults:

• Temperatura: 36-37 ºC.


• Pressió arterial: sistòlica 110/139 mmHg, diastòlica 70/89 mmHg.


Respecte a saturació d’O2 es considera:

• < 90 % hipòxia severa

• 90-95% hipòxia


• 95-100% valors normals

L’equip mèdic necessari per trobar els signes vitals el componen un termòmetre,un esfigmomanòmetre (tensiòmetre) i un rellotge de polsera. Tot i que el polsfreqüentment pot ser pres a mà, es pot requerir un estetoscopi per a un pacientamb un pols feble.

3.1 La temperatura

La termoregulació o regulació de la temperatura és la capacitat per modificar laseva temperatura dins de certs límits, fins i tot quan la temperatura circumdant ésforça diferent del rang de temperatures-objectiu.

El terme s’utilitza per descriure els processos que mantenen l’equilibri entreguany i pèrdua de calor. Si s’afegeix o treu una determinada quantitat de calora un objecte, la seva temperatura augmenta o disminueix, respectivament, en unaquantitat que depèn de la seva capacitat calorífica específica amb un ambient.

En l’estat estacionari, la taxa a la qual es produeix calor (termogènesi) s’equi-libra per la taxa a la qual la calor es dissipa a l’ambient (termòlisi). En casde desequilibri entre termogènesi i termòlisi es produeix un canvi en la taxad’emmagatzematge de calor corporal i consegüentment un canvi en el contingutde calor del cos i en la temperatura corporal.

3.1.1 Factors que regulen la temperatura

La temperatura normal del cos humà, també coneguda com normotèrmia oeutèrmia, és el rang de temperatura típic, uns 36-37 ºC. La temperatura corporalindividual depèn de l’edat, l’esforç, la infecció, el sexe i l’estat reproductiu del’individu, l’hora del dia, el lloc del cos on es fa la mesura, l’estat de consciènciadel subjecte (despert, adormit o sedat), el nivell d’activitat i l’estat emocional.Normalment es manté dins d’aquest rang per termoregulació.

Un punt de fixació de temperatura és el nivell al qual el cos intenta manteniraquesta. Quan el punt de consigna és elevat, el resultat és una febre. La majoriade les febres són causades per malalties infeccioses i es poden reduir, si es vol,amb medicaments antipirètics.

Un organisme a temperatura òptima es considera afebril (sense febre); si latemperatura augmenta, el resultat és la hipertèrmia.


3.1.2 Valors que regulen la temperatura

En la síndrome febril (conjunt de símptomes i signes) el signe principal és lahipertèrmia, encara que no és imprescindible, ja que pot haver-hi febre sensehipertèrmia. La hipertèrmia és el signe principal, el més freqüent, el més fàcilde mesurar i el primer que es manifesta. La febre és la resposta de l’organisme aagents de naturalesa infecciosa (que és el més freqüent) o a causes no infeccioses(lesions en certs territoris nerviosos...). Es diu llavors febre sèptica en el primercas i asèptica en el segon. Entre els nivells de febre, distingim:

• Febrícula: quan la temperatura axil·lar es troba entre 37,1 i 37,9 ºC.

• Hipertèrmia: quan la temperatura axil·lar es troba entre 38 i 40 ºC. Tambés’anomena pirèxia.

• Hiperpirèxia: quan la temperatura axil·lar és major de 40 ºC. En l’ésserhumà, les temperatures superiors a 42 ºC usualment són mortals.

La temperatura està regulada en l’hipotàlem. Un activador de la febre anomenatpirogen causa l’alliberament de la prostaglandina E2 (PGE2). PGE2 al seu tornactua sobre l’hipotàlem, que crea una resposta sistèmica en el cos, la qual cosafa que els efectes generadors de calor coincideixin amb un nou punt de fixació detemperatura més alta. En molts aspectes, l’hipotàlem funciona com un termòstat.Quan el punt de fixació és elevat, el cos augmenta la temperatura a través de lageneració activa i la retenció de calor.

Un pirogen és una substància que indueix febre. Pot ser intern (endogen) o extern(exogen) al cos. El lipopolisacàrid de substància bacteriana (LPS), present a laparet cel·lular de bacteris gramnegatius, és un exemple d’un pirogen exogen.

3.1.3 Mètodes de mesura de la temperatura no invasius

Al mercat es poden trobar diversosmodels de termòmetres digitals

La podem mesurar a l’axil·la, la boca i el recte. Existeixen molts factors quel’afecten, com l’edat, l’hora del dia, l’activitat física, el sexe, els estats emocionalsi l’ambient. En general, la temperatura rectal acostuma a ser 0,5 ºC més que l’oral,i aquesta, 0,5 ºC superior a l’axil·lar.

Taula 3.1.

PROTOCOL DE MESURA DE LA TEMPERATURA CORPORAL

OBJECTIU

• La mesura d’aquesta constant ens permet conèixer la temperatura corporal.• La mesura de la temperatura a l’axil·la del pacient, amb termòmetre digital, és la més còmoda i segura.

MATERIAL NECESSARI


Trobareu versionsimprimibles d’aquest id’altres protocols alsannexos de la unitat.


PROTOCOL DE MESURA DE LA TEMPERATURA CORPORAL

• Gases• Alcohol• ermòmetre digital• Gràfica de registre

PROCEDIMENT

Preparació

1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment.2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient; expliqueu al pacient i/o família/cuidador elprocediment que cal fer segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.Col·loqueu el pacient en posició còmoda i en repòs durant cinc minuts i indiqueu-li que ha d’estar relaxat.3. Prepareu el material.4. Expliqueu el procediment al pacient, feu la higiene de mans i acomodeu-lo.5. Accioneu el termòmetre, verifiqueu que no hi ha cap lectura anterior i espereu el senyal acústic que ensindica ja està preparat per fer la mesura.6. Col·loqueu el termòmetre al centre de l’axil·la i creueu l’avantbraç del pacient per sota el tòrax.7. Comproveu que el termòmetre està en contacte amb la pell i manteniu-lo en aquesta posició.8. Espereu durant uns minuts i retireu-lo després del segon senyal acústic que ens confirma que ja ha fet lalectura.9. Llegiu la temperatura registrada.10. Netegeu el termòmetre amb alcohol.11. Recolliu el material utilitzat.12. Deixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o lafamília en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.13. Feu la higiene de mans.14. Acomiadeu-vos del pacient.15. Enregistreu el resultat obtingut a la gràfica de constants vitals.

OBSERVACIONS

• És convenient conservar els termòmetres digitals dins de la seva funda. Si acabem de fer la higiene de lazona axil·lar cal que ens esperem uns deu minuts per prendre la mesura.

CONSIDERACIONS QUE CAL TENIR EN COMPTE EN LA MESURA DE LA TEMPERATURA RECTAL

• Col·loqueu-vos els guants d’un sol ús per realitzar-la.• Abans d’introduir el termòmetre en el recte, poseu una mica de lubricant amb una gasa.• Comproveu que al pacient no li acaben de col·locar un ènema. Si és així cal esperar uns 15 minuts.• Col·loqueu el pacient en posició de decúbit lateral amb la cama superior flexionada.• Exposeu l’anus elevant la natja superior amb la mà no dominant.• Demaneu al pacient que faci una inspiració profunda i introduïu el termòmetre lentament i sense forçar.• La longitud a introduir serà d’1,5 cm en nadons, 2,5 cm en nens i 3,5 cm en adults.

CONSIDERACIONS QUE CAL TENIR EN COMPTE EN LA MESURA DE LA TEMPERATURA ORAL

• Col·loqueu-vos guants d’un sol ús per fer-la.• Abans d’introduir el termòmetre en la boca comproveu que el pacient no acaba de fumar o ingerir cap tipusd’aliment (calent o fred). Si és així cal esperar uns minuts.• Demaneu al pacient que obri la boca i col·loqueu el bulb sota la llengua.• Indiqueu al pacient que tanqui la boca suaument i que subjecti el termòmetre amb els llavis, mai amb lesdents.

3.1.4 Mètodes invasius de mesura de la temperatura

És freqüent, en les unitats de cures intensives (UCI), la implantació de catèters,com el de Swan-Ganz o PICCO plus (vegeu la figura 3.1), per al diagnòstic itractament del pacient hemodinàmicament compromès. El TCAI té un paper depreparació del material i col·laboració en els procediments d’implantació i retiradadel dispositiu, així com en el seguiment i l’anotació de les lectures dels pacientsportadors segons pauta mèdica i anotació a la gràfica.


Figura 3.1. Monitor PICCO plus

En el cas del catèter, aquest s’insereix en els vasos sanguinis, permetent disposard’un monitoratge constant (vegeu la figura 3.2):

Figura 3.2. Diagrama del catèter Swan Ganz en l’artèriapulmonar

1. Llum proximal, 2. Termistor, 3. Llum d’inflat de la pilota, 4. Llum distal; A.Vena cava superior, B. Aurícula dreta, C. Ventricle dret, D. Artèria pulmonar.

3.2 El pols o freqüència cardíaca

El pols arterial és la pulsació provocada per l’expansió de les artèries coma conseqüència de la circulació de sang bombada pel cor. S’obté, en general,en parts del cos on les artèries es troben més properes a la pell, com en elscanells, en el coll o fins i tot la templa.

Les ones de pressió es mouen al llarg dels vasos sanguinis, que són flexibles, peròno són provocades pel moviment de l’avanç de la sang. Quan el cor es contrau, la


sang és expulsada a l’aorta i aquesta s’expandeix. En aquest punt és quan l’ona dedistensió (ona de pols) és més pronunciada, però es mou relativament de maneralenta (de 3 a 6 m/s). A mesura que viatja cap als vasos sanguinis perifèrics,disminueix gradualment i es fa més ràpida. La seva velocitat és de 7 a 10 m/sen les grans branques arterials i de 15 a 35 m/s en les artèries petites.

El terme pols també es fa servir, encara que incorrectament, per referir-se al batecdel cor, mesurat habitualment en pulsacions per minut. El pols és una mesuracorrecta de la freqüència cardíaca. Sota certes circumstàncies, com en el cas deles arrítmies, alguns batecs del cor són inefectius i l’aorta no s’expandeix prou percrear una ona de pressió palpable; es registra un pols irregular i el ritme cardíac potser molt més elevat que el pols. En aquest cas, el ritme cardíac estaria determinatper l’auscultació de l’àpex cardíac, però en aquest cas no és el pols.

El dèficit de pols (diferència entre els batecs del cor i les pulsacions a la perifèria)es determina mitjançant la palpació de l’artèria radial i l’auscultació simultàniade l’àpex cardíac.

Un pols normal, en el cas d’un adult sa en descans, oscil·la entre les 60 i les80 pulsacions per minut. Les pulsacions poden caure fins a les 40 pulsacions enalgunes fases del somni i poden pujar fins a les 200 pulsacions durant un exercicifísic intens. Normalment, el pols és més ràpid en les persones més joves. El polsen repòs per a un nadó és tan alt o més que el d’un adult fent un exercici intens.

A banda de la seva velocitat, el pols té altres qualitats que reflecteixen l’estat delsistema cardiovascular, com ara el seu ritme, l’amplitud i la forma de l’ona de pols.Certes malalties provoquen canvis característics en aquestes qualitats.

Per prendre el pols es palpa manualment amb el dit índex i el del mig; no espot prendre amb el dit polze, ja que aquest té pols propi. Els dits s’han desituar prop d’una artèria i pressionar suaument contra una estructura interna ferma,normalment un os, per poder sentir el pols. Una forma alternativa de trobar el polsés sentir el batec del cor. Això es fa sovint amb un estetoscopi.

3.2.1 Zones de mesurament del pols

Les zones on podem mesurar el pols són molt variedes (vegeu la figura 3.3) :

• Pols radial: localitzat al costat del canell més proper al polze (artèriaradial).

• Pols cubital o ulnar: localitzat al costat del canell més proper al dit petit(artèria cubital).

• Pols carotidi: localitzat al coll (caròtide). La caròtide s’ha de palparsuaument, ja que estimular els seus vasos receptors amb una palpacióvigorosa pot provocar bradicàrdia severa o fins i tot aturar el cor en algunespersones sensibles. A més, les dues artèries caròtides d’una persona no


s’han de palpar simultàniament, per evitar el risc de síncope o isquèmiacerebral.

• Pols braquial: localitzat entre els bíceps i els tríceps, al costat medial de lacavitat del colze; utilitzat sovint en infants, en lloc del pols carotidi (artèriabraquial).

• Pols femoral: localitzat a la cuixa (artèria femoral).

• Pols popliti: localitzat sota el genoll, a la fossa poplítia.

• Pols dorsal del peu: localitzat a l’empenya del peu (artèria dorsal del peu).

• Pols tibial posterior: localitzat darrere del turmell sota el mal·lèol medial(artèria tibial posterior).

• Pols temporal: localitzat sobre la templa, directament davant de l’orella(artèria temporal).

Comprovació del pols radial

Figura 3.3. Llocs on mesurar el pols (en negreta, elsmés usuals)

Els aspectes a valorar del pols perifèric són tres: freqüència, volum i ritme.

Ritme (les arrítmies)

Un pols normal és regular en ritme i força. El normal és que el temps entre polsi pols sigui relativament constant, i si és irregular constitueix una arrítmia. Lacaracterística de la seqüència de les pulsacions és denominada ritmicitat.


Un pols irregular pot ser degut a l’arrítmia sinusal, els batecs ectòpics, lafibril·lació auricular, la taquicàrdia auricular paroxística, l’aleteig auricular, elbloqueig cardíac parcial, etc.

Es diu intermitent el pols intermitent que surt dels batecs al pols. Exemples depols regularment intermitent (regularment irregular) inclouen el pulsus bigeminus,el bloqueig atrioventricular de segon grau. Un exemple de pols irregular intermi-tent (irregularment irregular) és la fibril·lació auricular.

Una arrítmia és una alteració del ritme cardíac. Però per entendre millor quèés una arrítmia abans hem de saber com i per què batega el cor. Els batecs del corocorren com a conseqüència d’uns impulsos elèctrics que fan que les aurícules i elsventricles es contreguin de manera adequada, sincrònica i rítmica. La freqüènciacardíaca normalment oscil·la entre 60 i 80 batecs per minut (bpm), i respon a lasegüent seqüència:

1. L’impuls elèctric del cor s’inicia en el node sinusal, emplaçat a l’aurículadreta.

2. D’aquí passa per les aurícules al node auriculoventricular, situat en la unióde les aurícules amb els ventricles, i arriba als ventricles pel feix de His.

3. Finalment, aquest estímul es condueix pels ventricles a través del sistemaPurkinje.

Hi ha tres causes de les arrítmies cardíaques, que apareixen perquè:

• L’impuls elèctric no es genera adequadament.

• L’impuls elèctric s’origina en un lloc erroni.

• Els camins per a la conducció elèctrica estan alterats.

Podem classificar les arrítmies:

• Pel seu origen:

– Supraventriculars: s’originen abans del feix de His, és a dir, a lesaurícules o al node auriculoventricular.

– Ventriculars: s’originen en els ventricles.

• Per la seva freqüència cardíaca:

– Ràpides o taquicàrdies: freqüència superior als 100 bpm.

– Lentes o bradicàrdies: freqüència per sota dels 50 bpm.

• Per la seva manera de presentació:

– Cròniques: de caràcter permanent.

– Paroxística: es presenten en ocasions puntuals.


Les arrítmies poden causar símptomes com palpitacions, mareig, síncope, dolortoràcic o pèrdua de coneixement, però també poden passar inadvertides i detectar-se casualment quan es fan proves diagnòstiques.

Per fer el diagnòstic cal demostrar que hi ha una alteració en l’activitat elèctricacardíaca. La prova diagnòstica de referència és l’electrocardiograma, però té eldesavantatge que només registra l’activitat elèctrica cardíaca en el moment en quès’està realitzant i per tant només ens mostra si hi arrítmies en aquest moment.

De vegades es poden utilitzar altres proves, com el Holter, que registra l’activitatelèctrica cardíaca durant un període de temps més prolongat (un o més dies). O,més rarament, els Holter implantables, que es col·loquen sota la pell mitjançantuna senzilla intervenció quirúrgica; es poden dur durant anys i es reserven pera pacients en els quals se sospiten arrítmies greus que no s’han pogut detectarmitjançant altres mètodes (vegeu la figura 3.4).

Figura 3.4. El Holter registra l’activitat elèctrica cardíaca

Quan se sospita que hi ha una arrítmia relacionada amb l’esforç físic pot fer-se una prova d’esforç. D’altra banda, també pot estudiar-se en profunditatel sistema de conducció cardíac i intentar reproduir les arrítmies mitjançantl’anomenat estudi electrofisiològic, que es fa introduint uns cables a l’interiordel cor, generalment des de les venes de les cames (vena femoral), que permetenregistrar l’activitat elèctrica cardíaca i estimular al cor per reproduir arrítmies.També sol ser important esbrinar si hi ha alguna alteració estructural del corassociada a l’arrítmia, per la qual cosa pot fer-se una ecocardiografia.

Pel que fa a la previsió, el pronòstic depèn del tipus d’arrítmia i de l’estat basaldel pacient. En general, les bradiarrítmies tenen un pronòstic bo després de sertractades, i entre les taquiarrítmies, les supraventriculars tenen un pronòstic mésfavorable que les ventriculars.

El tractament a seguir depèn del tipus d’arrítmia, de la seva causa i de lescaracterístiques del pacient; en distingim:


• Bradiarrítmies. Un cop resoltes possibles causes no cardíaques, de vega-des poden necessitar, per al seu tractament, la col·locació d’un marcapassos,que és un dispositiu que s’implanta sota la pell i que té uns cables que arribenfins al cor, de manera que registren la seva activitat elèctrica i l’estimulenquan cal.

• Taquiarrítmies. També és molt important tractar els factors que hi pre-disposen o que les agreugen (isquèmia cardíaca, inadequada oxigenació dela sang, insuficiència cardíaca...). Un cop resoltes aquestes situacions, elmaneig de les taquiarrítmies es fa generalment mitjançant fàrmacs (quepoden usar-se per controlar l’arrítmia reduint la freqüència cardíaca, perfer-la desaparèixer i per prevenir nous episodis).

Freqüència

La freqüència cardíaca normal és:

• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (enlactant major) batecs per minut.

• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13anys), 70-80 (en adolescents de 13-16 anys) batecs per minut.


Quan la freqüència cardíaca es troba fora dels rangs normals, tenim:

• Taquicàrdia: per quantitat de pulsacions majors als límits superiors (per acada cas) dels intervals normals abans detallats, superiors a 100 batecs perminut en adults.

• Bradicàrdia: per quantitat de pulsacions menors als límits inferiors (pera cada cas) dels intervals normals abans detallats inferior a 60 batecs perminut en adults.

La il·lustració de la figura 3.5 compara els EKG d’una persona sana (superior) iuna persona amb bradicàrdia (inferior); també es mostren els punts del cor on esgenera l’impuls al node sinoauricular (SA).


Figura 3.5. Electrocardiogrames: persona sana (superi-or) i amb bradicàrdia (inferior)

Volum

El grau d’expansió que mostra l’artèria durant l’estat diastòlic i sistònic esdenomina volum. També es coneix com a amplitud, expansió o grandària del pols.Distingim entre pols hipocinètic i pols hipercínic.

El pols hipocinètic és un pols feble amb una freqüència de pols disminuïda. Potser degut a la baixa producció cardíaca (com es veu en xoc, insuficiència cardíacacongestiva), hipovolèmia, cardiopatia valvular (com l’obstrucció aorta del tub desortida, estenosi mitral, síndrome d’arc aòrtic).

El pols hipercinètic és un pols fort i significa una alta freqüència de pols. Pot serdegut a una baixa resistència perifèrica (com es pot observar a la febre, anèmia,tirotoxicosi, síndrome del cor hipercinètic, fístula AV, malaltia de Paget, beriberi,cirrosi hepàtica), augment de la producció cardíaca, augment del volum d’ictus(com es veu a l’ansietat, exercici, bloc cardíac complet, regurgitació aòrtica),disminució de la distensibilitat del sistema arterial (com es pot observar enl’ateroesclerosi, la hipertensió i la coartació de l’aorta).

També es pot informar sobre la força del pols:

• 0 = absent

• 1 = a penes palpable

• 2 = fàcilment palpable

• 3 = ple

• 4 = aneurisma o pols limitat

3.2.2 Mesura del pols

Podem dir que el pols es defineix com l’ona de sang creada per la contracció delventricle esquerre del cor i és útil per estimar la freqüència cardíaca.



La mesura de la freqüència cardíaca es pot fer a nivell de les artèries perifèriques obé a nivell apical, també denominat central. A continuació recollim dos protocols:mesura de la freqüència cardíaca perifèrica i mesura de la freqüència cardíacaapical.

Taula 3.2.

PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA (POLS) PERIFÈRICA

OBJECTIU

• Amb la mesura del pols es valora la freqüència de l’ona de sang creada per la contracció del ventricleesquerre del cor i és útil per estimar la freqüència cardíaca.

MATERIAL NECESSARI

• Rellotge• Gràfica de registre

PROCEDIMENT

1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment.2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient, expliqueu al pacient i/o família/cuidador elprocediment que cal fer segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.Col·loqueu el pacient en posició còmoda i en repòs durant cinc minuts i indiqueu-li que ha d’estar relaxat.3. Prepareu el material.4. Expliqueu el procediment al pacient i acomodeu-lo perquè estigui cinc minuts en repòs i sense fer cap tipusd’exercici.5. Habitualment es determinarà per palpació de l’artèria radial. Col·loqueu el braç del pacient en posiciócòmoda, sense que estigui tens i recolzat en una superfície dura. Col·loqueu la punta dels dits índex, del mig ianul·lar sobre l’artèria escollida.6. Percebeu els batecs uns segons abans de començar a comptar.7. Compteu els batecs durant un minut, o bé 30 segons i multipliqueu-los per 2 per obtenir els batecs per minut.

8. Recolliu el material utilitzat.9.eixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o lafamília en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.10. Feu la higiene de mans.11. Acomiadeu-vos del pacient.12. Enregistreu el resultat obtingut a la gràfica de constants vitals.

OBSERVACIONS

• Durant la mesura de freqüència cardíaca no només hem de comptabilitzar el nombre de batecs per minut,també cal valorar si són rítmics o arrítmics i si són forts o dèbils.• Si detectem alguna anomalia haurem de repetir la mesura sense alarmar el pacient, i si es confirma cal avisarinfermeria.• No comprimiu l’artèria per damunt del pla ossi, per evitar obliterar el pols.

Taula 3.3.

PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA APICAL

OBJECTIU

• La mesura de la freqüència cardíaca apical consisteix en la valoració de la freqüència i el ritme delfuncionament cardíac mitjançant l’auscultació amb fonendoscopi.

MATERIAL NECESSARI

• Rellotge• Gràfica de registre• Fonendoscopi• Gases• Desinfectant

PROCEDIMENT

1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment.2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Informeu-lo de la tècnica que cal fer i demaneu-liel seu consentiment i la seva col·laboració. Col·loqueu el pacient en decúbit supí o Fowler durant cinc minuts.Destapeu-li la zona toràcica esquerra. Indiqueu-li que ha d’estar relaxat.3. Prepareu el material.4. Feu la higiene de mans.


Trobareu versionsimprimibles d’aquest id’altres protocols als

annexos de la unitat.


PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA APICAL

5. Expliqueu el procediment al pacient i acomodeu-lo en decúbit supí o Fowler durant cinc minuts.6. Recolzeu el fonendoscopi sobre el diafragma del pacient entre el tercer i quart espai intercostal esquerre dela línia clavicular mitjana.7. Ausculteu els batecs durant uns segons abans de començar a comptar.8. Comptabilitzeu el nombre de batecs per minut i valoreu les característiques com el ritme o altres sorollsinusuals.9. Netegeu el diafragma del fonendoscopi amb alcohol.10. Recolliu el material utilitzat.11. Deixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o lafamília en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.12. Feu la higiene de mans.13. Acomiadeu-vos del pacient.14. Enregistreu el resultat obtingut a la gràfica de constants vitals.

OBSERVACIONS

• Aviseu el pacient abans de col·locar-li el fonendoscopi a sobre de la pell i vigileu que no estigui massa fred.• Aquesta tècnica es realitza per valorar arrítmies, control de fàrmacs cardíacs, per auscultar nens menors de 2anys o en nadons.• Si detectem alguna anomalia haurem de repetir la mesura sense alarmar el pacient, i si es confirma cal avisarinfermeria.• Els valors normals varien segons l’edat. Quan hi ha una freqüència superior a la normal parlem detaquicàrdia i quan és inferior, de bradicàrdia. Si no té ritme parlem d’arrítmia.

3.3 La respiració

La respiració (o ventilació) és el procés d’alliberament dels pulmons per facilitarl’intercanvi de gasos amb el medi ambient intern, principalment aportant oxigeni evaporant diòxid de carboni, sent aquesta la seva funció més important. Així,la respiració interna es refereix a la utilització de l’oxigen i l’eliminació del seuproducte residual, el diòxid de carboni, per part del cos en general o per cèl·lulesindividuals en la respiració cel·lular (vegeu la figura 3.6).

Figura 3.6. Esquema d’una respiraciónormal

En la majoria de les condicions, la pressió parcial del diòxid de carboni (PCO2),o la concentració de diòxid de carboni, controla la velocitat respiratòria. Elcontrol de la respiració externa (cicle d’inspiració i espiració) es refereix aaquests mecanismes fisiològics implicats en el control de la respiració, que ésel moviment de l’aire cap als pulmons: inspiració (vegeu la figura 3.7) i forad’aquests, expiració. La ventilació facilita la respiració.


Figura 3.7. Procés d’inspiració i inhalació d’aire

3.3.1 Aspectes que cal valorar de la respiració

Els aspectes que cal valorar de la respiració són indicadors que reflecteixenl’estat fisiològic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen demanera immediata els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvisque es poden apreciar amb tècniques específiques o amb l’observació directa. Elsaspectes que cal valorar de la respiració són la freqüència, el ritme i la profunditat,a part dels diferents tipus de respiració. Tots aquests orienten sobre alteracionsgenerals de la salut, no solament de l’aparell respiratori.

Freqüència, profunditat i ritme

La freqüència respiratòria és la velocitat en què es produeix la respiració.Normalment es mesura amb respiracions per minut, i es configura i està controladapel centre respiratori. Les taxes de respiració poden augmentar amb febre, malaltiao altres afeccions mèdiques.

La freqüència respiratòria típica d’un adult sa en repòs és de 12-14 respiracionsper minut. El centre respiratori estableix el ritme respiratori tranquil a uns dossegons per a una inhalació i una exhalació de tres segons. Això dóna la menortaxa mitjana a 12 respiracions per minut.

Les taxes respiratòries de repòs mitjana per edat són:

• Freqüència respiratòria: 40-45 (en lactant menor) o 20-30 (en lactant major)cicles per minut.

• Freqüència respiratòria: 20-30 (nens de 2-6 anys) a 12-20 (de 6-13 anys) i13-15 (en adolescents de 13-16 anys) cicles per minut.


• Ancians ≥ 65 anys: 12-28 respiracions per minut.


• Ancians ≥ 80 anys: 10-30 respiracions per minut.

S’ha investigat el valor diagnòstic de la freqüència respiratòria com a indicador dela possible disfunció respiratòria; s’utilitza àmpliament per controlar la fisiologiadels pacients amb malalties agudes. Es mesura de manera regular per facilitar laidentificació dels canvis en la fisiologia, juntament amb altres signes vitals.

Per la seva, la profunditat és el volum d’aire inhalat i expirat en cada cicle respi-ratori. Es determina observant els moviments del tòrax. Segons la profunditat, larespiració pot ser profunda, superficial i normal.

Finalment, el ritme és la regulartitat del cicle respiratori, de les inspiracionsi expiracions. En funció del ritme, la respiració pot ser regular quan a unmoviment en segueix un altre amb la mateixa durada i irregular quan el tempsentre respiracions és variable.

Diferents tipus de respiració

L’eupnea fa referència a la respiració normal, però tal com es pot veure en la figura3.8, n’hi ha molts més tipus; vegem-los detingudament.

Figura 3.8. Tipus de respiració

L’ortopnea és l’alteració de la respiració en la posició estirada, alleujada per estarasseguda o dempeus.

La bradipnea és un descens de la freqüència respiratòria per sota dels valorsnormals (baixa a 10 rpm). Es considera normal en adults en repòs una freqüènciarespiratòria d’entre 12 i 20 vegades per minut, mentre que en nens sol ser més gran(al voltant de 20-30), on ventilació s’entén com el complex inspiració-expiració.

La taquipnea: en els adults en repòs, qualsevol tipus de respiració entre 12 i20 respiracions per minut és normal, i la taquipnea s’indica amb una velocitat


Taquipnea i hiperpnea

De vegades, la taquipnea esrefereix a respiracions ràpides ipoc profundes, mentre que lahiperpnea s’entén com arespiració ràpida i profunda.

superior a 20 respiracions per minut. Els nens tenen taxes de ventilació en repòssignificativament més altes, que disminueixen ràpidament durant els primers tresanys de vida i després de forma constant fins als 18 anys. La taquipnea pot ser unprimer signe mèdic de pneumònia en nens.

La hiperpnea augmenta la profunditat de respiració. Pot ser fisiològica -com quanes requereix per satisfer la demanda metabòlica dels teixits corporals (per exemple,durant o després de l’exercici o quan el cos no té oxigen a gran altitud o com aconseqüència de l’anèmia) - o patològica, com quan la sèpsia és greu. Deriva enhiperventilació.

La hiperventilació consisteix en l’augment del volum d’aire que entra als alvèolspulmonars. Es produeix a causa d’una hiperpnea. La hipopnea és una respiraciómés superficial del normal, es defineix normalment per una disminució delmoviment d’aire als pulmons i pot causar que els nivells d’oxigen en la sangcaiguin. Deriva en hipoventilació. Mentre que la hipoventilació consisteix enla disminució del volum d’aire que entra en els alvèols pulmonars; es produeixper hipopnea.

La polipnea consisteix en un augment de la freqüència i profunditat respiratòries.Es pot definir com una combinació de taquipnea (respiració ràpida i superficialper sobre dels 20 cicles per minut) i hiperpnea (respiració profunda). Així, perexemple, el panteix és una taquipnea, mentre que la respiració sota esforç és unapolipnea. Un cas extrem de polipnea és la respiració de Kussmaul, que apareix enels pacients en coma cetoacídic.

La respiració de Kussmaul és un patró de respiració anormal, profunda idificultosa, sovint associada amb acidosi metabòlica severa, especialment enla cetoacidosi diabètica, i en la insuficiència renal terminal. És una formad’hiperventilació, respiració que s’incrementa a mesura que augmenta l’acidosimetabòlica. Així, la respiració és inicialment ràpida i superficial, però a mesuraque empitjora l’acidosi la respiració es torna a poc a poc profunda, lenta idificultosa.

L’apnea és la cessació de la respiració. Durant l’apnea no hi ha moviment delsmúsculs de la inhalació, i el volum dels pulmons inicialment roman sense canvis.Depenent de com es bloquegen les vies respiratòries, pot haver-hi o no un flux degas entre els pulmons i el medi ambient. L’intercanvi de gas dins dels pulmons ila respiració cel·lular no es veuen afectats.

La respiració de Cheyne-Stokes és un patró de respiració anormal caracteritzatper l’alternança d’una respiració cada vegada més profunda i més ràpida, seguidad’un descens gradual de la profunditat i rapidesa fins a una parada temporal dela respiració (apnea). El patró es repeteix, i cada cicle generalment dura entre 30segons i 2 minuts. Dit d’altra manera, es tracta d’una oscil·lació de la ventilacióentre l’apnea i la hiperpnea amb un patró crescendo-diminuendo, i s’associa ambel canvi de pressions parcials d’oxigen i diòxid de carboni. Es pot observar enpacients amb insuficiència cardíaca, accidents cerebrovasculars, lesions cerebralstraumàtiques i tumors cerebrals.


La respiració atàxica és un patró anormal de la respiració caracteritzat per la sevairregularitat completa, que combina períodes d’apnea amb moviments respiratorisirregulars i superficials. Aquest signe clínic s’associa amb una lesió en els centresrespiratoris del sistema nerviós. És el mateix que la respiració de Biot i presentaun mal pronòstic, el qual és usualment més greu que la respiració de Cheyne-Stokes. En pacients en coma sol ser l’avantsala d’una aturada cardiorespiratòria.

La dispnea o falta d’alè fa referència a la sensació d’angoixa respiratòria. Ladispnea és una dificultat respiratòria que se sol traduir en falta d’aire. Deriva enuna sensació subjectiva de malestar que sovint s’origina en una respiració defici-ent, englobant sensacions qualitatives diferents variables en intensitat. Aquestaexperiència s’origina a partir d’interaccions en què intervenen factors fisiològics,psicològics, socials i ambientals múltiples, que al seu torn poden induir des derespostes fisiològiques fins a comportaments secundaris. Es pot distingir entre:

• Dispnea d’esforç: apareix en fer esforços, amb l’apreciació adjacent de sisón grans, mitjans o petits.

• Dispnea de decúbit, que s’alleuja amb la posició erecta (ortopnea). Potarribar a diferents graus d’intensitat, sent progressiva fins a arribar aldecúbit.

• Dispnea paroxística nocturna, que també es coneix per les seves siglesDPN. Es caracteritza per aparèixer durant la nit, mentre el pacient es trobaadormit. Això l’obliga a despertar-se sobtadament, creant una situació dedesesperació en no poder rebre la quantitat necessària d’aire.

• Dispnea de repòs: apareix fins i tot sense fer cap tipus d’esforç.

3.3.2 Valoració i mesura de la respiració

El patró respiratori varia en funció de l’edat; en un adult la freqüència pot oscil·larentre 12 i 20 respiracions per minut. Els aspectes que cal valorar de la respiracióorienten sobre alteracions de salut no solament de l’aparell respiratori. Encara queaquest primer protocol està centrat en la valoració de la freqüència, també permetobservar canvis en el ritme i la profunditat, a part de l’observació dels diferentstipus de respiració.

Taula 3.4.

PROTOCOL DE MESURA I VALORACIÓ DE LA FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA

OBJECTIU

• Aquesta tècnica permet conèixer, valorar i registrar com és el patró respiratori en funció de la freqüència,regularitat i profunditat dels moviments respiratoris.

MATERIAL NECESSARI

• Rellotge.• Gràfica de registre.• Fonendoscopi.

PROCEDIMENT




PROTOCOL DE MESURA I VALORACIÓ DE LA FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA

1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment. Prepareu el material.2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Aquesta és l’única tècnica en què no s’had’informar-lo, per evitar l’alteració del patró respiratori. Li podeu dir que li mesurareu el pols. Col·loqueu-lo enuna posició còmoda: decúbit supí, Fowler o semi-Fowler.3. Prepareu el material.4. Informeu el pacient dient-li que li mesurareu el pols.5. Feu la higiene de mans.6. Sosteniu el canell del pacient per sobre del seu pit com si volguéssiu comptabilitzar el pols.7. Comptabilitzeu durant 60 segons el nombre de vegades que eleva el tòrax (això coincideix amb el nombred’inspiracions que fa). Durant el recompte cal valorar el ritme i la profunditat.8. Acomodeu el pacient.9. Feu la higiene de mans.10. Acomiadeu-vos del pacient.11. Enregistreu els valors recollits a la gràfica de constants. Si detectem un patró respiratori anormal hauremde tornar a repetir la mesura, i si es confirma caldrà avisar infermeria.

OBSERVACIONS

• En pacients amb respiració poc perceptible es porta a terme la tècnica d’auscultació col·locant unfonendoscopi a l’espatlla, entre la columna vertebral i qualsevol de les dues escàpules, aproximadament al’alçada d’un bronqui principal, i comptar els sorolls inspiratoris o expiratoris durant un minut.

3.4 La pressió arterial

La pressió (o tensió) arterial (PA) és la pressió exercida per la circulació dela sang a les parets dels vasos sanguinis, i és un dels principals signes vitals.En cada batec del cor, la PA varia entre un màxim (pressió sistòlica) i unmínim (pressió diastòlica) de pressió. La PA mitjana disminueix a mesuraque la circulació sanguínia va des del cor per les artèries, i té el seu majordescens en les petites artèries i arterioles, i segueix disminuint a mesura quela sang es mou a través dels capil·lars i torna al cor per les venes.

El terme pressió arterial es refereix generalment a la pressió que es mesura enel braç d’una persona, concretament en l’artèria braquial, utilitzant un esfigmo-manòmetre. La PA d’una persona s’expressa generalment en termes de la pressiósistòlica i la pressió diastòlica (per exemple, 115/75; o, tradicionalment 11,5 per7,5):

• Pressió arterial sistòlica: és la pressió màxima que registren les artèries delsistema circulatori sistèmic, coincidint amb la sístole del ventricle esquerre.També anomenada senzillament pressió sistòlica.

• Pressió arterial diastòlica: és la pressió mínima que registren les artèries delsistema circulatori sistèmic, coincidint la diàstole del ventricle dret. Tambéanomenada senzillament pressió diastòlica.


3.4.1 Aspectes que cal valorar de la pressió arterial

La següent classificació de la pressió arterial s’aplica als adults majors de 18anys (vegeu la taula 3.5). Es basa en la mitjana de lectures de PA realitzadesadequadament durant 2 o més visites al consultori. Cal tenir en compte que,referint-nos a la hipertensió (HTA), el diagnòstic de HTA no s’hauria de fer entots els casos, només amb mesures de pressió a la consulta, ja que encaraamb una tècnica correcta i un nombre adequat de mesures en diferents visites,un percentatge de pacients presentarà hipertensió aïllada en la consulta.

Taula 3.5.Classificacióde la pressióarterial en elsadults

Categoria Sistòlica (mmHg) Diastòlica (mmHg)

Hipotensió <90 <60

Normal 90 – 119 60 – 79

Normal-alta 120 – 139 80 – 89

Hipertensió grau 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensió grau 2 ≥160 ≥100

Hipertensió sistòlica aïllada ≥140 >90

La hipertensió arterial (HTA)

La hipertensió arterial (HTA), un dels factors de risc més importants de lamorbimortalitat cardiovascular, és un problema de salut pública rellevant i un delsmotius de consulta més freqüents a l’atenció primària (AP).

A Catalunya, la prevalença oscil·la entre un 19,7 i un 48,4 % de la població majorde 14 anys, depenent del tram d’edat considerat, mentre que la prevalença globalés de 16,9 %. Malgrat que la relació entre les xifres de pressió arterial (PA) i el risccardiovascular (RCV) és contínua, el nivell operatiu per al diagnòstic de HTA sónxifres de PA ≥ 140/90 mmHg, i l’objectiu del tractament són els valors inferiorsa 140/90 mmHg.

L’HTA té diverses definicions; per una banda, es defineix com l’elevació persis-tent de les xifres de PAS ≥ 140 i/o PAD ≥ 90 mmHg en persones de més de 18anys. En l’àmbit de l’atenció primària de salut es considera que l’elevació de laPA és persistent si la mitjana de dues determinacions efectuades a cada visita, d’untotal de tres visites, està elevada sempre. D’altra banda, el diagnòstic d’HTA en lespersones diabètiques i pacients amb malaltia renal crònica es fa amb els mateixoscriteris assenyalats al paràgraf anterior (≥ 140/90 mmHg).

Altres definicions d’hipertensió arterial són:

• Hipertensió sistòlica aïllada (HSA): PAS ≥ 140 mmHg amb PAD < 90mHg.

• Hipertensió resistent: PAS ≥ 140 i/o ≥ 90 mmHg en pacients amb uncompliment adequat que reben triple teràpia farmacològica a dosis plenesde classes farmacològiques diferents (combinacions de fàrmacs amb efecteadditiu o sinèrgic), com a mínim, des de fa tres mesos, i algun dels fàrmacs


és un diürètic. En persones grans amb HSA, igualment es considerahipertensió resistent si les xifres de PAS són superiors a 140 mmHg en lasituació terapèutica abans descrita.

• Hipertensió clínica aïllada (HTA de bata blanca, HTA aïllada en la clínica):140, 150 HTA registrada únicament a la sala de consulta, amb xifres dePA normals. Si es comprova per automesurament (AMPA) o monitoratgeambulatori (MAPA) diürna es consideren elevades xifres mitjanes de PA≥ 135/85 mmHg per a l’AMPA o MAPA diürn o ≥ 130/80 mmHg per alMAPA de 24 h.

• Hipertensió ambulatòria aïllada (HTA emmascarada, normotensió clíni-ca aïllada): 140. Valors normals de la PA a la sala de consulta, però deteccióde xifres elevades en fer mesures ambulatòries fora de la sala de consulta.

Podem classificar les HTA de dues maneres:

• Segons l’etiologia:

– HTA essencial o primària (90 % o més dels casos a atenció primària).En aquest cas no és secundària a altres malalties.

– HTA secundària. En aquest cas és secundària a altres malalties.

• Segons la gravetat:

– Grau 1: PAS 140-159 i/o PAD 90-99 mmHg.

– Grau 2: PAS 160-179 i/o PAD 100-109 mmHg.

– Grau 3: PAS ≥ 180 i/o PAD ≥ 110 mmHg.

3.4.2 Mesura de la pressió arterial

La pressió arterial es pot mesurar mitjançant mètodes invasius o no invasius. Entreels mètodes no invasius, el més usat és l’auscultatori. Altres mètodes són elpalpatori i l’oscil·lomètric. En el mètode palpatori se substitueix l’auscultacióper la palpació de l’artèria corresponent. La pressió sistòlica correspon al valorregistrat en palpar el primer batec. La pressió diastòlica no es pot determinaramb aquest mètode. En cas d’amputacions, politraumatitzats, cremats, etc., calrealitzar la mesura utilitzant la cuixa i l’artèria poplítia.

El mètode més utilitzat és el mètode auscultatori, en què s’utilitzen dos aparells:

• Fonendoscopi. Està constituït per un o dos tubs de goma que acaben endues olives que s’adapten a l’orella, aquests tubs enllacen amb un altreque conté un diafragma (també anomenat membrana) i una campana elsquals amplifiquen els sons d’auscultació. Té una membrana i una campana.Qualsevol de les dues parts pot col·locar-se al pacient. Les dues detecten elssenyals acústics que viatgen a través dels tubs plens d’aire i arriben fins a les


orelles de l’explorador. La campana transmet els sons de baixa freqüència,i per això és ideal per escoltar els pulmons. La membrana, en canvi, detectales altes freqüències i permet escoltar el cor.

• Esfigmomanòmetre o tensiòmetre. És un producte sanitari que consisteixen un maneguí inflable que s’utilitza per mesurar la pressió sanguínia.Un esfigmomanòmetre normalment consisteix en un maneguí, la unitatmesuradora (el manòmetre), el tub que els connecta ambdós i, en els modelsque no s’inflen automàticament, una pereta infladora que es connecta almaneguí. La pereta infladora té una vàlvula d’única via per prevenir lapèrdua ensopegada de pressió mentre l’operador està realitzant la maniobrade l’eixida d’aire del maneguí (vegeu la figura 3.9).

Figura 3.9. Fonendoscopi i esfigmomanòmetre

Taula 3.6.

PROTOCOL DE MESURA DE LA PRESSIÓ ARTERIAL AMB ESFIGMOMANÒMETRE ANEROIDE

OBJECTIU

• Aquesta tècnica permet conèixer la pressió arterial, que és la força que exerceix la sang en circular per lesartèries. L’instrument que s’utilitza per mesurar-la és l’esfigmomanòmetre, que pot ser aneroide o electrònic.

MATERIAL NECESSARI

• Gràfica de registre• Esfigmomanòmetre amb maneguet aneroide o electrònic• Fonendoscopi• Gases• Desinfectant

PROCEDIMENT

1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material.2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Informeu-lo de la tècnica que fareu i demaneu-li elseu consentiment i la seva col·laboració. Acomodeu el pacient en un entorn tranquil per evitar situacionsd’ansietat. Informeu-lo que durant la mesura no pot parlar ni contraure el braç on s’està realitzant la mesura. Siha fet exercici o ha pres cafè o alcohol o ha fumat és recomanable esperar per prendre la mesura. Vigileu queno tingui la bufeta plena, això podria influenciar en els valors.3. Prepareu el material. Comproveu que l’esfigmomanòmetre funcioni bé i no tingui fuites, i expliqueu alpacient el procediment que es portarà a terme.4. Feu la higiene de mans i manteniu-lo en repòs durant cinc minuts.5. Col·loqueu el pacient assegut o estirat, sense creuar les cames, amb el braç recolzat sobre una superfície ia l’alçada del cor.6. Localitzeu l’artèria braquial per palpació.7. Col·loqueu el maneguet desinflat, deixant l’extrem inferior a una distància de 2 a 3 cm per sobre de fosacubital, amb l’espai suficient per col·locar el fonendoscopi sobre l’artèria i sense tocar el maneguet.8. Col·loqueu el fonendoscopi a sobre de l’artèria palpada.9. Infleu el maneguet amb la pera fins a 30 mm d’Hg per sobre d’on deixem d’escoltar el batec.




PROTOCOL DE MESURA DE LA PRESSIÓ ARTERIAL AMB ESFIGMOMANÒMETRE ANEROIDE

10. Afluixeu el maneguet amb la pera a una velocitat de 2 mm d’Hg per batec.11. Recolliu la primera mesura en el primer so que apareix seguit d’altres dos iguals com la pressió sistòlica.12. Recolliu la segona mesura quan desapareix el so dels batecs com la pressió diastòlica.13. Acomodeu el pacient.14. Netegeu el fonendoscopi amb gases i desinfectant.15. Recolliu el material utilitzat.16. Feu la higiene de mans i acomiadeu-vos del pacient.17. Enregistreu els valors recollits a la gràfica de constants.

OBSERVACIONS

• De la pressió arterial; és més exacta quan s’utilitza la campana que el diafragma de l’estetoscopi.• Si el so és molt dèbil podem demanar al pacient que aixequi el braç, que obri i que tanqui la mà de 5 a 10cops, i després procedir a la mesura.• La primera vegada que prenem la mesura és convenient fer-ho als dos braços, i si es detecta una diferènciasuperior a 20 mmd’HG cal informar per conèixer les causes i la mesura més alta serà la que recollirem.• Si detectem una mesura fora del patró de la normalitat, cal tornar a mesurar la pressió a l’altre braç, i si esconfirma el valor anormal cal informar l’infermer/a.• Cal comprovar si el maneguet és l’adequat al pacient. Hi ha diferents mides. Per utilitzar unesfigmomanòmetre digital o electrònic cal seguir les instruccions del fabricant.

Per la seva banda, els mètodes invasius es basen en la introducció d’una agulla,cànula o catèter a l’interior d’una artèria i la seva visualització en un monitor.Aquest mètode, a més de ser car, resulta molest per al pacient. Pel que fa almesurament de la pressió arterial a través de tècniques invasives, s’usen mètodesinvasius en pacients inestables, amb medicacions vasoactives intravenoses, quansigui necessari extraure gasometries amb freqüència i, en general, en qualsevolsituació que requereixi un control exhaustiu de la pressió arterial.

Consisteixen a canalitzar una artèria, en general la radial, amb un catèter, iconnectar-lo a un sensor de pressió mitjançant un sistema de sèrum especial. Unmonitor registra una corba i una xifra de pressió de forma continua, de manera que,ajustant les alarmes del monitor, ens avisarà de qualsevol variació que consideremanormal. D’aquesta forma podrem observar la PA en qualsevol moment, sensenecessitat de molestar el pacient.

El TCAI prepara el material i col·labora en la tècnica per canalitzar l’artèria i elsistema de connexió al monitor. El material per connectar el catèter al monitordepèn del model del monitor i del fabricant.

3.4.3 La pressió venosa central

La pressió venosa central (PVC) descriu la pressió de la sang en la vena cavasuperior, prop de l’aurícula dreta del cor. La PVC reflecteix la quantitat de sangque torna al cor i la capacitat del cor per bombar la sang cap al sistema arterial.

La finalitat d’aquesta tècnica és introduir un catèter en una de les dues venes cavao en l’aurícula per mesurar la pressió mitjana a l’aurícula dreta. La pressióexistent es reflecteix en una columna d’aigua graduada en centímetres. la PVC espot mesurar connectant el catèter venós central del pacient a un conjunt d’infusióespecial que està connectat a una columna d’aigua de petit diàmetre. Si la columna


d’aigua es calibra correctament, l’alçada de la columna indica la pressió venosacentral o PVC (vegeu la figura 3.10).

En la majoria de les unitats de cures intensives hi ha instal·lacions disponiblesper mesurar PVC contínuament. En aquesta tècnica, el TCAI col·labora en lapreparació del material. S’utilitza en l’estudi del balanç hídric en pacients crítics.Els valors normals oscil·len entre 6 i 12 cm d’aigua per a la vena cava i entre 0 i 4cm d’aigua per a l’aurícula dreta.

Figura 3.10. Mesuratge de la pressió venosa central

3.5 L’oximetria del pols o la saturació d’oxigen a la sang

La saturació d’oxigen és un cas particular de l’ús del terme saturació que s’utilitzaper indicar la quantitat (en %) d’un gas en un líquid. En medicina es mesura lasaturació d’oxigen en fluids corporals, generalment en la sang.

En medicina, el terme saturació d’oxigen s’utilitza habitualment per referir-se al nivell d’oxigenació de la sang. L’oxigenació es produeix quan lesmolècules d’oxigen (O2) entren en els teixits del cos. Per exemple, la sangs’oxigena als pulmons, on les molècules d’oxigen viatgen des de l’aire capa la sang, on es combinen amb l’hemoglobina formant l’oxihemoglobina, iamb ella es reparteixen per tot el cos.

La saturació d’oxigen en sang, concretament la saturació arterial d’oxigen (SaO2),és un important paràmetre per a l’avaluació de la funció respiratòria. En moltscasos, segons el quadre clínic, l’edat i la situació del pacient, permet treureconclusions sobre la funció i l’activitat del pulmó.

La pulsioximetria és un mètode no invasiu per determinar l’oxigen transportatper l’hemoglobina dins dels vasos sanguinis. Aquesta mesura es fa a partir d’uninstrument anomenat pulsioxímetre o saturador (vegeu la figura 3.17). Aquest


valor és la cinquena constant vital juntament amb la pressió arterial, temperatura,freqüència cardíaca i freqüència respiratòria. En canvi, la gasometria arterial sí ésuna tècnica invasiva.

Figura 3.11. Pulsioxímetre

3.5.1 Aspectes que cal valorar en la pulsioximetria

La mesura més corrent de la saturació en les activitats de la medicina és mesurarla saturació d’oxigen en sang (saturació d’oxigen en sang arterial) mitjançant unaparell anomenat pulsioxímetre i així poder detectar, entre altres anomalies, unainsuficiència respiratòria (vegeu la figura 3.12). És important, en particular, elseguiment del pacient durant l’anestèsia general en els procediments mèdics, odurant l’oxigenoteràpia en cas d’un estat greu. De fet, es mesura el percentatged’oxigen vinculat amb l’hemoglobina de la sang (el contingut d’oxihemoglobina).

Els valors normals d’oxigen en sang en els adults és d’entre un 95 i un 100%.Cal destacar, però, que les persones diagnosticades de malaltia inflamatòriaobstructiva crònica tindran una saturació <95%.

Figura 3.12. Mesura amb pulsioxímetrecorresponent a una saturació de 96% i unafreqüència cardíaca de 113 ppm

Interpretació i actuació: els valors de saturació d’O2 tenen equivalència en elsvalors de PaO2 (pressió arterial d’oxigen) en mmHg de la gasometria arterial(vegeu la taula 3.7).Hi ha, no obstant això, un valor crític: PaO2 60 mm de Hg, que es corresponamb una saturació del 90%, per sota de la qual petites disminucions de la PaO2ocasionen dessaturacions importants. Per contra, per sobre del 90-95%, grans


Taula 3.7. Equivalència delsvalors de saturació d’O2/g iPaO2/mmHg

Saturació d’O2 PaO2

100% 288 mmHg

98,4% 100 mmHg

95% 80 mmHg

90% 59 mmHg

80% 48 mmHg

73% 40 mmHg

60% 30 mmHg

50% 26 mmHg

40% 23 mmHg

35% 21 mmHg

30% 18 mmHg

augments de la PaO2 no suposen increments significatius de la saturació d’oxigen.El punt crític que ha de donar el senyal d’alarma és el de saturacions inferiors al95% (inferiors al 90 o 92% quan hi ha patologia pulmonar crònica prèvia); aquestspacients han de rebre tractament immediat.

Actuació segons % de saturació:

• Amb una saturació del 95%: es recomana no actuació immediata.

• Amb saturacions entre 95-90%: tractament immediat i monitoratge de laresposta a aquest; i segons com sigui, valorar derivació a l’hospital. Elspacients amb malaltia respiratòria crònica toleren bé saturacions al voltantd’aquests valors.

• Amb saturacions inferiors al 90%: es tracta d’un malalt greu, per exempleamb hipòxia severa. S’ha d’aplicar oxigenoteràpia, tractament i trasllat al’hospital.

• Amb saturacions inferiors a 80%: valorar intubació i ventilació mecànica.

• En nens amb <92%: remetre a l’hospital.

Insuficiència respiratòria

La insuficiència respiratòria és una síndrome clínica que es caracteritza per laincapacitat de l’organisme per mantenir els nivells arterials d’oxigen (O2) i dediòxid de carboni (CO2) adequats per a les demandes del metabolisme cel·lular.Segons el temps d’instauració, la insuficiència respiratòria es classifica en:

• Aguda

• Crònica

• Crònica reaguditzada

En termes mèdics, la insuficiència respiratòria es defineix com la presència d’unahipoxèmia arterial (PaO2 menor a 60 mmHg) en repòs, a nivell del mar i respirant


aire ambiental. Aquest criteri pot acompanyar-se d’hipercàpnia (PaCO2 major de45 mmHg). Per a fins pràctics, es pot entendre que una saturació d’oxigen entre90 i 95 equivalen a una PaO2 de 60 i 80 mmHg.

Així, segons els valors de la gasometria arterial, la insuficiència respiratòria esclassifica en dos subtipus:

• Insuficiència respiratòria parcial: es defineix com la disminució de lapressió parcial d’oxigen per sota de 60 mmHg (PO2 <60 mmHg).

• Insuficiència respiratòria global: es defineix com la disminució de la pressióparcial d’oxigen per sota de 60 mmHg més l’augment de la pressió parcialde diòxid de carboni per sobre de 45 mmHg (PO2 <60 mmHg + PCO2> 45mmHg).

3.5.2 Mesura de la pulsioximetria

La pulsioximetria és una mesura no invasiva que està indicada en situacionscom pacients que necessiten control constant i precís de gasos sanguinis, enunitats com urgències o unitats de cures intensives, entre altres. Aquesta mesurano només s’utilitza en situacions d’emergència i urgències, sinó que és unavariable molt típica en els centres d’atenció primària. Els pacients amb malaltiesrespiratòries com MPOC o asma necessiten el control d’aquesta constant. Enl’atenció domiciliària també és bastant constant la mesura d’aquesta variable.

Les alteracions clíniques que es poden detectar són: situacions d’hipoxèmia,possible hiperòxia en nens sotmesos a oxigenoteràpia amb SatO2 superior a 98% ocanvis en la freqüència cardíaca. Els llocs per al mesurament de la pulsioximetriasón els dits de les mans i els peus, els lòbuls de les orelles i el pont del nas. Lessondes dels dits són més precises que les sondes d’oïda.

Taula 3.8.

PROCEDIMENT DE MESURA DE LA PULSIOXIMETRIA

Un pulsioxímetre o bé oxímetre de pols és un aparell mèdic que mesura de manera indirecta la saturaciód’oxigen de la sang d’un pacient, no directament a través d’una mostra de sang. Alguns pulsioxímetres podenser sensibles als canvis en el volum de sang sota la pell, produint un fotopletismograma. Sovint es connecta elpulsioxímetre a un monitor mèdic perquè el personal de salut pugui veure l’oxigenació d’un pacient en totmoment. La majoria de monitors també mostren la freqüència cardíaca. N’hi ha de portàtils amb piles, quepermeten fer mesuraments de saturació d’oxigen fora de l’hospital.

OBJECTIU

• Controlar l’oxigenació del pacient, detectant precoçment situacions d’hipoxèmia, i obtenir el registre de lasaturació d’oxigen de manera adequada per disposar de resultats fiables.

MATERIAL NECESSARI:

• Cotó• Esparadrap• Monitor de pulsioximetria• Acetona/dissolvent d’ungles• Sensor o transductor de pulsioximetria (existeixen diferents tipus de sensors, depenent del monitor i de l’edat)

PROCEDIMENT




1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material iutilitzeu guants d’un sol ús.2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient. Expliqueu al pacient i/o la família/cuidador elprocediment que cal fer segons el cas. Fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.Aprofiteu l’estona per comunicar-vos amb ell.3. Informeu el pacient sobre el procediment, i expliqueu-li que no hi ha cap sensació específica relacionadaamb l’actuació.4. Feu la higiene de les mans amb un sabó antisèptic, o utilitzeu una solució hidroalcohòlica.5. Observeu si el malalt té teràpia d’oxigen.6. Comproveu si hi ha al·lèrgia a l’esparadrap.7. Seleccioneu una zona que estigui ben vascularitzada, amb la pell neta i íntegra, lliure de greix i senseprominències òssies. En nounats es pot utilitzar el dors del peu o de la mà; en lactants i nens, localitzeu lazona en els dits índex, del mig o anular.8. Avalueu la suficiència del subministrament de sang del lloc seleccionat. En casos de mala perfusió,hipotèrmia, recés venós o hipotensió es buscaran zones més centrals, com el lòbul de l’orella, el front o l’envànasal (nivell III).9. Comproveu que els paràmetres de forma d’ona i els límits d’alarma estan correctament establerts.10. Traieu, si cal, l’esmalt d’ungles, joies o roba ajustada (nivell III).11. Netegeu la zona escollida.12. Col·loqueu el sensor en el lloc escollit, dit o lòbul de l’orella (tingueu en compte l’edat en els nens). Fixeu, sical, amb cinta adhesiva.13. Utilitzeu el lòbul de l’orella en cas d’alta pigmentació de la pell, evitant obstacles en l’absorció de la llum.14. Assegureu-vos que emissor i detector estiguin enfrontats i que tota la llum travessa el teixit del pacient.15. Assegureu-vos que hi hagi flux pulsatiu a la zona d’aplicació i que no tingui un moviment excessiu.16. Ensenyeu el pacient a comunicar si la sonda està molt ajustada i a mantenir el dit amb sonda quiet perreduir els artefactes de moviment.17. Col·loqueu el sensor:• Si el transductor és per dit pediàtric, situeu-lo de manera que el dit toqui la punta d’aquest però no sobresurti.El cable ha de quedar al dors de la mà, fixant amb cinta adhesiva si cal. En els dits també es pot utilitzar pinçapediàtrica.• Si el transductor és neonatal, poseu la cinta amb els sensors envoltant el dors del peu o de la mà, senseprémer massa i assegurant que els components òptics quedin enfrontats.18. Deixeu el sensor col·locat el temps suficient per obtenir lectures consistents.19. Si es detecta una lectura baixa, torneu a comprovar la posició del sensor, valoreu la perfusió distal i laforma d’ona.20. Deixeu el pacient en posició còmoda i adequada, permetent el fàcil accés al timbre i als objectes personals.

21. Recolliu el material sobrant.22. Feu la higiene de les mans amb un sabó antisèptic, o utilitzeu una solució hidroalcohòlica.23. Ensenyeu el pacient a evitar moviments que desplacin la sonda de l’oxímetre.24. Registreu els valors obtinguts i les accions realitzades.25. Si l’oximetria és continua:• Inspeccioneu el lloc del sensor cada 2-3 hores per comprovar la integritat de la pell, l’adhesió apropiada i quel’alineació òptica és la correcta (segons instruccions d’ús del fabricant).• Roteu d’ubicació el sensor cada 3 hores o sempre que hi hagi canvis en la zona (enrogiment, decoloració oerosió cutània, formació de butllofes...).• El risc de patir cremades pel sensor es deu a l’emissió de llum, sumada a cert grau de pressió permantenir-lo fix.• Registreu en la gràfica d’infermeria l’hora i el lloc de rotació on es col·loca el sensor.• No utilitzeu el sensor durant la realització de ressonàncies magnètiques.• Les lectures falsament baixes o erràtiques en la SatO2 poden ser degudes a mala perfusió perifèrica per fredambiental, hipotèrmia, hipotensió, vasoconstricció, xoc, anèmia, administració de medicació que produeixvasoconstricció o vasodilatació perifèrica, o contrastos radiològics o blau de metilè. Davant d’aquesta situacióobserveu el pacient i: 1) apliqueu calor, massatges o teràpia local vasodilatadora; 2) retireu-li la roba ajustada;3) en cas dels contrastos, espereu a la seva eliminació sistèmica entre 5-10 minuts; 4) valoreu gasometria ensang.• La congestió venosa pot produir lectures errònies baixes de la saturació arterial d’oxigen real. Assegureu unflux venós de sortida adequat en el lloc monitorat. El sensor no ha d’estar per sota del nivell del cor.• En la insuficiència cardíaca dreta o insuficiència tricúspide l’augment del pols venós pot afectar la lectura.Col·loqueu el sensor per sobre del nivell del cor.

MANTENIMENT DEL SENSOR I L’EQUIP

• No el submergiu en aigua ni en solucions de neteja, ni l’esterilitzeu.• Vigileu el nivell de la bateria.• Si el sensor és per a ús múltiple de pacients ha de netejar-entre les aplicacions d’acord amb les normeslocals i les recomanacions del fabricant.• En cas de llum ambiental excessiva (fototeràpia, xenó, infrarojos, fluorescents, llums de quiròfan o fibraòptica), protegiu el sensor amb un material opac per evitar valors falsament alts.





• Si hi ha mala qualitat del senyal o artefactes causa de moviments del pacient, reubiqueu el sensor a una zonaamb menys mobilitat.• La interferència òptica produeix un mesurament inexacte: en no haver-hi una correcta oposició entre els dosdíodes i part de la llum no passa pel sensor, la corba és correcta però el valor obtingut no. Corregiu-la: 1)seleccioneu el sensor apropiat al pacient; 2) reubiqueu el sensor de forma adequada.

3.6 Realització de l’electrocardiograma

L’electrocardiograma és la representació gràfica de l’activitat elèctrica del cordetectada a través d’una sèrie d’elèctrodes col·locats en la superfície corporal. Elsistema de conducció elèctrica del cor permet que l’impuls que es genera en elnòdul sinusal del cor es propagui i estimuli el miocardi (múscul cardíac), fet queen provoca la contracció. L’electrocardiograma fa una funció semblant: consisteixen l’estimulació coordinada del miocardi que permet la contracció eficaç del cori que així la sang sigui bombada per tot el cos. L’impuls elèctric es genera en elnòdul sinusal, passa al nòdul auriculoventricular i es distribueix als ventricles através del feix de His i les fibres de Purkinje:


Taula 3.9.

PROCEDIMENT DE REALITZACIÓ DE L’ELECTROCARDIOGRAMA

Abans de fer l’electrocardiograma hem d’assegurar-nos, a més, que coneixem l’equip electrocardiogràfic i elseu funcionament.

OBJECTIU

• Les aplicacions d’aquests prova en atenció primària són diverses, i les principals són les següents: l’estudi il’evolució de la cardiopatia isquèmica, la identificació i el control del tractament o de les arrítmies, el controlevolutiu de la repercussió de la hipertensió arterial i de les valvulopaties sobre el cor i la valoració de trastornsmetabòlics i iònics.

MATERIAL

• Electrocardiògraf• Elèctrodes• Material conductor: alcohol/aigua sabonosa/pasta conductora• Paper mil·limetrat• Gases o mocadors de paper• Llençol o tovallola• Bolígraf• Llitera• Maquineta de rasurar d’un sol ús

PROCEDIMENT







1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment, prepareu el material.2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient, expliqueu al pacient i/o família/cuidador elprocediment que es farà segons el cas. Fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.3. Informeu el pacient del procediment i indiqueu-li que és indolor. Procureu que estigui al més relaxat possiblei que la temperatura de l’habitació sigui agradable (la tremolor muscular pot interferir el senyal elèctric).4. Digueu-li al pacient que es desprengui de tots els objectes metàl·lics que porti al damunt (rellotge, polseres,anells, pendents, monedes, cinturons, etc.), ja que els metalls són conductors elèctrics i el contacte amb ellspot alterar el registre. A continuació, demaneu-li que es descobreixi el tòrax, que es tregui les sabates i que esfiqui al llit en la llitera en decúbit supí. Si no tolera aquesta posició, eleveu el capçal de la llitera. Exposeu elscanells i els turmells del pacient. Cobriu-li el tòrax amb un llençol o una tovallola.5. Netegeu amb una gasa impregnada amb alcohol la zona interior dels canells i dels turmells del pacient (ambaixò es disminueix el greix de la pell i es facilita la conducció elèctrica).6. Apliqueu la pasta conductora en la superfície de l’elèctrode que entrarà en contacte amb la pell del pacient(si no disposa de pasta es pot emprar alcohol o sèrum fisiològic).7. Col·loqueu els quatre elèctrodes perifèrics en els canells i els turmells del pacient. Els elèctrodes hand’aplicar-se en superfícies carnoses, evitant les prominències òssies, les superfícies articulars i les zones deborrissol abundant. Si el pacient té una extremitat amputada, situeu l’elèctrode corresponent a aquestaextremitat en el monyó. Si no hi ha monyó, col·loqueu l’elèctrode en el tronc, al més pròxim possible al’extremitat amputada. Si el pacient té una extremitat enguixada, col·loqueu l’elèctrode sobre la zona de la pellmés proximal al guix.8. Connecteu cadascun dels cables al seu elèctrode perifèric corresponent (l’extrem de cada cable està retolatamb les sigles i el codi de color d’identificació):• Connecteu el cable RA (right arm o braç dret) o vermell a l’elèctrode del canell dret.• Connecteu el cable LA (left arm o braç esquerre) o groc a l’elèctrode del canell esquerre.• Connecteu el cable LL (left leg o cama esquerra) o verd a l’elèctrode del turmell esquerre.• Connecteu el cable RL (right leg o cama dreta) o negre a l’elèctrode del turmell dret.9. Descobriu el tòrax del pacient fins aproximadament el setè espai intercostal. Netegeu amb una gasaimpregnada en alcohol les zones on col·locareu els elèctrodes toràcics (amb això es disminueix el greix de lapell i es facilita la conducció elèctrica). Si fos necessari, rasureu prèviament la pell.10. Identifiqueu i ordeneu cadascun dels cables de les derivacions precordials, perquè això facilitarà la sevacol·locació posterior (l’extrem de cada cable està retolat amb les sigles i el codi de color d’identificació).Assegureu-vos que cada cable està connectat a un elèctrode precordial, encara que també es poden col·locarprimer els elèctrodes en el tòrax del pacient i després connectar els cables. En general, quan els elèctrodessón del tipus pera de goma, és més còmode tenir els cables ja connectats, mentre que si els elèctrodes sónadhesius és més pràctic situar-los primer en el tòrax del pacient i després connectar els cables.11. Apliqueu la pasta conductora en l’elèctrode i col·loqueu cadascun d’ells en l’àrea toràcica corresponent(vegeu la figura 3.13):• V1. Quart espai intercostal dret, al costat de l’estèrnum.• V2. Quart espai intercostal esquerre, al costat de l’estèrnum.• V3. En un lloc equidistant entre V2 i V4 (a mig camí de la línia que uneix totes dues derivacions).• V4. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia medioclavicular.• V5. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar anterior.• V6. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar mitjana.12. Digueu-li al pacient que farem el registre i que és convenient que s’estigui quiet i que no parli, per nointerferir en el traçat.13. Seleccioneu la velocitat estàndard (25 mm/s).14. Calibreu o premeu el botó “acte”, segons el model de l’aparell.15. Seleccioneu i registreu les derivacions durant almenys 6 segons cadascuna d’elles (els 6 segonsproporcionen un temps òptim per detectar possibles alteracions del ritme i de la conducció).16. Observeu la qualitat del traçat. Si la qualitat no és adequada, repetiu el traçat corresponent.17. En finalitzar el registre, apagueu l’aparell i retireu els elèctrodes. Netegeu la pell del pacient i indiqueu-lique ja pot vestir-se. Recolliu i netegeu el material. Desconnecteu les clavilles i netegeu cada elèctrode ambuna gasa xopada en alcohol. Deixeu els cables dels elèctrodes recollits i desembolicats.18. Identifiqueu el traçat obtingut amb el nom del pacient i la data i l’hora en què es va obtenir el registre.19. Recolliu i ordeneu el material utilitzat.20. Registreu la tècnica en el full de registre corresponent.21 Deixeu el pacient còmode. Col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància.

CONSIDERACIONS AL PROCEDIMENT

1. Depenent de la situació clínica pot estar indicat el registre de derivacions addicionals:• V7. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar posterior.• V8. Cinquè espai intercostal esquerre, sota l’angle de l’omòplat esquerre.• Derivacions dretes (V3 a V8). En el costat dret del tòrax, en la posició corresponent als seus equivalents delcostat esquerre.2. Les línies verticals del cos que necessitem conèixer per a la col·locació dels elèctrodes precordials són lessegüents:• Línia medioclavicular o mamil·lar. Es traça tirant una vertical des del punt mitjà de la clavícula.• Línia axil·lar anterior. Es traça tirant una vertical a partir del lloc on, estant elevat el braç, fa prominència elmúscul pectoral major i forma el límit anterior de la cavitat axil·lar.





• Línia axil·lar mitjana. És la que passa pel centre de la cavitat axil·lar.• Línia axil·lar posterior. Es traça en direcció vertical prenent com a punt de partida el lloc on el múscul dorsalample de l’esquena forma el límit posterior de la cavitat axil·lar quan el braç s’eleva.

Figura 3.13. Localització dels elèctrodes corresponentsa les derivacions precordials V1 a V6

3.7 El monitoratge

El monitoratge en medicina és l’observació d’una malaltia, afecció o un odiversos paràmetres mèdics a través del temps. Es pot dur a terme mitjançantel mesurament continu de certs paràmetres mitjançant l’ús d’un monitor mèdic(per exemple, mitjançant el mesurament continu dels signes vitals per un monitorde capçalera), i/o fent repetidament exàmens mèdics (com ara monitoratge de glu-cèmia amb un glucòmetre en les persones amb diabetis mellitus). La transmissióde dades d’un monitor a una estació de monitoratge a distància es coneix comtelemetria o biotelemetria (vegeu la figura 3.14). Els paràmetres que es tenenen compte són els següents:

• Electrocardiograma per avaluar el ritme i la freqüència cardíaca (abreujatECG o EKG).

• Pressió arterial o tensió arterial, ja sigui mesurada de forma no invasivaamb un esfigmomanòmetre a través d’un braç o la cuixa o invasiva a travésd’un catèter arterial (una agulla en una artèria) en l’artèria femoral o radial(abreujat com a TA).

• Saturació d’oxigen que es determina a través d’un sensor de llum transcutaniper mesurament de l’absorbància. Aquest mètode s’anomena pulsioximetria(abreviatura: SpO2).


• Temperatura corporal, el mesurament es fa amb uns sensors de temperaturaque es poden inserir en el recte o en l’esòfag, mesurats (abreviatura: TEMP).

• Capnometria, per mesurar la quantitat de diòxid de carboni en l’aire exhalat(abreviatura: etCO2 = endtidaler CO2).

Figura 3.14. Pantalla del dispositiu d’un monitor mèdic que s’utilitza enanestèsia.

Aquest monitoratge pot ser necessari per a altres paràmetres, com ara la pressióvenosa central, la pressió intracranial, el mesurament del cabal cardíac, l’anàlisidel contorn de pols (PiCCO[2]), els valors de pressió arterial pulmonar en uncatèter d’artèria pulmonar o formes especials d’electroencefalografia (EEG).

Pel que fa a l’equipament, depenent de l’aplicació, es col·loquen diferentsrequisits en el dispositiu, de manera que hi ha diversos tipus en ús. En anestèsia, elsmonitors són una part integral de la màquina d’anestèsia i sovint estan instal·latsde manera permanent (vegeu la figura 3.15). En cures intensives, els monitorsestan connectats en xarxa entre si i connectats a una estació central de monitoratge,perquè a partir d’aquí tots els paràmetres importants de tots els pacients es puguinrecuperar.


Figura 3.15. Vista de diversos paràmetres d’un monitor d’anestèsia

Als serveis mèdics d’emergència, en cures intensives o en helicòpters medica-litzats es poden utilitzar monitors robustos i petits o desfibril·ladors, que tambétenen una funció de monitoratge (vegeu la figura 3.16).

Figura 3.16. Monitoratge d’un desfibril·lador

3.7.1 Límits d’alarma i documentació dels valors

Es poden activar alarmes visuals o auditives, amb límits ajustables individual-ment, quan no s’arriba o es depassen els paràmetres mesurats, o quan en una anàlisicomplexa es detecta una arrítmia cardíaca. Aquests poden ser transferits, així comels paràmetres mesurats, a una xarxa de monitoratge de pacients, a una estaciócentral i a altres monitors de signes vitals. Així, els metges i les infermeres podenprestar atenció abans a una situació crítica i poden reaccionar més ràpidament(vegeu la figura 3.17).


Figura 3.17. Màquina anestèsica amb sistemes integrats de monitorat-ge de diversos paràmetres vitals, incloent-hi la pressió arterial i la freqüènciacardíaca

Al mateix temps, gairebé tots els monitors de dades vitals ofereixen la capacitatde traspassar els paràmetres mesurats en les interfícies a un sistema de gestió dedades del pacient. Això condueix a una millora substancial de la documentació iatenció.

Pel que fa a la documentació, als hospitals existeix la necessitat d’un registrecomplet de les dades mèdiques d’alta resolució (paràmetres vitals de la freqüènciacardíaca; per exemple, la pressió arterial i la resta de constants vitals) per part delsmonitors de vigilància.

Això permet una ràpida visió general de l’estat actual del pacient, tenint encompte la història clínica. Un enregistrament durant un període prolongat permetanalitzar de forma retrospectiva els esdeveniments individuals amb més detall.Les dades s’usen per al monitoratge de pacient actual (p. ex., en cures intensives),per a la documentació del pacient i per a l’anàlisi de dades en el camp de lainvestigació mèdica.

Aquestes eines especials de monitoratge de pacients s’utilitzen prenent com a baseun PC. A través de la interfície de sèrie dels monitors, les dades d’alta resolucióde signes vitals de l’hospital (en xarxa) es graven sempre en un PC, es visualitzeni s’emmagatzemen. Mentre que els monitors de pacients poden emmagatzemardades vitals i senyals primaris només per a un període determinat, l’ús d’unsistema d’aquest tipus permet un arxivament a llarg termini.

Necessitat de respirar - ioc.xtec.cat...L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport...

Documents

Transcript of Necessitat de respirar - ioc.xtec.cat...L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport...