NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a...

40
NEBRASKA State Prevailing Rates TRICARE West Region CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING AMOUNT 001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN A0225 00 F 2018-01-01 9901-01-01 NE 416.05 001 A0225 00 F 2018-01-01 9901-01-01 NE 416.05 004 A0430 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 001 A0430 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 001 A0430 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 004 A0430 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 004 A0430 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 001 A0430 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 001 A0430 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 004 A0430 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 004 A0430 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 001 A0430 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 001 A0430 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 004 A0430 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 004 A0430 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 001 A0430 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 001 A0430 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 004 A0430 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 004 A0430 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 8706.13 001 A0430 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 8706.13 004 A0431 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 001 A0431 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 001 A0431 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 004 A0431 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 004 A0431 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 001 A0431 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 001 A0431 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 004 A0431 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 004 A0431 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 001 A0431 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 001 A0431 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 004 A0431 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 004 A0431 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 001 A0431 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 001 A0431 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 004 A0431 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 004 A0431 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 9092.42 001 A0431 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 9092.42 004 A0435 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 001 A0435 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 001 A0435 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 004 A0435 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 004 A0435 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 001 A0435 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 001 A0435 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 004 A0435 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 004 A0435 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 001 A0435 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 001 A0435 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 004 A0435 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 004 A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 001 A0435 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 001 A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial. Revised: 11/3/2020 Page 1 of 40

Transcript of NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a...

Page 1: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A0225 00 F 2018-01-01 9901-01-01 NE 416.05 001A0225 00 F 2018-01-01 9901-01-01 NE 416.05 004A0430 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 001A0430 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 001A0430 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 004A0430 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4544.65 004A0430 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 001A0430 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 001A0430 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 004A0430 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5346.65 004A0430 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 001A0430 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 001A0430 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 004A0430 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6290.18 004A0430 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 001A0430 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 001A0430 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 004A0430 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7400.21 004A0430 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 8706.13 001A0430 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 8706.13 004A0431 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 001A0431 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 001A0431 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 004A0431 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 4746.31 004A0431 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 001A0431 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 001A0431 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 004A0431 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 5583.89 004A0431 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 001A0431 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 001A0431 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 004A0431 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 6569.28 004A0431 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 001A0431 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 001A0431 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 004A0431 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 7728.56 004A0431 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 9092.42 001A0431 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 9092.42 004A0435 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 001A0435 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 001A0435 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 004A0435 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 32.73 004A0435 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 001A0435 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 001A0435 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 004A0435 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 38.51 004A0435 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 001A0435 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 001A0435 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 004A0435 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 45.30 004A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 001A0435 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 001A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 1 of 40

Page 2: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A0435 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004A0435 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 62.69 001A0435 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 62.69 004A0436 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 42.63 001A0436 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 42.63 001A0436 00 2020-01-01 9901-01-01 NE 42.63 004A0436 00 F 2020-01-01 9901-01-01 NE 42.63 004A0436 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 50.15 001A0436 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 50.15 001A0436 00 2019-01-01 2020-01-01 NE 50.15 004A0436 00 F 2019-01-01 2020-01-01 NE 50.15 004A0436 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 59.00 001A0436 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 59.00 001A0436 00 2018-01-01 2019-01-01 NE 59.00 004A0436 00 F 2018-01-01 2019-01-01 NE 59.00 004A0436 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 69.41 001A0436 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 69.41 001A0436 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 69.41 004A0436 00 F 2017-01-01 2018-01-01 NE 69.41 004A0436 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 81.66 001A0436 00 F 2016-01-01 2017-01-01 NE 81.66 004A4206 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 20.00 001A4206 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 20.00 004A4208 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.00 001A4208 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.00 004A4209 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.24 001A4209 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.24 004A4210 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.52 001A4210 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.52 004A4211 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21.08 001A4211 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21.08 004A4211 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 21.08 001A4211 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 21.08 004A4212 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 24.10 001A4212 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 24.10 004A4213 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 5.70 001A4213 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 5.70 004A4213 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 5.70 001A4213 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 5.70 004A4213 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 5.70 001A4213 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 5.70 004A4213 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 5.70 001A4213 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 5.70 004A4215 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 66.00 001A4215 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 66.00 004A4215 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 66.00 001A4215 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 66.00 004A4215 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 20.00 001A4215 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 20.00 004A4218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.14 001A4218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.14 004A4218 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2.14 001A4218 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2.14 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 2 of 40

Page 3: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4218 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 2.14 001A4218 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 2.14 004A4220 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 104.71 001A4220 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 104.71 004A4223 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 320.00 001A4223 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 320.00 004A4223 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 605.87 001A4223 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 605.87 004A4223 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 586.20 001A4223 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 586.20 004A4223 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 573.79 001A4223 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 573.79 004A4223 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 573.79 001A4223 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 573.79 004A4223 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 573.79 001A4223 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 573.79 004A4230 NU G 2019-03-01 9901-01-01 NE 63.09 001A4230 NU G 2019-03-01 9901-01-01 NE 63.09 004A4230 NU G 2018-03-01 2019-03-01 NE 63.09 001A4230 NU G 2018-03-01 2019-03-01 NE 63.09 004A4230 NU G 2018-01-01 2018-03-01 NE 63.09 001A4230 NU G 2018-01-01 2018-03-01 NE 63.09 004A4230 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 17.50 001A4230 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 17.50 004A4230 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 63.09 001A4230 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 63.09 004A4230 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 63.09 001A4230 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 63.09 004A4230 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 63.09 001A4230 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 63.09 004A4230 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 63.09 001A4230 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 63.09 004A4230 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 63.09 001A4230 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 63.09 004A4231 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 34.00 001A4231 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 34.00 004A4231 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 34.00 001A4231 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 34.00 004A4231 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 34.00 001A4231 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 34.00 004A4231 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 32.00 001A4231 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 32.00 004A4232 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 8.00 001A4232 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 8.00 004A4232 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 19.57 001A4232 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 19.57 004A4232 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 19.57 001A4232 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 19.57 004A4232 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 19.57 001A4232 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 19.57 004A4232 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 19.57 001A4232 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 19.57 004A4232 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 19.57 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 3 of 40

Page 4: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4232 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 19.57 004A4244 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.73 001A4244 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.73 004A4245 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.24 001A4245 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.24 004A4246 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.88 001A4246 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.88 004A4246 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 28.88 001A4246 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 28.88 004A4247 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.35 001A4247 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.35 004A4247 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 0.35 001A4247 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 0.35 004A4248 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.00 001A4248 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.00 004A4250 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16.00 001A4250 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16.00 004A4262 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 41.88 001A4262 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 41.88 004A4263 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.80 001A4263 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.80 004A4264 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4625.00 001A4264 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4625.00 004A4267 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.05 001A4267 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.05 004A4268 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.58 001A4268 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.58 004A4270 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 001A4270 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 004A4270 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 35.00 001A4270 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 35.00 004A4290 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 500.00 001A4290 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 500.00 004A4300 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 49.40 001A4300 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 49.40 004A4301 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 626.60 001A4301 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 626.60 004A4305 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 111.01 001A4305 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 111.01 004A4305 00 G 2018-01-01 2020-03-01 NE 155.45 001A4305 00 G 2018-01-01 2020-03-01 NE 155.45 004A4305 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 155.45 001A4305 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 155.45 004A4305 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 125.00 001A4306 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 92.00 001A4306 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 92.00 004A4465 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.95 001A4465 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.95 004A4466 00 G 2016-04-01 9901-01-01 NE 55.00 001A4467 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 52.00 001A4467 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 52.00 004A4467 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 89.00 001A4467 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 89.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 4 of 40

Page 5: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4467 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 89.00 001A4467 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 89.00 004A4467 00 G 2017-02-28 2018-01-01 NE 89.00 001A4467 00 G 2017-02-28 2018-01-01 NE 89.00 004A4480 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 001A4480 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 004A4483 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 7.10 001A4483 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 7.10 004A4483 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 24.60 001A4483 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 24.60 004A4483 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 24.60 001A4483 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 24.60 004A4495 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 49.67 001A4495 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 49.67 004A4500 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 001A4500 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 004A4510 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 86.73 001A4510 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 86.73 004A4550 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 53.00 001A4550 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 53.00 004A4550 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 223.85 001A4550 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 223.85 004A4550 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 223.85 001A4550 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 223.85 004A4550 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 223.85 001A4550 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 223.85 004A4550 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 223.85 001A4550 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 223.85 004A4550 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 223.85 001A4550 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 223.85 004A4554 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.53 001A4554 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.53 004A4554 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 1.53 001A4554 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 1.53 004A4570 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 47.00 001A4570 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 47.00 004A4570 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 47.00 001A4570 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 47.00 004A4570 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 47.00 001A4570 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 47.00 004A4570 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 47.00 001A4570 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 47.00 004A4580 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 001A4580 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 004A4590 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 109.00 001A4590 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 109.00 004A4590 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 105.00 001A4590 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 105.00 004A4590 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 97.00 001A4590 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 97.00 004A4590 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 97.00 001A4590 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 97.00 004A4590 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 97.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 5 of 40

Page 6: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4590 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 97.00 004A4590 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 97.00 001A4590 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 97.00 004A4600 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 191.25 001A4600 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 191.25 004A4606 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 50.00 001A4606 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 50.00 004A4606 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 265.00 001A4606 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 265.00 004A4606 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 265.00 001A4606 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 265.00 004A4606 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 265.00 001A4606 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 265.00 004A4606 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 265.00 001A4606 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 265.00 004A4606 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 249.04 001A4606 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 249.04 004A4627 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 56.15 001A4627 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 56.15 004A4627 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 53.48 001A4627 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 53.48 004A4627 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.45 001A4627 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.45 004A4627 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 48.97 001A4627 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 48.97 004A4627 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 48.97 001A4627 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 48.97 004A4627 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.97 001A4627 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.97 004A4641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 201.00 001A4641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 201.00 004A4642 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.92 001A4642 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.92 004A4648 00 G 2019-03-01 9901-01-01 NE 500.00 001A4648 00 G 2019-03-01 9901-01-01 NE 500.00 004A4648 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 500.00 001A4648 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 500.00 004A4648 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 500.00 001A4648 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 500.00 004A4648 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 500.00 001A4648 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 500.00 004A4648 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 500.00 001A4648 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 500.00 004A4651 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.89 001A4651 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.89 004A4652 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16.30 001A4652 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16.30 004A4657 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 106.21 001A4657 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 106.21 004A4657 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 91.95 001A4657 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 91.95 004A4657 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 90.25 001A4657 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 90.25 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 6 of 40

Page 7: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4657 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 90.25 001A4657 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 90.25 004A4657 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 90.25 001A4657 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 90.25 004A4657 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.75 001A4657 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.75 004A4660 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 103.48 001A4660 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 103.48 004A4663 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.76 001A4663 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.76 004A4670 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 187.96 001A4670 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 187.96 004A4671 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 71.47 001A4671 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 71.47 004A4714 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.32 001A4714 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.32 004A4721 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 22.28 001A4721 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 22.28 004A4722 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.28 001A4722 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.28 004A4723 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.92 001A4723 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.92 004A4726 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 37.52 001A4726 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 37.52 004A4730 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.50 001A4730 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.50 004A4750 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 45.00 001A4750 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 45.00 004A4755 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.20 001A4755 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.20 004A4770 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 001A4770 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 004A4771 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 23.78 001A4771 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 23.78 004A4772 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.92 001A4772 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.92 004A4860 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 46.09 001A4860 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 46.09 004A4911 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9.49 001A4911 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9.49 004A4927 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 20.00 001A4927 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 20.00 004A4927 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 30.00 001A4927 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 30.00 004A4927 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 30.00 001A4927 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 30.00 004A4927 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 30.00 001A4927 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 30.00 004A4927 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 30.00 001A4927 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 30.00 004A4927 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 30.00 001A4927 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 30.00 004A4928 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 7 of 40

Page 8: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A4928 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.00 004A4928 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 18.00 001A4928 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 18.00 004A4929 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6.05 001A4929 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6.05 004A4930 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.63 001A4930 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.63 004A4930 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 3.63 001A4930 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 3.63 004A5510 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 241.00 001A5510 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 241.00 004A6025 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 001A6025 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50.00 004A6198 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 117.25 001A6198 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 117.25 004A6205 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 97.44 001A6205 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 97.44 004A6206 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21.75 001A6206 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21.75 004A6208 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.25 001A6208 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.25 004A6213 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.57 001A6213 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.57 004A6215 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4.72 001A6215 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4.72 004A6217 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.24 001A6217 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.24 004A6218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 78.00 001A6218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 78.00 004A6221 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7.15 001A6221 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7.15 004A6221 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 7.15 001A6221 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 7.15 004A6239 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 36.55 001A6239 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 36.55 004A6250 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 10.52 001A6250 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 10.52 004A6250 00 G 2019-05-04 2020-03-01 NE 578.05 001A6250 00 G 2019-05-04 2020-03-01 NE 578.05 004A6256 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 98.63 001A6256 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 98.63 004A6260 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 17.50 001A6260 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 17.50 004A6261 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.70 001A6261 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.70 004A6262 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.26 001A6262 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.26 004A6404 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.50 001A6404 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.50 004A6412 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.00 001A6412 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1.00 004A6413 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 48.20 001A6413 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 48.20 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 8 of 40

Page 9: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A6451 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 19.00 001A6504 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 752.00 001A6504 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 752.00 004A6530 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 40.00 004A6530 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 40.00 004A6530 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 40.00 004A6530 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 40.00 004A6530 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 40.00 004A6530 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 40.00 001A6530 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 40.00 004A6533 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 50.00 004A6533 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 50.00 004A6533 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.00 004A6533 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 50.00 004A6533 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 50.00 004A6533 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 50.00 001A6533 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 50.00 004A6534 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 85.00 001A6534 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 85.00 004A6534 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 85.00 001A6534 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 85.00 004A6534 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 85.00 001A6534 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 85.00 004A6534 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 85.00 001A6534 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 85.00 004A6535 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 107.11 001A6535 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 107.11 004A6536 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 139.78 001A6536 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 139.78 004A6537 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 131.25 001A6537 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 131.25 004A6539 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 139.00 001A6539 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 139.00 004A6540 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 135.88 001A6540 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 135.88 004A6541 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 322.94 001A6541 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 322.94 004A9150 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 29.00 001A9150 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 29.00 004A9150 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 29.00 001A9150 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 29.00 004A9274 NU G 2020-04-25 9901-01-01 NE 45.00 001A9274 NU G 2020-04-25 9901-01-01 NE 45.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 9 of 40

Page 10: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A9274 00 G 2020-04-25 9901-01-01 NE 75.00 001A9274 00 G 2020-04-25 9901-01-01 NE 75.00 004A9276 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 228.33 001A9276 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 228.33 004A9276 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 171.25 001A9276 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 171.25 004A9276 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 14.00 001A9276 00 G 2018-01-01 2019-03-01 NE 14.00 004A9277 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 649.00 001A9277 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 649.00 004A9278 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 649.00 001A9278 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 649.00 004A9282 00 G 2020-01-01 9901-01-01 NE 2348.00 001A9282 00 G 2020-01-01 9901-01-01 NE 2348.00 004A9282 00 G 2019-01-01 2020-01-01 NE 2295.00 001A9282 00 G 2019-01-01 2020-01-01 NE 2295.00 004A9282 00 G 2018-01-01 2019-01-01 NE 2246.00 001A9282 00 G 2018-01-01 2019-01-01 NE 2246.00 004A9282 00 G 2017-01-01 2018-01-01 NE 2213.00 001A9282 00 G 2017-01-01 2018-01-01 NE 2213.00 004A9282 00 G 2016-01-01 2017-01-01 NE 2213.00 001A9282 00 G 2016-01-01 2017-01-01 NE 2213.00 004A9282 00 G 2015-01-01 2016-01-01 NE 2176.00 001A9282 00 G 2015-01-01 2016-01-01 NE 2176.00 004A9282 00 G 2014-01-01 2015-01-01 NE 2131.00 001A9282 00 G 2014-01-01 2015-01-01 NE 2131.00 004A9282 00 G 2013-01-01 2014-01-01 NE 2095.00 001A9282 00 G 2013-01-01 2014-01-01 NE 2095.00 004A9282 00 G 2012-01-01 2013-01-01 NE 2022.00 001A9282 00 G 2012-01-01 2013-01-01 NE 2022.00 004A9283 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.21 001A9283 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.21 004A9284 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9.64 001A9284 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9.64 004A9500 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 401.00 001A9500 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 401.00 004A9500 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 496.00 001A9500 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 496.00 004A9500 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 496.00 001A9500 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 496.00 004A9500 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 496.00 001A9500 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 496.00 004A9500 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 496.00 001A9500 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 496.00 004A9500 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 454.00 001A9500 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 454.00 004A9502 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 2750.00 001A9502 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 2500.00 001A9502 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 1200.00 001A9502 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 700.00 001A9502 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 260.00 004A9502 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 700.00 001A9502 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 520.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 10 of 40

Page 11: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A9503 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 180.00 001A9503 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 128.00 001A9503 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 128.00 004A9503 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 128.00 001A9503 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 128.00 004A9503 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 128.00 001A9503 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 128.00 004A9503 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 128.00 001A9503 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 128.00 004A9505 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 63.00 001A9505 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 63.00 004A9507 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1643.24 001A9507 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1643.24 004A9508 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 309.45 001A9508 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 309.45 004A9509 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 493.00 001A9509 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 493.00 004A9510 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 261.25 001A9510 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 261.25 004A9512 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 83.68 001A9512 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 83.68 004A9516 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 165.54 001A9516 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 156.02 001A9516 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 153.71 001A9516 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 141.01 004A9516 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 153.71 001A9516 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 147.80 001A9517 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 64.30 001A9517 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 64.30 004A9520 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 1350.00 001A9520 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 994.00 001A9520 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 994.00 001A9520 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 994.00 004A9520 00 6 2017-02-23 2018-01-01 NE 994.00 001A9520 00 6 2017-02-23 2018-01-01 NE 994.00 004A9526 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 001A9526 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 004A9528 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.00 001A9528 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.00 004A9529 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 41.96 001A9529 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 41.96 004A9530 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 81.04 001A9530 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 81.04 004A9531 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 45.00 001A9531 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 45.00 004A9536 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 169.02 001A9536 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 169.02 004A9537 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 450.00 001A9537 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 307.00 001A9537 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 307.00 001A9537 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 219.00 004A9537 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 307.00 001A9537 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 219.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 11 of 40

Page 12: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A9537 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 307.00 001A9538 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 181.25 001A9538 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 181.25 004A9539 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 289.45 001A9539 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 289.45 004A9540 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 001A9540 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 004A9540 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 90.00 001A9540 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 90.00 001A9540 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 90.00 004A9541 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 450.00 001A9541 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 250.00 001A9541 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 250.00 001A9541 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 238.00 004A9541 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 250.00 001A9541 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 238.00 001A9541 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 238.00 004A9547 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1798.13 001A9547 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1798.13 004A9551 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 696.00 001A9551 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 696.00 004A9552 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 1682.00 001A9552 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 1682.00 001A9552 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 1682.00 001A9552 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 960.00 004A9552 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 1682.00 001A9552 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 1682.00 001A9554 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.28 001A9554 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.28 004A9555 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1250.00 001A9555 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1250.00 004A9556 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 59.99 001A9556 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 59.99 004A9557 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.22 001A9557 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.22 004A9558 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 512.61 001A9558 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 505.03 001A9558 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 93.51 004A9558 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 505.03 001A9560 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 328.00 001A9560 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 207.00 004A9560 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 328.00 001A9561 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 174.91 001A9561 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 174.91 004A9562 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 977.64 001A9562 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 900.00 004A9562 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 977.64 001A9562 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 900.00 001A9562 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 900.00 004A9562 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 900.00 001A9562 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 900.00 004A9563 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 110.05 001A9563 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 110.05 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 12 of 40

Page 13: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

A9567 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 143.85 001A9567 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 143.85 004A9570 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1267.80 001A9570 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1267.80 004A9572 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3235.32 001A9572 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3235.32 004A9580 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 361.50 001A9580 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 361.50 004A9588 00 6 2018-10-06 9901-01-01 NE 56.25 001A9600 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 388.43 001A9600 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 388.43 004A9604 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 2774.00 001A9604 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 2774.00 004A9700 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 172.00 001A9700 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 172.00 004A9901 NU G 2020-04-25 9901-01-01 NE 160.31 001A9901 NU G 2020-04-25 9901-01-01 NE 160.31 004A9901 00 G 2020-04-25 9901-01-01 NE 150.00 001A9901 00 G 2020-04-25 9901-01-01 NE 150.00 004B4100 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.40 001B4100 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.40 004B4102 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.76 001B4102 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.76 004B4103 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 10.35 001B4103 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 10.35 004B4104 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 34.25 001B4104 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 34.25 004B4157 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15.54 001B4157 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15.54 004B4158 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.92 001B4158 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.92 004B4159 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4.03 001B4159 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4.03 004B4160 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 5.41 001B4160 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 5.41 004B4160 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 5.15 001B4160 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 5.15 004B4160 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 4.86 001B4160 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 4.86 004B4160 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 4.86 001B4160 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 4.86 004B4160 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 4.86 001B4160 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 4.86 004B4160 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 4.86 001B4160 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 4.86 004B4161 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 12.89 001B4161 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 12.89 004B4161 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 44.99 001B4161 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 44.99 004B4161 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 44.99 001B4161 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 44.99 004B4161 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 44.99 001B4161 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 44.99 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 13 of 40

Page 14: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

B4161 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 44.99 001B4161 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 44.99 004B4161 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 44.99 001B4161 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 44.99 004B4162 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 21.64 001B4162 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 21.64 004B4162 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 50.05 001B4162 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 50.05 004B4162 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.05 001B4162 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 50.05 004B4162 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 50.05 001B4162 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 50.05 004B4162 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 50.05 001B4162 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 50.05 004B5200 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 96.40 001B5200 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 96.40 004C1713 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1183.00 001C1713 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1183.00 004C1713 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1183.00 001C1713 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1183.00 004C1713 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1140.00 001C1713 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1140.00 004C1715 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 287.70 001C1715 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 287.70 004C1716 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 183.28 001C1716 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 183.28 004C1717 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 210.99 001C1717 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 210.99 004C1719 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.06 001C1719 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.06 004C1721 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 71076.29 001C1721 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 71076.29 004C1722 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50150.00 001C1722 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 50150.00 004C1725 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1510.00 001C1725 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1510.00 004C1725 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1510.00 001C1725 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1510.00 004C1725 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1510.00 001C1725 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1510.00 004C1726 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3350.00 001C1726 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3350.00 004C1726 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3350.00 001C1726 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3350.00 004C1726 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3350.00 001C1726 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3350.00 004C1727 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4141.13 001C1727 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4141.13 004C1728 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 287.70 001C1728 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 287.70 004C1729 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 624.85 001C1729 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 624.85 004C1729 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 624.85 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 14 of 40

Page 15: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C1729 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 624.85 004C1729 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 624.85 001C1729 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 624.85 004C1730 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2000.00 001C1730 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2000.00 004C1730 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2000.00 001C1730 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2000.00 004C1730 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 2000.00 001C1730 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 2000.00 004C1731 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3434.18 001C1731 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3434.18 004C1732 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6431.50 001C1732 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6431.50 004C1732 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 6431.50 001C1732 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 6431.50 004C1733 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7546.00 001C1733 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7546.00 004C1733 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 7546.00 001C1733 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 7546.00 004C1733 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 7546.00 001C1733 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 7546.00 004C1750 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1819.32 001C1750 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1819.32 004C1751 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 667.00 001C1751 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 667.00 004C1751 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 667.00 001C1751 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 667.00 004C1753 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6105.85 001C1753 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6105.85 004C1753 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 6105.85 001C1753 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 6105.85 004C1753 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 6105.85 001C1753 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 6105.85 004C1755 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1121.55 001C1755 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1121.55 004C1758 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 147.00 001C1758 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 147.00 004C1758 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 147.00 001C1758 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 147.00 004C1758 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 001C1758 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 004C1759 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7500.00 001C1759 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 7500.00 004C1759 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 7500.00 001C1759 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 7500.00 004C1759 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 7203.75 001C1759 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 7203.75 004C1760 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2080.00 001C1760 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2080.00 004C1760 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2080.00 001C1760 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2080.00 004C1760 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 875.00 001C1760 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 875.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 15 of 40

Page 16: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C1762 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4186.00 001C1762 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4186.00 004C1762 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 4186.00 001C1762 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 4186.00 004C1763 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1402.95 001C1763 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1402.95 004C1764 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 12487.50 001C1764 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 12487.50 004C1764 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 12487.50 001C1764 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 12487.50 004C1764 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 12487.50 001C1764 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 12487.50 004C1765 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 997.36 001C1765 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 997.36 004C1766 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 270.19 001C1766 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 270.19 004C1766 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 270.19 001C1766 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 270.19 004C1767 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 51862.03 001C1767 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 51862.03 004C1767 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 51862.03 001C1767 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 51862.03 004C1769 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 254.00 001C1769 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 254.00 004C1769 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 254.00 001C1769 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 254.00 004C1769 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 223.50 001C1769 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 223.50 004C1771 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3368.00 001C1771 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3368.00 004C1771 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3368.00 001C1771 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3368.00 004C1771 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3368.00 001C1771 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3368.00 004C1772 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 10976.79 001C1772 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 10976.79 004C1773 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 53.06 001C1773 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 53.06 004C1773 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 53.06 001C1773 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 53.06 004C1773 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 46.03 001C1773 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 46.03 004C1776 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2134.30 001C1776 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2134.30 004C1777 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 23258.50 001C1777 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 23258.50 004C1778 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 19195.00 001C1778 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 19195.00 004C1778 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 19195.00 001C1778 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 19195.00 004C1778 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 9380.00 001C1778 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 9380.00 004C1780 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 938.86 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 16 of 40

Page 17: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C1780 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 938.86 004C1781 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1566.98 001C1781 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1566.98 004C1781 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1566.98 001C1781 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1566.98 004C1781 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1566.98 001C1781 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1566.98 004C1783 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2612.50 001C1783 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2612.50 004C1783 00 G 2017-09-12 2018-01-01 NE 2612.50 001C1783 00 G 2017-09-12 2018-01-01 NE 2612.50 004C1784 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1806.00 001C1784 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1806.00 004C1784 00 G 2017-08-29 2018-01-01 NE 1806.00 001C1784 00 G 2017-08-29 2018-01-01 NE 1806.00 004C1785 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15725.00 001C1785 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15725.00 004C1785 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 15725.00 001C1785 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 15725.00 004C1787 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6832.84 001C1787 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6832.84 004C1788 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1281.80 001C1788 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1281.80 004C1788 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1281.80 001C1788 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1281.80 004C1788 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1281.80 001C1788 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1281.80 004C1789 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4550.46 001C1789 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4550.46 004C1813 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21529.20 001C1813 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 21529.20 004C1813 00 G 2017-02-17 2018-01-01 NE 21529.20 001C1813 00 G 2017-02-17 2018-01-01 NE 21529.20 004C1817 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16848.00 001C1817 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 16848.00 004C1817 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 16848.00 001C1817 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 16848.00 004C1819 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 461.76 001C1819 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 461.76 004C1820 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 52770.78 001C1820 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 52770.78 004C1874 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5610.00 001C1874 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5610.00 004C1874 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 5610.00 001C1874 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 5610.00 004C1874 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3375.00 001C1874 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 3375.00 004C1875 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 970.00 001C1875 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 970.00 004C1875 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 970.00 001C1875 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 970.00 004C1876 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6854.00 001C1876 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6854.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 17 of 40

Page 18: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C1876 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 6854.00 001C1876 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 6854.00 004C1876 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 6854.00 001C1876 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 6854.00 004C1877 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2704.38 001C1877 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2704.38 004C1882 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 65625.00 001C1882 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 65625.00 004C1883 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9086.53 001C1883 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9086.53 004C1884 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3398.70 001C1884 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3398.70 004C1887 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1200.00 001C1887 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1200.00 004C1887 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1200.00 001C1887 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1200.00 004C1887 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1200.00 001C1887 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 1200.00 004C1888 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2217.50 001C1888 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2217.50 004C1888 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2217.50 001C1888 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 2217.50 004C1888 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 2217.50 001C1892 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 159.50 001C1892 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 159.50 004C1892 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 159.50 001C1892 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 159.50 004C1892 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 84.88 001C1892 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 84.88 004C1893 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 812.00 001C1893 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 812.00 004C1893 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 812.00 001C1893 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 812.00 004C1894 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 490.90 001C1894 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 490.90 004C1894 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 490.90 001C1894 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 490.90 004C1894 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 490.90 001C1894 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 490.90 004C1897 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3577.26 001C1897 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3577.26 004C1898 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2883.71 001C1898 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2883.71 004C2614 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 499.02 001C2614 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 499.02 004C2616 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15972.35 001C2616 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 15972.35 004C2617 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.60 001C2617 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.60 004C2617 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 330.60 001C2617 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 330.60 004C2617 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 330.60 001C2617 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 330.60 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 18 of 40

Page 19: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C2618 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4164.12 001C2618 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4164.12 004C2623 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6500.00 001C2623 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 6500.00 004C2623 00 G 2017-09-28 2018-01-01 NE 6500.00 001C2623 00 G 2017-09-28 2018-01-01 NE 6500.00 004C2625 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 567.73 001C2625 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 567.73 004C2626 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1952.50 001C2626 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1952.50 004C2627 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 61.38 001C2627 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 61.38 004C2629 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 365.38 001C2629 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 365.38 004C2630 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4783.49 001C2630 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4783.49 004C2631 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3994.24 001C2631 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3994.24 004C2634 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.22 001C2634 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.22 004C2635 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.62 001C2635 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 27.62 004C2636 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.81 001C2636 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.81 004C2638 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.12 001C2638 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.12 004C2639 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.23 001C2639 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.23 004C2640 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 70.11 001C2640 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 70.11 004C2641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 63.20 001C2641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 63.20 004C2642 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 119.81 001C2642 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 119.81 004C2643 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 64.17 001C2643 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 64.17 004C2698 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.12 001C2698 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.12 004C8900 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8900 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8901 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001C8901 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8902 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8902 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8903 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8903 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8904 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001C8904 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8905 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8905 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8906 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8906 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8907 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 19 of 40

Page 20: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C8907 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8908 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8908 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8909 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8909 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8910 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001C8910 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8911 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8911 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8912 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8912 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8913 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001C8913 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8914 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8914 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8918 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 001C8918 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 421.25 004C8919 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 001C8919 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.58 004C8920 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 001C8920 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 514.39 004C8921 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8921 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8922 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8922 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8923 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8923 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8924 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8924 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8925 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8925 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8926 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8926 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8927 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8927 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8928 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8928 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8929 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8929 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8930 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 001C8930 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 481.06 004C8931 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 001C8931 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 004C8932 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 001C8932 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 004C8933 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 001C8933 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 526.46 004C8934 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 001C8934 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 004C8935 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 001C8935 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 004C8936 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 001C8936 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 518.44 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 20 of 40

Page 21: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

C8957 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 558.35 001C8957 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 558.35 001C8957 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 550.10 001C8957 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 198.45 004C8957 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 550.10 001C8957 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 524.79 001C9113 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 474.62 001C9113 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.30 004C9113 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 474.62 001C9113 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 90.30 004C9113 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 474.62 001C9275 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 636.00 001C9275 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 636.00 004C9285 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 47.00 001C9285 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 47.00 004C9285 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 47.00 001C9285 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 47.00 004C9285 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 47.00 001C9356 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.65 001C9358 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.05 001C9358 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.05 004C9359 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 61.40 001C9360 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.40 001C9360 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.40 004C9361 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 259.48 001C9361 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 259.48 004C9362 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 48.11 001C9362 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 48.11 004C9363 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.36 001C9363 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.36 004C9364 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.06 001C9364 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 18.06 004C9600 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 22335.27 001C9600 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 19407.95 004C9600 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 22335.27 001C9725 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 399.42 001C9725 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 399.42 004C9726 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 1600.01 001C9727 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 525.82 001C9727 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 525.82 004C9728 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 893.38 001C9728 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 893.38 004C9733 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 1435.50 001C9733 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 1435.50 004C9733 00 2 2017-05-31 2018-01-01 NE 1435.50 001C9733 00 2 2017-05-31 2018-01-01 NE 1435.50 004C9803 00 P 2020-08-15 9901-01-01 NE 58.00 001D0120 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 44.00 001D0120 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 51.00 001D0120 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 51.00 001D0120 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 41.00 004D0120 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 51.00 001D0120 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 51.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 21 of 40

Page 22: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

D0140 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 88.00 001D0140 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 88.00 004D0140 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 100.00 001D0140 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 99.00 004D0140 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 100.00 001D0140 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 99.00 004D0150 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 105.00 001D0150 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 90.00 001D0150 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 66.00 001D0150 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 66.00 004D0160 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 160.00 001D0220 00 7 2018-03-01 9901-01-01 NE 28.00 001D0220 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 27.00 001D0220 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 004D0220 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 27.00 001D0220 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 25.00 004D0230 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 001D0230 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 004D0230 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 25.00 001D0230 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 25.00 004D0272 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 57.00 001D0272 00 7 2018-01-01 2020-03-01 NE 41.00 001D0272 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 37.00 004D0272 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 41.00 001D0274 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 61.00 001D0274 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 54.00 001D0274 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 54.00 001D0274 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.00 004D0321 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 109.00 001D0321 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 109.00 004D0330 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 122.00 001D0330 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 122.00 004D0350 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 86.00 001D0350 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 86.00 004D0470 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 146.00 001D0470 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 146.00 004D0474 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.00 001D0474 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.00 004D1110 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 88.00 001D1110 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 85.00 001D1110 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 80.00 001D1110 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 80.00 004D1110 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 80.00 001D1110 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 80.00 004D1110 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 80.00 001D1110 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 80.00 004D1120 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 64.00 001D1120 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 59.00 001D1120 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 57.57 001D1120 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.00 004D1120 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 57.57 001D1206 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 33.00 001D1206 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 33.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 22 of 40

Page 23: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

D1206 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 44.00 001D1206 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 44.00 004D1206 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 44.00 001D1206 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 44.00 004D1206 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 44.00 001D1206 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 44.00 004D1206 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 44.00 001D1206 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 44.00 004D1208 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 38.00 001D1208 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 32.00 001D1208 00 7 2018-03-01 9901-01-01 NE 31.00 004D1208 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 32.00 001D1208 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 31.00 004D1208 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 32.00 001D1351 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 45.00 001D1351 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 45.00 004D1351 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 1528.50 001D1351 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 1528.50 004D1351 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 1528.50 001D1351 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 1528.50 004D1351 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 1528.50 001D1351 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 1528.50 004D1351 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 1528.50 001D1351 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 1528.50 004D2330 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1391.33 001D2330 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1391.33 004D2331 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 157.00 001D2331 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 157.00 004D2335 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 382.12 001D2335 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 382.12 004D2391 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 137.00 001D2391 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 137.00 004D2392 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 261.00 001D2392 00 7 2018-01-01 2020-03-01 NE 186.00 001D2392 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 186.00 004D2392 00 7 2017-12-12 2018-01-01 NE 186.00 001D2392 00 7 2017-12-12 2018-01-01 NE 186.00 004D2393 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 330.86 001D2750 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 975.30 001D2751 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 001D2751 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 004D2751 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 695.00 001D2751 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 695.00 004D2930 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 240.00 001D2930 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.44 004D2932 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.44 001D2932 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.44 004D2971 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 81.94 001D2971 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 81.94 004D4346 00 7 2020-10-03 9901-01-01 NE 394.00 001D6010 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1950.00 001D6056 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 599.61 001D6056 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 599.61 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 23 of 40

Page 24: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

D6076 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1150.00 001D6076 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1150.00 004D6241 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 001D6241 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 004D6241 00 7 2016-07-14 2018-01-01 NE 695.00 001D6241 00 7 2016-07-14 2018-01-01 NE 695.00 004D6751 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 001D6751 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 695.00 004D6751 00 7 2016-07-14 2018-01-01 NE 695.00 001D6751 00 7 2016-07-14 2018-01-01 NE 695.00 004D7140 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 225.00 001D7140 00 7 2019-03-01 2020-03-01 NE 915.58 001D7140 00 7 2018-03-01 2019-03-01 NE 176.00 001D7140 00 7 2018-03-01 9901-01-01 NE 176.00 004D7140 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 176.00 001D7140 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 176.00 004D7140 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 176.00 001D7140 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 176.00 004D7140 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 176.00 001D7140 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 176.00 004D7210 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 305.00 001D7210 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 275.00 004D7210 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 305.00 001D7210 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 275.00 004D7220 00 7 2018-03-01 9901-01-01 NE 319.00 001D7220 00 7 2018-03-01 9901-01-01 NE 319.00 004D7220 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 319.00 001D7220 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 319.00 004D7220 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 319.00 001D7230 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 436.00 001D7230 00 7 2018-03-01 2020-03-01 NE 419.00 001D7230 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 419.00 001D7230 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 363.00 004D7230 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 419.00 001D7230 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 410.00 001D7240 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 519.00 001D7240 00 7 2019-03-01 2020-03-01 NE 499.00 001D7240 00 7 2018-03-01 2019-03-01 NE 499.00 001D7240 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 492.00 001D7240 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 426.00 004D7240 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 492.00 001D7240 00 7 2016-04-01 2017-03-01 NE 492.00 001D7283 00 7 2020-10-03 9901-01-01 NE 210.00 001D7291 00 7 2020-10-03 9901-01-01 NE 275.00 001D7880 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1133.00 001D7953 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 104.11 001D8060 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 2445.45 001D8080 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1687.00 001D8090 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1687.00 001D8670 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 200.00 001D8670 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 200.00 004D8690 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 265.10 001D8690 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 265.10 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 24 of 40

Page 25: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

D9223 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 285.00 001D9223 00 7 2019-03-01 2020-03-01 NE 232.00 001D9223 00 7 2019-03-01 9901-01-01 NE 232.00 004D9223 00 7 2018-03-01 2019-03-01 NE 232.00 001D9223 00 7 2018-03-01 2019-03-01 NE 232.00 004D9223 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 232.00 001D9223 00 7 2018-01-01 2018-03-01 NE 232.00 004D9223 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 232.00 001D9223 00 7 2017-03-01 2018-01-01 NE 232.00 004D9223 00 7 2016-11-30 2017-03-01 NE 232.00 001D9223 00 7 2016-11-30 2017-03-01 NE 232.00 004D9230 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 109.00 001D9230 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 109.00 004D9230 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 109.00 001D9230 00 7 2016-04-01 2018-01-01 NE 109.00 004D9310 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 249.68 001D9420 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1795.00 001D9420 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 1795.00 004D9420 00 7 2017-11-22 2018-01-01 NE 1795.00 001D9420 00 7 2017-11-22 2018-01-01 NE 1795.00 004D9610 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 66.00 001D9610 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 66.00 004D9610 00 7 2017-07-11 2018-01-01 NE 66.00 001D9610 00 7 2017-07-11 2018-01-01 NE 66.00 004D9612 00 7 2020-03-01 9901-01-01 NE 121.00 001D9612 00 7 2018-01-01 2020-03-01 NE 117.00 001D9612 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 117.00 004D9930 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 95.90 001D9940 00 7 2018-01-01 2019-01-01 NE 735.00 001D9952 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 38.00 001D9952 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 38.00 004D9971 00 7 2018-01-01 9901-01-01 NE 80.00 001E0118 RR H 2020-03-01 9901-01-01 NE 95.00 001E0118 RR H 2020-03-01 9901-01-01 NE 95.00 004E0118 RR H 2019-03-01 2020-03-01 NE 80.00 001E0118 RR H 2019-03-01 2020-03-01 NE 80.00 004E0118 RR H 2018-03-01 2019-03-01 NE 80.00 001E0118 RR H 2018-03-01 2019-03-01 NE 80.00 004E0118 RR H 2018-01-01 2018-03-01 NE 80.00 001E0118 RR H 2018-01-01 2018-03-01 NE 80.00 004E0118 RR H 2017-03-01 2018-01-01 NE 80.00 001E0118 RR H 2017-03-01 2018-01-01 NE 80.00 004E0118 RR H 2016-04-01 2017-03-01 NE 80.00 001E0118 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1820.00 001E0118 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1820.00 004E0190 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 166.25 001E0190 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 166.25 004E0218 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 65.00 001E0218 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 65.00 004E0218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1974.00 001E0218 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1974.00 004E0240 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 14.83 001E0240 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 14.83 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 25 of 40

Page 26: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

E0240 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 654.95 001E0240 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 654.95 004E0244 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 125.00 001E0244 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 125.00 004E0245 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.31 001E0245 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.31 004E0245 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 94.95 001E0245 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 94.95 004E0247 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 13.87 001E0247 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 13.87 004E0247 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 249.07 001E0247 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 249.07 004E0274 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 115.68 001E0274 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 115.68 004E0274 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1503.84 001E0274 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1503.84 004E0329 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 225.91 001E0329 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 225.91 004E0352 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.67 001E0352 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.67 004E0445 RR H 2020-03-01 9901-01-01 NE 2069.94 001E0445 RR H 2020-03-01 9901-01-01 NE 2069.94 004E0445 RR H 2019-03-01 2020-03-01 NE 1105.44 001E0445 RR H 2019-03-01 2020-03-01 NE 1105.44 004E0445 RR H 2018-03-01 2019-03-01 NE 1105.44 001E0445 RR H 2018-03-01 2019-03-01 NE 1105.44 004E0445 RR H 2018-01-01 2018-03-01 NE 1105.44 001E0445 RR H 2018-01-01 2018-03-01 NE 1105.44 004E0445 RR H 2017-03-01 2018-01-01 NE 1105.44 001E0445 RR H 2017-03-01 2018-01-01 NE 1105.44 004E0445 RR H 2016-04-01 2017-03-01 NE 1105.44 001E0445 RR H 2016-04-01 2017-03-01 NE 1105.44 004E0445 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9100.00 001E0445 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9100.00 004E0485 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2500.00 001E0485 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2500.00 004E0486 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 211.34 001E0486 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 211.34 004E0486 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3995.00 001E0486 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3995.00 004E0487 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 60.00 001E0487 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 60.00 004E0555 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.91 001E0555 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 5.91 004E0555 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 12.70 001E0555 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 12.70 004E0619 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 392.70 001E0619 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 392.70 004E0619 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4862.00 001E0619 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4862.00 004E0637 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5888.00 001E0637 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5888.00 004E0637 00 G 2017-05-03 2018-01-01 NE 5888.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 26 of 40

Page 27: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

E0637 00 G 2017-05-03 2018-01-01 NE 5888.00 004E0641 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 343.13 001E0641 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 343.13 004E0641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5110.70 001E0641 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5110.70 004E0700 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.69 001E0700 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.69 004E0770 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 459.75 001E0770 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 459.75 004E0770 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5976.80 001E0770 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5976.80 004E0830 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1005.94 001E0830 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1005.94 004E0936 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 001E0936 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 004E0936 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 939.90 001E0936 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 939.90 004E1130 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 159.61 001E1130 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 159.61 004E1130 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1566.50 001E1130 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1566.50 004E1140 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 192.19 001E1140 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 192.19 004E1140 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1954.94 001E1140 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1954.94 004E1250 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 23.40 001E1250 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 23.40 004E1260 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 232.96 001E1260 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 232.96 004E1260 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2606.63 001E1260 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2606.63 004E1354 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.12 001E1354 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 28.12 004E2293 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 61.77 001E2293 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 61.77 004E2293 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 803.01 001E2293 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 803.01 004E2294 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 42.26 001E2294 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 42.26 004E2294 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 549.39 001E2294 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 549.39 004E2609 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 88.61 001E2609 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 88.61 004E2609 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1168.50 001E2609 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1168.50 004E2617 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.65 001E2617 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.65 004E2617 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1310.00 001E2617 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1310.00 004E8000 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 240.31 001E8000 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 240.31 004E8000 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3124.01 001E8000 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3124.01 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 27 of 40

Page 28: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

E8001 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 254.72 001E8001 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 254.72 004E8001 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3585.00 001E8001 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3585.00 004G0129 00 D 2018-01-01 9901-01-01 NE 221.72 001G0163 00 6 2016-04-01 9901-01-01 NE 105.00 001G0163 00 6 2016-04-01 9901-01-01 NE 105.00 004G0176 00 C 2019-03-01 9901-01-01 NE 344.00 001G0176 00 C 2019-03-01 9901-01-01 NE 344.00 004G0176 00 C 2018-03-01 2019-03-01 NE 332.00 001G0176 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 168.00 001G0176 00 C 2018-01-01 2019-03-01 NE 168.00 004G0176 00 C 2017-03-01 2018-01-01 NE 168.00 001G0176 00 C 2017-03-01 2018-01-01 NE 168.00 004G0176 00 C 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 001G0176 00 C 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 004G0177 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 996.00 001G0177 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 336.00 001G0177 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 336.00 004G0177 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 336.00 001G0177 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 336.00 004G0177 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 264.00 001G0177 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 264.00 004G0259 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 167.25 001G0259 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 142.16 004G0299 00 L 2018-03-01 2019-03-01 NE 113.01 001G0299 00 L 2018-01-01 2018-03-01 NE 98.00 001G0299 00 L 2017-03-01 2018-01-01 NE 98.00 001G0299 00 L 2017-03-01 2018-01-01 NE 98.00 004G0299 00 L 2016-05-13 2017-03-01 NE 98.00 001G0299 00 L 2016-05-13 2017-03-01 NE 98.00 004G0339 00 E 2018-01-01 9901-01-01 NE 25447.00 001G0340 00 E 2018-01-01 9901-01-01 NE 17763.00 001G0378 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 120.00 001G0378 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 90.00 001G0378 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 65.00 001G0378 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 65.00 004G0378 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 65.00 001G0378 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 65.00 004G0378 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 57.22 001G0378 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 57.22 004G0379 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 191.00 001G0379 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 165.00 001G0379 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 165.00 004G0379 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 165.00 001G0379 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 165.00 004G0379 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 165.00 001G0379 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 165.00 004G0379 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 165.00 001G0379 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 165.00 004G0381 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 888.03 001G0382 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1033.80 001G0383 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1038.60 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 28 of 40

Page 29: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

G0384 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 2278.82 001G0390 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 15519.00 001G0410 00 C 2020-03-01 9901-01-01 NE 356.00 001G0410 00 C 2019-03-01 2020-03-01 NE 498.00 001G0410 00 C 2019-03-01 9901-01-01 NE 344.00 004G0410 00 C 2018-03-01 2019-03-01 NE 498.00 001G0410 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 252.00 001G0410 00 C 2018-01-01 2019-03-01 NE 252.00 004G0410 00 C 2017-03-01 2018-01-01 NE 252.00 001G0410 00 C 2017-03-01 2018-01-01 NE 252.00 004G0410 00 C 2016-04-01 2017-03-01 NE 198.00 001G0410 00 C 2016-04-01 2017-03-01 NE 35.00 004G0411 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 316.48 001G0411 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.63 004G0411 00 C 2017-03-01 2018-01-01 NE 316.48 001G0463 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 236.00 001G0463 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 220.00 004G0463 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 236.00 001G0463 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 220.00 001G0463 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 220.00 004G0463 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 220.00 001G0463 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 220.00 004G0463 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 220.00 001G0463 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 220.00 004G0477 00 8 2016-03-17 9901-01-01 NE 35.00 001G0477 00 8 2016-03-17 9901-01-01 NE 35.00 004G8539 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 001G8539 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 004G8542 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 001G8542 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 004H0001 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 250.00 001H0001 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 200.00 001H0001 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 200.00 004H0002 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.00 001H0002 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.00 004H0018 29 C 2020-10-03 9901-01-01 NE 500.00 001H0019 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 302.00 001H0031 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.99 004H0032 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 001H0032 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 004H0035 00 C 2020-03-01 9901-01-01 NE 685.70 001H0035 00 C 2019-03-01 2020-03-01 NE 695.06 001H0035 00 C 2018-01-01 2019-03-01 NE 233.00 001H0035 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 233.00 004H0037 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 310.00 001H0037 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 310.00 004H0048 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 20.00 001H0048 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 20.00 004H2000 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 700.00 001H2000 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 700.00 004H2013 00 C 2020-03-01 9901-01-01 NE 1126.00 001H2013 00 C 2020-03-01 9901-01-01 NE 1126.00 004H2013 00 C 2019-03-16 2020-03-01 NE 1126.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 29 of 40

Page 30: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

H2014 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 16.39 004H2017 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 8.44 004H2019 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 18.75 001H2019 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 12.50 004H2020 00 C 2018-01-01 2020-03-01 NE 169.89 001H2020 00 C 2018-01-01 2020-03-01 NE 169.89 004H2020 00 C 2017-11-07 2018-01-01 NE 169.89 001H2020 00 C 2017-11-07 2018-01-01 NE 169.89 004H2027 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.25 001H2027 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 11.25 004H2033 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.00 001H2033 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 40.00 004H2033 00 C 2017-11-22 2018-01-01 NE 40.00 001H2033 00 C 2017-11-22 2018-01-01 NE 40.00 004H2036 00 C 2018-03-01 9901-01-01 NE 1317.00 001H2036 00 C 2018-03-01 9901-01-01 NE 1317.00 004H2036 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 1317.00 001H2036 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 1317.00 004K0462 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 335.50 001K0462 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 335.50 004K0462 RR H 2016-11-30 2018-01-01 NE 335.50 001K0462 RR H 2016-11-30 2018-01-01 NE 335.50 004K0884 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 1500.00 001K0884 RR H 2018-01-01 9901-01-01 NE 1500.00 004K0884 RR H 2016-12-29 2018-01-01 NE 1500.00 001K0884 RR H 2016-12-29 2018-01-01 NE 1500.00 004L3202 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.00 001L3202 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 30.00 004L3209 00 G 2019-08-03 9901-01-01 NE 40.00 001L3209 00 G 2019-08-03 9901-01-01 NE 40.00 004L3260 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 47.00 001L3260 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 47.00 004L3260 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 47.00 001L3260 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 47.00 004L3260 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 47.00 001L3260 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 47.00 004L3260 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 45.00 001L3260 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 45.00 004L3260 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 45.00 001L3260 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 45.00 004L3265 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 001L3265 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 004L3320 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 143.85 001L3485 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.12 001L3485 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 54.12 004L3677 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.00 001L3677 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 150.00 004L3891 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 350.00 001L3891 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 350.00 004L4002 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 51.50 001L4002 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 51.50 004L4210 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 55.00 001L4210 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 55.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 30 of 40

Page 31: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

L7900 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 540.00 001L7900 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 540.00 004L8010 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.30 001L8010 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.30 004L8505 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 36.15 001L8505 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 36.15 004L8604 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4953.75 001L8604 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 4953.75 004L8680 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 10455.00 001L8680 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 10455.00 004L8680 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 9855.00 001L8680 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 9855.00 004M0076 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 271.40 001P9011 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 266.62 001P9011 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 266.62 004P9012 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 229.67 001P9012 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 229.67 004P9016 00 1 2019-03-01 9901-01-01 NE 697.95 001P9016 00 1 2018-03-01 2019-03-01 NE 677.62 001P9016 00 1 2018-01-01 2018-03-01 NE 539.55 001P9016 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 539.55 004P9017 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 212.39 001P9017 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 212.39 004P9019 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.60 001P9019 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 220.60 004P9021 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 440.00 001P9021 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 440.00 004P9022 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 506.10 001P9022 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 506.10 004P9032 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 175.45 001P9032 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 175.45 004P9033 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 198.25 001P9033 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 198.25 004P9034 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1390.74 001P9034 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1390.74 004P9035 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1813.20 001P9035 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1813.20 004P9037 00 1 2020-03-01 9901-01-01 NE 2330.00 001P9037 00 1 2019-03-01 2020-03-01 NE 2219.00 001P9037 00 1 2018-03-01 2019-03-01 NE 2093.00 001P9037 00 1 2018-01-01 2018-03-01 NE 1285.54 001P9037 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1152.05 004P9037 00 1 2017-03-01 2018-01-01 NE 1285.54 001P9037 00 1 2016-04-01 2017-03-01 NE 1152.05 001P9037 00 1 2016-04-01 2018-01-01 NE 1152.05 004P9038 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 400.20 001P9038 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 400.20 004P9040 00 1 2019-03-01 9901-01-01 NE 794.00 001P9040 00 1 2018-03-01 2019-03-01 NE 794.00 001P9040 00 1 2018-01-01 2018-03-01 NE 793.75 001P9040 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 622.00 004P9040 00 1 2017-03-01 2018-01-01 NE 793.75 001P9040 00 1 2016-04-01 2017-03-01 NE 673.12 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 31 of 40

Page 32: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

P9044 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 184.00 001P9044 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 184.00 004P9051 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 632.00 001P9051 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 632.00 004P9052 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 2007.96 001P9052 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 2007.96 004P9053 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1343.00 001P9053 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1343.00 004P9055 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1908.00 001P9055 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 1908.00 004P9056 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 890.00 001P9056 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 890.00 004P9058 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 615.69 001P9058 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 615.69 004P9059 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 382.71 001P9059 00 1 2018-01-01 9901-01-01 NE 382.71 004P9603 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.41 001P9603 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 2.41 004P9604 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.30 001P9604 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.30 004P9604 00 8 2017-03-01 2018-01-01 NE 0.30 001P9604 00 8 2017-03-01 2018-01-01 NE 0.30 004Q0081 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 172.56 001Q0081 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 172.56 004Q0083 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 63.48 001Q0083 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 53.96 004Q0084 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 100.82 001Q0084 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 85.70 004Q0513 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 71.93 001Q5002 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 175.00 001Q5004 00 6 2020-10-03 9901-01-01 NE 185.00 001Q5006 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 68.49 001Q9951 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.77 001Q9951 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.77 004Q9959 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.86 001Q9959 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.86 004Q9962 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 10.00 001Q9964 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.90 001Q9964 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 0.90 004R0070 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 492.68 001R0070 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 492.68 004R0075 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 180.00 001R0075 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 180.00 004R0076 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 310.52 001R0076 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 310.52 004S0201 29 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 653.19 001S0201 29 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 653.19 004S0201 29 C 2017-08-01 2018-01-01 NE 653.19 001S0201 29 C 2017-08-01 2018-01-01 NE 653.19 004S0395 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 001S0395 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.00 004S0621 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 125.00 001S0621 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 100.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 32 of 40

Page 33: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

S0621 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 100.00 004S0630 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 65.00 001S0630 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 65.00 004S0630 00 6 2016-11-30 2018-01-01 NE 65.00 001S0630 00 6 2016-11-30 2018-01-01 NE 65.00 004S1015 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 54.00 001S1015 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 54.00 004S1015 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 51.00 001S1015 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 51.00 004S1015 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 51.00 001S1015 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 51.00 004S1015 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.00 001S1015 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 48.00 004S2066 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 2527.15 001S2067 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 2527.15 001S2900 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 500.00 001S2900 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 500.00 004S2900 00 2 2017-03-01 2018-01-01 NE 500.00 001S2900 00 2 2016-01-14 2017-03-01 NE 500.00 001S2900 00 2 2016-01-14 2018-01-01 NE 500.00 004S5108 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 001S5108 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 004S5110 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 001S5110 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 004S5115 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 001S5115 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 31.25 004S5115 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 31.25 001S8265 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 115.64 001S8265 00 2 2018-01-01 9901-01-01 NE 115.64 004S8270 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 182.00 001S8270 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 182.00 004S8940 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 195.00 001S8940 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 195.00 004S9088 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 85.00 001S9088 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 85.00 004S9088 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 85.00 001S9088 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 85.00 004S9088 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 85.00 001S9088 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 85.00 004S9088 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 85.00 001S9088 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 85.00 004S9088 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 85.00 001S9088 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 85.00 004S9430 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 250.00 001S9430 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 201.25 001S9430 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 201.25 001S9430 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 201.25 001S9430 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 201.25 004S9430 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 201.25 001S9430 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 201.25 001S9473 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 229.05 001S9473 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 229.05 001S9473 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 229.05 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 33 of 40

Page 34: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

S9473 00 6 2016-12-01 2018-01-01 NE 229.05 001S9473 00 6 2016-12-01 2018-01-01 NE 229.05 004S9500 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 539.00 001S9500 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 539.00 004S9500 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 480.00 001S9500 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 480.00 004S9500 00 6 2017-02-03 2018-01-01 NE 480.00 001S9500 00 6 2017-02-03 2018-01-01 NE 480.00 004T1000 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 8.83 001T1000 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 8.83 004T1014 GT 6 2019-10-19 9901-01-01 NE 4.80 001T1017 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 24.10 001T1017 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 24.10 004T1030 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 226.00 001T1030 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 226.00 004T2033 00 6 2020-05-30 9901-01-01 NE 350.69 001T2042 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 131.50 001T2048 00 C 2018-01-01 9901-01-01 NE 46.16 004T4521 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 2.06 001T4521 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 2.06 004T4521 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.96 001T4521 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.96 004T4521 00 G 2018-07-28 2019-03-01 NE 1.96 001T4521 00 G 2018-07-28 2019-03-01 NE 1.96 004T4537 00 G 2018-11-10 9901-01-01 NE 18.97 001T4537 00 G 2018-11-10 9901-01-01 NE 18.97 004T4541 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 1.67 001T4541 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 1.67 004T4541 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.59 001T4541 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.59 004T4541 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 1.42 001T4541 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 1.42 004T4541 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 0.57 001T4541 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 0.57 004T4542 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 0.72 001T4542 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 0.72 004T4542 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.13 001T4542 00 G 2019-03-01 2020-03-01 NE 1.13 004T4542 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 1.13 001T4542 00 G 2018-03-01 2019-03-01 NE 1.13 004T4542 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 1.13 001T4542 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 1.13 004T4542 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1.13 001T4542 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 1.13 004V2702 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 8.00 001V2702 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 8.00 004V2756 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.00 001V2756 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3.00 004V2781 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 275.00 001V2781 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 275.00 004V2781 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 275.00 001V2781 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 275.00 004V2785 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9926.31 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 34 of 40

Page 35: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

V2785 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 9926.31 004V2787 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1435.50 001V2787 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1435.50 004V2788 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3828.50 001V2788 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3828.50 004V2788 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 3828.50 001V2788 00 G 2016-04-01 2018-01-01 NE 3828.50 004V2790 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 1424.12 001V5110 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 482.00 001V5110 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 482.00 004V5140 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3850.00 001V5140 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3850.00 004V5160 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 740.00 001V5160 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 740.00 004V5160 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 538.78 001V5160 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 538.78 004V5241 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 720.00 001V5241 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 720.00 004V5256 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2120.80 001V5256 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2120.80 004V5257 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2700.00 001V5257 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2700.00 004V5258 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5186.32 001V5258 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 5186.32 004V5259 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 2445.45 001V5261 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3700.00 001V5261 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 3700.00 004V5261 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3700.00 001V5261 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 3700.00 004V5264 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 125.00 001V5264 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 125.00 004V5264 00 G 2018-03-01 2020-03-01 NE 140.00 001V5264 00 G 2018-03-01 2020-03-01 NE 140.00 004V5264 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 140.00 001V5264 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 140.00 004V5264 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 140.00 001V5264 00 G 2017-03-01 2018-01-01 NE 140.00 004V5264 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 001V5264 00 G 2016-04-01 2017-03-01 NE 140.00 004V5265 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.00 001V5265 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 85.00 004V5266 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 2.00 001V5266 00 G 2020-03-01 9901-01-01 NE 2.00 004V5266 00 G 2018-01-01 2020-03-01 NE 2.00 001V5266 00 G 2018-01-01 2020-03-01 NE 2.00 004V5267 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 105.00 001V5267 00 G 2018-03-01 9901-01-01 NE 105.00 004V5267 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 105.00 001V5267 00 G 2018-01-01 2018-03-01 NE 105.00 004V5275 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.97 001V5275 00 G 2018-01-01 9901-01-01 NE 90.97 0040358T 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 25.00 0010358T 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 25.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 35 of 40

Page 36: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

0358T 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 25.00 0040358T 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 25.00 0010358T 00 6 2016-02-05 2017-03-01 NE 25.00 0010358T 00 6 2016-02-05 2018-01-01 NE 25.00 00474300 00 5 2020-03-01 9901-01-01 NE 766.00 00174300 00 5 2018-03-01 2020-03-01 NE 701.00 00174300 00 5 2018-01-01 2018-03-01 NE 701.00 00174300 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 548.30 00474300 00 5 2017-03-01 2018-01-01 NE 701.00 00174300 00 5 2016-04-01 2017-03-01 NE 575.72 00174328 TC 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 668.61 00174328 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 703.09 00174330 TC 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 920.40 00174330 00 5 2018-03-01 9901-01-01 NE 1524.92 00174330 00 5 2018-01-01 2018-03-01 NE 1365.00 00174330 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 1365.00 00474340 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 103.57 00174360 TC 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 925.44 00174360 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 953.03 00175894 TC 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 2756.17 00175894 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 3569.00 00175970 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 184.13 00177013 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 747.06 00177061 26 P 2019-03-01 2020-03-01 NE 105.00 00177061 26 P 2018-03-01 2019-03-01 NE 88.00 00177061 26 P 2018-01-01 2018-03-01 NE 88.00 00177061 26 P 2018-01-01 2020-03-01 NE 88.00 00477061 26 P 2017-03-01 2018-01-01 NE 88.00 00177061 26 P 2016-02-26 2017-03-01 NE 88.00 00177061 26 P 2016-02-26 2018-01-01 NE 88.00 00477062 26 P 2018-03-01 2019-03-01 NE 88.00 00177062 26 P 2018-01-01 2018-03-01 NE 88.00 00177062 26 P 2018-01-01 2019-03-01 NE 60.80 00477062 26 P 2017-03-01 2018-01-01 NE 88.00 00177067 00 5 2017-02-09 2018-01-01 NE 361.00 00177067 00 5 2017-02-09 2018-01-01 NE 361.00 00477371 00 5 2018-01-01 9901-01-01 NE 61972.00 00177520 00 E 2018-01-01 2020-03-01 NE 3560.00 00181216 00 8 2018-01-01 2018-03-01 NE 2090.00 00181216 00 8 2018-01-01 2018-03-01 NE 2090.00 00486860 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 164.84 00186860 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 164.84 00486932 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 00186932 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 75.00 00486970 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 62.40 00186970 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 62.40 00486976 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 137.85 00186976 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 137.85 00486978 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 168.00 00186978 00 8 2018-01-01 9901-01-01 NE 168.00 00487426 00 8 2020-10-03 9901-01-01 NE 105.00 00190620 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 181.00 00190620 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 181.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 36 of 40

Page 37: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

90620 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 181.00 00190620 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 181.00 00490621 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 147.89 00190621 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 147.89 00490621 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 147.89 00190621 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 147.89 00490633 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 35.08 00190633 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 35.08 00490633 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 34.74 00190633 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 34.74 00490636 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 110.24 00190636 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 110.24 00490636 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 110.24 00190636 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 110.24 00490647 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 27.81 00190647 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 27.81 00490647 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 27.81 00190647 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 27.81 00490648 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 14.50 00190648 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 14.50 00490648 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 14.50 00190648 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 14.50 00490651 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 241.61 00190651 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 241.61 00490651 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 230.14 00190651 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 230.14 00490660 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 46.00 00190660 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 46.00 00490680 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 89.60 00190680 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 89.60 00490680 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 87.86 00190680 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 87.86 00490681 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 128.21 00190681 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 128.21 00490681 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 128.21 00190681 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 128.21 00490696 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 55.60 00190696 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 55.60 00490696 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 55.60 00190696 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 55.60 00490698 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 101.91 00190698 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 101.91 00490698 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 101.91 00190698 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 101.91 00490700 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 28.36 00190700 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 28.36 00490700 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 28.36 00190700 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 28.36 00490707 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 83.40 00190707 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 83.40 00490707 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 79.54 00190707 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 79.54 00490710 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 238.43 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 37 of 40

Page 38: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

90710 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 238.43 00490710 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 227.23 00190710 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 227.23 00490713 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 35.54 00190713 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 35.54 00490713 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 35.54 00190713 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 35.54 00490716 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 143.87 00190716 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 143.87 00490716 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 137.06 00190716 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 137.06 00490723 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 83.90 00190723 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 83.90 00490723 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 83.90 00190723 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 83.90 00490734 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 134.12 00190734 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 134.12 00490734 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 134.12 00190734 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 134.12 00490750 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 152.85 00190750 00 6 2019-11-01 2020-02-01 NE 152.85 00490750 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 152.85 00190750 00 6 2019-08-15 2019-11-01 NE 152.85 00490839 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 263.00 00190839 00 C 2018-01-01 2018-03-01 NE 263.00 00490993 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 6216.00 00190993 00 6 2018-01-01 2020-03-01 NE 3629.00 00190993 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3629.00 00492978 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 2086.78 00192978 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 770.00 00192979 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 191.80 00193299 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 405.90 00193299 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 405.90 00193299 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 300.00 00193299 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 300.00 00493299 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 300.00 00193299 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 300.00 00493317 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 471.83 00193531 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 5945.80 00193531 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 6381.42 00193533 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 2685.20 00193561 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 143.85 00193562 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 76.72 00193571 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1016.94 00193571 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1110.91 00193609 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 6247.89 00193609 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 6513.16 00193620 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3338.28 00193620 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3956.04 00193621 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 4773.90 00193621 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 4885.69 00193623 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1216.97 00193623 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 5784.83 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 38 of 40

Page 39: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

93623 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 5699.34 00193623 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 5178.20 00493623 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 5699.34 00193623 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 5437.11 00193641 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1367.53 00193662 TC 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 1532.58 00193662 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 4645.00 00193662 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 4443.00 00193662 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 4443.00 00193662 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 4443.00 00193662 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 3714.86 00493662 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 4443.00 00193662 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 3900.60 00194776 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 549.48 00194776 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 549.48 00496377 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 250.00 00196377 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 250.00 00496377 00 6 2017-08-24 2018-01-01 NE 250.00 00196377 00 6 2017-08-24 2018-01-01 NE 250.00 00497152 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 102.50 00197152 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 102.50 00497152 00 6 2019-04-06 2020-03-01 NE 102.50 00199000 00 6 2020-03-01 9901-01-01 NE 23.00 00199000 00 6 2019-03-01 2020-03-01 NE 23.00 00199000 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 23.00 00499000 00 6 2018-03-01 2019-03-01 NE 23.00 00199000 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 23.00 00199000 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 23.00 00499000 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 23.00 00199000 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 23.00 00499000 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 21.00 00199000 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 21.00 00499001 00 6 2019-03-01 9901-01-01 NE 142.25 00199001 00 6 2018-01-01 2019-03-01 NE 142.25 00199001 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 34.00 00499001 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 142.25 00199001 00 6 2016-04-01 2018-01-01 NE 34.00 00499002 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 00199002 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 00499071 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 10.00 00199071 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 10.00 00499177 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 43.00 00199177 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 43.00 00499177 00 6 2016-07-08 2018-01-01 NE 43.00 00199177 00 6 2016-07-08 2018-01-01 NE 43.00 00499188 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 32.00 00199188 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 32.00 00499188 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 32.00 00199188 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 32.00 00499190 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 482.00 00199190 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 482.00 00499444 00 6 2018-03-01 9901-01-01 NE 35.00 00199444 00 6 2018-01-01 2018-03-01 NE 35.00 001

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 39 of 40

Page 40: NEBRASKA...A0435 00 2017-01-01 2018-01-01 NE 53.29 004 Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy …

NEBRASKA State Prevailing RatesTRICARE West Region

CODE MOD TOS EFFECTIVE DATE TERM DATE STATE PREVAILING

AMOUNT001=PHYSICIAN RATE 004=NON-PHYSICIAN

99444 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 35.00 00499444 00 6 2017-03-01 2018-01-01 NE 35.00 00199444 00 6 2016-04-01 2017-03-01 NE 35.00 00199455 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 170.00 00199455 00 6 2018-01-01 9901-01-01 NE 170.00 004

Please note: The presence or absence of a State Prevailing rate does not indicate policy coverage, payment approval or payment denial.

Revised: 11/3/2020 Page 40 of 40