NEW BUSINESS REQUIREMENT FORMKepada : PANCA HANGGARA SOENARTO MARTONO P. (00690194) Tanggal : 26/11/2014 PRU RAISING - YOGYAKARTA REF : OPRLA

e-mail: pancahanggara@yahoo.com

________________________________________________________________________________No. Reff : 10203271/108773170

Tertanggung Utama : GANGSAR MARGONO

Sehubungan dengan pengajuan SPAJ di atas harap melengkapi hal-hal dibawah ini :

1. Rate up Tertanggung No.1

-------------------------Underwriting Department*)

*)Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.

*)Apabila persyaratan diatas tidak dilengkapi sampai dengan batas waktu NTU,

maka SPAJ akan diNTU/Not Taken Up/dibatalkan.