Natuurlijk, Oncologische zorg is

huisartsenzorg!

Bertien Winkel, huisarts Brielle Bart Schweitzer, huisarts Diemen

Marike de Meij, huisarts Amsterdam

“Nazorg is Chronische Generalistische zorg

die goed door de huisarts gegeven kan worden”

Waarom standpunt over oncologisch zorg??

• Grote groei aantal patienten met kanker

• Meer mensen genezen

• 40% 70 jaar of ouder

• Daarvan 60 % comorbiditeit; DM, COPD, HVZ

Uw Patienten!

Uitgangspunten Standpunt

• Alle fasen van het ziekteproces

• Oncologische zorg is netwerkzorg

• Patient is volwaardige partner

• Passende aandacht voor fysieke, psychische, sociale en spirituele behoeften patiënt (en naasten)

• Zorg dicht in de buurt als het kan verder weg als het moet

Preventie & Screening

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg & Nacontrole

Palliatieve zorg

The cancer-journey

Preventie & Screening

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg & Nacontrole

Palliatieve zorg

The cancer-journey

Preventie & Screening

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg & Nacontrole

Palliatieve zorg

The cancer-journey

Preventie & Screening

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg & Nacontrole

Palliatieve zorg

The cancer-journey

Desiree Hairwassers (@caseofdees)

in Medisch Contact

Nacontrole

systematische followup gericht op opsporen recidieven en/of metastasen

over een afgesproken periode

Nazorg signaleren, behandelen,begeleiden van klachten (lichamelijk, psychisch,

psychosociaal) als gevolg van de kanker (behandeling) = ‘levenslang’

Nacontrole

• Specialistische competenties nodig? • Voor patienten: vertrouwen en geruststelling • Evidence voor controle bij huisarts? Beperkt onderzoek: Specialist = Huisarts (zkh duurder) • Nacontrole ook werkelijk bij de huisarts bij goede

wetenschappelijke onderbouwing dat geldt nu alleen voor: Colon- en Mammacarcinoom

Nacontrole; voorwaarde substitutie

• Shared care met specialist

• Scholing huisartsen

• Passende financiering

• Nazorgplan

nazorgplan

Nazorg

“The 'three Ps' of cancer survivorship care”

Palliatie van aanwezige en voortdurende symptomen

Preventie late effecten van de behandeling het optreden van tweede tumoren

Promotie gezondheidsgedrag, stoppen met roken Meeste problemen openbaren zich vaak direct na einde van de behandeling, Echter sommige problemen pas jaren later (hartfalen, nieuwe kanker)

Nazorg door de huisarts

Door oudere lft veel comorbiditeit; grote last naast doorgemaakte kanker

Veel (ex) kankerpatiënten bezoeken huisarts meer dan gemiddeld

Patienten screenen op veelvoorkomende klachten

Oncologische samenwerking in Brielle

Nacontrole: iets voor jou??

• A. ja, morgen beginnen

• B. ja, mits

• C. Nee zeg, weer iets erbij

Visie Medisch Centrum Brielle

• Zorg inrichten vanuit de patient

• Meer zorg dichtbij huis

• Samenwerken geeft betere zorg en service

= 1,5 lijnszorg

1. Nazorg CVA

2. Onderlinge consultatie

3. ‘Oncologie tussen de lijnen’

Medisch Centrum Brielle

• start Januari 2012

• gestructureerde nazorg door de huisarts voor:

in opzet curatief behandelde patiënten met mamma & colon carcinoom

• ‘oncoline’

• regio Brielle & Westvoorne – 15 huisartsen

– 2 oncologen

– 2 oncologie verpleegkundigen

• laag drempelig overleg met oncoloog

• transmurale oncologiebesprekingen

• Studie IKNL

‘Oncologie tussen de lijnen’

Transmurale oncologiebespreking

• Frequentie: 1x per maand

• Deelnemers: huisartsen, oncologen, oncologieverpleegkundigen

• Onderwerp bespreking: – Diagnostische fase

– Actieve behandelingsfase

– Nazorg fase

• Verslaglegging: – Afspraken

– Leermomenten

• Korte termijn doel:

per patiënt afspraken over zorg op maat

• Lange termijn doel:

integrale doelmatige oncologische zorg in teamverband met afgestemde

regie

Voorbeeld van afspraken

• Diabetes tijdens chemo

• Wie doet wat in de palliatieve fase

• Logistiek (bijv na scopie)

Stand van zaken

• 130 patiënten in project

• lastig punt: patiënten met adjuvant hormonale therapie

• gestandaardiseerd nacontroleschema voor patiënt en huisarts

• observationele project evaluatie door IKNL (Karin Schroten)

voorbeeld nacontrole schema

Maand na

OK

3 6 9 12 18 24 30 36 48 60

maand/jaar sept

2012

dec

2012

maart

2013

sept

2013

maart

2014

sept

2014

maart

2015

maart

2016

maart

2017

coloscopie (x) x x

echobuik/l

ongfoto

x x x x x x

CEA x x x x x x x x x x

LAST

meting

x x x x

In de huisartsenpraktijk

• Assistente plant de eerste afspraak

• Aparte episode: follow up

• Eigen huisarts doet de follow up

• Regelmatig contact

• Declareren?

Ervaringen van huisartsen: •oncologiebespreking is leuk en zinvol

•deskundigheidsbevorderend

•logistiek moet goed geregeld

•protocol is goed te doen in ha consult

•gemak voor de patiënt

Ervaringen van patiënten: •gevoel door een team behandeld te worden

•‘ik ben toch dinsdag besproken’

•vlot actie bij onrust, korte lijnen, basis gelegd in diagnostische fase

•zorg dichtbij huis is fijn!

Bevindingen na 1,5 jaar

www.medischcentrumbrielle.nl

1,5 lijns oncologische nazorg …

kansrijk initiatief in de huisartsgeneeskunde?!

Nacontrole: iets voor jou??

• A. ja, morgen beginnen

• B. ja, mits

• C. Nee zeg, weer iets erbij

Preventie & Screening

Diagnostiek

Behandeling

Nazorg & Nacontrole

Palliatieve zorg

The cancer-journey

Samenwerking in de palliatieve

zorg

Palliatieve thuiszorg in het nieuws..

nieuwsnieuws..

The Quality of Death Index

‘How people die

remains in the

memories of

those who live on’

4 kernvragen in de palliatieve zorg:

1. Voor wie? 2. Wanneer?

3. Welke zorg? 4. Waar?

1.Voor Wie?

nieuw model van palliatieve zorg?

‘diagnose doodgaan’

vs

‘frailty’, langdurige chronische ziekte

Murtagh, F et al. Patterns of dying: palliative care for non-malignant disease.

Clinical Medicine, 2004; 4(1): 39-43

2.Wanneer?

3.Welke zorg?

Doodgaan is 4-D..

Fysiek Psychisch

Sociaal Existentieel Abarshi et al Pall Med 2011

Belangrijkste problemen !

Total Pain Fysieke klachten Psychische klachten

Bijwerking behandeling Rouw

Slapeloosheid Boosheid over late diagnose

Vermoeidheid Niet aanslaan van behandeling

Aantasting uiterlijk

Angst voor pijn en dood

Hulpeloosheid

Sociaal Spiritueel

Zorg om familie Waarom gebeurt dit met mij

Verlies van baan en inkomen Wat is hiervan de zin

Verlies van sociale positie

Verlies van rol in gezin

Eenzaamheid en isolatie

4. Waar ?

Trends die de kwaliteit van de

palliatieve thuiszorg beïnvloeden:

• Toenemend aantal patiënten

• Versnippering thuiszorg

• De ontwikkeling van de huisartsenposten

• Huisarts als deeltijdbaan

• Inzet vrijwilligers

• Verwachtingen van de samenleving

Palliatieve zorg in de eerste lijn:

vooruitgang?

Technische

mogelijkheden

Deskundigheid

Samenwerking

Continuïteit

Doelstelling PaTZ project:

samenwerking

Verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor patiënten in de

palliatieve fase.

Verbetering communicatie, coordinatie en competentie.

PaTz Werkwijze

1. Huisartsen en thuiszorg komen samen

2. Minimaal 6 bijeenkomsten per jaar

3. Begeleiding door een palliatief deskundige

4. Palliatief Zorgregister

5. Evaluatie (het Expertisecentrum Palliatieve Zorg Vumc)

PaTz Werkwijze

Het vijf stappenplan: 1. Ken jezelf 2. Identificeer 3. Onderzoek 4. Plan 5. Leg vast

Voorspellen is moeilijk..

• Prognose is onduidelijk

• Vooral voor niet-kanker

• Denk meer in termen

van benodigde zorg

• Proactieve zorg !

‘hope for the best but prepare for the worst’

Rainy day thinking

Surprise question

Zou het me verbazen als deze patient de

komende maanden overlijdt?

Zorgdoelen

Palliatief Zorgregister

naam diagnose gebdatum huisarts wvp problemen verzorgers overdracht? plaats zorg plaats overlijden

mammaca schweitzer benauwd, alleen, angstig ja kuria kuria

Hodgkin 7-8-1941 schweitzer buurtzorg uitbehandeld, opnieuw ziek ja thuis

Larynxca 17-9-1923 ketelaar eet,drinkt slecht echtg. nee thuis

Term. Nierinsuff19-04-1937 schweitzer buurtzorg cardiaal probl. vriendin? nee thuis

longca 11-12-1950 Eekhof cordaan alcohol,ontkenning ja thuis

MS 5-6-2027 dirksen cordaan ligt op bed ja thuis

longcarc klc 30-12-1956 dirksen cordaan/ hersen meta ja thuis

CVA 4-3-1932 schweitzer buurtzorg dementerend echtg/zoonja thuis

pancreaskop 23-4-1952 dirksen geen echtg/dochtja thuis

prostaatca 23-3-1930 schweitzer ? verst.gehandicapt woongr nee thuis/ st Philadelphia

endometriumca 4-6-2640 ketelaar geen verst. Gehadnicapt verzorgendeja Berkenstede

tumor buik 31-10-1918 ketelaar cordaan ascites/oedeem benendochter ja thuis

Palliatieve zorg : hoofd, handen en hart

Hoofd

Kennis, Competentie

Wat te doen ?

Handen

Organisatie

Hoe doe je het?

Hart

Compassie, Zorg

Waarom doe je het?

PaTzgroep maakt het werk minder eenzaam

Resultaten pilot PaTz

• Huisartsen en wijkverpleegkundigen: zeer

positief

• Verbetering contact en vertrouwen

• Betere gecoordineerde palliatieve zorg

• Huisartsen maken meer zorgplannen

• Vroeger signaleren palliatieve fase

Verschillen in zorg voor patiënten in voor- en

nameting van PaTz

Stand van zaken februari 2014

60 groepen,

300 huisartsen,

100 wijkverpleegkundigen,

600.000 patienten

Goede voorbeelden – Kennisnetwerk palliatieve zorg.

www.patz.nu

2

7

4

9

2

4

Dank voor uw aandacht!

Bertien Winkel, Bart Schweitzer Marike de Meij