Nationaal nascholingscongres anesthesiologie · 2016. 11. 9. · FEV 1 /FVC < 0.70 (na...
Transcript of Nationaal nascholingscongres anesthesiologie · 2016. 11. 9. · FEV 1 /FVC < 0.70 (na...
Nationaal nascholingscongres anesthesiologie
Thema: De Longen
9 november 2016
Longmedicatie en operatie: what's new?
Dr. Daan W. LothAIOS Longziekten
Amphia Ziekenhuis, Breda
Geen conflict of interest
Inhoud
• COPD, hoe zat het ook al weer?
• “Nieuwe” GOLD stadiëring
• Mechanisme inhalatiemedicatie
• Peri-operatief beleid
• - COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.
• - Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.
Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)
Definitie
Oorzaken: • Roken• Inhalatie fossiele brandstoffen:
• Koken op hout, olie of kolen (3de
wereld)• Luchtvervuiling
Gevolgen: • Abnormale inflammatoire reactie in de
longen• Directe toxiciteit
• Cilliaire dysfunctie• Schade aan luchtwegen (fibrose,
bronchiolitis, destructie alveolaire septa)• Systemische verschijnselen
Pathofysiologie en Pathogenese
Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri
Symptomen
Pulmonaal:
• Hoesten• Dyspnoe• Sputumproductie• Exacerbaties (tijdelijke verergering van symptomen,
al dan niet geluxeerd door een infectie)
Systemisch: • (spier)zwakte• Osteoporose• Cardiovasculaire ziekten• Anemie• Depressie• Longkanker• Diabetes mellitus• Reflux
NEJM, 2014, Miller, Houston
FEV1/FVC < 0.70(na bronchodilatatie)
Diagnose en ernst van de ziekte
Klasse Ernst Afkapwaarden
GOLD 1 Mild FEV1 ≥80 % van voorspeld
GOLD 2 Moderate 50 percent ≤ FEV1 <80 % van voorspeld
GOLD 3 Severe 30 percent ≤ FEV1 <50 % van voorspeld
GOLD 4 Very severe FEV1 <30 % van voorspeld
Nieuwe GOLD stadiëringG
OLD
Cla
ssif
icat
ie lu
chtw
ego
bst
ruct
ie1
23
4
C D
A B
Exacerbaties
• ≥2 • ≥1 noodzaak ZH opname
• 1 zonder noodzaak ZH opname
• 0
CAT < 10 CAT ≥ 10Symptomen
mMRC 0-1 mMRC 2Dyspnoe
CAT: COPD Assessment Tool
mMRC: modified Medical Research Council dyspnea scale
Patiënt groep Advies eerste keuze alternatief
A SAMA of SABA indien nodig LAMAof
LABAof
SABA en SAMA
B LAMA of LABA LAMA enLABA
C ICS + LABA of LAMA LAMA en LABAof
LAMA of PDE-4 Inhibitor of
LAMA en PDE-4 Inhibitor
D ICS + LABAEn/of LAMA
ICS + LABA en LAMAof
ICS + LABA PDE-4 inhibitor of
LAMA en LAMAof
LAMA en PDE-4 inhibitor
ICS: Inhalatie corticosteroïden(S/L)AMA: short/long acting muscarinic antagonist(S/L)ABA: short/long acting beta-2 agonist
Mechanisme muscarine agonisten
Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri
Mechanisme Beta-2 agonisten
Clinical Respiratory Medicine, 4th edition, Spiro, Augusti, SIlvestri
Atrovent, Ventolin en Beclometason, that’s it, toch?!
SAMA
SABA
SAMA/SABA
LABA
LAMA
LAMA/LABA
LABA
ICS
LABA/ICS ICS
Longmedicatie en operatie: what's new?
• Qua medicatie eerlijk gezegd vooralsnog niet veel.
• Enkele relatief recente nieuwe middelen: • Ultra-LAMA’s: Umeclidinium, Glycopyrronium, Aclidinium
• Ultra-LABA’s: Olodaterol
• LAMA/LABA: Umeclidinium/Vilanterol, Umeclidinium/Formoterol
• LABA/ICS: Fluticasonpropionaat/Salmeterol, Fluticasonfuoraat/Vilanterol
• Het verschil zit hem in de manier van toediening (devices)
Op dit moment 44 inhalers op de markt
tekst
Keuze voor inhalers
Patiënt
Bewuste inhalatie wel mogelijk
Voldoende inspiratoire flow
Goede coördinatie
pMDI +/- Voorzetkamer, DPI, AdemgestuurdeAerosol, Fijne mist
inhalator
Onvoldoende coördinatie
pMDI + VZK, DPI, Ademgestuurde Aerosol,
Fijne mist inhalator
Onvoldoende inspiratoireflow
Goede coördinatiepMDI +/- VZK,
Ademgestuurde aerosol, fijne mist inhalator
Onvoldoende coördinatie
pMDI + VZK, Ademgestuurde aerosol,
fijne mist inhalator, vernevelaar
Bewuste inhalatie niet mogelijk pMDI + VZK, Vernevelaar
pMDI: pressurized Metered Dose Inhaler/DosisaërosolVZK: VoorzetkamerDPI: Dry powder inhaler
Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?
• Studies en meta-analyses: in exacerbatie astma of COPD geen verschil in effect bij toediening van een beta2-agonist en anticholinergicum via een dosisaërosol met voorzetkamer of via verneveling.
Cochrane, Cates et al. 2013
Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?
• Cochrane review van dit jaar
• “These studies were difficult to pool, of low quality and did not provide enough evidence to favour one mode of delivery over another.”
Cochrane, van Geffen WH, et al. 2016
Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?
• Geen onderzoek verricht in perioperatieve setting.
• Op grond van klinische ervaring lijkt verneveling in de postoperatieve periode een toegevoegde waarde te hebben boven dosisaërosol met voorzetkamer. Risico op sputumstase en atelectase afhankelijk van patiënt en de ingreep in de periopertieve fase
• In de preoperatieve periode lijkt er op grond van klinische ervaring en extrapolatie van bovengenoemde meta-analyse bij astma en COPD patiënten geen voorkeur te benoemen indien er sprake is van een goede inhalatietechniek
Brocklebank et al. 2001, Cates et al. 2013, Cates and Rowe 2000, Cates Crilly and Rowe 2006, Celli 1993
Wat is beter, vernevelen of dosisaërosol met voorzetkamer?
• Voordelen gebruik thuismedicatie:
• Optimaal ingesteld (als het goed is)
• Patiënt heeft ze zelf bij zich en weet hoe ze werken.
• Voordelen gebruik vernevelaar:
• Optimale (gemakkelijke) toediening
• Controle door verpleegkundige van inname (aangenomen dat ze het geven)
Helemaal geen nieuwe producten op komst?
• Ultra-LABA/ICS combinaties
• Muscarinic Antagonist (MA) en β2-adrenoceptor agonist (BA) eigenschappen -> MABA’s• GSK-961081 (Batefenterol)• AZD2115
• LAMA/LABA/ICS
• In theorie:• Phosphodiesterase remmers• Kalium-kanaal openers• Rho kinase inhibitoren• NO-donoren
• Overzicht inhalatoren op de Nederlandse markt:
• http://www.luchtpunt.nl/inhalatoren/
Breathe | June 2014 | Volume 10 | No 2, Cazzola M
Nationaal nascholingscongres anesthesiologie
• Inhalatiemedicatie maakt meer een technische ontwikkeling (devices) dan ontwikkeling door dan een farmacotherapeutische ontwikkeling
• Daarnaast nieuwe combinaties van bestaande entiteiten
• Weinig tot geen evidence voor optimaal perioperatief beleid
• Indien goed ingesteld, advies thuismedicatie tot aan ingreep.
• Klinische praktijk toont mogelijk een voorkeur voor verneveling postoperatief, afhankelijk van de ingreep en de patiënt.