Naskah Psikiatri SKIZOFRENIA PARANOID REMISI PARSIAL

Disusun Oleh:Ghina Khairunnisa1006684491

Penguji:dr. Richard Budiman, SpKJ (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA2014

I. Identitas Pasien

Nama: Ny. YSTempat, tanggal lahir: Jakarta, 25 Oktober 1986Usia: 27 tahunJenis kelamin: PerempuanPendidikan terakhir: SMK AkuntansiPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Cempaka Putih Barat, Jakarta PusatStatus pernikahan: MenikahSuku: BetawiAgama: IslamPembayaran: BPJSTempat pemeriksaan: Poliklinik Psikiatri Dewasa RSCM dan kediaman pasienWaktu pemeriksaan: Selasa, 15 April 2014, dan Senin, 21 April 2014 Sumber data: Data diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada pemeriksaan 15 April 2014 dan 21 April 2014, serta rekam medis pasien.

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan UtamaPasien datang untuk keluhan gelisah, ketakutan dan mendengar suara-suara sejak 3 tahun laluB. Riwayat Gangguan SekarangPasien diantar oleh ibunya untuk kontrol ke Poliklinik Psikiatri Dewasa RSCM. Pada Januari 2014, pasien dibawa ibu dan suaminya untuk berobat ke Poliklinik Psikiatri Dewasa dengan keluhan pasien tampak gelisah, ketakutan dan mendengar suara-suara yang sangat ribut. Pasien sempat dirawat di bangsal perawatan Jiwa Dewasa. Pasien mulai mendengar bisikan dan melihat bayangan sekitar 3 tahun lalu. Pasien mengaku bahwa awal dari keluhan yang ia alami berasal dari guna-guna yang dilemparkan oleh tetangganya. Tetangga pasien tersebut merasa tersinggung dengan perkataan pasien dan sempat bertengkar dengan pasien. Pasien mengaku benda yang dilemparkan tersebut tidak dapat dilihat secara kasat mata namun pasien dapat mengetahuinya karena merasa bahwa dirinya dapat merasakan kekuatan gaib seperti sejak kecil. Setelah itu, pasien mulai merasakan badannya seperti sedang memikul benda berat. Pasien juga dapat melihat adanya orang-orang seperti Nyi Roro Kidul dan pembantu-pembantunya juga Nyi Blorong yang berupa perempuan cantik dengan separuh badannya berbentuk ular. Pasien yakin bahwa tetangganya memiliki kekuatan gaib dan mengirimkan mahluk-mahluk tersebut kepada dirinya. Pasien juga mendengar suara-suara berisik seperti banyak orang yang berbicara. Kadang suara tersebut hanya berupa suara tidak jelas yang sangat ribut. Pasien juga merasa terkadang perutnya melilit dan memuntahkan biji jeruk nipis padahal pasien tidak pernah memakan jeruk nipis. Pasien mengatakan bahwa peristiwa ini sesuai dengan ancaman tetangganya yang akan mengirimkan obat diet untuk pasien yaitu jeruk nipis. Pasien sempat berobat dan keluhan menghilang namun terkadang timbul kembali. Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit maag sebelumnya.Pasien berobat alternatif ke orang pintar yang merupakan guru spiritual dari suaminya. Orang pintar yang didatangi pasien mengatakan bahwa sukma pasien meminta pulang. Pasien mengartikan hal tersebut bahwa jiwa pasien dipanggil untuk kembali ke akhirat. Pasien menjadi kesal dan tidak mengikuti anjuran dari orang pintar tersebut. Pasien juga sempat melarang suaminya berhubungan lagi dengan orang pintar tersebut. Pasien menceritakan bahwa orang pintar tersebut marah dengan perilaku pasien dan mengancam akan mengacak-acak kehidupan pasien. Sejak saat itu, pasien gelisah dan ketakutan karena merasa ada malaikat yang akan mencabut nyawanya. Pasien juga terkadang merasa jiwanya seakan-akan akan keluar dari tubuhnya. Rasa gelisah dan ketakutan ini muncul setiap saat terutama saat pasien ingin beraktivitas. Hal ini menyebabkan pasien lebih banyak berdiam diri di kamar dan tidak dapat melakukan aktivitas. Pasien juga pernah merasakan bahwa dirinya seakan-akan berubah menjadi orang lain. Suara yang didengar pasien sebelumnya pun semakin mengganggu dan ada yang menyuruhnya bunuh diri dan menyakiti anak-anaknya. Terkadang pasien merasa khawatir terpengaruh oleh suara-suara tersebut. Pasien mengaku sempat terpikir untuk mengikuti suara-suara itu untuk bunuh diri. Sekitar tahun 2013, karena pasien tidak dapat mengurus anak dan rumah tangganya saat ini pasien tinggal bersama ibunya. Pasien tidak lagi tinggal bersama suami setelah pasien sakit. Pasien merasa suami pasien berubah sikap terhadapnya karena pikiran suaminya dikendalikan oleh orang pintar yang tidak suka pada pasien.Pasien merasa seperti ada sesuatu yang mengikuti dirinya, pasien tidak dapat melihat wujudnya tapi bisa dirasakan keberadaannya oleh pasien. Pasien juga dapat dipermalukan dengan cara mengontrol pandangan matanya sehingga pasien terkadang melihat kemaluan lawan jenis dan merasa digelitiki sehingga terkadang tertawa saat sedang mengobrol. Pasien juga merasa kadang perkataannya dibelokkan oleh kekuatan yang berasal dari luar dirinya. Pasien berobat ke beberapa orang pintar dan semua orang tersebut mengatakan pasien diguna-guna. Pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke dokter setelah disarankan oleh kiai yang ia datangi dan pasien pun sudah merasa sangat lemah dan tidak dapat melawan suara-suara dan rasa takut yang dirasakannya. Menurut keluarga pasien, sebelum dirawat, pasien terlihat sangat gelisah dan ketakutan. Pasien juga diamati sering berperilaku aneh seperti keluar rumah dengan memakai mukena lalu tiba-tiba diam dan bengong.Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan obat penenang yang pasien tidak tahu namanya sebanyak 3 pil. Setelah meminum obat, pasien merasa tidak lagi ketakutan sehingga pasien merasa tidak perlu lagi meminum 2 pil lain. Namun, setelah 1 minggu, keluhan gelisah dan ketakutan kembali muncul sehingga akhirnya pasien berobat ke RSCM.Pasien dirawat selama kurang lebih 2 minggu dan selama perawatan diberikan terapi Risperidone 2x2 mg. Pasien merasa ketakutan dan sura-suara sudah berkurang. Namun, pasien mengaku setelah meminum Risperidone, jantung pasien berdebar, nyeri dada, dan terasa lemah hingga sempat pingsan sehingga pasien meminta obatnya diganti. Saat ini, pengobatan telah diganti menjadi Seroquel SR 400 mg.Kini, pasien rutin berobat ke Poli Jiwa setiap 10 hari sekali. Pasien mengaku keluhan suara-suara yang mengganggu sudah banyak berkurang. Pasien pun merasa lebih tenang dan rasa takut berkurang. Akan tetapi, jika pasien harus berkonsentrasi dan akan beraktivitas, pasien masih merasa mendengar suara-suara berisik. Pasien juga merasa terkadang masih merasa ketakutan akan diambil nyawanya. Hal ini menyebabkan pasien tidak dapat beraktivitas seperti beribadah, mengurus anak dan rumah tangganya. Kondisi seperti ini juga terjadi jika pasien akan tidur tanpa minum obat sebelumnya. Pasien merasa lelah karena harus selalu mengontrol kekuatan yang ingin mempengaruhi dirinya dan walaupun merasa ingin melakukan kegiatan seperti yang biasa ia lakukan sebelumnya pasien merasa tidak mampu. Saat ini, pasien masih merasa malas keluar rumah dan bersosialisasi dengan tetangga maupun keluarganya yang lain karena merasa malu akan perilakunya yang tidak sopan akibat dikendalikan oleh kekuatan lain. Pasien dapat tidur jika meminum obat namun jika tidak minum akan sulit tertidur. Pasien mengaku nafsu makannya menurun sejak sering gelisah dan ketakutan. Sering menangis sendiri disangkal. Riwayat rasa senang berlebih disangkal.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriSebelum gejala mendengar suara bisikan sejak 2 tahun lalu muncul, pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti sekarang, dapat bekerja dan bersosialisasi tanpa gangguan.2. Kondisi Medik UmumRiwayat terjatuh dan kepala terbentur disangkal. Riwayat kejang dan kelumpuhan disangkal. Pasien tidak pernah dirawat inap sebelumnya.3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholRiwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol disangkal. Pasien pernah merokok waktu SMA namun sekarang sudah jarang sekali.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPada saat hamil pasien, ibu pasien sempat berselisih pendapat dengan ayah kandung pasien dan keluarganya. Ayah pasien meninggalkan ibu pasien waktu pasien bayi. Sepengetahuan pasien, ibu pasien tidak pernah mengalami masalah medis selama hamil dan mengonsumsi obat apapun. Pasien lahir normal dan langsung menangis.2. Riwayat Masa Kanak AwalPasien tumbuh sesuai dengan pertumbuhan anak-anak seusianya. 3. Riwayat Masa Kanak PertengahanPasien aktif bermain dengan anak seusianya dan berteman dengan banyak anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami masalah di sekolahnya.4. Riwayat Masa RemajaPasien termasuk orang yang supel dan seringkali menghabiskan waktunya dengan bermain bersama teman sebayanya. 5. Riwayat Dewasa Muda Riwayat PekerjaanPasien sempat bekerja sebagai petugas bank setelah lulus sekolah namun tidak bekerja lagi setelah hamil anak pertama. Riwayat PernikahanPasien telah menikah dengan suaminya 8 tahun lalu. 5 tahun lalu, suami pasien sempat berselingkuh dan hampir bercerai. Pasien mengetahui hal tersebut karena diberitahu istri rekan kerja suaminya dan sempat mencari tahu lewat media sosial mengenai kedekatan suami dan selingkuhannya. Akan tetapi suami pasien meminta rujuk dan pasien mau menerima kembali suaminya karena suaminya mengaku hubungan dengan selingkuhannya belum terlalu dekat. Setelah itu, hubungan pasien dan suaminya diakui pasien biasa saja seperti sebelumnya.6. Riwayat PendidikanPasien tamat sekolah hingga jenjang SMEA jurusan akuntansi. Pasien mengatakan prestasi di sekolah biasa saja namun secara akademis tidak pernah ada hambatan di sekolah.

7. Riwayat Kehidupan BeragamaMenurut pasien, pasien termasuk pemeluk agama yang biasa-biasa saja, tidak terlalu taat namun masih menjalankan kewajibannya. Keluarga pasien juga tidak terlalu keras dalam mengajarkan agama. Namun, pasien mengaku setelah sakit, pasien menjadi tidak dapat beribadah.8. Riwayat PsikoseksualPasien tertarik terhadap lawan jenis dan tidak berhubungan seksual sebelum menikah. Selama ini, pasien mengaku berhubungan seksual hanya dengan suami dan tidak pernah mengalami keluhan.9. Riwayat Pelanggaran HukumRiwayat melanggar hukum dan dipenjara disangkal.E. Riwayat KeluargaPasien saat ini tinggal bersama ayah tiri, ibu dan anak-anak korban. Pasien tidak pernah berinteraksi dengan ayah kandung pasien karena sejak kecil ibu dan ayah kandung pasien telah berpisah. Pasien mengatakan bahwa ibunya termasuk ibu yang baik dan hingga saat ini selalu memilih tempat tinggal yang tidak jauh dari kediaman ibunya karena ibunya tidak ingin berpisah jauh dengan anak satu-satunya. Ibu pasien menikah kembali saat pasien berumur sekitar 11 tahun. Ayah tiri pasien bersikap baik terhadap pasien dan ibunya. Pasien juga mengaku ayah tirinya sangat baik terhadap anak-anak pasien. Suami pasien saat ini tinggal di rumah mertua pasien dan 2 hari sekali mengunjungi pasien dan anak-anaknya. F. Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal bersama ibu, ayah tiri dan ketiga anaknya. Anak pasien yang pertama telah bersekolah sedangkan anak kedua dan ketiganya masih balita sehingga lebih banyak bermain di rumah dan lingkungan sekitar. Sejak minum obat, pasien masih mengantuk jika harus bangun pagi. Setelah bangun, pasien mandi dan bermain dengan anak. Pasien terkadang mengobrol dengan keluarga.Saat ini, anak pasien lebih banyak diurus oleh ibu pasien. Hubungan pasien dan anak-anak cukup dekat. Hubungan pasien dan suami saat ini kurang harmonis dan tidak tinggal bersama. Tetapi suami masih sering mengunjungi pasien dan anak-anak serta masih memberikan nafkah yang cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Sekarang, pendapatan suami tidak sebesar dulu sehingga untuk pengobatan, pasien dan ibu pasien rutin mengurus jaminan. Tetangga pasien mengetahui kondisi pasien dan kebanyakan bersikap normal pada pasien. G. Persepsi Pasien tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengetahui bahwa dirinya mengalami skizofrenia paranoid. Pasien merasa pengobatan yang telah dilakukan bermanfaat bagi kesembuhan dirinya. Namun, pasien meyakini bahwa skizofrenia paranoid yang dialami dipengaruhi oleh guna-guna. Pasien tidak lagi mengurus urusan rumah tangga seperti bersih-bersih dan memasak. Pasien juga jarang keluar rumah dan berinteraksi dengan tetangga. Pasien mengaku saat ini, pasien tidak terlalu bersemangat lagi dalam melakukan aktivitas yang biasa ia lakukan dulu seperti mengurus rumah tangga dan berjalan-jalan. Pasien tidak dapat lagi menjalankan kewajiban sebagai istri dan ibu dengan baik. Pasien pernah memiliki ide bunuh diri dengan mengiris pergelangan tangan. Namun, pasien tidak melakukan itu karena menyadari bahwa bunuh diri adalah perbuatan yang dilarang. Pasien juga merasa anak-anaknya masih membutuhkan dirinya. H. Persepsi Keluarga Tentang Penyakit PasienKeluarga mengetahui kondisi pasien. Menurut ibu pasien, kondisi pasien saat ini sudah banyak perbaikan dibandingkan sebelumnya dan merasa pengobatan bermanfaat untuk memperbaiki kondisi pasien. Ibu pasien mengetahui bahwa penyakit pasien disebabkan adanya gangguan pada saraf di otak namun meyakini bahwa gangguan tersebut diakibatkan guna-guna tetangga anaknya. Keluarga memahami bahwa kondisi pasien membuat pasien tidak dapat menjalankan aktivitas seperti dahulu dan keluarga mau membantu pasien mengurus pasien dan anak-anaknya. Keluarga juga tetap berinteraksi dan mendorong pasien untuk beraktivitas seperti biasanya.I. Harapan pasienPasien berharap bisa lebih tenang dan tidak lagi mengalami ketakutan seperti sekarang. Pasien juga berharap dapat mulai menjalankan aktivitasnya dengan lebih bersemangat seperti sebelum sakit.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum1. PenampilanPerempuan, 27 tahun, penampilan sesuai usia, dan perawatan diri baik.2. KesadaranKompos mentis.3. Perilaku dan Aktivitas MotorikPasien berperilaku tenang selama pemeriksaan.4. PembicaraanPasien berbicara spontan, intonasi dan volume cukup, lancar, artikulasi jelas, dan menjawab sesuai pertanyaan. 5. Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.B. Mood dan Afek1. Mood : eutim2. Afek : luas dan serasiC. Gangguan PersepsiPada pasien terdapat halusinasi auditorik D. Pikiran1. Proses PikirProses pikir pasien koheren2. Isi PikirWaham kendali, Waham kejar, Waham bizzareE. Fungsi Intelektual1. Orientasia. Tempat : Baik, pasien dapat mengenali lokasi pemeriksaanb. Waktu : Baik, pasien mengetahui jam dan hari saat pemeriksaan c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali orang sekitarnya serta perannya2. Daya Ingata. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan pemeriksab. Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pasien pada hari pemeriksaanc. Jangka menengah : baik, pasien dapat menceritakan peristiwa yang dialami beberapa bulan terakhird. Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan peristiwa masa anak-anak 3. Daya Konsentrasi Baik, pasien dapat mengurangkan 7 dari 100 dan terus mengulanginya hingga 5 kali berturut-turut.4. Kemampuan Membaca dan MenulisBaik, pasien dapat menulis satu kalimat dan membaca perintah dalam komponen penilaian MMSE (Mini Mental State Examination).5. VisuospasialBaik. Pasien dapat menggambarkan perpotongan antara 2 bangun datar.6. Intelegensi dan Daya InformasiKesan baik.7. Pikiran AbstrakKemampuan berpikir abstrak pasien baik. Pasien mengetahui arti peribahasa ada udang di balik batu'. 8. Bakat KreatifKemampuan yang dapat digali adalah memasak dan mendandani orang lain.9. Kemampuan Menolong Diri SendiriPasien dapat menolong dirinya sendiri. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.10. Status Mental Mini Inter pretasi hasil : Skor pasien 29 - Pasien memiliki fungsi kognitif yang normal. Pasien tidak mengetahui tanggal karena saat ini tidak memperhatikan hal detail seperti tanggal. F. Daya Nilai1. Daya Nilai SosialDaya nilai sosial pasien baik. 2. Uji Daya NilaiUji daya nilai pasien baik.3. Penilaian RealitaPenilaian realita pasien terganggu karena pasien terkadang masih mendengar bisikan dan pasien masih merasa dirinya dapat dikendalikan kekuatan lain.

G. Pengendalian ImpulsPengendalian impuls pasien baik.H. TilikanTilikan derajat 3, karena pasien mengetahui tentang penyakitnya namun yakin bahwa penyakitnya disebabkan faktor eksternal (pasien mengetahui bahwa penyakitnya Skizofrenia paranoid dan diakibatkan adanya gangguan pada saraf di otaknya namun pasien masih merasa gangguan sarafnya diakibatkan guna-guna).I. Taraf Dapat DipercayaPasien dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Pemeriksaan Status InternusKeadaan umum: Tidak tampak sakitTanda vitalTekanan darah: 110/78 mmHgNadi: 80 kali/menitSuhu: kesan afebrisPernapasan: 16 kali per menitBerat badan: 67 kgTinggi badan: 159 cmIMT: 26,5Kepala dan leher: Normo cephalJantung: BJ I dan II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallopParu: Vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhiAbdomen: Datar, lemasEkstremitas: Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada rigiditas dan tremorGenitalia dan anus: tidak diperiksaB. Pemeriksaan Status NeurologikusGCS: E4M6V5 = 15Pupil: tidak diperiksaNervus kranialis: kesan dalam batas normalMotorik: kekuatan motoris tidak diperiksa

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien Nn.YS, 27 tahun, datang bersama ibunya, ke RSCM untuk meneruskan kontrol pengobatan untuk keluhan halusinasi auditorik dan visual sejak 3 tahun lalu. Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa halusinasi auditorik berupa suara berisik. Halusinasi visual berupa mahluk berupa perempuan dan laki-laki, diantaranya ada yang bertubuh setengah manusia, setengah ular. Pasien juga mengalami halusinasi somatik, yaitu merasa seperti ditindih dan digelitiki. Pasien memiliki waham kendali yaitu merasa pandangan dan pembicaraanya dapat dikendalikan. Pasien memiliki waham kejar yaitu percaya bahwa tetangganya memiliki kekuatan magis yang dapat mengirimkan mahluk-mahluk yang bertujuan merusak kehidupan pasien. Pada pasien juga ditemukan waham bizzare, yakni pasien percaya dirinya dapat melihat kekuatan gaib. Pada pasien juga ditemukan pernah mengalami depersonalisasi, yaitu merasa dirinya berubah menjadi orang lain. Pasien juga yakin dapat merasakan malaikat yang akan mencabut nyawanya dan terkadang jiwanya terlepas dari tubuhnya. Sekitar 2 tahun lalu, pasien menjadi menarik diri dari lingkungannya, tidak nafsu makan dan sulit tidur. Muncul pula halusinasi tipe commanding, yaitu menyuruh pasien bunuh diri dan menyakiti anaknya. Pasien mulai berperilaku kacau.Pasien merasa penyakitnya diakibatkan guna-guna yang dikirimkan tetangga pasien setelah sebelumnya berseteru dengannya. Pasien berobat ke alternatif dan tidak ada perbaikan. Akhir 2013, pasien disarankan untuk berobat secara medis. Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan obat penenang, rasa gelisah dan ketakutan membaik namun setelah obat tidak diteruskan gejala muncul kembali. Akhirnya pasien berobat ke RSCM dan dirawat selama 2 minggu di bangsal Jiwa Dewasa. Pasien diberikan terapi Risperidone 2x2 mg dan timbul efek dada berdebar dan pingsan. Saat ini diganti menjadi Seroquel. Setelah perawatan, rasa gelisah dan ketakutan berkurang. Saat ini, gejala yang dialami hanya halusinasi auditorik, waham kendali, waham kejar dan waham bizzare. Saat ini pasien masih merasa tidak bersemnagat dalam melakukan aktivitas seperti dahulu. Pasien tidak lagi mengurus rumah tangga dan kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.Pada pemeriksaan status mental didapatkan pada pasien didapatkan deskripsi umum baik, mood eutim, afek luas dan serasi, halusinasi auditorik, waham kejar, waham kendali dan waham bizzare. Fungsi intelektual, daya sosial dan pengendalian impuls baik.Tilikan derajat 3. Pemeriksaan status internus dan neurologikus dalam batas normal.VI. Formulasi Diagnostik dan Evaluasi Multiaksial

A. Formulasi DiagnostikPasien mengalami penderitaan dan tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari akibat keluhan rasa gelisah dan ketakutannya juga adanya halusinasi auditorik dan visual. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa

Aksis IPada pasien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit primer dan sekunder yang apat mempengaruhi fungsi otak. Pada pemeriksaan juga tidak ditemukan adanya gangguan orientasi dan gangguan kognitif pada pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien tidak mengalami gangguan mental organik dan simptomatik (F0).1Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol disangkal. Pasien pernah merokok namun pasien dapat mengontrol kebiasan merokoknya. Oleh karena itu, dapat disimpulkan pasien tidak mengalami gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1).1Pada pasien ditemukan adanya gangguan penilaian realita berupa waham dan halusinasi. Berdasarkan alloanamnesis, diketahui pasien juga pernah mengalami perilaku yang kacau. Gejala-gejala ini sudah muncul sekitar 3 tahun dan terjadi terus-menerus. Berdasarkan gejala psikotik yang dominan dan perjalanan penyakitnya, maka dapat disimpulkan bahwa gejala yang dialami pasien termasuk dalam kelompok skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham (gangguan psikotik nonorganik) (blok F2).1Pada kasus ini, ditemukan 2 gejala mayor yaitu halusinasi auditorik yang muncul terus menerus, dengan tipe commanding dan waham kendali serta waham kejar juga ditemukan 2 gejala minor yaitu halusinasi visual dan taktil serta gejala negatif berupa penarikan diri. Gejala ini muncul selama lebih dari 1 bulan sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia. Pada pasien ditemukan bahwa waham dan halusinasi yang dominan sehingga termasuk dalam Skizofrenia tipe paranoid. Gejala ini baru muncul pertama kali dan gejala halusinasi dan waham membaik setelah pengobatan sehingga termasuk remisi parsial.1,2

Aksis IIPasien tidak mengalami masalah dalam berinteraksi dalam lingkungan sosial. Pasien juga tidak memiliki pola perilaku yang bermakna secara klinis dan menetap. Oleh karena itu, disimpulkan pada pasien tidak terdapat gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa. Berdasarkan anamnesis, pasien menganggap dirinya memiliki berbagai kelebihan yang tidak dimiliki orang lain. Hal ini sesuai dengan ciri kepribadian narsistik namun tidak ditemukan tanda-tanda ciri kepribadian narsistik lainnya sehingga perlu eksplorasi lebih lanjut.1,2,3

Aksis IIIPasien mengalami obesitas grade I, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan berat badan pasien adalah 67 kg dengan tinggi badan 159 cm sehingga Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah 26,5 dan pasien tergolong overweight. Hasil pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.4

Aksis IVMasalah psikososial dan lingkungan yang diduga berpengaruh terhadap munculnya penyakit pasien yaitu adanya kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakitnya juga keyakinan pasien dan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien disebabkan guna-guna. Hal ini terlihat dari sikap pasien dan keluarga yang memilih mengobati pasien ke pengobatan alternatif selama 2,5 tahun sebelum akhirnya berobat ke RSCM. Namun, pasien dan keluarga telah menyadari pentingya pengobatan medis setelah merasakan manfaat dari pengobatan.

Aksis VPada pasien ditemukan bahwa gejala waham dan halusinasi termasuk dalam gejala berat. Gejala ini juga mengakibatkan pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya dan cenderung menarik diri dari lingkungan sosialnya. Hal ini menunjukkan adanya disfungsi serius pada fungsi sosial dan okupasional. Sehingga kisaran GAF (Global Assesment of Function) saat ini 41-50.1,3 B. Evaluasi MultiaksialAksis I: F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak SempurnaAksis II: belum ada diagnosis (perlu dieksplorasi lebih lanjut)Aksis III: OverweightAksis IV : Pengobatan keluarga tentang penyakit pasien kurang.Aksis V: 50 (41-50) GAF current, 50 GAF highest level past year

C. Daftar Masalah Biopsikososial dan Pengkajian1. OrganobiologisPada pasien ditemukan adanya overweight. 2. PsikologisPasien memiliki halusinasi auditorik, visual dan taktil. Selain itu, pasien juga memiliki waham kejar dan waham kendali.3. Lingkungan sosialPengetahuan pasien dan keluarga kurang mengenai penyakit. Pasien dan keluarga memiliki keyakinan kuat akan hal yang berbau magis namun telah ada kesadaran pentingya berobat medis. Sejak sakit, hubungan pasien dan suami kurang harmonis. Pasien juga menjadi membatasi diri dalam berinteraksi sosial.Pada pasien, masalah organobiologis yang ditemukan yakni masalah berat badan yang overweight tidak terlalu berpengaruh terhadap perjalanan penyakit pasien. Namun, perlu diperhatikan bahwa salah satu efek samping antipsikotik, terutama APG II adalah peningkatan berat badan. Oleh karena itu, edukasi efek samping yang mungkin timbul perlu diberikan untuk mencegah penurunan compliance. Selain itu, perlu diedukasi juga mengenai pengontrolan berat badan melalui gaya hidup yang sehat.Masalah psikologis pasien berupa halusinasi dan waham yang membuat pasien sangat terbatas dalam menjalankan fungsi sosial dan okupasionalnya. Padahal secara fisik, pasien berusia 27 tahun yang merupakan usia produktif dan memiliki 3 anak yang membutuhkan perawatan dari pasien apalagi suami pasien saat ini tidak membantu langsung pasien. Oleh karena itu, pada pasien perlu diberikan intervensi baik lewat farmakoterapi maupun nonfarmakoterapi yang bertujuan mengontrol gejala yang ada dan mengembalikan pasien agar dapat mencapai fungsinya yang optimal.Masalah lingkungan sosial pasien yaitu kurangnya pengetahuan keluarga terlihat dari lamanya durasi psikotik yang tidak erobati akibat pasien dibawa ke alternatif. Perlu dilihat bahwa perilaku ini berasal dari keyakinan keluarga pasien akan hal yang magis. Oleh karena itu, yang perlu dilakukan adalah mendukung kesadaran pasien dan keluarga untuk berobat secara medis dan menunjukkan bahwa keyakinan mereka dihargai. Masalah sosial lain yang timbul akibat penyakit pasien antara lain ialah hubungan dengan suami yang kurang harmonis. Masalah ini timbul setelah pasien mulai mengalami gejala dan terlihat memperberat kondisi pasien. Sedangkan masalah relasi interpersonal lain muncul karena pasien kurang bersemangat dan takut dirinya dikendalikan di depan orang lain. Seiring dengan pengobatan, pasien harus didukung untuk memulai kembali relasi begitu juga keluarga diedukasi untuk terus mendukung pasien.

VII. Prognosis dan Rencana Tatalaksana

A. Prognosis1. Faktor yang berpengaruh baik terhadap penyakit pasien5 : Episode pertama Respon terapi baik Patuh terhadap pengobatan Keluarga mendukung pengobatan pasien Pasien memiliki jaminan kesehatan2. Faktor yang berpengaruh buruk terhadap penyakit pasien5 : Onset penyakit 23 tahun Tidak terdapat stresor yang jelasBerdasarkan faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis ad vitam pasien bonam karena pasien tidak memiliki kondisi medik dan psikis yang membahayakan kelangsungan hidupnya. Prognosis ad functionam pasien dubia ad bonam karena respon terapi selama 2 bulan baik. Prognosis ad sanasionam pasien dubia ad bonam karena pasien dan keluarga pasien telah mengetahui pentingnya pengobatan dan teratur berobat. Namun, perlu diberikan pengetahuan mengenai penyakit pasien tanpa menyinggung keyakinan pasien. Ad Vitam: BonamAd Functionam: Dubia ad bonamAd Sanasionam: Dubia ad bonamB. Rencana Penatalaksanaan Farmakoterapi Quetiapine XR 400 mg/hari NonfarmakoterapiPsikoedukasi mengenai penyakit terhadap pasien dan keluargaPsikoterapi Suportif pada pasien

VIII. DISKUSI

A. Penegakan DiagnosisPada pasien, ditegakkan diagnosis Skizofrenia paranoid karena telah memenuhi diagnosis Skizofrenia, yakni adanya gejala berupa waham kendali, waham bizzare, waham rujukan dan halusinasi auditorik. Pada pasien juga terdapat riwayat halusinasi visual dan halusinasi.1,2

Diagnosis banding dari kasus ini ialah skizoafektif. Diagnosis skizoafektif dipikirkan karena pada pasien gejala seperti penarikan diri, tidak bersemangat, rasa hampa, tidak nafsu makan dan ide bunuh diri. Namun, diagnosis gangguan skizoafektif dapat dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan sebagai konsekuensinya, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun manik atau depresif. Gejala menarik diri, tidak bersemangat dan perasaan hampa sendiri dapat mengiringi munculnya skizofrenia. Gejala menarik diri dan tidak bersemangat melakukan aktivitas juga dipikirkan akibat adanya gejala psikotik yang masih dominan pada pasien. Pada pasien juga terlihat adanya perilaku kacau yang impulsif yang menurut salah satu studi lebih banyak ditemukan pada pasien skizofrenia.2,6

B. TatalaksanaUntuk mengatasi gejala psikotik, pasien diberikan antipsikotik. Antipsikotik yang diberikan dapat berupa APG I dan APG II. Efikasi APG I dan APG II relatif sama namun resiko munculnya EPS pada APG II lebih rendah sehingga dipilih APG II untuk pasien.7,8

Tabel 1. Pilihan pengobatanUntuk menentukan antipsikotik bagi pasien perlu dilihat riwayat penggunaan antipsikotik bagi pasien. Pasien pernah diberikan Risperidone namun muncul keluhan berupa jantung berdebar dan lemas hingga pingsan. Diperlukan evaluasi lebih lanjut mengenai penyebab keluhan tersebut mengingat kemungkinan penyakit organik yang mendasarinya. Hal ini dikarenakan efek gangguan pada jantung dan hipotensi merupakan efek yang tidak sering ditemukan pada pemakaian Risperidone. Namun, karena dipikirkan bahwa hal tersebut merupakan efek dari pemberian obat sehingga terapi diganti. Karena skizofrenia yang dialami merupakan episode pertama maka alternatif APG II lain yang dianjurkan yakni Quetiapine, Olanzapine, Ziprasidone atau Aripiprazole.7 Ziprasidone tidak ditemui di Indonesia sedangkan Aripiprazole harganya cukup mahal dan tidak termasuk dalam obat yang ditanggung dalam BPJS. Karena penggantian obat ditujukan untuk menghindari efek samping maka Olanzapine seharusnya lebih dipilih karena efek hipotensinya lebih rendah.7 Namun, Olanzapine tidak dipilih karena efek sampingnya menaikkan berat badan yang tinggi sedangkan pasien telah mengalami kelebihan berat badan berupa overweight. Oleh karena itu, Quetiapin dipilih sebagai pengganti dari Risperidone. Dan selama 2 bulan pemberian terapi, pasien tidak mengeluhkan jantung berdebar dan rasa lemas lagi. Oleh karena itu, terapi dengan Quetiapine diteruskan.Efek sedasi Quetiapine bermanfaat pada pasien karena pasien memiliki gangguan tidur. Namun, efek sedasi dikhawatirkan semakin mengurangi kemampuan pasien untuk beraktivitas sehingga memperlama waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan pasien ke fungsi normalnya. Untuk itu, obat diberikan pada malam hari agar pasien dapat beristirahat secara maksimal dan tetap dapat melakukan aktivitas keesokan harinya.Saat ini pasien masih berada pada fase stabilisasi. Fase stabilisasi bertujuan mempertahankan remisi gejala, mengontrol, mengoptimalkan fungsi, meminimalisir kekambuhan.9 Biasanya pasien akan menunjukkan respon terapi setelah pemberian obat selama 2-4 minggu dan hingga 6 bulan untuk menghasilkan respon optimal. Setelah diperoleh dosis optimal, dosis dipertahankan selama lebih kurang 8-10 minggu sebelum masuk ke tahap rumatan. Tahap rumatan dapat dipertahankan 2-5 tahun. Pasien telah mendapatkan terapi selama 2 bulan dengan respon yang cukup baik namun terlihat bahwa gejala psikotik yang ada masih mempengaruhi fungsi pasien sehingga dipikirkan bahwa dosis yang diberikan belum maksimal. Dosis terapeutik Quetiapine berkisar antara 300-800 mg. Sehingga, dosis masih dapat ditingkatkan menjadi 600-800 mg.7Efek dari Quetiapine yang perlu diberitahukan pada pasien antara lain adalah adanya efek sedasi yang kuat sehingga waktu pemberian diusahakan di awal malam, kemungkinan peningkatan berat badan, hipotensi, serta gejala ekstrapiramidal. Peningkatan berat badan pada Quetiapine termasuk minimal dan dapat diimbangi dengan edukasi pasien untuk menjalani pola hidup sehat. Hipotensi dipantau dengan pemeriksaan tekanan darah secara teratur. Setiap kontrol juga ditanyakan apakah ada tanda gejala ekstrapiramidal seperti tremor atau badan kaku. Penelitian pada hewan menunjukkan peningkatan resiko katarak pada terapi dengan Quetiapine sehingga dianjurkan dilakukan pemeriksaan oftalmologi 6 bulan sekali terutama jika terdapat gejala penglihatan kabur pada pasien.7

NonfarmakoterapiPsikoterapi pada pasien skizofrenia beranfaat untuk memaksimalkan respon terapi dan mencegah kekambuhan.10 Pada pasien, dapat diberikan psikoterapi suportif. Psikoterapi suportif untuk pasien bertujuan untuk1,3 : Memotivasi pasien untuk terus berobat secara teratur Mendukung hal-hal positif dan perbaikan gejala pasien selama pengobatan Mendorong pasien agar dapat kembali beraktivitasPada pasien dan keluarga pasien, dapat diberikan psikoedukasi untuk memperbaiki pengetahuan mengenai penyakit pasien. Psikoedukasi dapat menurunkan tingkat kekambuhan dan perawatan di rumah sakit.1,3 Isi dari psikoedukasi yang diberikan antara lain: Penjelasan mengenai penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, penyebab, prognosis, dan risiko kekambuhan Menjelaskan pentingnya peran keluarga pasien untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengingatkan minum obat dan hal positif yang telah dicapai pasien Menjelaskan rencana pengobatan dan mengenali efek samping pengobatanTerapi nonfarmakoterapi harus diberikan bersamaan dengan terapi farmakoterapi. Karena pasien memiliki keluarga yang dapat menjadi sumber potensial maka fungsi keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien harus dioptimalkan. Pada pasien dan keluarga terdapat keyakinan yang cukup kuat akan hal yang berbau magis akan tetapi telah ada pula kesadaran akan pentingnya pengobatan medis sehingga psikoedukasi ditekankan lebih untuk memberi pengetahuan dan meningkatkan lagi kesadaran yang telah ada untuk berobat tanpa menyinggung keyakinan pasien. Selain itu, psikoedukasi bermanfaat agar keluarga memahami penyakit sehingga dapat menyesuaikan harapan terhadap pasien agar harapan keluarga tidak menjadi stresor baru bagi pasien.Untuk masalah berat badan yang dialami pasien, perlu diedukasi pentingnya gaya hidup sehat seperti pengaturan pola makan dan olahraga. Namun, hal ini dilakukan bertahap setelah pasien mampu kembali beraktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G (ed). Buku ajar psikiatri, Ed 2. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.2. Maslim R (ed). Diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2003.3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.4. Inoue S, Zimmet P, Caterson I, Chunming C, Ikeda Y, Khalid AK. The Asia-Pacific perspective : Redefining obesity and its management. International Association for the Study of Obesity : World Health Organization. February 2000.5. Robinson DG, et al. Predictors of Treatment Response From a First Episode of Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Am J Psychiatry 1999; 156:54449.6. Amr M. Volpe FM. Relationship between anhedonia and impulsivity in schizophrenia, major depression and schizoaffective disorder. Asian Journal of Psychiatry 6;2013:577-80.7. Lehmann AF, et al. Practice Guideline for The Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition. US: American Psychiatric Association;2004.8. Maslim R. Panduan praktis pengunaan klinis obat psikotropik, Ed 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2007.9. Amir N, Pamusu D, Aritonang I, Effendi J, Khamelia, Kembaren L, et al. Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) jiwa/psikiatri. Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa (PP PDSKJI); 2012.10. Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, Keith SJ. The Psychosocial Treatment of Schizophrenia: An Update. Am J Psychiatry 2001; 158:16317.5

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Genogram

Lampiran 2 : Denah Rumah

Lampiran 3 : Mini Mental Status Examination (MMSE)

PertanyaanSkor

ORIENTASI

Sekarang ini tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? (5)4

Berada di mana? (negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar) (5)5

REGISTRASI

Sebutkan 3 obyek : tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi (3)3

ATENSI DAN KALKULASI

Mengeja kata dan secara terbalik kata W A H Y U (5)5

MENGENAL KEMBALI

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi (3)3

BAHASA

Pasien disuruh menyebut : Pensil, jam tangan (2)2

Pasien disuruh mengulangi kata jika tidak dan atau tetapi (1)1

Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai (3)3

Pasien diminta membaca, lalu melakukan perintah tertulis Pejamkan mata (1)1

Pasien disuruh menulis dengan spontan, tulisan apa saja (1)1

Pasien disuruh mengikuti gambar bentuk (1)

1

Total29

2