Nasjonalt utbrudd av SF E. coli O157- Jakten på smittekilden

Line VoldAvdeling for infeksjonsovervåking

Divisjon for smittevern

Disposisjon

• Hva er SF E. coli O157?

• Hvorfor er bakterien vanskelig å ha med å gjøre?

• Hvem er syke?

• Hva har vi drevet med på SMAO og SMAN?

• Har vi funnet ut noe?

• Hva gjøres nå og fremover?

Sorbitolfermenterende (SF) E. coli O157

• Sykdomsfremkallende E coli tilhørende EHEC gruppen

• Symptomer: – Diare (blodig)

– Inkubasjonstid 3-4 dager (1-14 dager)

– Komplikasjon • Hemolytisk uremisk syndrom - HUS • <1 - 10% av barn under 5 år

– microangiopatisk hemolytisk anemi

– thrombocytopeni

– akutt nyresvikt

0

10

20

30

40

50

60

92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8

SMITTET I NORGE SMITTET UTENLANDS UKJENT

MELDTE TILFELLER

EHEC-INFEKSJON - MSIS 1992 - 2008

• 201 meldte tilfeller – 24 med HUS (12%)

• 2 døde (1%)

• 94 innlagt i sykehus (47%)

• 70 smittet utenlands (35%)

1994 - 2007

Nitidig undersøkelseav mange kolonier fra hver prøve

Hvorfor er E. coli-diagnostikken vanskelig?

• Milliarder apatogene E. coli i avføringen

• I pasientene: De patogene variantene er få – blir færre ved HUS

• I matvarene: Bakterien kan være svekket subletalt eller døde

• SF O157: Apatogene og patogene bakterier ser helt like ut

• Toksin-genene kan tapes – blant annet under HUS

Epidemiologi: Hvorfor er bakterien vanskelig å ha med å gjøre?

• Reservoaret for SF O157 er ukjent

• Dyr som har testet positivt– Storfe (drøvtyggere reservoar for andre EHEC)

• 3 kyr

– Andre dyr• 1 ponni• 1 katt

• Aldri isolert fra mat

• Aldri tidligere funnet kilden til utbrudd

Hvem er syke?

Sogn og FjordaneTromsSør-TrøndelagVestfoldHordaland

N Møre- og Romsdal? Nordland

N ?51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Januar Februar Mars April Mai Juni

• 7 barn

• 2-14 år

• Bosatt langs kysten Tromsø-Sandefjord

Hva har vi gjort? Mistanke nasjonalt utbrudd : FHI koordinerer

MATEN

Omsetning

Distribusjon

Produksjon

Smittekilden

Ansvar for oppklaring i befolkningen

Folkehelseinstituttet:

Ansvar for oppklaring i matkjeden

Mattilsynet:

Gjensidig bistand

VI, NVH, NIFES: Støtte til Mattilsynet

Matsmittekomiteen: rådgivende

Etterforskning

• Samle inn og sammenstille all info om eksponeringer – Intervjuer – hva har pasienten spist

• Barnehager, venner, besteforeldre etc

– Inspeksjon og kartlegging: hva finnes i huset– Kredittkort-innkjøp matvarer

• Laboratoriearbeid– Typing av isolater med bl a MLVA - FHI– Prøvetaking mat og miljø – (Mattilsynet og

Veterinærinstituttet)• Bakgrunnsinfo om SF E coli O157 – VI, FHI• Idedugnadsmøter

Smittesporing og oppfølging lokalt

• Rutine: Ved mistanke om innenlands smitte– kommunelegen iverksetter smittesporing rundt tilfellene– Tett samarbeid kommunelege - lokalt Mattilsynet en forutsetning

• Det har vært MYE å gjøre for kommuneoverlegene og MT DK i berørte kommuner– Intervjuer– Informasjon– Smitteverntiltak i barnehager– Lister over matvarer i hjem/barnehager– Sortering av søpler– Sikre og ta ut prøver– osv-..

Innsamlet informasjonEksponering 1 2 3+4 5 6 8 TotaltSpist 29 24 101 62 132 108 456I huset 18 94 44 159 77 77 469I barnehagen 1 2 22 39 64Kontakt med dyr 1 2 5 2 5 9 24Kredittkort 361 335 347 440 1483Søppel hjemme 96 96Totalt 410 457 519 702 214 290 2592

47 27 23 62 49 125 333Prøver mat/dyr/miljø*:* Ikke komplett

Eksponeringer.xls

• Pasienten sjekker nettbanken (eller banken)

• Noterer dato, sted og beløp for matinnkjøp

• Etterforsker kontakter butikkjeden

• Oppgir dato, sted og beløp

• Ber om detaljerte opplysninger om innkjøpet

• Diskuterer med pasienten

Kostanamnese ved hjelp av betalingskort

EksponeringerHva har de spist Alle eksponeringer

Hvilke spor?

Mat/miljøprøver (NB ikke komplett)

1 2 3+4 5 6 8 TotaltBAKERIVARER 4 1 5DESSERTER 1 2 3DRIKKEVARER 2 5 7DYREFOR 3 3 4 10FERDIGRETT 1 1FISK/SKALLDYR 1 2 3FRUKT/GRØNT 1 2 2 5 12 22KIOSKVARER 7 1 3 11KJØTT 2 4 1 7KJØTTPÅLEGG 5 3 6 9 4 27kontakt med dyr 1 4 1 6

MEIERIPRODUKTER 2 8 1 5 4 14 34NON-FOOD 1 3 4PÅLEGG 1 5 1 12 19TØRRVARER 2 1 6 18 14 14 55 Totalt 12 21 19 50 35 78 215

Hva går igjen?

Vanlig ”barnemat”..Kjøtt: Salami, leverpostei, skinke, kjøttdeig, pølse

• Krydder (kanel, pepper)• Ketsjup• Joghurt• Frukt og grønt: Paprika, gulerøtter, kålrot, epler, kiwi, • Godteri og snacks (potetgull..)• Kaker med fyll/krem• Nøtter.. i kaker etc?

+ typiske ferskvarer som melk og brød etc

Men ikke ett bestemt produkt/merke Og én av pasientene har ikke spist kjøttprodukter..

Idédugnader

• Matsmittekomiteen m andre inviterte• Internasjonale ekspertnettverk• Heldagsmøte med lokale kommuneleger/Mattilsyn• Møte med sentrale aktører• Møte med bransjeorgansiasjoner

Hva er mest sannsynlige smittekilde?

Spredt over fire mnd En vegetarianer

Hele Norge (u østlandet)

Langtidsholdbart Non-kjøtt RTE Ikke varmebehandlet før salg

Forslag til mulige produkter

• Langtidsholdbare

• Eller produkter som stadig kontamineres

• Ikke varmebehandlet fra produsent

• Spiseklare

• Begrenset distribusjon, ikke indre

Østlandet

• Omsettes vesentlig i Norge

Kan det være andre ting som særlig barn gjør ?

Videre arbeid: Utredningsgrupper

• Risikovurdere ulike aktuelle matvaregrupper:– Meieriprodukter– Salami– Nøtter og tørket frukt– Potetchips/snacks– Frukt/grønt– Krydder– Sjokolade

Informasjon fra matvarebransjen• Produksjonssted vs merke, distribusjon, holdbarhet• dagligvarebransjen

– Importstatistikk

Pasientene i utbruddet

7 barn (2-14 år)

6 HUS og blodig diare

1 blodig diare

3 kontaktpersoner positive

1 pasient m HUS fra Nordland er

under utredning

SF O157 i Norge

• Frem til 2009– 8 meldte tilfeller av SF O157 EHEC i Norge

• 2005: 1 tilfelle 1 HUS• 2006: 5 tilfeller 1 HUS, 4 diare• 2008: 2 tilfeller 1 HUS, 1 asympt

EksponeringerHovedgruppe 1 2 3+4 5 6 8 TotaltBAKERIVARER 51 7 30 52 12 12 164DESSERTER 10 4 8 10 18 12 62DRIKKEVARER 35 53 47 22 3 19 179DYREFOR 3 5 9 17FERDIGRETT 10 3 4 5 12 3 37FISK/SKALLDYR 15 24 7 13 12 11 82FRUKT/GRØNT 32 65 71 113 33 44 358HERMETIKK 8 14 14 20 2 2 60KIOSKVARER 42 58 38 46 17 32 233KJØTT 54 29 40 38 23 184KJØTTPÅLEGG 41 17 24 45 1 9 137kontakt med dyr 1 2 5 2 9 9 28MEIERIPRODUKTER 56 74 105 94 24 35 388NON-FOOD 4 10 24 38 3 79PÅLEGG 10 8 5 38 7 20 88TØRRVARER 39 87 95 164 58 46 489Totalt 408 455 517 703 213 289 2585

Serotype O157 H-

Virulensgener stx2a positiv, eae positiv

DNA-profil En meget sjelden DNA-profil

Laboratoriearbeid: Hvorfor er bakterien

vanskelig å ha med å gjøre?

Kolonimorfologi Sorbitol positiv (SF)

Utbruddstammen ser ut som en helt vanlig E. coli

SF O157 vs klassisk O157

• Utbredelse– Klassisk O157

• USA (1982) under hamburgerutbrudd• Spredt over hele verden, mest I-land

– SF O157 • Tyskland (1988)• Europa: Tyskland + naboland, nå også Finland, Sverige, Norge

• Gir oftere HUS enn klassisk O157 (50/50)• Sesong for hovedvekt av tilfeller

• Klassisk O157 – sommer• SF O157 - vinter

• Reservoar• Klassisk O157: Drøvtyggere• SFO157: ?

• SF O157• Markøragar m sorbitol kan ikke brukes

Innsamlet informasjon

Antall av Kasus Kasus2 Prøve1 2 3+4 5 6 Totalt

Eksponering ? Ja (tom) Ja (tom) Ja (tom) Ja (tom) (tom)I barnehagen 1 3 2 20 31 57I huset 2 1 11 14 78 6 37 16 119 284Kredittkort 257 335 348 285 1225Spist 9 18 6 17 9 59 1 54 55 228(tom) 5 1 1 1 37 11 1 57Totalt 2 10 292 21 434 18 501 17 500 56 1851

Eksponering 1 2 3+4 5 6 TotaltI barnehagen 1 3 22 31 57I huset 14 92 43 135 284Kredittkort 257 335 348 285 1225Spist 27 23 68 55 55 228(tom) 5 2 38 11 1 57Totalt 304 455 519 517 56 1851