Nasjonal faglig retningslinje:

Forebygging av hjerte-

og karsykdom

Steinar Madsen

Statens legemiddelverk

Faggruppen

• Tor Ole Klemsdal

• Bjørn Gjelsvik

• Inger Elling

• Sirin Johansen

• Sverre E. Kjeldsen

• Øivind Kristensen

• Steinar Madsen

• Inger Njølstad

• Randi Selmer

• Serena Tonstad

• Hilde Voie

Referanser

1. Nye retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom

Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 1164–8

2. Forebygging av hjerte- og karsykdom Nasjonal faglig retningslinje for

forebygging av hjerte- og karsykdom

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-

karsykdom

Døde av kreft og hjerte-karsykdommer

1969-2015

0

5000

10000

15000

20000

25000

19691972

19751978

19811984

19871990

19931996

19992002

20052008

20112014

Kreft

Hjerte-kar

Døde

FHI

Risikofaktorer - kolesterol

7,3

6,66,3 6,2 6

5,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1974 1979 1986 1994 2001 2008

Kolesterol, mmol/L

Data fra Tromsøundersøkelsene

Risikofaktorer- blodtrykk

BMC Cardiovascular Disorders 2016 https://doi.org/10.1186/s12872-016-0257-8

Behandling av høyt kolesterol

Antall

pasienter

Kostnad

(kroner)

Gjennomsnitt

per pasient

(kroner)

2004 306 000 1 018 mill. 3326

2016 546 000 511 mill. 935

Reseptregisteret

Kartlegg kardiovaskulær risiko* med

NORRISK 2 når:

✓ Personen ber om en slik vurdering

✓ Påvist høyt nivå av risikofaktor

✓ Tidlig hjerte- og karsykdom i familien

✓ Vurdering relevant ut fra symptomer og tegn

45-54 år

Risiko ≥

5%

Primærforebygging

Intervensjons-

grense

Intervensjon**

Behandlings-

mål

Kontroll

55-64 år

Risiko ≥

10%

65-74 år

Risiko ≥

15%

NORRISK 2; 10 års risiko

Kvinner < 50 år og menn < 75 år,

med totalkol. ≥ 7,0 og LDL-kol. ≥ 5.

Familiære hyperlipidemier

BT≥ 160 syst.

og/eller /100

diast., eller

organskade

Alder ≥ 75 år;

Individuell

vurdering

Individuelle råd om

levevaner i 3-12 mnd

• Røykeslutt viktigst!

• Kosthold

• Fysisk aktivitet

Legemiddel-

behandling av BT

Individuelle råd om

levevaner

Legemiddel-

behandling av

høyt BT

Individuelle råd

om levevaner

Fortsatt

optimalisering

av levevaner

Risiko under grense Risiko over grense

Legemiddelbehandling

av BT og/eller lipider

(start atorvastatin 20

mg x 1)

LDL-kolesterol < 3

(veiledende)

Røykfrihet

BT kontor <140/90,

24-t BT <130/80

Vurder statin ved

høy risiko

(NORRISK 2)

Røykfrihet

Syst. BT 140-150

avhengig av ko-

morbiditet og

tolerabilitet

(Ev. lavdose statin

uten behandlingsmål)

Røykfrihet

Kontrollintervall etter

Individuell vurdering

Klinisk oppfølging minimum årlig/

hyppigere ved behov

BT kontor <140/90,

24-t BT <130/80

LDL-kolesterol < 3

(veiledende)

Røykfrihet

Sekundær-Forebygging***

Påvist atero-

sklerotisk

hjerte- og

karsykdom

Ikke-aterosklerotisk

hjerte- og karsykdom;

hjerneblødning,

hjertesvikt, klaffefeil,

atrieflimmer (embolisk

slag), hypertensiv

nyresykdom

Legemiddel-

behandling av BT

og lipider (høydose

statin), ASA,

vurder beta-

blokker og

ACE-hemmer/AII-

antagonist.

Råd om levevaner

Legemiddel-

behandling av

BT. Spesifikk

behandling ut fra

tilstand; vurder

antikoagulasjon.

Råd om leve-

vaner

BT kontor <140/90,

24-t BT <130/80

LDL-kolesterol <1,8

Røykfrihet

BT kontor <140/90

24-t BT <130/80

Røykfrihet

Klinisk vurdering, rutineprøver og legemiddelgjennomgang årlig

Start atorvastatin 20

mg x 1 ved fortsatt

LDL-kolesetrol ≥ 5

Hvor mange skal ha legemiddel-

behandling?

• Antall behandlede i alder 45-74 år:

– 645 000 trenger behandling på grunn av hjerte-

og karsykdom eller blodtrykk eller kolesterol

som krever behandling

– 110 000 trenger behandling på grunn av høy

risiko

– 25 000 flere trenger behandling pga. senkning av

kolesterolgrensen til 7 mmol/L

• Totalt sett blir antallet behandlede omtrent

som i dag

Hvem skal vi undersøke?

• Rutinemessig screening av befolkningen har

ikke dokumentert nytte og kartlegging av

risiko for hjerte- og karsykdom tilbys under

visse forutsetninger

– Pasienten ber om en slik vurdering.

– Symptomer eller funn indikerer en klart økt risiko.

• Det foreligger kjent høyt nivå av en enkelt

risikofaktor (f. eks. høyt blodsukker, kolesterol

eller blodtrykk).

• Tidlig hjerte- og karsykdom har forekommet hos

nære slektninger.

Helhetlig vurdering

• Det skal alltid gjøres en samlet

risikovurdering av pasienten

– Identifiser viktige tiltak for hver pasient

• Røykestopp

• Andre livsstilsendringer

• Blodtrykksbehandling

• Kolesterolsenkende behandling

• Diabetesbehandling

• Behandling av andre tilstander

– Koronarsykdom, hjertesvikt, arytmi m.v.

Endringer fra 2009 til 2017Anbefaling 2009 2017

Risikoutredning

Risikoberegning NORRISK

Ti års risiko for kardiovaskulær død

NORRISK 2

Ti års risiko for kardiovaskulær sykelighet og

dødelighet

Intervensjonsgrenser for

medikamentell

forebygging (statin og/eller

blodtrykksbehandling)

Ved risiko:

≥ 1 % i alder 40 – 49 år

≥ 5 % i alder 50 – 59 år

≥ 10 % i alder 60 – 69 år

Ved risiko:

≥ 5 % i alder 45 – 54 år

≥ 10 % i alder 55 – 64 år

≥ 15 % i alder 65 – 74 år

24-timers BT På indikasjon Anbefales brukt i kartlegging. Økt risiko

ved BT verdier ≥ 130/80 mm Hg

Enkeltfaktor/kriterium som utløser anbefaling om legemiddelbehandling (uavhengig av risikoberegning)

Kolesterol Totalkolesterol ≥ 8,0 mmol/l

LDL-kolesterol: Ikke angitt (unntatt hos

postmenopausale kvinner)

Totalkolesterol ≥ 7,0 mmol/l

LDL-kolesterol ≥ 5,0 mmol/l (unntatt hos

postmenopausale kvinner)

Blodtrykk Systolisk ≥ 160 mm Hg

Diastolisk ≥ 100 mm Hg

Endeorganskade

Systolisk ≥ 160 mm Hg

Diastolsik ≥ 100 mm Hg

Endeorganskade

Diabetes 1 og 2, alder > 40

år

Avhengig av risiko Atorvastatin 20 mg (uavhengig av risiko når

LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l)

Veiledende behandlingsmål

Blodtrykk < 140/90 mm Hg, (kontormålinger) < 140/90 mm Hg (kontormålinger),

140 – 150 mm Hg systolisk BT ved alder over 80

år

Veiledende

behandlingsmål/anbefalt

standardbehandling lipider

Totalkolesterol < 5,0 mmol/l,

LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l

Standardbehandling primærprofylakse

atorvastatin 20 mg. LDLkolesterol < 3,0 mmol/l (<

2,5 mmol/l ved diabetes og familiær hyperlipidemi)

Risikoberegning – NORRISK 2

Tilleggsfaktorer

TilleggsfaktorerAnbefalt

multiplikasjonsfaktor

Inngår i risikokalkulatoren:

Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning 1,3

Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 1,7

Legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3

Lavt HDL kolesterol (menn <1,0 mmol/l, kvinner < 1,3 mmol/l) 1,4

Andre tilleggsfaktorer:

Sørasiatisk etnisitet 1,5

Revmatoid artritt 1,4

Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Skjønnsmessig

Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig

Depresjon, psykotisk lidelse med medikasjon Skjønnsmessig

Aldersavhengige risikogrenser

2009

(Død)

2017

(Sykdom og død)

40-49 år >1% 45-54 år >5%

50-59 år >5% 55-64 år >10%

60-69 år >10% 65-74 år >15%

Pasienter under 45 år og over 75 år vurderes individuelt.

Blodtrykksbehandling har positiv effekt i alle aldre,

lipidbehandling for primærprofylakse skal sjelden

startes ved alder >75 år

Normalt blodtrykk

• Kontorblodtrykk

– <140/90 mmHg

• Hjemmemålinger

– <135/85 mmHg

• 24 t blodtrykksmåling

– <130/80 mmHg NB! Blodtrykksmålinger må

følge retningslinjene for å

være pålitelige

Hvem skal ha medikamentell

behandling for blodtrykk?

• Alltid anbefale medikamentell behandling ved

blodtrykk:

– >160 mmHg systolisk

– >100 mmHg diastolisk

• Anbefale medikamentell behandling dersom risiko

(NORRISK2) over grensen eller endeorganskade ved

blodtrykk:

– 140-159 mmHg systolisk

– 90-99 mmHg diastolisk

• Ingen medikamentell behandling ved BT <140/90

mmHg

Målsetting blodtrykk

• Blodtrykk <140/90 mmHg (kontormålinger)

– For pasienter med diabetes kan lavere

blodtrykksmål vurderes

• For personer over 80 år kan systolisk

blodtrykk ligge i området 140-150 mmHg

Utredning av hyperlipidemi

• Rutineprøver:

– Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-

kolesterol (ikke-fastende)

– Triglycerider (fastende)

• Anbefales ikke rutinemessig:

– Lipoprotein (a) (Lp (a)) – kun ved usikker

behandlingsindikasjon

– Apolipoprotein B og A1

Familiær hyperkolesterolemi

• Bør mistenkes ved:

– Tidlig hjertesykdom i familien (menn <55 år,

kvinner <65 år)

– Totalkolesterol

• Hos barn ≥ 6,0 mmol/l

• Alder 20-40 år ≥ 7,0 mmol/l

• Alder >40 år ≥ 8,0 mmol/l

• Ved kjent mutasjon bør familiemedlemmer

tilbys gentest

– Bioteknologiloven hindrer oppsøkende kontakt fra

helsevesenet, pasienten må selv informere om

testing

Forenklet lipidbehandling

• Standardbehandling med atorvastatin

20 mg x 1

– Ved primærprofylakse

– Hos diabetikere (>40 år, LDL>2,5 mmol/L)

• Mindre behov for kontroll

– Følge opp etterlevelse mer enn

måloppnåelse

– Ønsket reduksjon av LDL 30-40% eller til

under 3 mmol/L

Kontroll av statinbehandling

• Kontrollblodprøver etter 6-12 uker (LDL,

transaminaser, eventuelt CK ved symptomer)

samt etter 1 år.

– Dette gjøres for å sikre etterlevelse og kontrollere

leverstatus.

• Det er ikke nødvendig å kontrollere lipidene

og leverstatus med rutinekontroller utover

årskontrollen

• Kontroll kan være aktuelt ved bivirkninger, for

å følge etterlevelsen og ved endringer i

medisineringen

• Husk interaksjonssøk

Oppfølging

• Enklere kontrollopplegg for mange pasienter

– Færre blodprøver

• Kontroll etter individuell vurdering

– Vanligvis årlig kontroll

• Økt bruk av hjemmemålinger

• Legemiddelgjennomgang hos legen en gang

i året

– Virkninger og bivirkninger

• Pass på å at pasienten har en oppdatert legemiddelliste

• Pass på å sjekke reseptformidleren/kjernejournal

– Rydd opp i unødvendige resepter

Kasuistikk 1

• Kvinne, 49 år gammel

• H 164, v 74 kg

• Røyker 10 sigaretter daglig

• Diabetes type 2 siden hun var 33 år

• Medisiner:

– Simvastatin 40 mg x 1

– Amlodipin 10 mg x 1

– Metformin 500 mg x 2

– Acetylsalisylsyre 75 mg x 1

Kasuistikk 2

• Kommer til årskontroll

• BT 155/85, puls 100 regelmessig

• Lette ødemer til midt på leggen

• Ellers normal organstatus

• Blodprøver:

– Hb 12.4

– Kreatinin 93

– HbA1c 7.9

– LDL-kolesterol 4.1

Kasuistikk 3

• Du synes kolesterolverdiene er for

høye.

• Hva gjør du?

1.Du gir henne atorvastatin 40 mg

2.Du øker simvastatin til 80 mg

Kasuistikk 4

• Hun synes ødemene er plagsomme og vil

gjerne ha medisiner mot dette

• Hva gjør du?

1.Du forklarer at dette skyldes amlodipin og gir

henne furosemid 20 mg x 1

2.Du skifter blodtrykksmedisin til lerkandipin

20 mg x 1

Kasuistikk 5

• Pasienten ringer deg to måneder etter at hun

var til kontroll og klager over ødemer i bena

til tross for at hun fikk lerkandipin

• Hva gjør du?

1.Du sender henne en resept på furosemid 20

mg som hun kan ta ved behov

2.Du gir henne time til kontroll

Kasuistikk 6

• Hun kommer til kontroll. Blodtrykk 140/80,

puls 105. Lette ødemer til knærne.

• HbA1c 8.7, kreatinin 87, blodsukker 9.5, EKG

sinusrytme

• Du synes hennes diabetes ikke virker godt

kontrollert og vil endre behandlingen

Kasuistikk 7

• Du forsterker behandlingen ved å:

1.Øke dosen av metformin til 1000 mg x 2

2.Gi henne kombinasjonen

sitagliptin/metformin 850/50 mg x 2

Kasuistikk 8

• Pasienten får sitagliptin/metformin, men

føler seg ikke bra.

• Hva gjør du nå?

Kasuistikk 9

• Du velger å gjøre ett av følgende:

1.Du innkaller henne til en ny gjennomgang

2.Du henviser henne til indremedisiner

Kasuistikk 10

• Du henviser pasienten til

indremedisinsk/kardiologisk

vurdering.

• Det viser seg at hun har

diabetisk/iskemisk

kardiomyopati med

betydelig småkarsykdom i

hjertet som ikke er

tilgjengelig for blokking eller

bypass

Kasuistikk 11

• Hun har på et intenst behandlingsregime fått

bedre hjertefunksjon og er nå i

funksjonsklasse 1 og i full jobb.

• Medikasjon:

– Metoprolol 200 mg x 1

– Kandesartan 16 mg x 1

– Atorvastatin 80 mg x 1,

– Metformin/sitagliptin 850/50 mg x 2,

– Spironolakton 25 mg x 1

– Furosemid 20 mg ved behov,

www.legemiddelverket.no