GKS-päivät 28.-29.9.2006GKS-päivät 28.-29.9.2006

NAISEN AKUUTTI VATSANAISEN AKUUTTI VATSASyynä ekstra, torsio tai ruptuura!Syynä ekstra, torsio tai ruptuura!

Pia Suvitie, elPia Suvitie, el

NaistenklinikkaNaistenklinikka

TYKSTYKS

PotilastapausPotilastapaus

40v terve nainen, 3 x ss, km x 140v terve nainen, 3 x ss, km x 1– ei ehkäisyä, eroamassaei ehkäisyä, eroamassa

syönyt illan viimeiset muikutsyönyt illan viimeiset muikut– vatsan turvotusta ja kipua 4 vrkvatsan turvotusta ja kipua 4 vrk– käynti tk:ssa ruokamyrkytysepäilynäkäynti tk:ssa ruokamyrkytysepäilynä

pyörtyilyn takia ea-pkl:llepyörtyilyn takia ea-pkl:lle– RR 67/35, pulssi 80 RR 67/35, pulssi 80 – Hb 52, Leuk 16,1, CRP 24Hb 52, Leuk 16,1, CRP 24

gastroskopia normaaligastroskopia normaali

TT:ssä nestettä vatsaontelossaTT:ssä nestettä vatsaontelossa

PotilastapausPotilastapaus

UÄ-ohjatussa punktiossa vertaUÄ-ohjatussa punktiossa verta

Hb 49 -> 2 PS -> 61Hb 49 -> 2 PS -> 61

hCG 11800 IU/lhCG 11800 IU/l– lähetetään naistenklinikallelähetetään naistenklinikalle– UÄ: tyhjä kohtuUÄ: tyhjä kohtu

päivystyslaparoskopiapäivystyslaparoskopia– 4000 ml verta vatsaontelossa4000 ml verta vatsaontelossa– rupturoitunut ekstra, salpingectomiarupturoitunut ekstra, salpingectomia

EkstraEkstra

kipu ja niukka verinen vuoto kipu ja niukka verinen vuoto – 14 %:lla ekstra, 14 %:lla ekstra, Schwarz ym. 1980Schwarz ym. 1980

insidenssiinsidenssi– n. 2 % raskauksista n. 2 % raskauksista – IVF-raskauksista 2-4%IVF-raskauksista 2-4%– Mirenan käyttäjillä 1/2000 naista vuodessaMirenan käyttäjillä 1/2000 naista vuodessa

vain 30 %:lla raskausoireitavain 30 %:lla raskausoireita

s-HCG joskus negatiivinens-HCG joskus negatiivinen

EkstraEkstra

97 % munatorvessa97 % munatorvessakivut yleensä 7-9 rvkivut yleensä 7-9 rv– repeämä erityisesti repeämä erityisesti tuuban istmisellä alueellatuuban istmisellä alueella

hCG > 1000, tyhjä kohtu ja ”adnexal hCG > 1000, tyhjä kohtu ja ”adnexal mass”mass”– sensitiivisyys 97%, spesifisyys 99%sensitiivisyys 97%, spesifisyys 99%

Cacciatore ym. 1990Cacciatore ym. 1990

hyvä UÄ-laite!hyvä UÄ-laite!Käypä hoito -suositus 2003Käypä hoito -suositus 2003

Jain K ym, AM J Radiol 1988

Alkuraskauden UÄAlkuraskauden UÄ

UÄ-löydösUÄ-löydös Sikiöpussin kokoSikiöpussin koko RaskausviikotRaskausviikot

SikiöpussiSikiöpussi 0,5 cm0,5 cm 4+34+3

Douple decidual signDouple decidual sign 0,6-0,7 cm0,6-0,7 cm 4+44+4

RuskuaispussiRuskuaispussi 0,7 cm0,7 cm 4+64+6

Sydämen sykeSydämen syke 0,7 cm0,7 cm 4+64+6

DC=decidua capsularis ja DP=decidua parietalis

Double decidual signDouble decidual sign

EkstraEkstra

alkuraskauden kivun muut syytalkuraskauden kivun muut syyt– hemorraginen corpus luteum!hemorraginen corpus luteum!

sonopalpaatiosonopalpaatio

– torsiotorsio

kornuraskaus 2-4 %kornuraskaus 2-4 %heterotooppinen raskaus 0,01 – 0,03 %heterotooppinen raskaus 0,01 – 0,03 %vatsaonteloraskaus 0,03 %vatsaonteloraskaus 0,03 %ovarioraskaus 0,5 %ovarioraskaus 0,5 %

muista anti-D-immunoglobuliinimuista anti-D-immunoglobuliini

PseudosacPseudosac

Interstitiaalinen eli kornuraskausInterstitiaalinen eli kornuraskaus

UÄ:ssä kohtu UÄ:ssä kohtu epäsymmetrinenepäsymmetrinen

ohut myometrium ohut myometrium ympäröi raskauttaympäröi raskautta

IVF ja aiempi IVF ja aiempi salpingectomiasalpingectomia

tuuban sairaudettuuban sairaudet

Heterotooppinen raskausHeterotooppinen raskaus

2 corpus luteumia2 corpus luteumiariskitekijätriskitekijät– tuuban sairaudettuuban sairaudet– ovulaation induktioovulaation induktio– IVFIVF

salpingectomiasalpingectomia– 60 % IU-raskauksista jatkuu60 % IU-raskauksista jatkuu

KCL-ruiskutusKCL-ruiskutus– 55 %:lle salpingectomia55 %:lle salpingectomia

Goldstein 2006Goldstein 2006

TorsioTorsio

äkillisesti alkava, tasainen tai aaltoileva kipu, äkillisesti alkava, tasainen tai aaltoileva kipu, joka pahenee seurannassajoka pahenee seurannassa– myös pidempiaikainen tai intermittoiva kipumyös pidempiaikainen tai intermittoiva kipu

useimmiten sekä ovario että tuuba kiertynytuseimmiten sekä ovario että tuuba kiertynyt

70 % 20-39 -vuotiailla 70 % 20-39 -vuotiailla – Hibbard 1985Hibbard 1985

altistavat tekijätaltistavat tekijät– adneksin hypermobiliteettiadneksin hypermobiliteetti– kysta tai kasvain, raskaus, IVF, OHSSkysta tai kasvain, raskaus, IVF, OHSS

KuvantamistutkimuksetKuvantamistutkimukset

UÄUÄ– ovarioiden kokoeroovarioiden kokoero– kystan seinämien epätarkkarajaisuuskystan seinämien epätarkkarajaisuus– nestettä vatsaontelossanestettä vatsaontelossa– normaali virtaus ei poissuljenormaali virtaus ei poissulje

MRIMRI– hyperintensiteetti T2-painotteisessa kuvassahyperintensiteetti T2-painotteisessa kuvassa

Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic Resonance Imaging

MRI ja torsioMRI ja torsio

Ghossain ym. 2004, Journal of Magnetic Resonance Imaging

MRI ja torsioMRI ja torsio

Rody ym. Eur J Obstet Gynecol 2002

Ovariolöydökset torsiossaOvariolöydökset torsiossa

N = 233, %N = 233, %

Nekroosi tai infektioNekroosi tai infektio 1919

Toiminnallinen kystaToiminnallinen kysta 2323

DermoidiDermoidi 1717

Paratubaarikysta tai hydrosalpinxParatubaarikysta tai hydrosalpinx 1717

Seroosi tai musinoosi kystadenoomaSeroosi tai musinoosi kystadenooma 1414

Fibrooma tai Brennerin tuumoriFibrooma tai Brennerin tuumori 33

Normaali adnexNormaali adnex 22

Synnynnäiset syytSynnynnäiset syyt 22

Kohdunulkoinen raskausKohdunulkoinen raskaus 11

Adenokarsinooman metastaasiAdenokarsinooman metastaasi 22

Torsion konservatiivinen hoitoTorsion konservatiivinen hoito

aiemmin suositeltiin adneksin poistoaaiemmin suositeltiin adneksin poistoa– pelko keuhkoemboliasta ja infektiostapelko keuhkoemboliasta ja infektiosta– emboliariski 0,2 %, kun adnex poistetaanemboliariski 0,2 %, kun adnex poistetaan– riski ei suurempi konservatiivisesti hoidetuillariski ei suurempi konservatiivisesti hoidetuilla

McGovern ym.1999McGovern ym.1999

rotilla ovarion vitaliteetti säilyy jopa 36 trotilla ovarion vitaliteetti säilyy jopa 36 tTaskin ym. 1998Taskin ym. 1998

ovarion toiminta palautuu 93%:llaovarion toiminta palautuu 93%:llaOelsner ym. 2003, n=198Oelsner ym. 2003, n=198

””Pahan” näköisen ovarion voi Pahan” näköisen ovarion voi säästääsäästää

ovarion ulkonäkö ei kerro ovarion ulkonäkö ei kerro vitaliteetistavitaliteetista

ei lisää komplikaatioriskiäei lisää komplikaatioriskiä– Bider 1991, Oelsner 2003Bider 1991, Oelsner 2003

postop lämpö 12-15 %:lla postop lämpö 12-15 %:lla l-kooppisesti hoidetulla l-kooppisesti hoidetulla– Cohen 1999, Oelsner 2003Cohen 1999, Oelsner 2003

Tuumorin poisto samalla vai myöhemmin??Tuumorin poisto samalla vai myöhemmin??

Oelsner ym 2003Oelsner ym 2003– puolet kystoista toiminnallisiapuolet kystoista toiminnallisia– hemorragisen ovarion leikkaaminen vaikeaahemorragisen ovarion leikkaaminen vaikeaa– 2-vaiheisessa hoidossa torsion uusimisriski 2-vaiheisessa hoidossa torsion uusimisriski

5 %5 %

IVF ja torsioIVF ja torsio

riskitekijöitä OHSS ja raskausriskitekijöitä OHSS ja raskaus– Mashiach ym. 1990, n=201 OHSS, Mashiach ym. 1990, n=201 OHSS, – ei-raskaana olevilla 2,3 %ei-raskaana olevilla 2,3 %– raskaana olevilla torsio 16 % (rv 6-13)raskaana olevilla torsio 16 % (rv 6-13)

tavallisempi oikeallatavallisempi oikealla

HbHb ⇓⇓, Leuk , Leuk ⇑⇑, CRP , CRP ⇑⇑, , Delvigne ja Rozenberg 2003Delvigne ja Rozenberg 2003

kokenut operatööri voi hoitaa laparoskooppisestikokenut operatööri voi hoitaa laparoskooppisesti– Goerkemli ym. 2002, 8/9 onnistuiGoerkemli ym. 2002, 8/9 onnistui

IVF ja torsioIVF ja torsio

TYKS 2002-2006TYKS 2002-2006– n=6n=6– kaikilla oikealla puolellakaikilla oikealla puolella– 2 OHSS (+ 3:lla luultiin OHSS-kivuksi)2 OHSS (+ 3:lla luultiin OHSS-kivuksi)

– 4 laparotomia, 2 laparoskopia4 laparotomia, 2 laparoskopia3 adneksia säästyi3 adneksia säästyi

– jälkitarkastuksessa normaali UÄ-löydösjälkitarkastuksessa normaali UÄ-löydös

1 nekroosissa, yhdellä absessi ja yksi revennyt1 nekroosissa, yhdellä absessi ja yksi revennyt

KystaruptuuraKystaruptuura

””kuin salama kirkkaalta taivaalta”kuin salama kirkkaalta taivaalta”

ovulaatiokipuovulaatiokipufollikkelikystan ruptuurafollikkelikystan ruptuura– yleensä oireeton 3-10 cmyleensä oireeton 3-10 cm

hemorraginen corpus luteumhemorraginen corpus luteum– yleinen ja UÄ:ssä monimuotoinen ad 10 cmyleinen ja UÄ:ssä monimuotoinen ad 10 cm– oireeton/alavatsakipuoireeton/alavatsakipu

kipu helpottaa muutamassa tunnissakipu helpottaa muutamassa tunnissa– erotusdgerotusdg

ekstra, torsio, endometriooma, myooma, dermoidi, tuumoriekstra, torsio, endometriooma, myooma, dermoidi, tuumori

Hemorraginen kysta Hemorraginen kysta Nemoto ym 2003, n= 112Nemoto ym 2003, n= 112

B: n = 72 , oireettomia tai lievät kivutB: n = 72 , oireettomia tai lievät kivut– leuk 6,6 leuk 6,6 ±± 1,7 ja Hb 129 1,7 ja Hb 129

A: n=40, akuutti vatsaA: n=40, akuutti vatsa– leuk 8,1leuk 8,1 ±± 2,8 ja Hb 126 2,8 ja Hb 126– oireet helpottivat 3 tunnissa 93 %:llaoireet helpottivat 3 tunnissa 93 %:lla (37) (37)– kolmelle laparotomia ja oophorectomiakolmelle laparotomia ja oophorectomia

Hemorragisen kystan elinkaariHemorragisen kystan elinkaari

AlkutilanneAlkutilanne Alkutilanne/ +2-3 vrkAlkutilanne/ +2-3 vrk

+3–7 vrk+3–7 vrk

HemoperitoneumHemoperitoneum

näkymä vaihtelevanäkymä vaihteleva– tasakaikuinentasakaikuinen– sekakaikuinensekakaikuinen– hypo- tai hypo- tai

hyperechogeeninenhyperechogeeninen

katso myös ylävatsalle!katso myös ylävatsalle!– usein ylävatsalla usein ylävatsalla

hypoechogeenista vertahypoechogeenista verta

jos hCG hyvin matalajos hCG hyvin matala– hemorraginen corpus hemorraginen corpus

luteumluteum

Kystaruptuuran hoitoKystaruptuuran hoito

seuranta ja kipulääkitysseuranta ja kipulääkitys

konservatiivinen hoito, jos konservatiivinen hoito, jos (Razier ym 1993)(Razier ym 1993)

– vakaa hemodynamiikkavakaa hemodynamiikka– siedettävät kivutsiedettävät kivut– ei suurta määrää nestettä vatsaontelossaei suurta määrää nestettä vatsaontelossa

Endometriooman ruptuuraEndometriooman ruptuura

voimakas, äkillinen kipuvoimakas, äkillinen kipu– peritoneaaliärsytysperitoneaaliärsytys

yleisempi kuukautisten aikana (?)yleisempi kuukautisten aikana (?)

leukosytoosileukosytoosi (x 10 (x 1099/l)/l)– 19,4 (12 t), 19,4 (12 t), Johansson ym. 1998Johansson ym. 1998

– 15,0 (5 t) ja 15,0 (5 t) ja lämpöpiikkilämpöpiikki 38,5 38,5°C°C, , Fujivara ym. 2003Fujivara ym. 2003

CA 12-5 kohollaCA 12-5 koholla� ⇑⇑ 9537 IU/ml, 9537 IU/ml, Kurata ym. 2002Kurata ym. 2002

Take home messageTake home message

hyvä UÄ-laitehyvä UÄ-laite– katso myös ylävatsallekatso myös ylävatsalle

samalla potilaalla voi olla useampia syitä kivullesamalla potilaalla voi olla useampia syitä kivulle– systemaattinen UÄ-tutkimussystemaattinen UÄ-tutkimus

CA 12-5 usein koholla benigneissäkin taudeissaCA 12-5 usein koholla benigneissäkin taudeissa

torsiotorsio– muista IVF-potilailla ja erityisesti OHSS:ssamuista IVF-potilailla ja erityisesti OHSS:ssa– normaali virtaus ei poissuljenormaali virtaus ei poissulje