Način djelovanja i učinkovitost moderne hitne kontracepcije
description
Transcript of Način djelovanja i učinkovitost moderne hitne kontracepcije
Marina Šprem Goldštajn, prof.dr.sc.
9. hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi
5 - 8.rujna, 2013., Brijuni.
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
Skoro 50% trudnoća je neplaniranoSkoro 25% neplaniranih trudnoća završi
pobačajem
Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja
Smanjuje rizik neplanirane trudnoće nakon snošaja
Mogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishodaMogućnost za unaprjeđenje populacijskih ishoda
Hitna kontracepcijaHitna kontracepcija
Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa
i redovitoj kontracepciji!!!
Savjetovanje o načinu primjene HK,zaštiti do kraja ciklusa
i redovitoj kontracepciji!!!
1. Steiner, M.J., Dalebout, S., Condon, S. et al. Understanding risk: A randomized controlled trial of communicating contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology 102(4): 709-717, 2003
2. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United ... Perspect Sex Reprod Health; 38:90–96, 2006.
HK: kontracepcija koja se koristi nakon snošaja, a prije implantacije
INDIKACIJENeodgovarajuća primjena neke od metoda kontracepcije
(propuštena „pilula”)Zatajenje primjenjene metode kontracepcije (puknuće ili
ispadanje kondoma) Nezaštićeni snošaj
Lakha and Glasier. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care of abortion in Scotland. Lancet, 2006; 368 : 1782 - 7
Moreau and al., Contraception 2005 Goulard and al., Contraception 2006
PUNO žena izloženo riziku neplanirane trudnoće: 33% (33/100)
MALO žena pod rizikom koristi HK: 11% (4/33) SAMO 38.5% žena koje su došle na pobačaj bilo svjesno
prethodnog rizičnog snošaja
1. Ovulaciju je teško predvidjeti čak i u žena s redovitim ciklusima
- 70% žena ima plodne dane izvan razdoblja 10-17 d.m.c. (1) - dokazana značajna razlika između samoprocjene i endokrinološke
procjene faze ciklusa (6)
2. Jajna stanica preživljava 24h nakon ovulacije dok spermij preživljava do 5 dana nakon snošaja(5) , te u spolnim organima žene može “pričekati” ovulaciju
3. Učestalost spolnih odnosa najveća je u periovulacijskom razdoblju ciklusa - nakon početka LH vala (4)
4. Nema sigurnih dana: vjerojatnost trudnoće razlikuje se u različite dane ciklusa, a rizik trudnoće najveći je 2 dana prije ovulacije (2,3)
(1) Wilcox,and al. The timing of “the fertile window” in the menstrual cycle. : day specific estimates from a prospective study.BMJ .2000 Nov 18, 321 (7271):1259 -1262
(2) Faculty of Family Planning and Reproductive health Care Clinical Effectiveness Unit. J Fam Plann Health care. 2006 Apr; 32(2):121-8; quiz 128. Review. No bstract available.
(3) Trussell J,and al. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1998; 57 : 363 – 69(4) Wilcox AJ and al. On the frequency of intercourse around ovulation : evidence for bilological influences. Human Reprod 2004; 19 (7) : 1539 – 43(5) John E.GOULD and al. Assessment of human sperm function after recovery from the female reproductive tract. Biology of Reproduction 31, 888 – 894
(1984).(6) Novikova N., Weisberg, E., Stanczyk F.Z. et al. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation – a pilot study.
Contraception 2007; 75:112-8.
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
1960: Estrogen – visoke doze
Rane 1970te
Yuzpe / KOHK u RH nisu odobreni za HK
Kasne 1970s: Bakreni IUD
1999Levonorgestrel sintetski gestagen (unutar 72h od snošaja)
2009 :Selektivni modulator
progesteronskih receptora Ulipristal acetat
(unutar 120h od snošaja)
napuštenonapušteno u RH od 2010. u RH od 2010. rijetko se
koristi u HKrijetko se
koristi u HK
High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977.Postcoital IUD: Lippes 1973Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.; .Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.;
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998Piaggio G, et al. 1999,Von Hertzen et al. 2002
Antiprogestins: Von Hertzen et al. 2002
-1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII. sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
Sprječavanje/odgađanjeovulacije
Djelovanje na funkciju spermijaDjelovanje na jajovod
Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG, UPA (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)
Temeljni mehanizam djelovanja YUZPE, LNG, UPA (Cochrane 1998, FIGO 2008, 2011, WHO 2010, CT 2012, BAW 2013)
LNG: učinak na motilitet klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002)
FIGO 2008: dokazi djelovanja LNG u HKneuvjerljivi
LNG: učinak na motilitet klinički relevantan u redovitoj ali ne i u HK (Bahamondes,Contraception 2003, Yeung, Contraception 2002)
FIGO 2008: dokazi djelovanja LNG u HKneuvjerljivi
1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P
ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)
1.5 mg LNG ne utiče na distribuciju P
ni E receptora (Christow, Hum Reprod 2007)
NENENENENE NE NE NE
DADADADA
Učinak na endometrij – potencijalna djelotvornost nakon ovulacije? NE!!!!
(Cochrane 1998, WHO 2010, FIGO 2012, CT 2012, BAW 2013)
UPA, LNG: NE!mijenjaju debljinu endometrija ne mijenjaju implantacijske proteine (FIGO 2008, WHO 2010, Contraception 2010, ADIS Drugs 2011, CT 2012, BAW 2013)
UPA, LNG: NE!mijenjaju debljinu endometrija ne mijenjaju implantacijske proteine (FIGO 2008, WHO 2010, Contraception 2010, ADIS Drugs 2011, CT 2012, BAW 2013)
YUZPE: NE!minimalne promjene endometrija dvojbenog kliničkog značenjanedjelotvornost kod snošaja neposredno nakon ovulacije
(BMJ 1992, Steroids 2003, The Cochrane 2008)
YUZPE: NE!minimalne promjene endometrija dvojbenog kliničkog značenjanedjelotvornost kod snošaja neposredno nakon ovulacije
(BMJ 1992, Steroids 2003, The Cochrane 2008)
Razdoblje rizika trudnoće*
5 dana
Spermij preživljava
151 305 10 20 25
Ovulacijavjerojatna
6 21
redovit ciklus neredovit ciklus
28
Neredovit ciklus
Ovulacijavjerojatna
Wilcox, et al. BMJ 2000;321(7271):1259-62
* Rizik da je žena u fertilnom prozoru veći od 10%
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornost različitih metoda značajno se razlikujeIII. sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
Djelotvornost HK nije ispitana placebo kontroliranim studijama - iz etičkih razloga
Djelotvornost pojedinih metoda HK u kliničkim studijama uspoređivana s procijenjenom vjerojatnosti trudnoće u ovisnosti o danu ciklusa - apsolutna djelotvornost metode je teoretska procjena
Starije studije djelotvornost metode uspoređivale s precijenjenim rizikom trudnoće bez terapije - precjenjivale djelotvornost metoda
Usporedne studije jasno pokazuju međuodnos djelotvornosti pojedinih metoda
NAPUŠTENO!!!NAPUŠTENO!!!
(1) Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998;352(9126):428-33
0,320,32 0,930,930,550,55
0,330,33 0,990,990,580,58
0,110,11
0,930,930,350,35
Vjerojatnost trudnoće UPA / LNGCI 95% (n=3.445)Vjerojatnost trudnoće UPA / LNGCI 95% (n=3.445)
(0-24h)n = 1.184
(0-72h)n = 3.242
(0-120h)n = 3.445
Usporedni rizik trudnoće na UPA ~upola manji u razdoblju 72h, ~trostruko manji unutar prva 24h
Temeljna preporuka: ŠTO PRIJE, TO BOLJE
5 / 5845 / 584 15 / 60015 / 600
22 / 161722 / 1617 35 / 162535 / 1625
LNG, YUZPE: djelotvornost opada s vremenom i prestaje nakon 72h*UPA: trajno održano djelovanje unutar svih 120h preživljavanja spermija
WHO task force Lancet 1998.Piaggio G, et al. Lancet. 1999.Fine et al, Obs Gynecol 2010.
WHO task force Lancet 1998.Piaggio G, et al. Lancet. 1999.Fine et al, Obs Gynecol 2010.
LNGLNG UPAUPA
1.50% 1.80%
2.60%
4.10%
0.50%
3.10%
0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72
LNG + YUZPELNG + YUZPE
Granica kliničkogznačenja
UPA djelotvorniji od LNG
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
LNG i UPA: usporediv profil nuspojava, izostanak ozbiljnih nuspojava (glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, nepravilno krvarenje)
LNG (ESCAPELLE, VIKELA) u kategoriji vrlo često i rjeđe, UPA (ELLAONE) u rjeđim kategorijama (često i rjeđe)
*** YUZPE metoda značajno više nuspojava u usporedbi s LNG (Lancet 1998) – NIJE ODOBRENO !
Escapelle, VikelaEscapelle, Vikela
NE SMIJE SE DAVATI TRUDNICAMA (ograničeni epidemiološki podaci pokazuju da nema neželjenih učinaka na plod)
LNG se izlučuje u majčino mlijeko (posebna preporuka – 8 sati)
VTE upozorenje
EllaOneEllaOne TRUDNOĆA –
KONTRAINDIKACIJA (nije zamijećeno teratogeno djelovanje, ali su podaci nedostatni - vodi se registar trudnoća – i dalje nema nepovoljnih ishoda)
UPA je lipofilna molekula – vjerojatno se izlučuje u mlijeko (posebna preporuka – 7 dana)
UPA se ne preporuča u žena s teškim oblicima astme (nedovoljno kontroliranim kortikoidima)
1. Zašto i kome?
2. Metode HKI. način djelovanjaII. djelotvornostIII.sigurnost i podnošljivost
3. Praktični naputci / BAW smjernice
http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf
http://www.bvf.de/pdf/fachinfo/130205_final_EC_update_18_5.2.2013[1].pdf
1. U Njemačkoj je hitna kontracepcija na receptnom režimu izdavanja – jednak status kao u Hrvatskoj
2. U Njemačkoj se godišnje propiše 400.000 recepata za hitnu kontracepciju - veliko propisivačko iskustvo (besplatna do navršenih 20g., nadoplata za starije)
1. HK (LNG, UPA, IUD) se propisuje neovisno o fazi ciklusa.
2. HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja.
3. HK se propisuje nakon što se isključi trudnoća: najčešće su dovoljni anamnestički podaci o ZM (vrijeme javljanja, obilnost krvarenja, trajanje).
4. HK se ne propisuje trudnicama – HK nemaju abortivni učinak.
5. Višekratno propisivanje HK unutar istog ciklusa se ne preporuča.
UPA je prvi izbor: neovisno o vremenu proteklom od snošaja, jer je značajno djelotvorniji od LNG unutar 24, 72 i 120h od snošaja.
Bakreni IUD: za žene koje su rodile, koje žele trajnu kontracepciju, i koje nemaju prigovor savjesti vezano uz mehanizam djelovanja (sprječavanje implantacije)
LNG: racionalan prvi izbor za dojilje zbog značajno kraćeg razdoblja izdajanja
Korisnice OHK (UPA ili LNG) do kraja ciklusa trebaju koristiti djelotvornu kontracepcijsku metodu barijere jer OHK za razliku od IUD ne pružaju kontracepcijsku zaštitu kod budućih snošaja
Korisnice redovite hormonske kontracepcije mogu nastaviti uzimati tablete nakon primjene HK, ali se do kraja ciklusa trebaju dodatno štititi metodom barijere
Korisnice HK treba savjetovati o prednostima redovite kontracepcije i rizicima spolno prenosivih bolesti
HK značajno smanjuje rizik trudnoće nakon nezaštićenog snošaja i predstavlja mogućnost za postizanje poželjnih populacijskih učinaka.
IUD sprječava ovulaciju i implantaciju, dok OHK je sprječavaju/odgađaju ovulaciju. Učinci OHK na endometrij nemaju kliničko značenje. OHK nemaju abortivni učinak.
Niti jedna metoda HK nije 100% djelotvorna. IUD je najdjelotvornija metoda HK. UPA je najdjelotvornija OHK i prvi izbor neovisno o vremenu proteklom od snošaja. LNG je značajno djelotvorniji od Yuzpe metode.
HK treba primijeniti što prije nakon nezaštićenog snošaja.
Prije primjene HK treba isključiti trudnoću / najčešće anamnezom ZM
OHK štite od prethodnih snošaja - nužna je zaštita metodom barijere do kraja ciklusa. IUD štiti i od budućih snošaja.