n

[LAPORAN KASUS KERATO-UVEITIS + PTERYGIUM + PINGUEKULA] SHERLINE - 406117055

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn. SUmur : 50 tahunNo.CM : 639192Jenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamPekerjaan : Buruh BangunanAlamat : Kutuk RT 05 / RW 05 Undaan

II. ANAMNESISDilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2012

Keluhan Utama : Mata Kanan Merah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kanan merah sudah 10 hari ini, disertai dengan kemeng disekitar mata. Rasa sakit pada mata dirasakan seperti ditekan dan bertambah berat serta merasa sangat silau bila terkena cahaya. Pasien juga sering mengalami nrocos pada mata kanannya disertai perasaan seperti ada benda yang masuk ke mata (kelilipan) sehingga pasien sering mengucek-ngucek matanya. Pasien merasa lebih enak untuk memejamkan mata, namun terasa lengket dan susah saat mata dibuka. Pasien juga mengeluh penglihatannya tidak jelas (blereng).

Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing serta tidak ada riwayat trauma pada mata yang sakit. Tidak ada keluhan pada mata kiri.

Pasien adalah seorang buruh bangunan, dalam melakukan pekerjaan sehari-hari pasien tidak memakai pelindung mata.

Sebelumnya pasien pernah berobat di poliklinik ini dan sudah mendapat pengobatan dari dokter. Pasien sudah mendapat pengobatan cendo mydriatil, tarivid, serta glaukon. Kali ini pasien datang untuk kontrol yang kedua kali.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata 1Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus 30 Juli 2012 – 1 September 2012


Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Trauma mata (-) Riwayat Rematik/Sakit Sendi (-) Riwayat Batuk Lama (-) Riwayat Penyakit Kulit (-) Riwayat Penyakit Kelamin (-) Riwayat Asma (-) Riwayat memakai kacamata (-) Riwayat sakit seperti ini (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang buruh bangunanBiaya pengobatan ditanggung sendiriKesan ekonomi : Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda Vital: Tekanan Darah : 110/80 mmHg

: Nadi : 64 kali/menit : Pernapasan : 24 kali/menit : Suhu : tidak dilakukan

Status gizi : Cukup



B. STATUS OFTALMOLOGIGambar:

OD OS

Keterangan:

1. Pupil Miosis (lebih kecil) & ireguler

2. Keratic presipitat kecil berwarna putih keabu2an di daerah inferior

3. Sinekia Posterior pada jam 6

4. Injeksi Siliar

5. Jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan apex melewati limbus sekitar 2

mm pada bagian temporal

6. Defek epitel kornea di bagian inferior kornea, yang ditunjukkan dengan tes

fluoresin (+) Infiltrat jumlah 1, bentuk bulat, diameter 1 mm pada kornea bagian

inferior

7. Benjolan pada konjungtiva bulbi pada bagian temporal berwarna kekuningan


3 12

4

6

5

7


OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/9 F2 Visus 6/12 F1

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal, Enoftalmus (-), Eksoftalmus (-), Strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal, Enoftalmus (-), Eksoftalmus (-), Strabismus (-)

Edema (-), Hiperemis (-), Nyeri tekan (+),

Blefarospasme (-), Lagoftalmus (-),

Ektropion (-),Entropion (-)

Palpebra

Edema (-), Hiperemis(-),Nyeri tekan (-),

Blefarospasme (-), Lagoftalmus (-),

Ektropion (-),Entropion (-)

Edema (-), Injeksi konjungtiva (-),

Injeksi siliar (+), Terdapat jaringan

fibrovaskular berbentuk segitiga dengan apex melewati

limbus sekitar 2 mm pada bagian temporal

KonjungtivaEdema (-),

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-),

Terdapat benjolan pada konjungtiva bulbi di bagian

temporal berwarna kekuningan

Warna putih [ Injeksi siliar (+) ],

Tidak ikterik Sklera

Warna putih,Tidak ikterik,



Bulat, Edema (-), Sikatriks (-)Keratik presipitat kecil putih

ke-abu2an (+) pada daerah

inferior,

Infiltrat (+)

*) Tes fluoresein (+) defek

kehijauan jumlah 1, bentuk

bulat, Ф 1 mm bagian inferior

*) Tes sensibilitas menurun

Kornea

Bulat,Edema (-),

Keratic presipitat (-)Infiltrat (-), Sikatrik (-)

Keruh, Kedalaman : Dalam,

Hipopion (-), Hifema (-)

Camera Oculi Anterior (COA)

Jernih,Kedalaman cukup,


Warna coklat,Kripte tidak nyata / ber (-)

Sinekia posterior (+) pada jam 6

IrisWarna coklat,

Kripte (+)Sinekia (-), Edema (-)

Irreguler,Ф ± 2mm,

Letak sentral,Refleks pupil L/TL:

+/+ lambat

PupilReguler,

Ф ± 3mm, Letak sentral,

Refleks pupil L/TL: +/+

Jernih Lensa Jernih

Setelah midriatil : Jernih Vitreus Setelah midriatil : Jernih

Setelah midriatil:CD ratio ± 0.3

Papil edema (-), Vaskularisasi normal,

ablasio (-), eksudat (-)

RetinaSetelah midriatil:

CD ratio ± 0.3Papil edema (-),

Vaskularisasi normal, ablasio (-), eksudat (-)

Baik Fungsi Retina (PSPW)

Baik

+ (suram) Fundus Refleks + (cemerlang)

N TIO N



Epifora (-), Lakrimasi (+) Sistem Lakrimasi

Epifora (-), Lakrimasi (-)

IV. RESUME

Subjektif: Pasien datang dengan keluhan:

Mata merah sudah 10 hari ini (sejak hari Sabtu) Kemeng disekitar mata, dirasakan seperti ditekan

Silau dan Nyeri bila terkena cahaya fotofobia

Perasaan seperti ada benda asing (kelilipan)

Mata berair lakrimasi

Penglihatannya tidak jelas visus menurun

Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata / riwayat trauma pada mata yang sakit. Tidak ada keluhan pada mata kiri. Pasien seorang buruh bangunan yang saat bekerja tidak memakai pelindung mata. RPD: - Riwayat DM & Ht, Rematik (-) - Riwayat trauma mata (-) - Riwayat batuk lama, asma (-) - Riwayat penyakit kulit&kelamin (-) - Riwayat memakai kacamata (-) - Riwayat sakit seperti ini (-)

Objektif

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/9 F2 Visus 6/12 F1

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Edema (-), Hiperemis (-), Nyeri tekan (+),

Blefarospasme (-), Palpebra

Edema (-), Hiperemis(-),Nyeri tekan (-),

Blefarospasme (-),



Lagoftalmus (-),Ektropion (-),Entropion (-)

Lagoftalmus (-),Ektropion (-),Entropion (-)

Edema (-), Injeksi konjungtiva (-),

Injeksi siliar (+), Terdapat jaringan

fibrovaskular berbentuk segitiga dengan apex melewati

limbus sekitar 2 mm pada bagian temporal

KonjungtivaEdema (-),

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-),

Terdapat benjolan pada konjungtiva bulbi di bagian


Warna putih [ Injeksi siliar (+) ],

Tidak ikterik Sklera

Warna putih,Tidak ikterik,

Bulat, Edema (-), Sikatriks (-)Keratik presipitat kecil putih

ke-abu2an (+) pada daerah

inferior,

Infiltrat (+)

*) Tes fluoresein (+) defek

kehijauan jumlah 1, bentuk

bulat, Ф 1 mm bagian inferior

*) Tes sensibilitas menurun

Kornea

Bulat,Edema (-),

Keratic presipitat (-)Infiltrat (-), Sikatrik (-)

Keruh, Kedalaman : Dalam,


Camera Oculi Anterior (COA)

Jernih,Kedalaman cukup,


Warna coklat,Kripte tidak nyata / ber (-)

Sinekia posterior (+) pada jam 6

IrisWarna coklat,

Kripte (+)Sinekia (-), Edema (-)

Irreguler,Ф ± 2mm,

Letak sentral,Refleks pupil L/TL:

PupilReguler,

Ф ± 3mm, Letak sentral,

Refleks pupil L/TL: +/+



+/+ lambat

+ (suram) Fundus Refleks + (cemerlang)

Epifora (-), Lakrimasi (+) Sistem Lakrimasi

Epifora (-), Lakrimasi (-)

V. DIAGNOSA DIFFERENSIALI. Oculi Dextra

*)) 1. OD Kerato-Uveitis

2. OD Uveitis Anterior

3. OD Keratitis

*)) 1. OD Pterygium

2. OD Pseudo-Pterygium

3. OD Pinguekula

II. Oculi Sinistra

1. OS pinguekula

2. OS pterygium

3. OS pseudopterygium

VI. DIAGNOSA KERJA

OD Kerato-Uveitis dengan Pterygium dan OS Pinguekula

Dasar diagnosis:

Pada anamnesis: Unilateral (OD), merah, nyeri, mata berair, fotofobia, sensasi seperti ada

benda asing, penglihatannnya tidak jelas Riwayat paparan debu/sinar matahari (+) pekerjaan: buruh bangunan



Riwayat trauma pada mata yang sakit (-)

Pada pemeriksaan fisik mata: Oculi Dekstra

Visus menurun Palpebra : nyeri tekan Konjungtiva : injeksi siliar, terdapat jaringan fibrovaskular berbentuk

segitiga apex melewati limbus ± 2 mm di bagian temporal Kornea : keratik presipitat kecil putih ke-abu2an (+), infiltat

- tes Fluorescein (+) - tes Sensibilitas Kornea menurun

COA : dalam, keruh Iris : sinekia posterior (+), Pupil : irregular, Ф ± 2mm, refleks pupil L/TL +/+ lambat Fundus reflek : (+) suram St.Lakrimal : lakrimasi (+)

Oculi Sinistra Konjungtiva : benjolan pada konjungtiva bulbi di bagian


VII. TERAPI1. Medikamentosa

Cendo Midriasil ED 1% OD Komposisi: Tropicamide

Tarivid ED 5 ml ODKomposisi: Ofloksasin

Glukon tab 500mgKomposisi: Acetazolamid

Aspar KKomposisi: Kalium l-aspartat

Kaltrofen tab 50 mgKomposisi: Ketoprofen

2. Non-Medikamentosa Bed Rest

VIII. PROGNOSIS

OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA (OS)



Quo Ad Visam : Dubia Ad bonam Ad bonam

Quo Ad Sanam : Dubia Ad bonam Ad bonam

Quo Ad Kosmetikam : Dubia Ad bonam Ad bonam

Quo Ad Vitam : Ad bonam Ad bonam

IX. USUL DAN SARAN

Usul: Kerato-Uveitis

• Uji tuberkulin Tuberkulosis• Foto rontgen Tuberkulosis, sarkoidosis • TORCH, IgG, IgM Toxoplasma• Hitung jenis Infeksi parasit• ANA Autoimun • Px serologic(PCR) Herpes Simpleks• Test plasido melihat ada tidaknya infiltrat pada kornea.• Px bakteriologik mengetahui kuman penyebab

Pterygium dilakukan eksisi pterygium OS

Saran: 1. Edukasi pasien

Mengistirahatkan mata untuk beberapa hari, tirah baring. Memakai obat secara teratur untuk mempercepat penyembuhan Menjaga kebersihan mata setiap hari dan tidak mengucek-ngucek mata



Memakai pelindung mata dan menggunakan topi yang memiliki pinggiran untuk melindungi mata dari debu serta radiasi sinar ultraviolet

Makan makanan yang bergizi dengan tujuan untuk mencegah infeksi sekunder dan membantu proses penyembuhan

2. Kontrol rutin 2 minggu setelah kunjungan terakhir atau jika terdapat keluhan mata


n

Documents

Transcript of n