Italo Bioni Interno Medicina 2010

Definición

Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce desde el punto de vista anatomopatologico un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.

Clasificación de las neumonías Según donde se adquieren:

Extrahospitalaria o adquirida en la comunidad (NAC)

Intrahospitalarias o Nosocomiales (NAH)

Según el Agente etiológico:

Virales: Inflamación del espacio alveolar con compromiso variable del intersticio y la

pequeña vía aérea

Bacterianas: Inflamación del espacio alveolar y del tejido intersticial que lo rodea

Neumonía del Lactante: Es aquella que ocurre en menores de 1 año

La Neumonía es la forma mas severa de todas las IRAS. Su incidencia es 5 a 10 veces mayor en países subdesarrollados. En 1995 11 millones de niños menores de 5 años murieron en el

mundo y el 95 % de estas fueron en países pobres. La morbilidad es elevada y mas aún en meses de otoño e invierno

constituyéndose en el motivo de consulta mas frecuente. Las IRAB son la primera causa de internación en meses fríos

(pensar en el costo global ). Entre el año 01 y 03 se comprueba que 9,9% de las admisiones

son Neumonías, 35,2% de estas admisiones son < 1 año y 13,2% de las admisiones de < 1 año son por neumonía.

La Neumonía junto con otras IRAB representaron en el 03la 6ta causa de mortalidad infantil y la 3ra causa de mortalidad infantil en el periodo posneonatal ( 1m a 365d ).

Por inhalación directa de partículas infecciosas. Las partículas menores de 5 um de diámetro: núcleos de gotitas aerotransportadas

Por aspiración de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe. Por depósito en los vasos pulmonares a partir de una

diseminación hematógena de un foco de otra localización. S. Aureus, en pacientes con endocarditis bacteriana, o en pacientes con infecciones de catéteres intravenosos.

Por penetración directa exógena: Cirugía, traumatismo, broncoscopía.

Las dos primeras, aspiración e inhalación, son las más frecuentes e importantes en relación con la configuración y tamaño de las partículas

De Neumonía: Clínico, Paraclínico, Evolutivo

Clínico : Lactantes :Fiebre ,astenia ,decaimiento, Rinitis, Tos ( seca o productiva – Mucosa o Mucopurulenta ),elementos de Síndrome funcional Respiratorio ( Polipnea, Taquipnea, Tirajes bajos o altos ) Quejido respiratorio, rechazo del alimento. Elementos de Insuficiencia Respiratoria (Depresión neuropsiquica, excitación, cianosis ) Dolor Pleural : tipo puntada de lado, dolor referido al hombro o al abdomen en niños grandes. SCABP: Matidez, Broncofonia, Soplo Tubario, Estertores Crepitantes S - : Matidez , Mav abolido, VV abolidas

Otros: Vómitos, Lesiones de Piel, Dolor abdominal ( Mascara abdominal ), Síntomas de Íleo paralitico (Neumonías Basales Herpes labial, Meningismo ( Neumonías de vértice Derecho )

La estrategia desarrollada por el Programa AIEPI jerarquiza a la tos y dificultad respiratoria ( polipnea, taquipnea ) como signos de entrada

para Sospechar Neumonía. La Polipnea es el signo principal con mayor sensibilidad y especificidad, es decir mayor valor predictivo positivo y

negativo para el diagnostico de NEUMONIA

Paraclínico: Rxtx

Para Confirmación, requiere la presencia de opacidades que

pueden tener un patrón Alveolar o intersticial que son orientadores

en cuanto a etiología

Neumonías a gérmenes atípicos: Hiperinsuflacion, engrosamiento peribronquial

infiltrados a predominio intersticial,

atelectasias, Infiltrado alveolar y derrame

pleural son raros

Neumonías a gérmenes típicos: Infiltrado alveolar, broncograma aéreo, condensa

-cion o consolidación, distribución lobar, derrame

pleural, imágenes redondeadas y cavitaciones

también se relacionan a etología bacteriana

Los hallazgos en Rx solo permitirán realizar el diagnostico de presuncion en cuanto a la etiología

Signo de la Silueta: Borramiento de un Borde o contorno normalmente bien

definido

Infiltrado: Cualquier densidad patológica de los campos pulmonares

Engrosamiento Peribrionquial: Aumento de la densidad de las paredes bron

-quiales ( alejados de la zona hiliar )

Infiltrado Intersticial: Densidad patológica de aspecto hiliofugal que sigue

el

trayecto de vasos y bronquios ( traduce compromiso

del intersticio ( Aspecto Sucio )

Infiltrado Alveolar: Aspecto homogéneo, algodonoso, esponjoso ( Traduce la

presencia de liquido–pus, edema en el interior de alveolo )

Broncograma Aereo: Imagen radiolúcida ( negra ) lineal, ramificada (debida a

el contraste entre el contenido aéreo de un bronquio y la

densidad de un infiltrado Alveolar )

Condensación: Infiltrado alveolar confluente denso, homogéneo o de aspecto

algodonoso, que afecta a todo un lóbulo, segmento o una parte

de este

Atelectasia: Perdida de volumen pulmonar distal a una oclusión Bronquial. El

parénquima pulmonar se colapsa como una abanico

Se observa como una imagen triangular de vértice Hiliar

Derrame Pleural: Colección liquida en el espacio Pleural ( opacidad homogen

-ea en vidrio esmerilado )

De Gravedad: La gravedad se expresa por la presencia de Falla Respiratoria detectada Clínicamente ( polipnea intensa, tirajes generaliza-dos, mala dinámica respiratoria, cianosis o disminución de la Sat O2 y compromiso del sensorio – depresión neuropsiquica ) Otros elementos : Los incluidos en los Criterios de Internación

De Complicaciones : Pulmonares: Derrame Pleural ( Sospecha Clínica – Síndrome en Menos

– y la confirmación imagenlógica – RxTx o Ecografía ) Otros: Empiema, Neumotórax, Absceso, Neumatocele Extrapulmonares: Meningitis, Sepsis, Insuficiencia renal

Menores de 1 Año: La mayoría de las Neumonías son causadas por

virus en especial VRS. Dentro de los agentes Bacterianos

el Neumococo es el mas frecuente desde la vacunaqcion

contra Hib. Otras bacterias son: Estreptococo del GA

Estafilococo Dorado

Haemophilus s/p De 1 a 3 M: Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Ureoliticum, Esreptococo

del GB Y Bordetella Pertusis, VRS De 1 a 2 Años: Streptococcus Pneumoniae, Hib, Hint, Chamydia Trach

-matis, Mycoplasma Pneumoniae

Recordar: La Neumonía bacteriana como complicación de una Viral en general

tiene un curso grave.

La Neumonía Bacteriana consecuente con infección por VRS o Para

-influenza es rara en los lactantes pequeños no así para Influenza

Las infecciones a virus disminuyen con el aumento de la edad

El mayor rango etario para agentes atipicos como Mycoplasma Pneumonia es

en < 5 Años

Clínica: Bacteriana: Fiebre alta, Toxicidad, Rápida progresión

Viral: Comienzo insidioso, fiebre moderada, sin gran Toxicidad, asociacion de

signosintomatología Resp. Alta y Sibilancias Examen Físico: Bacteriana: Fiebre alta + Toxisidad + SCABP

Viral: Fiebre moderada + Estertores Húmedos y Sibilancias Bilaterales y

difusas Hallazgos Radiología: Ya Comentados Hemograma: Leucocitosis y Formula Leucocitaria: Leucocitosis a predominio

PMN en infecciones bacterianas ( también se ve en infecciones

por adenovirus ). Leucocitosis > 15000 = infección bacteriana

Leucopenia: Infecciones Virales e infecciones bacterianas graves

< 5000 = infección bacteriana

Hemoglobina: No orienta a etiología solo sirve como gravedad

Plaquetas: Plaquetopenia se observa en infecciones bacterianas Reactantes de fase aguda: VES O PCR > 20mg/dl, Procalcitonina ≥ 2,0ng/ml=80%

especificidad para infección bacteriana Hemocultivo: Recordar que tiene una demora de 24hs si en rápido

Derrame Pleural: Se realizara : Bacteriológico : Gram + Cultivo + antígenos

Citoquímico ( Criterios de Ligth ) Exudado de secreciones Respiratorias: No tienen Utilidad Lavado Broncoalveolar y Punción- Aspiración de Pulmón: No tienen Utilidad Exudado Conjuntival: En neumonías afebriles del primer trimestre para

descartar

por técnicas rápidas ( inmunofluoresencia ) Chlamydia

Trachomatis Técnicas Virológicas: Es el instrumento de mayor valor para la orientación

Etiológica

Buscar antígenos virales por medio de aspirado nasofaríngeo

( ANF ) en todo lactante diagnosticado de Neumonía

Se pesquisa Adenovirus, VRS, Influenza, Parainfluenza

VRS = 80%, le sigue adenovirus, Parainfluenza, Influenza.

Vinculados al mal medio Socioeconómico ( Dificultad en acceso al centro de salud, posible no cumplimiento del tto o control

Menor de 6 meses Desnutrición Severa Tiraje subcostal, quejido espiratorio Derrame pleural Neumonía Multilobar Signos de hipoxemia ( Cianosis ) Sat O2 < 95% a VEA Signosintomatología de Sepsis Leucopenia < 5000/mm Imposibilidad de beber o ingerir alimentos ( Vómitos Incoercibles ) Patología cardio respiratoria asociada Falla Hemodinámica Convulsiones Falla en el TTO ambulatorio

Entre los 6 A 12 m Sin los factores de riesgo antes citados se puede considerar seguimiento Ambulatorio

Desde principios del siglo XX se han descrito cuadros de NAC denominadas

“neumonías atípicas” En 1944, se describió un microorganismo, conocido por años con el

nombre de

“agente Eaton” capaz de producir dichas neumonías Dos décadas después, se determinó que correspondía a una bacteria

de la familia de los Mycoplasmas El nombre deriva del griego "MYCO" que quiere decir filamento o

miscelio y del latín "PLASMA" que se refiere a la plasticidad y pleomorfismo del mismo

SE describen 16 especies, pero sólo el M. Hominis, el M. Pneumoniae y el Ureaplasma Urelitycum son causantes de enfermedad en el hombre.

Es un patógeno exclusivamente humano, diferentes de las bacterias por carecer de pared celular y distintos de los virus por su capacidad para crecer en medios libres de células es un patógeno extracelular. Son gram -, anaerobias facultativas, para su cultivo es muy exigente, crecen formando colonias en forma de huevo frito

La ausencia de pared celular condiciona su polimorfismo, que no se tiñan mediante la tinción de Gram y su resistencia a los antibióticos ß-lactámicos

En la membrana celular se encuentran los principales determinantes antigénicos. La proteína P1 es una adhesina, importante para la patogenia del microorganismo y también es la diana de los principales anticuerpos que produce la respuesta inmunitaria del hospedador.

Se transmite de persona a persona por vía aérea ( estornudo, tos ),fómites, pero, debido a su gran sensibilidad a los cambios de temperatura y humedad, necesita un contacto próximo y continuado. Tiene un periodo de incubación aproximado de 2 a 3 semanas

Produce infecciones del tracto respiratorio, generalmente en forma de neumonía comunitaria (neumonitis alveolar e intersticial ) o infecciones de las vías respiratorias altas.

Causa deterioro estructural y funcional de cilios y del epitelio respiratorio, lo que se traduce en sus manifestaciones clínicas

Clásicamente se ha descrito infrecuente en menores de 5 años siendo el grupo de mayor riesgo los niños escolares entre 5 y 15 años

La infección por M. pneumoniae puede ser asintomática en hasta 20% de los casos, o puede afectar la vía aérea superior y/o inferior

Las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en varios días inicialmente con síntomas de la vía aérea superior (odinofagia y/o disfonía, rinorrea, otalgia ) luego progresan a la vía aérea inferior, agregándose tos

El cuadro se acompaña de cefalea, malestar general y fiebre, manifestándose más frecuentemente como cuadros tipo faringitis y/o bronquitis

En general, las manifestaciones son inespecíficas y no permiten distinguir la infección por M. pneumoniae de la producida por otros agentes incluso virales

John y colaboradores(34) describió como cuadro sospechoso más de una semana caracterizada por tos seca persistente, fiebre baja (menor a 38,5° C) o ausencia de fiebre, asociado a cefalea o mialgias, siendo la rinorrea y/o congestión nasal infrecuentes.

Según Waites y colaboradores(7), los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, compromiso del estado general, cefalea y odinofagia. Con menor frecuencia: escalofríos, disfonía, otalgia, diarrea, nauseas, vómitos, rash cutáneo y conjuntivitis. La tos se describe como inicialmente seca luego se hace productiva escasa

Braun y colaboradores(38) describieron la infección por M. pneumoniae como “influenza-like”, y sugirieron sospecharla en pacientes con tos y expectoración, fiebre, cefalea y mialgias.

Con respecto al examen físico se han descrito la presencia de crépitantes, roncus y/o sibilancias espiratorias

Se ha descrito que en menores de 5 años habitualmente predominan síntomas respiratorios altos y sibilancias, aumentando la prevalencia de NAC en el grupo entre 5 y 15 años

Por ultimo, mencionar que M. pneumoniae tiene un conocido rol como gatillante de exacerbaciones de asma tanto en niños como adultos

Existen múltiples métodos: El cultivo se puede realizar a partir demuestras de secreción faríngea pero

es difícil de realizar debido a los altos requerimientos nutritivos ( Ventaja de ser 100% específico ) el tiempo de incubación varía entre 4 días a varias semanas

El método más utilizado actualmente para el diagnóstico de infección por M. pneumoniae en pediatría es la serología (La aparición de aglutininas frías es la primera respuesta humoral ) áciles de detectar, pero el inconveniente de elevarse sólo en 50-60% de los pacientes con una infección aguda pueden elevarse en otras condiciones, tanto infecciosas como no infecciosas (no se considera confiable )

Durante años se utilizo la detección de anticuerpos mediante técnica de fijación de complemento pero actualmente se privilegia el uso de fluorescencia indirecta o inmu-noanálisis debido a su mayor sensibilidad y especificidad

La IgM aparece a los 7-9 D de iniciada la infección, presentando un pico a la 4-6 S y luego inicia su descenso a partir de los 4-6 M . En población pediátrica basta un único título positivo en etapa aguda para hacer el diagnóstico. Depende de la indemnidad del sistema inmune. DEBIDO A ESTO:

La utilización de PCR esta cobrando cada vez más importancia por ser rápida, sensible y específica para la detección de M. pneumoniae. PERO:

Es importante recordar que se ha descrito la presencia de M. pneumoniae en secreción faríngea de individuos sanos asintomáticos lo que resta valor al uso de PCR

Al combinar el uso de PCR con detección de IgM en fase aguda la sensibilidad aumentó a 100% por lo que cuando ambos exámenes son positivos el diagnóstico de infección por M. pneumoniae es definitivo

Laboratorio y Radiografía Las alteraciones de laboratorio en la infección por M. pneumoniae son

inespecíficas, y no permiten distinguirla de la producida por otros microorganismos

Hasta un tercio de los casos pueden presentar leucocitosis

En relación a la radiografía de tórax: Clásicamente se describió la presencia de infiltrados reticulares

difusos,siendo infrecuentes los focos de condensación y los derrames pleurales

Predomina el compromiso de lóbulos inferiores con sombras focales de predominio intersticial, con compromiso variable del espacio alveolar

Pueden contener áreas de compromiso alveolar, nunca tienden a confluir de la manera que lo hacen las neumonías bacterianas

De la misma manera, en una neumopatía focal sin un componente intersticial es baja la posibilidad de una infección por Mycoplasma pneumoniae.

En este mismo sentido, si la neumopatía es intersticial, no focal, sino más bien bilateral, simétrica de predominio central, debe considerarse una infección viral.

Es frecuente que se acompañe de un componente atelectásico, pero nunca como un factor predominante

Puede existir derrame pleural, pero este es siempre de muy pequeña cuantía.

Toda vez que se observe un derrame de moderada o mayor cuantía, no debería considerarse la infección por Mycoplasma y debe plantearse el diagnóstico de una infección bacteriana.

El cuadro clínico de la infección por M. pneumoniae tiende a ser benigno y autolimitado, PERO :

En algunas ocasiones puede producir neumonía fulminante con compromiso pulmonar severo

Complicaciones Pulmonares como : neumatoceles, absceso pulmonar, bronquiectasias, fibrosis intersticial crónica y síndrome de distress respiratorio

Complicaciones extrapulmonares : Neurológicas (meningoencefalitis, ataxia cerebelosa, parálisis de Bell, sordera, síndrome troncoencefálico, Síndrome de Guillain-Barré ), Dermatológicas (aparecen luego de 1-2 semanas de iniciados los síntomas respiratorios :eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson ), Hematológicas (anemia hemolítica ), Cardiacas , Renales y Osteoarticulares (artralgias hasta 40% de los casos )

La infección por es muchas veces autolimitada Sin tratamiento la fiebre, cefalea y compromiso del estado general se resuelven

en aproximadamente 10 días Pero un tratamiento adecuado disminuye la morbilidad por NAC El tratamiento antibiótico no disminuye el riesgo de contagio a otras personas El M. pneumoniae es susceptible a antibióticos que interfieren con la síntesis de

proteínas o ADN, como tetraciclinas, macrólidos y quinolonas De estos últimos, sólo pueden utilizarse macrólidos, debido a los efectos

adversos asociados al uso de tetraciclinas y quinolonas en niños pequeños La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es el uso de

macrólidos como tratamiento de primera línea en la NAC por M. pneumoniae

En niños menores de 8 años, se puede utilizar Eritromicina (20-50 mg/kg/día por 10-14 días)

Claritromicina (15 mg/kg/día por 7 días)

Azitromicina (10 mg/kg por un día, seguido de 5 mg/kg/día completando un total de 5 días)

En niños mayores de 8 años, podrían utilizarse además Tetraciclina o Doxiciclina

El tto de las neumonías dependerá de la edad del pte. Medidas Generales: Utilizar la v/o salvo en paciente grave o con

intolerancia

digestiva, Adecuada hidratación asegurando aportes

basales y un suplemento de aprox 10%

Alimentación Fraccionada, Ropas flojas, Aspirado de

secreciones, Posición a 45 Sin tolerancia oral: Solución Medio salina con 5% de glucosa vía i/v Si TAX ≥ 38,5 : Antitermoanalgesicos O2: Pacientes con cianosis, trabajo respiratorio muy aumentado, SatO2 ≤

95&

Se administra por CN y luego con Mascara dependiendo de las necesidades

La evaluación es mediante Saturometria Agonistas β inhalatorios: En caso de Sibilansias No dar antitusígenos

Recordar si el ANF es negativo no se justifica el uso de ATB

EDAD: 7 a 28dias : Ampicilina 200 mg/k/d i/v cada 8hs + Cefotaxime 100

mg/k/d cada 8hs

Si se plantea Chlamydia T: Claritro 15 mg/k/d v/o en 2 dosis por 15 d

Eritro 50 mg/k/d v/o en 3 dosis por 15 d

1mes a 5 años : Ampicilina 300 mg/k/d en 4 dosis ( max 6 gr/d ) via i/v

Si en 48 a 72 hs hay buena evolucion pasar a Amoxicilina

100 mg/k/d c/8 hs

Si la evolución es desfavorable en caso de Neumococo

aumentar a 400 mg/k/d en 6 dosis

Si se plantea Chlamydia T o M. pneumoniae Claritro 15 mg/k/d v/o en 2

dosis por 15 d

Mayores de 5 a: Ampicilina idem anterior o PenicilinaC 200000 ui/k/d i/v en 4 dosis Si en 48 a 72 hs evoluciona bien pasar a Amoxicilina 100 mg/k/d c/8 hs

Si se Si se plantea Chlamydia T o M. pneumoniae Claritro 15 mg/k/d v/o en 2 dosis por 15 d o Azitro 10 mg/k/d en una sola dosis dia por 3 a 5 dias

PACIENTE GRAVE : CEFTRIAXONA 100 MG/K/D EN 2 DOSIS + VANCOMICINA

40 MG/K/D EN 4 DOSIS

PROBABLE NEUMONIA A SA : CLINDAMICINA 30 A 40 MG/K/D I/V EN 3 DOSIS

Todo pte hospitalizado que inicia la terapéutica atb por vía parenteral puede ser rotado a medicación atb oral cuando: No presente signos clínicos de sepsis 24 horas afebril.

Infiltrado intersticial difuso (Clamidia,

Micoplasma, virus...)

Streptococo Grupo B

Neumococo

Stafilococo

Neumonía con derrame por neumococo

Neumococo

34 JOHN S, RAMANATHAN J, SWISCHUK L. Spectrum of Clinical and Radiographic Findings in Pediatric Mycoplasma Pneumonia. Radiographics 2001; 21: 121-31.

7 WAITES K. New Concepts of Mycoplasma pneumoniae Infections in Children. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 267-78.

38. BRAUN G, WAGNER K, HUTTNER B, SCHMID H. Mycoplasma pneumoniae: Usual Suspect and Unsecured Diagnosis in the Acute Setting. J Emerg Med 2006; 30: 371-5.