Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.
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Mycobacterium Tuberculosis
• M. Hominis
• M. Bovis
• M. Africanum
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Mycobacterium Tuberculosis
• Lenta crescita.Alta resistenza all’essiccamento.
Sensibilità al calore umido.
Sensibilità ai raggi ultravioletti.
Resistenza a molti disinfettanti, specie in presenza di materiale organico.
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Mycobacterium Tuberculosis
• L’esposizione diretta alla luce del sole uccide il M.T. in 5 minuti.
• L’ipoclorito di sodio all’1% liquefa l’espettorato e uccide rapidamente il M.T.
• Il M.T. è ucciso a 60° in 20 minuti e a 70° in 5 minuti.
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Storia naturale della Tubercolosi
1. Esposizione2. Contatto3. Infezione latente4. Segni/sintomi precoci5. (sospetto) Ricovero6. Diagnosi7. Terapia8. Follow up
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Esposizione al BK
Assenza di infezione
90%
Infezione10%
Assenza di malattia
9%
Malattia
1%
Tardiva0.5%
Precoce0.5%
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Modalità di trasmissione dell’infezione tubercolare
Si verifica quando un soggetto suscettibile inala i droplet nuclei e questi ultimi raggiungono gli
alveoli polmonari.
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Destino delle goccioline respiratorie
1 m.
1 – 5 micron
100micron
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Patogenesi della Tubercolosi
I bacilli vengono trasportati dai droplet nuclei negli alveoli polmonari e
diffondono nell’organismo.
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Il droplet nucleo
• Un droplet nucleo può trasportare 3 – 10 micobatteri.
• Un colpo di tosse può produrre 3.000 droplet nuclei (circa 10.000 micobatteri).
• Parlare per 5 minuti produce tanti droplet nuclei quanti un colpo di tosse.
• Uno starnuto ne produce di più…
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Contagio tubercolare
• La fonte è costituita da pazienti affetti da TBC attiva dell’Apparato Respiratorio (polmoni, bronchi, laringe).
• La contagiosità può variare notevolmente a seconda del tipo e della sede della lesione.
• La contagiosità diminuisce rapidamente dopo l’inizio di una terapia specifica efficace.
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Trasmissione della Tubercolosi
• Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia (Tubercolina positiva con radiografia del torace normale) non sono contagiose.
• I malati di TBC extrapolmonare in genere non sono contagiosi.
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Il numero di particelle inalate dipende da:
• Caratteristiche del caso indice.
• Durata dell’esposizione
• Frequenza e tipo di contatto.
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Contagio tubercolare
In un ambiente confinato è funzione di:• Concentrazione di particelle infette nell’aria
(dipende dalla quantità di particelle infettanti emesse dal paziente).
• Volume di aria inspirato dal soggetto suscettibile (dipende dal volume respiratorio per il tempo di permanenza nell’ambiente).
• Rapidità di ricambio dell’aria.
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Tipo di contatto e rischio di contagio
Epidemia in un sottomarino:
•Mantoux positiva nell’80% dei compagni che dormivano nello stesso compartimento, ma
•“solo” nel 45% nel resto della ciurma.
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Durata dell’esposizione e rischio di infezione:
Caso indice: guidatore di autobus sintomatico da vari mesi. Viraggi tubercolinici osservati:
- 57% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus > 40’.
- 22% nei bambini con tempo di percorrenza in autobus < 10’.
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Trasmissione della Tubercolosi durante un viaggio aereo
Paziente con TBC polmonare farmaco-resistente, il quale compie due viaggi aerei:•Aprile 1994: Honolulu – Chicago, 8 ore
Chicago – Baltimora, 2 ore
•Maggio 1994: Baltimora – Chicago, 2 ore Chicago –
Honolulu, 8 ore
Casi di contagio documentati solo sul 4° volo.
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Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium
Tuberculosis during a Long Airplane Flight
.Kenyon T. A., Valway S. E., Ihle W. W., Onorato I. M., Castro K. G., N Engl J Med 1996; 334:933-938, Apr 11, 1996.
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L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio?
Studio di Madras, 1960:
Pazienti con TBC polmonare con espettorato positivo, senza patologie concomitanti gravi, assegnati o al trattamento domiciliare o al ricovero in sanatorio per 12 mesi.
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L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della terapia o diminuisce la probabilità i contagio?
Studio di Madras, 1960, risultati:
• Nessuna differenza negli esiti clinici e microbiologici.
• Nessuna differenza nella percentuale di familiari che hanno sviluppato la TBC nei 5 anni successivi.
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Incidenza di viraggi tubercolinici in contatti di pazienti con TB polmonare
Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K, 1975
Familiari (859)
Parenti stretti e amici (4207)
Altri contatti (fabbrica, scuola,
ufficio, 3931)
Diretto + Colturale + 20.2 3.7 0.3
Diretto – Colturale + 1.2 0 0
Diretto – Colturale - 0.9 0.5 0
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Scala della contagiosità dei materiali biologici
Diretto Colturale1 Espettorato + +
2 Gastroaspirato + +
3 Broncoaspirato + +
4 Espettorato - +
5 Gastroaspirato - +
6 Broncoaspirato - +
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Contagiosità dei materiali biologici
Tutti i materiali biologici sede di documentata malattia tubercolare extrapolmonare (urine, essudati, linfonodi, ecc..) vanno maneggiati con molta cautela, ma in linea di massima non non costituiscono causa di trasmissione del costituiscono causa di trasmissione del contagiocontagio.
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Contagiosità
• Nella maggioranza dei casi la trasmissione avviene prima della diagnosi e dell’inizio del trattamento.
• La contagiosità diviene nulla o quasi circa una settimana di trattamento efficace.
• Il rischio di contagio sotto trattamento persiste in caso di multiresistenza primaria (in Italia rara).
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Attività battericida precoce dei farmaci nei pazienti con TBC polmonare
La maggior parte dei regimi a tre farmaci può produrre una diminuzione di 10 volte dei bacilli nell’espettorato durante i primi due giorni di cura, e l’inclusione della pirazinamide può determinare una riduzione di 25 volte.
Un’ulteriore riduzione di 10 volte può essere attesa nei successivi 7 giorni, e il tempo necessario per ottenere un’ulteriore riduzione di 10 volte è circa altri 20 giorni.
Jindani A et Al., Am. Rev. Resp. Dis., 1980
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Debacillizzazione in scala semilogaritmica
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
10000000
100000000
0 10 20 30
dose bacilli
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Debacillizzazione in scala aritmetica
0
4000000
8000000
12000000
16000000
20000000
0 10 20 30
dose bacilli
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Vantaggi della terapia della TBC
• Per il singolo (che così guarisce).
• Per la collettività (poiché rendendo non contagiosi i malati, vengono eliminate le fonti di infezione).
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Conseguenze della terapia TBC mal condotta
Negative non solo per il singolo soggetto ma anche per la comunità, in quanto favorisce:
a) la persistenza di fonti di contagio;
b) la selezione di ceppi resistenti ai farmaci.
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farmaci antitubercolari essenziali e loro dosaggi
• Isoniazide (INI) 5-10 mg/kg/die
• Rifampicina (RMP) 10-12 mg/kg/die
• Pirazinamide (PZA) 25 mg/kg/die
• Streptomicina (SM) 15 mg/kg/die
• Etambutolo (ETB) 20 mg/kg/die
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Costo di una terapia tubercolare(per un individuo di 70 Kg, in cura per 6 mesi)
• Rifampicina 600 mg x 180 giorni 156.83• Isoniazide 300 mg x 180 giorni 12.85• Pirazinamide 2000 mg x 60 giorni 39.89• Etambutolo 1500 mg x 60 giorni 33.84
TOTALE farmaci indispensabili 243.41• Vitamina B6 300 mg x 180 giorni 100.80
TOTALE COMPLESSIVO 344.21
Prontuario Terapeutico, febbraio 2002
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Costi evitabili della TB
• Il trattamento d’un caso di TB multiresistente costa negli USA oltre 200.000 dollari e in Italia oltre 100.000.000
• Un caso sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia (Lodi 1992).
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Trattamento della tubercolosi per categorie
• Categoria 1: tubercolosi di primo accertamento (sia polmonare che extrapolmonare).
• Categoria 2: – a) recidiva;
– b) persistenza di positività batteriologica.
• Categoria 3: tubercolosi cronica.
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Fasi del trattamento
Fase iniziale o intensiva– deve determinare la riconversione batteriologica
rapida.
Fase di mantenimento– deve consolidare la guarigione, prevenire le
recidive, eliminare eventuali bacilli persistenti.
![Page 35: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/35.jpg)
Categoria 1
Forma di primo accertamento
• Fase iniziale: – durata 2 mesi– tre farmaci: RMP + INI + PZA
• Fase di mantenimento:– durata 4 mesi– due farmaci: RMP + INI
![Page 36: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/36.jpg)
Note al trattamento della categoria 1
• Impiego di un 4° farmaco in fase d’attacco:– se la forma è particolarmente grave (meningite,
forma disseminata ecc)– se si sospetta una resistenza (contatto di
soggetti con TB multiresistente, soggetto proveniente da Paesi ad alta endemia)
• Prolungamento della fase d’attacco– 6 mesi invece di 4, per le forme più severe
![Page 37: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/37.jpg)
Criteri per escludere una eventuale multiresistenza primaria
• Prevalenza nella comunità di INI-resistenza < 4%;• HIV negatività e immunocompetenza;• Non precedenti trattamenti TBC;• Non segni di recente acquisizione dell’infezione;• Non provenienza da Regioni ad alta prevalenza di
resistenza all’INI;• Non precedente trattamento in era preantibiotica.
![Page 38: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/38.jpg)
Categoria 2.a
Paziente con recidiva• Fase iniziale:
– durata 3 mesi– cinque farmaci: RMP + INI + PZA +ETB + SM
• Fase di mantenimento:– durata 5 mesi– tre farmaci: RMP + INI + ETB
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Categoria 2.b
Persistenza di positività
Se disponibile l’antibiogramma:Usare almeno tre farmaci attivi fino al conseguimento di risultati clinico- batteriologici consolidati.
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Categoria 2.b
Persistenza di positività• Se non resistenze:
– fase iniziale:• 3 mesi• cinque farmaci: RMP + INI + PZA + ETB +
SM– Fase di mantenimento:
• 5 mesi• 3 farmaci: RMP + INI + ETB
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Categoria 3
Tubercolosi cronica• Si impone l’antibiogramma, allargato ai farmaci
non convenzionali.• La gestione di questi casi va sempre concordata, o
delegata, ad ambulatori pneumotisiologici di riferimento.
• Possono essere necessarie ospedalizzazioni anche molto lunghe.
• Anche con terapie ottimali, la guarigione si aggira sul 50 % dei casi.
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Quando iniziare la terapia?
Mantoux RadiografiaRiscontro
microbiologicoTrattamento
Negativa Sospetta Negativo
Positiva Compatibile Negativo
Positiva Sospetta Positivo Sì
![Page 43: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/43.jpg)
Quando iniziare la terapia?
• Occorre effettuare ogni sforzo per arrivare alla diagnosi, prima di iniziare la terapia.
• La terapia va iniziata appena si ha la certezza della malattia.
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Terapia ex adjuvantibus
• Solo in particolari circostanze è indicato iniziare la terapia “ex adjuvantibus”.
• Il trattamento non può durare con il criterio ex adjuvantibus oltre due mesi.
![Page 45: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/45.jpg)
Monitoraggio del trattamento
Il monitoraggio serve per:
• individuare l’eventuale insorgenza di effetti indesiderati;
• verificare i risultati della terapia.
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Monitoraggio del trattamento. Inizio terapia
Oltre agli esami necessari per la diagnosi:
• Visita e colloquio
• esami ematici
• ricerca anticorpi anti-HIV
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Monitoraggio del trattamento.Mesi successivi
1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 6 mesi
Visita e colloquio
Sì Sì Sì Sì Sì
BK 3 mattine
Sì Sì Sì
Rxgrafia Sì Sì Sì
Esami laboratorio
Sì Sì Sì
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Esito del trattamento
Soggetti inizialmente positivi:– Curati– Trattamento terapeutico completato– Fallimento terapeutico
Soggetti inizialmente negativi:– Trattamento terapeutico completato
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Il test tubercolinico (1)
Consiste in:
1. iniettare intradermo 5 UI di tubercolina (PPD, ottenuta per precipitazione selettiva delle proteine tubercolari);
2. leggere la risposta cutanea, in termini di infiltrazione cutanea e non di eritema, dopo 48-72 ore dall’iniezione.
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Il test tubercolinico (2)
• Si basa sulla reazione di ipersensibilità ritardata alla tubercolina che l’organismo di un soggetto venuto a contatto con una fonte bacillifera è in grado di manifestare, quando in esso sono già presenti macrofagi sensibilizzati e linfociti attivati.
• Perché questa reazione si verifichi, devono essere passate 4 - 6 settimane dall’avvenuto contatto con il bacillo tubercolare.
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Il test tubercolinico (3)
• È lo strumento fondamentale per riconoscere l’avvenuta infezione tubercolare. Ma:
– Può risultare positivo anche nei vaccinati con BCG.
– Non necessariamente la sua negatività esclude l’avvenuta infezione.
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False risposte negative al test tubercolinico
1. Fattori correlati al soggetto sottoposto a test1. Infezioni2. Alterazioni metaboliche3. Malattie sistemiche4. Farmaci5. Età
2. Tipo di tubercolina usata1. Conservazione impropria2. Diluizione3. Denaturazione4. Adsorbimento
3. Metodo di somministrazione1. Iniezione di scarsa quantità di antigene2. Iniezione troppo profonda3. Somministrazione ritardata dopo l’aspirazione nella siringa
4. Lettura e trascrizione dei risultati
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Effetti collaterali e reazioni indesiderate alla Mantoux
1. Locali:– Vescicole, ulcerazioni, necrosi, linfangite
2. Generali:– Brividi, febbre, artralgie
3. Focali:– Reazione acuta a livello di lesioni tubercolari
4. Reazioni anafilattoidi
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Positività tubercolinica
Il criterio appropriato per definire come positivo un test tubercolinico dipende dalla probabilità di infezione tubercolare e dal rischio di TBC.
Se la probabilità di infezione recente o il rischio di malattia sono bassi, si può elevare la soglia di positività.
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Valore soglia del test di screening in base al livello di rischio
basso
intermedio
alto
15 mm
10 mm
5 mm
Livello di rischio Positività Mantoux
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Positività tubercolinica
• Positività 5 mm:– Soggetti HIV.– Contatti.– Lesioni fibrotiche suggestive alla radiografia.
• Positività 10 mm:– Persone con altri fattori di rischio.
• Positività 15 mm:– Soggetti senza fattori di rischio noti.
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La terapia preventiva si propone di:
• Prevenire l’infezione tubercolare (nei soggetti tubercolino negativi)
• Prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare (nei soggetti tubercolino positivi).
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Terapia preventiva
• Agisce diminuendo o eradicando la popolazione batterica in lesioni cicatrizzate o radiologicamente non visibili.
• In assenza di reinfezione, la protezione fornita dalla terapia preventiva può persistere per tutta la vita.
• È stata dimostrata la sua efficacia nel 54-88% dei casi.• Per le sue caratteristiche di efficacia, maneggevolezza,
tollerabilità ed economicità, il farmaco universalmente impiegato è l’isoniazide.
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Efficacia della terapia preventiva con Isoniazide
Placebo INH 12 settimane
INH 24 settimane
INH 52 settimane
Tutti i partecipanti
14.3 11.3 5.0 3.6
Partecipanti aderenti
15 9.4 4.7 1.1
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Morbilità nei cuti-positivi a seconda della terapia preventiva seguita
% pillole assunte
Durata (mesi)
Placebo INH Variaz.
> 80% 10 / 12 24.9 7.9 -68.3
> 80% 1 / <9 18.6 15.6 -16.1
60-79% > 10 26.2 11.2 -57.3
40-59% > 10 19.0 9.1 -52.1
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Indicazioni alla terapia preventiva a prescindere dall’età
soggetti Mantoux positivi:
•HIV positivi.
•Contatti stretti di individui con TB infettiva.
•Persone con recente conversione tubercolinica.
•Persone affette da condizioni mediche associate ad aumento di rischio per TBC.
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Indicazioni alla terapia preventiva soggetti < 35 anni
Mantoux positivi:• nati all’estero in Paesi ad alta prevalenza di
TB.• Residenti in strutture lungodegenziali
(istituti correzionali, carceri, asili per senza tetto, ecc..).
• Senza fattori di rischio che abbiano Mantoux intensamente positiva (> 15 mm).
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Fattori da considerare nella decisione di intraprendere una terapia preventiva
• Risposta alla Mantoux.• Rischio relativo di malattia.• Condizioni socio-ambientali. • Età.• Patologie associate.
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Precauzioni prima di iniziare la terapia preventiva:
• Escludere una TBC attiva!• Escludere che sia già stato effettuato in passato un
adeguato trattamento della malattia.• Escludere che sia già stato effettuato in passato un
ciclo di terapia preventiva.• Ricercare le controindicazioni alla
somministrazione dell’INH.• Identificare i pazienti per i quali sono opportune
particolari precauzioni.
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Razionale del BCG
Ottenere, attraverso la formazione di un complesso primario non patogeno:
• una più veloce ed intensa attivazione delle difese immunitarie in occasione d’un successivo contatto con il M.T.
• la prevenzione della diffusione linfo-ematogena che segue la formazione del c.p.
• la riduzione del rischio di meningite TB, miliare TB e altre lesioni ematogene
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Efficacia del BCG
• Non esiste una metodica immunologica in grado di offrire una misura dell’immunità protettiva indotta dal BCG. Ciò rende difficile ogni conclusione definitiva.
• Ci si basa pertanto su studi controllati (tutti non recenti) effettuati su varie popolazioni, e dai risultati alquanto contradditori.
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Paese Durata (anni)
% protezione
Anno
Indiani Nord America 9-11 80 1935
Chicago lattanti 12-23 73 1937
Norvegia 12 98 1945
Portorico (pop. 20 anni) 18-20 30 1949
Gran Bretagna 15 77 1950
20 65
India Meridionale (popolazione Generale)
7.5 58 1950
12.5 30
16-17 20
Alabama - GeorgiaPopolazione globale
20 6 1950
Madras Sud IndiaPopolazione globale
7 e 6-12 nessuna 1968
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Calendario vaccinale BCG in Europa
Paese Età prima dose Richiami
Austria Alla nascita (immigrati)
Finlandia Alla nascita (immigrati)
Francia Alla nascita (immigrati); 6 anni 10-14-18 anni
Germania Alla nascita (immigrati)
Grecia 5-6 anni 13-14, 20-25 anni
Irlanda Alla nascita 12 anni
Lussemburgo Alla nascita (immigrati)
Olanda 6 mesi (immigrati)
Portogallo Alla nascita 5-11 anni
Regno Unito 12 anni
Spagna Non in uso
Svezia 6 mesi (immigrati)
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Risposta tubercolinica nel vaccinato
• Dopo 12 settimane dal vaccino, il 95 % dei neonati reagisce alla tubercolina con una risposta cutanea (pomfo) di 5 mm; negli adulti la risposta cutanea media è di 8 mm.
( Esiste pertanto una quota di individui vaccinati che restano negativi alla prova tubercolinica )
• Una risposta cutanea > 10 mm in un vaccinato deve essere interpretata come effetto d’una recente infezione e non come effetto del vaccino.
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Criteri da valorizzare nella lettura della Mantoux nei vaccinati con BCG
1. Diametro della reazione2. Tempo intercorso dalla vaccinazione3. Storia di contatto con soggetto con una
TBC infettiva4. Storia di TBC in famiglia5. Provenienza da Paese con alta endemia
TBC
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Risposta tubercolinica nel vaccinato
• Durata della sensibilità tubercolinica: è stata oggetto di molti studi dai risultati contraddittori. Potrebbe durare 10 - 15 anni.
(Rivaccinare i tubercolino negativi ?)
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Complicanze del BCG
• Localiascesso sottocutaneocheloide su cicatrice
• Regionaliadenite suppurativa
• GeneraliOsteitelinfoadenite generalizzata
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Controindicazioni al BCG
•Assolute– Immunodeficit congenito o acquisito– Dermatosi estese
•Relative– Malattie acute durante tutta la loro durata e nel
periodo della convalescenza– Terapia con corticosteroidi– Terapia con farmaci immunosoppressori
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Efficacia del BCG
• Nei Paesi ricchi, l’introduzione del BCG ha coinciso con il miglioramento delle condizioni di vita e con la disponibilità di farmaci efficaci.
• Si può ipotizzare che la vaccinazione alla nascita possa prevenire dal 40 % al 70 % dei casi di TBC nell’infanzia, e possa ridurre la mortalità totale in questa fascia d’età del 6%.
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Indicazioni al BCG
L’OMS raccomanda la prosecuzione della vaccinazione solo quando l’incidenza di meningite tubercolare nei bambini tra 0 e 4 anni sia superiore a 1 caso su 10.000.000.
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Studio inglese sul BCG (anno 1992)
(in G.B. la vaccinazione è obbligatoria a 13 anni)
probabilità di malattia tubercolare : – non vaccinato : 1 : 2.700– vaccinato : 1 : 10.000
Per prevenire in G.B. un caso di malattia si calcolava che occorressero :– nel 1969 460 vaccinazioni – nel 1992 3.600 vaccinazioni
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Vaccinazioni BCG eseguite nel Veneto nel 1993: 2.247!
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Pro e contro del BCG nei Paesi a bassa endemia
Quando il rischio di infezione della comunità diventa molto basso, cioè al di sotto dello 0.1% all’anno:
• I potenziali benefici prodotti dal BCG possono essere contrastati dal numero delle reazioni avverse;
• Il numero di vaccinazioni necessarie per prevenire un solo caso di TBC può divenire superiore al numero di vaccinazioni effettivamente effettuate.
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Legge 14.12.1970, n° 1.088D.P.R. 23.01.1975 n° 447
La vaccinazione con BCG è obbligatoria per:• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno d’età, figli di tubercolotici
o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di TBC;• soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio
presso ospedali sanatoriali;• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno di età, che si trovano in
zone depresse ad alta morbosità tubercolare;• soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche e ospedali
psichiatrici;• studenti di medicina, cutinegativi, all’atto dell’iscrizione
all’Università;
• soldati, cutinegativi, all’atto dell’arruolamento.
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D.P.R. 07.11.2001 n° 465
Definisce all’articolo 1 quali soggetti sottoporre a vaccinazione antitubercolare obbligatoria:
• neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;
• personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.
![Page 81: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/81.jpg)
Principali misure per interrompere la catena della trasmissione del BK
1. Ricerca accurata e trattamento tempestivo dei casi escreato positivi.
2. Controllo ed eventuale terapia preventiva dei contatti.
3. Sorveglianza dei gruppi a rischio.
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La malattia tubercolare non è distribuita uniformemente nella popolazione, per cui è utile concentrare gli sforzi nel controllare la diffusione nelle categorie ad alto rischio.
![Page 83: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/83.jpg)
Gruppi a rischio
Si considerano gruppi ad alto rischio quelli in cui l’incidenza della malattia è superiore a 50/100.000.
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• Contatti di un caso di TB
• HIV positivi
• Gruppo 1• Gruppo 2• Gruppo 3 • Gruppo 4
Gruppi a rischio
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Tipi di contatto
• Contatto stretto: persona che convive con il caso indice o che ha condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno.
• Contatto regolare: persona che condivide regolarmente lo stesso spazio chiuso.
• Contatto occasionale: persona che condivide occasionalmente lo stesso luogo chiuso.
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Principio dei cerchi concentrici
Contatti
stretti
Contatti regolari
Contatti occasionali
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Esempi di contatto in alcune realtà
Contatto ScuolaLuogo di
lavoroOspedale
StrettoStudenti e professori della stessa classe
Dividono lo stesso ufficio
Compagni di camera
Regolare
Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto
Dividono regolarmente i pasti con il caso indice
Infermieri e medici
OccasionaleAltri (es. studenti della stessa sezione)
Altri (es. uffici dello stesso piano)
Pazienti in sala d’attesa
comune
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• Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;
• Soggetti professionalmente esposti con recente viraggio tubercolinico o significativo aumento della risposta tubercolinica.
Gruppo 1
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• Soggetti senza fissa dimora
• Reclusi in istituti di correzione e pena
• Tossicodipendenti
• Alcoolisti
Gruppo 2
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• Soggetti con esiti fibrotici mai trattati con farmaci antitubercolari
• Soggetti con patologie o condizioni favorenti:– Diabete scompensato– Silicosi– Malnutrizione– Terapia immunosoppressiva– Gastrectomia– ecc..
Gruppo 3
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Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lungodegenza
Gruppo 4
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Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni sociali
• Recente viraggio tubercolinico.• Immigrati da Paesi ad alta endemia.• Senza casa.• Carcerati.• Tossicodipendenti.• Alcoolisti.
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• Grave deperimento organico.• Prolungata terapia immunosoppressiva.• M. di Kodgkin e altre malattie linfoproliferative.• Esiti radiografici di TBC mai trattati.• Diabete scarsamente controllato.• Silicosi.• Gastrectomia.
Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi) per condizioni patologiche favorenti
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Rischio relativo di progressione da infezione a malattia tubercolare
Rischio Relativo
HIV positività 100 - 170
Infezione recente 16
Deficit immunitario secondario
3.6 - 13
Età del contagio 2.2 - 5
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Incidenza di TBC in Mantoux positivi con fattori di rischio (casi/1.000persone/anno)
Recente infezione tubercolare: Infezione da meno di 1 anno Infezione tra 1 e 7 anni prima
12.9 1.6
HIV positività 35 -162
Uso di droghe: E Sieropositività E Sieronegatività o non noto
76 10
Silicosi 38
Segni radiografici 2.0-13.6
Deviazione dal peso standard: Sottopeso < 15% Sottopeso 10-14% Sottopeso 5-9% Peso entro 5% dello stabndard
Sovrappeso >5%
2.6 2.0 2.2 1.1 0.7
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Rischio relativo di sviluppare TBC in alcune condizioni cliniche
Silicosi 30
Diabete mellito 2-4
Insuff. Renale cronica 10-25
Gastrectomia 2-5
Bypass digiuno-ileale 27-63
Trapianto di organi solidi: Trapianto renale Trapianto cardiaco
37
20-74 Tumore testa - collo 16
![Page 97: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/97.jpg)
Veri gruppi a rischio nella nostra realtà
• Contatti cutinegativi di casi indice di TBC escreato positiva.
• Personale di strutture sanitarie e/o assistenziali a rischio di contatto con malati TBC escreato positivi.
• Soggetti cutinegativi che vivono in comunità ad alta incidenza di TBC, con condizioni di vita che favoriscono l’infezione e/o la riattivazione della malattia (extracomunitari, residenti in strutture lungodegenziali per anziani…)
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Prevalenza dell’infezione tubercolare nel personale ospedaliero in relazione al tipo di esposizione
Categoria e numerositàPPD-positività
(%)
Soggetti non esposti (32) 25
Soggetti esposti (37) 46
Soggetti super esposti (49) 61
(Di Perri, 1993)
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Incidenza annua di TBC
Operatori sanitari di reparti HIV
0.86/100
Operatori sanitari di reparti non HIV
0.3/100
Popolazione generale 0.033/100
(Di Perri, 1993)
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Elementi da considerare nella valutazione del rischio intraospedaliero
• caratteristiche della TB nella comunità; • numero di TB infettive ammesse all'area o
alla corsia considerata;• numero stimato di pazienti TB che afferiscono
alla struttura ambulatoriale; • risultati dell'analisi delle conversioni
tubercoliniche tra gli operatori sanitari (dove effettuabile);
• analisi della possibile trasmissione del M.T. da persona a persona.
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Classificazione dei luoghi di cura in base al rischio di trasmissione nosocomiale
• Rischio minimo
• Rischio molto basso
• Rischio basso
• Rischio intermedio
• Rischio elevato
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Rischio minimo
Nessun paziente TBC
nella comunità o nella struttura
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Rischio molto basso
Nessun paziente TBC
ammesso nell’ultimo anno
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Rischio basso
Meno di sei pazienti
ammessi nell’ultimo anno
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Rischio intermedio
Sei o più pazienti
ricoverati nell’ultimo anno
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Rischio elevato
• Cluster di conversione tubercolinica tra i lavoratori.
• Tasso di conversioni tubercoliniche più elevato del previsto o di quanto osservato alla prova precedente.
![Page 107: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/107.jpg)
0
1
2
3
4
5
6
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Distribuzione dei casi di TBC polmonare nei nosocomi dell'ULSS 10
San Donà Portogruaro Jesolo Rizzola
![Page 108: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/108.jpg)
Controllo della trasmissione intraospedaliera
1. Ridurre il rischio di esposizione a persone con TBC attiva:
A. Diagnosi tempestiva.B. Trattamento.C. Isolamento.
2. Prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei.
3. Usare protezioni respiratorie individuali nelle aree dove il rischio persista.
![Page 109: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/109.jpg)
Luoghi a maggiore rischio
Dove si effettuano:
• Procedure diagnostiche.
• Trattamenti che stimolano la tosse.
• Procedure o cure prima della diagnosi.
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Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea
Sono finalizzate a prevenire il contatto delle mucose con goccioline < 5 micron contenenti microorganismi che rimangono sospese nell’aria a lungo e possono essere trasportate a grande distanza dalle correnti.
![Page 111: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/111.jpg)
Precauzioni per la modalità di trasmissione aerea
• Stanza singola(a pressione negativa rispetto alle aree esterne, con 6 / 12 ricambi di aria all’ora, eliminata all’esterno o attraverso filtri ad alta efficienza).(Due pazienti per stanza solo se non farmacoresistenze).
• Porta chiusa.• Limitare l’ingresso nella stanza o altrimenti indossare
maschere respiratorie.• Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e effettuarli
facendo sempre indossare al paziente una mascherina chirurgica.
![Page 112: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/112.jpg)
Prevenzione della diffusione delle goccioline infette
• I malati quando escono dalla loro stanza devono usare la mascherina chirurgica.
• I malati devono coprirsi bocca e naso con un fazzoletto durante la tosse e lo starnuto.
• I fazzoletti di carta utilizzati dal paziente devono essere bruciati al più presto.
![Page 113: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/113.jpg)
Fattori favorenti l’insorgenza di epidemie nosocomiali di TBC originate da pazienti
con infezione da HIV
• Ritardo di diagnosi (quadro clinico atipico, patologie associate, ecc..).
• Ricorso a procedure che inducono la tosse.• Inefficienza dell’isolamento.• Tardivo riconoscimento della resistenza
farmacologica. • Aumento di pazienti tubercolotici nelle strutture
per l’assistenza dell’infezione da HIV.
![Page 114: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/114.jpg)
Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (1)
• Disinfezione standard• Esatta determinazione delle
caratteristiche biologiche del caso• Denuncia al SISP per:
– notifiche di legge– ricerca della fonte dell’infezione– controllo dei contatti.
![Page 115: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/115.jpg)
Segnalazione e notifica
• Per consentire un’efficace ricerca dei contatti, devono essere segnalati tempestivamente anche i casi sospetti.
• La notifica va riservata ai soli casi che soddisfano i criteri diagnostici, può avvenire in un secondo momento e deve essere compilata in modo completo ed accurato.
![Page 116: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/116.jpg)
Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (2)
• Sopralluogo in Reparto:– Ricostruzione di tutti gli spostamenti subiti dal paziente
nel corso della degenza– Elenco del personale medico e infermieristico,
compresi allievi e specializzandi, venuto a contatto del paziente
– Elenco di tutti i compagni di stanza avuti durante la degenza
– Elenco dei tecnici di radiologia in servizio in occasione degli esami radiografici
– Elenco del personale delle pulizie
![Page 117: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/117.jpg)
Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (3)
• Riunione del “comitato di crisi”, che comprende: – Medico della Direzione Sanitaria– Medico Competente– Medico del Reparto – Infermiere Epidemiologo– Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo,
ecc…
![Page 118: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/118.jpg)
Misure attivate dal riscontro di un caso di TBC in Ospedale (4)
• Relazione del Medico Competente sui controlli al personale.
• Relazione (dello Pneumologo) su controlli e provvedimenti presi nei confronti dei compagni di stanza.
• Relazione finale dell’Infermiere Epidemiologo.
![Page 119: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/119.jpg)
La terapia supervisionata
• Rappresenta secondo l’OMS la migliore scelta di trattamento.
• In regime di ricovero si deve praticare sempre.
• In regime ambulatoriale può determinare problemi organizzativi molto severi.
![Page 120: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/120.jpg)
La tipologia del paziente TBC
• Soggetto collaborante
• Soggetto con dubbia aderenza
• Soggetto classificato non collaborante
![Page 121: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/121.jpg)
• Un terzo di casi in trattamento non è compliante (e ogni caso che interrompe le cure può potenzial-mente causare epidemie farmacoresistenti).
• Un caso recente (Lodi 1992) sfuggito ai controlli è stato responsabile di circa 30 casi di malattia….
Conseguenze della scarsa compliance
![Page 122: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/122.jpg)
• PREDIRE L’ADERENZA
• MONITORARE L’ADERENZA
• MIGLIORARE L’ADERENZA
ADERENZA
![Page 123: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/123.jpg)
• Assente dal 33 al 100% dei casi.
• Comportamento imprevedibile.
• Sesso, età, razza, stato civile, censo, ed educazione non consentono di prevedere la compliance.
• L’informazione sanitaria difficilmente modifica i comportamenti e le convinzioni.
(Sbarbaro, 1990)
ADERENZA
![Page 124: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/124.jpg)
• Anamnesi del paziente.
• Controllo delle pillole consumate.
• Controllo delle urine (colore e INI test).
• Controllo dell’uricemia.
• Visite domiciliari improvvise.
Monitoraggio dell’aderenza
![Page 125: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/125.jpg)
• Bassa incidenza di resistenze primarie.
• Servizi ambulatoriali ben strutturati.
• Educazione sanitaria.
• Supervisione del trattamento.
Condizioni per il successo del trattamento
![Page 126: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/126.jpg)
Elementi che possono contribuireal buon esito
• Programma rigido di appuntamenti;
• Consegna d’un prospetto terapeutico;
• Traduzione dei moduli per gli immigrati;
• Utilizzo delle associazioni;
• Mancata aderenza alle prescrizioni = sospensione dei sussidi.
![Page 127: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/127.jpg)
• Consegna diretta e gratuita dei farmaci.
• Enfasi sull’utilità del trattamento per il paziente.
• Rapporto con il paziente instaurato da personale puntuale, coscienzioso, rispettoso, gentile ed educato, in una sede facile da raggiungere, pulita ed accogliente.
(Chaulet, 1983)
Migliorare l’aderenza
![Page 128: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/128.jpg)
• Ricordare ai pazienti gli appuntamenti.
• Garantire l’accesso ai servizi (orari, attese, trasporti, interpreti).
• Semplificare il trattamento (combinazioni fisse di farmaci).
• Consegna gratuita e diretta dei farmaci.
• Numeri telefonici per casi di necessità.
• Moduli tradotti per gli immigrati.
• Prevedere incentivi economici.
Migliorare l’aderenza
![Page 129: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/129.jpg)
Medico di Famiglia e TBC
• Si stima che nel Veneto (circa 4 milioni e mezzo di abitanti) in un anno si verifichino circa 1000 casi di TBC.
• Un Medico di Famiglia in media dovrebbe “vedere” meno di una nuova TBC ogni 4 anni.
![Page 130: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/130.jpg)
Problemi per i quali la collaborazione del Medico di Famiglia può essere risolutiva
• dimissione tempestiva;
• adesione alla terapia;
• sorveglianza dei contatti;
• adesione alla terapia preventiva;
• informazione ed educazione sanitaria di pazienti e familiari.
![Page 131: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/131.jpg)
Dispensario funzionale
Coordinamento strutturato tra Pneumologo ed Igienista, con l’ausilio di un’Assistente Sanitaria o Infermiera Professionale appositamente addestrata, per la gestione complessiva della malattia tubercolare.
![Page 132: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/132.jpg)
Sfere d’azione di Pneumologo e Igienista
PNEUMOLOGO• presa in carico del paziente;
• completamento dell’iter diagnostico;
• follow up della terapia;
• DOT;
• visite periodiche;
• gestione della chemioprofilassi;
• controllo clinico dei contatti.
SERV. IGIENE• raccolta dati epidemiologici;• gestione dei flussi informativi;• coordinamento attività di
prevenzione;• individuazione dei gruppi a
rischio;• informazione ed educazione
sanitaria;• gestione delle attività di
screening;• valutazione degli interventi di
controllo.
![Page 133: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/133.jpg)
Compiti dell’Assistente Sanitaria
• rilevazione dei dati epidemiologici;• verifica dei flussi informativi;• ricerca dei contatti;• effettuazione della Mantoux;• inchiesta epidemiologica;• organizzazione delle visite periodiche;• verifica dell’osservanza alle prescrizioni;• educazione sanitaria;• collaborazione con i servizi sociali;• tenuta dei registri.
![Page 134: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/134.jpg)
Follow up della terapia (1)
• Segnalazione dell’avvenuta dimissione al Curante, o al SISP se immigrato irregolare o senza fissa dimora.
• Presa in carico del paziente da parte della struttura dimettente.
• Fornitura dei farmaci in occasione delle visite stabilite (farmaci mai per più di 30 giorni).
![Page 135: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/135.jpg)
Follow up della terapia (2)
Per ciascun caso di TBC in cura ambulatoriale,
identificazione da subito, a livello di Distretto, di un referente medico e un referente infermieristico, a cui fare riferimento in caso di mancata presentazione alle visite di controllo o per l’eventuale terapia sotto diretta osservazione.
![Page 136: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/136.jpg)
Follow up della terapia (3)
• L’approvvigionamento e lo scarico dei farmaci è a carico dell’ambulatorio specialistico.
• L’ambulatorio specialistico deve supportare la DOT fornendo indicazioni sul trattamento farmacologico e sui controlli ematochimici e strumentali necessari per i pazienti presi in carico dal Distretto o dal SISP.
![Page 137: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/137.jpg)
Esempio (vero!) di spreco di risorse:esiti fibrotici e profilassi TB in HIV+ (700 casi)
Radiografia del torace(700)
Non esiti(685)
Esiti(15)
Precedente trattam. TB (7)
Nessun precedente
trattam. TB (8)
Mantoux +
(2)
Mantoux -(6)
Profilassi (1)
Controindicazioni(1)
![Page 138: Mycobacterium Tuberculosis M. Hominis M. Bovis M. Africanum.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081502/5542eb4e497959361e8bc26a/html5/thumbnails/138.jpg)
Modello della Tubercolosi e delle azioni di controllo
1) Esposizione Rimozione del rischio
2) Contatto / esposizione Screening e terapia preventiva
3) Malattia
Segni precoci
Sintomi precoci
Sospetto
Ricovero
Diagnosi
Inizio terapia
Diagnosi anticipata
Diagnosi tempestiva
Diagnosi tempestiva
Diagnosi tempestiva
Denuncia e screening dei contatti
Isolamento
Follow up della terapia
4) Fine terapia