Mustafa Cemri

Kalp ve Damar Sağlığı: Yaşlanmayan Bir Kalp

Mümkün mü?

Prof.Dr.Mustafa CEMRİGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA

YAŞLILIK NEDİR?

*65-74 yaş Genç yaşlı*75-84 yaş İleri yaşlı*85 yaş ve sonrası Çok ileri yaşlı*2010 verilerine göre ortalama yaşımız 29;yaşlı nüfusumuz ise %7’dir.

EUROASPIRE III• Türkiye için EUROASPIRE III çalışmasının sonuçları, Avrupa’daki diğer ülkelere benzer bir bi-

çimde, koroner hastalarının birçoğunda kalp damar hastalıklarından korunma kılavuzlarında belirlenen yaşam tarzı, risk faktörleri ve tedavi hedeflerine ulaşılamadığını göstermektedir.

• Genç ve büyük bir nüfusa sahip olan Türkiye’nin koroner olay sırasındaki yaşın 50’denküçük olduğu grupta en yüksek oranla birinci sırada bulunması oldukça önemli bir farklılık olarak ortaya çıkmaktadır.

• Öte yandan, hasta taburcu notlarına bakıldığında, risk faktör hikayeleri ve ölçümleri hakkındaki bilgi yetersizliği Türkiye’de çok daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır.

• Sigara içiciliği Türkiye’de hem erkekler hem de kadınlarda önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Özellikle batılı ülkelerde sigara kullanımı sıklığı son onlu yıllarda azalma eğilimi gösterirken, ülkemizde yaklaşık %20 oranında artış göstermiştir. Yapılan çalışmalar erkek nüfusun en az yarısının sigara içtiğini göstermektedir.

• EUROASPIRE III ülkelerinin birçoğunda olduğu gibi, Türkiye’de de hastaları sigarayı bırakma kliniklerine yönlendirmenin oldukça az olduğu göze çarpmaktadır.

Staying young at heart: autophagy and adaptation to cardiac agingLeonardo J. Leon, Åsa B. Gustafsson ⁎

Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, University of California, San Diego, La Jolla, CA, United States

• Hücre yaşlanması, reaktif oksijen türleri (ROS), DNA hasarı; disfonksiyone organeller, okside proteinler ve lipidlerin birikmesininin sonucudur. • Yaşlanmanın başlıca nedeni, hücre kalite kontrolündeki ilerleyici kayıptır. • Otofaji olarak adlandırılan mekanizma kardiyak homeostaz ve strese

adaptasyonu idame ettiren önemli bir kalite kontrol yolağıdır. • Otafaji mekanizması erken yaşlanmayı önler. • Otafajinin manüplasyonu kardiyovasküler fonksiyon ve sağlığı etkiler.

Fare deneyinde aşırı yağlı beslenme otafajiyi inhibe eder ve miyosit apopitozu ve kardiyak disfonksiyona neden olur. Tersine, kalori kısıtlanması kalpde otofajiyi indükler ve kalbin sistolik kontraktil fonksiyonu idame ettirir, diyastolik fonksiyonu düzeltir.

Yaşlılık ve Kalp

• Yaşla birlikte serbest oksijen radikalleri (reaktif oksijen türleri (ROS) ve hidrojen peroksit (H2O2) gibi) artar.• Artan serbest oksijen radikalleri mitokontri DNA’sında

oksidatif hasar ve mitokondriyal DNA mutasyonlarına yol açar.• DNA’nın telomerik yapısı ve uzunluğunda olan değişiklikler

hücre yaşlanması ile sonuçlanır.• Programlı hücre ölümü olarak bilinen apopitozis, adaptif

durumdan maladaptif duruma dejenere olur.

Yaşlılık ve Kalp

• Kollajen liflerinde ve kollajenin kovalent çapraz bağlarında artış• Mukoid madde depolanması, elastin içeriğinde azalma, elastik lamina

kırılmaları ve kalsifikasyon olur. • Tüm bu değişimlerin oranı bireydeki damarsal yaşlanmanın derecesini belirler

ve damar duvarında kalınlaşma, lümen genişlemesi (dilatasyon) ve sertleşmeye neden olur.

• Duvar kalınlaşması hem tunika intimada, hem de tunika medyada olmaktadır. • NO salınımı azalır, yaşlılarda NO’nun aracılık ettiği endotele bağımlı

vazodilatasyon• azalır.• Endotelin-1 ve tromboksanA2 gibi vazokonstriktör ürünlerin ekspresyonu artar.

Yaşlılık ve Kalp

• Dinlenim durumunda yatar pozisyondaki sağlıklı yaşlı bir kişinin kalp hızı, gençlerinkinden pek farklı değildir. Bununla birlikte, atımlar arasındaki sürelerin dalgalanımlarını ifade eden “kalp hızı değişkenliği (KHD)” yaşla birlikte azalır.

• Yaşlı kalpte beta-adrenerjik reseptör cevabındaki azalma yaşlılardaki egzersiz ve stres durumunda bu KHD’nin azalmasından sorumlu olabilir. Yaşlılarda kompanzatuvar kalp-damar sistemi refleks cevapları genellikle gecikmiş ya da yetersizdir. Baroreseptör aracılı kan basıncı düzenlenmesi, yaşla birlikte yavaşlar ve sempatik aktivitenin ve periferik damar direncinin anlık ayarlanması bozulur. Bu da yaşlı hastalarda postural ve postprandiyal hipotansiyona neden olur.

• Kalp ileti sistemi de yaşlabirlikte değişime uğrar. Yaşla birlikte sinus düğümündeki uyarı doğuran (pacemaker) hücre sayısı azalır. Olasılıkla apoptozis nedeniyle 70 yaşına kadar hücrelerin %10’undan azı kalır. Ek olarak, bu bölgede adipoz doku, amiloid ve kollajen depolanması artar. Bu da sinus düğümü hastalıklarına neden olur.

Yaşlılık ve Kalp

*Kan basıncı, temel olarak kan hacmi, arter duvarının sertliği ve periferik damar direnci ile belirlenir.

*Sistolik kan basıncı artar.

*Diyastolik kan basıncı düşer ya da aynı kalır.

*Nabız basıncı artar,nabız dalga formu değişir.

*Aort çapı artar, aort topuzu belirginleşir.

*Sol ventrikül hipertrofisi görülür.

Yaşlılık ve Kalp• Yaşla birlikte sol ventrikül duvar kalınlaşması ile ventrikül esnekliği azalmakta

ve ventrikül içi diyastol basıncı artmaktadır. • Gevşemenin gecikmesi de sistolik baskıyı artırır. Beraberinde diyastolikkan

basıncının düşmesi bu bölge için iskemiyi kaçınılmaz hale getirebilir. İskemi sol ventrikül kasılmasını daha da bozar ve esnekliği daha da azaltır. Sol ventrikülün doluşu bozulur. Sonuçta sol artiyum ve pulmoner ven basıncında artışa neden olur. Sonuçta tüm bunlarkısır döngü içerisinde kişiyi diyastolik kalp yetmezliğinekadar götürebilir. Diyastolik kalp yetmezliği ile başlayan kısır döngü yaşlılardaki kalp yetmezliğinin en yaygın (%40-80) nedenidir.

• Bozulmuş diyastolik işlevlere karşın yaşlılarda sistolik işlevler genelikle korunur. Dinlenim halinde ejeksiyon fraksiyon ve atım hacmi gençlerdeki ile aynı değerdedir.

• Ancak yoğun egzersiz sırasında özellikle ejeksiyon fraksiyonu belirgin azalır, atım hacmindeki değişme ise hafiftir.

• Zirve oksijen tüketimi (VO2max) ile değerlendirilen egzersiz kapasitesi yaşla birlikte ilerleyici azalma gösterir. VO2max temelde iki faktöre bağlıdır: kalp debisi ve arteriovenöz oksijen farkı. Yaşlılıkta VO2max azalması hem kalp debisindeki hem de arteriovenöz oksijen farkındaki azalmaya paraleldir.

KALİTELİ YAŞLILIK

AYAK BİLEĞİ-KOL İNDEKSİ (ABI)• ABI, asemptomatik aterosklerozu saptamada kolay

uygulanabilir,tekrarlanabilir bir yöntemdir. • ABI<0,9 olması aort ve distal bacak arterleri arasında ≥

%50’lik bir darlık olduğunu düşündürür ve periferik damar hastalığının bir göstergesi kabul edilir.• Asemptomatik 55 yaş üzeri bireylerin %12-27’sinde ABI<0,9

saptanmaktadır.• Çok yaşlı hasta grubunda (71-93 yaş) düşük ABI oranı daha

da azalmaktadır.

FİZİKSEL AKTİVİTE

• Gözlemsel araştırmalar çocukluk yaşlarından ileri yaşlara kadar yapılan fiziksel aktivite ve egzersizin KDH’ye bağlı mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Burada önemli olan çok yaşlı hastalara önerilecek egzersiz miktarıdır.• ESC yaşlı hastalara 4,8-6,7 METS, çok yaşlı hastalara ise 3,0-

4,2 METS arası egzersiz önermektedir.

HİPERTANSİYON• HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) verileri 80 yaş üzeri hastalarda da kan

basıncı düşürücü tedavinin faydalarını göstermektedir.• HYVET çalışmasına dahil edilen hastalar genel durumu iyi olan hastalardır bu nedenle

yeni tedavi başlanan 80 yaş üzeri hastalar yakın takip edilmeli ve ortostatik hipotansiyon yönünden dikkatli olunmalıdır.

• Araştırmalarda değerlendirilen hastalar sistolik kan basıncı ≥160 mmHg olan hastalardır ve hiçbir çalışmada <140mmHg

hedefi sağlanamamıştır. Bu nedenle çok yaşlı hasta grubunda ilaç tedavisine ne zaman başlanması ve tedavi hedefleri açısından kanıta dayalı öneriler yoktur.• Randomize kontrollü çalışmalara dayanmasa bile uzman görüşleri yaşlı hastalarda

<140/90 değerlerinin hedeflenmesini önermektedir.

DİSLİPİDEMİ

• Oniki çalışmadaki ortalama yaşı 55-75 olan 69984 hastanın verilerinin değerlendirildiği bir meta analiz, en az 2 yıllık statin tedavisinin KDH’a bağlı morbidite ve mortaliteyi belirgin azalttığını göstermiştir. • Yaşlı hastalar, statin tedavisine bağlı gelişebilecek yan etkilere

(kas sistemi ve karaciğer) daha duyarlıdır ve daha yakın takip edilmeleri gerekir. Bu bilimsel veriler yaşlı bireylerde de hedef kolesterol seviyelerinin sağlanabilmesi için yaşam tarzı değişiklikleri ve gerekirse yoğun ilaç tedavisi uygulanmasını desteklemektedir.

DİYABET ve MİKROALBUMİNÜRİ

• Yaşam boyu diyabet gelişim riski 35-70 yaş arasında orantılı olarak artmasına rağmen 70 yaştan sonra plato çizmektedir.• Diyabeti olan yaşlı hastalarda damarsal komplikasyonlar daha sıktır

ayrıca mortalite riski diyabetik olmayan aynı yaştaki kontrollere göre dahafazladır.• Albuminüri diyabet hastalarında mortalitenin öngördürücüsüdür. Yaşlı

erkeklerde yapılan prospektif bir çalışma da• mikroalbuminürinin erken kalp damar hasarının ve gelecekte

gelişebilecek kalp yetersizliğinin göstergesi olduğunu desteklemektedir.• Bu nedenle mikroalbuminüri taraması hipertansif veya diyabetik

bireylerde olduğu gibi yaşlı bireylerde de birincil koruma için yol gösterici olabilir.

OBEZİTE

• Obezitenin neden olduğu olumsuz klinik sonlanımlar yüzyıllardır bilinmesine rağmen, tüm dünyada prevelansı artan bir risk faktörüdür. • Obezitenin kalp, kan damarları ve böbrekler üzerine olan

olumsuz etkileri yaşlanmanın patofizyolojik etkileriyle birleştiğinde KDH ve böbreklerle ilişkili mortalite, morbiditenin daha da artmasına neden olmaktadır.

SİGARA TÜKETİMİ

• Sigara kullanımı aterosklerotik değişiklere neden olduğu gibi aynı zamanda pıhtı oluşumunda artışa da neden olmaktadır.• Çok yaşlı hasta grubunda dahi sınırlı sayıda veri sigara

bırakmanın koruyucu olduğunu göstermiştir.

KALP YETERSİZLİĞİ

• Kalp yetersizliği insidansı ve prevelansı yaşla birlikte artmaktadır ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların %80’i 65 yaşın üzerindedir. • Yaşlı bireylerde kalp yetersizliği geleneksel risk faktörleri

olmasa bile yaşa bağlı kalp damar sistemindeki değişikliklere bağlı gelişebilir.

ALKOL KULLANIMI• Aşırı miktarda alkol tüketimi alkolik kardiyomiyopati ile

ilişkilidir. İlginç olan orta miktarda alkol tüketiminin kalp yetersizliği gelişim riskini azaltabilmesidir. • New Haven Epidemiologic Study of the Elderly program

verileri orta miktarda alkol tüketiminin kalp yetersizliği riskini %47 azalttığını göstermektedir. • Bununla beraber alkolün yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL)

kolesterol seviyelerini artırdığı, insülin duyarlılığını artırdığı, inflamatuvar belirteçleri ve pıhtılaşma faktörlerini azalttığı kanıtlanmıştır.

ASPİRİN• İkincil korumada aspirin tedavisinin etkinliği kanıtlanmış olmasına

rağmen birincil korumada benzer etkinlik gösterilememiştir. • Birincil korumada aspirinin etkinliğini değerlendiren bir meta-

analizde ciddi damarsal olay riskinde %12’lik göreceli risk azalması gösterilmiş olmasına rağmen yıllık ciddi gastrointestinal sistem (GİS) ve kafa dışı kanama oranında %0,03 artış saptanmıştır.• Proflaksi uygulanacak hastalarda yüksek dozlarda etkinlikte artış

olmaksızın GİS kanama riski arttığı için düşük doz (81 mg) aspirin tercih edilmelidir.

TEDAVİYE UYUMSUZLUK

• Yaşlıların çok azı ilaçlarına iyi düzeyde; önemli bir kısmı düşük ve orta düzeyde uyumludur. Yaşlılarda birden çok kronik hastalık olması, değişik tedavilerin birlikte kullanılması, bilişsel ve işlevsel kapasitenin azalması ilaca uyum problemleri oluşturmaktadır. • Ayrıca, ciddi yan etkilerin varlığı, reçetelerin

tekrarlanmasındaki zorluklar, ilaç fiyatlarının yüksek olması, karmaşık ilaç alma programı ve hastanın tedaviye inanmaması gibi nedenlerle bilinçli olarak ilaç kullanmama durumlarının yaşlılıkta tedaviye uyumsuzluğun nedeni olabilir.

Herkese sağlıklı bir yaşam ve sağlıklı bir yaşlılık dileklerimle…

Teşekkür ederim…

Mustafa Cemri

Healthcare

Transcript of Mustafa Cemri