Multiplel skleros

Multipel SklerosKlinik och Farmakoterapi

Apotekar-programmet

2013-10-29Clas Malmestrmverlkare Neurologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gteborg

1St Lidwina av Scheidam 1380 - 1433

2Vad r Multipel Skleros?En av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna

Autoimmun inflammation riktad mot nervvvnad i CNS

Debut mellan 10-60 r, vanligen mellan 20-40 r

Ungefr dubbelt s vanligt hos kvinnor som hos mn

Sjukdomen frlper oftast i skov som utvecklas under timmar - dagar, remission under flera mnader

3Multipel Skleros - frekomst 1-2 /1000 invnare har MS, i Gteborg finns ca 1300 personer med MS, i Sverige ca 17000

Varje r insjuknar ca 5/100 000 personer i Sverige

Frekomsten av MS varierar i olika delar av vrlden

Sverige r hgriskomrde liksom vriga Nordeuropa

4MS-fall / 100000 inv. (Prevalens)

5rftliga riskfaktorer fr MSKvinna2 ggr kad riskFamiljemedlem med MS20-50 ggrEnggstvilling med MS300 ggrHLA-DR 25 ggrBarn-sjd i rel hg lder 10 ggr

Risk vid frstagradsslkting med MS sledes 2-5 %MiljfaktorerRkningOR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smokeven dosberonde har visatsGller inte snus (!)Latitud / solljusexponering / D-vitaminSolljusexponering skyddar OR 0,32Norska vstkusten: kost rik p D-vitamin / Omega-3 skyddarProspectiv cohort-studie p D-vitamin supplement: Riskreduktion 40 %Epstein-Barr virus infektion99% MS vs 94% kontrollerMononucleos: Odds-ratio 2.3 (1,7-3,0)EBV neg: Odds-ratio 0.06 (0.03-0.13)Risk fr att utveckla MS om en nra slkting har sjukdomenNormalrisk i Sverige 0,1-0,2 %Make/Maka till MS-patient 0,1 %Syskon till person med MS 2 %Tvggstvilling till person med MS 2 %Barn till person med MS 2 %Enggstvilling till person med MS 30 %

8MS - klinikSjukdomen har tv ansikten/faser:SkovProgress

Skov ProgressNeurodegenerationInflammation

Multipel Skleros sjukdomsmekanismer

Symtom

SymtomtrskelInflammationFrlust avnervcellerSkovvis frlpande MSSekundrprogressivVanliga LokalerAssocierade symptomStorhjrnhemisfrernaStor variation av sensoriska och motoriska symptom.v kliniskt tysta lesioner

Ger INTE kortikala symptom: afasi, neglekt, kramperRyggmrgen( Myelit )Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, StickningarBlspverkan och sexuella strningar. LHermittes teckenSynnerven( Opticusneurit )Nedsatt syn, Nedsatt frgseende gonrrelsesmrtaHjrnstammenDysartri, Dubbelseende, Yrsel, NystagmusLillhjrnanDysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi Symptom vid MSMS - en autoimmun sjukdomStrsta kroniska sjukdomsgrupperna i i-lnderna

Kardiovaskulra sjukdomarMaligniteterAutoimmuna sjukdomarDiabetes, Reumatoid artrit, SLE, Inflammatorisk tarm-sjukdom, Myastenia Gravis, MS mfl

13MS - en autoimmun sjukdomKroppens immunfrsvar riktar ett angrepp mot kroppsegen vvnad.

I fallet MS mot myelin

Ingen aktuell infektion

En tnkbar mekanismen r molekylr imitation,En korsreaktion mellan strukturer p mikroorganismer och egen vvnad.14Skovvis MS

Inflammatorisk sjukdomGenom blodkrlens vggar tar sig vita blodkroppar in i nervsystemet Bred attack mot myelinet (isoleringen runt nervtrdarna)

Kvar blir nakna oisolerade nervceller. Till strsta del oskadade Inflammationen avklingar och kvar blir terbildat mindre vlfungerande myelin. Detta r sklerotiskt (sjukdomens namn).

De reparerade nervtrdarna leder impulser smre och r knsliga i sin funktion. Dligt i vrme (feber, bastu osv.)

Multipel Skleros sjukdomsmekanismer

16

MS - PrognosRUNMARKER, B. & ANDERSEN, O. (1993) Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five years of follow-up. Brain, 116 ( Pt 1), 117-34. Multipel Skleros - diagnosSjukhistoria, neurologisk underskningSpridning i rum och tidTv kliniska skovEtt skov samt MR frndringar av olika lder.Hjlpmedel; MRT, ryggvtskeprov och neurofysiologisk underskning

Inga symptom eller underskningar/prover r helt unika fr MS.18MRT- Magnet Resonans Tomografi

19

20Diagnos:1. Klinisk: Neurologiska symptom spridda i tid och rum

2. Magnetkamera - MRT:Flera frndringar i olika delar av nervsystemet10 % ger kliniska symptomVanligast i anslutning till ventrikelsystemet, hjrnstam, synnerv,ryggmrgKontrastladdande lesioner i samband med aktiva skov.

3. LP ryggvtskeprov - Likvor:Mttlig kning av vita blodkroppar (infektionsfrsvaret) Intakt blod-hjrnbarrir (nstan)Antikroppsbildning i likvor ( IgG-index patologiskt )Oligoklonala band vid elektrofores.

4. Ingen annan sjukdom skall bttre frklara symptomen

21MS - BehandlingSymptomatisk Behandling: Spasticitet

Peroral Behandling:Baklofen dantrolene diazepam Fokal hmmande spasticitet: Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Svr generell spasticitet:Baklofen intrathekalt via subcutan pump

MiktionsstrningarAnticholinerga prep

Sexuella strningar Viagra mfl

Trtthet Modiodal, Amfetamin-analoger

Depression SSRI

Smrta Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin, 23Multipel Skleros - Immunomodulerande BehandlingBeta-interferon Avonex , Betaferon, Rebif

Glatiramer-acetat Copaxone

Reducerar antal skov med 30%

Frdrjer vergng till progress-fas (Beta-inf)

Tidigt behandling sannolikt bst24Effekt av interferon-betaMinskar skovens antal Minskar skovens svrhetsgradBromsar utveckling av handikappBromsar frsmring av minnesfunktion

Lokal reaktion vid stickstllet Influensaliknande symtomNedstmdhetAntikroppar kan minska effekten25

TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8. Biologiska lkemedelNy klass protein-lkemedelSelektiva immunsuppressiva medelTNF-alfa hmmare frsta stora framgngenSlutar p mab (monoclonal antibody)Remicade (reuma-preparat) - Infliximab Natalizumab nytt MS-preparat

Tysabri - NatalizumabNatalizumabr en rekombinant anti-a4-integrin antikropp.Binder till a4b1-integrin ( = VLA-4 ) p lymfocyter.Hindrar transport av lymfocyter genom BBB.

Tysabri - Natalizumab

Binder adhesionsmolekyl p cirkulerande lymfocyter.Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hjrn barrirentill CNS

Reducerar skov med ca 60%>90% reduktion av nya MR-lesioner

Ges som infusion p mottagning 1 gng i mnaden

Risk fr opportunistisk infektion PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)57% 97% 83% 72% Inga skovIngen EDSSfrsmring1Inga Gd+ lesioner1Inga nya T2 lesioner11Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910.2Galetta SL, et al. Presented at: American Academy Chicago April 2008 P 02.15637%Fri frn sjukdoms- aktivitetPatienter utan sjukdomsaktivitet under 2 rPlacebo7%(n=315)TYSABRI37%(n=627)Tysabri - effekt p olika effektmtt30Goal of treatment - Free from disease activityMessage: 37% of the patients were free from disease activity during the 2 year period in Affirm. Free of disease activity is the primary goal for MS treatment. (That statement should have been agreed on earlier in the campaign)Go through what free from disability progression and relapse free means for the patient.Short termno relapse after switchno hospitalisation, steroidsrelieve of side effects, convenienceMid termno progression, few relapsesLong termno progression, few relapsesDisease free was defined by clinical and MRI measures over the 2 years treatment period.Clinically: NO relapses and NO progression of disability MRI disease free: NO Gd-enhancing lesions and NO new or enlarged T2-hyperintense lesionsAs you can see the proportion of disease free patients over two years were significantly higher in the TYSABRI group compared with the placebo group regardless of how disease free was defined; clinical measures (64.3% TYSABRI vs 38.9% placebo = p