OlehEliot Hughes Tiven2009-83-029

Konsulen :dr. Denny Jolanda, Sp.PD FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON2015

JURNAL READING SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIKFrom the CRISMA (Clinical Research, Investigation, and Systems Modeling of Acute Illness) Center, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh and the Center for Experimental and Molecular Medicine, Division of Infectious Diseases, and Center for Infection and Immunity Amsterdam, Academic Medical Center, University of Amsterdam

PENDAHULUAN

GalenHippocratesSemmelweis, dkk

LANJUTAN

Dengan demikian sepsis berat dan sepsis kadang-kadang digunakan secara bergantian untuk menggambarkan sindrom infeksi yang rumit oleh karena disfungsi organ akut

INSIDEN DAN PENYEBAB

Di Amerika Serikat

LANJUTAN

.

Namun, dlm penelitian terbaru yg melibatkan 14.000 pasien ICU di 75 negara, mendapatkan hasil yaitu 62% pasien dgn sepsis berat memiliki hasil kultur positif terhadap bakteri gram negatif, bakteri gram positif sebanyak 47% dan fungi sebanyak 19%.

LANJUTAN

MANIFESTASI KLINISDisfungsi organ akut biasanya mempengaruhi pernapasan dan sistem kardiovaskular

Gangguan kardiovaskular berupa hipotensi atau peningkatan serum laktat

MANIFESTASI KLINIS Otak dan ginjal juga sering terpengaruhDisfungsi sistem saraf pusat deliriumPenyakit kritis polineuropati dan miopati

Gagal ginjal akut Studi imaging umumnya tdk menunjukan lesi fokal dan temuan EEG (electroencephalography) biasanya konsisten dgn ensefalopati nonfokalSering terjadi pada pasien yang dirawat lama di ICU produksi urin & kadar serum kreatinin dan sering memerlukan pengobatan dgn terapi ginjal pengganti

MANIFESTASI KLINIS

Ileus paralitik peningkatan kadar serum aminotransferaseperubahan gula darah yang tidak terkontrolTrombositopeniperluasan koagulasi intravaskulareuthyroid sick syndrome semuanya sering ditemukan pada pasien dengan sepsis berat.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis untuk Sepsis, Sepsis Berat, dan Syok Sepsis.*Sepsis (terbukti atau dicurigai infeksi ditambah 1 dari yang diikuti Faktor-Faktor UmumDemam (temperature utama, > 38,30C)Hipotermia (temperature utama, < 360C)Peningkatan heart rate (> 90 denyutan per menit atau > 2 SD di atas batas kisaran normal menurut umur)TakipneuPerubahan status mentalEdema luas atau keseimbangan cairan positif (>20 ml/kgbb setelah periode hari ke 24)Hiperglikemia (glukosa plasma, > 120 mg/dl [6,7 mmol/liter]) tanpa adanya diabetes

Faktor-Faktor InflamasiLeukositosis (Jumlah sel darah putih, > 12.000/mm3)Leukopenia (Jumlah sel darah putih, < 4000/ mm3)Jumlah sel darah putih normal dengan > 10% bentuk imaturPeningkatan C-reaktive protein plasma (> 2SD diatas batas kisaran normal)Peningkatan prokalsitonin plasma (> 2SD diatas batas kisaran normal)

Faktor-Faktor Disfungsi OrganHipoksemia Arterial (rasio dari tekanan parsial oksigen arteri terhadap fraksi oksigen inspirasi, < 300)Akut oligouria (pengeluaran urin, < 0,5 ml/kg/jam atau 45ml/hari paling sedikit 2 hari)Peningkatan tingkat kreatinin > 0,5 mg/dl (>44 mol/liter)Abnormalitas koagulasi (rasio normal secara internasional, >1,5; atau waktu aktivasi parsial-tromboplastin, > 60 detik)Ileus paralitik (tidak ada bunyi usus)Trombositopenia (jumlah platelet, 4 mg/dl [68mol/liter])

Faktor-Faktor Perfusi JaringanHiperlaktasemia (laktat > 1mmol/liter)Penurunan capillary refillSepsis berat (sepsis ditambah disfungsi organ)Syok sepsis (sepsis ditambah salah satunya hipotensi [refractory to intravenous fluids] atau hiperlaktatemia)

Tingkat kematian di rumah sakit biasanya lebih dari 80% yang didapatkan sekitar 30 tahun yang lalu (Bahkan dengan perawatan intensif)

HASILNamun, dengan meningkatnya kemajuan dalam pelatihan, pengawasan dan pemantaun yang lebih baik, serta inisiasi terapi untuk mengobati infeksi dan memperbaiki kegagalan organ, kini kematian mendekati 20-30% pada berbagai penelitian

Sejumlah penelitian mendapatkan bahwa pasien yg bertahan hidup di rumah sakit setelah sepsis tetap pada peningkatan risiko kematian di bulan & tahun2 berikutnyamengalami gangguan fisik atau gangguan fungsi kognitif, gangguan mood dan penurunan kualitas hidup

The surviving Sepsis Campaign an international consortium of professional society Tiga pedoman klinik untuk penanganan dari sepsis berat dan syok septikElemen terpenting dari pedoman tersebut akan disusun dalam dua kumpulan perawatan Kumpulan manajemen untuk dicapai di ICUKumpulan manajemen awal harus diselesaikan dalam waktu 6 jam setelah pasien datangHasil yang lebih baikDikaitkan dengan

PengobatanBelum ditetapkan kombinasi pengobatan antimikroba mana yang dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pengobatan antimikroba agen tunggal yang adekuat pada pasien dengan sepsis berat

Pedoman dini merekomendasikan kombinasi pengobatan antimikroba hanya utk sepsis yg disebabkan oleh spesies pseudomonas

Utk pasien dgn syok septik yg sulit utk disembuhkanRekomendasi ini didukung oleh penelitian meta-analisis, tetapi dua penelitian besar memberikan hasil yang bertentangan dan penelitian klinik lain dilakukan terus menerusSatu-satunya pengobatan immunomodulasi yg dipakai saat ini adalah penggunaan jangka pendek Hidrokortison (200-300 mg/hari utk lebih dari 7 hari atau sampai vasopressor tdk dibutuhkan dlm jangka waktu lama)

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Bagian Perawatan Tujuan langsung resusitasi dimulai selama 6 jam pertama setelah diketahui. Resusitasi cairan awal dimulai dengan kristaloid mempertimbangkan penambahan albumin.Pertimbangan penambahan albumin ketika jumlah kristaloid yang didapat untuk mempertahankan tekanan arteriPencegahan hetastartch formulationsPerubahan cairan awal dimulai pada pasien dengan hipoperfusi jaringan dan dicurigai hipovolemia, untuk mencapai 30 ml dari kristaloid per kilogram berat badan Lanjutkan teknik fluid-challenge selama ada peningkatan hemodinamik Grade 1C1B2C1C1C

UG

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Gunakan norepinefrin sebagai pilihan pertama vasopressor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata 65 mm Hg Gunakan epinefrin ketika agen tambahan yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai Tambahkan vasopressin (dengan dosis 0,03 unit / menit) dengan norepinefrin, jika ditoleransi Hindari penggunaan dopamin kecuali pada pasien yang dipilih secara hati-hati (misalnya, pasien dengan risiko rendah aritmia dan ditandai ventrikel kiri disfungsi sistolik atau denyut jantung yang rendah)Infus dobutamin atau menambahkannya ke terapi vasopressor dengan adanya disfungsi miokard (misalnya, tekanan pengisian jantung tinggi atau curah jantung rendah) atau hipoperfusi berkelanjutan meskipun volume intravaskular dan tekanan arteri rata-rata memadai 1B2BUG2C1C

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Hindari penggunaan hidrokortison intravena jika resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik; jika hidrokortison digunakan, dengan dosis 200 mg / hariTarget tingkat hemoglobin dari 7 sampai 9 g / dl pada pasien tanpa hipoperfusi, penyakit arteri koroner kritis atau iskemia miokard, atau perdarahan akut

Pengendalian infeksiMendapatkan kultur darah sebelum terapi antibiotik diberikanMelakukan pemeriksaan pencitraan segera untuk mengkonfirmasi sumber infeksi Pengelolaan terapi antibiotik spektrum luas dalam waktu 1 jam setelah diagnosis baik sepsis berat atau syok septik 2C

1B

1CUG1B/1C

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Menilai kembali terapi antibiotik setiap hari untuk de-eskalasi saat yang tepat Lakukan kontrol sumber dengan memperhatikan risiko dan manfaat dari metode yang dipilih dalam waktu 12 jam setelah diagnosisBantuan pernafasanGunakan volume tidal rendah dan keterbatasan strategi inspirasi-dataran-tekanan untuk ARDS

Gunakan jumlah minimal tekanan akhir ekspirasi positif ARDS

Pengelolaan lebih tinggi daripada tekanan akhir ekspirasi positif yang lebih rendah untuk pasien dengan sepsis-induced Menggunakan manuver pada pasien dengan hipoksemia refraktori parah akibat ARDS

1B1C1A/1B1B

2C

2C

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Gunakan posisi rawan pada pasien dengan ARDS sepsis-induced dan rasio tekanan parsial oksigen arteri (mm Hg) untuk fraksi oksigen inspirasi dari

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Mengelola kursus singkat neruomuskuler blocker ( 180 mg / dl (10 mmol /liter), menargetkan kadar glukosa darah

Tabel 2. Pedoman Resusitasi Sepsis berat, syok sepsis dari Surviving Sepsis Campaign Pengelolaan pemberian makan oral atau enteral, sebagai ditoleransi, daripada baik puasa lengkap atau penyediaan hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah diagnosis sepsis beratatau syok septikTujuan perawatan, termasuk rencana pengobatan dan perencanaan yang tepat2C

1B

Penelitian Untuk Pengobatan Kegagalan terbaru

Tetapi menjadi pertanyaan penting !! Dan penggunaannya bukanlah bagian dari pengobatan rutin

Temuan lain tdk mengkonfirmasi hal tsbut baik pada pcobaan secara acak, pcobaan kontrol, jadi penggunaan statin bukan mrpkn perawatan rutin utk sepsis

Immunoglobulin intravenaKemampuan yang menguntungkanDihubungkan denganSejumlah besar penelitian observasional Penggunaan statin mengurangi insidens/ hasil sepsis dan infeksi yang berat

KESIMPULAN

Sepsis berat & syok septik merupakan salah satu masalah yang sudah lama & yg paling mendesak dlm kedokteran.

Dengan kemajuan dlm perawatan intensif, peningkatan kewaspadaan, & penggunaan evidence-based guidelines, dokter telah mengambil langkah besar dlm mengurangi risiko kematian yg berhubungan erat dengan sepsis

KESIMPULANKarena lebih banyak pasien sepsis yg bertahan hidup, membuat bertambahnya kekhawatiran terhadap gejala sisa yg sebelumnya dpt mengakibatkan kematian

Untuk meningkatkan hasil akhir pasien sepsis dpt dilakukan melalui pengembangan agen pengobatan yg baru, pendekatan yg cerdas untuk pelaksanaan dan uji coba klinis sangat penting.

*