Mujer de 56 años

Alérgica a Pirazolona y OxicamsSin otros AP/AF de interés

Dx en 2003 de CARCINOMA LOBULILLAR en MD (pTis pN0 pMo) Qx conservadora junto con Rt locorregional y posterior tratamiento con tamoxifeno

Se realizan:

Rx de tóraxMamografía MD Todas SIN hallazgos patológicosEcografía MD

Se decide tomar BIOPSIA-PUNCH de unas de las lesiones vesiculosas para su estudio en AP

Hallazgos compatibles con:

PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

CORRELACION CLINICOPATOLOGICA, INMUNOHISTOQUIMICA Y

MOLECULAR

LINFANGIOMAS son tumores compuestos por vasos linfáticos dilatados que suelen estar ya presentes en el nacimiento

LINFANGIOMAS ADQUIRIDOS: poseen múltiples causas como la cirugía o la radioterapia

PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS SECUNDARIAS A RADIOTERAPIA (entidad propia con particularidades específicas)

En la mama, secundarias al uso de radioterapia, pueden aparecer tanto lesiones benignas (linfangioma adquirido progresivo) como malignas (angiosarcomas)

En 1994, Finenberg y Rosen, describen la aparición de proliferaciones vasculares de comportamiento benigno en la piel de la mama y/o la pared torácica tras el uso de radioterapia

Estas han recibido numerosas denominaciones:

LESIONES VASCULARES ATÍPICASLINFANGIECTASIAS ADQUIRIDASLINFANGIOMA ADQUIRIDO PROGRESIVOLINFANGIOMA CIRCUNSCRITOPÁPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS

Posteriormente, Díaz-Cascajo y colaboradores propusieron la denominación de PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS SECUNDARIAS A RADIOTERÁPIA para referirse a lesiones cutáneas de comportamiento benigno en las que predomina la proliferación de vasos linfáticos, relacionadas con el tratamiento con radioterapia

Pueden aparecer en mujeres de cualquier edad (33-72 años) en las que existan un antecedente de RADIOTERAPIA EXTERNA (46-50 Grays)

El tumor primario más frecuentemente asociado es el CARCINOMA DE MAMA

Clínicamente se presenta con pápulas eritematosas de menos de 1 cm que incluso pueden agruparse formando pequeñas placas (a veces también pueden verse vesículas)

El periodo de latencia entre la exposición a la radioterapia y la aparición de lesiones es PROLONGADO (3-20 años)

No refieren síntomas asociados ni presentan linfedema

HISTOPATOLOGÍA:

Consiste en una marcada dilatación vascular en la dermis papilar, que a veces protruye hace epidermis, y que puede alcanzar hasta el tejido celular subcutáneo

Esta dilatación suele ser bien circunscrita pero no encapsulada

Los espacios vasculares están tapizados por una UNICA hilera discontinua de células endoteliales que pueden tener desde núcleos aplanados hasta núcleos ovalados, hipercromáticos y protruyentes

En ocasiones puede haber pequeños nucleolos

No existen mitosis ni atípias

Díaz-Cascajo y colaboradores

VARIANTE DE LINFANGIOMA ADQUIRIDO

A finales de 2012, Kutzner presenta este trabajo:

El cáncer de mama en fase inicial se suele tratar cada vez mas con cirugía conservadora junto con tratamiento radioterápico adyuvante

Se ha demostrado que la radioterapia produce linfangiogénesis durante el primer año post-tratamiento, aumentando principalmente en número de vasos CD68+

Complicaciones importantes de este tratamiento son la aparición de neoplasias vasculares atípicas y neoplasias vasculares malignas (angiosarcomas) sobre la piel de la zona irradiada

Se desconoce la incidencia de este tipo de casos, pero se ha visto un importante aumento de los mismos en los últimos años

Clínicamente, las lesiones vasculares atípicas, ocurren en las pacientes más jóvenes y en un periodo de tiempo más corto que los angiosarcomas postradioterapia; y generalmente se presentan como pequeñas pápulas o nódulos solitarios

Desde el punto de vista clínico, histológico e inmunohistoquímico es muy complicado diferenciar aquellas lesiones vasculares atípicas con comportamiento benignos de las que acabarán siendo verdaderos angiosarcomas postradioterapia

Estudios recientes ponen de manifiesto el importante papel del oncogén MYC en muchos tumores sólidos (condrosarcomas de alto grado, sarcomas epitelioides de tipo proximal, liposarcomas mixoides de grado superior y leiomiosarcomas de partes blandas)

ONCOGÉN MYC:

Factor de transcripción que tiene un importante papel conocido en la proliferación, la diferenciación y la apoptosis celular

Estimula también la angiogénesis, por lo que favorece la invasión y el poder metastatizante de algunos tumores

Este también aparece amplificado en angiosarcomas cutáneos post-radiación, incluidos los casos que aparecen sobre la piel de la mama

A diferencia de los angiosarcomas primarios de piel, partes blandas, hueso y vísceras; donde este es negativo

No obstante, su amplificación en angiosarcomas mamarios secundarios a radioterapia no guarda relación alguna con el grado tumoral o el pronóstico del mismo

También se ha visto que no existe amplificación de MYC en la mayoría de las lesiones vasculares atípicas post-radioterapia en cáncer de mama, incluso en aquellas lesiones con morfología preocupante este no esta sobreexpresado

Hallazgos compatibles con PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

Tras el conocimiento de estos artículos, a pesar de que los hallazgos histológicos de nuestro caso no impresionan en ningún momento de que se trate de una lesión agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundación Jiménez Díaz para su estudio molecular

Hallazgos compatibles con PÁPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

Tras el conocimiento de estos artículos, a pesar de que los hallazgos histológicos de nuestro caso no impresionan en ningún momento de que se trate de una lesión agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundación Jiménez Díaz para su estudio molecular

Tras estos hallazgos, se decide CONJUNTAMENTE CON LA PACIENTE llevar a cabo una MASTECTOMÍA RADICAL COMPLETA para su estudio completo en el Servicio de AP

Desde la Fundación Jiménez Díaz, se decide que esta es la mejor opción debido al carácter agresivo que, desde el punto de vista genético, presenta esta lesión

Se recibe en fresco pieza de mastectomía simple de 24 x 19 x 4 cm con piel y pezón

A los cortes seriados se observa mama de predominio adiposo sin alteraciones macroscópicas relevantes

En piel, se aprecia un AGREGADO DE PEQUEÑAS PÁPULAS de 4 x 1,5 cm a 1,5 cm del LQx

Los hallazgos morfológicos observados se corresponden con una lesión vascular linfática atípica probablemente secundaria a radioterapia que no afecta a los límites quirúrgicos.

El estudio IHQ y molecular llevado a cabo por la Fundación Jiménez Díaz demuestra la amplificación de MYC, resultando el diagnóstico de ANGIOSARCOMA POSTRADIOTERAPIA

LESIONES LINFANGIOMATOSAS

POST-RADIOTERAPIA TUMORAL

HISTOLOGÍA EXPRESIÓN

ONCOGEN MYC

INDUCCIÓN

VASCULAR

↑ ESTRUCTURAS VASCULARES LINFÁTICAS SOBRE FONDO FIBROSO

LEVE INFILTRADO INFLAMATORIO DISPERSO

NEGATIVO

PÁPULAS

LINFANGIOMATOSAS

BENIGNAS

LESIONES CIRCUNSCRITAS DERMICAS CON ESPACIOS VASCULARES LINFÁTICOS DILATADOS TAPIZADOS POR ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS SIN ATIPIAS NI ACTIVIDAD MITÓTICA

NEGATIVO

LESIONES

VASCULARES

ATÍPICAS

POST-RADIOTERAPIA

LESIONES SUPERFICIALES MAL DELIMITADAS CONSTITUIDAS POR ESPACIOS LINFANGIOMA-LIKE QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO PENETRANDO EN PROFUNDIDAD Y QUE SE ANATOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS CON NUCLEOS HIPERCORMÁTICOS CON ATÍPIAS PERO SIN ACTIVIDAD MITÓTICA

NEGATIVO

ANGIOSARCOMAS

POST-RADIOTERAPIA

LESIONES CONSTITUIDAS POR ESTRUCTURAS VASCULARES PROLIFERANTES, QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO Y QUE SE ANASTOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS QUE PRESENTAN NUCLEOS GRANDES, VESICULOSOS E HIPERCROMATICOS (A VECES INCLUSO PROMINENTES) EN LOS QUE SE IDENTIFICAN ESTRUCTURAS PAPILARES, MITOSIS Y ATÍPIAS

POSITIVO

CONCLUSIONES:

El uso de técnicas mas conservadoras en el tratamiento del cáncer de mama esta haciendo que aumenten los casos de pacientes con zonas irradiadas en las que aparecen lesiones

Estas lesiones pueden tener carácter tanto benigno como maligno

Con la clínica, la histología y la inmunohistoquímica, se pueden diferenciar la mayor parte de los casos benignos de los malignos

En aquellos casos dudosos, la amplificación del oncogén MYC nos va a ayudar a concretar el diagnóstico

¿CUANDO SOLICITARLO…?