Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.
description
Transcript of Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.
![Page 1: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/1.jpg)
Diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos de peso de 3 años de evolución en paciente
trasplantada renal natural de Ecuador
Dres. Ana García Reyne, Luis Enrique Ramos, Natalia Polanco, Francisco Colina, Francisco López-MedranoUnidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Nefrología, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre
![Page 2: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/2.jpg)
• Mujer 31 años• Natural de Ecuador (España 1999)• Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.• Reflujo vesicoureteral grado III
– Pielonefritis crónica por Infecciones urinarias de repetición 2000.
– Cirugía urológica en 2004 sin clara mejoría.• Embarazo 2007
– Importante deterioro de función renal – Inicia tratamiento con hemodiálisis. – Desarrollo de HTA
Antecedentes Personales
![Page 3: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/3.jpg)
Trasplante
5/1/2008
![Page 4: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/4.jpg)
Primer Trasplante renal 05/1/2008
– Riñón derecho del donante cadáver en asistolia – Serología pretrasplante:
• CMV: IgG: positivo,• VVZ IgG: positivo, • Toxoplasma IgG: positivo,• VEB IgG anti VCA y anti EBNA: positivo,• AgHBc: negativo, Anti-HBc: positivo, Anti-HBs: neg, • Anti-Virus C: negativo • HIV: negativo.
– Tratamiento Inmunosupresor• Inducción: Timoglobulina• Mantenimiento: Tacrólimus, micofenolato, esteroides
![Page 5: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/5.jpg)
Trasplante
5/1/2008 Octubre 2008
Diarrea
Retirar micofenolato
Junio/2008
Diarrea
![Page 6: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/6.jpg)
Colonoscopia: Sin hallazgos macroscópicos Biopsia correctal de características habituales.
Gammagrafía abdominal: Sin evidencia de enfermedad inflamatoria en actividad.
Anticuerpos de enfermedad de Celiaca: negativos Test H2 espirado compatible con
sobrecrecimiento bacteriano Malabsorción e intolerancia a lactosa.
Transito gastrointestinal Engrosamiento de pliegue de yeyuno Ileon con morfología normal.
Cápsula endoscópica con alteración del patrón mucoso intestinal.
Octubre 2008-Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
![Page 7: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/7.jpg)
Trasplante
5/1/2008 Octubre 2008
Diarrea+ malnutrición
+pérdida de peso
Retirar micofenolato
Junio/2008
DiarreaDiarrea
ColonoscopiaSin hallazgos+
E. celiaca negativo+
malabsorción positivo
Abril 2010
![Page 8: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/8.jpg)
Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Gastroscopia y duodenoscopia
![Page 9: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/9.jpg)
Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
• Gastroscopia y duodenoscopia
![Page 10: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/10.jpg)
Trasplante
5/1/2008 Octubre 2008
Diarrea+ malnutrición
+pérdida de peso
Retirar micofenolato
Junio/2008
DiarreaEDA: Macrófagos PAS+ (E. WHipple)
PCR T. Whippelli biopsia intestinal y
LCR negativas
Ceftriaxona 15 iv +Cotrimoxazol vo
Diarrea
ColonoscopiaSin hallazgos+
E. celiaca negativo+
malabsorción positivo
Abril 2010
![Page 11: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/11.jpg)
Abril 2010
Diarrea+ malnutrición
+pérdida de peso
Cotrimoxazol vo
Marzo 2011
Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg
de peso
![Page 12: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/12.jpg)
Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
Segunda porción del duodeno: Pliegues conservadosMarcada atrofia vellositaria Aplanamiento de la mucosa
![Page 13: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/14.jpg)
Abril 2010
Diarrea+ malnutrición
+pérdida de peso
Cotrimoxazol vo
Marzo 2011
Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg
de peso
Doxiciclina + Hidroxicloroquina
![Page 15: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Tuberculosis intestinal Baciloscopia en heces Biopsisa intestinal con cultivo de micobacterias
2. Infección parasitaria intestinal (Criptosporidium, Microsporidium, Giardia, Strongyloides): Cultivo de parásitos en heces con técnica de agar sangre Detección de Ag de Giardia y de Criptosporidium. Serología Strongyloides,
3. Infección por Hongos regionales Serología de Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Paracoccidioides brasilensis PCR en sangre de Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasilensis.
4. Enfermedad de Nieman-Pick: Microscopia electrónica de biopsia intestinal5. Linfoma intestinal: biopsias intestinales y Gammagrafía con Galio 6. Enfermedad celiaca: Tipificación HLA DR8,DR9/DQ4,DQ9.7. Amiloidosis : Tincción rojo congo de biopsias intestinales. 8. Infección por Norovirus: PCR Norovirus en heces
Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
![Page 17: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/17.jpg)
1. No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina
2. Estudio de tuberculosis Baciloscopias en heces negativo Cultivos de micobacterias en biopsia negativas
3. Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo
4. Estudio histológico de las biopsias intestinales Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo
Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
![Page 18: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/20.jpg)
Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de pesoMicroscopia electrónica
Enfermedad de Whipple
![Page 21: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/21.jpg)
1. No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina
2. Estudio de tuberculosis Baciloscopias en heces negativo Cultivos de micobacterias en biopsia negativas
3. Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo
4. Estudio histológico de las biopsias intestinales Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo
5.PCR de Norovirus en heces POSITIVO
Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso
![Page 22: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/22.jpg)
Norovirus es un Caliciviridae Descrito por primera vez en Norwalk en 1968 Genotipos:
– GI, GII y GIV patógenos humanos– GII.4 brotes epidemiológicos
RNA virus cadena única – Proteína mayor VP1 (cápside)– Proteína menor VP2
La causa más frecuente de diarrea aguda
Norovirus
![Page 23: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/23.jpg)
Niña 18 meses. Tx intestinal Diarrea de 120 días de evolución Detección de ARN de Norovirus Respuesta completa al disminuir la
inmunosupresión
Norovirus
Kaufman et al, Am J Transplant 2003 Am J Transplant 2003
![Page 24: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/24.jpg)
Primeros 2 casos en pacientes trasplantados renales1. Diarrea aguda con posterior eliminación asintomática
de norovirus a los 4 meses 2. Diarrea crónica que remite al disminuir la
inmunosupresión Diagnóstico
– RT-PCR norovirus en heces. – Biopsias duodenales:
• Atrofia de vellosidades intestinales • Inflamación crónica de la lamina propia. Westhoff et al. Nefrol. Dial. Trasnplant
2009
Norovirus
![Page 25: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/25.jpg)
9/78 receptores trasplante renal 1.3 a 125 meses tras el trasplante (media 42 meses) Eliminación viral 97 a 898 días. Cuadro clínico (234 a 898 días)
– Diarrea intermitente, dolor abdominal y deterioro renal pre-renal 100%– 5 pacientes requirieron ingreso hospitalario
Tratamiento: disminución inmunosupresión Estudio genético:
– Variaciones en las proteínas de la cápside: persistencia del virus
Schorn, et al. CID 2010
Norovirus
![Page 26: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/26.jpg)
• Diarrea en los pacientes trasplantados 22% en 3 años• 16/20 screening norovirus/sapovirus (16 positivos)• Diarrea por norovirus/sapovirus
94% crónicaMayor pérdida de peso, 8.7 veces más larga, mayor
reducción de MMF 80% rechazo agudo
Ross-Weill et al. Transplantation 2011
Norovirus
![Page 27: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/27.jpg)
Mujer 24 años. Tx cardiaco. Diarrea persistente por Norovirus ¡Pérdida de 10 Kg de peso! Curación clínica y microbiológica al sustituir
tacrolimus por everolimus ¿menor inmunosupresión o efecto antiviral?
Engelen et al. Transplant Int 2011
Norovirus
![Page 28: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/28.jpg)
Abril 2010
Diarrea+ malnutrición +
pérdida de peso
Cotrimoxazol vo
Marzo 2011
Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg
de peso
PCR Norovirus heces positiva
Inmunosupresión• Suspender azatioprina• Tacrólimus por everolimus • Reducir corticoides
Mayo 2011
Diarrea+ malnutrición +
pérdida de peso
Doxiciclina + Hidroxicloroquina
Julio 2011
Desaparece diarrea + mejora malnutrición + recupera peso
![Page 29: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/29.jpg)
Evolución del peso de la paciente
Inmunosupresión
![Page 30: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/30.jpg)
8-7-2011 12-8-2011 30-9-2011 14-10-2011
PCR POSITIVA
PCR NEGATIVA
Evolución de la PCR Norovirus en heces
Inmunosupresión
![Page 31: Mujer 31 años Natural de Ecuador (España 1999) Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062305/5681670b550346895ddb7751/html5/thumbnails/31.jpg)
Muchas gracias