MUERTE Y MORIR

Muerte y morir

Decía el poeta peruano César Vallejo: “Y he vis-to esos enfermos morir, precisamente, del amor

desdoblado del cirujano, de los largos diagnósticos,de las dosis exactas, del riguroso análisis de orinas yexcrementos...”, porque “Cruzaban así, mirando alos otros, como si más irreparable fuera morir deapendicitis o neumonía, y no morir al sesgo del pasode los hombres”. La muerte y el morir son cuestio-nes distintas, aunque relacionadas, y así han deser analizadas por la bioética. Definir a una perso-na como muerta, desde el punto de vista médico,significa que ningún tratamiento es posible pararevertir la situación de cesación de la vida. En unsentido amplio, sin embargo, al hablar de lamuerte en medicina se hace referencia no solo aaquellas cuestiones ligadas a la determinación dela muerte sino también a temas tales como cuidadodel paciente moribundo, prolongación de la vida,suicidio y eutanasia. La lengua inglesa ha diferen-ciado así la “muerte” (death) de un individuo, en-tendida como momento límite que distingue elestar o no estar vivo, del “morir” (dying) en tantoproceso de llegar a estar muerto y dejar la condi-ción de ser vivo. Ambos sentidos de la muerte enmedicina se vieron profundamente problematiza-dos en la segunda mitad del siglo XX. Pero la bioé-tica no debe tratar solo de la muerte ‘médica’ sinode todos y cualquiera de los aspectos morales quetengan que ver con la muerte humana en particu-lar y con la muerte de todo ser vivo en un sentidomás amplio y relacionado con la conducta huma-na. Por eso es que la pena de muerte (v. ) y el ‘ge-nocidio’ (v. ) no pueden dejar de ser consideradosparte de la reflexión bioética y de la posibilidad deesta para promover cambios sociales que procu-ren evitarlo.

La muerte natural. El artículo 103 del Código CivilArgentino dice: “Termina la existencia de las perso-nas por la muerte natural de ellas”. Sin embargo, elcódigo no aclara el significado que le otorga al con-cepto muerte natural. El uso del término ‘muertenatural’ con sus principales elementos distintivosse introdujo en medicina en 1799 con la obraInvestigaciones fisiológicas sobre la vida y la muer-te, de Xavier Bichat. Se distingue allí entre la ‘vidaanimal’ gobernada por el sistema nervioso vegeta-tivo de tipo involuntario y la ‘vida orgánica’ go-bernada por el sistema nervioso de la vida de rela-ción o autónomo. Con ello se deduce la distinciónentre ‘muerte natural’ y ‘muerte accidental’. En la‘muerte natural’, cuyo ejemplo sería la muerte quellega en la vejez luego de un proceso prolongadode progresiva insuficiencia de los órganos vitales,

primero se ‘muere’ el sistema de la ‘vida animal’ yfinalmente el de la ‘vida orgánica’; el corazón,como representación de la misma, es el último enmorir. En la muerte accidental o en la traumáticao por lesiones provocadas, tal como se entiendeen la medicina forense, el corazón puede detener-se sin que medie muerte ‘natural’ del otro sistema.Esta concepción médica se modificó en el sigloXIX cuando se entendió que la muerte cardiopul-monar era solo un prolegómeno de la muerte ‘ver-dadera’ expresada en la ‘muerte celular’, segúnVirchow, y por tanto que había que esperar la des-composición del cadáver, y de allí las legislacionesque demoraban el entierro veinticuatro horas.Uno de los diccionarios médicos más difundidosde la época, el de Littré y Robin, sostenía en 1873,al tratar el concepto de ‘muerte aparente’ comosuspensión de la vida animal sin interrupción dela vida vegetativa, que los signos certeros de lamuerte eran la rigidez cadavérica, la ausencia decontracciones musculares, las alteraciones de losglóbulos rojos y la putrefacción. En la segunda mi-tad del siglo XX, a la coexistencia en la aplicacióndel criterio médico habitual de determinación dela muerte no dudosa por paro cardiorrespiratorio,con las exigencias legales del tiempo de esperahasta la inhumación derivadas del criterio médicode muerte celular, se sumaron los criterios neuro-lógicos de cese de las funciones del cerebro en sutotalidad (Estados Unidos), o del tronco cerebral(Reino Unido), para la determinación de la muer-te que se aplica a la situación de trasplantes de ór-ganos. Toda esa historia indica que el mencionadoconcepto de ‘muerte natural’ tiene en medicina,como tantos otros conceptos, un desarrollo ligadoal estado de los conocimientos científicos y técni-cos de cada época, que no es unívoco y mucho me-nos absoluto. Cuando los juristas utilizaron el tér-mino ‘muerte natural’, no solo no pudieron dejarde lado las concepciones médicas contemporáneasexistentes para la determinación de la muerte, sinoque debieron encontrar en ellas los fundamentosempíricos necesarios para legislar. La convenciónjurídica ha tomado como conocimiento para sufundamentación las convenciones médicas decada época y ha respetado asimismo la práctica delos profesionales expertos y su saber científi-co-técnico en el sistema social de protección jurí-dica de las personas.

La determinación de la muerte por criterios neuro-lógicos. La ley 24193 sobre trasplantes de órganosen Argentina dice en su artículo 23: “El falleci-miento de una persona se considerará tal cuando se

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verifiquen de modo acumulativo los siguientes sig-nos que deberán persistir ininterrumpidamente seishoras después de su constatación conjunta: [...]”, ya continuación describe los signos que médica-mente se consideran necesarios para establecer elcese irreversible de las funciones del cerebro en sutotalidad. La utilización de este criterio neurológi-co para la determinación de la muerte no se oponea la aceptación del tradicional criterio de paro car-diorrespiratorio total e irreversible. Lo que la leyrecoge es la nueva concepción médica para unadefinición de muerte entendida como cese total eirreversible del funcionamiento integrado del or-ganismo humano en su totalidad. Que ese ceseirreversible del funcionamiento integrado seconstate por criterio cardiaco, respiratorio o neu-rológico, en tanto triángulo vital que requiere decada uno de ellos para funcionar en modo inte-grado, es equivalente. El poder mantener la fun-ción cerebral con asistencia mecánica en ausen-cia de respiración espontánea y latido cardiaco,así como el poder sostener la circulación y respira-ción aun con destrucción completa del cerebro, haobligado a redefinir los criterios para la determi-nación de la muerte. La perspectiva que considerael cese global de la actividad cerebral como crite-rio de muerte se centra sobre la pérdida de la ca-pacidad de funcionamiento corporal integradoque ocurre ante esa cesación. La vida de una per-sona no reside en la mera sumatoria del funciona-miento de diversas partes sino en la actividad delorganismo como una totalidad. Por ello es que nopuede tenerse en cuenta el funcionamiento celu-lar aislado o el de algunos órganos como el riñóno el hígado para definir la muerte. El corazón, lospulmones y el cerebro son esenciales porque, siuno de ellos se detiene, rápidamente se interrum-pe el funcionamiento integrado. Pero los defenso-res de los criterios neurológicos para determinarla muerte pueden dividirse en dos grupos. Por unlado están los que sostienen, como Pallis y otrosautores británicos, que el funcionamiento orgáni-co integrado requiere las capacidades de cogni-ción y respiración. En la muerte cerebral se pier-den estas capacidades y de allí que el cerebro, y enparticular el tronco cerebral, sea el órgano prima-rio regulador de la integración corporal. Por estoes que el funcionamiento cerebral tiene un papelbásico para la determinación de la muerte y el ce-rebro aparece como órgano ordenador del funcio-namiento integrado. En los Estados Unidos, sinembargo, y a partir del informe de la Comisión Pre-sidencial para el Estudio de los Problemas Éticosen Medicina (1982), se ha impuesto en cambio elcriterio que entiende el funcionamiento integradodel organismo como centro de un triángulo entrecorazón, pulmones y cerebro. Sin duda que el ce-rebro total tiene un papel fundamental para ese

funcionamiento, pero también pueden tenerlo,según los casos, las funciones respiratoria y circu-latoria. Estas pierden relevancia, sin embargo, encasos de asistencia respiratoria mecánica. Segúnla Comisión Presidencial, debe asegurarse enton-ces no solo la muerte del tronco cerebral sinotambién la del cerebro superior. De esta forma re-sultaría posible eliminar las ambigüedades e in-certidumbres propias del diagnóstico troncular.Por eso en su definición dijo: “El individuo que hasufrido tanto el cese irreversible de las funcionescirculatoria y respiratoria, como el cese irreversi-ble de todas las funciones del cerebro en su totali-dad, incluyendo el tronco cerebral, está muerto.La determinación de la muerte debe ser hecha deacuerdo con los estándares médicos aceptados”.Pero aunque el criterio de muerte cerebral total seha impuesto en la comunidad médica, los supues-tos y las consecuencias de ambos enfoques delmismo han recibido importantes críticas técnicasy conceptuales.

Bioética y Derechos Humanos. El 29 de abril de2002, la Corte Europea de Derechos Humanosdictó sentencia en el caso de Diane Pretty, pacien-te con una enfermedad neurodegenerativa pro-gresiva e incurable –enfermedad de la neuronamotora–, con alimentación artificial y expectativade vida pobre y de mala calidad, que demandabaal Reino Unido por supuesta violación de sus De-rechos Humanos. La paciente pedía autorizaciónpara que su esposo la ayudara a suicidarse y estepedido había sido rechazado en su país de origen(v. Suicidio y también Muerte, mortalidad y suici-dio). Los Derechos Humanos que se reclamabanen nombre de la Convención Europea de Dere-chos Humanos eran el derecho a la vida, enten-diendo su significado como disposición sobre lapropia vida (artículo 2. “El derecho a la vida de to-dos debe ser protegido legalmente”), el derecho ano tener tratamientos inhumanos o degradantes(artículo 3. “Nadie será sometido a tortura o aotros tratos o castigos inhumanos o degradantes”),el derecho a la autodeterminación o derecho a lavida privada (artículo 8. “Todos tienen derecho aque se respete su vida privada y familiar”), la liber-tad de pensamiento, conciencia y religión (artícu-lo 9. “Todos tienen derecho a la libertad de concien-cia, pensamiento y religión”) y el derecho a la nodiscriminación (artículo 14. “El disfrute de los de-rechos y libertades asegurados por esta Convencióndebe hacerse sin discriminación de ningún tipo”).Se reclamaba entonces en nombre de los valores yderechos a la vida, la identidad, la integridad y lalibertad. La Corte entendió que el derecho a lavida como posibilidad de rechazar tratamientosde sostén vital no era análogo al de la interven-ción de terceros para terminar con la vida; que laprotección contra tratamientos inhumanos era en


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un sentido negativo y no en el de obligación posi-tiva de no penalizar a quien brindara un trata-miento para terminar con la vida de otro; que laautodeterminación significaba el poder adoptarconductas para guiar su vida pero no para termi-nar con ella; que la interferencia del Estado eneste caso era necesaria en una sociedad democrá-tica para el respeto de los derechos de otros; quela libertad de conciencia de la paciente no permi-tía absolver a otro de su conducta; y que la prohi-bición legal del suicidio (más allá de no penalizar-lo en las tentativas fallidas) se aplicaba a todos losindividuos sin excepción. El caso Pretty formaparte de la bioética y de su relación con los Dere-chos Humanos. En un sentido comparativo regio-nal, sin embargo, es importante ver los supuestosde la salud como un derecho humano básico, enese caso europeo, y relacionarlo por ejemplo conla situación del derecho a la salud en América La-tina respecto a la falta de acceso a opioides para eltratamiento del dolor avanzado en enfermos ter-minales (v. Acceso al tratamiento del dolor severo).

La muerte y el morir en estos casos presenta otrasfacetas de la relación entre bioética y DerechosHumanos. Es claro que por el artículo 3 de la Con-vención Europea, y tal como se sostiene explícita-mente en el caso Pretty, si la demanda hubierasido por no acceder a tratamientos en esa situa-ción de sufrimiento, el fallo de la Corte Europeahubiera sido favorable. Asimismo, por el derechoa la preservación de la salud y al bienestar del ar-tículo XI de la Declaración Americana de los Dere-chos y Deberes del Hombre, así como por el dere-cho a la integridad personal contemplado en elartículo 5 de la Convención Americana sobre De-rechos Humanos, estos numerosos casos de pa-cientes que padecen sin el adecuado tratamientode su sufrimiento tienen que ser un ejemplo de labioética crítica que debería practicarse en Améri-ca Latina. Por eso es que la muerte y el morir ennuestra región nos indica la necesidad de refor-mular nuestra bioética para tematizar el ethosregional.

[J. C. T.]

La muerte y sus símbolos

Ricardo Hodelín Tablada (Cuba) - HospitalProvincial Clínico Quirúrgico Saturnino Lora

Múltiples símbolos de la muerte. Un símbolo es unarepresentación sensorialmente perceptible de unarealidad, en virtud de rasgos que se asocian conesta por una convención socialmente aceptada. Lamuerte como hecho que afecta al ser humano hatenido múltiples símbolos según la concepciónteológica, filosófica o científica que se tenga delmundo. Esta heterogeneidad se debe a que las di-ferentes maneras de analizarla no siempre coinci-den, mucho menos se complementan a plenitud.Definir a una persona como muerta presuponeque ningún tratamiento médico es posible pararevertir la cesación de la vida. Variado e interesan-te es el debate sobre la muerte y sus símbolos queinvade al mundo de hoy. Múltiples símbolos se re-lacionan con la muerte. Para algunos constituyefinal (acabamiento), otros la consideran consu-mación (plenitud), ruptura (cambio) o transfor-mación (realización definitiva). Históricamentelas diferentes culturas y tradiciones han practica-do distintos rituales simbólicos alrededor del fe-nómeno muerte. En la tradición judía, el signo devida por excelencia era la respiración. Maimóni-des, el más ilustre de los médicos judíos, decía que“si durante el examen del cuerpo ningún signo derespiración puede ser detectado en la nariz, la víc-tima debe ser dejada donde se halle, pues ya estámuerta”. Sin embargo, era una antigua creencia ju-día que el alma permanecía durante tres días sobrela tumba –antes de la partida–, por si el cuerpo se

restablecía, para volver a él. Recuérdese a Marta ya María visitando el sepulcro de Jesús, precisa-mente el tercer día después de su muerte. La fe enla resurrección proclamada por los judíos es unarespuesta a la necesidad de justicia de Dios, en elque creen y al que se entregan. En la tradición deljudaísmo ortodoxo, la vida es santificada comoparte de la labor del creador y posee un valor ab-soluto. Si la vida está amenazada, la reflexión ra-bínica considera permisible infringir todas lasleyes de la Torá (excepto la prohibición del homi-cidio, la idolatría y el adulterio) con el propósitode salvar la vida. En consecuencia, aunque la tra-dición ha reconocido la soberanía última de Dios,sobre la vida y la muerte, se ha mantenido abiertaa los adelantos tecnológicos que ofrecen la posibi-lidad de prolongar la vida. Debido a este firmecompromiso con la santidad de la vida, el judaís-mo ortodoxo se ha mostrado muy reaccionario aaceptar los adelantos tecnológicos que parecenpresentar un riesgo de acortamiento de la vida.Por ejemplo, la tradición se ha opuesto siempre alcriterio de la muerte encefálica, basándose en elcriterio tradicional del corazón y los pulmones.Ello ha conducido en la práctica al rechazo deltrasplante de órganos, ya que las normas que ri-gen la obtención de órganos presuponen la vali-dez del criterio de la muerte encefálica. Aunqueun trasplante puede salvar la vida de otra personaen un sentido teológico verdadero (informado porla Torá), no se considera que el donante estámuerto hasta que la respiración y la circulacióncesan.


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Simbologías de América Latina. En el vodú haitia-no, el culto a los muertos hace posible o más bienconstituye la base del culto a los espíritus. En laconcepción voduista la muerte le concierne alcuerpo social y a la comunidad entera y no es unevento que ocurre para el individuo solo. Precisa-mente el objetivo de los ritos alrededor de la muer-te consiste en hacer efectiva y definitiva la muertereal, física, del individuo, sin la cual seguiría elmuerto obsesionando a los vivos. Cuando hay unmuerto, uno de los miembros de la familia lanzaun grito que se llama en lengua creol ren. Al anun-cio del fallecimiento todos acuden; los vestidos ytodas las pertenencias del muerto se aíslan. Estaoperación significa que el acto real del fallecimien-to será poco a poco, una producción de la comuni-dad misma. Con este acto se separa al muerto de lacompañía de los vivos pues aún no está totalmentemuerto, hay que ayudarlo a terminar de morir.

Los grandes cambios sociales, las grandes con-quistas también han producido grandes cambiosen la manera de interpretar la muerte. Así, porejemplo, a la llegada de los españoles a México enel siglo XVI introducen una nueva concepción dela muerte, dándose una yuxtaposición de dos sen-timientos que en el fondo son diferentes, ya quetanto para el azteca como para el cristiano, la vidaes algo efímero y transitorio. Aunque para el hom-bre preshispánico el morir no implicaba la gloriaeterna o la condenación definitiva, parece ser queel México antiguo no conocía el concepto de in-fierno. Su concepción estaba vinculada a la ideade la inmortalidad, es decir, de la indestructibili-dad de la fuerza vital que subsistía más allá de lamuerte; era una ley natural que ni siquiera losdioses podían violar. Para el cristianismo, por elcontrario, la muerte representa el momento críti-co ya que define la perdición eterna o vida glorio-sa, en función de su conducta individual en la vidaterrenal. Así, a través del español conquistador elnativo se encuentra frente a un nuevo conceptode muerte, donde se ponen en evidencia los cua-tro fines últimos de la humanidad: la muerte, eljuicio, el infierno y el paraíso. Se añade la nociónde pecado como un hecho de responsabilidad in-dividua, el cual lo puede llevar al infierno y su re-dención le permitirá entrar en el paraíso. La pestede 1576 o cocoliztti exterminó aproximadamentea dos millones de indios. La explicación dada porlos frailes evangelizadores era eminentementecristiana, relacionada con los posibles presagiosde las profecías apocalípticas. Estos fenómenosexplican parcialmente por qué se introducen lostemas relacionados con la danza macabra y ladanza de la muerte, en los murales mexicanos dela época. Con la llegada de los españoles ocurreen México una desintegración social. Conformeafirma Tickell, “lejos de reconocer los valores de las

civilizaciones que habían descubierto, sistemática-mente se dedicaron a destruirlas”. El único Dios erasu Dios, las únicas creencias, sus creencias, lagran duda: ¿El indio tenía alma? Entretanto nadiedudaba de que la religión azteca era obra del mis-mo demonio. El resultado consistió en la destruc-ción de toda una sociedad, tanto en valores espiri-tuales como materiales. Para los practicantes delos cultos cubanos de origen yoruba, la muerte noes más que otra forma de vida: cuando el indivi-duo ha cumplido con éxitos el mandato o las ta-reas de depuración espiritual que le fueron enco-mendadas como ser encarnado; cuando ademáspor su obra material y espiritual se cumplen rigu-rosamente todos los rituales funerarios. Al mo-mento de su muerte él logrará trascender a di-mensiones que lo convierten en un Ku o espírituluminoso y, en posesión de esta condición o cate-goría, reencarnará en las esencias materiales queespiritual o energéticamente le sean afines. Elconcepto yoruba de la muerte concibe la existen-cia material como un periodo o estadio en el cualdebemos trabajar arduamente por conseguir elmáximo de perfección. En el espiritismo del cor-dón, el instante de morir no convierte al vivo ensu otredad o en una alternativa distinta, exterior osiquiera distanciada de sí misma. La muerte trans-forma o modifica, pero no acaba ni destruye, y es-tas mutaciones, que potencialmente siempre sonde mejoramiento, se llevan a cabo porque el he-cho de morir posee, inherente a su íntima y miste-riosa naturaleza, la facultad de liberar. El ser hu-mano visto desde la perspectiva del cordón ganaen autenticidad, gana en amplitud expresiva indi-vidual, alcanza el autorreconocimiento muchasveces ni siquiera logrado en vida. Todo esto es po-sible porque en el acto de morir se separa, se inde-pendiza el concepto social que en vida lo limitaba,aprisionaba y con frecuencia lo invitaba a simular.Para los espiritistas del cordón el límite entre lavida y la muerte, la pérdida de toda condición so-cial, sucede en el mismo instante que se detiene larespiración, condición que define a los seres hu-manos durante la vida.

ReferenciasP. Rodríguez del Pozo. “La determinación de la muerte.

Historia de una incertidumbre”, Revista JANO, vol. XLI, N°1036, 1993, pp. 23-29. - C. S. Campbell. “El significado mo-ral de la religión para la bioética”, Revista Boletín SanitarioPanamericano, vol. 108, N° 5-6, 1990, pp. 403-413. - L.Hurbon. “El culto de la muerte en el vodú haitiano”, Revistadel Caribe, vol. 23, pp. 8-12. - C. Tickell. Las civilizaciones deAmérica Precolombina en la vida después de la muerte, Méxi-co D. F., Editorial Hermes, 1992, pp. 85-97. - L. Vidal. “Con-cepto yoruba de la muerte”, en Muerte y religión, Santiagode Cuba, Editorial Oriente, 1994, pp. 17-21. - J. James. “Lavida y la muerte en el espiritismo del cordón”, en Muerte yreligión, óp. cit., pp. 23-54.


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Mortalidad materna

Maria Clara Albuquerque (Brasil) -Universidad Federal de Pernambuco

La mortalidad materna como indicador de salud.La epidemiología tiene una larga tradición comométodo para el estudio de la distribución de unproblema de salud en la población y para la inves-tigación de las razones de esa distribución. El co-nocimiento así producido ofrece una base racionalpara ayudar en la elección de las intervencionesque deben implementarse, en función de la situa-ción encontrada. Históricamente, el principal indi-cador para la evaluación de la salud colectiva, quetodavía es el más utilizado, es el de mortalidad. Esose puede explicar por facilidades operacionales: lamuerte es objetivamente definida, al contrario dela enfermedad, y todo fallecimiento debe ser regis-trado. Es necesaria la identificación de los indica-dores que tengan más capacidad de discriminacióny que sean aplicables de modo universal a todogrupo de la población, y también es necesario el es-fuerzo permanente de redefinición conceptual y deincorporación de metodologías más adecuadaspara captar la dinámica de las transformaciones.Los indicadores de salud se utilizan internacional-mente con el objetivo de evaluar, desde el punto devista sanitario, las condiciones higiénicas de losagregados humanos y también de ofrecer subsidiosal planeamiento de la salud, permitiendo el segui-miento de las fluctuaciones y tendencias históricasdel patrón sanitario de diferentes colectividadesconsideradas en una misma época o de la mismacolectividad en diversos periodos de tiempo (Me-dronho, 2002). Se entiende por mortalidad mater-na la que se debe a complicaciones que ocurren enel embarazo, el parto y el puerperio; de causas obs-tétricas directas o indirectas. La tasa de mortalidadmaterna, referida a una área y periodo determina-dos, se calcula de acuerdo con la expresión:

� �TMM

moi

NVK�

��

mod( . )311

donde mod y moi representan las muertes mater-nas debidas a causas obstétricas directas e indirec-tas; NV se refiere al número de nacidos vivos; y Kes una constante, potencia de 10, generalmenteigual a 10.000 o 100.000 (Medronho, 2002).

La mortalidad materna en América Latina. En paí-ses del llamado primer mundo, la mortalidad ma-terna ha disminuido de tal modo que ya no resultamás un índice adecuado de la calidad de la asis-tencia a la salud de la mujer (Behrman, 1986).Algo diferente ocurre en los países pobres deAmérica Latina y el Caribe, donde la limitaciónrelativa al análisis se debe al subregistro demuertes maternas y también al registro de los na-cidos vivos; probablemente como consecuencia

de la miseria, la exclusión social y la falta de aten-ción política a los cuales están vinculados. En esospaíses, la mortalidad materna se debe sobre todoa causas obstétricas directas. Se destacan hemo-rragias (20%), toxemias (22%), complicacionesen el puerperio (15%); otras causas obstétricas di-rectas (17%) y disfunciones resultantes del abor-to inseguro (11%), aunque se cree que esta cifraes todavía más grande. El 15% restante se debe aotras causas. Aunque se registre que en AméricaLatina el 82% de los partos son atendidos por per-sonal calificado, este número no solamente estápor debajo del de los países europeos y norteame-ricanos (99%), sino también tiene variacionesdentro de un mismo país cuando se comparan lasregiones rurales y urbanas (Centro Latinoameri-cano de Desarrollo Humano, CLAP). Hay particu-laridades regionales que diferencian claramente alas poblaciones más vulnerables (pobreza, raza yetnia, por ejemplo los indígenas y afrodescen-dientes) y que ponen a las mujeres en una situa-ción de miseria, abandono y exclusión social, loque aumenta la “mácula ética” en la resolución delos problemas de salud pública vinculados a lamortalidad materna en América Latina y en elCaribe. En el índice de mortalidad materna,cuando este se utiliza como indicador de calidadde la asistencia, es fundamental separar las muer-tes maternas producidas durante o como resulta-do del embarazo asociadas a otras enfermedadesmaternas, como enfermedades cardiacas severaso neoplasias malignas. Esto requiere el análisis in-dividual de cada muerte y su asociación a dos di-ferentes categorías: prevenibles y no prevenibles.Pero en ambos casos lo que parece pesar en lamortalidad materna es la llamada “ruleta social”.Si, por un lado, la epidemiología presenta cifras,por el otro, la bioética permite reflexiones sobrelos hechos. De un modo más específico, la refle-xión sobre la mortalidad materna combina dosgrandes paradigmas que algunos considerancomo interdependientes. Para otros, todo lo con-trario. Son los paradigmas de la Sacralidad y de laCalidad de Vida, en lo tocante al respeto de losDerechos Humanos. En América Latina y en el Ca-ribe, cerca de 22.000 mujeres mueren por año decausas relacionadas con el embarazo y el parto.No solamente el óbito debe llamar la atención,sino también la elevada incidencia de morbilidady de incapacitación funcional resultantes de unaasistencia inadecuada a la salud, tanto en el cam-po de la prevención como en el campo terapéuti-co. Y eso incluye la inadecuada atención e incenti-vo a los programas de salud de la mujer, en losmás variados sectores, que van desde el amaman-tamiento materno hasta la salud reproductiva, pa-sando por la cuestión de la violencia masculinacontra la mujer (CLAP, 2005). Por costumbre, la


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mujer en general ha sido puesta en la categoría demayor vulnerabilidad. Sin embargo, todavía lefalta la correspondiente protección. En muchaspartes del mundo no solamente se les usurpa supoder, sino también se les confisca su autodeter-minación en el seno de la familia y de la cultura enque viven, y así quedan sujetadas a las más violen-tas prácticas de daños físicos y de degradaciónpsicológica. Por fin, al considerarse el contexto enla bioética, en tanto esta trata de la dignidad de lavida y se sitúa específicamente en el medio cientí-fico buscando la convergencia amigable entre elsaber simbólico de la ética y el saber científico, alpensar sobre la mortalidad materna deben consi-derarse los contextos público, social y político(Pegoraro, 2003) como base para los programasque persiguen la disminución de la mortalidadmaterna en América Latina y el Caribe.

ReferenciasR. A. Medronho. Epidemiologia, Río de Janeiro, Edi-

tora Atheneu, 2002. - CLAP. “Resúmenes por tema. Emba-razo: complicaciones”, The Cochrane Library, Issue 1,2002. - Olinto Pegoraro. Ética e Bioética-Da substância àexistência. São Paulo, Editora Vozes, 2003.

El morir del niño

Rafael Torres Acosta (Cuba) - Facultad deCiencias Médicas de Holguín

Concepto. La muerte forma parte de un proceso;no podemos hablar de la vida sin tener en cuentaque esta tiene un final, más próximo o más lejanoen el tiempo. Sin embargo, a nadie se le enseña amorir, ni en la casa, ni en la escuela. La pedagogíade la muerte debiera empezar desde el comienzode la educación. Los padres no acostumbran a ha-blar de la muerte con sus hijos, como tampoco losmaestros con sus alumnos, pero esto es más gravetodavía cuando el médico evita hablar de ello consus enfermos, y mucho más aún que no preparena los futuros médicos para manejar esta situaciónque no nos es ajena en nuestro trabajo diario. Loscriterios de muerte, sobre todo en la neonatolo-gía así como en las edades pediátricas, están bienestablecidos, pero hay que reconocer de modoespecial en el recién nacido cierto grado de com-plejidad para interpretar signos clínicos, elec-troencefalograma, flujo cerebral, etc. Cuando alfinal de la vida la muerte hace acto de presencia,el moribundo, la familia y el equipo asistencial de-ben afrontarla. No todos la sienten de la mismamanera. Para el moribundo es “su” propia muerte,para la familia es la muerte de “otro” y para elequipo asistencial es un “fracaso”, un fallo de supoder.

Concepto que tiene el niño de la muerte. Lo que losniños entienden por morirse varía con la edad y eldesarrollo psicológico. Algunos autores concuer-dan en que el niño no tiene conocimiento de lamuerte antes de los tres años de edad. Otros plan-tean que para los lactantes y niños pequeños quetienen inteligencia sensomotora, la muerte essimplemente la separación. Un niño de esa edadexperimenta la separación de un padre a travésdel divorcio de la misma forma que experimenta-ría la muerte de un padre. La muerte no significa-ría más que ‘no estar presente para mí’. A los tresaños, el temor a la muerte suele ir unido al temora la separación de los padres. A los cuatro años es-tar muerto equivale a estar dormido. A los cincoaños piensan que morir no es definitivo y que laspersonas mayores pueden protegerlos contracualquier peligro, incluida la muerte. A los seisaños la idea de la muerte se hace cada día másreal, pues los niños entre seis y diez años utilizanel pensamiento concreto operacional; para ellos,la muerte es real, puede ocurrirle a las personas, yes irreversible. En la edad escolar, en general, losniños son más conscientes de una muerte próximade lo que se imaginan los adultos y desean senci-llamente morir en su casa, en su habitación, en sucama, rodeados de las personas que más quieren,con la seguridad de que no los dejarán solos. Exis-te cierto consenso en que el niño alcanza el con-cepto de muerte entre los ocho y los once años, yen que los adolescentes que ya han alcanzado ho-rizontes en la vida mueren muy angustiados cuan-do están conscientes; responden de manera simi-lar al adulto aunque a menudo adquieren tonosmás sentimentales. En general, admitiendo quede todos modos ni siquiera los adultos tienen unanoción precisa de la muerte, podemos decir que la“no noción” de la muerte se concibe como similara la noción de “sueño” y “partida”: el niño tieneconfianza en que uno puede despertar de ese sue-ño y que se puede volver después de esa partida.Se trata de un particular “sueño” y de un particu-lar “alejamiento” que no se presentan como miste-rio ni como algo definitivo. A este nivel, el niño nosabe captar la totalidad de la cesación de las fun-ciones ni menos aún la causa de la muerte.

Información a pacientes y familiares. En pediatría,las formas y los procesos de comunicación son va-riados, siempre considerando al niño y la familiacomo un todo, teniendo en cuenta además los dis-tintos medios socioeconómicos y las situacionesculturales variadas, las diversas estructuras o ro-les y valores familiares. La información completaal paciente es relativamente reciente en la prácti-ca médica, pero esto debe ser más bien un procesoque un reto y debe hacerse con sentido de la opor-tunidad. Aun así, siempre se debe decir la verdadal enfermo. En los niños, la información debe ser


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siempre veraz, pero no necesariamente completa,y el médico deberá estar en disposición de dar alniño la oportunidad de preguntar y deberá res-ponder adecuadamente sus interrogantes. La fa-milia necesita información sobre el diagnóstico, laextensión, la naturaleza, la gravedad y el pronós-tico de la enfermedad, el porqué de los síntomas,la procedencia de las órdenes de “no reanima-ción”, los métodos del manejo paliativo, los aspec-tos más relevantes del cuidado en el caso de su serquerido, los servicios disponibles en la comuni-dad, y las otras opciones que hay para la atenciónal enfermo terminal. La familia necesita sabertambién cómo manejar las diferentes preocupa-ciones que surgen ante una muerte en casa y, fi-nalmente, cómo hacer los arreglos funerarios unavez ocurrido el deceso de su ser querido.

Apoyo al enfermo, seres queridos y equipo de traba-jo. El apoyo fundamental que puede brindarse aun enfermo que va a fallecer consiste en el aliviodel dolor y otros síntomas o signos que provoquenmolestias y sufrimientos; además, se favorece lacompañía de los padres. La respuesta rápida a lallamada, la presencia en los momentos de angus-tia, el vaso de agua fresca o la almohada bien co-locada son algunas de las conductas simples diri-gidas a ello. Pero también lo son el intentardistraerlo del pensamiento fijo en la enfermedada través de actividades de diversión (juegos, lectu-ras de libros, etc.), el flexibilizar el periodo de lasvisitas e incrementar el número de acompañantesen los cubículos, cuartos o salas de hospitaliza-ción, y el autorizar la entrada de dos o más fami-liares incluyendo los niños. Debe intentarse, porotro lado, el control máximo de los síntomas quepresenta el niño y que le son molestos: vómitos,cefaleas, dolor, dificultad respiratoria, alimenta-ción dificultosa, utilizando para ello las vías quesean necesarias. Se evaluarán las necesidades so-ciales, psicológicas y emocionales del niño y, si suestado lo permite, se podrá autorizar la asistenciade una maestra domiciliaria. El apoyo a los her-manos puede resumirse en: i) dar al niño un con-cepto claro y no ambiguo de la enfermedad de suhermano o hermana y su causa; ii) permitir a loshermanos que visiten la clínica o el hospital; iii)designar a los hermanos a que ayuden en las ta-reas durante la atención en el hogar; iv) siempreque sea posible, asegurarles a los hermanos queno desarrollarán la misma enfermedad; v) darlesa los hermanos oportunidades para que liberensus sentimientos de resentimiento hacia sus pa-dres o hermanos; vi) dar una oportunidad a loshermanos para que se despidan de su hermano ohermana cuando se aproxima la muerte. En cuan-to al apoyo a los abuelos, otros familiares y ami-gos, debe considerarse que los abuelos necesitanque se les informe el diagnóstico de sus nietos,

pero esto debe hacerse con el consentimiento delos padres. También debe informárseles sobrecómo ayudar mejor, dado que pueden llegar a es-tar implicados muy de cerca en la atención diariaal niño dando ayuda a los padres. Otros miem-bros de la familia pueden sentir la necesidad dedespedirse del niño y se les debe alentar a que lohagan si ellos creen que es apropiado. No ha deperderse de vista que es muy significativo el grannúmero de personas afectadas por la muerte in-minente de un niño. Además de los padres, her-manos, abuelos y otros miembros de la familia,están los maestros, los amigos de la escuela y losamigos de la familia, todos los cuales necesitan unapoyo que requiere destreza y atención especialpara mantenerlo. Pero junto a este círculo de rela-ciones del niño a quienes el pediatra tiene la res-ponsabilidad de dar apoyo, también se encuentrasu equipo de trabajo. Con frecuencia el equipo deatención incluye médicos jóvenes, internos o estu-diantes de medicina que viven por primera vezuna situación de este tipo. Por otra parte, las en-fermeras y auxiliares de enfermería viven lamuerte del niño con una sensibilidad diferente ala del médico. Por eso es que necesitan igualmen-te apoyo e información completa como requisitoindispensable para elaborar sus propios senti-mientos, sobre todo en los casos que se ha decidi-do suspender tratamiento o no reanimar. Final-mente, si se decide que la etapa final del morirtranscurra en el domicilio, es importante no abru-mar a la familia con visitas médicas y de familia-res, como tampoco abandonarla. Para dar apoyo alos padres hay que ofrecerles toda la informaciónnecesaria sobre la enfermedad del niño y permi-tirles el contacto con su hijo. El fallecimiento delniño se les debe informar inmediatamente pero esmuy importante que el personal médico trate dealiviar la culpa paterna.

El duelo. Se entiende por duelo la toma de con-ciencia intelectual y emocional de la pérdida deun ser querido. No es un estado patológico y siem-pre precisa un tiempo para su elaboración. Tam-bién puede definirse como el conjunto de fenóme-nos psicológicos que se ponen en marcha encualquier persona delante de cualquier pérdida,frustración o dolor. Es un estado de pensamiento,sentimiento y actividad que se produce como con-secuencia de la pérdida. En líneas generales, seacepta que el duelo normal tarda unos 18 a 24meses en resolverse. El proceso comienza, porejemplo, cuando a un familiar se le comunica queexiste una enfermedad incurable. Un objetivo fun-damental en los programas de duelo es el acompa-ñamiento a lo largo del proceso, permitiendo la ex-presión natural de emociones y sentimientos.Las manifestaciones de duelo son variadas e inclu-yen sentimientos (tristeza, soledad, añoranza, ira,


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culpabilidad), sensaciones físicas (vacío en epigas-trio, opresión en tórax o garganta, disnea, hiperes-tesia auditiva, despersonalización, sequedad de laboca, insomnio y pesadillas), alteraciones cogni-tivas (incredulidad, confusión, presencia del fa-llecido, alucinaciones visuales y auditivas) y tras-tornos de conductas (alteraciones del apetito,conductas temerarias, retirada social, suspiros,hiperactividad, llanto, frecuentación de lugarescomunes con el fallecido). En los días posterioresal fallecimiento es deseable propiciar que hayauna reunión entre el equipo de atención y la fami-lia. Ello demuestra la preocupación del equipo desalud por ellos y es la oportunidad para despedir-se y agradecerse mutuamente. Permite informar yaclarar muchas dudas y temores que antes no sehabían podido expresar. Este contacto debe reali-zarse dos o tres semanas después del fallecimien-to. Se planificará otro encuentro con los padrestres a seis meses después para contestar las inte-rrogantes que se hayan quedado sobre la muerte yenfermedad del niño. Pero es muy importantepermitir a los padres hablar de su hijo, escuchan-do con atención y preocupación, aceptando y res-petando sus sentimientos. Es la mejor terapia quepuede ofrecer el médico antes y después del falle-cimiento de un niño. Finalmente, el equipo que haacompañado el proceso del morir del niño debesostener una reunión con los demás profesionalesde la institución de salud. Esta debe efectuarseuna vez que hayan concluido los estudios anato-mopatológicos o exámenes de laboratorios, comolos cultivos u otros que puedan haber quedadospendiente, y en ella se realizará un examen ex-haustivo del caso, revisando la historia clínica yseñalando posibles deficiencias en su confección,las dificultades diagnósticas o terapéuticas detoda la atención en una revisión ética y científicade excelencia.

ReferenciaRafael Torres Acosta. “Aspectos éticos de la muerte en

pediatría”, en Elementos para la enseñanza de la bioética,Bogotá, Ediciones El Bosque, Colección Bios y Ethos,1998.

Matar niños y niñas

Eva Giberti (Argentina) - Universidad deBuenos Aires

Matar niños y niñas constituye un antiguo ejercicioque no debe sorprendernos –aunque nos indigne–,como si fuésemos ajenos a las evidencias cotidia-nas que, en cualquier país y en el mundo, deja aldescubierto ese oficio de matar inocentes, o deprostituirlos –que es otra forma de matarlos–, ode esclavizarlos –que es otra forma de matarlos–,

o de abusarlos, incestuarlos o abandonarlos. Allado de quienes pelean diariamente por los dere-chos de los chicos, los defienden y comprometensu vida y su profesión en ello, tenemos un univer-so de maltratadores y homicidas potenciales espe-rando que una criatura quede a su merced. Másvale entender esto de una vez y terminar con la vi-sión idílica del “amor por los niños” que pareceríaestar a disposición de la comunidad toda. EnArgentina, un niño llamado Lucas, como unos me-ses antes otro niño llamado Marquitos, que teníaun año y ocho meses, fue muerto a golpes por elcompañero de su madre en diciembre de 2005después de haber sido reintegrado legalmente asu familia reconocidamente brutal. Se trata deiconos de un mundo de víctimas que transita dia-riamente delante de nosotros. Lucas fue el patéti-co protagonista de una situación que correspondeal ejercicio de la guarda de niños en espera de seradoptados, cumpliendo con el tiempo previo a laadopción, durante el cual los pretensos adoptan-tes y el niño se conocen y conviven durante seismeses. Quienes tienen que conocer a ambas par-tes son los psicólogos y los trabajadores socialesque estudian las características de la criatura y delas futuras familias adoptantes, y los jueces. Losjueces tienen la máxima responsabilidad porqueellos son los que dictaminan si esa familia puede ono hacerse cargo de ese niño o niña, después deestudiar los informes técnicos. Los profesionales acargo de realizar las visitas en los domicilios de lafamilia que asume la guarda tienen la obligaciónde hablar con él en el ámbito del grupo familiar ya solas; además de evaluar la actual situación fa-miliar y revisar si lo que se dijo en los informes ini-ciales, cuando los pretensos adoptantes se inscri-bieron, se mantiene tal cual. Porque una cosa es loque los futuros padres dicen durante las entrevis-tas para responder al informe y otra cosa es lo quesucede en los domicilios una vez que quienes nolograron engendrar han “conseguido” (palabraferoz y violenta de uso común en el ámbito de laadopción) un niño para ahijarlo. Los estudios téc-nicos a los que deben acceder quienes se propo-nen para ser adoptantes generan molestias en al-gunos de ellos, porque estiman que ocupandemasiado tiempo. Es el tiempo preciso para in-tentar discernir las características de las personasa las que consideraremos en condiciones de convi-vir responsablemente con una criatura. La fre-cuencia con que nos encontramos con personasviolentas y con personalidades cuyas neurosis re-claman una psicoterapia sostenida nos excusa decualquier tardanza. Lo grave reside en el caudal deadopciones que se organizan de manera ilegítima,aunque intervenga un juez, sin que, en oportunida-des, los aspirantes a guarda aporten un diagnósti-co resultante de los estudios que los organismos


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oficiales proveen. Y aun así, desde esos organis-mos, la desinformación, el descuido y la simplifi-cación que entraña la frase: “Tenemos que encon-trarle una familia al niño X” conducen a erroresmortales que no se justifican afirmando que haysucesos que no se pueden prever. Una criatura enguarda debe tener una supervisión pediátrica, ylos responsables por el seguimiento de esa guardanecesitan mantener contacto con ese profesionalque es quien desviste al niño para revisarlo y alque no se le pasan por alto los moretones inexpli-cables en sus cuerpos infantiles. Los jueces, cuyosescritorios están tapados por los expedientes,también pueden decir que creían estar haciendolo mejor. Y los profesionales intervinientes segu-ramente están convencidos de lo mismo. Pero losniños como Lucas están muertos. Los han matado agolpes aquellos a quienes el Estado les confió sucuidado. Y a esas personas las eligieron entre todosaquellos que ahora afirman que hay situacionesque no se pueden prever. Los profesionales tene-mos recursos para sospechar de los comporta-mientos de determinadas familias, sobre todo siconocemos las actividades de quienes las confor-man. Y en particular cuando el niño proviene deinstituciones, entrenado en obedecer, callarse laboca y aguantarse lo que pueda sucederle, porelemental y primario ejercicio de supervivencia.Años de trabajo con adoptantes, jueces, profesio-nales y chicos adoptados permiten afirmar que nonecesariamente se podrá prever, pero sí hay obli-gación de vigilar una vez que el Estado dijo haberencontrado una familia para una criatura. Niñosen estado de adoptabilidad que, aunque algunosprotesten por la afirmación, son considerados ciu-dadanos de segunda por haberse quedado sin sufamilia de origen. El trato que estos niños y niñassuelen recibir es lo que permite afirmar que, sibien no todos los jueces ni todos los profesionalespiensan y operan de ese modo, así podemos refe-rirnos sobre quienes suponían hacerle “un favor”a Lucas al encontrarle una familia. Sin haber en-tendido, ni aprendido, que ese es, era, “el dere-cho” de Lucas, defendido por la Convención de losDerechos del Niño. A niños como Lucas no se leshace favor alguno al buscarle una familia –y ya ve-mos de qué índole puede ser ese favor–, sino quesolamente se cumple con la ley que debió prote-gerlo y que reclamaba una familia para él. Poreso debemos reclamar e insistir en la capacita-ción del personal que interviene en la vida de loschicos, cualquiera sea su rango y su especialidad.Particularmente en materia de violencia, ya queactualmente matar, violar, explotar, prostituir ydrogar a niños y a niñas constituyen un eje infor-mativo de la cotidianidad. Unas veces se trata deun niño en guarda esperando una adopción, otrasveces son sus padres, en otras oportunidades el

compañero de la madre: se trata de quienes en lasfunciones familiares intercalan el derecho de ma-tar. Porque la paternidad y la maternidad estánasentadas en sujetos que priorizan su necesidadde satisfacción y de alivio: “Lo castigaba porqueme hacía perder la paciencia, me ponía nervioso” esuna de las frases favoritas de los golpeadores y ho-micidas. Cuando en la práctica profesional al-guien pregunta: “¿No será gente enferma?”, desdeesa práctica profesional podría responderse:“Usted, ¿por qué piensa que son enfermos? Porque silo fueran quedarían exculpados de sus violencias.¿O usted supone que quien mató a Lucas solamentelo golpeaba a él? ¿A qué se debe este afán suyo poratenuar la responsabilidad de quien mata un chicoa golpes?”. Y su contestación sería: “Sí, pero siem-pre hay que pensar en la alternativa de la enferme-dad”. Pensar en esas alternativas constituye, almismo tiempo, la escapatoria para probar la faltade imputabilidad de quienes ejercen el supuestoderecho de golpear y de matar. De solicitar serconsiderados ciudadanos con todas las garantíasque la ley les otorga, desconociendo el derecho ala vida de sus víctimas. Lo desconocen, lo niegan,pero no lo ignoran; eligen “dejarse ir” en el torbe-llino placentero de su violencia envolvente. Esasgarantías son las que no tuvieron niños comoMarquitos o Lucas. Porque hay un universo con-sentidor, indiferente y cómplice que –contra todoslos esfuerzos y prácticas de quienes no dejamos dedenunciar, escribir, protestar y alertar– sigue gol-peando y matando. Porque para eso existen loschicos, en tanto sujetos destinados a producir sa-tisfacción y alivio de “sus nervios” a los adultos.Además de disponer del innombrable pero pre-sente placer que produce el destruir vidas. Lucas yMarquitos, dos nombres para recordar, sabiendoque ambos podrían estar vivos si los responsablespor ellos hubiesen entendido que la Convenciónde los Derechos del Niño ha sido escrita con lasangre, con los huesos quebrados y con los sexosviolados de millones de niños y de niñas que estánen este planeta sin haberlo elegido.

Enfermedad terminal

Andrés Peralta (República Dominicana) -Comisión Nacional de Bioética

El enfermo terminal. En la medicina actual uno delos dilemas éticos más difíciles es decidir cómomanejar pacientes con enfermedad terminal:“[…] hay circunstancias en las cuales el médicoconsciente se pregunta hasta cuándo debe o debieraluchar contra la muerte inminente, con todos losmedios a su alcance” (Basso, 1993). En estas situa-ciones debe prevalecer el principio de respetar losdictados de la Ley Natural en el ciclo evolutivo de


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la vida humana. El enfermo terminal es aquel quepadece una enfermedad grave o incurable y quienpor el deterioro fisiológico de su organismo seencuentra en la fase final de su existencia. La en-fermedad o síndrome terminal se define como elestado clínico que indica expectativa de muerte acorto plazo. Se presenta comúnmente como unproceso evolutivo final de algunas enfermedadescrónicas progresivas cuando se han agotado losremedios disponibles. El diagnóstico de síndrometerminal se basa en la existencia de los siguientesfactores: a) enfermedad causal de evolución pro-gresiva, b) pronóstico de supervivencia de pocosmeses, c) ineficacia comprobada de los tratamien-tos y d) pérdida de la esperanza de recuperación.Las fases por las que discurre la enfermedad ter-minal son: 1. Prediagnóstico y diagnóstico, 2.Enfermedad establecida y 3. Deterioro y declina-ción. Dentro de las posibles reacciones que tieneun enfermo ante la muerte se han descrito clásica-mente las siguientes: choque, negación, ira/enfa-do, negociación, depresión, resignación y acep-tación. Lo que sucede con el paciente, sucede tam-bién con la familia.

Periodos en la asistencia del enfermo terminal. Cua-tro periodos bien definidos pueden caracterizarseen el manejo del enfermo terminal. 1. Asistenciatradicional desde la Edad Media: hasta el adveni-miento de las conquistas sociales que posibilita-ron una mejoría en las condiciones materiales devida y un aumento importante del promedio devida del ser humano, no había tanto problema enaceptar o convivir con la realidad de la muerte. Demodo paralelo, pero no ajeno a la problemática delos pacientes terminales, continuó la tradicionalasistencia en Occidente, que se había instituidopara ellos desde la Edad Media: el abandono res-pecto a las necesidades de la cotidianidad sobre loconcreto y el énfasis en la búsqueda de lo espiri-tual como único camino al final de la vida. Paraestos pacientes era natural, y aún hoy día lo espara muchos, el morir presa del dolor y síntomassin alivio, pauperizados hondamente en su divinacondición humana. 2. El modelo biomédico carte-siano, organicista y positivista del siglo XVII: eldesconocimiento que se tenía sobre las enferme-dades en general y también el desconocimientosobre cómo se podía intervenir en ellas para con-trolarlas, determinaban que los sucesos que ro-deaban la enfermedad terminal no fueran suscep-tibles de ser comprendidos ni abordados por laóptica cartesiana, organicista y positivista delmodelo médico imperante. Por tanto, lo mejorera abstenerse de actuar en estas circunstancias ydejar de lado, solos y abandonados a los pacien-tes a la hora de morir. 3. El progreso biotecnoló-gico (1945): al concluir la Segunda Guerra Mun-dial, los progresos biotecnológicos ofrecieron a la

medicina la posibilidad de cruzar el límite de lavida y la muerte. Sin embargo, el resultado de laaplicación desmedida de la biotecnología no fuemejor que el abandono, y proliferó el encarniza-miento terapéutico, el uso indiscriminado de lasintervenciones médicas destinadas a prolongarmás la agonía, en detrimento de la vida misma, y aretardar la llegada de la muerte, el destino final ynatural del hombre. 4. Los cuidados paliativos(1960): uno de los campos de desarrollo más im-portantes para la bioética fue sin dudas el concer-niente a la atención que merecen los pacientesterminales. Esta ha sido una de las áreas de aten-ción de salud que más significativos alcances hanregistrado en los últimos treinta años. Los cuida-dos paliativos se definen como el cuidado profe-sional, científico y humano orientado a atender,de modo integral, las necesidades fundamentalesdel enfermo terminal. Comprenden un conjuntode acciones sistemáticas dirigidas a satisfacer lasnecesidades existentes del enfermo terminal, enun esfuerzo conjunto de todos los actores, enca-minado al mejoramiento continuo de la calidadde vida, el alivio del sufrimiento innecesario y unamuerte digna. Para esta atención de los pacientesterminales se requiere la conformación de unequipo multidisciplinario que permita de maneracoordinada analizar los problemas y las necesida-des, ordenar las prioridades y establecer los méto-dos de acción con médicos, psicólogos, enferme-ras, antropólogos, terapistas de rehabilitación yocupacionales y los asesores espirituales, todoslos cuales habrán de asumir responsabilidadesespecíficas. En el ideario médico actual existeuna permanente confrontación entre el conceptodel hombre como medida de todas las cosas y elconcepto teológico fundamental agustiniano delhombre como el camino de Dios. El diálogo bioéti-co fundamentado en valores, virtudes y principiosdebe intervenir en las implicaciones ontológicasdel debate, así como también en el análisis de losconceptos de eutanasia, distanasia, ortotanasia ycacotanasia.

Conceptos fundamentales para el manejo del pa-ciente terminal. Existen cuatro conceptos funda-mentales en el manejo del paciente terminal: laesperanza, la verdad tolerable, la calidad de viday la dignidad humana. 1. La esperanza: hay quedecir que una de las lecciones más importantesque aprenden los médicos al tratar los enfermosterminales es no permitir nunca que los pacientesla pierdan, incluso cuando es obvio que están mu-riendo. Estos enfermos manifiestan diversos tiposde esperanzas, que en muchos casos pueden serreforzadas por la actitud del médico y otras vecesdebilitadas e incluso destruidas. La esperanza sedefine como “el estado de ánimo en el cual se nospresenta como posible lo que deseamos”. Es deber


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supremo del médico cerciorarse de que las espe-ranzas que ha hecho concebir a su paciente no soninfundadas. En ocasiones se comete el error de nodecir al paciente “toda la verdad” por temor a“quitarle su única esperanza” y de privarlo quizásde la única posibilidad de la tranquilidad que a ve-ces acompaña a la muerte cuando sigue su curso,por la “falsa esperanza” de una mejoría inalcanza-ble. 2. La verdad tolerable: en la medicina de hoyes lógico aceptar la verdad tolerable como un ob-jetivo al que hay que atender, ya que se trata de unsigno de buena práctica médica en el trato y lainformación al enfermo y a sus familiares. Solocuando existe la costumbre de procurar infor-mar a los enfermos y por tanto de haber cometi-do errores por exceso o por defecto, se puedeadquirir la sensibilidad necesaria para comuni-car a cada paciente la cantidad de informaciónque puede soportar. 3. Calidad de vida: la calidadde vida es un concepto muy importante en el cui-dado de salud y el cual debemos tener siemprepresente en la enfermedad terminal. Muchos delos avances en el sostenimiento de la vida en lafase terminal de una enfermedad tienen relacióncon “la satisfacción que un individuo tiene de supropia vida y de la dignidad con que la ha vivido”(Villamizar, 1995). De acuerdo con Diego Gracia,la calidad de vida comprende por lo menos tres ni-veles: calidad de vida privada o de máximos, di-rectamente relacionada con los principios éticosde autonomía y beneficencia; calidad de vida pú-blica o de mínimos, que depende de los principioséticos de no-maleficencia y de justicia; y el criteriode excepcionalidad, que permite justificar excep-ciones a la norma de acuerdo con criterios de cali-dad, a la vista de las circunstancias que se produ-cirían de no hacerse así (Gracia, 1996): “En tantola vida humana sirve para la realización de la liber-tad humana, debe ser mantenida con todos los me-dios apropiados razonables, siempre que la personacompetente pueda considerar que tal proceder sirvaa ese objetivo”. 4. Dignidad humana: la dignidadse define como “la calidad o el estado de ser valora-do, apreciado o respetado”. Es ese algo que consi-deramos poseer o que percibimos que poseen losdemás. Fundamentamos la dignidad humana enlos valores morales de cada ser humano con su co-rrespondiente significado y validez intrínsecos.Este concepto nos permite afirmar que todos losseres humanos tienen dignidad: “La dignidad noes enajenable, nadie y ninguna circunstancia puedequitarle dignidad a un ser humano. La dignidad espuramente cualitativa. No admite distintos nivelesy es la misma para todos” (Mejía, 1997).

Necesidades y derechos del enfermo terminal. El pa-ciente con enfermedad terminal tiene necesida-des biológicas de control de síntomas (dolor, des-nutrición, sangrado, infecciones) y de manejo

anticipado de eventos clínicos previsibles y cui-dado práctico; necesidades emocionales desoporte psicológico y manejo profesional a sustemores, angustias y depresiones, y de manteneruna comunicación abierta y franca para guiarlocon prudencia en la toma de decisiones; necesida-des espirituales de asegurarle el soporte en suscreencias religiosas y en sus inquietudes existen-ciales, manteniendo la comunicación permanenteen el apoyo espiritual y respetando sus creencias yvalores culturales en la toma de decisiones; y ne-cesidades sociofamiliares de soporte por sus seresqueridos, de una comunicación cálida, afectiva ypermanente, y de tomar decisiones compartidasteniendo acompañamiento hasta el final. Para darrespuesta a esas necesidades se ha postulado unDecálogo de los Derechos del Enfermo Terminal.1. Vivir hasta el máximo de su potencial biológi-co, emocional, espiritual, vocacional y social. 2.Vivir de modo independiente y alerta. 3). Teneralivio a su sufrimiento físico, emocional, espiri-tual y social. 4. Conocer o rehusar conocer todo loconcerniente a su enfermedad y a su proceso demorir. 5. Ser atendido por profesionales sensiblesa sus necesidades y temores en su proceso deaproximación a la muerte, pero competentes ensu campo y seguros de lo que hacen. 6. Ser el ejeprincipal de las decisiones a tomar en su etapa fi-nal de vida. 7. Derecho a que no se le prolongue elsufrimiento indefinidamente ni se apliquen medi-das extremas y heroicas para sostener sus funcio-nes vitales. 8. Derecho para hacer el mejor usocreativo posible de su tiempo. 9. Derecho a quesean tomadas en cuenta las necesidades y los te-mores de sus seres queridos en el manejo de suproceso, antes y después de su muerte. 10. Morircon dignidad, tan confortable y apaciblementecomo sea posible.

Morir con dignidad y eutanasia. “Aquellos que su-gieren que no se debe permitir jamás que una perso-na muera y que se debe agotar todo esfuerzo paramantener una simple vida biológica a toda costa,sin tomar en consideración el sufrimiento del pa-ciente, actúan en contra de la dignidad humana ypor ende actúan en forma inmoral. Continuar lu-chando contra una enfermedad que ha vencido, sinmás metas que prolongar la vida, puede ser unaarrogancia absurda. Esto no es muerte con digni-dad” (Sulmasy, 1997). La aceptación de la muertepropia una vez que ha llegado a ser inevitable, esaceptar la verdad de que la vida humana no tieneun valor infinito. Enfrentar la mortalidad propiaes un acto a favor y no en contra de la dignidadhumana. Resistir la muerte o aceptar la muertepor algo superior a la vida propia es también má-ximamente honorable. Morir con dignidad es mo-rir en forma honorable, anunciando y no renun-ciando a la propia dignidad esencial. En cuanto a


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la eutanasia, que etimológicamente es “buenamuerte” y tiene una larga tradición en la historiade la humanidad, no la tiene igualmente en la his-toria de la medicina. Diversos factores sociales,culturales y políticos han actualizado el tema enlos últimos tiempos. Su aceptación social va liga-da también al eufemismo del significado del tér-mino: muerte dulce, buena muerte, muerte mise-ricordiosa, o muerte por piedad. Pero se ha dichoque “La eutanasia y el suicidio asistido son inmora-les porque atacan los cimientos mismos del valorhumano que hace posible todos los demás valores,como la dignidad inherente a la vida humana”(Sulmasy, 1997). En la Declaración del Consejode Asuntos Éticos y Judiciales de la AsociaciónMédica Americana se establece: “El término euta-nasia activa es un eufemismo para matar intencio-nalmente a una persona; esto no es parte de la me-dicina, con o sin consentimiento del paciente […],la determinación intencional de terminar con lavida de un ser humano por otro ser humano, es con-traria al ordenamiento público, a la tradición médi-ca y a las más fundamentales medidas de los valoresy de la dignidad humana”. En este tema es esencialla conciencia personal del médico bien formadoen su doble función indisoluble del deber clínico yel deber ético. El juicio recto, el sentido comúnvirtuoso y la prudencia son elementos esencialesen la toma de conciencia ante los casos y dilemascontrovertibles, como la eutanasia. Cabe concluirdiciendo que los médicos deben responder en for-ma más afectiva a las necesidades de los pacientesmoribundos y expresar más compasión. Sin embar-go, el afecto sin verdad no es compasión. Los pa-cientes moribundos necesitan que sus médicos los“sanen”. Los médicos, con su actitud, deben ase-gurarles en todo momento que no han perdido sudignidad, que continúan teniendo valor, honor yestima. Los que mueren necesitan médicos que re-conozcan que sus vidas tienen significado y valor yque, aun cuando el hombre no es un ser infinito, enél no están nunca ausentes los valores fundamenta-les de todo ser humano.

ReferenciasD. Basso. Nacer y morir con dignidad, 3ª ed., Buenos

Aires, Ediciones Desalma, 1993. - B. Serret. “La atenciónal paciente terminal”, en J. Acosta (ed.), Bioética desdeuna perspectiva cubana, La Habana, Ed. Centro Félix Vare-la, 1997, pp. 158-164. - A. S. Rubiales, Y. Martín, M. I. DelValle, M. I. Garavis, C. Centeno. “Información al enfermooncológico: los límites de la verdad tolerable”, Cuadernosde Bioética, Grupo de Investigaciones en Bioética de Gali-cia, 1998; 9 (33), pp. 45-54. - E. Villamizar. “Atención a losderechos del enfermo terminal: la transición hacia lo cua-litativo”, Santiago de Chile, Cuadernos del Programa Re-gional de Bioética (OPS), 1995, Nº 1, pp. 107-120. - D.Gracia. “Ética de la calidad de vida”, Santiago de Chile,Cuadernos del Programa Regional de Bioética (OPS), 1996,

Nº 2, pp. 41-59. - D. Sulmasy. “Muerte y dignidad huma-na”, Santiago de Chile, Cuadernos del Programa Regionalde Bioética (OPS), 1997, Nº 4, pp. 171-186. - D. Gracia. “Elproblema del sufrimiento humano. Perspectiva histórica”,Conferencia en Universidad de Puerto Rico, 1999. - J. G.Mejía. “Implicaciones del tratamiento a pacientes termi-nales”, Memorias Congreso Internacional de Bioética, Bo-gotá, Universidad de la Sabana, 1997, pp. 317-321. - A. H.Navegante, S. Litovska. “El paciente terminal: un enfoqueepistemológico”, Quirón, 1996, Vol. 27, pp. 42-45.

La muerte y el morir por VIH/sida

Juan Carlos Tealdi (Argentina) - Universidadde Buenos Aires

Los enfermos terminales de VIH/sida. El caso de lospresos enfermos terminales de sida es un buenejemplo de la reformulación bioética sobre lamuerte y el morir. En abril de 1996, el juez Rober-to Falcone, del Tribunal Oral Federal de Mar delPlata, Argentina, falló en favor de dejar en liber-tad a Adrián Monterde de 24 años, enfermo de“un cuadro avanzado de sida complicado con enfer-medades intercurrentes tales como meningoencefa-litis y criptococosis” y preso en el penal de Batán,para que pudiera “morir con la dignidad que le co-rresponde por el hecho de ser humano” (v. Morircon dignidad). El fallo se basó en el inciso 2 del ar-tículo 495 del Código de Procedimiento Penal Na-cional (CPPN) que en los casos de condenadosgravemente enfermos cuya pena pusiera en peli-gro inmediato su vida prevé el diferir la ejecuciónde la privación de libertad; en el artículo 18 de laConstitución Nacional, y en el artículo 10 del Pac-to Internacional de Derechos Civiles y Políticos yel artículo 6 de la Convención Americana de Dere-chos Humanos, ambos de jerarquía constitucional(artículo 75, inciso 22 de la Constitución) y referi-dos al trato humano y el respeto de la dignidad delas personas privadas de su libertad. El 6 de mayode 1996, dos enfermos terminales de sida del penalde Olmos en la provincia de Buenos Aires iniciaronuna huelga de hambre solicitando una excarcela-ción extraordinaria “para morir con dignidad”. Aldía siguiente se les sumaron otros dos enfermosterminales y luego los cincuenta y cuatro reclusosseropositivos restantes detenidos en el penal,quienes pedían se considerara el antecedente deMar del Plata del mes anterior. De los cincuenta yocho presos infectados, once estaban enfermos yeran asistidos en una sala especial del hospital dela cárcel. De los cuatro enfermos terminales, uno–Daniel Abdala– que se encontraba en situacióncrítica tenía abiertas dos causas, y ante la solicitudde excarcelación en una de ellas que lo involucra-ba en robo seguido de homicidio con pedido de re-clusión perpetua, la Cámara de Apelaciones en loCriminal, de Morón, había negado la solicitud,pero en la otra causa un tribunal de San Isidro le


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otorgaba el pedido. Pese al reclamo de misericor-dia del obispo de Morón a la Cámara, esta decidiótrasladar al detenido a un hospital considerandoque su casa no era el lugar más adecuado para sucuidado. El detenido rechazó el ofrecimiento y pi-dió su libertad dando al estado de los reclamosuna nueva situación a la que luego se sumaríanotros presos. Algunos especialistas cuestionaronel fallo que veía diferencias entre conceder o no laexcarcelación de acuerdo con el tipo de delito ysostuvieron que si el derecho es el de no tener unasobrecarga en la pena todos tendrían derecho amorir dignamente; pero no encontraron derechoen solicitar la libertad.

Prisión preventiva y ‘no mortificación’. También enmayo de 1996 otros fallos volvieron sobre la cues-tión. Después de un fallo negativo del juez Rober-to Marquevich a la excarcelación, la Cámara Fede-ral de San Martín concedió este pedido a unprocesado por narcotráfico con prisión preventivay afectado de sida en un estadio avanzado con pa-tología meningoencefálica y necesidad de “cuida-dos permanentes difíciles de lograr en su lugar dedetención”, lo que marcó una diferencia con el fa-llo de Mar del Plata que se había expedido sobreun preso con condena firme. Los jueces interpre-taron que si bien el beneficio de la “no mortifica-ción” del detenido en la ley es expreso para loscondenados, por el principio de igualdad ante laley y la presunción de inocencia del detenido conprisión preventiva debían equipararse ambas si-tuaciones, a la vez que se hacía prevalecer el valorde la vida humana frente a cualquier clase de re-tribución por parte de los detenidos. El 9 de mayo,al día siguiente del fallo de la Cámara de San Mar-tín, la huelga de hambre de los presos reclamandola liberación de los enfermos terminales de sida seextendió a los penales de La Plata y Mercedes y al-canzó a ciento veintidós reclusos seropositivos.Una diputada nacional presentó entonces un pro-yecto de declaración para que todas las instanciasjudiciales adoptaran un criterio idéntico al de laCámara de San Martín.

De la conmutación de penas al cambio definitivo. El11 de mayo, cuando se habían sumado a la huelgaotros veintidós presos del penal de San Nicolás, elgobernador de la provincia de Buenos Aires admi-tió la posibilidad de conmutar la pena a presos en-fermos terminales de sida señalando que veintedías antes ya lo había hecho en un caso. Se dijoentonces que desde 1987 habían fallecido sesentapresos infectados con VIH en las cárceles de laprovincia y que existían cuatrocientos cincuentaenfermos de sida en las distintas cárceles provin-ciales. La realidad era que el 90% de la poblacióncarcelaria seropositiva era procesada sin conde-na. El 17 de mayo, sin haber obtenido respuesta a

sus reclamos y con la intención de interpelar antetribunales internacionales, los presos suspendie-ron la huelga de hambre con los cuatro enfermosterminales muy deteriorados en su salud. El 22 demayo el Tribunal Oral en lo Criminal No. 18 conce-dió la excarcelación de un enfermo en estadio IVde su enfermedad, basándose en una aplicaciónextensiva del artículo 495 del CPPN ya citado. El24 de mayo, el Presidente de la Nación firmó eldecreto 528 conmutando la pena de once deteni-dos enfermos terminales que habían cumplidoentre tres y nueve años de prisión, y estaba a lafirma del presidente un decreto similar que bene-ficiaría a otros doce enfermos. Los supuestos éti-cos, jurídicos y políticos ante la muerte y el morirde quienes convivían con VIH-sida habían cam-biado definitivamente.

ReferenciaJuan Carlos Tealdi. “Responses to AIDS in Argentina:

Law and Politics”. En Stan Frankowski (ed.), Legal Respon-ses to AIDS in Comparative Perspective, The Hague, KluwerLaw International, 1998, pp. 377-419.

Suicidio. Aspectos filosóficos

Julio Cabrera (Brasil) - Universidad de Brasilia

Síntesis conceptual (o cómo rehusar toda síntesis).Un concepto filosófico, en la medida en que res-ponda a una necesidad profunda de organizaciónde la experiencia humana, nunca puede ser defi-nido de antemano, sino que se desarrollará en susdespliegues internos a medida que vaya siendoutilizado dentro de procesos reflexivos señalados.Así, lo que sea suicidio solo podrá obtenerse des-pués de retomarlo conceptual, histórica y reflexi-vamente. Y aun así, al final de ese proceso, el con-cepto habrá sido tan solo reflexionado para quepermanezca abierto y retomable, y no por habersido encerrado en una definición. Lo único que sehace al decir que suicidio significa, literalmente,“matarse a sí mismo”, es colocar la primera piezade un juego conceptual para que alguien (unomismo u otro) comience a pensar dentro del dina-mismo irresistible del propio concepto. “Matarsea sí mismo” está compuesto por dos partes, igual-mente problemáticas, que ya invitan a la aperturade esta presunta definición previa. “Matarse” (o,como pintorescamente se dice, “darse la muerte”)puede abarcar muchas acciones humanas bastan-te distintas: un ser humano que muere tomandoveneno sabiendo que lo es, otro haciendo ayuno,un tercero precipitándose desde la montaña quepretendía escalar, un cuarto que participa de unaacción terrorista autodestructiva, un quinto quemuere cuando otros desconectan, a pedido suyo,el aparato que lo mantenía vivo, etc. De cada uno


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de ellos se podría decir que se ha “matado a sí mis-mo”. Pero las acciones humanas son ambiguas yabiertas, nunca se reducen a series de motivos li-neales. El sentido común diría que el primer casocitado es claramente un “matarse a sí mismo”,mientras que el segundo es más incierto, oscilan-do entre suicidio y accidente, el tercero es casi se-guramente un accidente, el cuarto una inmola-ción y el quinto un suicidio indirecto. Pero elfactor “accidental” es recurrente y puede hacersepresente en cualquiera de los cinco casos, y hastase podría decir que el suicidio refleja el carácter“tropezante” de las acciones humanas (Freud, Psi-copatología de la vida cotidiana, VIII). Lo que suelealegarse como diferencial es la “intención de mo-rir”, inclusive con independencia de los resulta-dos (puede ser una intención exitosa o no), y tra-tando de dejar de lado aquel aspecto “accidental”.Pero la cuestión es que la noción de “intención demorir” es tan problemática como la de “matarse así mismo”. Pues también la persona que tomaveneno puede no haber tenido “intención de mo-rir”, y no está libre de la “accidentalidad” de lasacciones humanas. En el caso de seres humanosque hacen ayuno (como Gandhi) o que practicandeportes peligrosos (como Ayrton Senna) es muydificultoso afirmar, con certeza, que ellos “no te-nían intención de morir”, sino de, por ejemplo,hacer una protesta política o superar un récord(pues, ¿por qué esa extraña aproximación fasci-nada a lo que puede tan fácilmente destruir?). Yen el caso de los suicidas políticos o los que acep-tan suicidio asistido, es difícil afirmar taxativa-mente que ellos “querían morir”, en tanto las mo-tivaciones humanas nunca son unidimensionales,siempre están como estratificadas y en cruza-mientos complejos, y nunca se sabe cuál de esasmotivaciones tomará el comando de la decisión fi-nal. Esto significa que si la “intención de morir” esdifícil de determinar, la noción inicial de suicidiopodría o restringirse ingenuamente al primer caso oampliarse hasta abarcar los cinco, y, por extensión, atodo tipo de caso, comprendiendo también, porejemplo, al ser humano que continúa fumando unavez que se le ha dicho que está enfermo y que el fu-mar le hace mal. Como todos nosotros hacemos ennuestras vidas algo que “nos hace mal” y que seríaprudente detener (desde el tipo de alimentaciónhasta nuestras actividades sexuales), todos los hu-manos, en este sentido amplio, serían, en ciertosentido, suicidas, o tendrían algún tipo de “inten-ción de morir” (o, al menos, intención de no impe-dir un proceso autodestructivo). Vemos entoncesque la definición inicial de suicidio como “matarsea sí mismo” tan solo sirve como jugada inicial quenos lleva al desarrollo vivo del concepto.

El segundo elemento utilizado por la definición ini-cial, o sea, “sí mismo”, podría tener una significación

clara si “suicidio” se opusiera, pura y simplemente,a “heterocidio”, entendido como la muerte de otroser humano diferente de uno mismo. En un sentidomaterial, la diferencia parece nítida. Pero los pro-cesos de autoidentidad son tan complejos como losprocesos motivacionales antes citados: en qué mo-mento puedo decir “Yo mismo” no es algo simple-mente dado sino una tarea a cumplir, parte denuestro hacernos a nosotros mismos. Tenemos queganar el derecho de decir: “yo mismo”. Nuestra au-toidentidad está profundamente tejida con la piel yla sangre de los otros, y es por eso que, cuando al-guien próximo muere (sea o no por suicidio), selleva literalmente una parte de “nosotros mismos”junto con él. Así, cuando alguien se suicida, nuncase mata tan solo a “sí mismo”, o, mejor dicho, mataprecisamente a ese “sí mismo” en donde ya está,desde siempre, el otro. Esto es claro en algunos ca-sos de suicidio, como el de quien se mata despuésde matar a otros o el de quien se mata para explíci-tamente afectar a otros con su muerte. Pero aun enlos casos en que esto no ocurre, el suicidio dejasiempre en los otros una mácula, un estigma, algocon lo que los otros tendrán que lidiar, un elemen-to que tendrán que elaborar, sea “olvidando instan-táneamente” el hecho, sea “llevándolo” consigodurante el resto de la vida. Lo anterior no es unasíntesis conceptual del término suicidio, sino unconjunto de razones para rehusarse a hacer tal sín-tesis, mostrando la problematicidad de los compo-nentes definicionales tradicionales: “matarse”, “símismo”, “intención de morir”. Cualquier tentativade definición cerrada apelará a otros términos(como “autonomía”, “acción”, “omisión”, “direc-to”, “intencional”, etc.) que volverán a restituir lairreducible complejidad.

El suicidio en la historia de la filosofía. Dentro delestricto dominio de la filosofía occidental, esta hatematizado muy poco la cuestión del suicidio a lolargo de su historia. El suicidio no ha sido todavíarealmente pensado. Ningún gran filósofo de la his-toria, ni clásico ni moderno, escribió un volumi-noso tratado, o una obra de aliento, exclusiva-mente sobre esta cuestión, al menos que hayallegado hasta nosotros. El suicidio es, en parte,simplemente ignorado, en parte mencionado enalgún capítulo de una obra mayor, más o menosapresuradamente, como un tema incómodo y la-teral del que hay que decir alguna cosa a la luz dela filosofía que se está desarrollando. Cuando selo aborda, se hace de una manera sustancializada,como confiriéndole al suicidio una definición cla-ra, sin paciencia para sus aspectos y nuances; y seestá más preocupado en juzgarlo moralmente queen comprenderlo en su complejidad. La trayecto-ria del tema del suicidio a lo largo del pensamien-to filosófico ha sido, en su mayor parte, la historiade sucesivas condenaciones, más adecuadas para


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entender cómo funcionan las respectivas catego-rías empleadas que para comprender lo que sea elsuicidio. En la Grecia antigua, los suicidas eranprivados de honras fúnebres y mutilados, y susbienes confiscados. Los dos más grandes filósofosgriegos condenaron, en general, el suicidio: Pla-tón, por disponer de algo que pertenece a los dio-ses, huyendo de la prisión en donde ellos nos pu-sieron (Fedón, 62c, Leyes, IX, 873 c) y Aristóteles,por significar una injusticia hacia el Estado (Éticaa Nicómaco, V, 11, 1138 a). Plotino lo consideracontrario al destino e incapaz de separar adecua-damente el alma del cuerpo (Enneadas, I, 9); SanAgustín (La Ciudad de Dios, I, 20-23 y 27), comopecado inaceptable en cualquier circunstancia.Santo Tomás (Summa Theologica, II, 2, questio64, artículo 5), como contrario a la naturaleza ypecado mortal, ofensa a sí mismo, a la comunidady a Dios. En la filosofía moderna, Locke lo conde-na en passant al negar que pueda existir una liber-tad para autodestruirse (Segundo Tratado sobre elGobierno Civil, II, 6). Spinoza lo rechaza por ircontra el conatus o “perseverancia en el ser”,como acto cometido por espíritus impotentesguiados por ideas inadecuadas (Ética, IV, Proposi-ción XVIII, Escolio). Rousseau lo considera un cri-men contra el derecho natural y el Estado (El con-trato social, II, cap. V, y en La nueva Eloísa, parteIII, carta 22, aunque por boca de uno de los perso-najes de la novela). Kant, por constituir una ac-ción no universalizable, en la cual la persona seusa a sí misma como medio, ofendiendo la digni-dad y desobedeciendo la ley moral autónoma queel ser humano se da a sí mismo (Fundamentaciónde la metafísica de las costumbres, II, BA 54, y BA66/7, Metafísica de las costumbres, segunda parte,I, par. 6, y Lecciones de Ética, “Del suicidio”). Hegeladmite que el hombre es el único ser que puedequerer matarse (Principios de la Filosofía del Dere-cho, Introducción, 5, y Primera parte, I, 47), perorealizar esta posibilidad es un “desequilibrio mo-ral”, solo admirable en “sastrecillos y criadas”,porque el hombre, como miembro de una comuni-dad ética, no es dueño de su vida (I, 70). Hasta elultrapesimista Schopenhauer condena el suicidiopor no conseguir negar la voluntad de vivir quenos somete y esclaviza, siendo, por el contrario, lamayor manifestación de esa voluntad (El mundocomo voluntad y representación I, sección 69). Demanera sumaria, en uno de sus carnets de anota-ciones, Wittgenstein escribe: “Si el suicidio estápermitido, todo está entonces permitido […] elsuicidio es, por así decirlo, el pecado elemental”(Diario Filosófico –Notebooks–, anotación de1.1.1917). Después de esta expresiva galería decondenaciones, podemos caer en la trampa de co-menzar a buscar “defensores” del suicidio, conce-diendo que el mismo necesita una tal “defensa”.

En verdad, no se trata, como habitualmente sepiensa, de estar “en favor” o “en contra” del suici-dio, sino de buscar una elucidación profunda de lacuestión. Tal elucidación parece estar decidida-mente ocultada o negada por las condenacionessumarias, habiendo tan solo una vaga expectativa(que aún habrá que confirmar) de que en las “de-fensas” del suicidio exista una comprensión másprofunda de la cosa misma. En el periodo clásico,tan solo en el epicureísmo y el estoicismo –griegosy, sobre todo, romanos: Séneca (Epístolas a Luci-lio, 4 y 12), Tito Lucrecio Caro (De Rerum Natura,930-950) y Cicerón (De Finibus bonorum et malo-rum, III, 18, 60)– encontraremos argumentos endefensa de algunos tipos de suicidios: aquellos co-metidos para salvar la honra, preservar la morali-dad o evitar una enfermedad dolorosa e irreversi-ble que impida una vida humana. A pesar de sucondenación general, Platón ya había adherido aestas excepciones (Leyes, IX, 873 c). En la épocaposmedieval, Erasmo, en Elogio de la locura(1508), vincula muerte voluntaria con sabiduríay preservación de la vida con locura. TomásMoro, en Utopía (1516), relata que los utopianosaceptan que los enfermos de males incurablesacaben con sus propios tormentos. Montaigne(Ensayos, 1580 - Libro II, caps. III y XIII) consideraalgunos suicidios como dignos de ser defendidos yhasta encomiados. Aunque no estrictamente filóso-fo, el escritor y sacerdote elizabetano John Donne,en su manuscrito “Biathanatos” (1607/8), presen-ta la primera defensa clara de la muerte volunta-ria, tratando de compatibilizarla con el cristianis-mo. Ya en la época moderna, David Hume, en suescrito publicado póstumamente Acerca del suici-dio (próximo a 1750), argumenta –en una líneadirectamente opuesta a los argumentos de SantoTomás– que el suicidio no puede ser consideradocomo una ofensa a Dios, porque tanto obedece-mos su voluntad cuando nos matamos comocuando continuamos vivos; tampoco una ofensacontra los otros, puesto que el suicida tan solodeja de contribuir con la sociedad, pero no la per-judica, sobre todo si está en un estado tan misera-ble que ya no puede hacer contribución ninguna;por último, tampoco se ofende a sí mismo, porquecada humano conserva con gusto la vida siempreque la misma merezca conservarse, renunciando aella tan solo cuando no se la puede vivir de modohumano. A pesar de su condenación general delsuicidio en su obra de juventud, Schopenhaueracentúa, en su madurez, que el suicidio es, sinduda, un acto de la inteligencia, y que solo la vo-luntad quiere vivir (El mundo como voluntad y re-presentación II, 19 y 41). En su ensayo “Sobre elsuicidio”, incluido en Parerga y Paralipomena, afir-ma que todos los argumentos contra el suicidio sonerrados, menos el suyo, que no lo condena como


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pecado moral, sino como error. Nietzsche ocupa unlugar especial entre los pensadores que han dichoque sí al suicidio, por ser el filósofo de la total afir-mación de la vida (Zaratustra, I. “De la muerte vo-luntaria”). Él ha permitido ver de forma clara quepensadores favorables al suicidio no deben serconsiderados como nihilistas o denigradores de lavida, sino, tal vez, como afirmadores, y que el sui-cidio puede ser, en determinadas circunstancias,un aspecto de esa afirmación: “Se debería, poramor a la vida, querer la muerte de otra manera, li-bre, consciente, sin azar, sin sorpresa...” (Crepúscu-lo de los ídolos, “Incursiones de un intempestivo”,36). Albert Camus, en las huellas nietzscheanas,ha confirmado esta visión (El mito de Sísifo y la no-vela La muerte feliz).

ReferenciasMarcos Guedes Veneu. Ou não ser. Uma introdução à

História do Suicídio em Occidente, Brasilia, Editora da UnB,1993. - A. Álvarez. The Savage God. A study of Suicide, Lon-don, Penguin Books, 1974. - Gavin J. Fairbairn. Contem-plating suicide: the Language and Ethics of Self-Harm,London, Routledge, 1995.

Suicidio. Abordajes empíricos


Algunos abordajes no filosóficos del suicidio. Segúnuna cierta concepción de lo que sea la filosofía, seha considerado que las cuestiones importantesdel pensamiento pasan por una primera etapa fi-losófica de carácter metafísico, hasta que recibenun tratamiento científico que las pone “en elbuen camino”, soterrando para siempre su pasa-do especulativo, como si la reflexión fuese una es-pecie de arcaísmo superable. El suicidio no hasido una excepción a este punto de vista: aborda-jes médicos, psicológicos, sociológicos, antropoló-gicos, biológicos, jurídicos, históricos, económi-cos y estadísticos han sido presentados paraexplicar el “fenómeno” y ofrecerle “salidas”, seansanitarias o legales. Pero las actitudes científicashacia el suicidio han conservado, en diferentesgrados, la actitud substancializada y moralista yapresente en el abordaje filosófico, considerándolocomo enfermedad, anomalía social o crimen, se-gún el punto de vista adoptado. Es problemáticaesta concepción de la filosofía como mero antece-dente reflexivo de la ciencia, que sugiere que lacuestión del suicidio se resuelve o es mejor trata-da cuando se abandona la reflexión filosófica enbeneficio de un tratamiento “objetivo”. Al contra-rio, con eso puede perderse de vista la carne y lasangre de la cuestión misma, en la medida en quevivencias y autodeterminaciones pueden resistiral tratamiento objetivo. La filosofía aún deberíaser mantenida como farol crítico del abordaje

científico objetivo mismo. Desde el punto de vistamédico y psicológico, el suicidio, o ya sus merastentativas, ha sido visto como patológico, comoenfermedad que precisa de observación, diagnós-tico y prevención. La idea de matarse apareceríaen personas que atraviesan algún tipo de “crisis”,sea o no orgánicamente apoyada, durante la cualpierden el control de sí mismas (están “fuera desí”), caen en estados depresivos, pierden el con-tacto con la realidad (alucinan y son presas defantasías), y practican autoagresión como conse-cuencia de ese estado mórbido. Se trata de perso-nas que precisan ser asistidas, como en el caso decualquier otra enfermedad. Las motivaciones delsuicidio suelen vincularse con diferentes mani-festaciones de la frustración y la decepción, tra-ducidas en deseos de fuga de una realidad peno-sa y acceso a una realidad mejor (en donde sereencuentran personas y objetos perdidos) o endeseos de castigo o venganza (afectarse a sí mis-mo y a los otros). Experiencias de enfermedadesorgánicas graves y de pérdida de personas ama-das o de objetos muy codiciados (dinero, prestigiosocial) son detonantes habituales de las tentativasde suicidio estudiadas por la psicología. En el tra-tamiento psicológico del suicidio, el tema de ladepresión, la tristeza y la melancolía aparececomo fundamental: en todos los que intentan sui-cidarse existirían estos elementos, consideradosmórbidos y excepcionales, al menos en sus mani-festaciones “extremas”. Un ser humano se dice“deprimido” cuando está como acosado por pen-samientos lúgubres y visiones de situaciones sinsalida, cuando su propia capacidad de reaccionary de luchar está adormecida o paralizada por laimpotencia, el tedio y la decepción. Muchos trata-mientos psiquiátricos enfrentan estos cuadros me-diante la administración de fármacos funcionales(los famosos “antidepresivos”, que prometen alusuario retirar la enfermedad como “con lamano”). En el psicoanálisis, que presenta una sen-sible superioridad reflexiva y categorial con rela-ción a las psicologías clínicas usuales, y una visiónde la muerte y el morir mucho más sutil y elabora-da, los suicidas continúan siendo vistos como ca-sos clínicos y sus problemas analizados en térmi-nos de la dificultad que los sujetos tendrían deasumir plenamente la existencia del inconsciente,y mantenerse como sujetos deseantes. El suicidiosería una especie de “desistencia” o de “despido”del sujeto deseante (en el sentido de “ser despe-dido” o “demitido”), producto de un previoempobrecimiento egoico, dentro de un estadoafectivo de “luto”. Este “despido desistente” y “en-lutado” es acompañado regularmente por melan-colía y depresión, ligados con sufrimiento profun-do, cuadro que puede ser objeto de tratamiento


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en el sentido de retomar la “causa” del sujeto, y nomediante mera acción farmacológica.

El abordaje sociológico: Durkheim. Una cuestiónmuy relevante para este tipo de tratamiento empí-rico de las “motivaciones” del suicida –lo que noslleva naturalmente del abordaje psicológico al so-ciológico– es la de si las mismas están vinculadasa componentes endógenos e innatas tendencias aestados depresivos, virtualmente conducentes alsuicidio, o tan solo a acontecimientos psicosocia-les exógenos perturbadores, o a ambas cosas.Expresado con categorías modales, se trataría dela diferencia entre un cierto tipo de “necesidad”endógena del estado depresivo presuicidio, o deun encaminarse a él a través del puro dejarse afec-tar por las “contingencias” del mundo (rechazosafectivos, problemas laborales, oscilaciones eco-nómicas y de prestigio, enfermedades graves pro-pias, enfermedades y muerte de personas próxi-mas, etc.). Este “dejarse afectar” parece siempremediado por la particular receptividad de cada in-dividuo (por aquello que cada individuo es capazde hacer con esas “contingencias”), lo que impidetrabajar con categorías de una universalidad om-niabarcante. El depresivo “exógeno” sería una es-pecie de mal administrador de aquellas “contin-gencias”, alguien que ya no consigue solucionarproblemas en el mundo exterior y los transfiere al(o los mantiene en el) plano intrapsíquico, consu-miendo una gran parte de su yo y desistiendo dela lucha con el mundo. En su estudio clásico sobreel suicidio –paradigma, hasta hoy, del abordaje so-ciológico de la cuestión– Émile Durkheim parte deesta diferencia entre lo que él denomina “factoresextrasociales” y los “factores sociales” del suici-dio, pero poniendo entre los primeros tanto losfactores hereditarios e innatos, que él trata con re-lación a los “estados psicológicos normales”,cuanto los que, genéricamente, él denomina “psi-copáticos”. Todos ellos, según sostiene, tienen in-fluencia nula o muy restringida en la cuestión delsuicidio. Su tesis central es que el suicidio es unfenómeno vinculado a la constitución y organiza-ción de cada forma social. Los factores “endóge-nos” (orgánicos o psicológicos, como la imitación,que tornaría al suicidio “contagioso”) son insufi-cientes para explicar el fenómeno. Desde el puntode vista sociológico, el suicidio debe considerarsecomo un tipo de anomalía social. Sin embargo,Durkheim es cuidadoso en no transformar esaanomalía en una monstruosidad extraña: “[Lossuicidios] no constituyen, como se podría creer, ungrupo totalmente aparte, una clase aislada de fenó-menos monstruosos […] Son tan sólo la forma exa-gerada de prácticas usuales” (El suicidio. Estudio desociología, Introducción). Esto lleva a Durkheim aaceptar una noción muy amplia de “suicidio”.Contra el punto de vista médico y psicológico, él

se opone fuertemente a la idea de que el suicidadeba ser un alienado mental. “Personas normales”también se suicidan, más tomando en cuenta“causas objetivas”, a diferencia del alienado, lle-vado por fantasías y delirios (ibíd., cap. 1, II). Uti-lizando exhaustivamente estadísticas y cuadrossinópticos, el autor muestra amplios grupos desuicidas en donde el factor locura está ausente:“La tasa social de suicidios no mantiene [...] ningu-na relación definida con la tendencia a la locura[...]” (ibíd., IV). El primer motivo estrictamentesociológico para el suicidio sería, según Durkheim,el desprendimiento del individuo con respecto aun grupo cohesivo, por ejemplo religioso o fami-liar: mientras más iniciativa y libertad se deja alindividuo, menos amparo e integración le ofreceel grupo (ibíd., cap. 2, IV). La religión, en particu-lar, protege al hombre contra el deseo de destruir-se, por ser ella una sociedad cohesiva. La familiaconstituye otra sociedad en este mismo sentido in-tegrador y preservador (ibíd., cap. 3, II). El segun-do motivo sociológico para el suicidio es, si sequiere, contrario al anterior. Así como un déficitde integración lleva al “suicidio egoísta” del indi-viduo aislado, un exceso de integración lleva fá-cilmente al “suicidio altruista” de aquel que se in-mola en nombre de la sociedad que representa,anulándose como individuo (ibíd., cap. 4, I). Lasmuertes de héroes y guerreros son consideradascomo suicidios, siguiendo la noción amplia quefue adoptada antes. Un tercer motivo sociológicode suicidio es la “anomía”, la crisis (económica,familiar, etc.) de una sociedad que deja al indivi-duo confuso y sin puntos de referencia, aun cuan-do se trate de una crisis de buenos resultados(cap. 5, I). En el abordaje sociológico, el suicidioes visto siempre en función del espacio de acción ydecisión que la estructura social deja al individuo.

Crítica a los abordajes empíricos del suicidio. Elequilibrio siempre inestable entre la estructuramortal del ser y el intramundo, común a todos loshumanos, suicidas o no, instaura lo que suelo lla-mar una condición de “falta de sustentación delser”, o de su “insuficiencia”, en el sentido de queel “continuar viviendo” necesita siempre algocomo un refuerzo muy fuerte (altamente fantasio-so) para efectivarse: el ser “no alcanza”. No pode-mos, simplemente, “dejarnos vivir”, porque, enese caso, el ser nos mataría instantáneamente: de-bemos, permanentemente, hacer un gasto de en-tes suficientemente alto para poder soportar el ser(bien que lo han sabido los torturadores de Alca-traz y otras famosas prisiones del mundo, en don-de la mayor tortura no consistía en lesionar elcuerpo del prisionero, sino en simplemente dejar-lo solo en una pequeña celda, sin nada para hacer,en contacto con el puro ser, sin entes. Si el ser fue-ra algo bueno, esto no sería, para un ser humano,


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la peor de las torturas). Nacemos ya en esa radical“falta de autosustentación” que no puede sinoconstituirse como ocultación y fuga, nunca comoalgo positivo, sino como reacción. Dentro de estecuadro, el suicidio es una respuesta posible a lafalta de autosustentación del ser. En esta línea,quiero terminar dirigiendo algunas observacionescríticas a los abordajes psicológico y sociológicodel suicidio, expuestos anteriormente. Los “moti-vos” de suicidio, estudiados por los tratamientosempíricos (deshonra, venganza, dolor insoporta-ble, etc.), pueden ser vistos como despliegues dela situación estructural (ME, muerte estructural)proporcionada por la “mortaleza”, tanto los es-trictamente naturales (enfermedades) como loshumanos (desconsideración). No son, pues, pura-mente “circunstanciales”. La “depresión” o la “de-sadaptación social” se apoyan, en última instan-cia, en el gran motivo estructural, desde siemprepresente, que hace del suicidio una posibilidad dela existencia al lado de otras. La “depresión”, tanestudiada por psicólogos y psicoanalistas, es par-ticularmente interesante dentro de esta cuestiónde las “motivaciones” del suicidio, puesto que, vis-ta estructuralmente, la condición humana deberíaconsiderarse como profundamente “deprimente”,siendo enigmático que no nos deprimamos másfrecuentemente por causa de ella. Por el contra-rio, vemos la depresión como una enfermedadeventual, cuando, en verdad, deberíamos verlacomo una reacción bastante natural hacia la es-tructura mortal del ser, que constituye nuestracondición en el mundo. Tan solo el poderoso e in-cansable trabajo de la ocultación del ser, a travésde la creación intramundana de valores, impideverlo de esa manera. Siendo así, es discutible loque a menudo se ha dicho del suicida, en general:que él estaría como “fuera de sí”, sufriendo una“pérdida del sentido de realidad”, alucinado y do-minado por “ilusiones y delirios”. Existen, de he-cho, suicidas delirantes (y delirantes que no sesuicidan), pero esto no puede considerarse defini-cional. Si la condición humana fue bien descritaen la sección anterior, el propio recurso al delirioy la fantasía (sea que lleven o no al suicidio) tam-bién puede estar profundamente motivado en loreal (o en su “falta de sustentación”): es algún as-pecto de lo real (del ser-mortal del ser) lo que lle-va a la depresión, al fantasear o al suicidio. Paracontinuar viviendo sí necesitamos, imperiosa-mente, ilusiones, fantasías y cautelosos distancia-mientos de la estructura mortal del ser, para quela misma no nos hiera. Hacemos un literal “entie-rro del ser” bajo pesadas piedras ónticas (lo quedespués transforma a la filosofía en un auténticotrabajo de excavación). Entre esas ilusiones, lasmás eficaces son, posiblemente, las prácticas reli-giosas, el ejercicio de las artes y la formación de

una familia. Ellas funcionan competentementecomo protecciones contra el ser. Durkheim mues-tra cómo las personas que no tienen estos vínculosestán más desprotegidas delante de la posibilidaddel suicidio. Suponiendo que esto sea verdad, reli-gión, arte y familia no niegan el carácter proble-mático del mundo, sino que lo confirman: el mun-do es algo que se soporta mejor a través de algúntipo de delirio sustentador (artístico o religioso) ymejor acompañado que solitario (familia). Estascosas alejan del ser, hunden en los entes, tranqui-lizan y hacen la vida “llevadera”. Durkheim, de al-guna forma, así lo reconoce en las partes más filo-sóficas de su famoso libro, por ejemplo cuando serefiere a la dificultad que los individuos tienen de“soportar con paciencia las miserias de la existen-cia” fuera de comunidades cohesivas (El suicidio,cap. 3, VI). “El individuo, por sí solo, no es un finsuficiente para su actividad. Es muy poca cosa. [...]aun cuando sea posible ocultarnos, en cierta medi-da, la visión de la nada, no podemos impedirle exis-tir; sea lo que sea lo que hagamos, ella es inevitable”(ibíd.). Las tesis principales del libro ya muestranque si los humanos se alejan demasiado de la so-ciedad, corren el riesgo de suicidarse, pero que sise adaptan demasiado a ella, también; y si lasociedad sufre crisis, el riesgo del suicidio aparecenuevamente. Durkheim acaba mostrando que casino hay ningún momento social en que el suicidiono esté plenamente motivado, que el “puntono-suicida” es inextenso. Aquí asoma la estructuramortal del ser, en medio de estadísticas y gráficos:a final de cuentas, cualquiera que sea la direcciónde la organización social, el suicidio continúa allí,precisamente porque ella no es una posibilidad detal o cual estructura social, sino una posibilidad dela existencia misma. Si la condición humana es tantrágica como la tradición filosófica siempre la pre-sentó, mucho más que “condenaciones” al suicidiodeberíamos tejer elogios y homenajes a los queconsiguen continuar. Si matarse no es, casi nunca,heroico, sobrevivir siempre lo es.

ReferenciasÉmile Durkheim. Le Suicide: un étude sociologique, Pa-

rís, PUF, 1960. Maria Luiza Dias. Suicídio. Testemunhos deAdeus, São Paulo, Editora Brasiliense (2ª ed.), 1997.

Muerte, mortalidad y suicidio


Muerte y mortalidad: la “diferencia tanática”. Unaevaluación rigurosa de la vida humana no puedeignorar la cuestión de la “mortalidad”, que debeaquí distinguirse de la cuestión de la “muerte”. Ladificultad en captar la condición humana en surealidad más radical, parece provenir del hecho


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de verse la mortalidad, en general, como si fueraun acontecimiento de la vida entre otros (comohacer un viaje a París o elegir una profesión). Peroaunque nuestra muerte sea aquel acontecimientopuntual que decretará nuestro “ya no ser más enel mundo” en una fecha señalable, nuestra “mor-talidad” ha tenido otra fecha de inicio, la de nues-tro nacimiento. Nacemos-mortalmente de manerainevitable e interna, en el sentido de que nuestrosurgir es ya, desde siempre, mortal; no se “tornómortal” después del surgimiento. A la mortalidad,a diferencia de la “muerte puntual” (MP), la deno-mino “muerte estructural” (ME) para indicar estarelación interna entre el nacer-mortal y el morirpuntualmente. Hay intuiciones en esta direcciónya en los textos clásicos de Séneca (Consolación aMarcia, 10, 17, 21, 22; Consolación a Polibio, 11;Epístolas a Lucilio, 24) y Tito Lucrecio Caro (DeRerum Natura, III, 830-1000), y reencontramos laidea en Heidegger (Ser y tiempo, 48). Llamo “dife-rencia tanática” a la diferencia entre MP y ME. Lasuperficialidad y carácter sumario del tratamientode la cuestión del suicidio (y de otras cuestionesvinculadas con la muerte, como la eutanasia) pro-viene, en gran medida, del hecho de que filósofos,sociólogos, médicos, etc., no han hecho la diferen-cia tanática (para ellos, hay tan solo muerte pun-tual, no hay la mortalidad). Sostengo que si hace-mos un análisis de la condición humana a partirde la diferencia tanática, comenzaremos a ver lacuestión del suicidio de una manera menos enig-mática, morbosa y superficial, en la medida enque seamos capaces de conectar el acto suicidacon las motivaciones ontológicas del “matarse a símismo”, y no tan solo con las motivaciones cir-cunstanciales ónticas (“cansancio de la vida”, te-dio, fracaso profesional, pobreza, todo aquelloúnicamente vinculado con entes y con la muertepuntual).

La muerte como consumación del ser. Siendo quetodo cuanto nace, nace dirigido hacia la muerte,toda naturaleza es “mortaleza”; el surgir es ya unaorientación hacia el desgaste, la mengua y el fene-cer, la MP es la consumación ontológica de una es-tructura que fue dada en el nacimiento-mortal, yno trae novedades. La muerte no es, pues, inte-rrupción adventicia de un ser “destinado a la vida”,sino la consumación estructural del particularmodo de ser del ser-nacido humano. Tal consu-mación no tiene fecha, ni depende de eventos in-tramundanos, nunca está atrasada o adelantada,no es prematura ni tardía. (La muerte puede serprematura, pero no, ciertamente, la mortalidad).El nacer-mortal no significa, simplemente, desa-parecer (MP), sino haber sido colocado en el rocey la fricción, desgastarse progresivamente desdeel nacimiento, disminuir, desocupar, sufrir dis-funciones, deteriorarse. No se trata tan solo de

problemas con la “naturaleza”, sino también conlos otros seres humanos que, igualmente “puestosen fricción”, desarrollan siempre relaciones “es-tranguladas” (en espacios estrechos) unos con losotros, aun cuando sean bien intencionadas. Al na-cer, somos colocados dentro de un conglomeradode seres que también tienen que decidir cómo li-diar con la mortalidad de su ser. Esto suele llevar aun aflojamiento de las relaciones morales de consi-deración mutua, debido a la escasez del espacio deconvivencia. La situación mortal coloca a los huma-nos en un medium ansioso y agresivo, en dondecada minuto cuenta, en donde los otros están, fre-cuentemente, en nuestro camino, y debemos dis-pensarlos para poder continuar, en donde una fuer-te valorización de sí mismo es indispensable paracrear la autoestima sin la cual no conseguiríamosseguir. Así, como Schopenhauer lo vio, el dolor esintrínseco al existir, y se da no solamente en un sen-tido físico, sino también en el sentido moral de lainhabilitación.

El suicidio como realización estructural. Visto enesta perspectiva, un primer pensamiento sobresuicidio como posibilidad de la existencia es queel suicida no trae al mundo nada que ya no esté enél. Tan solo realiza, dentro de un acto determina-ble, la misma estructura que está allí para ser rea-lizada desde siempre. El suicida no tiene la fuerzade instaurar nada. En la medida en que ME no tie-ne fecha, tampoco “anticipa” nada. Si estuviéra-mos realmente “dirigidos a la vida” (como habi-tualmente se piensa dentro del pensamientoafirmativo vigente), el suicidio sería insurgente,porque perpetraría un acto fuertemente contrarioa la dirección normal de las cosas. Creo, por otrolado, que si fuera así, si estuviéramos realmente“dirigidos a la vida”, posiblemente no habría tantossuicidios, o no los habría en absoluto. En nuestromundo, por el contrario, los hay en tan alto núme-ro precisamente porque ellos constituyen una posi-bilidad del existir perfectamente sintonizada con ladirección mortal de nuestras vidas, dada la cone-xión interna entre el nacer-mortal y MP.

El suicidio como rechazo de la producción mortal delos valores. Un segundo pensamiento es el siguien-te: en la habitual perspectiva óntica, los valoreshumanos (religiosos, artísticos, científicos, etc.)son celebrados como algo que surge después delnacimiento y dura hasta nuestra muerte (entendi-da como MP), pero nunca es objeto de evaluaciónel propio hecho de que seamos obligados a crearesos valores entre dos plazos (deadlines, en la felizexpresión inglesa), el de nuestra muerte y el denuestra mortalidad, y no siendo libres para nocrearlos. En este contexto, claro que cualquieridea de “matarse a sí mismo” debe verse como“enigmática” o patológica: ¿Cómo alguien podría


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justificadamente eliminarse en medio de los ruido-sos placeres del intramundo? Pero la motivaciónsuicida no tiene que ver con ellos, sino con aquelloque obliga compulsivamente a crearlos. El suicidano es alguien que dice: “No me agradan los valoresintramundanos”, sino más bien alguien que dice:“No me agrada continuar creando, bajo estas condi-ciones, los valores intramundanos que tanto me agra-dan”. No son los valores lo que él rechaza, sino suproducción mortal. Es la fuente lo que se seca en elacto suicida, no el manantial que fluye de ella. Esposible amar intensamente la vida y los valores queen ella seamos capaces de crear, y, al mismo tiempo,detestar la idea de que ellos (la vida y los valores)deban ser inexorablemente carcomidos y finalmen-te destruidos.

El suicidio como ruptura de un equilibrio inestable.Un tercer pensamiento es que la motivación onto-lógica del suicidio tiene que ver con la ruptura deun equilibrio siempre inestable en cualquier serhumano: el equilibrio entre la estructura mortaldel ser y la creación intramundana de valores.Cualquier ser humano acepta vivir mientras lacreación intramundana de valores predomine cla-ra y expresivamente sobre la estructura mortal desu ser, y piensa en el suicidio, de manera normal yplausible, cuando el equilibrio se rompe en la otradirección; en los casos extremos, hoy exhaustiva-mente estudiados por la bioética, de plena consu-mación del ser-mortal (enfermedades terminalesdolorosas e irreversibles) y total imposibilidad decontinuar creando valores en el intramundo, unaenorme cantidad de personas (tal vez la mayoría)piensa plausiblemente en “matarse a sí mismo”, oen permitir que alguien lo mate. Esto no es patoló-gico (como sostiene la posición antisuicida) ni ex-cepcional (como cree la posición prosuicida), sinola reacción más natural y comprensible delantedel total predominio de la estructura-mortal, ga-nada al nacer, sobre la capacidad de ocultación dela mortalidad, definitivamente lesionada.

Vida buena, amor a la vida y suicidio. Como ya hemostrado en la “galería nihilista”, la idea de que lavida humana es “buena” (“a pesar de todo”, comosombríamente se dice) es altamente problemáti-ca, y enigmática ella misma. Posiblemente se ge-neró a partir de la constatación de la bondad delos valores que los humanos somos capaces decrear, con mucho esfuerzo y poca recompensa,dentro de un intramundo siempre acuciado por lamortalidad del ser. En la curiosa idea de que la vidaes “buena”, ya se contabiliza la indispensable con-tribución humana, como reacción a un elementonegativo estructural que no entra en la evaluación.Como consecuencia de esto, también es problemá-tica la idea intuitiva y corriente de que los huma-nos quieren continuar viviendo porque “aman la

vida”. Es difícil entender cómo esto sería posible sila vida es desde siempre la búsqueda ansiosa deun equilibrio inestable, y tal vez imposible, entrela estructura mortal del ser y la creación intramun-dana de valores. ¿Cómo se podría “amar” o quererperpetuar esta ansiedad y esta inestabilidad? Tam-bién aquí es necesaria alguna forma de genealogíade la idea vulgar: se ha confundido la ansiedad oavidez con que los humanos se agarran a la vidacon un aprecio de su “valor”, o con una forma de“amor”. Pero podemos aferrarnos ansiosa y deses-peradamente a algo sin reconocerle un valor nisentir amor por ello. (Aquí, expresiones como“hambre de vivir” o “sed de vivir” parecen másapropiadas que “amor a la vida”). Este es el am-biente existencial en donde muchas personas deci-den continuar viviendo y muchas otras decidensuicidarse. Un ambiente mucho menos acogedorque el que habitualmente se nos presenta, y cuyadescripción puede ayudar a disminuir la distanciay el extrañamiento entre “suicidas” y “no-suici-das”, y criticar su sustancialización.

ReferenciasV. Cosculluela. The Ethics of Suicide, New York, Gar-

land, 1995. - Edwin Schneidman. The Suicidal Mind, NewYork, Oxford UP, 1996. - Julio Cabrera. Crítica de la moralafirmativa, Barcelona, Gedisa, 1996. - André Comte-Spon-ville. Impromptus, París, PUF, 1996. - Thomas Nagel. Mor-tal Questions, Cambridge, Cambridge University Press,1985 (7a ed.). - Peter Singer. Rethinking Life and Death,New York, St. Martin’s, 1994 (traducción española, Repen-sar la vida y la muerte, Barcelona, Paidós, 1997). - ThomasSzasz. Fatal Freedom: The Ethics and Politics of Suicide,Syracuse, Syracuse University Press, 2002.

Homicidio piadoso consentido

Luis Guillermo Blanco (Argentina) - Colegiode Abogados de Santa Fe

Homicidio piadoso, eutanasia y suicidio asistido.Conceptuar al homicidio piadoso, pietístico, por pie-dad o por compasión –también llamado homicidiomisericordioso o altruista– (que es una figura dederecho penal) y atender a sus consecuencias jurí-dico-penales, especialmente cuando es consenti-do, requiere diferenciarlo claramente de la euta-nasia y del suicidio asistido. De conformidad conlos conceptos dados por las asociaciones que de-fienden su práctica y por las leyes que la contem-plan (v. gr. Holanda), reservamos el nombre deeutanasia –única y exclusivamente– para la acciónmédica con la cual se pone fin en forma directa ala vida de un enfermo próximo a la muerte y queasí lo solicita, para lograr de este modo dar térmi-no a los padecimientos (dolor, sufrimiento, angus-tia) de su agonía. En otros términos, la eutanasiasignifica la provocación de la muerte, efectuada


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por un trabajador de la salud (frecuentemente unmédico), de un paciente portador de una enfer-medad que le acarreará la muerte próxima (pu-diendo contarse en horas o días en los casos agó-nicos o moribundos y en semanas o meses en losque estilan ser denominados como “terminales”),a su requerimiento (su voluntad explícita en talsentido) y en su propio beneficio (evitar un dete-rioro de la calidad de vida o un padecimiento queese paciente no desea soportar), por medio de unprocedimiento absolutamente seguro en cuanto aque su aplicación producirá el resultado esperadoen un tiempo mínimo y sin provocar sufrimiento:la administración de un veneno o una droga endosis tóxica mortal (de ordinario, una inyecciónletal). Con ello, quedan excluidos del concepto deeutanasia tanto la negativa informada de un pa-ciente a una práctica médica aconsejada que po-dría preservar su vida, como la abstención y el re-tiro de medios de soporte vital –temperamentosmal llamados “eutanasia pasiva” voluntaria e in-directa (expresión impropia que, por ser de estilo,en ocasiones empleamos para que se entiendaacerca de qué estamos hablando, tal como lo hici-mos en la voz “Morir con dignidad”)–. En tantoque, si no se prestase arbitrariamente (dolosa oculposamente, por impericia o negligencia) a unpaciente un tratamiento disponible cualquiera,ordinario, proporcionado o debido, no correspon-de hablar aquí de eutanasia “por omisión” (indi-recta e involuntaria: para el paciente), sino queestaremos ante un delito de abandono de personao de homicidio culposo o doloso. En cambio, en laayuda o asistencia al suicidio (que es un delito pe-nal) es el propio interesado, sano o enfermo –eneste último caso, sea que lo aqueje o no una enfer-medad en estadio terminal–, quien recurre a me-dios letales para suprimir su vida (v. gr. un armablanca, un “cóctel lítico”), los cuales le son pro-porcionados por otra persona, siendo punible estaúltima por haber cooperado con actos necesariospara la consumación de esa muerte –v. gr. el cono-cido caso de Ramón Sampedro: una persona tetra-pléjica que se suicidó mediante la ingesta de vene-no, que le fue allegado por otra persona (España,1998)–. En tanto que en el suicidio asistido por unmédico (o suicidio médicamente asistido: SMA), eseste último quien pone al alcance del paciente elmecanismo o la droga necesaria para provocar lamuerte que es finalmente instrumentada por elmismo paciente (v. gr. el empleo del aparato lla-mado “Merictron”, ideado por Jack Kevorkian).No obstante, en algunas legislaciones, ante la pe-tición expresa de una persona que sufre una en-fermedad grave que lo llevará necesariamente asu muerte, o que le produjo graves padecimientospermanentes e insoportables, la pena para el au-tor de ayuda al suicidio resulta atenuada.

La figura penal del homicidio piadoso. El homicidiopiadoso –matar a otro para liberarlo de un padeci-miento insoportable–, que es un delito doloso,parte del concepto de homicidio para atenuar lasanción o despenalizarlo en tales circunstancias.Se encuentra contemplado como homicidio ate-nuado en Perú (Código Penal, artículo 112: “Elque, por piedad, mata a un enfermo incurable que lesolicita de manera expresa y consciente para ponerfin a sus intolerables dolores, será reprimido conpena privativa de libertad no mayor de tres años”);Costa Rica (Código Penal, artículo 116: “Se im-pondrá prisión de seis meses a tres años al que, mo-vido por un sentimiento de piedad, matare a un en-fermo grave o incurable, ante el pedido serio einsistente de éste aun cuando medie vínculo de pa-rentesco”), y Paraguay (Código Penal, artículo106: “El que matare a otro que se hallase gravemen-te enfermo o herido, obedeciendo a súplicas serias,reiteradas e insistentes de la víctima, será castigadocon pena privativa de la libertad de hasta tresaños”). El Código Penal del Uruguay lo contemplacomo causa de no punibilidad: los jueces tienen lafacultad de exonerar de castigo (perdón judicial:artículo 127) “al sujeto de antecedentes honora-bles, autor de un homicidio efectuado por móvilesde piedad, mediando súplicas reiteradas de la vícti-ma” (artículo 37). Más allá de sus términos impre-cisos (v. gr. un enfermo de diabetes es “incurable”pero no por ello “terminal”), en todos estos su-puestos, la ley requiere el pedido del afectado quesea un enfermo “incurable” –que además debe pa-decer dolores– (Perú), o “grave o incurable” (Cos-ta Rica), y que el afectado se “hallase gravementeenfermo o herido” (Paraguay). Luego, no necesa-riamente ha de tratarse de una persona que se en-cuentre agónica o en el estadio terminal de su en-fermedad, extremos estos últimos que no sonrequeridos por el Código Penal uruguayo en cuyotipo penal (al igual que los anteriores) quedaríacomprendida una persona cuadripléjica. Por con-siguiente, dada la amplitud de dichos tipos pena-les, la diferencia con la eutanasia es evidente. Y enel supuesto en que en tales países aconteciese unapráctica eutanásica en sentido estricto, este actoquedará comprendido en la figura penal referenteal homicidio piadoso. Tampoco cabe confundir,además, el homicidio piadoso con el homicidio apetición (también llamado homicidio a ruego),pues el primero puede tipificarse como tal sin ne-cesidad de pedido del afectado. El segundo, entanto, no necesariamente requiere que aquel pa-dezca alguna enfermedad o las consecuencias deun accidente, ni que sufra dolores físicos. Porejemplo, el artículo 216 del Código Penal alemánlo contempla en los siguientes términos: “1. Si elautor ha sido determinado a realizar el homicidiopor la petición expresa y seria de quien es muerto, se


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impondrá una pena privativa de la libertad de seismeses a cinco años. 2. La tentativa es punible”.Siendo que este precepto solo requiere que la peti-ción expresa de la víctima sea “seria”, esto es, bienreflexionada y dotada de fundamentos acepta-bles. Por lo cual comprendería el caso de una per-sona físicamente sana para quien la vida, por elmotivo plausible que fuera, ha perdido todo senti-do. El artículo 257 del Código Penal de Bolivia, re-ferente al homicidio piadoso, corrobora lo hastaaquí expuesto: “Se impondrá la pena de reclusiónde uno a tres años, si para el homicidio fueren deter-minantes los móviles piadosos y apremiantes lasinstancias del interesado, con el fin de acelerar unamuerte inminente o de poner fin a graves padeci-mientos o lesiones corporales probablemente incu-rables, pudiendo aplicarse la regla del artículo 39(atenuantes especiales) y aun concederse excepcio-nalmente el perdón judicial” (contemplado en elartículo 64).

El caso del homicidio piadoso en Colombia. El ar-tículo 326 del Código Penal de Colombia disponeque: “El que matare a otro por piedad, para ponerfin a intensos sufrimientos provenientes de lesióncorporal o enfermedad grave o incurable, incurriráen prisión de tres meses a seis años”. De su simplelectura resulta que este precepto punitivo no re-quiere el pedido ni el consentimiento del sujetopasivo (la “víctima”) para que se tipifique tal de-lito, cuya escala penal es menor a la establecidapara el homicidio simple (artículo 323: de diez aquince años de prisión) y obviamente para el ho-micidio calificado por “circunstancias de agra-vación punitiva” (artículo 324: de dieciséis atreinta años de prisión). También se observaque contempla tres casos diferentes: falta de ex-presión de voluntad de la víctima, su oposicióna ser asesinado, y su solicitud y consentimientopara que lo hagan morir. Pero esa distinción re-sulta relevante a los fines de la graduación delmonto de la condena a imponer por el órgano ju-risdiccional interviniente en cada caso. Esa con-dena, apriorísticamente, podría o debería ser mí-nima en caso de petición y anuencia –la primeraimplica, de cierta forma, la prestación de la segun-da– del sujeto pasivo, y prudentemente merituadaen caso de silencio suyo, según las circunstanciasdel caso. Esto nos permite dudar de la virtualidadde esta norma en caso de que el homicidio piadosose cometiese en contra de la voluntad de la víctima–es decir, en contra de su autonomía decisoria y desu dignidad, caso este último en el cual nos pareceque la conducta del homicida merecería una distin-ta consideración penal–. Como la eutanasia siem-pre es voluntaria –con lo cual se descarta tanto elsilencio del afectado como su oposición a tal prác-tica–, y siendo además que dicho artículo 326comprende claramente otros casos (v. gr., si por

causa de un accidente de tránsito un conductorquedase aprisionado en su automóvil, entre frag-mentos metálicos, inconsciente, mutilado y calci-nado, pero vivo, y alguien lo matase con algunosdisparos de un arma de fuego, la tipificación delhomicidio piadoso se encuentra fuera de duda),es también aquí clara la diferencia entre la prime-ra y el homicidio piadoso. Ahora bien, en su sen-tencia del 20/05/1997 (plena de imprecisionesconceptuales, tales como equiparar la “eutanasiaactiva indirecta” a los cuidados paliativos, cir-cunscribiéndolos a la narcosis, etc.), la CorteConstitucional de Colombia, además de declararla exequibilidad (constitucionalidad) de dicho ar-tículo 326, otorgando una especial relevancia a lavoluntariedad y al consentimiento informadodado por un enfermo lúcido, en estadio terminal yacosado por dolores y sufrimientos insoportables,a una práctica eutanásica por él requerida (no así,curiosamente, al dado por ese automovilista acci-dentado de nuestro ejemplo, condenado a unamuerte cruel), estableció que, conforme a la rein-terpretación de la normativa penal que la Consti-tución de 1991 obligaba a efectuar, no puede ha-ber oposición a la decisión y solicitud expresa deayuda para morir formulada por un paciente “ter-minal”, elevándola a causal de atipicidad si el su-jeto activo es un médico. Por lo cual en tales cir-cunstancias no existe responsabilidad para elmédico que acoja tal petición, ya que su conductaresulta justificada y queda desincriminada de di-cho artículo 326. De tal modo que, a la fecha, enColombia continúa rigiendo una norma penal re-ferente al homicidio piadoso, en tanto que, en lostérminos arriba apuntados, la eutanasia (en senti-do estricto) queda al margen de tal precepto yconstituye un hecho lícito. En otras legislaciones–como la argentina, que no contempla el homici-dio piadoso–, la eutanasia stricto sensu y el homi-cidio por piedad (solicitado o no) quedan com-prendidos en el tipo penal del delito de homicidio(artículo 79 y ss., Código Penal), y el suicidio asis-tido –por un médico o no– quedaría punido por lafigura del artículo 85 del Código Penal (instiga-ción o ayuda al suicidio). Tales hechos, sin embar-go, podrían llegar a configurar el tipo atenuadodel homicidio en estado de emoción violenta (ar-tículo 81, inc. 1°), debiendo considerarse siemprelas circunstancias atenuantes y los motivos quedeterminaron al autor, así como también sus cir-cunstancias personales (artículos 40 y 41, inc. 2°),a los fines de la determinación del tiempo de lacondena, en su caso. Y ello en cuanto y en tanto seinicie la investigación penal del caso, puesto quesin denuncia no hay ni proceso ni, es obvio, senten-cia de condena (o absolutoria). Es así que en Co-lombia han acontecido algunos casos de homicidiopor móviles piadosos (v. gr., cuando la tragedia


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ferroviaria de Alpatacal, en 1927) de los que no seinstruyó proceso alguno. De este modo queda cla-ro que sin perjuicio de lo que éticamente puedaconsiderarse con respecto al homicidio piadoso,su tipicidad dependerá en definitiva de su con-templación –o no– por el ordenamiento jurídicodel país de que se trate, como que es aquí la ley laque ha de indicar cuándo y en qué condicionespuede darse –o no– ese tipo penal (o efectuarse lí-citamente una práctica eutanásica o un suicidiomédicamente asistido). En general, en materia dehomicidio piadoso, desde el momento en que elafectado solicita que lo maten y el autor del hechoasí lo hace, puede decirse válidamente que se tra-ta de un homicidio piadoso consentido, sea queesto último se efectúe en el marco de una situa-ción propiamente eutanásica o no. Y abstracciónhecha de que en ocasiones se practique (aún vela-damente) la eutanasia, lo cual, de no trascenderal ámbito jurídico, quedará en la conciencia desus partes actoras. Un ejemplo histórico de ello esla muerte de Sigmund Freud, pues fue su médicoparticular (Max Schur) quien le inyectó las dosismortales de morfina tal como lo habían acordadoaños antes previniendo que la situación que pade-ciera Freud (un cáncer de mandíbula, 33 opera-ciones, 16 años de dolor, a la fecha de su muerte el23 de septiembre de 1939) lo tornase necesario.Lo fue y fue un acto eutanásico. Habría sido unhomicidio piadoso consentido si la ley lo contem-plase como tal, y un homicidio en caso contrario.

ReferenciasRoberto Arribère e Isabel del Valle. “La eutanasia y la

necesidad existencial de la muerte”, en Luis G. Blanco(comp.), Bioética y Bioderecho. Cuestiones actuales, Bue-nos Aires, Editorial Universidad, 2002, pp. 377-408. - LuisG. Blanco. “Homicidio piadoso, eutanasia y dignidad hu-mana”, Buenos Aires, Revista Jurídica La Ley, tomo 1997-F,pp. 509-527. - Carlos R. Gherardi. “Eutanasia”, en Medici-na, Vol. 63, Buenos Aires, Sociedad Argentina de Investi-gaciones Clínicas, 2003, pp. 63-69. - Günther Jacobs.“Sobre el injusto del suicidio y del homicidio a petición”,Bogotá, Ed. Universidad Externado de Colombia, 1996. -Luis F. Niño. “Eutanasia. Morir con dignidad. Consecuen-cias jurídico-penales”, Buenos Aires, Editorial Universi-dad, 1994.

Eutanasia

Leo Pessini (Brasil) - Centro Universitario SãoCamilo

Sobre el significado del concepto. Una profundiza-ción ética de la eutanasia que vaya más allá de ar-gumentaciones simplistas a favor o en contra exi-ge que se consideren algunos criterios éticosfundamentales implicados cuando se aborda lacuestión a partir de la realidad en que la vida hu-mana acaece, en el caso específico de América

Latina. Es necesario discernir algunas pistas queimplementen celo, protección de la dignidad hu-mana, como también instituir en la práctica médi-ca una acción que respete la persona humana ensu dignidad y que no considere la dimensión físicacomo un “absoluto biológico”. Emerge aquí unabúsqueda de entendimiento de la dignidad de mo-rir y también una protección contra un hipertecni-cismo que gana cada vez más fuerza y que degra-da la vida humana. Es importante subrayar que,subyacente a toda esa problemática, se preguntaqué se entiende cuando se habla de eutanasia. Eseconcepto ha pasado por un cambio de significa-ción semántica a lo largo de los siglos. Se puedeconstatar una gran confusión en lo que se refiereal significado del concepto de eutanasia. Entendi-da como la ayuda atenta que el médico atento pres-taba al paciente en fase terminal proporcionándoleuna “buena muerte” en toda la Antigüedad, a par-tir del Renacimiento y más específicamente des-pués la difícil experiencia de la Segunda GuerraMundial adquirió un significado negativo, comoabreviación o interrupción de la vida humana. Enla literatura especializada se hace la distinción en-tre eutanasia voluntaria, directa, positiva y activa,por un lado, siempre temida (legalizada en Ho-landa y en Bélgica en 2002 y el suicidio asistido le-galizado en Suiza y en el estado de Oregon, Esta-dos Unidos) y, por otro lado, eutanasia pasiva,indirecta o negativa, comúnmente aceptada. Latendencia actual es de reservar el término eutana-sia para caracterizar específica y solamente las si-tuaciones especialísimas en que voluntariamentese acorta la vida, en situaciones intolerables dedolor y de sufrimiento. Todas las otras situacionesde fin de la vida deberían ser discutidas bajo la lla-ve de lectura de “morir en paz y con dignidad”.

Los elementos del debate y su contexto. La eutana-sia es uno de los grandes desafíos, entre los temasligados al final de vida digno, de la bioética en lacontemporaneidad. Vista desde el contexto so-ciohistórico y cultural de la realidad en que ganacuerpo y es debatida, entran en escena varios ele-mentos, que se superponen mutuamente, entrelos cuales subrayamos: a) El proceso del morir:pasamos históricamente de una convivencia pací-fica, de una actitud de aceptación de la muerte, ala negación sistemática de la misma. Los profesio-nales e instituciones de salud cumplen rigurosa-mente su papel de preservar la vida, luchando convirtud contra el “enemigo” muerte. Esta siemprees una presencia incómoda, reveladora de un lí-mite frente al cual el ser humano se siente impo-tente y es siempre vencido. El paciente que ya notiene más posibilidades terapéuticas es en granparte marginado por ser un recuerdo vivo de lacontingencia y de la mortalidad humanas. El re-chazo de reconocer la muerte como parte de la


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vida tiene como consecuencia el abandono y la ex-clusión de aquellos que más de cerca nos recuer-dan el fin, las personas más viejas, los portadoresde deficiencias y los pacientes terminales. b) Losavances tecnocientíficos en el campo de la medici-na y de la salud: estos intervienen profundamenteen la vida humana, desde antes del nacimientohasta el momento de morir, creando desafíos ja-más vistos en la historia humana. Desde esosavances ha quedado obsoleta la definición tradi-cional de la muerte como cesación de las activida-des cardiorrespiratorias y se introdujo el conceptode muerte encefálica. Afirmar que alguien estámuerto no es tan fácil y evidente como lo era an-tes; ahora son necesarios aparatos específicos(electroencefalograma) y especialistas (neurólo-gos). La muerte pasó a ser medicalizada y defini-da como un fenómeno eminentemente técnico. Laciencia médica pasó a detentar un poder y un sa-ber que pueden prolongar la vida y posponer lamuerte de manera indefinida y, muchas veces, ter-mina solo por prolongar un penoso proceso de su-frimiento y de agonía, más que la “vida” propia-mente. La prolongación extraordinaria de la vida,posible por medios técnicos, provoca el surgi-miento de la reivindicación de la eutanasia frentea la obstinación terapéutica. El antiguo pedido delos agonizantes “Sálveme, doctor” se ha transfor-mado en “Sálveme de los aparatos, doctor”. Lamuerte pasó a ser tratada como si fuera una enfer-medad para la cual hay que encontrar la cura, ol-vidándose que podemos ser curados de una enfer-medad clasificada como “mortal” en el actualestadio de la humanidad, pero no de nuestra mor-talidad. c) La abolición del dolor y la búsqueda deun sentido de la vida en situaciones de dolor y desufrimientos intolerables: es una cuestión crucialen la contemporaneidad. Por eso surgen las Aso-ciaciones de Derecho de Morir con Dignidad (an-teriormente denominadas asociaciones de euta-nasia), por un lado, y se implementa la filosofíade cuidados paliativos y hospices en muchos paí-ses, que reivindican, por diferentes caminos, elderecho a morir con dignidad, revelando con esouna cierta desmedicalización de la muerte y unareapropiación del proceso de morir por parte delos vivos. Ejemplos de eso son las declaraciones dederechos de los pacientes terminales ya existentesen muchos países y también el testamento en vidaque establece directivas de tratamiento que debenser seguidas en el caso de que el paciente llegue alestadio terminal. Podríamos preguntarnos: ¿porqué morir se convirtió en una indignidad en estarealidad? El problema que aparece es la presenciadel dolor y del sufrimiento intolerable en una so-ciedad anestésica que busca eliminar toda y cual-quier posibilidad de sufrimiento. ¿Hay sentido ensufrir inútilmente? ¿No es mejor morirse de una

vez? ¿La persona humana no tendría el derechode decir algo sobre esto? ¿Por qué no hablar sobreel derecho de morir si defendemos tanto el dere-cho de vivir? Son las cuestiones que apareceninevitablemente.

La dimensión social, política y económica. Pensar lacuestión de la eutanasia desde la perspectiva éticadel mundo pobre y subdesarrollado nos conduce ala ampliación del horizonte de comprensión de lacuestión. Es preciso posicionarse en una perspec-tiva dialéctica de mirar la vida en la malla de fuer-zas ideológicas antivida en que se sitúa, y rescatarla dimensión de la alteridad en el nivel de los pre-supuestos éticos. Más allá del mundo médico-hos-pitalario, de discusión sobre casos extraordinariosllevados al conocimiento del público por los me-dios de comunicación, se abre la dimensión socio-político-económica. No se trata de negar la cues-tión en el nivel médico-hospitalario. El mundo de-sarrollado ya proporciona condiciones básicas devida para la gran mayoría de la población, y la rei-vindicación más importante se refiere a la huma-nización del morir. Se trata de repensar la digni-dad de la vida humana no solamente como ungrito por la dignidad en el adiós después de unalarga vida disfrutada, sino el rescate urgente dela dignidad del vivir. Entendiéndose eutanasiacomo abreviación de la vida frente a una situaciónintolerable de dolor y de sufrimiento sin perspec-tivas, en América Latina se abre un espacio parael cuestionamiento ético del porqué de tantasmuertes precoces e injustas, lo que podríamos ca-racterizar como una verdadera mistanasia. Eneste mundo, vivir no es todavía disfrutar la vidaplenamente sino luchar constantemente contrala muerte en una supervivencia sufrida en la cualel fin (la muerte) está muy próximo del inicio(nacimiento). Y el contraste de la muerte en lavejez en el mundo rico y la muerte en la infanciaen el mundo pobre, en el cual la reflexión ética seamplía de la “muerte de algunos” a la “muerte demillones”. Se trata de encender nuevamente lasensibilidad ética, que se traduce en una “indigna-ción”. Antes que preocuparse prioritariamentecon la inevitabilidad de la muerte como un datode la naturaleza humana, urge rescatar el derechoa la vida, expresado en el derecho de gozar de sa-lud plena. En otras palabras, se trata de ver la cali-dad de la vida antes de ver la calidad de la muerte.Antes que se acepte tranquilamente la inevitabili-dad de la muerte y de trabajar con los problemasque rodean esa realidad, lo que se hace en el mun-do desarrollado e industrializado, deberíamos lu-char para asegurar las condiciones básicas de afir-mación de la vida en los así llamados países envías de desarrollo. El significado de la expresióncalidad de vida se diferencia en su contenido, se-gún sea aplicada a los países ricos o a los pobres.


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En los países ricos se trata de prolongar la expec-tativa de vida y combatir la muerte; hacer lamuerte más aceptable y confortable (existenpara eso los especialistas llamados tanatologis-tas) y luchar contra la contaminación ambientalprovocada por la superproducción industrial. Enlos países pobres, la lucha no es tanto por vivirmás, sino por cómo sobrevivir. Hablar de calidadde vida es luchar contra la muerte precoz e injustacausada por la pobreza, por la exploración y por lafalta de recursos y de asistencia a la salud. Es ne-cesario cultivar la sabiduría de integrar la muertea la vida, no como una intrusa indeseada o enemi-ga temida, sino como parte integrante de esa mis-ma vida, expresión de la contingencia y de la fini-tud de la naturaleza humana. La muerte no es unaenfermedad y no debe ser tratada como tal. De noseguirse este camino, corremos el riesgo de teneruna medicina tecnológica siempre menos respeta-dora de la dignidad humana, para convertirse enuna obsesión tecnicista de tratar asuntos eminen-temente éticos como si fueran técnicos. Aceptar,sí, la contingencia, pero rechazar las muertes queson resultado de la injusticia y del empobreci-miento, que siegan impiadosa y silenciosamentela vida de miles de personas, reduciendo no sola-mente la vida a una “muerte infeliz”, sino, antesde eso, a una supervivencia sufrida materializadaen cuerpos esqueléticos desfigurados, verdaderosmuertos vivos.

Convivimos, en América Latina, con centros quedisponen de la tecnología más desarrollada delplaneta, con cirugías de trasplantes de elevadísi-mo coste que benefician a una pequeña elite y que“salva a algunos”, al mismo tiempo en que vemospasivamente la muerte “evitable” de miles de ni-ños causada por el hambre, por sarampión, tuber-culosis, malaria, deshidratación, diarrea y otrasenfermedades ya erradicadas en el mundo desa-rrollado. Estamos delante de un verdadero infanti-cidio sin que se oiga siquiera un sonido de protestade esas víctimas inocentes, a no ser el silencio rui-doso de las miles de cruces de las humildes sepul-turas de abundantes cementerios existentes entodo el continente latinoamericano. En ese senti-do, los más candentes problemas éticos en elmundo de la salud latinoamericana no están vin-culados prioritariamente a la tecnología sino a lajusticia social, al nivel de acceso y de distribuciónequitativa de los recursos básicos de vida y de sa-lud que garantizan una vida digna. El que existanenfermos a causa de la limitación de la naturalezahumana es algo inevitable y comprensible y debe-mos utilizar todos los recursos técnicos y humanospara tratarlos con dignidad. No podemos, sin em-bargo, mantenernos indiferentes y pasivos frente alos que se enferman debido a la pobreza que margi-na y condena al latinoamericano a morir “antes del

tiempo”. El tema de la eutanasia evoca, por tanto, la“muerte infeliz”, vida abreviada de millones de lati-noamericanos, muerte individual sin duda, peroque gana proporciones multitudinarias. Una verda-dera mistanasia. Este sería el concepto más adecua-do para sustituir el de “eutanasia social”, que ya fuedifundido en los medios de comunicación. Al mismotiempo, se trata de un grito no solamente por la dig-nidad de morir, una vez que morir tan precozmentees una indignidad, sino también por la dignidad devivir plenamente. La muerte infeliz evoca el vivir in-feliz, el vivir sufrido y excluido. Hablar de esto eshablar de la vida abreviada. ¿No sería una hipocre-sía gritar solamente por la dignidad en el adiós sitoda la vida, tenazmente llevada adelante en unasupervivencia sufrida, fue una indignidad?

ReferenciasAlastair V. Campbell. “Eutanásia e o princípio de justi-

ça”, en Bioética, Revista do Conselho Federal de Medicina,Brasilia, Vol. 7, Nº 1, 1999, pp. 49-57. - E. J. Cassel. TheNature of Suffering and the Goals of Medicine, New York,Oxford University Press, 1991. - Diego Gracia. Historia dela eutanasia, en Xavier Gafo (ed.), La eutanasia y el arte demorir – Dilemas éticos de la medicina actual, Madrid, Uni-versidad Pontificia Comillas, 1990, pp. 13-20. - JohnKeown (ed.). Euthanasia examined: ethical, clinical and le-gal perspectives, United Kingdom, Cambridge UniversityPress, 1995. - Leonard Martin. “Eutanásia e distanásia”, en S.I. Ferreira Costa, V. Garrafa, G. Oselka (orgs.), Introdução àbioética, Brasilia, Conselho Federal de Medicina, 1998. - LeoPessini. Eutanásia: Por que abreviar a vida?, São Paulo, Edito-ra do Centro Universitário São Camilo/ Edições Loyola,2004. - Leo Pessini. Distanásia: até quando prolongar a vida?,São Paulo, Editora do Centro Universitário São Camilo &Edições Loyola, 2002. - Leo Pessini, Luciana Bertachini. Hu-manização e cuidados paliativos, São Paulo, Editora do Cen-tro Universitário São Camilo/Edições Loyola, 2004.

Morir con dignidad

Luis Guillermo Blanco (Argentina) - Colegiode Abogados de Santa Fe

El derecho a rechazar tratamiento. Dado que en al-gunos discursos éticos y/o jurídicos la expresión“morir con dignidad” suele emplearse aludiéndo-se (o confundiéndose) a la virtualidad del rechazoefectuado por un paciente “desahuciado” a deter-minadas prácticas médicas, comenzaremos inten-tando clarificar esta temática. Supongamos que sediagnostica cáncer a una persona. Su médico decabecera le informa de ello y le indica que deberácomenzar un tratamiento combinado de quimio-terapia y radioterapia. El paciente, civilmente ca-paz y bioéticamente competente, le responde:“No, doctor, gracias, prefiero tratarme con el méto-do Hansi”. A este temperamento llamamos disi-dencia terapéutica: ante una determinada pro-puesta de tratamiento que el médico considera


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como la más efectiva, el paciente –por sus propiasrazones– opta por otro tratamiento, convencionalo no, que reputa mejor o más adecuado para él.Nada distinto acontece cuando se indica unatransfusión de sangre a un testigo de Jehová, queno la acepta pero admite –si su estado clínico lopermite– el suministro de expansores sanguíneos.Puede decirse que, en ambos casos, uno y otro pa-ciente “rechazan” un tratamiento, o bien, que for-mulan una “negativa” a someterse al mismo. Perolo cierto es que se niegan a prestarse a un trata-miento determinado y eligen otro, sea por cono-cer con antelación las alternativas médicas dispo-nibles y sus posibles efectos o porque –comocorresponde– su médico tratante les informó deellas. Pero también puede acontecer que un pa-ciente rechace algún tratamiento específico quemédicamente se considera indispensable para quela enfermedad que padece no evolucione, y aunpara preservar su vida, al carecerse de alternati-vas terapéuticas, o bien, que se niegue a prestarsea todo tratamiento: aquí estamos ante una negati-va al tratamiento propiamente tal, porque no hayotra alternativa médica apta para restituirle la sa-lud. En todos estos supuestos, en la Argentina, deacuerdo con nutrida jurisprudencia, incluso de laCorte Suprema Federal (caso “Bahamondez”, fallodel 6/4/93), nadie puede obligar al paciente a so-meterse al tratamiento que los médicos considerenmás idóneo o indispensable. Porque todo pacientecuenta con el derecho personalísimo de disentir o derechazar cualquier tipo de tratamiento (aun cuandose trate de la abstención o retiro de medios de so-porte vital, incluyendo la hidratación y alimenta-ción artificial), lléguese o no a un diagnóstico clíni-co convencional de “muerte cerebral”, y trátese ono de una donación de órganos o de un cuadro deestado vegetativo persistente en el cual no existesufrimiento, hambre ni sed –pues estas percepcio-nes subjetivas le son ajenas–. El paciente, ejerci-tando su autonomía personal –de conformidadcon el principio bioético de autonomía–, median-te una conducta autorreferente –exclusiva del su-jeto que la adopta, librada a su criterio y referidasolo a él– de disposición del propio cuerpo (recha-zo que puede ser dado mediante directivas médi-cas anticipadas), está amparado por diversas nor-mas obrantes en la Constitución de la NaciónArgentina y en los documentos de fuente origina-riamente internacional que gozan de jerarquíaconstitucional (como el Pacto de San José de Cos-ta Rica), que tutelan –y ordenan– el respeto a ladignidad humana, a la libertad de pensamiento, decreencias y de conciencia, a la libertad de cultos, ala libertad decisoria y al derecho a la privacidad.También queda amparado por preceptos específi-cos que lucen en algunas constituciones provin-ciales (v. gr., Constitución de la provincia de Santa

Fe, artículo 19: “Nadie puede ser obligado a un tra-tamiento sanitario determinado, salvo pordisposición de ley que en ningún caso puede exce-der los límites impuestos por el respeto a la personahumana”) y otros tales contenidos en diversas le-yes de ejercicio de la medicina o de derechos delpaciente (recordemos que según el sistema cons-titucional argentino –organización institucionalfederativa– dichas leyes son locales, pues su dicta-do no constituye una facultad delegada por lasprovincias o por la Ciudad Autónoma de BuenosAires [CABA] al Estado Federal, sino una facultadreservada de las primeras). Así sucede con el ar-tículo 6º, inc. b), de la ley 153 (Ley Básica de Sa-lud) de la CABA, que coloca como obligación delpaciente “firmar la historia clínica, y el alta volun-taria si correspondiere, en los casos de no acepta-ción de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas”,precepto del cual resulta a las claras dicho derecho.Y también con el artículo 2º, inc. j), de la ley 3076(de Derechos del paciente) de la provincia de RíoNegro, que contempla el derecho de todo paciente a“rechazar el tratamiento propuesto, en la medida enque lo permita la legislación vigente, luego de habersido adecuadamente informado, incluso de las conse-cuencias médicas de su acción” (negativa informada).

Derecho a morir con dignidad. En ocasiones, elejercicio del derecho a rechazar un tratamientopuede llevar a la muerte del paciente, a quientambién le asiste el derecho a morir con dignidad–que es un derecho distinto del primero por defi-nición, por contenido y por su télesis y por ello seencuentra previsto en normas legales específi-cas–. Con la expresión “morir con dignidad” sealude a la exigencia ética que atiende a la forma demorir –acorde con la dignidad humana– y al dere-cho con el que cuenta todo ser humano para elegiro exigir, para sí o para otra persona a su cargo,una “muerte a su tiempo”, es decir, sin abreviacio-nes tajantes (eutanasia) ni prolongaciones irrazo-nables (distanasia) o cruelmente obstinadas (en-carnizamiento o ensañamiento médico). Dicho“encarnizamiento” nada tiene de “terapéutico” yaque es un proceder siniestro, inmoral y antijurídi-co que es constitutivo de mala praxis médica y deresponsabilidad jurídica. El proceso de morir “a sutiempo” concreta esa muerte “correcta” que resul-tará de la propia patología que el sujeto padece yde su grado de evolución con la atención que me-rece y, en su caso, con la abstención o supresión detodo acto médico fútil y como tal carente de sentidoy de justificación médica, ética y jurídica. Pero antela inminencia de la muerte del paciente deberánprestarse los cuidados paliativos que requiera. Es unerror pensar que la muerte es un episodio aisladodel contexto de una enfermedad crónica potencial-mente incurable. Antes de la muerte hay una etapalarga en la vida del paciente, periodo durante el


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cual, si se le sabe brindar la información de la querequiere (puesto que no se pueden tomar decisio-nes en la ignorancia), bien puede llegar a decidir-se qué hacer y cómo actuar mucho tiempo antesde llegar, desesperada e inútilmente tal como sue-le suceder, a las puertas de una unidad de terapiaintensiva. Históricamente, este imperativo ético yjurídico (también llamado ortotanasia) se ha ori-ginado en la medida en que la medicina se erigiócomo “reguladora técnica” del morir (medicaliza-ción de la muerte; muerte intervenida) y “contra”la implementación de prácticas médicas que notienen ya ningún sentido terapéutico y que soloresultan hábiles para prolongar la agonía de pa-cientes cuya irrecuperabilidad se encuentra biendefinida. Y así, si bien está aquí presente el dere-cho del paciente de rechazar dichas prácticas (asícomo también todo tratamiento relativo a even-tuales complicaciones agudas), en esencia, lo estáa los fines de morir con dignidad –y no propia-mente en función de cualquier otra motivación deconciencia–, lo cual queda avalado por el mismocontenido del derecho a morir dignamente. Elloteniendo presente que el sentido y la realidad deun tratamiento se mide por la esperanza de cura-ción o alivio. Este derecho supone una serie deexigencias, de las cuales podemos señalar las si-guientes como las más decisivas: eliminación oalivio del dolor físico y posibilidad de asumir supropia muerte optando por vivir lúcidamenteaunque sea con dolores (karma; redención); otrasatenciones como alivio de molestias frecuentes enla etapa final de la vida (náuseas, vómitos, estre-ñimiento, astenia, disnea, prurito, etc.) y confortmaterial; prolongación de su vida humana (nopuramente biológica); presencia y asistencia desus seres queridos; contención del sufrimiento(psíquico); asistencia psicológica y/o religiosa(en su caso); información veraz y reconocimien-to de amplios espacios de libertad al ‘muriente’ endecisiones que lo afectan.

Normativas. Estos supuestos ya han sido contem-plados en diversas normas jurídicas, tales como elartículo 1º, inciso 16), de la ley 6952 de la provin-cia de Tucumán, en cuanto indica que el pacientetiene derecho “a morir con dignidad, con el derechode ser asistido hasta el último momento de su vida”,precepto que claramente rechaza las prácticasmédicas fútiles y/o distanásicas y el “encarniza-miento médico” –en cuanto absolutamente con-trarias al mismo, al igual que la “medicina defen-siva”–, a la vez que remite implícitamente a loscuidados paliativos. Aún más, el inciso 17) del ar-tículo 1º de dicha ley tucumana señala que elpaciente tiene derecho “a recibir o rechazar la asis-tencia espiritual o moral”, con lo cual atiende –en elcaso– al bienestar psíquico del paciente ‘muriente’,que así cuenta expresamente con el derecho de

hacer concurrir, admitir y aun excluir a personasque, según su parecer y sean quienes fueren (pa-rientes suyos o no, su confesor, el pastor de sucongregación, un gurú, etc.), le permitirán –o, dealguna forma, le impedirán– morir en paz, dere-cho que corresponde hacer extensivo a cualquierelemento (v. gr., libros o símbolos sagrados) queese paciente requiera que le alleguen o que retirende su presencia. Admite además que a su pedido sele presten tratamientos médicos no convencionales(v. gr., acupuntura) y aun otras intervenciones deapoyo tales como Reiki. Los supuestos del morircon dignidad también están recogidos en el ar-tículo 4º, inc. l), de la ley 153 de la CABA, según elcual, “en el caso de enfermedades terminales”, elpaciente tiene derecho a una “atención que preser-ve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento”.Luego, el derecho a morir con dignidad (sea porancianidad, por enfermedad o por causa de un ac-cidente) goza de entidad propia, y si un pacienterechaza algún tratamiento (cualquiera sea, fútil ono) y tal negativa acarrearía indefectible –o pre-sumiblemente– su muerte, resulta obvio que elejercicio de este último derecho no lo priva del de-recho a morir dignamente, derecho con el quetoda persona cuenta aunque no rechace trata-miento alguno, todo lo cual resulta fácil de adver-tir mediante dos ejemplos sencillos: un pacienteafectado por determinada enfermedad crónicapuede negarse –o no– a que se le practique reani-mación cardiopulmonar ante determinado estadocrítico, estableciéndose una decisión de no reani-mación; a un paciente enfermo de sida en estadioterminal se le indica –como corresponde– (y acep-ta) cuidados paliativos, y no algún fútil tratamien-to “curativo”, el cual por tanto no tiene que repu-diar. Ambos pacientes cuentan con el derecho amorir con dignidad. Derecho con cuyo ejercicio,es obvio, no se busca la muerte (pues lo que sepretende es humanizar el proceso de morir, sinprolongarlo abusivamente: permitir morir) ni sela provoca (ya que resultará de la propia enferme-dad que el sujeto padece). Y que no constituye –nipor aproximación– “eutanasia pasiva” (dado queen esta última se provoca la muerte del sujeto poromisión de prestación de los cuidados ordinariosy/o proporcionados y/o debidos para evitar el de-ceso, o sea, por la no-aplicación de una terapiadisponible, con sentido de tal y que podría prolon-gar la vida del paciente), ni consiste en un preten-dido “derecho a morir” puramente potestativo(un derecho a elegir cómo y cuándo morir), comoun supuesto “derecho” a la “eutanasia activa”, talcomo lo malentendió la Corte Constitucional deColombia en su sentencia –plagada de graves im-precisiones conceptuales– del 20/05/1997. Sinoque este derecho hace referencia a la ética del finalde la vida y a la calidad de vida del mal llamado


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“paciente terminal” (para quien, antes de sumuerte, siempre hay un “aquí y ahora”, es decir,una situación de vida, no de “sobrevida”), a la ca-lidad de la parte final de la vida (psicosomática ysocial), a vivir el tránsito hacia la muerte, en lamedida de lo posible, sin dolor y acompañado deafectos, con capacidad de recibirlo y brindarlo ycon algún grado de lucidez. Pero como no en to-dos los casos la sedoanalgesia paliativa consiguealiviar el dolor en un grado aceptable (el cual enocasiones es incontrolable), a más de la obvia lici-tud de recurrir al método conocido como la “esca-lera analgésica” (aun “modificada”) de la OMS,no advertimos de óbice ético o jurídico algunopara el empleo extremo de la narcosis –sedoanal-gesia– (que nada tiene que ver con la “eutanasia”)aunque ello importe un previsible acortamientode la vida que declina y aunque sume al moribun-do en un estado de total inconciencia, dado que supropio fin intrínseco (evitar padecimientos extre-mos y aliviar una agonía insufrible) es premisanecesaria y suficiente para su incuestionable lici-tud. En todos estos casos –si es que vale aclararlo–no se tipificarán hipotéticos “delitos” (homicidio,abandono de persona, ayuda al suicidio), que nolos hay ni puede haberlos. Simplemente, porquelas leyes penales reprimen el daño injusto, queaquí por definición no lo hay, no existe, ni puedehaberlo.

ReferenciasLuis G. Blanco. Muerte digna. Consideraciones bioético-

jurídicas, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1997. - Jean-LouisBaudouin y Danielle Blondeau. La ética ante la muerte y elderecho a morir, Barcelona, Ed. Herder, 1995. - Luis G. Blan-co y Gerardo G. Wainer. “Reflexiones acerca de la informa-ción que se brinda al paciente oncológico”, en Cuadernos deBioética, año 2, N° 1, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1997, pp.25-41. - Sergio Cecchetto. Curar o cuidar. Bioética en losconfines de la vida, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1998. - HugoDopaso. El buen morir. Una guía para acompañar al pacienteterminal, Buenos Aires, Ed. Era Naciente, 1994. - Carlos R.Gherardi. “La muerte intervenida. Soporte vital: abstencióny retiro en el paciente crítico”, en Luis G. Blanco (compila-dor). Bioética y Bioderecho. Cuestiones actuales, Buenos Ai-res, Ed. Universidad, 2002, pp. 351-376. - Jorge L. Manzini.Bioética paliativa, La Plata, Editorial Quirón, 1997.

Pena de muerte


La pena de muerte, como lo fue la esclavitud, esuna de las mayores cuestiones en la historia de lamoral. No obstante, resulta cuando menos llamati-vo que la bioética en general no le haya dedicadoun adecuado espacio para su reflexión y crítica. Notiene coherencia alguna que una ética de la vida yel vivir humano no considere muy seriamente este

problema. La letra y el espíritu de la DeclaraciónUniversal sobre Bioética y Derechos Humanos(Unesco, 2005), entre muchos otros instrumen-tos, nos obliga a ello.

Situación mundial. La ejecución de la pena capitalno se considera una violación del derecho inter-nacional. Sin embargo, la tendencia general en elmundo es abolicionista respecto de la pena demuerte, aunque un gran número de países la si-guen practicando. En 1977, solo 16 países habíanabolido la pena de muerte para todo tipo de deli-tos. En 2006 ya eran 99 los países que habían abo-lido la pena de muerte para delitos comunes. En elaño 2001, y según Amnesty International (AI),fueron sentenciadas a muerte 5.265 personas en69 países. Ese mismo año fueron ejecutados 3.048prisioneros en 31 países. Se presume que esa cifraera mucho más alta. Se trata del año a cuyo térmi-no se modificó el escenario internacional para darlugar a una violencia creciente y a graves retroce-sos en cuanto al respeto a la vida. La prestigiosarevista médica The Lancet publicó un estudio se-gún el cual entre marzo de 2003, comienzo de laocupación de Irak por Estados Unidos, y julio de2006 el número de personas muertas había sidode 654.965, el 2,5% de la población iraquí. Lamortalidad había ascendido de 5,5 por mil habi-tantes/año a 13,3 por mil habitantes/año. El se-cretario de Defensa Donald Rumsfeld, al ser con-sultado sobre esta catástrofe humana, respondió:“Nosotros no hacemos recuentos de los cuerposmuertos de otras naciones”. En ese contexto inter-nacional, la condena contra la pena de muerteformalmente establecida y jurídicamente legiti-mada no ofrecía una realidad muy alentadora. Sinembargo, aunque el índice de ejecuciones en Irakaumentó drásticamente contabilizando más de 77en 2006, año del ahorcamiento de Sadam Hus-sein, la tendencia mundial fue en descenso. ParaAI el total de ejecuciones en todo el mundo fue de2.148 en 2005 y de 1.591 en 2006 y se estimabapara entonces un total de 20.000 personas conde-nadas a muerte en todo el mundo. Entre los seten-ta países que la mantenían, los seis responsablesde la mayoría de las ejecuciones (90%) eran Chi-na, Irán, Pakistán, Irak, Estados Unidos y Sudán.China es el mayor ejecutor con al menos 1.010personas en 2006. Irán fue el mayor ejecutor demenores y al menos cuatro lo fueron en 2006, añoen el que se sospecha que ese país reanudó lamuerte por lapidación. Sudán prevé la muerte porahorcamiento o lapidación y otras penas talescomo flagelación y amputación de miembros. Esta-dos Unidos sigue ejecutando a personas con gra-ves enfermedades mentales.

La pena de muerte en América Latina. La Conven-ción Americana sobre Derechos Humanos (1969)


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establece en su artículo 4, ‘Derecho a la Vida’: “1.Toda persona tiene derecho a que se respete su vida.Este derecho estará protegido por la ley y, en gene-ral, a partir del momento de la concepción. Nadiepuede ser privado de su vida arbitrariamente. 2. Enlos países que no han abolido la pena de muerte,ésta sólo podrá imponerse por los delitos más gra-ves, en cumplimiento de la sentencia ejecutoriada detribunal competente y de conformidad con una leyque establezca tal pena, dictada con anterioridad ala comisión del delito. Tampoco se extenderá su apli-cación a delitos a los cuales no se aplique actual-mente. 3. No se restablecerá la pena de muerte enlos Estados que la han abolido. 4. En ningún caso sepuede aplicar la pena de muerte por delitos políticosni comunes conexos con los políticos. 5. No se impon-drá la pena de muerte a personas que, en el momentode la comisión del delito, tuvieren menos de dieciochoaños de edad o más de setenta, ni se le aplicará a lasmujeres en estado de gravidez. 6. Toda persona con-denada a muerte tiene derecho a solicitar la amnis-tía, el indulto o la conmutación de la pena, los cualespodrán ser concedidos en todos los casos. No se puedeaplicar la pena de muerte mientras la solicitud estépendiente de decisión ante autoridad competente”.

Como se observa, pese a permitir la continuidad dela pena en los países que no la hubieran abolido, loque resulta un gesto claro de concesión políticapara el acuerdo, hay un carácter restrictivo en elsentido de su realización para los países que no lahayan abolido y al impedir la restauración en lospaíses que no la tienen. En ese marco, en AméricaLatina pueden describirse cuatro categorías de paí-ses al respecto: 1. Países abolicionistas para todoslos delitos: Uruguay, Paraguay, Ecuador, Colombia,Venezuela, Panamá, Costa Rica, Nicaragua, Hon-duras, México y Haití. 2. Países abolicionistas solopara delitos comunes, aunque siguen manteniendola pena de muerte en el código penal militar o paratiempos de guerra: Argentina, Chile, Bolivia, Bra-sil, Perú, El Salvador. 3. Países abolicionistas de he-cho, que mantienen la pena de muerte para delitoscomunes como el asesinato pero no han ejecutadoa nadie en los últimos diez años: ninguno (solocuenta Surinam cuando se considera el Caribe). 4.Países retencionistas, que la aplican a delitos co-munes: Guatemala, Cuba y República Dominicana(y prácticamente todo el Caribe: Bahamas, Jamai-ca, Santa Lucía, Dominica, San Cristóbal y Nevis,Antigua y Barbuda, Barbados, Granada, Trinidad yTobago, San Vicente y las Granadinas, Belice y Gu-yana). En Guatemala, hasta 1996 el método utiliza-do era el pelotón de fusilamiento. Ese año, comoconsecuencia del fallo de la primera descarga enterminar con la vida de un condenado que tuvo querecibir un tiro de gracia, y ante la indignación públi-ca, se pasó a utilizar la inyección letal. La primeraejecución por el nuevo método se llevó a cabo en

febrero de 1998 contra Manuel Martínez Corona-do, un campesino empobrecido y de ascendenciaindígena. Al comenzar la ejecución un corte deelectricidad impidió el funcionamiento de la má-quina de inyección letal y el condenado tardó die-ciocho minutos en morir, lo que renovó las críticasa la crueldad de esta pena. En Cuba, la pena seaplica por fusilamiento y se considera para casosexcepcionales aunque en 1999 se amplió su alcan-ce a dos delitos nuevos: narcotráfico internacionaly corrupción de menores. Fue aplicada a diez per-sonas en 1999 y para entonces esperaban la muer-te una docena de sentenciados. En 2003, cuandofueron ejecutadas tres personas, existían 52 sen-tenciados esperando ejecución en Cuba, según AI.Desde entonces, no se realizó ninguna ejecuciónen América Latina en lo que parecía ser una mora-toria de hecho.

Interpretaciones posibles sobre el marco normativoexistente. Los argumentos más frecuentes que sue-len presentarse para oponerse a la pena de muertey que forman parte de las consignas de organiza-ciones como AI, son que la pena de muerte es laforma más extrema de pena cruel, inhumana o de-gradante; constituye una violación del derecho ala vida; no se ha podido demostrar que tenga ma-yor efecto disuasorio frente a la delincuencia queotros castigos; es irreversible y entraña el riesgode ejecutar a inocentes. El tiempo de espera hastala ejecución y el ‘fenómeno de la espera para serejecutado’ es uno de los argumentos que más sehan desarrollado para cuestionar la pena demuerte al asimilarla a un trato cruel, inhumano ydegradante tal como quedó expresado en la sen-tencia de la Corte Europea de Derechos Humanossobre el Caso Soering vs. Reino Unido (1989). Ycomo el plexo normativo que prohíbe esos tratosalcanza incluso a los países que mantienen lapena de muerte, este argumento ha pasado a serun modo efectivo de cuestionar la coherencia jurí-dica de seguir sosteniendo la vigencia de esapena. Como el sistema interamericano de dere-chos humanos alcanza a los Estados Unidos, laComisión Interamericana de Derechos Humanos(CIDH) presentó oficialmente solicitudes para lasuspensión de la ejecución de Shaka Sankofa, co-nocido como Gary Graham, ciudadano negro acu-sado de un homicidio cometido cuando tenía 17años, que había sido condenado a muerte en 1981y que sería ejecutado 19 años después, el 23 de ju-nio de 2000. La CIDH se pronunció condenando laejecución por ser incongruente con el sistema inte-ramericano de protección de los derechos humanos.¿Cómo pueden analizarse estas incongruencias?Por un lado, debe considerarse que en el derecho in-ternacional, más allá de legislaciones específicas, eluniversalismo es un presupuesto que obliga a con-siderar el conjunto de instrumentos del Derecho


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Internacional de los Derechos Humanos en modocomplementario, armónico y progresivo. El ar-tículo 18 de la Convención de Viena sobre el De-recho de los Tratados (1969) establece que losEstados que no han ratificado un tratado que ha-yan firmado, deben abstenerse de actos que frus-tren el objeto y el fin del tratado hasta que no ha-yan dejado de ser parte del mismo. Por otro lado,para Bobbio hay tres tipos de criterios aplicables aesas posibles incongruencias: criterios cronológi-cos, jerárquicos y específicos. El criterio cronoló-gico nos indica que la nueva ley se impone sobrela ley anterior. El criterio jerárquico indica que elderecho internacional se impone sobre la legisla-ción interna de los Estados. Y el criterio específicoindica que la ley general se impone sobre la ley es-pecífica (p. ej., la Constitución está por encima dela ley penal). Si atendemos a esos tres criterios, lapena de muerte, tal como es considerada en el ar-tículo 4 de la Convención Interamericana para to-dos los países parte de la misma, no puede ser in-terpretada sino en modo restrictivo para dichapena en orden a avanzar en modo progresivo ha-cia su total abolición.

ReferenciasAmnistía Internacional. Informe 2006. El estado de los

Derechos Humanos en el mundo, Madrid, Editorial Amnis-tía Internacional 2006. - Amnistía Internacional. Error ca-pital. La pena de muerte frente a los Derechos Humanos,Madrid, Editorial Amnistía Internacional, 1999. - Norber-to Bobbio. Teoría general del derecho, Bogotá, Editorial Te-mis, 1987.

Genocidio


El término ‘genocidio’ fue creado en 1944 porRaphael Lemkin, judío polaco. En 1921 Lemkinleyó la noticia del asesinato en Alemania del exministro del interior armenio Talaat Pasha porSoghomón Tehlirián, un sobreviviente del genoci-dio cometido por aquel, y este hecho despertó suespecial interés por el juicio y castigo internacio-nal contra esos crímenes. En octubre de 1933, almismo tiempo que la Alemania de Hitler se retira-ba de la Sociedad de Naciones, Lemkin presentóen la Quinta Conferencia de la Oficina Internacio-nal para la Unificación del Derecho Penal, un pro-yecto de ley que prohibía dos prácticas enlazadas–‘barbarie’ y ‘vandalismo’– para que fueran consi-deradas delitos contra el ‘derecho de gentes’ (delic-ta iuris gentium). Lemkin entendió la barbariecomo “las acciones de exterminio dirigidas contra lascolectividades étnicas, religiosas o sociales cualesquie-ra que sean los motivos (políticos, religiosos, etc.);como por ejemplo masacres, acciones emprendidas

para arruinar la existencia económica de los miem-bros de una comunidad, etc.”. También incluíacomo actos de barbarie “toda clase de manifesta-ciones de brutalidad por las cuales el individuo esalcanzado en su dignidad, en casos donde estos ac-tos de humillación tengan su fuente en la lucha deexterminio dirigida contra la colectividad”. Y defi-nía como vandalismo “la destrucción organizada ysistemática de las obras que están en el dominio delas ciencias, o en el de las artes o de las letras, queson testimonio y la prueba del alma y la ingenieríade esta colectividad”. En Polonia, Lemkin fue criti-cado por su visión favorable a los judíos y por suscríticas a Hitler, y despedido de su trabajo.

En agosto de 1939 Hitler se dirigió a sus jefes mili-tares con un discurso en el que dijo: “El objetivo deuna guerra no es alcanzar determinadas líneas geo-gráficas, sino aniquilar físicamente al enemigo. Esde esta manera como obtendremos el indispensableespacio vital que necesitamos. ¿Quién menciona yala masacre de los armenios hoy en día?”. El 1 deseptiembre de 1939, día de la invasión alemana aPolonia, Hitler redactó su orden sobre eutanasia:“El dirigente Bouhler y el doctor en medicina Brandtquedan autorizados, bajo su responsabilidad, a en-sanchar el margen de atribuciones reconocido a de-terminados médicos con objeto de poder adminis-trar una muerte misericordiosa a aquellos enfermosque, tras un análisis exhaustivo de su dolencia den-tro de las posibilidades humanas, resulten incura-bles”. La eutanasia pasó a ser parte de la ‘soluciónfinal al problema judío’ y del exterminio generalde todo ser humano imperfecto, así como de lasvidas carentes de valor que daban lugar al grupode los ‘subhumanos’ (untermenschen). Alfred Ro-senberg, el filósofo oficial de los nazis, lo enuncia-ría en modo claro: “La historia y la misión del futu-ro ya no significan la lucha de una clase contraotra, la lucha del dogma de la Iglesia contra el dog-ma, sino el conflicto entre sangre y sangre, raza yraza, pueblo y pueblo”.

La Asamblea General de las Naciones Unidas uni-versalizó en 1946 los principios de derecho inter-nacional reconocidos por el Estatuto del TribunalInternacional de Nuremberg que había sido crea-do por el Acuerdo o Carta de Londres del 8 deagosto de 1945. Con su Resolución 96 (I) sobre elcrimen de genocidio, cuya propuesta fue redacta-da por Lemkin y firmada por Cuba, Panamá y laIndia, con el apoyo de Estados Unidos, la Asam-blea se anticipó así a la Convención para la Pre-vención y la Sanción del Delito de Genocidio queaprobaría en 1948 y entraría en vigor en 1951. LaConvención, cuyo primer borrador fue preparadopor Lemkin con la asistencia de Vespasiano Pella yDonnedieu De Fabres, fue aprobada el 9 de di-ciembre de 1948, un día antes de la aprobación de


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la Declaración Universal de Derechos Humanos.La Convención entiende por ‘genocidio’ cinco ac-tos perpetrados con la intención de destruir, totalo parcialmente, a un grupo nacional, étnico, ra-cial o religioso como tal: 1. Matanza de miembrosdel grupo; 2. Lesión grave a la integridad física omental de los miembros del grupo; 3. Someti-miento intencional del grupo a condiciones deexistencia que hayan de acarrear su destrucciónfísica, total o parcial; 4. Medidas destinadas a im-pedir nacimientos en el seno del grupo; 5. Trasla-do por la fuerza de niños del grupo a otro grupo.El 11 de noviembre de 1947, Bertrand Russell,Aldous Huxley y Gabriela Mistral, en lo que resul-ta ser una enseñanza ejemplar para la bioética in-ternacional actual, publican en el New York Timesuna petición para la ratificación de la Convenciónpor los veinte Estados necesarios. Finalmente, elEstatuto de Roma (1998) de la Corte Penal Inter-nacional adoptó literalmente la definición de ge-nocidio dada por la Convención y que ya habíasido adoptada por el Estatuto del Tribunal PenalInternacional para la antigua Yugoslavia (1993) ypor el Estatuto del Tribunal Penal Internacionalpara Ruanda (1994). Se considera que esos actospueden ser cometidos tanto por gobernantes yfuncionarios como por particulares; y se castigatanto el genocidio como su tentativa, la instiga-ción directa y pública, la complicidad y la asocia-ción para cometerlo. La primera sentencia conde-natoria por el crimen de genocidio fue dictada el 2de septiembre de 1998 contra Jean Paul Akayesupor sus crímenes en Ruanda. El 2 de agosto de2001 fue condenado por genocidio en la antiguaYugoslavia el general Krstic. El 13 de abril de2006 fue condenado por genocidio y crímenescontra la humanidad, llevados a cabo en Ruanda,Paul Bisengimana, ex alcalde de la comuna de Gi-koro en Kigali.

América Latina es la región del mundo construidasobre los cimientos del que quizás haya sido el

mayor de los genocidios en la historia universal.Cuatro siglos tuvieron que pasar hasta 1900 paraque se recuperara la población total regional exis-tente al momento del descubrimiento europeo en1492 y calculada en sesenta millones de habitan-tes que fueron devastados por exterminio, ham-bre y enfermedades. En el siglo XX se acuñaronnuevas formas de genocidio en la región, como elque, entre otros, fue practicado por la dictadurade Argentina entre 1976 y 1983, y que fue antici-pado por un decreto en democracia que ordenabaa los militares “aniquilar” la subversión. Sin em-bargo, la finalidad de los militares al hacer la gue-rra –aunque no contra el propio pueblo– consisteen desarmar al enemigo y no en aniquilarlo. Eluso del mismo término utilizado por Hitler en1939 dio lugar a diversas interpretaciones políti-cas y a una discusión pública que sin duda impli-caba distintas visiones morales. Cuando a uno delos militares acusados, que ya había admitido suparticipación en los ‘vuelos de la muerte’ con losque desde los aviones se arrojaban las víctimasaún vivas al mar, se le preguntó qué implicabapara él la orden de aniquilar a la subversión, res-pondió: “Lo que dice el diccionario”. Y el dicciona-rio decía: “reducir a la nada”. Si para las NacionesUnidas genocidio es la negación del derecho deexistencia para grupos humanos enteros, ese mili-tar se estaba definiendo como genocida. Es poreso que la bioética latinoamericana no puede de-jar de considerar el concepto de genocidio y lasrealidades que enuncia, por el carácter sustantivoque el mismo tiene para comprender el verdaderosentido de valores, principios y virtudes éticas.

ReferenciasRaphael Lemkin. El dominio del Eje en la Europa ocu-

pada, Fundación Carnegie para la Paz, 1944. - NehemiahRobinson. La Convención sobre Genocidio, Buenos Aires,Bibliográfica Ameba, 1960. - Samantha Power. Problemainfernal: Estados Unidos en la era del genocidio, México,Fondo de Cultura Económica, 2005.


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