Muerte encefálica
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MUERTE ENCEFÁLICAGustavo Espin Santiago
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DEFINICIÓN Es el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas
intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo.
Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria están ausentes en un individuo comatoso normo- térmico.
Se produce cuando una persona tiene una lesión craneal severa
Llega al cese total e irreversible de la actividad del cerebro
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Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal (PIC) se eleva por encima de la presión arterial sistólica (PAS) del paciente, lo que da lugar a la parada circulatoria cerebral.
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ETIOLOGÍA Ictus isquémico o hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneoencefálico (TCE)
Encefalopatía anóxica
Infecciones y tumores del SNC
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FISIOPATOLOGÍA Etiología
Lesión estructural del
encéfalo
Edema del parénquima encefálico
Aumento de presión
intracraneal
Se nivela la presión de perfusión
encefálica
Ocasiona paro circulatorio intracraneal
Infarto encefálico total
Isquemia global del encéfalo
Diagnóstico de muerte cerebral
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DIAGNÓSTICO Pilares del diagnóstico:
A) conocer la causa de la lesión encefálica
B) descartar los trastornos que pudieran simular la muerte encefálica (condiciones hemodinámicas, metabólicas, farmacológicas y tóxicas actuales o relativamente recientes)
C) efectuar una exploración neurológica reglada
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CONOCER LA CAUSA DE LA LESIÓN ENCEFÁLICA
El conocimiento de la lesión estructural es el requisito sine qua non (condición sin la cual no) para iniciar el protocolo diagnóstico de la muerte.
La técnica de neuroimagen más utilizada es la TC que revela herniación encefálica, infecciones del SNC e intoxicaciones.
La lesión predominante es el edema
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CONDICIONES HEMODINÁMICAS, METABÓLICAS, FARMACOLÓGICAS Y TÓXICAS Antes de la exploración neurológica el paciente debe tener PA y
Temperatura normal.
Se debe suspender el uso de cualquier fármaco depresor del SNC o dejar tiempo para que este se metabolice.
Corroborar ausencia de hiponatremia, hipoglucemia y alteraciones metabólicas graves debidas a insuficiencia renal o hepática.
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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EXPLORACIÓN NEUROLOGÍCAEl diagnóstico clínico de ME se basa en tres pilares fundamentales: coma arreactivo, ausencia de reflejos troncoencefálicos y apnea.
Coma arreactivo
El paciente debe presentar hipotonía muscular generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en la Escala de Coma de Glasgow
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Ausencia de reflejos troncoencefálicos La exploración debe ser bilateral y se debe constatar la ausencia de todos
los reflejos.
Reflejo fotomotor: En ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y de tamaño medio o midriáticas, desde 4 a 9 mm, pero siempre son arreactivas a la luz. Tampoco debe haber respuesta consensual
EXPLORACIÓN NEUROLOGÍCA
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Reflejo corneal: Al estimular la córnea con una gasa no se observa contracción palpebral, enrojecimiento o lagrimeo.
Reflejo oculocefálico: Manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal. En ME no se observa ningún tipo de movimiento ocular.
Reflejo oculovestibular: Con la cabeza a 30o, se inyectan en el conducto auditivo externo 50 ml de suero frío, manteniendo abiertos los ojos del paciente durante 1 min y observando en condiciones normales un nistagmo de componente lento hacia el oído irrigado. En ME no se produce ningún tipo de movimiento ocular.
EXPLORACIÓN NEUROLOGÍCA
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Reflejo nauseoso: Estimulando el velo del paladar blando, la úvula y la orofaringe, no se observa respuesta nauseosa.
Reflejo tusígeno: Se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal, provocando estimulación de la tráquea. En ME no hay respuesta tusígena.
EXPLORACIÓN NEUROLOGÍCA
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TEST DE APNEA El objetivo es demostrar que el paciente no respira cuando el centro
respiratorio está máximamente estimulado por hipercapnia y acidosis.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INSTRUMENTALES Las pruebas instrumentales para el diagnóstico de ME se clasifican en dos
tipos:
Electrofisiológicas: electroencefalograma.
Las que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: Sonografía Doppler transcraneal.
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ELECTROENCEFALOGRAMA: sólo estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral en la convexidad de los hemisferios cerebrales.
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Doppler transcraneal (DTC): Cuando en un paciente con lesión intracraneal hay un aumento incontrolado de la PIC y paralelamente la presión de perfusión cerebral va disminuyendo, se producen progresivamente un cese del flujo sanguíneo cerebral y la parada circulatoria cerebral.
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BIBLIOGRAFÍA Dolores Escudero, Diagnóstico de muerte encefálica, Med intensiva, 4 (11),
185- 195, España 2009.